Leseprobe CONNEXI Schmerz Ausgabe 7-2018

Schmerzmedizin
7-2018

MEDIZINISCHES CANNABIS
IN DER SCHMERZTHERAPIE
Neue methodologische Ansätze & Erfahrungen
Seit März 2017 sind Cannabisblüten in
Deutschland verschreibungs- und erstattungsfähig.
In dieser Zeit ist die Zahl
der Patienten von ca. 1.000 auf über
30.000 angewachsen. Aus der Erfahrung
mit diesen und hunderttausenden anderer
Patienten weltweit sind in den letzten
Jahren neue therapeutische Ansätze mit
medizinischem Cannabis entstanden.
Als Hersteller und Exporteur liefern wir
Cannabisblüten von höchster pharmazeutischer
Qualität und legen einen
besonderen Wert auf die Vermittlung
wissenschaftlicher Expertise im Umgang
mit medizinischem Cannabis.
Das Spektrum ist ein leicht verständliches, farbkodiertes
System, welches medizinische Cannabis-Sorten anhand
ihrer THC- und CBD-Profile kategorisiert.
Besuchen Sie zu diesen Themen unser Symposium auf dem Deutschen Schmerzkongress
in Mannheim
CANNABIS-THERAPIEMANAGEMENT 2.0
Referentin Dr. Claudia Hain Heise
Fachärztin für Anästhesiologie und spezielle Schmerztherapie
Datum
Ort
Freitag, den 19. Oktober von 12:30 bis 14:00 Uhr
Deutscher Schmerzkongress Mannheim
Raum Gustav Mahler I
Congress Center Rosengarten
Rosengartenplatz 2, 68161 Mannheim
Besuchen Sie auch unseren Messestand: Halle E.03, Stand 45. Wir freuen uns auf Sie!
www.spektrum-cannabis.de support@spektrum-cannabis.de +49 (0) 6227 899300-0

EDITORIAL
Liebe Leser,
mit einer gemeinsamen Kraftanstrengung will die
Bundesregierung mehr Menschen für die Pflege
begeistern. Dafür starteten Bundesgesundheitsminister
Jens Spahn, Bundesministerin für Familie,
Senioren, Frauen und Jugend Dr. Franziska
Giffey und Bundesminister für Arbeit und Soziales
Hubertus Heil die „Konzertierte Aktion Pflege“.
Binnen eines Jahres will man zusammen mit den
Bundesländern, mit Arbeitgebern, Gewerkschaften,
Kirchen, Wohlfahrtsverbänden, Betroffenenverbänden
und mit der Bundesagentur für Arbeit
in einem Dachgremium und fünf themenbezogenen
Arbeitsgruppen Maßnahmen gegen den
Pflege notstand entwickeln.
Unter anderem soll das Schulgeld abgeschafft
werden. Pflegeschüler sollen ab 2020 eine Ausbildungsvergütung
bekommen, damit sich
mehr Menschen für den Beruf entscheiden. Der
Gesundheitsminister möchte u. a. „Pflegekräfte
ermuntern, in den Job zurückzukehren oder wieder
Vollzeit darin zu arbeiten.“ Der Arbeitsminister
erklärt: „Es ist es nötig, in dem Bereich mehr Tarifbindung
zu schaffen.“ und die Familienministerin
will, dass Pflege endlich „cool“ wird: „Pflegen nach
der Stoppuhr muss ein Ende haben.“
In einem gemeinsamen Interview der Minister
mit der Bild am Sonntag spricht man von einem
„Pflegepakt“. Franziska Giffey: „Wir geben hier den
Schwur ab. Hier sitzen drei Minister, die gemeinsam
gegen den Pflegenotstand vorgehen wollen.“ Ein
Ministerschwur, dass man gegen eine jahrzehntelang
sich andeutende, eklatante Fehlentwicklung
im Pflegebereich mit schon heute katastrophalen,
teilweise existenzbedrohenden Folgen für die Pflegenden,
die Angehörigen und die zu Pflegenden,
vorgehen möchte. In „der Zeit“ fragt man sich
nicht zu Unrecht, ob das „ein schlechter Scherz
sein soll“. Wir sollten keine Gelegenheit auslassen,
die Politik an diesen „Schwur“ zu erinnern.
Denn „Gute Pflege“ ist per se auch eine „Exzellente
Schmerzmedizin“.
Ich wünsche Ihnen viele neue Erkenntnisse bei der
Lektüre.
Berlin, Oktober 2018
Herzlichst Anja Lamprecht
Verlegerin
Anja Lamprecht
anja.lamprecht@thepaideiagroup.com
3

INHALTSVERZEICHNIS
Editorial 3
Anja Lamprecht
Schmerzmedizin heute 6
Kräfte bündeln für eine bessere Schmerzversorgung
Das ANOA-Konzept 14
Subgruppenspezifische Psychotherapie
multifaktorieller Schmerz- und Funktionserkrankungen
des Bewegungssystems
Wolfgang Ritz
Innovative Therapie neuropathischer Schmerzen 8
Periphere Neurostimulation am Nervus
suprascapularis bei chronischen neuropathischen
Schulterschmerzen mithilfe eines extrakorporalen
Stimulators
Markus Geuting
Chronischer Rückenschmerz 18
AWMF-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz –
Was wird anders?
Kerstin Engel
Fehlgebrauch und Abhängigkeit von Opioiden
bei Schmerzpatienten 11
Substitutionstherapie auch in der ambulanten
Praxis möglich
Symposiumsbericht
Schmerztherapie bei älteren multimorbiden Patienten 21
Individuelle Therapielösungen mit
digitaler Unterstützung
Symposiumsbericht
4

Palliativbetreuung 26
Methadon – ein essenzielles Medikament in
der Palliativmedizin
Hans-Jörg Hilscher
Neues aus Praxis und Theorie 42
Behandlung des Burnout-Syndroms
nach Trang
Trang-Xuan Nguyen
News 44
Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung
und Schmerztherapie ausgeschrieben
Chancen der medizinischen Cannabistherapie nutzen 32
Gute Erfahrungen vor allem in der
Schmerztherapie
Symposiumsbericht
News 45
Analgetika-Warnhinweis-Verordnung am
1. Juli 2018 in Kraft getreten
Alphabetisches Verzeichnis der Autoren 46
Pro domo 47
Impressum 47
Opiatabhängigkeit 36
Novellierung von BtMVV und ärztlichen
Richtlinien zur Opiatsubstitutionstherapie
Ulrich Bohr
5

SCHMERZMEDIZIN HEUTE
Kräfte bündeln für eine bessere
Schmerzversorgung
Trotz einiger Erfolge in den letzten Jahren ist die Versorgung von Schmerzpatienten in Deutschland immer
noch nicht zufriedenstellend. Im Rahmen des 29. Schmerz- und Palliativtags trafen sich im Frühjahr 2018
erstmals die Präsidenten der drei großen Schmerzgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin
(DGS) e. V., Berufsverband der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin
in Deutschland (BVSD) e. V. und Deutsche Schmerzgesellschaft (DSG) e. V. mit dem Ziel gemeinsam
an Lösungen zu arbeiten. Verbesserungen können nur dann eintreten, wenn die deutschen Fachgesellschaften
ihre Kräfte bündeln, an einem Strang ziehen und miteinander in einem engen Dialog stehen.
CONFERENCES
Sich trotz aller Differenzen auf die Gemeinsamkeiten
zu besinnen und sich unabhängig von Verbandsgrenzen
für eine bessere Schmerzversorgung
einzusetzen – das war in Deutschland jahrelang
nicht möglich. Zu unterschiedlich ist die Entstehungsgeschichte
der mit der Schmerzmedizin
befassten Fachgesellschaften, zu unterschiedlich
auch die Schwerpunkte in ihrer Arbeit und die Art
der Umsetzung. Nun sollen in einer gemeinsamen
Initiative sowohl die Interessen der Patienten als
auch der Ärzte nachhaltiger vertreten werden,
auch auf politischer Ebene.
Mit einer Stimme sprechen
„Wichtig ist, dass wir trotz unserer unterschiedlichen
Herangehensweisen nach Außen hin mit
einer Stimme sprechen und unsere gemeinsamen
Ziele mit gebündelter Kraft verfolgen“, erklärte
der DGS-Präsident Dr. Johannes Horlemann. Auch
der Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft
Prof. Dr. Martin Schmelz begrüßt den gemeinsamen
Vorstoß: „Jeder Mensch hat das Recht auf
eine angemessene Schmerzlinderung. Gemeinsam
können wir die Herausforderungen meistern und
die Schmerzversorgung verbessern.“
Die dringendsten Aufgaben, darin waren sich
alle drei Präsidenten bei dieser ersten Bestandsaufnahme
einig, liegen in der Verbesserung der
Schmerzversorgung in der Breite und in der Sicherung
der Praxen bzw. des Nachwuchses durch eine
attraktivere Gestaltung des Fachgebiets. Dazu
gehört unter anderem, die Arbeit in diesem Fachgebiet
besser zu entlohnen, bürokratische Hürden
bei Zulassungen und Prüfungen abzubauen und
eine Bedarfsplanung einzufordern.
„Die Sicherung der Bedarfsplanung funktioniert
nur über den Facharztstatus“, ist sich BVSD-Präsident
Prof. Dr. Joachim Nadstawek sicher. Wie auch
in der Palliativmedizin besteht schon lange die
Forderung nach einem eigenen Facharzt, der die
Zersplitterung der Fachgebiete aufhebt. Hier gilt es
laut Privatdozent Dr. Michael Überall, Präsident der
Deutschen Schmerzliga e. V., auch Vorurteile abzubauen.
„Schmerztherapeuten nehmen niemandem
die Patienten weg, sie behandeln diejenigen, bei
denen andere mit ihrem Teilgebiet nicht mehr weiterkommen.
Da werden wir auch an unserer Kommunikation
arbeiten müssen.“
„Schaut mehr auf den Menschen“
Mehr individualisierte, nicht nur evidenzbasierte
Therapie für Schmerzpatienten wünscht sich
Prof. Dr. Rita Süssmuth. So das Fazit der Bundestagspräsidentin
a. D. und ehemaligen Bundesgesundheitsministerin
in ihrer Eröffnungsrede zum
29. Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt. Der
Fortschritt in der Medizin habe dafür gesorgt, den
Menschen immer kleinteiliger zu durchleuchten.
Auf der Strecke geblieben sei dabei der Mensch in
seiner Gesamtheit. Den Patienten täte es gut, wenn
die Behandlung weg von der rein evidenzbasierten
Medizin wieder stärker hin zur individualisierten
6

SCHMERZMEDIZIN HEUTE
Prof. Dr. Rita Süssmuth
Bundestagspräsidentin a. D.
Medizin ginge. Man soll ruhig einmal die vorgegebenen
Pfade verlassen und neue Wege einschlagen,
auch wenn es eventuell mal ein Irrweg sei: „Daraus
lernen Sie, und das ist gut!“ Ein Beispiel dieser
„neuen Wege“ führte zurück in die Anfänge der
Hospizbewegung Mitte der 1980er-Jahre. „Einen
Ort für Menschen zu schaffen, die nicht Zuhause
sterben können, das war damals ja völlig neu. Und
dann hat man dort diesen Menschen die Hand
gehalten. Das war garantiert nicht evidenzbasiert
oder standardisiert, aber es hat geholfen!“ Manchmal
müsse man eben einfach handeln.
Eine flächendeckende Bedarfsplanung in der
Schmerztherapie hält Rita Süssmuth für unerlässlich.
Wenn die Lösung in der Einführung des
Facharztes für Schmerzmedizin liegt, sollte dieser
entsprechend eingefordert werden. Ein weiterer
Wunsch ist, die Kosten-Nutzen-Relation nicht nur
aus ökonomischer Sicht zu betrachten. „Es kann
nicht sein, dass in sogenannte austherapierte Menschen
kein Geld mehr investiert wird.“ Der Nutzen,
wie etwa bessere Lebensqualität, sei bei kranken
Menschen nun einmal nicht ökonomisch zu messen.
Das „Kosten-Stoppschild“ gehöre abgebaut
– vor allem in der Politik. Wichtig in dem Zusammenhang
auch: „Therapie heißt nicht nur Medikamente,
wir haben vielleicht zu hohe Erwartungen
in die Forschung und die Medizin“, so Süssmuth.
Doch Schmerzen und Leid lindern könnten ganz
viele Maßnahmen: Bewegungstherapie etwa, oder
Kunst- und Musiktherapie. „Hier wünsche ich mir
mehr Offenheit und Austausch: Man kann nur vonund
miteinander lernen.“
Rita Süssmuth war von 1988 bis 1998 Präsidentin
des Deutschen Bundestags und von 1985
bis 1988 Bundesministerin für Familie, Frauen,
Jugend und Gesundheit. Zuvor war sie Professorin
für Erziehungswissenschaften an den Universitäten
Bochum und Dortmund und Direktorin des
Forschungsinstituts „Frau und Gesellschaft“ in
Hannover.
Redaktion: Rüdiger Zart
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.
CONFERENCES
7

INNOVATIVE THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZEN
Periphere Neurostimulation am Nervus
suprascapularis bei chronischen
neuropathischen Schulterschmerzen mithilfe
eines extrakorporalen Stimulators
Markus Geuting, Löwenstein
In Deutschland klagen etwa 6–10 % der allgemeinen Bevölkerung über chronische neuropathische Schmerzen
[1]. Die Bedeutung der peripheren Nervenstimulation (PNS) als Behandlungsmöglichkeit nach Ausschöpfung
der konservativen Therapie nimmt dabei zu. Eine neue Technik ermöglicht nun eine minimalinvasive Lösung
für die periphere Nervenstimulation, wobei lediglich die Elektrode implantiert wird und die Stimulation nur
noch von extrakorporal durch einen externen Stimulator erfolgt. Eine Patientin mit chronischen, neuropathischen
Schulterschmerzen links profitierte von diesem neuartigen Therapiekonzept durch Implantation
einer Neurostimulationselektrode an den Nervus suprascapularis.
CONFERENCES
Die Patientin stellte sich 2016 mit Zustand nach
Trauma im Halswirbelsäulenbereich und der linken
Schulter vor und klagte im Verlauf über Dauerschmerzen
in der linken Schulter, welche bis in den
linken Arm ausstrahlten. Die Patientin konnte den
Arm und die Schulter nicht belasten und berichtete
von zeitweiser Taubheit und Sensibilitätsstörungen.
Die Behandlung erfolgte im Mai 2016
leitliniengerecht zunächst mit Gabapentin und
zusätzlicher Physiotherapie, im September 2016
zusätzlich mit Tilidin, da eine erträgliche Schmerzreduktion
nicht erreicht wurde. Eine im Oktober
2016 durchgeführte epidurale gepulste Radiofrequenztherapie
im Zervikalbereich führte zu einer
deutlichen Schmerzlinderung.
Die Patientin stellte sich im Januar 2017 erneut
mit zunehmenden Schmerzen vor, zwischenzeitlich
auch mit erheblichen Schlafstörungen. Sie
berichtete davon, allenfalls zwei bis drei Stunden
pro Nacht schlafen zu können. Im Rahmen des
klinischen Behandlungspfades wurde im weiteren
Verlauf erfolgreich eine diagnostische, sonografisch
gesteuerte periphere Nervenblockade am
Nervus suprascapularis links durchgeführt. Da es
im Verlauf jedoch zu einer weiteren Zunahme der
Schmerzintensität kam, mit Verschlechterung der
Beweglichkeit, wurde die Tagesdosis Gabapentin
auf 2.400 mg erhöht und zusätzlich mit Tapentadol
retard in einer Tagesdosis 200 mg begonnen. Aufgrund
von einsetzenden Nebenwirkungen musste
die Gabe von Tapentadol retard auf eine Tagesdosis
von 100 mg reduziert werden. Da eine dauerhafte
Schmerzlinderung nicht erreicht werden konnte
und der Verlust der Arbeitsfähigkeit bei der jungen
Patientin drohte, kam als weitere Therapieoption
die periphere Nervenstimulation in Frage.
8

