G-DRG-System 2007

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942 11/2006 G-DRG-System 2007 zum Beispiel die DRG I98Z Komplexe Vakuumbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe. Hier sollen Fälle mit sehr hohen Kosten bei einer Wundversorgung durch Vakuumbehandlung über mindestens 7 Tage sowie mit bestimmten operativen Eingriffen an mindestens 4 verschiedenen Tagen eingruppiert werden. Im Weiteren wurden in dieser MDC Eingriffe an Hand und Fuß weiter ausdifferenziert. Beispielsweise wurde die Basis-DRG I32 Eingriffe an Handgelenk und Hand von 1 auf 6 Schweregrade erweitert. Aspekte, nach denen unterschieden wird, sind unter anderem mehrzeitige komplexe und mäßig komplexe Eingriffe, angeborene Anomalien der Hand und Alter 6 Jahre. Die Berücksichtigung angeborener Fehlbildungen erfolgte auch in anderen MDC. ● In der MDC 10 Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten findet sich ein Beispiel für die besondere Berücksichtigung seltener Erkrankungen im G-DRG- System. In die DRG K38Z Hämophagozytäre Erkrankungen werden dem Entwurf des Definitionshandbuches entsprechend Fälle mit den seltenen Hauptdiagnosen D76.1 Hämophagozytäre Lymphohistiozytose und D76.2 Hämophagozytäres Syndrom bei Infektionen zugeordnet. Hiermit wurde versucht, diese seltenen und aufwändig zu behandelnden Krankheiten im System durch eine hoch bewertete, spezielle DRG sachgerechter abzubilden. Weitere seltene Erkrankungen wurden aufwandsgleichen DRGs zugeordnet, auch wenn es sich nicht primär der jeweiligen DRG-Bezeichnung entnehmen lässt. Ebenfalls sehr komplex umgestaltet wurde die bisher nicht differenzierte Basis-DRG K15 Strahlentherapie bei Endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag. Anhand des Splitkriteriums einer durchgeführten Radiojodtherapie mit unterschiedlicher Komplexität wurden 4 Schweregrade etabliert. Als Beispiel für eine weitere differenzierte Abbildung der Versorgung von Kindern kann die Basis-DRG K63 Angeborene Stoffwechselstörungen angeführt werden. Diese wurde um 3 auf 5 Schweregrade erweitert. Die Splitkriterien sind das Alter (6 Jahre) und komplexe Diagnosen (mit/ohne komplexe Diagnose). 2. CC-Matrix und Schweregrade Wenngleich eine umfassende Überarbeitung der CC-Matrix auch in diesem Jahr nicht gelang, so erfolgte dennoch ein erster wichtiger Schritt in Richtung einer verbesserten Abbildung von Nebendiagnosen im DRG-System. Die Anpassung der ursprünglich australischen Schweregradsystematik stellt nach wie vor eine enorme methodische Herausforderung dar, da zahlreiche Diagnosen der ICD-10- GM nach ihrem jeweiligen Aufwand ins Verhältnis zu einzelnen DRG zu setzen sind. Aus Australien liegen bedauerlicherweise nur sehr spärliche Informationen zur CC- Matrix vor, die die Vermutung nahe legen, dass datengetriebene Analysen eher eine untergeordnete Rolle spielten. Eine unbezifferbare Anzahl von Bewertungen basiert offensichtlich eher auf Experteneinschätzung. Das InEK hat daher erstmalig eine eigene Methodik entwickelt, um Änderungen gezielt anhand der vorhandenen Datenbasis vorzunehmen. Hierbei standen folgende 2 Fragen im Vordergrund: Tabelle 4: Anzahl Schweregrade Basis-DRGs 2004-2007 Schweregrad 2004 2005 2006 2007 Änderung absolut (06/07) Ungeteilte Z 236 454 353 328 - 25 Geteilte A, B 150 94 137 149 12 A, B, C 56 40 55 63 8 A, B, C, D 25 18 15 23 8 A, B, C, D, E 4 5 11 15 4 A, B, C, D, E, F A, B, C, D, E, 0 2 3 9 6 F, G A, B, C, D, E, 0 1 3 3 0 F, G, H A, B, C, D, E, 0 0 1 2 1 Anzahl F, G, H, I 1 1 Basis-DRGs 471 614 578 593 15 1) Sind die derzeit CC-relevanten Diagnosen aufwandsdifferenzierend? 