CliniCum onko 09-10/2020

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Genetische Risikofaktoren Tabelle 3 Syndrom Relatives Risiko Gen(e) familiäres atypisches multiples Muttermal- und Melanomsyndrom (FAMMM) 13- bis 39-fach CDKN2A Erblicher Brust- und Eierstockkrebs doppelt und drei- bis neunfach BRCA1 und 2 Fanconi-Anämie, Mammakarzinom unbekannt PALB2 familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) fünffach APC Lynch-Syndrom neun- bis elffach MLH1, MSH6, MSH2, PMS2, EPCAM Peutz-Jeghers-Syndrom 132-fach STK11/LKB1 Hereditäre Pankreatitis 53-fach PRSS1 Li-Fraumeni-Syndrom siebenfach p53 Ataxia teleangiectatica ca. dreifach ATM Quelle: Jones S et al., Science 2009; 324:217 sierung kann mithilfe von CTC deutlich schneller detektiert werden als mit dem Verlauf des Tumormarkers CA 19-9. Zurzeit ist die klinische Verfügbarkeit dieser CTC-Chips in Österreich eingeschränkt. Sicherlich besteht in näherer Zukunft Hoffnung, dass standardisierte Tests klinisch auch in Österreich vorhanden sein werden. Erworbene Risikofaktoren. Risikokonstellationen, deren Vorliegen das Karzinomrisiko für ein PDAC teilweise gravierend erhöhen sind: • Rauchen • Diabetes mellitus Typ 2 • chronische Pankreatitis • Adipositas Anamnese und Symptome. Aufgrund der Neigung frühzeitig metastatische Absiedelungen zu bilden – es sind bereits oft kleine Pankreastumore zum Zeitpunkt ihrer inzidentellen Entdeckung nur noch palliativ behandelbar – sind Symptome wie ein schmerzloser Ikterus, Rückenschmerzen, ein ungewollter Gewichtsverlust, Inappetenz oder ein plötzlich aufgetretener Diabetes bzw. ein Diabetes, der sich rasant verschlechtert, bereits potenzielle Hinweise auf ein PDAC. Epigastrische Schmerzen, Müdigkeit und ein Leistungsknick sind unspezifische Symptome, die jedoch speziell in Verbindung mit positiver Familienanamnese den Verdacht auf ein Malignom des Pankreas lenken sollten. Stadieneinteilung mittels TNM-Schema Stadium Primärtumor Lymphknotenstatus Fernmetastasen 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III T4 alle N M0 IV alle T alle N M1 Tabelle 4 Erbliches Pankreaskarzinom, hereditäre Pankreaskrebssyndrome. Hereditäre Syndrome, die das Risiko, an einem Karzinom zu erkranken, angeben, sind in Tabelle 3 aufgelistet. 57 Familiär gehäuft auftretendes Pankreaskarzinom. Wenn zumindest zwei erstgradige Angehörige einer Person von einem Pankreaskarzinom betroffen sind, ohne dass eine identifizierbare Genmutation vorhanden wäre, handelt es sich um ein familiär gehäuft auftretendes Pankreaskarzinom. Das Risiko steigt mit der Zahl der erstgradigen Verwandten mit Pankreaskrebs. Klassifikation von Tumoren des Pankreas Topografische Klassifikation. Eine systematische Klassifikation aller Tumoren des Pankreas kann rein topografisch vorgenommen werden, d.h. nach der Lokalisation des Tumors in: • ampulläre und periampulläre Tumore, die sich unabhängig von ihrer Histologie in der unmittelbaren Umgebung der Ampulla vateri oder an der Ampulla vateri befinden, oder vom Pankreas, vom Choledochus oder vom Duodenum ausgehen. • Restpankreas (Corpus, Cauda) Morphologische Klassifikation in der Schichtbildgebung. Die morphologische Klassifikation von Pankreastumoren unterscheidet: • zystisch • solide • zystisch solid • hypodens • hyperdens Die hypo- und hyperdense Spezifizierung der Tumore bezieht sich auf die Aufnahme von Kontrastmittel in der CT- Morphologie; hypodense Tumore sind in Abwesenheit einer zystischen Komponente stets verdächtig auf das Vorliegen einer PDAC. Hyperdense Tumore sind sehr häufig neuroendokrinen Ursprungs. Differenzierung zwischen exokrin und endokrin. Endokrine Tumore (neuroendokrine Tumore) teilen sich auf in funktionell nicht aktive Tumore, die zum Zeitpunkt der Diagnose keinen klinischen oder laborchemisch messbaren Hormonexzess verursachen und funktionelle, 6 onko CC 9-10/20
hormonaktive neuroendokrine Tumore. Bei funktionellen Tumoren werden Hormone oder Hormonvorstufen produziert, die entweder laborchemisch messbar oder aber klinisch symptomatisch sind. Sehr häufig ist ein kleiner neuroendokriner Primärtumor zunächst klinisch-funktionell asymptomatisch, obwohl Hormone bzw. ihre Vorstufe produziert werden. Eine symptomatische Erkrankung im Sinne eines Karzinoidsymptoms tritt oft erst bei Generalisation der Tumorerkrankung auf, weil durch die Zunahme der Tumorlast und durch die Mutation des metastasierten Tumors exzessive Mengen von Hormonen bzw. ihrer Präkursoren oder Metabolite produziert werden. TNM – Klassifikation. 9 Die Kriterien des TNM-Schemas (Tab. 4) dienen postoperativen Zielen und der Administration, für die therapeutische Entscheidungsfindung wird die klinische folgende Einteilung angewandt: • lokal begrenzt – resektabel • lokal fortgeschritten – borderline resektabel/nicht resektabel • metastasiert Die meisten an einem PDAC erkrankten Patienten (50%) werden im bereits metastasierten Stadium vorgestellt. 