INNOVATIVE THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZEN
Realistische Therapieziele der
Neuromodulation von peripheren
Nerven
Ziel der Neuromodulation peripherer Nerven
muss es sein, eine Schmerzreduktion von mindestens
50 % zu erreichen und darunter die Tagesdosis
schmerztherapeutisch relevanter Medikamente
deutlich zu reduzieren und im Verlauf vollständig
ausschleichen zu können. Ein weiterer ganz wichtiger
Aspekt ist das Wiedererlangen und Erhalten der
Arbeitsfähigkeit der Patienten sowie eine Verbesserung
der Beweglichkeit, der Schlafqualität und
der gesamten Lebensqualität.
Abbildung 1: Externer Puls-Transmitter als Impulsgenerator
mit implantierter Elektrode (StimRouter, Firma Bioness)
und Fernbedienung zur Einstellung der gewünschten
Stimulation durch die Patientin (mit freundlicher
Genehmigung der Firma Bioness).
Extrakorporale Neuromodulation
Bei der Neuromodulation werden nervale Strukturen
reversibel beeinflusst, z. B. durch elektrische Stimulation
von einzelnen Nerven oder auch komplexen
nervalen Systemstrukturen wie dem Rückenmark [2].
Dabei löst die elektrische Nervenstimulation eine
Parästhesie aus, welche den Schmerz „maskiert“ und
von den Patienten, unter anderem, als „angenehmes
Kribbeln“ umschrieben wird.
Da durch die Nervenblockade bestätigt wurde,
dass der Nervus suprascapularis den Schmerz
auslöst, wird hier eine neuartige Technik der PNS
gewählt. Dabei kommt ein Verfahren zum Einsatz,
welches ohne implantierbaren Impulsgenerator
auskommt und die Stimulation über galvanische
Induktion an die implantierte Elektrode überträgt
(Abb. 1).
Die 15 cm lange Stimulationselektrode wurde
unter Lokalanästhesie, ultraschallgesteuert und
minimalinvasiv durch eine kleine Stichinzision an
den Nervus suprascapularis implantiert. Durch das
Auslösen von Kribbelparästhesien ist eine intraoperative
Testung und Lagekontrolle der Stimulationselektrode
während desselben Eingriffs möglich.
Abbildung 2: Implantation und intraoperative Testung der
Stimulationselektrode am Nervus suprascapularis links im
Ultraschall-Bild.
Die sonografische Kontrolle (Abb. 2) ermöglichte
dabei eine exakte Elektrodenpositionierung.
Nach der Implantation hat die Patientin die Möglichkeit,
die im klinischen Verlauf individuell eingestellten
Stimulationsprogramme selbst zu wählen
und die Intensität über eine kleine Fernbedienung
ihrem Schmerzzustand anzupassen. Dabei wird der
Stimulator nur dann auf der Haut getragen, wenn
die Stimulation eingeschaltet ist. Der externe Stimulator
ist wiederaufladbar, sodass eine eventuelle
Folgeoperation zum Austausch des Akkus entfällt.
CONFERENCES
9

INNOVATIVE THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZEN
Initiales Patientenfeedback
Zu Beginn 2018 konnte bei der Patientin eine
erhebliche Schmerzlinderung festgestellt werden. Im
weiteren Verlauf konnten die Tagesdosen an Analgetika
und Antikonvulsiva reduziert werden. Die Feineinstellung
der Stimulation wurde dem Bedarf der
Patientin angepasst, insbesondere unter dem Aspekt,
einer Belastungszunahme gerecht zu werden, welche
im Rahmen einer Umschulungsmaßnahme
aufgetreten war. Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses
im Juni 2018 zeigt sich insgesamt eine
sehr stabile Gesamtsituation mit anhaltender, deutlicher
Schmerzreduktion. Dabei berichtete die Patientin
von einer Schmerzreduktion von VAS (visuelle
Analogskala)-Score 9 auf VAS-Score 2. Die medikamentöse
Schmerztherapie konnte zwischenzeitlich
vollständig abgesetzt werden. Weiterhin berichtete
die Patientin von einer Zunahme der Beweglichkeit
und Belastbarkeit, sodass eine neue Ausbildung
begonnen werden konnte. Inzwischen kann die Patientin
nachts wieder durchschlafen.
Zusammenfassung
Das neuartige minimalinvasive PNS-Verfahren
konnte erfolgreich am Nervus suprascapularis
links eingesetzt werden. Die extrakorporale
Neurostimulation ermöglicht uns perspektivisch
Markus Geuting
markus.geuting@klinik-loewenstein.de
chronisch-neuropathische Schmerzen an verschiedenen
peripheren Nerven zu behandeln, wenn die
konservative Schmerztherapie nicht ausreichend
wirksam ist, nichtinvasive Verfahren ausgeschöpft
sind oder sich im Rahmen der medikamentösen
Schmerztherapie Nebenwirkungen unter der Therapie
einstellen.
Referenzen
1. Binder A, Baron R. The pharmacological therapy of chronic
neuropathic pain. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 616–26.
2. Kugler M. Neuromodulation in der Schmerztherapie.
Georg Thieme Verlag, 2014: 33.
CONFERENCES
Welche Antwort ist richtig? Realistische Therapieziele unter Neuromodulation bei chronischen neuropathischen
Schmerzen sind …
1. eine Schmerzreduktion um ca. 20 %.
2. ein Wiedererlangen und Erhalten der Arbeitsfähigkeit.
3. eine langfristige und 100%ige Verbesserung der Beweglichkeit.
4. eine kurzfristige Verbesserung der Beschwerden in Verbindung mit physikalischen Maßnahmen.
Die Lösung finden Sie auf Seite 46.
10

FEHLGEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT VON OPIOIDEN
BEI SCHMERZPATIENTEN
Substitutionstherapie auch in der
ambulanten Praxis möglich
Die Abhängigkeit von verschriebenen Opioiden stellt auch in Deutschland ein immer größeres Problem dar.
Betroffene Schmerzpatienten, bei denen der Opioidgebrauch aus dem Ruder läuft, brauchen keine moralische
Empörung, sondern spezielle Therapieangebote, betonten Experten auf einem Symposium während des Deutschen
Schmerz- und Palliativ-Tages 2018 in Frankfurt am Main. Eine Substitutionsbehandlung mit Buprenorphin/Naloxon
kann in vielen Fällen eine Möglichkeit sein, das Problem wieder in den Griff zu bekommen.
Die Zahlen aus den USA sind alarmierend: Etwa
60.000 Drogentote gab es im Jahr 2016 – davon
waren etwa ein Viertel auf verschriebene „legale“
Opioide zurückzuführen, berichtete Oliver Emrich
aus Ludwigshafen/Rhein. Ganz so schlimm ist die
Situation in Europa und Deutschland nicht. Im europäischen
Drogenbericht 2017 wird aber über einen
zunehmenden missbräuchlichen Konsum legaler
synthetischer Opioide berichtet und in 17 europäischen
Ländern wiesen mehr als 10 % der Patienten,
die eine spezielle Drogentherapie antreten, primär
ein Problem mit anderen Opioiden als Heroin.
Neue Praxisleitlinie
Substitutionsbehandlung
Jeder Schmerztherapeut wird aber wahrscheinlich
Patienten mit Opioid-Fehlgebrauch oder
-Abhängigkeit kennen, die in keiner Drogenstatistik
a
auftauchen, sagte Dr. Emrich. Auch wenn es keine
belastbaren Daten gibt, muss man davon ausgehen,
dass etwa 3 % der Patienten unter einer Langzeitverordnung
von Opioiden zur Schmerztherapie
einen „ungünstigen Verlauf“ mit Fehlgebrauch,
Abhängigkeit und Suchtverhalten entwickeln. Um
diesen abhängig gewordenen Schmerzpatienten
gezielt helfen zu können, wurde von der Deutschen
Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS)
eine Praxisleitlinie zur Substitutionsbehandlung
entwickelt [1].
Toleranz von psychischer
Abhängigkeit unterscheiden
Unterschieden werden muss bei Opioidgebrauch
zwischen Toleranz als zunächst nur physischem
Phänomen und der psychischen Abhängigkeit,
erklärte der Schmerztherapeut. Bei der Toleranz-
b
Abbildung 1: Buprenorphin – unterschiedliche Wirkung an den Opioidrezeptoren: Opioidvollagonist: relativ geringe Rezeptorabdeckung [5, 6] (a),
Opioidpartialagonist: bis zu 95 % Rezeptorbelegung durch Buprenorphin [7] (b). Ab 16 mg sind fast alle Opioidrezeptoren belegt [7].
11

FEHLGEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT VON OPIOIDEN
BEI SCHMERZPATIENTEN
EDUCATION
POMI (Prescription Opioid Misuse Index)
1. Nehmen Sie regelmäßig mehr Medikation
d. h. höhere Dosierungen ein als Sie verschrieben
bekommen haben? Ja/Nein
2. Nehmen Sie ihre Medikation häufiger als
verschrieben ein, d. h. verkürzen Sie die
Einnahmezeitpunkte?Ja/Nein
3. Benötigen Sie immer früher oder häufiger
Folgerezepte ihrer Medikation? Ja/Nein
4. Fühlen Sie sich „high“ nach der Einnahme
Ihrer Medikation oder bekommen Sie ein
Rausch-Gefühl?Ja/Nein
5. Nehmen Sie oder nahmen Sie Ihre Schmerzmedikation,
weil Sie verstimmt oder aufgeregt
waren oder um andere Symptome als
Schmerz zu beeinflussen oder zu beseitigen?
Ja/Nein
6. Mussten Sie oder müssen Sie mehrere Ärzte
aufsuchen, die Ihnen Ihre Schmerzmittel
verschreiben, um mehr Schmerzmittelrezepte
zu bekommen?
Ja/Nein
Schon bei einer einzigen mit einem Ja beantworteten
Frage, besteht der Verdacht auf einen
Opioid-Fehlgebrauch bzw. eine Abhängigkeit [2].
entwicklung handelt es sich um eine pharmakodynamische
Adaptation, der eine Sensibilisierung
der Neuromatrix zugrunde liegt. Meist kommt es
unter einer Langzeit-Opioidtherapie zu einer langsamen
Sensibilisierung des Opioidrezeptor-Systems,
die im Verlauf Dosissteigerungen notwendig
macht, um die gleiche Schmerzlinderung wie am
Anfang zu erzielen.
Von psychischer Abhängigkeit – der alte Begriff
„Sucht“ wurde verlassen – wird gesprochen, wenn
es zu einer Änderung des Einnahmezwecks und den
für eine Substanzmissbrauchsstörung typischen
Verhaltensänderungen gekommen ist. Hierzu stehen
verschiedene Screeningtools zur Verfügung,
von denen POMI (Prescription Opioid Misuse Index)
am gebräuchlichsten ist. Er beruht auf einem Fragebogen
mit sechs einfachen Fragen, der vom
Patienten selbst ausgefüllt werden kann [2] (siehe
Kasten).
Als weitere mögliche Hinweise nannte Dr. Emrich
viele Verordner (die oft nichts voneinander wissen),
häufiger Wunsch nach Dosissteigerungen und ein
inadäquater häufiger Rezeptwunsch.
Qualifizierte Substitutions behandlung
mit Buprenorphin
Alternativ zur schrittweisen Dosisreduktion im
Rahmen einer „strukturierten Opioidtherapie“ wird
in der Leitlinie neben der ambulanten bzw. stationären
Entzugsbehandlung eine qualifizierte Substitutionsbehandlung
mit langwirksamen Opioiden
aufgeführt.
Gute Erfahrungen hat Dr. Emrich hier mit
Buprenorphin (Suboxone®) gemacht, das im Vergleich
zu Methadon eine deutliche größere therapeutische
Breite aufweist [3].
Hohe Sicherheit durch
Wirkmechanismus
Buprenorphin wirkt als Partialagonist am
μ-Opioid-Rezeptor und verfügt über eine hohe
Rezeptoraffinität. Bei einer Dosis von 16 mg
Buprenorphin pro Tag sind ca. 95 % der μ-Opioid-
Rezeptoren belegt, was zu Analgesie und Anticraving
führt (Abb. 1). Durch den partiellen
Antagonismus der Substanz kommt es dagegen bei
der Atemdepression zu einem Ceiling-Effekt, was
zum hohen Sicherheitsniveau der Substanz beiträgt.
Wegen der gleichzeitigen antagonistischen
Eigenschaften am -Rezeptor wirkt Buprenorphin
weniger sedierend und dysphorisch.
Als weiteren Vorteil in der Praxis nannte der
Schmerztherapeut die hohe Lipophilie der Substanz
mit langsamer Freisetzung aus dem Fettgewebe.
Daraus resultiert dosisabhängig eine lange
12

FEHLGEBRAUCH UND ABHÄNGIGKEIT VON OPIOIDEN
BEI SCHMERZPATIENTEN
Wirkdauer von bis zu 72 Stunden, was eine alternierende
Verabreichung alle zwei bis drei Tage
ermöglicht. So lassen sich bei der Substitutionsbehandlung
z. B. Wochenenden sehr gut überbrücken.
Fehlgebrauch und Abhängigkeit
möglichst im Vorfeld verhindern
Opioide sind in der Schmerztherapie bei vielen
Patienten unverzichtbar, bergen aber immer das
Risiko der Abhängigkeitsentwicklung, betonte auch
Dr. Patric Bialas aus Homburg/Saar. Wichtig ist es
daher, die Gefahr einer möglichen Entwicklung in
Richtung Abhängigkeitserkrankung und Fehlgebrauch
möglichst schon im Vorfeld zu erkennen
und entsprechend entgegenzuwirken. Dazu gehören
die regelmäßige Überprüfung der Diagnose,
Indikation und Schmerzqualität, eine mögliche
Verordnung von Koanalgetika (z. B. bei neuropathischem
Schmerz), die Erfassung von häufigen
psychiatrischen Komorbiditäten (z. B. Depression)
sowie Risikofaktoren wie früherer Drogenkonsum,
Alkoholmissbrauch und Rauchen. Bei jedem Verdacht
auf einen Fehlgebrauch sollten die Patienten
offen darauf angesprochen und entsprechende
Therapieangebote gemacht werden.
Motivation der Patienten ist bei
Substitution entscheidend
Wichtigste Voraussetzung für die Therapie der
behandlungsbedürftigen Abhängigkeit von Opioiden
ist die Sicherstellung der Motivation des
Pa tienten mit gemeinsamem Abwägen der Vor- und
Nachteile von Entzug und Substitution, betonte
der Schmerztherapeut. Für den ambulanten substitutionsgestützten
Entzug muss ein Antrag auf
Bewilligung bei der zuständigen KV gestellt werden.
Dazu muss der Arzt die Qualifikation „suchtmedizinische
Grundversorgung“ aufweisen – oder
konsiliarisch bei bis zu zehn Patienten pro Praxis
mit einem Suchtmediziner zusammenarbeiten.
Am Tag vor Therapiebeginn soll der Patient dann
seine übliche Opioid-Dosis weglassen, so dass er
am Morgen mit deutlichen Entzugserscheinungen
in die Praxis kommt. Der Patient bekommt dann
2-4 mg Buprenorphin – nach einer Stunde wird
dann eine weitere Tablette gegeben, bis keine Entzugserscheinungen
mehr bestehen (max. 8 mg am
ersten Tag). Dafür bleibt der Patient an diesem Tag in
der Praxis unter Beobachtung. Am Folgetag erfolgt
eine weitere Dosisbeurteilung (ggf. bis 16 mg/d).
Danach müssen sich die Patienten jeden Tag in der
Praxis vorstellen und bei zufriedenstellender Stabilisierung
kann eine langsame Dosisreduktion und
auch eine Herabsetzung der Dosierungshäufigkeit
auf alle zwei oder drei Tage erfolgen [4].
Bericht: Maria Weiß
Referenzen
1. DGS-Praxisleitlinien. Substitutionsbehandlung bei Opioid
fehlgebrauch in der Schmerztherapie; Verfügbar unter:
http://dgs-praxisleitlinien.
2. Turk DC et al. Predicting opioid misuse by chronic pain
patients: a systematic review and literature synthesis. Clin
J Pain 2008; 24(6): 497–508.
3. Bayerische Akademie für Sucht- und Gesundheitsfragen;
Leitfaden für Ärzte zur substitutionsgestützten Behandlung
Opiatabhängiger. Verfügbar unter: https://www.
bas-muenchen.de/fileadmin/documents/pdf/Publikationen/BAS_Substitutionsleitfaden_2011_final_110107.pdf
(Stand September 2016).
4. Fachinformation Suboxone (Stand November 2015).
5. Lambert DG et al. Coutin Educ Anaesth Crit Core Pain;
2014; 4 (6): 181.
6. Freye E et al. Opioide in der Medizin. 8. Auflage, Springer
Medizin Verlag, 2010.
7. Zubieta J et al. Neuropsychopharmacalogoy 2000; 23 (3):
326–34.
Quelle: Symposium „DGS-Praxisleitlinie zur Opioidabhängigkeit“
am 09.03.2018 anlässlich des Deutschen Schmerz- und
Palliativtages 2018 in Frankfurt am Main, unterstützt durch
INDIVIOR Deutschland GmbH.
Mit freundlicher Unterstützung der INDIVIOR Deutschland
GmbH.
EDUCATION
13

DAS ANOA-KONZEPT
Subgruppenspezifische Psychotherapie
multifaktorieller Schmerz- und
Funktionserkrankungen des
Bewegungssystems
Wolfgang Ritz, Sommerfeld
Patienten mit chronischen Schmerzen des Bewegungssystems weisen eine Vielzahl körperlicher und psychischer
Beeinträchtigungen auf. Der Schmerz ist häufig Resultat eines individuellen Chronifizierungsprozesses,
der Ärzte und Therapeuten vor die Frage stellt, welche dieser Einflussfaktoren die Hauptfaktoren der aktuellen
Beeinträchtigung sind. Wir finden häufig typische Befundkonstellationen von Strukturpathologien,
funktionspathologischen Befunden und psychischen Einflussfaktoren. Das Zusammenwirken dieser Befunde
kann in der Regel nur in einer interdisziplinären Diagnostik identifiziert werden.
CONFERENCES
Durch eine multiprofessionale Diagnostik von
Orthopäden, Neurologen, Funktionsmedizinern
und Fachleuten verschiedener Psychodisziplinen
(schmerzmedizinisch ausgebildete Psychiater,
Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten)
können Einzelbefunde bewertet und in ihrem Zusammenwirken
beurteilt werden. Aus diesen Befundkonstellationen
lassen sich behandlungsrelevante
Subgruppen bilden, die in einer orthopädischen
Komplexbehandlung befundorientierte therapeutische
Schwerpunktsetzungen ermöglichen.
Grundzüge des ANOA-Konzepts
Die ANOA ist eine medizinisch-wissenschaftliche
Vereinigung von Kliniken, die sich auf stationäre
Komplexbehandlungen multifaktorieller
Schmerz- und Funktionserkrankungen des Bewegungssystems
spezialisiert haben. Die ANOA ist der
Auffassung, dass nur im Rahmen einer ganzheitlichen
Betrachtung eine über die Akutbehandlung
hinausgehende nachhaltig wirksame Behandlungsstrategie
erarbeitet werden kann. Mediziner
und Psychologen der ANOA haben Therapiekonzepte
entwickelt, die explizit nichtoperative Elemente
orthopädischer Behandlungen wie z. B.
Physiotherapie und manuelle Medizin mit wissenschaftlich
fundierten schmerzmedizinischen
Methoden wie z. B. interventionelle und medikamentöse
Schmerztherapie und Methoden der speziellen
Schmerzpsychotherapie kombinieren. Das
ANOA-Konzept beschreibt eine befundorientierte
14

