medizinin salzburg - Dr. Dietmar Payrhuber

medizin in salzburg
• Magen-Darm-Blutung innerhalb der
letzten 4 Wochen
• bekannte Blutungsdiathese
• malignes Grundleiden
• akute Aortendissektion
In die Entscheidungsfindung mit einbezogen
werden sollte das Risiko für
eine intrazerebrale Blutung, welches bei
Verwendung fibrinspezifischer Thrombolytika
≤1 % beträgt.
Neben dem Zeitfaktor hat auch die
Güte der Reperfusion eine prognostische
Bedeutung. Ziel ist die Wiederherstellung
eines normalen Blutflsses im
Infarktgefäß. Mit Thrombolytika der
letzten Generation (Tenecteplase, Reteplase)
lässt sich in ca. 60% der Fälle ein
normaler Blutfluss (90 Minuten nach
Therapiebeginn) erzielen.
Primäre PCI
Die mechanische Rekanalisation (Perkutane
coronare Intervention= PCI) erreicht
eine optimale Reperfusion (TIMI
III Fluss) in >90 % der Fälle (Abb. 4)
und ist somit deutlich effektiver als die
Lysetherapie. Aufgrund der zunehmenden
Organisation des verschließenden
Thrombus spielt die Katheterintervention
eine herausragende Rolle bei einem
Infarktereignis nach der dritten
Stunde. Weiters ist das Reinfarktrisiko,
im Gegensatz zur Lysetherapie, insbe-
sondere durch eine Stabilisierung der
vulnerablen Plaque mittels Stenteinlage,
niedriger.
Die primäre PCI ist die bevorzugte Therapie
beim Schock und Mittel der Wahl
bei Kontraindikationen zur Lyse. Entscheidend
bleibt auch eine zeitliche
Vorgabe der Durchführung innerhalb
von 60 Minuten (Abb. 5) nach Diagnosestellung
durch ein erfahrenes Team.
Nachteil der PCI ist, dass sie aus logistischen
Gründen zurzeit nur höchstens
20% aller Infarktpatienten in Österreich
zur Verfügung steht.
Lysetherapie plus Katheterintervention
– „Facilitated“ PCI
Zur optimalen Versorgung eines Infarktpatienten
erscheint die Kombination
von prähospitaler Lyse (Vorteil: Zeit,
ubiquitär verfügbar) plus PCI (Vorteil:
Effizienz) theoretisch sinnvoll. Diese
Kombination aus Lysetherapie und unmittelbar
im Anschluss durchgeführter
Katheterintervention wird als „facilitated
PCI“ bezeichnet. Allerdings kann nach
erfolgter Lysetherapie dann auf eine sofortige
PCI verzichtet werden, wenn eine
(fast) vollständige Rückbildung der
ST-Hebungen (>70%) einhergehend mit
Beschwerdefreiheit und hämodynamischer
Stabilität innerhalb von 60–90 Minuten
zu beobachten ist. Die weitge-
Abb. 3 ST-Streckenhebungsinfarkt („STEMI“) der Vorderwand: infarkttypische Hebungen
in V2 – V6
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Der Salzburger Arzt April 2008
hende Rückbildung der akuten EKG-
Veränderungen ist Ausdruck einer vollständig
wiederhergestellten Perfusion im
Infarktgefäß.
Die ASSENT-4 Studie (Assessment of
the Safety and Efficacy of a New Treatment
Strategy with Percutaneous Coronary
Intervention) verglich die Ergebnisse
der primären PCI mit dem Kombinationskonzept
Lyse und anschließende
PCI und wurde vorzeitig abgebrochen
nachdem die Zwischenauswertung gezeigt
hatte, dass die Krankenhaussterblichkeit
in der Gruppe der Patienten, die
zusätzlich zur PCI vorher lysiert worden
waren, tendenziell höher war als bei
denen, die eine primäre PCI bekommen
hatten. Somit relativiert sich die pharmakomechanische
Reperfusion wenn
innerhalb von 60–90 Minuten eine PCI
möglich ist.
Spät diagnostizierter Infarkt
Bei spät diagnostiziertem Infarkt ist die
primäre PCI Therapie der Wahl und
eine Transportverzögerung vertretbar,
weil ein schlechterer Lyseerfolg zu
erwarten ist und der PCI-Erfolg mit
zunehmender Zeitdauer zwischen
Symptom und Therapiebeginn nicht abnimmt.
Wie geht es weiter?
Nachdem nach wie vor etwa ein Drittel
der Infarktpatienten keine Reperfusionstherapie
erhalten sind permanente
Schulungen erforderlich die sowohl Ärzte
als auch Patienten auf die Vorgehensweise
bei Infarktverdacht instruieren.
Weiters sind auch Strukturverbesserungen
notwendig die einerseits die 24
Stunden Verfügbarkeit der 36 Herzkatheterlabore
in Österreich (Stand
2008) betreffen andererseits die Patienten
rascher ins Labor schaffen können.
Zusammenfassung der aktuellen
Studienergebnisse zur primären
Infarkt PCI
Primäre PCI ist besser als Lysetherapie
PAMI, GUSTO IIb
Abciximab + primäre PCI ist besser
als primäre PCI allein
EPIC, RAPPORT