30 Prozent sind zu diesem Zeitpunkt lokal fortgeschritten, wobei zwischen borderline resektabel oder nicht resektabel unterteilt wird. (Mehr hierzu im Kapitel „Operabilität“.) Nur 15 Prozent der PDAC werden in einem Stadium vorgestellt, in dem der Primärtumor als resektabel eingestuft wird. Die damit assoziierten medianen Überlebenszahlen sind sechs Monate für den metastatischen Status, elf Monate für lokal fortgeschritten Tumore und 22 Monate für resektable Fälle des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas. Damit muss letztlich festgestellt werden, dass seit den 70er-Jahren keine wesentlichen Veränderungen der Prognose des Pankreaskarzinoms erreicht werden konnten. War 1975 die mittlere 5-Jahres-Überlebensrate zwischen zwei und drei Prozent, so können heute etwa acht bis neun Prozent 5-Jahres-Überleben angegeben werden. 8 Labordiagnostik Die Labordiagnostik stützt sich spezifisch als Tumormarker auf CA 19-9, CEA und für neuroendokrine Tumore Chromogranin A sowie die neuronspezifische Enolase (NSE). Bildgebende Diagnostik Staging. Der im Tumorboard standardisierte Einsatz aller Staginguntersuchungen und „ritualisierter“ interdisziplinärer Interpretation erlaubt idealerweise, lokal inoperable von operablen Tumoren zu unterscheiden. Um ein sorgfältiges präoperatives Staging und die Erstellung eines tumor- und patientenangepassten Therapiekonzeptes zu ermöglichen, ist die Kenntnis der Möglichkeiten und Grenzen der zum Staging verwendeten bildgebenden Verfahren notwendig. Die systematische Unterschätzung des Tumorstadiums durch die präoperative, bildgebende Diagnostik ist ein bekanntes, internationales, zentrumsübergreifendes und gut publiziert Phänomen: Das Understaging führt zur Empfehlung einiger Autoren, alle PDAC Patienten einer neoadjuvanten Therapie zu unterziehen, selbst wenn primäre Resektabilität vorliegt. So betrug das mediane Gesamtüberleben einer Patientenkohorte, die präoperativ dem klinischen Stadium I zugeordnet war, nur 26 Prozent, wohingegen eine Vergleichskohorte im pathologischen (und somit postoperativ präziser diagnostizierten) Stadium I ein medianes Gesamtüberleben von 80 9, 10 Prozent vorwies. Der perkutane Ultraschall. Der Ultraschall, als einfachstes, überall zur Verfügung stehendes Hilfsmittel gibt erste Hinweise auf das Vorliegen eines Tumors. Bei großen Lebermetastasen, Vorliegen eines großen, die Gefäße eindeutig umscheidenden Primärtumors und bei tumorbedingtem Verschluss der großen Gefäße, kann sonographisch ein verlässlicher Befund erstellt und eine Aussage hinsichtlich der Inoperabilität getroffen werden. Über die Indikation zu einer Radikaloperation bei fehlenden Inoperabilitätskriterien kann sonographisch keine verlässliche Aussage gemacht werden. Es müssen weiterführende Untersuchungen zum Staging herangezogen werden. Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie. Mit der höheren Verfügbarkeit und größeren individuellen Sicherheit der Endosonographie ist die ERCP als Differenzialdiagnostikum Tumor versus Gallensteinerkrankung im Prinzip irrelevant geworden. Die Rolle der ERCP besteht heute in erster Linie in der Therapie bzw. Palliation eines cholestatischen Ikterus. Computertomographie. Ein Multidetektorscan in triphasischer Technik gehört zur Standardabklärung von Pankreastumoren. Eine multiplanare 3-D-Rekonstruktion erleichtert die exakte Lokalisation des Tumors in Bezug zu den großen viszeralen Gefäßen. Wesentlich für die Aussagekraft sind die Höhe der Auflösung und ein Protokoll, das zugleich die Tumor-/Parenchymabgrenzbarkeit sowie die angiographische Darstellung optimiert. Endosonographie. Die Endosonographie kann – einen erfahrener Untersucher vorausgesetzt – das präoperative Staging entscheidend ergänzen. In erfahrenen Händen können Ergebnisse mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 90 Prozent erreicht werden. Die Endosonographie ist vor allem für die Differenzialdiagnose kleinster Tumore, neuroendokriner Tumore und zystischer Neoplasien des Pankreas unabdingbar geworden. Zytologie und Histologie werden durch die biochemische Analyse abpunktierter Zystenflüssigkeit ergänzt.1 1-19 Pathologische Diagnosen in Pankreasresektaten nach Häufigkeit Pathologie % Therapie inflammatorisch 11,5 symptomatisch Autoimmune Pankreatitis 3–5 Steroide Lymphom 0,3 CTX Metastase 0,2 ? Nierenzellkarzinom 0,5 Resektion Neuroendokriner Tumor 3–4 Resektion Acinuszell-Karzinom 1–2 Resektion Duktales Adenokarzinom 80 Resektion Tabelle 5 9-10/20 CC onko 7
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