DAS ANOA-KONZEPT
Morphologischer Befund
Neuromuskuläre Funktionsstörung
Inadäquate Bewältigung
Belastungsreaktionen
Psychopathologie
Psychovegetative Funktionsstörung
Psychosozialer Faktor
Komplexbehandlung des Bewegungssystems in
klinischen Pfaden mit definierten subgruppenspezifischen
therapeutischen Schwerpunktsetzungen.
Jeder ANOA-Behandlungspfad bildet eine spezielle
Methodenkombination zur Erreichung individuell
festgelegter therapeutischer Zielstellungen ab. Die
Behandlung erfolgt multimodal im multiprofessionellen
therapeutischen Team unter ärztlicher
Leitung.
Das ANOA-Konzept beschreibt vier komplextherapeutische
Behandlungspfade, von denen die
ANOA-Hauptpfade 1 und 2 näher betrachtet werden
sollen (Abb. 1).
ANOA-Pfad 1: Neuroorthopädischfunktionelle
Komplexbehandlung
Im neuroorthopädisch-funktionellem Behandlungspfad
werden Patienten behandelt, deren
Schmerzsyndrome auf überwiegend funktionspathologischen
Befundkonstellationen zurückzuführen
sind. Die Ursachen dieser Funktionspathologien
sind vielfältig und reichen von orthopädischen
Strukturpathologien über Funktionsstörungen
des neuromuskulären Systems bis zur Störung
der Energiebereitstellung und der neuronalen
Steuerung, einschließlich psychischer Störungsmuster.
Chronische Funktionspathologien mit
Krankheitsrelevanz können aus Sicht des Autors
auch als Funktionserkrankung des Bewegungssystems
verstanden werden. Funktionserkrankungen
des Bewegungssystems sind in dieser Sichtweise
gesundheitliche Störungen, bei denen komplexe
Funktionspathologien des Bewegungssystems
Hauptfaktoren anhaltender Funktions-, Aktivitäts-
und Partizipationsbeeinträchtigungen oder
chronischer Schmerzen vorliegen. Orthopädische
Strukturpathologien und psychische Faktoren können
beteiligt sein und müssen in der Behandlung
mitberücksichtigt werden.
Funktionspathologie
Funktionserkrankung des
Bewegungssystems
ANOA-Pfad 1: Orthopädischfunktionelle
Komplextherapie
ANOA-Pfad 2: Multimodale
Schmerztherapie mit funktionellen und
psychotherapeutischen Schwerpunkten
Im ANOA-Pfad 2 erfolgt eine multimodale
Schmerztherapie mit funktionellen und schmerzpsychotherapeutischen
Schwerpunkten. Behandelt
werden Patienten mit multifaktoriellen Schmerzsyndromen
des Bewegungssystems, bei denen die
zentralisierte Schmerzstörung Hauptfaktor der
Beeinträchtigung ist. Sie weisen in der Regel eine
Kombination morphologischer, funktionspathologischer
und psychischer Befunde auf. Psychische
Faktoren können dysfunktionale Bewältigungsstrategien,
emotionale Belastungsreaktionen,
Anpassungs- und Belastungsreaktionen oder
psychopathologische Störungen sein. Häufig sind
psychosoziale Faktoren beteiligt, die als operante
Verstärker wirken.
Spezielle subgruppenspezifische
Schmerzpsychotherapie im ANOA-
Konzept
Die Psychotherapie im ANOA-Konzept ist eine
Anwendung der speziellen Schmerzpsychotherapie.
Spezielle Schmerzpsychotherapie beinhaltet
die Diagnostik und Behandlung psychischer
Merkmale, Ursachen und Auswirkungen von
Schmerzempfindungen und das Zusammenwirken
schmerzrelevanter psychischer und somatischer
Zentralisierter Schmerz
Chronische Schmerzstörung im
Bewegungssystem
ANOA-Pfad 2: Multimodale
Schmerztherapie
Abbildung 1: ANOA-Konzept, klinische Pfade 1 und 2.
CONFERENCES
15

DAS ANOA-KONZEPT
ANOA-Pfad 1: Orthopädisch-funktionsorientierte Komplexbehandlung
OPS 8-977
Schwerpunkt Stabilisation
Schwerpunkt Mobilisation
Schwerpunkt ATL
+
Psychoedukation
und Entspannung
ANOA-Pfad 2: Multimodale Schmerztherapie als orthopädischpsychotherapeutische
Komplexbehandlung OPS 8-918
Schwerpunkt psychosomatische Orthopädie, individualisiert
Schwerpunkt vegetative
Regulation
Psychoedukation
und Entspannung
Verhaltenstherapeutisches Rückenintensivprogramm
Abbildung 2: Subgruppenspezifische Psychotherapie nach ANOA-Konzept.
Sana Kliniken Sommerfeld.
+
Faktoren. Sie ist eine speziell auf Schmerz und
seine multifaktoriellen Chronifizierungsprozesse
ausgerichtete psychotherapeutische Behandlung.
Im ANOA-Konzept werden psychotherapeutische
Methoden subgruppenspezifisch kombiniert,
damit sie indikationsbezogen, befundgerecht und
effizient durchgeführt werden können (Abb. 2).
Die spezielle Schmerzpsychotherapie im ANOA-
Pfad 1 beinhaltet Psychoedukation und Entspannung.
Psychoedukative Methoden vermitteln den
Doppelcharakter von Schmerz als Sinnes- und
Gefühlserlebnis und informieren über den Zusammenhang
von Morphologie, Nozizeption, neuromuskuläre
Funktionen des Bewegungssystems und
psychischen Einflussfaktoren bei akuten Schmerzen
und chronischen Schmerzstörungen. Der Umgang
mit Schmerz, Stress und psychosozialen Belastungen
wird thematisiert, Grundlagen psychologischer
und psychophysiologischer Wahrnehmungs- und
Entspannungsverfahren (Atementspannung, progressive
Entspannung, autogenes Training) werden
vermittelt, in Entspannungsgruppen wird
intensiv geübt. Zielstellung ist die Aufklärung
über Schmerz und die Risiken der Schmerzchronifizierung,
die Vermittlung von Möglichkeiten
zur Schmerzbewältigung und die Förderung des
Selbstwirksamkeitserlebens. Die Psychotherapie
betont Selbstverantwortung und Selbstfürsorge
und die Entwicklung positiver gesundheitsbezogener
Einstellungs- und Verhaltensweisen.
Im ANOA-Pfad 2 werden Psychoedukation
und Entspannung erweitert mit einer Behandlung
in Kleingruppen und psychotherapeutischen
Einzelgesprächen. In den Gruppen werden
Tabelle 1: ANOA Konzept subgruppenspezifische Psychotherapie des Bewegungssystems.
Psychotherapie Subgruppe 1 (OPS 8-977)
Indikation orthopädisch-funktioneller Schwerpunkt
Somatische Hauptdiagnosen + F54, Z- und MASK-P-Diagnosen
Themenzentrierte orthopädische Schmerzpsychotherapie:
funktionsbezogen – motivierend – aktivierend
Psychoedukation „Schmerz verstehen und bewältigen”
Selbstfürsorge und Entspannung
Psychotherapie Subgruppe 2 (OPS 8-918)
lndikation Multimodale Schmerztherapie
Schmerzbezogene Hauptdiagnosen: F45.41, F45.40, F45.1, F34.1,
F41 etc.
Spezielle orthopädische Schmerzpsychotherapie:
funktionsbezogen – psychosomatisch – psychotherapeutisch
Spezielle Schmerzpsychotherapie: Psychoedukation, Entspannung+
Psychotherapie in Kleingruppen und Einzelgesprächen
CONFERENCES
Themenbereiche:
• Schmerzentstehung,
• Schmerzbewältigung
• Stress und Schmerz
• Selbstachtsamkeit
• Entspannung und Bewegung
Motivation zur positiven Aktivität, Kompetenzen im Umgang mit
Stress & Schmerz, Erweiterung sozialer Kompetenzen,
Entwicklung der Selbstfürsorge
• Fokussierte psychotherapeutische Einzelgespräche unter Einbeziehung
spezieller schmerzpsychotherapeutischer Methoden
• Verhaltenstherapeutische Gruppen bei angstmotivierter Vermeidung
von Bewegung und Belastung
Psychosomatisches Krankheitsverständnis, Wahrnehmung
psychischer Anteile im Schmerz, Fokussierung der psychischen
Problematiken für weiterführende Behandlungen, Beratung über
psychotherapeutische Möglichkeiten, ggf. Einleitung einer psychotherapeutischen
Behandlung
16

DAS ANOA-KONZEPT
schmerzpsychotherapeutische Inhalte unter verhaltenstherapeutischen
Aspekten bearbeitet. In
den psychotherapeutischen Einzelgesprächen werden
individuelle Zusammenhänge von Schmerz und
Emotionalität (Stimmungen, Angst, Depression,
Belastungsreaktionen etc.) hergestellt und schmerzrelevante
Problem- und Konfliktreaktionen, ggf.
auch biographische Aspekte behandelt. Durch die
Individualisierung kann die spezielle Motivationsund
Ressourcenlage der Betroffenen berücksichtigt
werden. Schmerzkranke mit psychopathologischen
Störungsmustern weisen häufig schmerzrelevante
Einschränkungen der Affektwahrnehmung auf oder
sind in ihrer emotionalen Introspektions- und Reflexionsfähigkeit
beeinträchtigt. Häufig geht es auch
um Angst und schmerzrelevante affektive Beeinträchtigungen.
Die Individualisierung der schmerzpsychotherapeutischen
Behandlung ermöglicht
dann eine individuelle Fokusbildung für weiterführende
psychotherapeutische Behandlungen.
Im verhaltenstherapeutischen Rücken-Intensivprogramm
erfolgt eine befundorientierte
multimodale Komplextherapie, die durch ein interdisziplinäres
Team von Ärzten, Psychologen und Therapeuten
durchgeführt wird. Hier werden Patienten
behandelt, die bei Angst vor Schmerz Bewegung
und Belastung vermeiden oder mit dysfunktionalem
Durchhalte- und Belastungsverhalten ihre Schmerzen
verstärken. Die Behandlungsziele liegen nicht
alleine in einer Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung.
Es wird angestrebt, dass die Patienten
eine Einsicht in Problemzusammenhänge erhalten
und stabile Verhaltenskompetenzen zur Selbsthilfe
und Problemveränderung entwickeln (Tab. 1).
Zusammenfassung
Dipl.-Psych. Wolfgang Ritz
wolfgang.ritz@sana-hu.de
Das ANOA-Konzept beschreibt eine befundorientierte
Komplexbehandlung des Bewegungssystems
in klinischen Pfaden mit definierten subgruppenspezifischen
therapeutischen Schwerpunktsetzungen.
Die psychotherapeutischen Be handlungsanteile
erfolgen subgruppenspezifisch und sind schmerzpsychotherapeutisch
orientiert. Die Psychotherapie
im ANOA-Pfad 1 ist eine themenzentrierte
orthopädische Schmerzpsychotherapie: funktionsbezogen,
motivierend und entspannend. Sie betont
die Selbstverantwortung und Selbstfürsorge im
Umgang mit Schmerz und Funktionsstörungen
des Bewegungssystems. Psycho therapeutische
Behandlungen im ANOA-Pfad 2 erweitern und
individualisieren die schmerzpsychotherapeutischen
Behandlungen und Zielstellungen. Sie
berücksichtigen neben schmerzrelevanten Verhaltensmustern
auch psychopathologische Einflussfaktoren
und Verlaufstendenzen. Häufig geht es
um eine individuelle Motivations- und Fokusbildung
für weiterführende psychosomatische oder
psychotherapeutische Behandlungen.
Referenz
1. Niemier K et. al. Schmerzerkrankungen des Bewegungssystems
– Multimodale interdisziplinäre Komplexbehandlung.
DeGruyter Verlag, Berlin und Boston, 2018.
CONFERENCES
17

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ
AWMF-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz
– Was wird anders?
Kerstin Engel, Kremmen-Sommerfeld
Die S2k-Leitline spezifischer Kreuzschmerz ist registriert unter „AWMF Registernummer: 033-051“ [1]. Die
Erstellung der Leitlinie erfolgte unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische
Chirurgie (DGOOC) unter Beteiligung weiterer 14 wissenschaftlicher medizinischer Gesellschaften.
Die Leitlinie wurde in Ergänzung der „Nationalen VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“
(NVL NSKS) im Sinne einer gesamtkonzeptionellen Grundlage für die Behandlung von Kreuzschmerzen
entwickelt. Die neue Leitlinie enthält Anhaltspunkte für spezifische Ursachen von Kreuzschmerzen und
Empfehlungen für entsprechende Therapieansätze.
CONFERENCES
In der Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz
(NVL KS) 2010 wurden Kreuzschmerzen
ohne Hinweis auf red flags als nichtspezifisch definiert.
Das trifft auf zirka 97 % der Kreuzschmerzen
zu! Neben nichtspezifischen Kreuzschmerzen
und Kreuzschmerzen, welche durch red flags
bedingt sind, gibt es eine Reihe weiterer Ursachen
für Kreuzschmerzen, die heute auf der Basis von
wissenschaftlichen Erkenntnissen und Erfahrung
identifizierbar sind. In der vollständig überarbeiteten
Version der NVL KS, welche im Mai 2017 als
Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer
Kreuzschmerz (NVL NSKS) veröffentlicht wurde,
ist dementsprechend der Anteil nichtspezifischer
Kreuzschmerzen auf „Kreuzschmerzen, für die
keine spezifische Ursache gefunden wurde“ einge-
18

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ
grenzt worden. Daraus erwuchs die Notwendigkeit
der Entwicklung einer Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz
(LL SKS).
Wahrnehmung der Wertigkeit
der somatischen Funktion in der
Pathogenese von Kreuzschmerzen
Gesamtstrategie bei der Behandlung
von Kreuzschmerzen
Diese Leitlinie wurde „in Ergänzung der Nationalen
Versorgungsleitlinie nichtspezifischer
Kreuzschmerz“ entwickelt. „Bei der Diagnostik und
Therapie von Kreuzschmerzen ist eine strukturierte
Vorgehensweise im Sinne einer Gesamtstrategie
wichtig.“, erklärt Professor Kladny, Generalsekretär
der Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und
Unfallchirurgie (DGOU) und Mitautor der neuen
Leitlinie. Für die praktische Umsetzung bedeutet
dies, dass zu Beginn der Diagnostik und Behandlung
von Kreuzschmerzen zunächst die NVL NSKS
gilt, „sofern sich nicht eindeutige Hinweise auf
eine spezifische Ursache ermitteln lassen“ [2].
Sobald sich Hinweise auf in der LL SKS aufgeführte
spezifische Ursachen ergeben, soll diese Leitlinie
zur Anwendung gelangen.
Als spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen
sind morphologische Entitäten und Funktionsentitäten
in der Leitlinie enthalten (Tab. 1).
Tabelle 1: Spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen in
der Leitlinie.
Bezüglich psychosozialer Entitäten wird auf
andere, bereits vorhandene Leitlinien verwiesen.
Auf die Beachtung psychischer Komorbidität bei
Diagnostik und Behandlung spezifischer Kreuzschmerzen,
„insbesondere vor der Indikation zur
Durchführung operativer Maßnahmen“ wird ausdrücklich
hingewiesen.
Des Weiteren sind folgende, in der Präambel der
Leitlinie verankerte Aspekte, die für die diagnostische
und therapeutische Herangehensweise von
besonderer Bedeutung sind, hervorzuheben:
„Bei der Diagnosestellung von Patienten mit
spezifischen Kreuzschmerzen ist eine ausführliche
Schmerzanalyse [5, 6] erforderlich. Diese umfasst
Gespräch, Befragung, klinisch-orthopädische, kli-
Morphologische
Entitäten
Funktionale
Entitäten
• lumbales Facettensyndrom/Spondylarthrose
• Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis
vertebralis
• axiale Spondylarthritis
• Morbus Baastrup
• Spinalkanalstenose
• Spondylose und Spondylolisthesis
• Bandscheibenvorfall
• myofasziale Dysfunktion als spezifische
Ursache für Kreuzschmerzen
• hypomobile segmentale Dysfunktion
der LWS (Blockierung) als spezifische
Ursache von Kreuzschmerzen
In der neuen Leitlinie sind somit als spezifische
Ursachen für Kreuzschmerzen neben morphologischen
Entitäten zwei somatische Funktionsentitäten
enthalten. Ärzte und Therapeuten mit
manualmedizinischer Ausbildung wissen um die
Unverzichtbarkeit einer gezielten Funktionsuntersuchung
des Bewegungssystems und damit der
manuellen Medizin für Diagnostik und Behandlung
von Rückenbeschwerden [3]. Darüber hinaus ist die
Bedeutung arthromyofaszialer Funktionsstörungen
für die Entstehung von Kreuzschmerzen bisher
weder hinreichend bekannt, noch breit genug anerkannt.
Der Eingang der myofaszialen Dysfunktion
sowie der hypomobilen segmentalen Dysfunktion
als Entitäten in die LL SKS stellt eine Grundlage zur
Verbesserung dieser Situation dar [4].
Ausführliche Schmerzanalyse
aufgrund multifaktorieller Genese
von Kreuzschmerzen erforderlich
CONFERENCES
19

