More documents

Recommendations

Info

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000105.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000099.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

32 Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας ως συνοδό σύμπτωμα σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλάσματα Πυρετός και νεοπλασίες Ο πυρετός εθεωρείτο μια γνωστή εκδήλωση των νεοπλασμάτων για πολλά χρόνια. Ο Briggs μελέτησε 238 κακοήθειες και διαπίστωσε ότι ο πυρετός υπήρχε σε 38% των ασθενών με νεοπλασία. Ωστόσο μόνο 2,9% από αυτούς τους ασθενείς είχαν επιμένοντα πυρετό. [27] Αυτή και άλλες μελέτες [28] είχαν δώσει την εντύπωση ότι ο πυρετός ήταν εξαιρετικά συχνή εκδήλωση των νεοπλασμάτων. Οι Browder, Huff και Petersdorf μελέτησαν την σημασία του πυρετού στην νεοπλασματική νόσο σε 343 ασθενείς με καρκίνο [29, 30]. Οι συγγραφείς αυτοί, βρήκαν επίσης υψηλή επίπτωση πυρετού σε ασθενείς με καρκίνο, αλλά τα δεδομένα τους υποδείκνυαν ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, υπεύθυνα για τον πυρετό ήταν είτε λοιμώξεις είτε απόφραξη οφειλόμενη στον όγκο και ο πυρετός υποχωρούσε αυτόματα με την κατάλληλη αγωγή. Οι συγγραφείς αυτοί συμπέραναν ότι πυρετός οφειλόμενος στον όγκο αυτόν καθ’ αυτόν ήταν σπάνιος, με συχνότητα 4-5% στους ασθενείς της μελέτης τους. Τα συχνότερα νεοπλάσματα τα οποία παρουσιάζονταν με πυρετό οφειλόμενο στον όγκο καθ’ εαυτόν, σε αυτές τις μελέτες, ήταν η νόσος του Hodgkin, τα μυξώματα, το υπερνέφρωμα, το οστεογενές σάρκωμα αν και έχει αναφερθεί μια ποικιλία άλλων όγκων οι οποίοι συνοδεύονταν από την παρουσία πυρετού. Τα συμπεράσματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και από άλλες μελέτες [31]. Ο σχετιζόμενος με την νεοπλασία πυρετός συνήθως ορίζεται σαν ανεξήγητος πυρετός, ο οποίος συνυπάρχει με την ανάπτυξη του όγκου, υποχωρεί άμεσα με την απομάκρυνση ή τον έλεγχο με θεραπεία του όγκου και επανεμφανίζεται με την υποτροπή του όγκου. Επίσης, όταν ο πυρετός επιμένει επί μη ελεγχόμενου όγκου, χωρίς άλλη εμφανή αιτία, η νεοπλασία είναι η πιθανή αιτία του πυρετού [32]. Στην νόσο του Hodgkin ο πυρετός σαν συστηματική εκδήλωση αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο, σε κάθε στάδιο της νόσου και απαιτείται η υποχώρησή του για την απόδειξη ανταπόκρισης της νόσου και επακόλουθης ίασης. Δεν υπάρχουν δεδομένα για την σημασία του πυρετού, όσον αφορά την πρόγνωση, σε άλλους όγκους. Η αιτιολογία του νεοπλασματικού πυρετού, αποδίδεται στην απελευθέρωση πυρετογόνων από τα κύτταρα του όγκου, τα φυσιολογικά λευκοκύτταρα, η από μια ποικιλία άλλων φυσιολογικών κυττάρων τα οποία εκκρίνουν ενδογενή πυρετογόνα. Για παράδειγμα το κύτταρα Kupffer του ήπατος περιέχουν ενδογενή πυρετογόνα τα οποία είναι δυνατόν να προξενούν πυρετό επί ηπατώματος η επί ηπατικών μεταστάσεων από άλλους όγκους [33]. Τα νεοπλασματικά κύτταρα παράγουν επίσης πυρετογόνα. Έχει δειχθεί η ύπαρξη πυρετογόνων ουσιών σε νεοπλασματικό ιστό ασθενών με υπερνέφρωμα