CliniCum pneumo 04/2017

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Was in den Industrienationen suboptimale Therapie ist, bleibt in der Dritten Welt in der Regel die einzige Option. Denn dort steht, so Nathwani „so gut wie nie“ mikrobiologische Diagnostik zur Verfügung. Die Antworten müssen also in Maßnahmen liegen, die auf die Situation der jeweiligen Länder und Gesundheitssysteme abgestimmt sind. Diese Strategien und Interventionen werden unter dem Begriff „antibiotic stewardship“ zusammengefasst. Unter „antibiotic stewardship“ versteht man Programme zur Gewährleistung einer optimalen antiinfektiven Pharmakotherapie mit den Zielen: • optimale Wirksamkeit, • weniger Resistenzentwicklungen, • Vermeidung von Neben- und Wechselwirkungen, • Kostenersparnis. Nathwani: „Was in den Industrienationen sub optimale Therapie ist, bleibt in der Dritten Welt in der Regel die einzige Option.“ Im Zentrum dieser Programme sollen, so Nathwani, die vier Ds stehen: „Drug, Dose, Duration, De-Escalation“. Durch die geeignete Wahl von Substanz, Dosis und Therapiedauer soll maximale Wirkung bei minimaler Toxizität und minimalem Risiko von Resistenzentwicklung erreicht werden. Wie der Weg dorthin aussehen kann, hielten Experten aus den USA, Südafrika, Kolumbien, Australien und Großbritannien in einem kürzlich publizierten Manifest fest. 5 Regulation ist gefragt Allerdings herrscht die weitreichende Überzeugung, dass es mit Verbesserungen im intramuralen Antibiotikaeinsatz nicht getan sein wird. Um auch außerhalb der Aktuelle Resistenz-Studien Präsentiert wurden im Rahmen des ECCMID 2017 in Wien auch mehrere Arbeiten, die sich mit der Diagnostik und Therapie bakterieller Infektionen durch resistente Erreger beschäftigen. Ein ganz besonderes Problem stellen Bakterienstämme dar, die sich als resistent selbst gegen die letzten Reserve- Antibiotika erweisen. Eine der vorgestellten Arbeiten 9 eröffnet nun wenigstens den Weg zu einem sichereren Management der betroffenen Patienten. Die rasche Diagnose Colistin-resistenter Erregerstämme soll frühzeitige Quarantänemaßnahmen ermöglichen. Diesbezügliche Problemkeine sind Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae. Zahlreiche Stämme sind durch Beta-Laktamasen und Carbapenemasen gegen praktisch alle Standard-Antibiotika resistent. Als Alternative bleiben die Polymyxine, deren einziger systemisch einsetzbarer Vertreter gegenwärtig Colis tin ist. Polymyxine schädigen die Bakterienzellwand und sind in ihrer Wirkweise also Detergentien vergleichbar. Leider wurden in den vergangenen Monaten auch immer wieder Colistinresistenzen beobachtet, die auf Veränderungen jener Lipopolysaccharide beruhen, mit denen Polymyxine Verbindungen eingehen. Diese Veränderungen können im bakteriellen Genom oder im Plasmid kodiert werden. Diese „plasmid-encoded resistance“ gilt als besonders problematisch, da sie an andere Stämme und Spezies weitergegeben werden kann. Ein französisches Team präsentierte nun ein Verfahren, mit denen sich diese Form der Resistenz mithilfe der in jedem Labor verfügbaren Massenspektrometrie in kürzester Zeit nachweisen lässt. Voraussetzung ist allerdings nach wie vor eine Bakterienkultur. Krankenhäuser und speziell in Ländern, in denen Antibiotika nach wie vor „over the counter“ erhältlich sind, Erfolge zu erzielen, ist Regulation gefragt. Zahlreiche Studien zeigen mittlerweile, dass Maßnahmen gegen den freien Verkauf auch den Verbrauch reduzieren. 