2) Können bei den nicht CC-relevanten Diagnosen aufwandsdifferenzierende Diagnosen identifiziert werden? Da eine vollständige Überprüfung der CC-Matrix schon aufgrund begrenzter Rechnerkapazitäten nicht möglich ist, wurde der primäre Fokus zunächst auf häufig kodierte, streitbefangene oder vermeintlich aufwändige/nicht aufwändige Diagnosen gelegt. Grundlage der ressourcenaufwendigen Berechnungen waren das derzeitig gültige G-DRG-System sowie ein artifiziell erstelltes DRG-System, in dem nahezu alle PCCL-Splits aufgelöst waren (ohne MDC 15 Neugeborene). Dies entsprach einem hypothetischen System mit ca. 2 500 DRGs. Bedingung für eine Anpassung war, dass bei simulierten unterschiedlichen Schweregraden in beiden Systemen, sowohl auf alle Fälle als auch auf Inlier bezogen, sich eine Verbesserung für das Gesamtsystem zeigte. Diese war durch ein verbessertes Varianzreduktionsmaß (erhöhte R 2 -Werte) nachzuweisen. Im Ergebnis konnten 28 Diagnosen gestrichen und 15 neu aufgenommen werden. Bei 17 erfolgte eine Abwertung und bei 19 Diagnosen eine Aufwertung ihres CC-Wertes. Neuaufnahmen oder Aufwertungen fanden zum Beispiel für angeborene Fehlbildungen oder resistente Erreger statt. Abwertungen oder Streichungen ergaben sich insbesondere bei unspezifischen Kodes, etwa „Folgen eines Schlaganfalles, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet“ oder „Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung“. Bezüglich der Systematik der Schweregrade ergaben sich keine relevanten Änderungen. Die Anzahl der Schweregrade entwickelte sich insgesamt von 5 im Jahr 2004 auf 8 im Jahr 2006. Für das G-DRG-System 2007 wird lediglich 1 Schweregrad ergänzt, sodass das System nunmehr über maximal 9 Schweregraddifferenzierungen innerhalb einer Basis-DRG verfügt. Hinsichtlich der Aufteilung der Basis- DRGs in unterschiedliche Schweregrade im Zeitverlauf zeigen sich die in Tabelle 4 dargestellten Änderungen.
III. Spezifische medizinische Themenkomplexe 1. Hochteure Fälle Sehr relevante Änderungen haben sich im Bereich der hochteuren Fälle ergeben. Da diesbezügliche Analysen allein auf der Basis von Diagnosen (ICD) und Prozeduren (OPS) keine ausreichenden Gründe für die extremen Kostenabweichungen geliefert haben, wurden ergänzende Datenabfragen in kalkulierenden Kliniken vorgenommen. Diese mussten alle hochteuren Fälle umfassend erläutern, was im Ergebnis dazu führte, dass zahlreiche seltene Fallkonstellationen, die mit extremen Kosten einhergehen, identifiziert, analysiert und im DRG-System besser abgebildet werden konnten. Darüber hinaus hat der Umbau des Systems zu den mehrzeitigen Eingriffen, den multiresistenten Erregern, der Intensivmedizin und der Pädiatrie in diesem Segment zu weiteren Verbesserungen geführt. In einigen Fällen, bei denen es sich um sehr seltene Erkrankungen handelt, war es nicht sinnvoll, immer eigene DRGs zu bilden. Daher wurden diese Fälle unter anderem ähnlich aufwändigen DRGs durch Kodeverschiebung zugeordnet. Dies führt zu einer etwas verringerten medizinischen Logik, was mit Blick auf die extremen Kosten jedoch gut zu tolerieren ist. Beispielsweise wurden mitochondriale Zythopatien, Rekonstruktionen bei Brustwanddeformitäten, hoch aufwändige Eingriffe am Oesophagus und vieles mehr besser abgebildet. Auch kann die Ergänzung von unbewerteten DRGs für lange Aufenthalte vor Transplantationen bei zahlreichen Organen in diesem Bereich für eine weitere Entspannung sorgen. Die Herausnahme der Fälle mit extremen Kosten aus einzelnen DRGs hat in diesen zudem für mehr Homogenität bezüglich der verbleibenden Fälle gesorgt. 