CHRONISCHER RÜCKENSCHMERZ
nisch-neurologische, schmerzpalpatorische und
funktionspalpatorische Untersuchung und geeignete
Laboruntersuchungen sowie bildgebende
Verfahren [1]. Ziel ist es, durch geeignete Diagnosemaßnahmen
unter Detailkenntnis der Struktur
und Funktion und unter Berücksichtigung aller
bekannten modulierenden Faktoren eine zeitnahe
diagnostische Zuordnung der Störung und eine
entsprechende Therapie zu ermöglichen.“ [1].
Damit wird die Notwendigkeit des ärztlichen –
anamnestischen – Gespräches und einer umfassenden
klinischen Untersuchung im Rahmen einer
„ausführlichen Schmerzanalyse“ unterstrichen.
Beides ist im klinischen Alltag leider nicht mehr
selbstverständlich. Ferner geht daraus neben der
Wahrnehmung der Wertigkeit der somatischen
Dr. med. Kerstin Engel
kerstin.engel@sana-hu.de
CONFERENCES
Tabelle 2: Multifaktorielle Genese von Erkrankungen am
Bewegungssystem.
Strukturpathologie
Funktionspathologie
Psychologische Einflussfaktoren
Soziale Risikofaktoren
Neurophysiologische Mechanismen
Multifaktoriell
bedingte
Erkrankung
Funktion für den spezifischen Kreuzschmerz die
Beachtung der multifaktoriellen Genese hervor
(Tab. 2). Diese Aspekte bilden eine wichtige Grundlage
für eine gezielte und zugleich umfassende,
befundgerechte Behandlung [7].
Referenzen
1. Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz. Verfügbar unter
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/033-051.html
(Letzter Zugriff 01.03.2018).
2. Chenot JF, Greitemann B, Kladny B et al. Clinical practice
guideline: Non-specific low back pain. Dtsch Arztebl Int
2017; 114: 883–90.
3. Tilscher H. Konservative Orthopädie und Manuelle Medizin.
Man Med 2018; 56: 2–3.
4. Engel K, Seidel W, Niemier K, Beyer L. Die myofasziale Dysfunktion
in der S2k-Leitline spezifischer Kreuzschmerz.
Manuelle Medizin 2018. Man Med 2018; 56: 215–21.
5. Locher H. Die Schmerzanalyse bei Schmerzen am Bewegungsorgan
und Ableitung einer rationalen Differentialtherapie.
Praxisrelevante Assessments auf dem Boden
grundlagenwissenschaftlicher Erkenntnisse. Orthop Praxis
2010; 46: 57–74.
6. Locher H-A, Grifka J, Casser H-R, Strohmeier M. Spezielle
Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane.
Thieme Verlag, 2010.
7. Niemier K, Seidel W, Psczolla M et al. Schmerzerkrankungen
am Bewegungssystem. De Gruyter, Berlin, 2018.
20

SCHMERZTHERAPIE BEI ÄLTEREN MULTIMORBIDEN PATIENTEN
Individuelle Therapielösungen mit
digitaler Unterstützung
In der Schmerzmedizin steht man vor großen Herausforderungen: Immer häufiger müssen ältere Menschen mit
zahlreichen Komorbiditäten und Medikationen behandelt werden, bei denen ein sehr individuelles Vorgehen erforderlich
ist. Auf einem Symposium während des Schmerz- und Palliativtages 2018 in Frankfurt diskutierten Experten,
wie man diesen Patienten am besten gerecht wird und was moderne digitale Lösungen dazu beitragen können.
Zweiundsechzig Prozent der über 65-jährigen
GKV-Patienten haben mindestens drei Erkrankungen
– und oft sind es wesentlich mehr, sagte der
Schmerztherapeut Dr. Johannes Horlemann aus
Kevelaer. Dementsprechend lang ist die Liste ihrer
Medikamente, wenn man alle Einzelerkrankungen
leitliniengerecht behandeln würde. Polypharmazie
(dauerhaft mehr als fünf Medikamente) ist daher bei
älteren Menschen eher die Regel als die Ausnahme.
Herausforderung Polypharmazie
Ärzte stehen hier häufig vor einem Dilemma.
Die einzelnen Leitlinien widersprechen sich oft,
Medikationspläne sind intransparent, und selbst
wenn man sich große Mühe zur Reduktion gibt,
bleibt es bei zahlreichen Medikamenten mit dementsprechend
hohem Risiko für Interaktionen und
Nebenwirkungen.
Individuelle Ziele und Prioritäten als
Maßstab
Eine gewisse Hilfe bietet hier die DEGAM-
Leitlinie „Multimorbidität“ [1]. Der Paradigmenwechsel
ist hier, dass stets die Patientenpräferenz
sowie persönliche Werte und Lebensziele und
nicht die leitliniengerechte Behandlung einzelner
Erkrankungen im Vordergrund stehen sollten.
Vorrangig ist die Abwendung gefährlicher Verläufe
– dazu gehört die Vermeidung krankheitsbedingter
Komplikationen (Stürze, Exsikkose),
unerwünschter Arzneimittelwirkungen und vermeidbarer
Belastungen durch die Therapie sowie
die Thematisierung eines drohenden Autonomieverlustes.
Maßgeblich sind immer die individuellen
Ziele und Prioritäten des alten Menschen,
die den persönlichen Nutzen definieren, betonte
Dr. Horlemann.
EDUCATION
21

SCHMERZTHERAPIE BEI ÄLTEREN MULTIMORBIDEN PATIENTEN
EDUCATION
Therapieversuch mit Opioiden in
vielen Fällen gerechtfertigt
Das gelte auch für die Schmerztherapie. Multimorbidität
ist fast immer auch mit chronischen
Schmerzen verbunden, die adäquat behandelt
werden müssen, ohne den Patienten zusätzlich zu
gefährden. Dazu sind auch im Alter häufig Opioide
notwendig, die nach der LONTS-Leitlinie [2]
bei allen Formen von chronischen Schmerzen indiziert
sein können. Da es keine Prädiktoren für das
Ansprechen gibt, ist ein individueller Therapieversuch
bei chronischen Schmerzen immer gerechtfertigt
– das gilt für neuropathische Schmerzen
genauso wie für Rücken- oder Gelenkschmerzen.
Gerade bei älteren Menschen sind Opioide oft
weniger toxisch als nichtsteroidale Antirheumatika
(NSAR), sagte der Schmerztherapeut. Wichtig sei in
dieser Altersgruppe die Beachtung der Regel start
low – go slow – das bedeutet, dass man mit der
halben Erwachsenendosis beginnt und die Erhaltungsdosis
bei einem Drittel liegen sollte.
Interaktionen und Verträglichkeit
beachten
Neben der Dosierung ist aber auch die Wahl des
am besten geeigneten Opioids von Bedeutung,
betonte Dr. Horlemann. Hydromorphon weist
hier im Vergleich zu anderen Opioiden gerade bei
älteren multimorbiden Patienten ein besonders
günstiges Profil auf: Da es nicht über Cytochrom
P450 verstoffwechselt wird, ist das Interaktionspotenzial
gering und die relativ kurze Halbwertzeit
gewährleistet eine gute Steuerbarkeit bei geringem
Kumulationsrisiko [3]. Nicht umsonst wird
Hydromorphon daher auch in der Praxisleitlinie
Tumorschmerz aufgrund pharmakologischer Vorteile
in der Verträglichkeit als Präferenzsubstanz
genannt, sagte der Schmerztherapeut [4].
Auch hier sind aber Unterschiede zwischen
den verschiedenen Hydromorphon-Präparaten
zu beachten: Die 24-h-retard-Formulierung von
Hy dro morphon (z. B. Hydromorphon Aristo long
4 mg Retardtabletten) gewährleistet bei einmal
täglicher Einnahme gleichmäßige Wirkspiegel und
dadurch eine ausreichende Analgesie über 24 Stunden
[3]. Schmerzspitzen und ein schmerzbedingt
gestörter Nachtschlaf können so vermieden werden.
Praxis-Register Schmerz liefert
Real-World-Daten
Wie praxisrelevant sind solche Unterschiede
in der Opioidanwendung aber tatsächlich? Real-
World-Daten können dabei helfen, die Differenzialtherapie
mit WHO-Stufe-3-Opoiden zu
optimieren, sagte Privatdozent Dr. Michael Überall
aus Nürnberg. Wichtige Einblicke in den Alltag der
Schmerztherapie biete das bundesweite interaktive
„PraxisRegister Schmerz". 129 Schmerzzentren mit
372 Schmerztherapeuten und zahlreichen anderen
Fachdisziplinen nehmen hier bereits teil. Pro Quartal
werden im Mittel mehr als 189.000 Behandlungsfälle
eingeschlossen – von knapp 950.000 Patienten
stehen Komplettdokumentationen zur Verfügung.
Jede zweite Opioid-Verordnung ist
problematisch
Anhand der Therapie mit WHO-Stufe-3-Opioiden
stellte Dr. Überall dar, welche Auswertungsmöglichkei
ten die anonymisierten Registerdaten bieten.
In etwa der Hälfte der 24.379 ausgewerteten
Fälle (51,2 %) gaben die Ärzte Probleme mit der
Opioid ver ordnung an. Das betraf vor allem Morphin
(80,6 %) und Fentanyl-Pflaster (72 %). Am
wenigsten Pro bleme bereiteten Hydromorphon
(33,9 %) und Buprenorphin (39,6 %). Das spiegelte
sich auch in einer geringeren Zahl an Therapieab-
22

SCHMERZTHERAPIE BEI ÄLTEREN MULTIMORBIDEN PATIENTEN
Praxisregister Schmerz – Querschnittanalyse (Stand 28.02.2018)
Anzahl Nennungen (n)
175.000
150.000
125.000
100.000
417.044
Spannweite (Minimum-Maximum): 1-20
51,5 %
Probleme bzgl.
Opioidverordnungen?
75.000
50.000
25.000
0
WHO-1WHO-2WHO-3 MREL ADD AED TRIP OTP
Therapiealternativen
Bei: Hydromorphon 33,9 %
Buprenorphin 39,6 %
Oxycodon 49,1 %
Fentanyl 72,0 %
Morphin 80,6 %
Abk.: MREL, Muskelrelaxans; ADD, anti-depressant drug; AED, anti-epileptic drug; TRIP, Triptane; OTP, opioid treatment program [5].
ja
nein
Abbildung 1: Bei jeder zweiten Opioidverordnung gibt es Probleme.
brüchen wider sowie in einer stärkeren Reduktion
der Schmerz intensität und weniger schmerzbedingten
Be einträchtigungen im Alltag. Auch bei
allgemeinem Wohlbefinden, Lebensqualität und
schmerzbeding ten Einschränkungen der Lebensqualität
schnitt Hydro morphon deutlich besser ab
als die anderen Stufe-3-Opioide [5].
Pharmakokinetik an Schmerzprofil
anpassen
Eine weitere Möglichkeit des Schmerz-Registers
ist die Auswertung von 24-Stunden-Schmerzprofilen.
Anhand der grafischen Darstellung lasse
sich hier auf den ersten Blick erkennen, wie die
Schmerzproblematik über 24 Stunden verteilt ist
und welche Patienten in besondere Weise von einer
sicheren 24-Stunden-Galenik profitieren würden.
Digitale Möglichkeiten nutzen
Das Schmerzregister bietet aber mehr als reine
Datenerfassung und Dokumentation, betonte
Dr. Überall. Neben den Möglichkeiten der Versorgungsforschung
ist über eine sichere Verbindung
auch eine vertrauensvolle Kommunikation zwischen
Ärzten und Patienten sowie über das iDoc-
Life®-System eine digitalisierte Unterstützung bei
der Anamneseerhebung und -auswertung möglich.
Eine Möglichkeit zur digitalisierten Patientenkommunikation
bietet auch Coliquio flex, wie der
Begründer der Ärzteplattform Coliquio Felix Rademacher
darstellte. Hier wird vom Arzt ausgewählten
Patienten die Möglichkeit geboten, über
sichere Verbindungen Fragen an ihren vertrauten
Arzt über E-Mail zu stellen, die dieser dann innerhalb
von 48 Stunden beantwortet. Anders als bei
Videosprechstunden müssen Arzt und Patient hier
nicht gleichzeitig online sein, und der Arzt kann
selbst bestimmen, wann er sich mit den Patienten-Anfragen
beschäftigt. Für den Patienten ist
der Arzt dadurch oft besser erreichbar als über den
Telefonkontakt in der Praxis, und der Arzt hat die
Möglichkeit, Bagatellfälle und dringliche Anliegen
zu unterscheiden.
Bericht: Maria Weiß
Quelle: Symposium „Schmerzmedizin 2020plus – Digitalen
Fortschritt nutzen, analoge Individualität bewahren“ anlässlich
des Schmerz- und Palliativtages am 09.03.2018 in Frankfurt
am Main.
Mit freundlicher Unterstützung der Aristo Pharma GmbH
Referenzen:
1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
(DEGAM); S3-Leitlinie Multimorbidität;
AWMF-Register-Nr. 053-047, Stand 02/2017
2. Leitlinie „Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei
nicht tumorbedingten Schmerzen“, AWMF-Register-Nr.
145-003, Stand 01/2015
3. Fachinformation Hydromorphon Aristo long 4 mg Retardtabletten;
Stand: April 2015
4. DGS PraxisLeitlinie Tumorschmerz, Version 2.0, Stand 2014
5. Überall MA, Müller-Schwefe GHH, data on file
EDUCATION
23

Mehr Zeit fürs Leben: NOMOS Glashütte hat für Ärzte ohne Grenzen Sondermodelle gebaut.
Sie können mit diesen limitierten Klassikern beim Helfen helfen – 100 Euro einer jeden Uhr
gehen an Menschen in Not. Mehr: nomos-glashuette.com

PALLIATIVBETREUUNG
Methadon – ein essenzielles Medikament
in der Palliativmedizin
Hans-Jörg Hilscher, Iserlohn
Methadon weist gegenüber den Opiaten mit ihrem teils hochkomplexen Stoffwechsel ebenso wie im Vergleich
zu transdermalen Opioidsystemen viele Vorteile auf. Die Referenzsubstanz Morphin zum Beispiel
braucht eine funktionierende Leber, die viele Palliativpatienten, unter anderem wegen Metastasen oder
Zytostaseschäden, nicht mehr haben, um in die eigentliche Wirksubstanz Morphin-6-Glucuronid verstoffwechselt
zu werden.
CONFERENCES
Bei der Umwandlung in das aktive (analgetisch
wirksame) Morphin-6-Glucuronid [1] entsteht
leider auch die neurotoxische Substanz Morphin-
3-Glucuronid, die epileptogen ist (Jackson-Anfälle)
[2] und für die bisweilen auftretende Hyperalgesie
verantwortlich ist [3, 4]. Ausscheidungsorgan
für die Glucuronide aller Opiate also auch von
Oxycodon und Hydromorphon ist die Niere, ein
in der Palliationssituation häufig nicht verlässliches
Organ. Ursachen für Niereninsuffizienz bei
Palliativpatienten gibt es viele: Alter, Zytostatikatherapie,
Exsikkose, Diabetes und nicht zuletzt die
Kachexie. Glucuronide haben des Weiteren häufig
Wirkungen wie Steroidhormone auf Sexualfunktionen
und die Regulation der Glucose. Sie
bewirken Dysphorien und erzeugen so den „grantelnden
Pa tienten“. Neuerdings werden Opiatnebenwirkungen
oft mit Cannabinoiden maskiert,
was aber auch zur Erweiterung des Nebenwirkungsspektrums
der Opiate um das der Cannabinoide
führt. Toxische Stoffwechselprodukte von
Hydromorphon und Oxycodon, eben jene Glucuronide,
kumulieren in der Langzeittherapie. Der
unter allen Opiaten/Opioiden durch µ-Rezeptoren
in der Hypophyse vermittelte Hypogonadismus
wird durch sie verstärkt [5].
26