6 Besonders in China ist man konsequent und ahndet seit einigen Jahren die Verschwendung von Antibiotika mit Gefängnis. Indien setzt dagegen im Rahmen der „red line campaign“ auf das Verantwortungsgefühl von Patienten und Apothekern. Was besser funktioniert, muss die Zeit zeigen. Erste Studiendaten aus China ergaben durch die drastischen Maßnahmen erwartungsgemäß eine Senkung des Antibiotikaverbrauchs, dabei jedoch keine Verbesserung der Resistenzsituation in den Krankenhäusern. 7 Ebenso wichtig wie die Kontrolle der Antibiotikaabgabe sei, so Nathwani, das Monitoring der bereits bestehenden Resistenzen. Gerade aus Schwellenländern und aus der Dritten Welt sind die Informationen zur Resistenzlage oft spärlich. Was man erfährt, ist oft wenig beruhigend. So zeigte eine in einem landesweiten Netzwerk indischer Labors durchgeführte Studie eine hohe Prävalenz von Resistenzen gegenüber Carbapenem. 8 Hinsichtlich der verfügbaren Evidenz verwies Nathwani allerdings auf eine wesentliche Lücke: Die Wirksamkeit von „antibiotic stewardship“ auf die tatsächliche Resistenzlage ist bislang nur ungenügend dokumentiert. Mittlerweile hat sich auch die UNO des Problems angenommen und Antibiotikaresistenzen gemeinsam mit Ebola und HIV zur „Krise“ erklärt. Die Mitgliedsstaaten sollen nun Pläne entwickeln, um sowohl den Antibiotikav–erbrauch zu senken als auch die Entwicklung neuer antimikrobieller Substanzen zu forcieren. Diese Pläne sollen im Rahmen der UN-Generalversammlung 2018 präsentiert werden. ❙ 1 van der Werf MJ et al. Multidrug-resistant tuberculosis and migration to Europe. Clin Microbiol Infect 2017; pii: S1198-743X(17)30109-X [Epub ahead of print]; 2 Kamper-Jørgensen Z et al.: Migrant tuberculosis: the extent of transmission in a low burden country. BMC Infect Dis 2012; 12:60; 3 Wise R et al. Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. BMJ 1998; 317(7159):609–610; 4 Braykov NP et al.: Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014; 14(12):1220– 1227; 5 Goff DA et al.: A global call from five countries to collaborate in antibiotic stewardship: united we succeed, divided we might fail. Lancet Infect Dis 2017; 17(2):e56–e63; 6 Santa-Ana-Tellez Y et al.: Impact of over-the-counter restrictions on antibiotic consumption in Brazil and Mexico. PLoS One 2013; 8(10):e75550; 7 Guo W et al.: Influence of antimicrobial consumption on gram-negative bacteria in inpatients receiving antimicrobial resistance therapy from 2008–2013 at a tertiary hospital in Shanghai, China. Am J Infect Control 2015; 43(4): 358–364; 8 Gandra S et al. Trends in antibiotic resistance among major bacterial pathogens isolated from blood cultures tested at a large private laboratory network in India, 2008–2014. Int J Infect Dis 2016; 50:75–82; 9 Dortet L et al.: Rapid detection and discrimination of plasmid- and chromosome-mediated resistance to polymyxins in Enterobacteriaceae using MALDI-TOF. ECCMID 2017, Abstract no: #OS0558D „Antibiotic stewardship around the globe“ – State of the Art Lecture; „What is new in MDR-TB?“ – Session SY022 und „Late-breaker: Late-breakers in diagnostics“ – Session OS112 im Rahmen des 27 th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Wien, 22.–25.4.17 22 pneumo CC 4/17
Aktuelle Grundkenntnisse pneumologischer Diagnostik und Therapie für Allgemeinmediziner SAMMELN SIE PUNKTE! Wissenschaftliche Leitung: Prim. Priv.-Doz. Dr. Bernd Lamprecht, Linz Graz, Hotel Paradies, 6.5.2017 Wien, Arcotel Wimberger, 20.5.2017 – Bericht siehe Seiten 24–26 Save the date: Innsbruck Austria Trend Hotel Congress, 16.9.2017 Wels, Best Western Amedia Hotel, 4.11.2017 ... mit „Spezialkurs Spirometrie“! Informationen/Anmeldung: www.fortbildungampunkt.at/pneumologie MIT FREUNDLICHER UNTERSTÜTZUNG FORTBILDUNG AM PUNKT APPROBIERT ärztemagazin
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