2. Mehrzeitige Eingriffe Ein sehr relevanter Umbau mit einer zu erwartenden deutlich besseren Vergütung – im Mittel in Höhe von 38 Prozent – ist bei der Abbildung mehrzeitiger Eingriffe gelungen. Mehrzeitige Eingriffe sind als Eingriffe in mehr als einer Sitzung an mehr als einem Tag definiert. Es handelt sich hierbei sehr häufig um Extremkostenfälle mit zahlreichen Eingriffen, die aufgrund der Grouper-Logik nicht sachgerecht abgebildet waren. Zudem bestanden in der Vergangenheit Probleme bei der korrekten Datumsangabe zu den einzelnen operativen Maßnahmen. Während banale mehrzeitige Anmerkung: Der SAPS-Score bezieht sich auf physiologische Parameter, zum Beispiel auf den systolischen Blutdruck, auf einige Laborwerte (zum Beispiel Leukozytenzahl oder Serumkalium), auf Begleiterkrankungen (zum Beispiel maligne Erkrankungen oder AIDS), auf den Aufnahmegrund (geplant/ungeplant) und auf das Alter. Der TISS-Katalog beinhaltet überwiegend therapeutische Leistungen, zum Beispiel apparative Beatmung, intrakranielle Hirndruckmessung, Pulmonaliskatheter oder weitere spezielle intensivmedizinische Interventionen. Die unterschiedlichen Parameter sind in einer Tabelle bepunktet und täglich über den gesamten Intensivaufenthalt zu addieren. G-DRG-System 2007 11/2006 Tabelle 5: DRGs mit mehrzeitigen operativen Eingriffen DRG Partition Bezeichnung B01Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems D33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses F13A O Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen mit äußerst schweren CC und mehrzeitigen Revisions- oder Rekonstruktionseingriffen F53A O Bypassoperation mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, mit komplizierenden Prozeduren oder Karotiseingriff F53B O Bypassoperation mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, ohne komplizierende Prozeduren, ohne Karotiseingriff H33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas I32A O Eingriffe an Handgelenk und Hand mit mehrzeitigem komplexen und mäßig komplexen Eingriff K33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten L33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen der Harnorgane N33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane T33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei infektiösen und parasitären Krankheiten X33Z O Mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren bei Verletzungen, Vergiftungen und toxischen Wirkungen von Drogen und Medikamenten Leistungen oder weniger aufwändige Konstellationen unberücksichtigt bleiben, konnten in 8 MDC neue DRGs für mehrzeitige komplexe Prozeduren geschaffen werden. Darüber hinaus wurde in 2 weiteren MDC die Mehrzeitigkeit als neues Splitkriterium in 3 bestehende DRGs aufgenommen. Durch diesen Umbau ist es gelungen, eine kleine Gruppe sehr hoch aufwändiger Patienten besser abzugrenzen. In diesem Zusammenhang ist darüber hinaus eine differenziertere Zuordnung beidseitiger Eingriffe sowie einfacher Mehrfacheingriffe im Sinne mehrerer Eingriffe in einer Sitzung zu nennen. Diese Änderungen sind jedoch deutlich geringer ausgefallen. In der Tabelle 5 sind die DRGs für mehrzeitige Eingriffe aufgeführt, bei denen sich diese neue Funktion bereits aus der DRG-Bezeichnung entnehmen lässt. 3. Intensivmedizin In der Erwartung, die Intensivmedizin besser darstellen zu können, wurde zum 1. Januar 2005 ein neuer OPS-Kode (8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)) zur Abbildung des intensivmedizinischen Aufwandes eingeführt. Dieser nutzt die Intensivescores TISS/ SAPS zur Aufwandbeurteilung (siehe Anmerkung unten). Da im Jahr 2005 nur über einige ergänzende Datenerfassungen erste Kalkulationen möglich waren, wurden die Scores im DRG-System ausschließlich für sehr hoch aufwändige Fälle als Splitkriterium genutzt. In diesem Jahr zeigte sich jedoch, dass die Intensivscores als Kostentrenner ein sehr hohes Potenzial besitzen. Bedingt durch die erstmalige breite Anwendung der sehr komplex zu dokumentierenden Intensivscores, waren die in diesem Jahr zwar umfassend gelieferten Daten dennoch unvollständig 943
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