PALLIATIVBETREUUNG
Enteral retardierte Opiate
Die enterale Retardierung der Opiate ist vielen
Störungen unterworfen und fragil gegenüber Alkohol
sowie dem versehentlichen Zerkauen, was beides
zu Intoxikationen führen kann. Der Effekt des
Dosedumping (extrem schnelle Resorption retardierter
Medikamente) scheint für alle Retardpräparate
durch die gleichzeitige Aufnahme von Alkohol
auslösbar zu sein [6, 7]. Die dramatische atemdepressorische
Wirkung der somit rasch anflutenden
Substanz Oxycodon wird in den USA in Kombination
mit Midazolam zu Hinrichtungszwecken
missbraucht [8], der Kick der bei dieser schnellen
Resorption auftritt führte zur dortigen Opiatepidemie.
Jeden Tag sterben in den USA 170 Menschen
an Oxycodon und Fentanyl. Die Zahlen der
durch Methadon zu Tode kommenden Menschen
sind hingegen seit Jahren rückläufig, da Methadon
keinen „Kick“ auslöst. Trotz dieser erschreckenden
Bilanz wird in Deutschland die Verwendung von
Fentanyl, Oxycodon und Hydromorphon für sicherer
erachtet als die von Methadon. Fentanyl ist aus den
„verbrauchten“ Pflastern leicht durch Kochen oder
Alkohol zu extrahieren. Alle Pflaster haben Restinhalte
von 10–70 %, was der absoluten Menge von
7–17 mg bei einem 75 µg/h Pflaster entspricht. Das
sind 840–2.040 mg Morphinäquivalent und 80 mg
Methadonäquivalent (~160 Tropfen).
Die langsame Freisetzung der enteral retardierten
Opiate über die volle Länge des Darms führt
zu hohen Konzentrationen dieser obstipierenden
Substanzen im gesamten Lumen. Kombinationen
mit Opiatantagonisten, die auf diese Weise das
Problem der Obstipation lösen wollen, führen zu
weiteren, leider oft nicht beachteten Problemen.
Der First-Pass-Effekt des zu laxierenden Zwecken
hinzugefügten Naloxons in der Leber klappt oft
nicht – z. B. bei durch Metastasen oder anderweitig
geschädigter Leber (siehe oben). Es kommen
also Agonist sowie Antagonist gleichzeitig in den
großen Kreislauf und es kann so keine Analgesie
entstehen.
Methadon – aktueller Stand
Dr. med. Hans-Jörg Hilscher
info@pkdnil.de
Methadon weist derartig komplexe Probleme
trotz gegenteiliger Beschreibungen in den
deutschsprachigen Lehrbüchern nicht auf. Diese
Lehrbücher beziehen sich auf Erkenntnisse aus
Hochdosisstudien aus den 50ern und 60ern des
letzten Jahrhunderts. Auch die darin vielfach
beschriebene starke atemdepressorische Wirkung
ist nicht anders als bei anderen Opiaten/Opioiden
und setzt erst ein, wenn eine über die vollständige
Analgesie hinausgehende, also zu hohe Dosierung,
verwendet wird. Erst seit der Australier Ayonrinde
sich 2000 erneut dem Thema des Methadons in der
(Tumor-)Schmerztherapie widmete, entstanden
neue Daten und eine verlässliche Umrechnungstabelle
[9] (Tab. 1, Abb. 1).
Die Plasmahalbwertszeit von Methadon liegt bei
idealen 20–24 Stunden. Die vielfach beschriebenen
CONFERENCES
27

PALLIATIVBETREUUNG
CONFERENCES
Tabelle 1: Umrechnungstabelle analgetische Potenz
Morphin /Methadon zur Interpolation
(mod. nach [9]).
Morphindosis
Morphin mg
3200
3000
2800
2600
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
C
200
O
A
B
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
Methadon mg
Morphin zu
Methadon
D
Abbildung 1: Graph nach Äquivalenztabelle von Ayonrinde [9]
zur besseren Interpolation.
ewig langen Ausscheidungszeiten (teils mehr als
72 Stunden) basieren auf seiner hohen Lipophilie
und der damit verbundenen Depotbildung in ZNS
und vor allem in der Lunge (150-fache des Plasmaspiegels)
sowie in Fettgewebe und Muskulatur. Es
bildet sich ein Fließgleichgewicht aus, ohne welches
eine jahrzehntelange Substitutionsbehandlung
wegen der vielfach kolportierten Kumulationsgefahr
immer tödlich enden müsste. Methadon wird
kompetitiv renal und hepatisch ausgeschieden, als
EDDP (2–Ethyl–1,5–dimethyl–3,3–diphenyl-pyrrolidin)
oder eben als Methadon [10]. Interaktionen
mit Medikamenten, die den enzymatischen Abbau
über Cytochrom P450 (CYP) in EDDP blockieren,
haben deswegen auch nur marginale klinische
Effekte, da in diesem Fall die Ausscheidung des
nicht metabolisierten Methadons ansteigt. Alkalischer
Urin ist ein Exkretionshindernis für den
renalen Weg, aber in der Palliativmedizin ein sehr
unwahrscheinliches Geschehen, da die Patienten
F
E
Methadondosis in
Prozent Morphin
≤ 100 mg 3 zu 1 33,3
101 bis 300 mg 5 zu 1 20,0
301 bis 600 mg 10 zu 1 10,0
601 bis 800 mg 12 zu 1 8,3
801 bis 1000 mg 15 zu 1 6,7
≥ 1001 mg 20–30 zu 1 5,0–3,3
meist katabol, d. h. azidotisch sind. Schwankende
Wirkspiegel, die die sogenannten „Durchbruchsschmerzen“
bei den enteral retardierten Opiaten
durchlassen, sind schon nach zwei Tagen nicht
mehr vorhanden, es tritt ein steady state ein. Die
mentalen Einschränkungen (das Gefühl, den Kopf
nicht frei zu kriegen), die von Opiaten hervorgerufen
werden, sind nicht vorhanden, im Gegenteil,
adrenerge, noradrenerge und serotoninerge Effekte
machen wach und reduzieren Depressionen. Patienten
beschreiben den Effekt durch die Rotation
auf Methadon als ein „Wachwerden“. Dies ist ein
Grund, warum die serotoninergen Antidepressiva
unter Methadon in reduzierter Dosis gegeben werden
sollten (Cave! serotoninerges Syndrom).
Methadon ist die einzige chirale Substanz unter
den Opioiden/Opiaten und besteht somit aus
zwei Wirksubstanzen nämlich Dextromethadon
(D-Methadon) und Levomethadon (L-Methadon,
L-Polamidon R) bei gleicher Strukturformel.
Levomethadon gehört zu den stärksten
µ-Agonisten die ambulant zur Verfügung stehen,
nur Fentanyl ist potenter, aber wegen der kurzen
Wirkdauer nur als transdermales Retardsystem verfügbar,
welches ein vorhandenes Unterhautfettgewebe
und eine funktionierende kapilläre Perfusion
der Haut erfordert. Beides sind Voraussetzungen,
die der Palliativpatient im Laufe der Zeit immer
weniger bietet, was vor allem in der Terminalphase
zu sicherlich nicht mehr ausreichender Analgesie
führt. In der Tabelle sind die Äquivalenzdosen von
Methadon zu Fentanylpflastern angegeben.
Bewährt hat sich (mittlerweile mehrere hundert
Mal) beim Wechsel von transdermalen Systemen
sowie parenteralen Applikationsformen auf orales
Methadon das folgende Vorgehen: Um 17.00 Uhr
Pflaster abnehmen bzw. Pumpe, Infusomat oder
Perfusor abstellen, dann um 20.00 Uhr mit der
halben errechneten Tagesäquivalenzdosis beginnen
und im Rhythmus 8.00 Uhr/20.00 Uhr fort-
28

PALLIATIVBETREUUNG
fahren, schmerzadaptierte Änderungen nach oben
oder unten in Schritten von 5–10 Tropfen morgens
und abends (Tab. 2). Eine Rescuemedikation wäre
bis 2 x 10 Tropfen sublingual [11, 12] zusätzlich,
dann Tagesdosisanpassung!
Tabelle 2: Äquivalenzdosen Fentanyl TTS / Methadon.
12 µg Fentanyl TTS ~ 2 x 10 Tr. Methadon
25–50 µg Fentanyl TTS ~ 2 x 20–25 Tr. Methadon
75–100 µg Fentanyl TTS ~ 2 x 30–35 Tr. Methadon
125–175 µg Fentanyl TTS ~ 2 x 40–50 Tr. Methadon
Die µg-Angaben bedeuten jeweils einschließlich beider
Pflastergrößen
Vorteile des Razemates
Dextromethadon, das bei der Methadonsynthese
zu 50 % mit Levomethadon zusammen entsteht, ist
ein hocheffektives Antitussivum (wie viele Patienten
mit pulmonalen Affektionen werden von Husten
gequält!) sowie ein NMDA-Rezeptor-Antagonist
ähnlich dem Ketamin [13]. Dies bedeutet, dass diese
rechtsdrehende Substanz zwei weitere Vorteile in
das Paket Methadonrazemat einbringt: Methadon
ist gut gegen neuropathische Schmerzen wirksam
und blockiert über den NMDA-Rezeptor die Downregulation
der µ-Rezeptoren, bzw. hebt sie bereits
bei der ersten Anwendung auf. So wird die Toleranzentwicklung
unmöglich und beim Wechsel von
anderen reinen µ-Agonisten auf Methadon antagonisiert.
Die vielzitierte QT-Zeitverlängerung die über
die Herg-Kanäle vermittelt wird, wird erst bei Dosen
über 100 mg Methadon pro Tag feststellbar. Dies
entspricht 2 x 100 Tropfen! bzw. über 3 g Morphin.
Das bedeutet, dass 90 % aller Tumorschmerzpatienten
ohne kardiale Nebenwirkungen therapiert
werden können [14]. Die Apoptoseinduktion über
diese Kanäle ist aber bereits in Dosen unter dieser
Grenze feststellbar [15, 16].
Einer der großen Vorteile dieses Razemates (chirale
Mischung) ist, dass sie transmucosal wirksam
ist, also nicht geschluckt werden muss, sondern
bis zum letzten Atemzug buccal verabreicht werden
kann. Dies ermöglicht eine sichere Analgesie
bis zum Tod. Sollten Durchbruchsschmerzen, die
unter diesem Regime selten sind, auftreten, kann
jederzeit mit demselben Medikament reagiert werden.
Durch die rasche transmucosale Resorption
tritt eine Analgesie mit zirka fünf Minuten ähnlich
schnell ein wie bei nasalem Fentanyl, welches am
liegenden Patienten kaum zu applizieren ist. Ein
ideales Medikament für die Tumorschmerztherapie,
die von den deutschen Onkologen wohl nicht
ausreichend beherrscht wird [17–20].
Nebenwirkungen
••
Bis auf die Obstipation verschwinden alle Nebenwirkungen
in Tages- bis Wochenfrist. Als Abführmittel
stehen Macrogol und Natriumpicosulfat
auf die Dauer zur Verfügung (bei schweren Fällen:
drei Esslöffel Mannitol in 100 ml Rotwein
gemischt mit 100 ml Orangensaft).
••
Übelkeit entsteht durch Triggerung des Brechzentrums
im Hirn. Dies kann meist vollständig
durch Levomepromazin blockiert werden. Das
Hirn gewöhnt sich meist nach 14 Tagen an die
Anwesenheit von Methadon.
••
Benommenheit und Schwindel müssen manchmal
für ein paar Tage toleriert werden.
••
Alpträume können bei allen Opioiden/Opiaten
lästig werden.
••
Verwirrtheit ist kein Zeichen für eine Nebenwirkung
oder Überdosierung. Dafür gibt es in der analgetischen
Therapie immer eine andere Ursache.
••
Muskelzuckungen und unerträgliche Müdigkeit
sind Zeichen von zu hoher Dosis. Bei Kombination
mit Pregabalin auftretendes Muskelzucken
ist meist Folge des Pregabalins.
CONFERENCES
29

PALLIATIVBETREUUNG
CONFERENCES
Methadon und Tumoren
Methadon und Tumoren sind ein Thema, seit
Frau Dr. Friesen 2007 ihre Beobachtungen der
µ-Rezeptor vermittelten Apoptoseinduktion sowie
der ebenfalls dadurch vermittelten intrazellulären
Konzentrationssteigerung von Zytostatika an multiplen
Tumorzellen veröffentlichte. Tumorzellen
sind laut diesen Arbeiten mit µ-Rezeptordichten
versehen, die um 100–1.000-mal höher sind als die
gesunder Zellen [21]. Nicht nur ich sehe Tumorpa
tienten, die unter Methadon länger und besser
leben als unter retardiertem Morphin, auch die
größte Studie, die es dazu gibt von Krebs et al. von
der US-Behörde Department of Veterans Affairs,
sieht das mit Signifikanz an fast 30.000 Patienten
[22]. Opiate scheinen darüber hinaus Tumorpromotoren
zu sein [23].
Durch Zufall stieß ich auf einen Effekt, der seit
zehn Jahren für mich eine Crux in der Palliativmedizin
erträglicher gestaltet. Eine Kombination
aus 0,2 mg MTX/kg Körpergewicht oral pro Woche
mit vorausgehender Supplementierung von 5 mg
Folsäure über drei Tage (Mucositisprophylaxe)
sowie 8 mg Dexamethason, 25 mg Spironolacton
und 10 mg Torasemid am Morgen, lassen maligne
Ergüsse wie Aszites etc. verschwinden, wenn nicht
schon mit dem Albuminablassen (Punktion) begonnen
wurde. Das onkotische Defizit, das entsteht,
wenn einmal mehrere Liter eiweißhaltiger Erguss
abgelassen wurde, ist nicht mehr kompensierbar.
Alles natürlich unter einer Gabe von ca. 2 x 10 mg
Methadon (entspricht 2 x 20 Tropfen der Rezeptur).
Glioblastome sind unter der Wirkverstärkung
durch Methadon nebenwirkungsfreier und effektiver
durch eine sogenannte metronomische Therapie
mit Temozolomid angehbar, d. h. man gibt täglich
ein Dreißigstel der monatlichen Kumulativdosis der
Standardtherapie (Stupp), was meist so um 60 mg/
Tag liegt, eventuell mit einmal wöchentlicher Gabe
von 40 mg Lomustin kombiniert. Tabelle 3 zeigt
mein Aufdosierungsschema.
Tabelle 3: Mein Aufdosierungsschema.
8:00 Uhr 20:00 Uhr
Tag 1 5 Tr. 5 Tr.
Tag 2 10 Tr. 10 Tr.
Tag 3 15 Tr. 15 Tr.
Ab Tag 4 20 Tr. 20 Tr.
• Wenn 2 x 20 Tr. gut vertragen werden, individuelle Steigerung
auf 2 x 25–35 Tr.
• Wichtig ist für die ersten 14 Tage eine begleitende
Antiemese mit 2 Tr. Levomepromazin 15 Min. vor dem
Methadon.
• Bei nicht ausreichender antiemetischer Wirkung von
Levomepromazin und/oder Inappetenz anderer Ursache
4 mg Dexamethason morgens für 7–10 Tage.
Rechtliche Aspekte
Methadon ist in Deutschland nicht als Fertigarzneimittel
zur Schmerztherapie im Handel. Möchte
man dieses Arzneimittel dennoch verschreiben,
muss der Arzt zur Rezeptur greifen. Auf das Betäubungsmittelrezept
(BtM-Rezept) gehört dann Folgendes:
••
Methadonhydrochlorid 1g
••
Kaliumsorbat 0,14 g
••
Zitronensäure wasserfrei 0,07 g
••
Aqua purificata ad 100 ml in Pipettenflasche
(wichtig für konstante Tropfengröße!)
••
gemäß schriftlicher Anweisung
Erläuterungen: Ein Gramm Methadonhydrochlorid
ist das Racemat aus 500 mg Levomethadon und
500 mg Dextromethadon. Eine Pipettenflasche ist
wichtig für die konstante Tropfengröße.
Alle Fertigarzneimittel mit dem razemischen
Methadon sind in der Bundesrepublik nur mit der
Indikation Drogenersatztherapie zugelassen, was
bedeutet, dass man zur Verschreibung dieser Spezifikationen
die Zulassung zur Drogenersatztherapie
der zuständigen KV braucht. Da Methadon
30

PALLIATIVBETREUUNG
zur Tumorschmerztherapie seit Mitte 2017 von der
WHO als essenzielles Medikament gelistet ist [24]
und die Bundesopiumstelle kein Hindernis für diese
Indikation sieht, ist die Verordnung des Razemates
zur Schmerztherapie auch kein Off-Label-Use. Die
Indikation einer Rezeptur ergibt sich aus der Indikation
der Grundsubstanz, siehe dazu WHO. Jeder
Arzt in Deutschland und Österreich ist zur Verordnung
der Rezeptur berechtigt.
Patienten dürfen nach 14 Tagen konstanter Therapiedosis
wie unter anderen Opiaten/Opioiden ein
KFZ führen. Innerhalb des Schengenraums sollte ein
Opioidausweis mitgeführt werden, außerhalb eine
Notwendigkeitsbescheinigung des Gesundheitsamtes
nach Artikel 75 des Schengener Abkommens.
Referenzen
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for the analgesic effect after morphine administration: a
quantitative review of morphine, morphine-6-glucuronide,
and morphine-3-glucuronide. Br J Anaesth 2014;
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evidence implicating the 3-glucuronide metabolites.
Clin Exp Pharmacol Physiol 2000; 27(7): 524–8.
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Verlag, Heidelberg, 2008: 132.
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Scand 1997; 41(1 Pt 2): 116–22.
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hyperglycemic and neuroendocrine potentiating
effects. Brain Res 1995; 694(1-2): 13–20.
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https://de.wikipedia.org/wiki/Dennis_McGuire_
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study of sublingual methadone for breakthrough cancer
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0001003494 Titel (d)-Methadon,ein
nicht-opioides Schmerzmittel.
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of the Research Network of the European Association for
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pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001;
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used as maintenance medication for outpatient treatment
of opioid dependence, kills leukemia cells and overcomes
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among Department of Veterans Affairs patients prescribed
methadone or long-acting morphine for chronic pain.
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A new target for cancer therapy? Cancer 2015;
121(16): 2681–8.
24. WHO updates Essential Medicines List with new
advice on use of antibiotics, and adds medicines
for hepatitis C, HIV, tuberculosis and cancer. Verfügbar
unter: http://www.who.int/news-room/
detail/06-06-2017-who-updates-essential-medicineslist-with-new-advice-on-use-of-antibiotics-and-addsmedicines-for-hepatitis-c-hiv-tuberculosis-and-cancer
[Letzter Zugriff 12.09.18].
CONFERENCES
31

