CliniCum onko 09-10/2020

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Osimertinib (Tagrisso ® ) Erstlinie mit Osimertinib bei älterem Nie-Raucher In dem dargestellten Fall wurde bei einem 73-jährigen Patienten mit Lungenkarzinom und multiplen kleinen Hirnläsionen die gute Wirksamkeit von Osimertinib, auch auf die Hirnmetastasen, in der Erstlinientherapie bestätigt. Nunmehr 18 Monate nach Erstdiagnose gibt es klinisch, in der Bildgebung und laut den Laborwerten keinen Hinweis auf Tumoraktivität. Der Patient wird rein ambulant mit der sehr gut verträglichen Substanz behandelt, die bei dem Patienten außer leichten Hautrötungen bei vorbestehender Hautsensibilität, keinerlei Nebenwirkungen ausgelöst hat. Eine Kasuistik von OA Dr. Elmar Brehm Erstvorstellung und Anamnese Ein 73-jähriger Nie-Raucher wurde im Januar 2019 mit Verdacht auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) über die Notaufnahme des Kepleruniversitätsklinikums Linz auf der Klinik für Neurologie aufgenommen. Im Schädel-MRT wurden mehrere diffus verteilte supra- und infratentoriellen zerebrale Läsionen identifiziert, die hochsuspekt für sekundärblastomatöse Läsionen waren. Bei dem Patienten handelte es sich um einen pensionierten Bankangestellten, der ansons - ten keine relevanten Komorbiditäten aufwies und auch bezüglich der Lunge bis dato anamnestisch unauffällig war. Er wies lediglich – aufgrund der Hautnebenwirkungen einiger EGFR TKI erwähnenswert – aktinische Keratosen im Gesicht auf, die mittels Kryotherapie behandelt worden waren, bei allgemein bestehender Xerosis cutis. Abb. 1: PET-CT (2/2019) mit Primärtumor rechter Unterlappen und mediastinalem Lymphknotenbefall Diagnosestellung und molekulare Untersuchungen In einer Bronchoskopie (BRSK) mit endobronchialem Ultraschall (EBUS) und in Navigationstechnik wurden einzelne Zellen eines pulmonalen Adenokarzinoms (Unterlappen rechts) festgestellt. Die immunhistochemische Untersuchung ergab einen ALK-D5F3- und ROS1-negativen Befund. Für eine valide PD-L1-Evaluierung erwies sich die Tumorzellzahl als zu gering. Eine weitere molekulare Aufarbeitung mit Anreicherung der Tumorzellen durch Mikrodissektion war geplant, konnte aber schließlich aufgrund der zu geringen Tumormasse nicht durchgeführt werden. Mithilfe der Analyse der zellfreien DNA (cfD- NA) aus dem peripheren Blut wurde schließlich eine EGFR-Mutation (del19) detektiert. Durch diesen Nachweis konnte auf eine weitere Biopsie verzichtet werden. Erstlinientherapie mit Osimertinib Bei bestehender Diagnose eines Adenokarzinoms der Lunge im Stadium IVB (cT1 N3 M1c), mit EGFR del19 wurde am 11. Februar 2019 die Therapie mit Osimertinib begonnen. Aufgrund der ossären Metastasierung erhielt der Patient zudem Denosumab. Die Therapie wurde ausgezeichnet vertragen. Als minimale Nebenwirkung wurde lediglich eine sehr milde Dermatitis faciei bei vorbekannter aktinischer Keratose und Xerosis cutis beobachtet, die nicht behandelt werden musste. Ansonsten wurden keinerlei Therapienebenwirkungen beobachtet. Bereits nach zwei Monaten, im April 2019, zeigte sich im Verlauf eine deutliche Befundverbesserung im Vergleich zu der Voruntersuchung im Januar 2019 (Abb. 2). Die bekannten multiplen Filiae cerebri waren deutlich regredient. Die größte Läsion hochfrontal rechts war stark rückläufig und die weiteren multiplen diffusen Läsionen waren nahezu verschwunden. ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG AT-3927; 10/2020 Fachkurzinformation siehe Seite 24 Abbildungen: Elmar Brehm Foto: Privat 22 onko CC 9-10/20