CHANCEN DER MEDIZINISCHEN CANNABISTHERAPIE NUTZEN
Gute Erfahrungen vor allem in der
Schmerztherapie
Abbildung 1: Makroaufnahme
einer Cannabisblüte
EDUCATION
Die medizinische Anwendung von Cannabis bietet vielen Patienten mit chronischen Erkrankungen und
Schmerzen Linderung bei in der Regel sehr guter Verträglichkeit. In Kanada wird Cannabis bereits seit
vielen Jahren vor allem in der Schmerztherapie erfolgreich eingesetzt. Dr. Caroline MacCallum aus Vancouver
berichtete auf einem Seminar während des DGS Kongresses in Frankfurt/Main von ihren langjährigen
Erfahrungen und gab Tipps für die Anwendung der verschiedenen Cannabisprodukte.
Mit Entdeckung des endogenen Cannabinoidsystems
Anfang der 1990er-Jahre hat das Interesse
an der medizinischen Anwendung von
Cannabis stark zugenommen. Identifiziert wurden
die beiden Cannabinoid-Rezeptoren CB1
und CB2 sowie verschiedene Endocanna binoide,
die selektiv an diese Rezeptoren binden. Die
Re zeptoren lassen sich in unterschiedlicher Verteilung
im ganzen Körper nachweisen, wobei
CB1 vor allem auf die Zellen des ZNS lokalisiert
32

CHANCEN DER MEDIZINISCHEN CANNABISTHERAPIE NUTZEN
ist, CB2 dagegen vorwiegend auf die Zellen des
Immunsys tems.
Das Endocannabinoid-System verfügt über vielfältige
Interaktionen mit anderen Transmittersystemen
und ist an der Regulation zahlreicher
Prozesse beteiligt, berichtete die Expertin. Dazu
gehören Schmerz, Appetit, Schlaf-Wach-Rhythmus,
psychische Prozesse, Immunfunktionen und
vieles mehr. Dies erkläre das breite therapeutische
Spektrum von Cannabis. So werden unter anderem
analgetische, antispastische, antiemetische, antiinflammatorische
und neuroprotektive Wirkungen
beschrieben.
Cannabinoide wirken analgetisch, angstlösend,
antidepressiv und antiemetisch. THC ist darüber
hinaus ein Muskelrelaxans und für das euphorische
„High“-Gefühl verantwortlich. CBD werden
dagegen antiinflammatorische und antipsychotische
Wirkungen zugeschrieben. Bei Anwendung
von überwiegend CBD-haltigen Pflanzen bleibt
das typische High-Gefühl aus – die euphorisierende
Wirkung von THC wird zudem durch CBD
ausgebremst. Je nach Indikation und Bedürfnissen
des Patienten sollte die Pflanze mit dem am besten
geeigneten THC/CBD-Verhältnis zur Anwendung
kommen.
Produkte aus der Gesamtpflanze am
effektivsten
Hauptsächlich gehen diese Wirkungen auf die in
der Blüte der weiblichen Pflanze (Abb. 1) enthaltenen
Cannabinoide zurück, deren Hauptvertreter
Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD)
sind. Darüber hinaus enthält die Cannabispflanze
aber noch mehr als 400 weitere Substanzen, die
im Sinne eines „Entourage“-Effektes zur Gesamtwirkung
der Pflanze beitragen. Deswegen würde
sie in der Therapie immer aus der Gesamtpflanze
hergestellte Produkte gegenüber synthetischen
Cannabinoiden bevorzugen, betonte Dr. MacCallum.
Der Effekt sowie die Verträglichkeit seien hier
nach ihrer Erfahrung deutlich besser, weshalb auch
die meisten Patienten die pflanzlichen Produkte
bevorzugen würden.
Unterschiedliches Wirkspektrum von
THC und CBD
Für eine individuelle Therapie sei es wichtig, die
Wirkungen von THC und CBD zu kennen, die in sehr
unterschiedlichen Konzentrationen in den verschiedenen
Cannabissorten enthalten sind. Beide
Gute Evidenz bei verschiedenen
Krankheitsbildern
Sehr gute Evidenz aus randomisierten klinischen
Studien gibt es für Cannabis für die Behandlung
chronischer neuropathischer Schmerzen, oft
schmerzhafter Spastiken bei multipler Sklerose (MS)
und chemotherapieinduzierter Übelkeit [1]. Aber
auch bei vielen anderen Indikationen wie Epilepsie,
Tic-Symptomatik beim Tourette-Syndrom, Morbus
Parkinson, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust bei
HIV/AIDS oder chronischen Schmerzen bei Tumorerkrankungen,
rheumatischen Erkrankungen oder
Fibromyalgie lohne sich nach ihrer Erfahrung ein
Versuch – vor allem, wenn herkömmliche Medikamente
keinen ausreichenden Effekt gezeigt haben,
betonte die Referentin. Cannabis sei in der Regel
keine First-Line-Therapie, sondern komme nur zum
Einsatz, wenn andere Möglichkeiten ausgeschöpft
sind. „Keine Evidenz“ bedeute hier letztendlich
nur, dass die Studienlage heute noch nicht ausreicht
– nicht aber, dass die Substanz nicht wirkt,
sagte Dr. MacCallum. Ein positiver Nebeneffekt von
Cannabis in der Schmerztherapie sei die mögliche
Einsparung von Opioiden, die im Mittel bei 30 %
liegt [2].
EDUCATION
33

CHANCEN DER MEDIZINISCHEN CANNABISTHERAPIE NUTZEN
EDUCATION
Inhalative oder orale Applikation
Neben der Wahl der Pflanze mit dem für den
Patienten am günstigsten THC/CBD-Verhältnis
komme es auch auf den Applikationsweg an. Vom
Cannabis-Rauchen – oft zusammen mit Tabak –
riet die Expertin ab, da die Lungenbelastung mit
Kohlenmonoxid (CO) und Karzinogenen bei den
hohen Verbrennungstemperaturen von 600 °C
hoch ist. Mit einem Vaporisator werden die Cannabisblüten
dagegen bei deutlich niedrigeren Temperaturen
(180–210 °C) verdampft, wodurch sehr
wenig bis gar kein CO frei wird. Die Wirkung sei
zudem wesentlich effektiver und der Substanzverbrauch
geringer.
Vorteil der Inhalation sei vor allem der schnelle
Wirkeintritt innerhalb von 5–10 Minuten, was insbesondere
Patienten mit akuten Schmerz- oder
Übelkeitsattacken zugute kommt. Eine Alternative
ist die orale Anwendung von Cannabisextrakten
auf Ölbasis. Hier setzt die Wirkung erst nach
60–180 Minuten ein – hält dann aber über 6–8
Stunden an [3].
Start low – go slow
Bei der Dosierung empfahl die Expertin die
Vorgehensweise start low – go slow. Hohe THC-
Dosierungen zu Beginn der Therapie sollten
– wenn möglich – vermieden werden, da hier
ein größeres Nebenwirkungspotenzial besteht.
Es sollte zuerst ein überwiegend CBD-haltiges
Pflanzenprodukt angewandt werden und erst bei
unzureichender Wirkung der THC-Gehalt langsam
hochtitriert werden . Die Sorge, dass die Patienten
immer höhere Dosen brauchen, sei unbegründet:
Nach ihrer Erfahrung bleiben die Patienten bei
medi zinischer Cannabis therapie über viele Jahre
bei der einmal gefundenen individuellen Dosierung.
Gute Verträglichkeit und geringe
Toxizität bei medizinischer
Indikation
Bei therapeutischer Anwendung und einschleichender
Dosierung ist Cannabis in der Regel sehr
gut verträglich, berichtete die Expertin. Todesfälle
durch Cannabis sind nicht bekannt, und bei richtiger
Indikationsstellung und Beachtung relativer
Kontraindikationen wie positiver Suchtanamnese
sei auch das Abhängigkeitspotenzial gering. Zentrale
Nebenwirkungen ließen sich meist durch
Reduktion des THC-Anteils in den Griff bekommen.
Dabei müsse den Patienten vermittelt werden, dass
Cannabis auch ohne „High-Gefühl“ therapeutisch
wirken kann. Wie bei allen anderen zentral wirksamen
Medikamenten auch, müssen mögliche
Einschränkungen bei der Fahrtüchtigkeit berücksichtigt
werden.
Bericht: Maria Weiß
Referenzen:
1. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids – The
Current State of Evidence and Recommendations for
Research; National Academic Press (US); 2017; ISBN-
13: 978-0-309-45304-2ISBN-10: 0-309-45304-6; doi:
10.17226/24625.
2. Nielsen S, Sabioni P, Trigo JM et al. Opioid-sparing effect
of cannabinoids: a systematic review and meta-analysis.
Neuropsychopharmacology 2017; 42(9): 1752–65.
3. MacCallum CA, Russo EB. Practical considerations in
medical cannabis administration and dosing. Eur J Intern
Med 2018; 49: 12–9.
Quelle:
Fokusseminar „Neue methodische Ansätze in der Cannabis-
Therapie“ anlässlich des Schmerz- und Palliativtages am
10.03.2018 in Frankfurt am Main.
Mit freundlicher Unterstützung der Spektrum Cannabis GmbH.
34

neurowoche
2018
30. Oktober – 3. November 2018
Berlin (Messe Berlin, Eingang Süd)
91. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie
44. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie
63. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Neuropathologie und Neuroanatomie
Jetzt online
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www.neurowoche.org

OPIATABHÄNGIGKEIT
Novellierung von BtMVV und ärztlichen
Richtlinien zur Opiatsubstitutionstherapie
Ulrich Bohr, Berlin
Mit Wirkung zum 2. Oktober 2017 sind umfangreiche Änderungen der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung
(BtMVV) in Kraft getreten. Durch mehr Rechtssicherheit für substituierende Mediziner und die
Gewinnung von mehr Ärzten, die die Substitutionstherapie abgeben, will der Gesetzgeber zur Verbesserung
der Versorgung von Substitutionspatienten beitragen. Mit den BtMVV-Änderungen wurden die gesetzlichen
Regelungen zur substitutionsgestützten Behandlung bei Opioidabhängigkeit grundlegend überarbeitet und
an den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft angepasst.
CONFERENCES
Im Rahmen der Gesetzesnovellierung wurden
auch bundesrechtliche Regelungen zu Sachverhalten,
die ärztlich therapeutische Bewertungen
betreffen, von der BtMVV in die Richtlinienkompetenz
der Bundesärztekammer (BÄK) überführt.
Gleichzeitig wurde die Richtlinie der Bundesärztekammer
zur substitutionsgestützten Behandlung
Opioidabhängiger entsprechend der gesetzlichen
Vorgaben überarbeitet.
Gesundheitliche und soziale Effekte
Die substitutionsgestützte Behandlung ist
heute bei der Opioidabhängigkeit unbestritten
die Therapie der ersten Wahl. Bereits Anfang der
1990er-Jahre wurde gezeigt, dass eine Substitutionstherapie
die Mortalität bei Opioidabhängigen
deutlich reduzieren kann: Bei Patienten, die sich
in einer Substitutionstherapie befanden, war die
36

OPIATABHÄNGIGKEIT
Sterblichkeit wesentlich geringer als die 63-fach
erhöhte Sterblichkeit von Abhängigen ohne Substitutionstherapie
oder die 55-fach erhöhte
Sterblichkeit von Abhängigen, die ein Substitutionsprogramm
wegen Regelverletzungen verlassen
mussten [1]. Durch die inzwischen deutlich
verbesserten Behandlungsmöglichkeiten bei HIV-
Infektion oder Virushepatitiden ist der Unterschied
bei der Sterblichkeit heute noch deutlicher.
Neben den gesundheitlichen Vorteilen kann
eine Substitutionsbehandlung auch die sozialen
Folgen einer Opioidabhängigkeit massiv abmildern.
So zeigte die PREMOS-Studie unter anderem
auch eine deutlich gebesserte soziale Integration
sowie geringe Kriminalitätsraten bei substituierten
Pa tienten [2].
Derzeit leben in Deutschland etwa 150.000 bis
200.000 Opioidabhängige. Trotz der offensichtlichen
Vorteile der Substitutionstherapie sind aber
nur etwa 40−50 % der Opioidabhängigen in einer
Substitutionsbehandlung, und die Zahl der Substitutionspatienten
ist mit 78.800 seit Jahren weitgehend
unverändert. Selbst in Großstädten sind
Therapieplätze knapp. Trotz des hohen Bedarfs an
Therapieplätzen hat die Zahl der substituierenden
Ärzte in Deutschland in den letzten Jahren stetig
abgenommen (Rückgang der meldenden substituierenden
Ärzte um 5 % bei einer geschätzten
Unterversorgung) [3].
Die bisherigen gesetzlichen Regelungen aus
dem Jahr 2001 waren in vielen Punkten restriktiv
und nicht mehr zeitgemäß. Häufig kamen substituierende
Ärzte in Situationen, in denen sie sich
entscheiden müssten, ob sie sich an ein veraltetes
Gesetz halten oder nach dem aktuellen Stand der
medizinischen Forschung ethisch korrekt handeln
sollten. Insbesondere in Bundesländern mit eher
strenger Auslegung der BtMVV konnte aus medizinischer
Sicht korrektes Verhalten durchaus zum
Verlust der Approbation führen.
Dr. med. Ulrich Bohr
bohr@praxiszentrum-kaiserdamm.de
Das Recht folgt der Wissenschaft
Nach einem mehrjährigen Prozess der politischen
Meinungsbildung und des Dialogs zwischen
Fachverbänden und Gesetzgeber wurde am 22. Mai
2017 eine Neuregelung der Substitution beschlossen
und der bisherige § 5 der BtMVV, welcher
die Substitution regelt, komplett ersetzt [4]. Das
Gesetz trat mit der Bekanntmachung der „Richtlinie
der Bundesärztekammer zur Durchführung der
substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger“
im Bundesanzeiger am 2. Oktober 2017 in
Kraft [5].
Die wichtigsten Änderungen im Detail
Überführung der ärztlich therapeutischen
Regelungs inhalte von der BtMVV in die
Richtlinienkompetenz der Bundes ärztekammer
Ärztlich therapeutische Inhalte werden nicht länger
durch ein Gesetzgebungsverfahren bestimmt.
Seit dem Inkrafttreten des neuen Substitutionsgesetztes
ist es Aufgabe der Bundesärztekammer,
die Substitutionsbehandlung in einer Richtlinie
CONFERENCES
37

OPIATABHÄNGIGKEIT
CONFERENCES
entsprechend dem aktuellen Stand der medizinischen
Wissenschaft zu regeln. Wie eine sinnvolle
Substitutionstherapie auszusehen hat, wird also
zukünftig nicht mehr politisch-juristisch definiert,
sondern medizinisch-wissenschaftlich.
Durch die Überführung von ärztlich-therapeutischen
Inhalten wird außerdem die Rechtssicherheit
für substituierende Ärzte verbessert. Eine Substitutionsbehandlung
entsprechend der Richtlinie der
BÄK wird in jedem Fall als rechtskonform definiert.
Darüber hinaus erlaubt die neue Gesetzgebung in
medizinisch begründeten Einzelfällen auch Abweichungen
von der Richtlinie. In solchen Fällen muss
eine fundierte Begründung dokumentiert oder eine
fundiert begründende Zweitmeinung (zum Beispiel
über die Beratungskommission der zuständigen
Ärztekammer) eingeholt und dokumentiert werden.
Ausweitung der Legaldefinition für die
Substitutionsbehandlung
Im bisherigen § 5 der BtMVV war lediglich die
Verschreibung eines Substitutionsmittels bei
Opiat abhängigkeit vorgesehen. Die Legaldefinition
wurde jetzt dahingehend ausgeweitet, dass
die Substitutionstherapie nicht nur für Abhängige
gilt, die durch den Missbrauch von aus Schlafmohn
gewonnenen Substanzen abhängig wurden, sondern
auch Patienten legal behandelt werden, die
durch den Missbrauch von synthetisch hergestellten
Sub stanzen mit morphinähnlicher Wirkung
abhängig wurden.
Präzisierung zur Anwendung der strengen
Bestimmungen zur Substitutionsbehandlung
Der Gesetzgeber betont im neuen Substitutionsparagraphen
ausdrücklich, dass ein Missbrauch
vorliegen muss. Im Umkehrschluss gilt der Substitutionsparagraph
nicht für opioidabhängige
Pa tienten, die durch erlaubt erworbene Opioide
ohne Missbrauch abhängig wurden.
Der neue Substitutionsparagraph
(§ 5 BtMVV) wird angewendet bei Opioidabhängigkeit
infolge:
• Missbrauch von erlaubt erworbenen Opioiden
Beispiel: missbräuchliche Anwendung von
ärztlich verordneten Opioiden
• Missbrauch von unerlaubt erworbenen oder
erlangten Opioiden
Beispiel: Missbrauch von auf dem Schwarzmarkt
erworbenen Opioiden
§ 5 BtMVV wird nicht angewendet bei
Pa tienten, die durch die Anwendung von
erlaubt erworbenen Opioiden ohne Missbrauch
abhängig wurden, also zum Beispiel im Rahmen
einer ärztlich verordneten Schmerztherapie.
Solche Patienten können auch weiterhin
außerhalb der strengen Regelungen des Substitutionsparagraphen
durch nicht suchttherapeutisch
spezialisierte Ärzte behandelt werden.
Anpassung der Therapieziele für die
Substitutions behandlung
Bisher war das gesetzlich definierte Hauptziel der
Substitutionsbehandlung die schrittweise Wiederherstellung
der Betäubungsmittelabstinenz.
Tatsächlich erreichen nur weniger als 4 % der
Pa tienten eine stabile Abstinenz. Zudem hat sich
herausgestellt, dass eine zu hohe Abstinenzorientierung
gefährlich ist, weil sie die Patienten auf
vielfältige Weise destabilisieren kann und ebenfalls
das Sterberisiko erhöht [2]. Es war also längst überfällig,
die gesetzlich definierten Therapieziele an
die Realität und die medizinischen Bedürfnisse der
Patienten anzupassen.
Ausweitung der Konsiliarregelung und
Vereinfachungen bei der Vertretung
Prinzipiell darf jeder Arzt, der die Zusatzweiterbildung
„Suchtmedizinische Grundversorgung“ oder
38