Mit dieser erfreulichen Rückbildung konnte dem Patienten eine Ganzhirnbestrahlung primär erspart werden und war auch bis dato bei bestehender Remission in den sechsmonatlichen Kontrollen nicht notwendig. Eine stereotaktische Bestrahlung wäre aufgrund der multiplen kleinen Hirnläsionen nicht möglich gewesen. Auch das thorakale Ansprechen auf die Therapie entsprach dem im Cerebrum mit Remission des Primärherdes und der entsprechenden mediastinalen Lymphknoten. 18 Monate nach Primärdiagnose war die Erkrankung weiterhin in Remission systemisch und auch cerebral (Abb. 3). Der Primärtumor und auch die Hirnläsionen waren bis auf einzelne narbige Reste vollkommen verschwunden, sodass man von einer nahezu kompletten Remission sprechen konnte. Die EGFR Liquid-Biopsy zeigte seit der Untersuchung im Juli 2019 einen negativen Befund und der Tumormarker CA19-9- Wert lag ebenfalls ab Juli 2019 im Normbereich. Der Patient war über die gesamte Therapiezeit vollständig asymptomatisch und die Lebensqualität blieb unter der Einnahme einer Tablette Tagrisso pro Tag sehr gut. Diskussion Für diesen rüstigen älteren Patienten wurde, bei EGFR-mutiertem multipel metastasieren NSCLC, mit Osimertinib in der Erstlinie ein sehr gutes Ergebnis, sowohl bezüglich der Wirksamkeit als auch der Verträglichkeit erreicht. Der alleinige Nachweis der EGFR-Mutation mittels Liquid Biopsy war ausreichend für die Therapieentscheidung. Aufgrund der guten Verträglichkeit, der Hirnwirksamkeit und den insgesamt überlegenen Wirksamkeitsdaten der FLAURA-Studie * entschieden wir uns für die Therapie mit Osimertinib. In dem beschriebenen Patientenfall wäre insbesondere aufgrund der dermatologischen Sensibilität mit den anderen zugelassenen TKIs mutmaßlich eine deutlich höhere Hauttoxizität zu erwarten gewesen. Der Patient zeigte insgesamt keine besonders ausgeprägte Tumorsymptomatik, auch keine Schmerzen durch die Knochenmetastasen und nur eine kurze transiente neurologische Symptomatik, die zur Notaufnahme und Diagnosestellung führte. Der Therapieerfolg zeigte sich bereits nach zwei Monaten mit einer partiellen Remission, die sich im Lauf der Therapie auf eine nahezu komplette Remission verbesserte. Die gute Hirnwirksamkeit von Osimertinib ersparte dem Patienten bis dato eine Ganzhirnbestrahlung. Abb. 3: Komplette Remission nach 18 Monaten Osimertinib-Therapie (links: 2/2019, rechts: 8/2020) Nach nunmehr über 18 Monaten Therapie ist der Patient weiterhin in kompletter Remission (bildgebend und laborchemisch) und lebt ohne Nebenwirkungen mit sehr guter Lebensqualität. ● OA Dr. Elmar Brehm Leitung Lungen-Tumor-Ambulanz, Klinik für Lungenheilkunde, Kepler Universitätsklinikum Linz Abb. 2: Partielle Remission cerebral nach zwei Monaten Osimertinib- Therapie (links: 2/2019 rechts: 4/2019) * Planchard D et al.: Postprogression outcomes for osimertinib versus standard-of-care EGFR-TKI in patients with previously untreated EGFR-mutated advanced non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2019; 25:2058–2063 9-10/20 CC onko 23
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