OPIATABHÄNGIGKEIT
Ziele der substitutionsgestützten
Behandlung :
• Sicherstellung des Überlebens
• Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes
• Unterstützung der Behandlung somatischer
und psychischer Begleiterkrankungen
• Reduktion riskanter Applikationsformen von
Opioiden
• Reduktion des Konsums unerlaubt erworbener
oder erlangter Opioide
• Reduktion des Gebrauchs weiterer Suchtmittel
• Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder
erlangten Opioiden
• Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit
bedingten Risiken während einer
Schwangerschaft sowie während und nach
der Geburt
• Verbesserung der gesundheitsbezogenen
Lebensqualität
• Reduktion der Straffälligkeit
• Teilhabe am Leben in der Gesellschaft und
am Arbeitsleben
Die aufgeführten Ziele sind nicht konsekutiv zu
verstehen
eine gleichwertige Qualifikation erworben hat,
eine Substitutionstherapie durchführen. Außerdem
dürfen im Rahmen der Konsiliarregelung
auch Ärzte ohne suchtmedizinische Qualifikation
behandeln, wenn sie sich zu Beginn der Behandlung
mit einem suchtmedizinisch qualifizierten Arzt
abstimmen und sicherstellen, dass sich der Patient
zu Beginn der Behandlung und mindestens einmal
in jedem Quartal dem suchtmedizinisch qualifizierten
Arzt vorstellt. Ein suchtmedizinisch nicht
qualifizierter Arzt darf bis zu zehn Substitutionspatienten
versorgen, früher waren es nur maximal
drei Substitutionspatienten. Die Ausweitung der
Konsiliarregelung soll helfen, die medizinische Versorgung
von Substitutionspatienten in ländlichen
Bereichen sicherzustellen. Im Zusammenhang mit
der Gesetzesnovellierung wurde von der kassenärztlichen
Bundesvereinigung mit der GOP 01960
jetzt auch erstmals eine Abrechnungsziffer für die
konsiliarische Untersuchung und Beratung der Substitutionspatienten
in den EBM aufgenommen.
Substituierende Ärzte können sich vertreten lassen.
Wenn möglich, soll der substituierende Arzt dabei
möglichst von einem suchtmedizinisch qualifizierten
Arzt vertreten werden. Muss er von einem suchtmedizinisch
nicht qualifizierten Arzt vertreten werden,
ist die Vertretung zeitlich begrenzt. Die Diamorphinsubstitution
ist von der Konsiliarregelung und der
Vertretungsregelung ausdrücklich ausgenommen.
Erweiterung des Personenkreises, der
Substitutions mittel zum unmittelbaren
Verbrauch überlassen darf
Wie bisher darf neben dem substituierenden Arzt
auch das von ihm eingesetzte medizinische Personal
in der Einrichtung, in der er ärztlich tätig ist, dem
Patienten das Substitutionsmittel zum unmittelbaren
Verbrauch überlassen. Durch die Gesetzesnovellierung
darf jetzt auch in Einrichtungen, wo der substituierende
Arzt nicht selbst tätig ist, unter bestimmten
Voraussetzungen Substitut abgegeben werden.
Einrichtungen, die als geeignet angesehen werden,
sind im Wesentlichen stationäre Einrichtungen der
medizinischen Rehabilitation, Gesundheitsämter,
Hospize, ambulante Pflegedienste, auf die ambulante
Palliativversorgung spezialisierte Einrichtungen,
Apotheken, Krankenhäuser und staatlich anerkannte
Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe. Der Personenkreis,
der dem Patienten das Substitutionsmittel
überlassen darf, ist auf medizinisches, pharmazeutisches
oder pflegerisches Personal begrenzt. Der
substituierende Arzt hat sicherzustellen, dass das
CONFERENCES
39

OPIATABHÄNGIGKEIT
CONFERENCES
Personal fachgerecht eingewiesen wird. Zudem ist
mit der jeweiligen Einrichtung eine Vereinbarung zu
treffen, in welcher u.a. festgelegt wird, wer in der
Einrichtung für die Substitution verantwortlich ist
und wie erforderliche Kontrollen durch den substituierenden
Arzt durchgeführt werden.
Rechtliche Flexibilisierung der Take-home-
Regelung
Grundsätzlich soll dem Patienten das vom Arzt
verschriebene Substitutionsmittel zum unmittelbaren
Verbrauch überlassen werden (kontrollierte
Einnahme). Abweichend davon kann das Substitutionsmittel
zur eigenverantwortlichen Einnahme
verordnet werden (Take-home-Verschreibung).
Im Gesetz werden zwei Arten der Take-home-
Verschreibung unterschieden. Die „Zwei-Tage-
Regelung“ zur Take-home-Verschreibung und die
„Sieben-Tage-Regelung“. Die Sieben-Tage-Regelung
gilt ausdrücklich nur für Patienten, die sich in
einer stabilen Substitutionsbehandlung befinden,
während die Zwei-Tage-Regelung keine besonderen
Kriterien für die Anwendung vorgibt, also im
Prinzip für alle Substitutionspatienten gilt.
Bei der Zwei-Tage-Regelung kann die Take-home-
Verschreibung für bis zu zwei aufeinanderfolgende
Tage oder für das Wochenende erfolgen. Die Verschreibung
kann auf die für fünf Tage benötigte
Menge ausgeweitet werden. Der Gesetzgeber fordert
in diesem Fall als Vorbedingung, dass die Kontinuität
der Substitutionsbehandlung nicht anderweitig
gewährleistet werden kann und der Verlauf der
Behandlung dies zulässt. Außerdem sollen Risiken
der Selbst- oder Fremdgefährdung soweit wie möglich
ausgeschlossen und die Sicherheit und Kontrolle
des Betäubungsmittelverkehrs nicht beeinträchtigt
werden. Damit sind die Hürden für eine Take-home-
Verschreibung für das Wochenende vergleichsweise
niedrigschwellig und sind durchaus dazu geeignet
substituierende Ärzte zu entlasten, die sonst jedes
Wochenende arbeiten oder eine entsprechende Vertretung
organisieren müssten.
Ob für die Sieben-Tage-Regelung im Einzelfall
eine stabile Substitution besteht, soll laut BÄK-
Richtline vom behandelnden Arzt anhand folgender
Kriterien beurteilt werden:
••
Regelmäßige Wahrnehmung der erforderlichen
Arztkontakte,
••
abgeschlossene Einstellung auf das Substitutionsmittel,
••
klinische Stabilisierung des Patienten nach bisherigem
Verlauf der Behandlung,
••
Ausschluss von Risiken einer Selbst- und Fremdgefährdung,
insbesondere für ggf. im Haushalt
mitlebende Kinder, soweit wie möglich,
••
kein Konsum weiterer Substanzen, die zusammen
mit der Einnahme des Substitutionsmittels
zu einer schwerwiegenden gesundheitlichen
Gefährdung führen können,
••
Patient verstößt nicht gegen getroffene Vereinbarungen,
••
Patient ist psychosozial stabil.
Wie bisher bleibt der Standard eine Verordnung
des Substitutionsmittels in der für bis zu sieben
Tage benötigten Menge.
Eine wichtige Neuerung ist jedoch, dass in
begründeten Einzelfällen eine eigenverantwortliche
Einnahme für bis zu 30 Tage möglich ist.
Ein solcher Einzelfall kann dabei medizinisch
begründet sein oder dadurch, dass die Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben oder die Erwerbstätigkeit
gesichert werden. Als medizinische Begründung
gilt, wenn der Patient schwerwiegend erkrankt
oder immobil ist. Die Neuregelung erlaubt jetzt
also, dass ein Substitutionspartner für länger als
sieben Tage verreisen kann. Früher mussten Substitutionspatienten
für solche Reisen im Inland vor Ort
einen Substitutionsarzt finden, welcher die Substitutionsbehandlung
dann vertretungsweise für den
entsprechenden Zeitraum übernommen hat.
40

OPIATABHÄNGIGKEIT
Wichtig ist, dass der Patient dem Substitutionsarzt
den Sachverhalt, der eine verlängerte Takehome-Verordnung
begründet, glaubhaft zu
machen hat und die Verschreibung der Entscheidung
und Verantwortung des behandelnden Arztes
unterliegt. Ein Anspruch seitens des Patienten
besteht nicht.
Dokumentationspflicht
Durch die Neuregelungen wird der substituierende
Arzt verpflichtet, gemäß den von der BÄK
bestimmten Anforderungen zu dokumentieren und
die Dokumentation auf Verlangen der zuständigen
Landesbehörde vorzulegen oder einzusenden. Die
Anforderungen der BÄK zur Dokumentation sind
mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden.
Bisher ist nicht bekannt wie oft, zu welchem
Anlass, in welchem Umfang und mit welcher Konsequenz
die Dokumentation von der zuständigen
Landesbehörde geprüft werden wird. Offensichtlich
ist jedoch, dass hinsichtlich der Dokumentationspflicht
besondere Anforderungen an die substitutionsgestützte
Behandlung gestellt werden, die
deutlich über die Anforderungen, bei der Behandlung
von anderen Krankheiten hinausgehen.
Fazit
Durch die Überführung der ärztlich-therapeutischen
Regelungsinhalte aus der BtMVV in die Richtlinienkompetenz
der Bundesärztekammer wurde
eine Annäherung des Substitutionsrechtes an den
aktuellen Stand der Wissenschaft erreicht. Außerdem
kann eine Richtlinie zukünftig leichter an medizinische
Entwicklungen angepasst werden als dies im
Rahmen einer gesetzlichen Regelung möglich wäre.
••
Die Regelungen zur Take-home-Vergabe und
die erweiterten Möglichkeiten zur Sichtvergabe
haben sich mehr den realen Bedürfnissen der
Substitutionsbehandlung angenähert.
••
Für die Patienten entfallen durch die Neuregelungen
bei der Take-home-Verordnung einige
Hemmnisse in Bezug auf eine erfolgreiche (Re-)
Integration in die Gesellschaft.
••
Das Abstinenzparadigma ist in den Hintergrund
getreten und durch realistische und wissenschaftlich
vernünftige Therapieziele ersetzt
worden. Der moralische Druck auf den Suchtpatienten
wurde reduziert.
••
Die Neuregelung der Substitutionstherapie
hat die juristischen Risiken für die Behandler
reduziert. Gleichzeitig haben der bürokratische
Aufwand und die Anforderungen an die
Dokumentationspflicht zugenommen. Um dringend
benötigte Versorgungskapazitäten für die
Behandlung von Opioidabhängigen zu schaffen,
sind die bisherigen Verbesserungen nicht ausreichend.
Wenn das politisch angestrebte Ziel,
die medizinische Versorgung von Substitutionspatienten
durch mehr Ärzte zu sichern, erreicht
werden soll, dann muss entweder der im Vergleich
zur Behandlung von anderen Erkrankungen
erhöhte Aufwand reduziert werden oder es
müssen andere Anreize geschaffen werden, um
die erhöhten Anforderungen bei der Substitutionsbehandlung
auszugleichen.
Referenzen:
1. Grönbladh L, Ohlund LS, Gunne LM. Mortality in heroin
addiction: impact of methadone treatment. Acta Psychiatr
Scand. 1990 Sep; 82(3): 223−227.
2. Langer K, Wittchen H U, Bühringer G, Rehm J T. PREMOS-
STUDIE: Die Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger:
Grundlagen, Versorgungssituation und Problembereiche.
Suchtmed 2011; 13(5): 202–212.
3. Bericht der Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM) zum Substitutionsregister,
Januar 2018. https://www.bfarm.de
4. Entschließung zur Dritten Verordnung zur Änderung
der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung vom
12.05.2017. Bundesrat, Drucksache 222/17 (Beschluss).
5. Bekanntmachung der Richtlinie nach § 5 Absatz 12 Satz 1
bis 3 der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung.
BAnz AT 02.10.2017 B1.
CONFERENCES
41

NEUES AUS PRAXIS UND THEORIE
Behandlung des Burnout-Syndroms
nach Trang
Trang-Xuan Nguyen, Göttingen
Nahezu 8 % der Erwerbstätigen haben das Gefühl, an einem Burnout zu leiden. Deshalb wächst die Wahrscheinlichkeit,
dass Menschen mit Burnout-Symptomen auch Ärzte außerhalb des Bereiches Psychiatrie
oder Psychosomatik konsultieren. Schätzungen zufolge sind etwa 10 % aller Arbeitnehmer, die in Risikoberufsgruppen
arbeiten, vom Burnout-Syndrom betroffen. 20–30 % aller Personen in solchen Berufen sollen
gefährdet sein, am Burnout-Syndrom zu erkranken. Zuverlässige Zahlen gibt es im Grunde aber nicht.
CONFERENCES
Typische Symptome der Burnout-Erkrankung sind
Überforderung, Müdigkeit, keine Erholungsphasen
mehr, nachlassende Leistungsfähigkeit, Konzentrationsstörungen,
Nervosität. Das alles führt zu vermehrten
Fehlern im Alltags- und Berufsleben, die
persönliche Unzufriedenheit wächst, die Belastbarkeit
schwindet. Der Betroffene zieht sich immer
mehr zurück, vernachlässigt soziale Kontakte,
Unzufriedenheit und Gleichgültigkeit bestimmen
immer mehr den Alltag.
Dazu kommen psychosomatische Beschwerden,
Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Verdauungsprobleme
und häufig auch Rückenschmerzen, obwohl
keine organischen Störungen vorliegen.
Problem für den Patienten ist dabei, die Probleme
selbst zu erkennen. Nur wenige Menschen können
ihren eigenen Erschöpfungszustand selbst diagnostizieren.
Diese Ursachen selbst zu beseitigen, zum
Beispiel durch Stressbewältigung mit Verringerung
der Arbeitsbelastung, mehr Sport, mehr Ruhezeiten,
besseres Schlafen, mehr Urlaub, können nur die
wenigsten selbst umsetzen. Auch Beistand von Kollegen
oder Familie hilft häufig nicht. Auf Verständnis
der Vorgesetzten können die Wenigsten hoffen.
Abhilfe kann durch Heilungsmethoden wie Akupunktur
und/oder therapeutische Lokalanalgesie
kommen. Die Kombinationstherapie nach Trang
sollte anfangs möglichst kurz hintereinander, am
besten im wöchentlichen Rhythmus erfolgen.
Wenn eine Besserung eingetreten ist, verlängert
man den Behandlungsabstand auf 4–6 Wochen, bis
die Heilung eingetreten ist. Danach macht man die
Behandlung nach eigenem Ermessen zum Erhalt
des Erreichten.
Prof. h.c. der VRC Dr. med. Trang-Xuan Nguyen
dr.trang.nguyen@t-online.de
Die Akupunktur wird an die individuellen Bedürfnisse
des Patienten angepasst und kann schon kurzfristig
zu einer deutlich spürbaren Beruhigung und
Kräftigung führen. Alle den Burnout begleitenden
Beschwerden können mit Akupunktur behandelt,
gebessert und oft auch gänzlich geheilt werden.
Unterstützend hilft die gezielte lokale Leitungsanästhesie
des Ganglion stellatum. Von diesem gehen
sympathische Fasern zur Versorgung von Kopf, Hals,
Armen, Herz und Lunge aus. Eine Stellatumblockade
wird zur Lösung arteriovenöser Krämpfe (Gefäßspasmen)
angewendet, da Blutgefäße sympathisch
innerviert werden. Durch diese Blockade kommt es
zu einer Vasodilatation im gesamten Einzugsgebiet,
zu einer verminderten Schweißsekretion (Anhidrosis)
und einem Horner-Syndrom. Letzteres ist ein Zeichen
für die erfolgreiche Durchführung der Blockade.
42

NEUES AUS PRAXIS UND THEORIE
Kanüle
Bei Migräne und halbseitigem Kopfschmerz
findet sie gleichfalls Anwendung. Weiterhin bei
Beschwerden nach einem Schädel-Hirn-Trauma,
Osteochondrose der Halswirbelsäule, Periarthritis
des Schultergelenkes (Frozen Shoulder) sowie Trigeminus-
und Zosterneuralgie. Eine chirurgische
Ausschaltung des Ganglion stellatum ist das letzte
Mittel der Wahl bei einem Morbus Raynaud.
Therapeutische Lokalanalgesie nach
Trang
Die von mir vorgeschlagene Therapie ist die therapeutische
Lokalanalgesie (TLA) nach Trang. Eine
Einstichtechnik mit fächerförmiger Infiltration zur
Blockade von Ganglion stellatum und Plexus cervicalis
C1–C7 und Th1 sowie Nervus accessorius ohne
CT- oder Röntgen-Durchleuchtung und ohne Ultraschall
zur Behandlung von Migräne, Fazialisparese,
Post-Zoster-Neuralgie im HWS- und Schädelbereich,
Zahnbeschwerden, Trigeminusneuralgie,
Konzentrationsstörung, Tinnitus aurium, Morbus
Menière, Hörsturz, Schultergelenk- und Armbeschwerden,
Tic nervosa, Blepharospasmus usw. und
gegen die Kopfleere bei Burnout-Syndrom (Abb. 1).
Patienten und Statistik
Insgesamt wurden 65 Patienten im Alter zwischen
30 und 70 Jahren behandelt:
••
18 Patienten mit sehr gutem Ergebnis (27,69 %),
••
30 Patienten mit gutem Ergebnis (46,15 %),
••
15 Patienten nicht so gutes Ergebnis (23,08 %),
••
2 Patienten haben die Behandlung auf eigenen
Entschluss abgebrochen (23,07 %).
Fazit
Die Daten zeigen, dass diese Behandlungsmethodik
zu einem guten Ergebnis führt. Das gute
Abbildung 1: Kontrastmittelausbreitung im Verlaufsgebiet von
Plexus cervicalis (C1–C4) und Plexus brachialis (C5–C7/Th1)
sowie Nervus auricularis magnus. Nervus occipitalis minor, alle
HWS-Spinalnerven und Rami communicantes, den gesamten
HWS-Grenzstrang sowie Nervus accessorius mit der fächerförmigen
Einstichtechnik nach TRANG.
Ergebnis mit meiner Kombinationstherapie, welches
international so nicht zu finden ist, sollte
eingesetzt werden, um mehr Patienten mit Burnout-Syndrom
so schnell wie möglich zu heilen und
die Therapiekosten zu reduzieren. Andere Behandlungsmethoden,
die heute bei Burnout angewendet
werden, wie Psychotherapie, führen, bei 20
Sitzungen (was meistens nicht ausreicht, um einen
Erfolg zu erzielen) zu Kosten von ca. 1.700 Euro.
Ein Burnout kann jeden treffen. In Deutschland
lag die Prävalenz im Jahr 2015 bei 4,2 % für die
Altersgruppe 18 bis 65 Jahre. In dieser Altersgruppe
bedeutet das bei einer Gesamtbevölkerungszahl
von 51,55 Millionen Menschen, dass 2,2 Millionen
an einem Burnout erkrankt sind. Bei durchschnittlichen
Behandlungskosten von 1.700 Euro pro Patient
entstehen hier Kosten für unser Gesundheitssystem
von 3,740 Milliarden Euro.
Die Anwendung der therapeutischen Lokalanalgesie
in Kombination mit Akupunktur könnte
eine schnellere Heilung bei deutlich geringeren
Kosten bedeuten. Geld, dass – wie wir alle wissen
– an anderen Stellen des Gesundheitssystems
dringend gebraucht wird, wie zum Beispiel in der
Altenpflege.
CONFERENCES
43

NEWS
Deutscher Förderpreis für
Schmerzforschung und Schmerztherapie
ausgeschrieben
Als Versorgergesellschaft verleiht die Deutsche
Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.
(DGS) seit 1986 zusammen mit der Deutschen
Schmerzliga e.V. (DSL) jährlich den Deutschen
Schmerzpreis – Deutscher Förderpreis für
Schmerzforschung und Schmerztherapie. Mit
ihm werden Persönlichkeiten ausgezeichnet,
die sich durch wissenschaftliche Arbeiten über
Diagnostik und Therapie akuter und chronischer
Schmerzzustände verdient gemacht oder die
durch ihre Arbeit oder ihr öffentliches Wirken
entscheidend zum Verständnis des Problemkreises
Schmerz und den davon betroffenen Patienten
beigetragen haben.
Der Förderpreis in Höhe von 5.000 Euro wird
im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages
in Frankfurt/Main verliehen und im Jahr
2019 gemeinsam von der DGS, der größten deutschen
Gesellschaft praktisch tätiger Schmerztherapeuten,
und der DSL, der bundesweit größten
Selbsthilfeorganisation chronisch schmerzkranker
Menschen und ihrer Angehörigen, erstmals ohne
kommerzielle Unterstützung der pharmazeutischen
Industrie gestiftet. Nominierungen und
Bewerbungen müssen bis spätestens 30.11.2018
bei der Geschäftsstelle eingereicht werden. Die
Wahl erfolgt durch eine unabhängige Jury und den
wissenschaftlichen Beirat.
ist die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin
(DGS) e.V., der Preis wird gemeinsam mit der Deutschen
Schmerzliga (DSL) e.V. verliehen. Der Preis
wurde von dem Limburger Pharmaunternehmen
Mundipharma gestiftet. „Wir freuen uns sehr, den
Menschen, Arzt und persönlichen Freund zu ehren,
der in den letzten 30 Jahren die Schmerzmedizin
in Deutschland und über die Grenzen hinaus entscheidend
geprägt hat“, sagte Dr. med. Johannes
Horlemann, DGS-Präsident, in seiner Laudatio. Dr.
Gerhard H. H. Müller-Schwefe, von 1997 bis 2018
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin
e.V., trug und trägt durch sein herausragendes
Engagement entscheidend dazu bei, dass
sich die Schmerzmedizin als Fachdisziplin in
Deutschland zunehmend als Versorgungsstruktur
etablieren konnte. Sein persönlicher ehrenamtlicher
Einsatz hat die Schmerzmedizin in Deutschland
entscheidend geprägt und vorangebracht.
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V.
CONFERENCES News
Deutscher Schmerzpreis 2018
Für sein herausragendes Engagement für die
Sache der Schmerzmedizin ist Dr. med. Gerhard H. H.
Müller-Schwefe mit dem Deutschen Schmerzpreis
– Deutscher Förderpreis für Schmerzforschung und
Schmerztherapie ausgezeichnet worden. Der Preis
wurde am im Rahmen des Deutschen Schmerz- und
Palliativtages im März 2018 in Frankfurt am Main
überreicht. Wissenschaftlicher Träger des Preises
44

NEWS
Analgetika-Warnhinweis-Verordnung am
1. Juli 2018 in Kraft getreten
Frei verkäufliche Analgetika tragen zukünftig
einen deutlich sichtbaren Warnhinweis. Die Verordnung
(AnalgetikaWarnHV) erfasst rezeptfreie
Schmerzmittel, die zur Behandlung leichter bis
mäßig starker Schmerzen oder von Fieber eingesetzt
werden und beispielsweise die Wirkstoffe
Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac oder
Acetylsalicylsäure (Aspirin) enthalten. Der verpflichtende
Warnhinweis soll Verbraucher davon
abhalten, die Medikamente über die empfohlene
Höchstdauer hinaus einzunehmen.
Umfragen zeigen einen deutlichen
Missbrauch
Nichtverschreibungspflichtige Schmerzmittel,
sogenannte OTC-Produkte (over-the-counter)
werden in Deutschland sehr häufig und oft zu
lange eingenommen. Nach Angaben der Bundesvereinigung
Deutscher Apothekerverbände (ABDA)
wurden im Jahr 2017 insgesamt 91 Millionen
Packungen OTC-Analgetika verkauft. Bei einer
längerfristigen Anwendung oder Überdosierung
kann es zu schweren Nebenwirkungen wie Entzündungen
der Magen-Darm-Schleimhaut oder
Nierenschäden kommen. Die Deutsche Schmerzgesellschaft
e.V. begrüßt diesen Vorstoß. „Damit
werden die Verbraucher in Bezug auf die Dosis
und Anwendungsdauer auch rezeptfreier Arzneien
sensibilisiert und von einer Einnahmedauer ohne
ärztlichen Rat von über vier Tagen abgehalten“,
sagt Professor Dr. med. Martin Schmelz, Präsident
der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V.
Die Bedeutung der neuen Verordnung wird angesichts
des derzeitigen Verbraucherverhaltens deutlich.
Fast die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung
nimmt innerhalb von vier Wochen mindestens einmal
OTC-Analgetika ein. 22 % der OTC-Anwender
verwendet diese Mittel länger als vier Tage. Viele von
ihnen – ein Fünftel der Frauen und fast ein Drittel
der Männer– lesen die Anwendungsempfehlungen
nicht. Schätzungen zufolge wenden 1–3 % der Allgemeinbevölkerung
täglich Schmerzmittel an. Für
Thomas Isenberg, Geschäftsführer der Deutschen
Schmerzgesellschaft e. V., sind das alarmierende
Zahlen: „Der Missbrauch von nicht verschreibungspflichtigen
Schmerzmitteln ist damit sogar häufiger
als derjenige von Beruhigungsmitteln. Der aus
unserer Sicht längst überfällige Analgetika-Warnhinweis
ist ein wichtiger Schritt für den Verbraucher-
und Patientenschutz in Deutschland.“
Übergangsfrist von zwei Jahren
Spätestens nach einer Übergangsfrist von zwei
Jahren müssen Fertigarzneimittelprodukte folgenden
Hinweis tragen: „Bei Schmerzen oder Fieber
ohne ärztlichen Rat nicht länger anwenden als
in der Packungsbeilage vorgegeben!“. Bei in Apotheken
hergestellten Medikamenten, sogenannten
Rezeptur- oder Defekturarzneimittel, ist eine
Frist von zwölf Monaten vorgesehen. Dann lesen
Pa tienten: „Bei Schmerzen oder Fieber ohne ärztlichen
Rat nicht länger anwenden als vom Apotheker
oder von der Apothekerin empfohlen!“
Quelle: Deutsche Schmerzgesellschaft e. V., AOK
CONFERENCES News
45

VERZEICHNIS DER AUTOREN
Name Institution Adresse
Dr. med. Ulrich Bohr Praxiszentrum Kaiserdamm Kaiserdamm 24
14057 Berlin
Dr. med. Kerstin Engel
Markus Geuting
Klinik für Manuelle Medizin
Sana Kliniken Sommerfeld
Klinik Löwenstein gGmbH
Schmerzzentrum
Waldhausstraße 44
16766 Kremmen-Sommerfeld
Geisshölzle 62
74245 Löwenstein
Dr. med. Hans-Jörg Hilscher Hagener Straße 113
58642 Iserlohn
Michael Kaplan
Prospero Productions Partner
The Leuchold, South Queensferry
West Lothian, Edinburgh
EH 30 9TQ, GB
Dr. med. Trang-Xuan Nguyen Schmerzpraxis Friedländer Weg 51
37085 Göttingen
Dipl.-Psych. Wolfgang Ritz Sana – Kliniken Sommerfeld Waldhausstraße 44
16766 Kremmen-Sommerfeld
Cogitatio-Lösung
Seite 10: Lösung: 2. ein Wiedererlangen und Erhalten der Arbeitsfähigkeit
ADDENDUM
46

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Arlem Avetisyan
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vario images, S. 8 und 4 Shutterstock® Butsaya,
S. 14 Shutterstock® Lightspring, S. 18 und 4 kallejipp/photocase.de,
S. 26 Shutterstock® M-Foto,
S. 32 und 5 Dr. Sebastian Schulz/Spektrum Cannabis
GmbH 2017, S. 36 und 5 willma.../photocase; bellabrend/iStock,
S. 45 und 5 Shutterstock® MyetEck.
ISSN 2195-8645 Print
ISSN 2197-991X Online
– MAGAZIN
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präsentiert Highlights von Veranstaltungen verschiedener
medizinischer Fachgebiete themenspezifisch auf der Basis
von Referenten beiträgen in deutscher beziehungsweise
englischer Sprache,
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erscheint pro Thema jeweils ein- bis zweimal pro Jahr,
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verbindet die Interessen von Kongressveranstaltern, Teilnehmern
und Industrie,
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ist nicht mit Honorar zahlungen verbunden,
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regt durch Cogitatio-Fragen zum Nachdenken „über den
Tellerrand“ hinaus an,
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reflektiert wissenschaftliche Inhalte in den drei Rubriken
Conference, Education und Industry,
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finanziert sich über Anzeigen, Sponsoring und Abonnements
,
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wird in zielgruppenspezifischer Auflage per Post versandt
und ist mit allen Ausgaben für medizinische Fachkreise auch
digital auf www.con-nexi.de verfügbar.
– RUBRIKEN
CONFERENCES
Beiträge und Berichte von Konferenzen wie z. B. Präsidenten-
und Experten-Interviews, Statements von ausgesuchten
Referenten, Basic Science, From Bench to Bedside, Arbeitsgruppensitzungen,
Preisverleihungen sowie Regulatory Affairs.
EDUCATION
Berichte von industrieunterstützten Veranstaltungen wie z. B.
Satelliten-Symposien oder Fachpressekonferenzen zu neuen
Entwicklungen in der pharmazeutischen Industrie, Pro- und
Contra-Debatten sowie unser Feuilleton „The Story Behind“,
LeseZeichen (Kommentare zu aktuellen Studien ergebnissen),
Fortbildung (Kalender) und Lösungen zu Cogitatio-Fragen der
Autoren.
INDUSTRY
Markt- und Produktinformationen aus der pharma zeutischen
und Medizintechnik-Industrie.
ADDENDUM
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Hydromorphon Aristo ®
4 / 8 / 16 / 32 mg Retardtabletten
patientenindividuell teilbar* und titrierbar
• einfache Einmalgabe
• konstanter Wirkspiegel über 24 Stunden
* außer 4 mg
Hydromorphon Aristo ® long 4/8/16/32 mg Retardtabletten (Rp/BTM). Wirkstoff: Hydromorphonhydrochlorid. Zus.: 1 Retardtbl. enth.: 4mg/8mg/16mg/32mg Hydromorphonhydrochlorid entspr.
3,55mg/7,09mg/14,19mg/28,38mg Hydromorphon. Sonst. Bestandt.: Tbl.-kern: Zucker-Stärke-Pellets (Sucrose, Maisstärke), Hypromellose, Ethylcellulose, Hyprolose, Triethylcitrat, Talkum, Carmellose-Natrium,
mikrokrist. Cellulose, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), hochdisp. Siliciumdioxid; Flm.-Überzug: Polyvinylalkohol, Macrogol 4000, Talkum, 4mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171), Eisen (III)-oxid (E 172);
8mg-zusätzl.: Titandioxid (E 171); 18mg-zusätzl.: Titandioxid (E171), Eisen (III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172); 32mg-zusätzl.: Eisen (III)-oxid (E 172). Anw.: Behandlung starker Schmerzen. Gegenanz.: Überempfindlichkeit
gegenüber Wirkstoff od. sonst. Bestandt., Atemdepression, schwere, chron. obstrukt. Lungenerkrankung, Koma, akutes Abdomen, paralytischer Ileus, gleichz. Gabe von Monoaminoxidase-Hemmern
(MAO-Hemmer) oder wenn diese innerhalb der letzten 2 Wochen abgesetzt wurden (MAOIs). Schwangersch./Stillzeit: Anwendung nicht empfohlen. Nebenw: Häufig: Angst, Verwirrtheit,
Schlaflosigkeit, Schwindel, Somnolenz, Hypotonie, vermind. Appetit, Appetitlosigkeit, Obstipation, Bauchschmerzen, Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Pruritus, Schwitzen, Harnverhalt, verstärkter
Harndrang, Asthenie. Gelegentlich: Depression, Dysphorie, Euphorie, Halluzinationen, Alpträume, Kopfschmerzen, Tremor, unwillkürliche Muskelkontraktionen, Parästhesie, Miosis, Verschwommensehen,
Tachykardie, Dyspnoe, Dyspepsie, Diarrhoe, Dysgeusie, Hautausschlag, Urtikaria, vermind. Libido, erektile Dysfunktion, Toleranz, Entzugserscheinungen ud. Sympt. wie Agitiertheit, Angst, Nervosität,
Schlaflosigkeit, Hyperkinese, Tremor ud. gastrointest. Sympt. beinhalten. Selten: Abhängigkeit, Agitiertheit, Krampfanfälle; Sedierung, Bradykardie, Palpitationen, Atemdepression, Bronchospasmen,
Gallenkolik, Erhöhung von Pankreasenzymen, Rötung des Gesichts. Sehr selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließl. Schwellung im Bereich des Oropharynx), Hyperalgesie, Paralytischer
Ileus, Erhöh. v. Leberenzymen, periph. Ödem. Nicht bekannt: Anaphylaktische Reaktion. Enthält Sucrose. Packungsbeilage beachten. (verschreibungspflichtig, Betäubungsmittel). (Stand Juni 2018).
Aristo Pharma GmbH, Wallenroder Straße 8–10, 13435 Berlin.
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