και νόσο του Hodgkin [34]. Επί παρανεοπλαστικού πυρετού η θεραπεία πρέπει να κατευθύνεται έναντι του νεοπλάσματος. Οι περισσότερο δραματικές ανταποκρίσεις σε αυτές τις περιπτώσεις αφορούν ασθενείς με νόσο του Hodgkin ή υπερνέφρωμα. Συχνότητα των νεοπλασμάτων ως αίτια ΠΑΑ Στις μελέτες της δεκαετίας του 1970 και του 1980 τα νεοπλάσματα αποτελούσαν το 17-30% των νοσημάτων τα οποία ήταν αίτια ΠΑΑ [4]. Ωστόσο, την δεκαετία του 1990 το ποσοστό αυτό μειώθηκε σε περίπου 9-20%, λόγω της ευρύτερης χρήσης των βελτιωμένων απεικονιστικών τεχνικών (κυρίως το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία) οι οποίες διευκόλυναν την πρώιμη αποκάλυψη της υποκείμενης νεοπλασίας. [4, 13, 15, 19, 24]. Η παρατήρηση αυτή, όμως, δεν μειώνει την σημασία της αναζήτησης νεοπλασίας στην αρχική διαγνωστική μελέτη ενός ασθενούς με ΠΑΑ. Σε παλαιότερες μελέτες [3, 4, 11, 13, 15, 17, 18] περιλαμβάνονται συνολικά περίπου 1200 ασθενείς με τη διάγνωση νεοπλασίας και τα συχνότερα αναφερόμενα νεοπλάσματα είναι η νόσος του Hodgkin, τα μη Hodgkin λεμφώματα και το καρκίνωμα του νεφρού, αν και όλα τα νεοπλάσματα έχουν αναφερθεί σαν αίτια πυρετού σε αναφορές περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί, ότι οι περισσότερες δημοσιευμένες μελέτες είναι μικρές, με 40 – 300 ασθενείς, αναδρομικές, με έλλειψη σκέλους ελέγχου [24-25]. Τα νεοπλάσματα τα οποία συχνότερα έχουν αναφερθεί σαν αίτια πυρετού αγνώστου αιτιολογίας είναι [35]: Νεοπλάσματα • Κακοήθη • Καρκίνος παχέος εντέρου • Καρκίνος χοληδόχου κύστης • Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα καθώς και μεταστάσεις από άλλους όγκους στο ήπαρ • Λεμφώματα (ειδικά τα Non Hodgkin) • Ανοσοβλαστικό T-cell λέμφωμα • Λευχαιμίες • Λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση • Κακοήθης ιστιοκυττάρωση • Καρκίνος παγκρέατος • Νεφροκυτταρικό καρκίνωμα
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 73, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2011 33 • Σάρκωμα • Καλοήθη • Κολπικό μύξωμα • Νόσος Castleman Σε πρόσφατη μεγάλη αναδρομική μελέτη [26] ερευνήθηκε το ποσοστό των νεοπλασμάτων τα οποία αποτελούσαν την διάγνωση επί πυρετού αγνώστου αιτιολογίας, σε μια βάση δεδομένων η οποία αφορούσε τις εισαγωγές σε όλα τα νοσοκομεία της Δανίας, επί μία 20ετία με αιτία εισόδου την διάγνωση ΠΑΑ. Εντοπίσθηκαν και μελετήθηκαν 43.205 ασθενείς με ΠΑΑ. Από αυτούς οι 399 είχαν την διάγνωση νεοπλασίας. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι οι ασθενείς με αιτία εισόδου ΠΑΑ είχαν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν νεοπλασία σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Αλλά και το για το κάθε νεόπλασμα ξεχωριστά η επίπτωση στους ασθενείς με ΠΑΑ ήταν μεγαλύτερη από την αναμενόμενη στον γενικό πληθυσμό. Τα συχνότερα νεοπλάσματα τα οποία καταγράφηκαν και το ποσοστό επίπτωσης ήταν: Νόσος του Hodgkin (27,8%), μη Hodgkin λεμφώματα (9,9%), σαρκώματα (2,3%), πρωτοπαθή νεοπλάσματα ήπατος (2,0%), λευχαιμίες (6,2%), πολλαπλό μυέλωμα (2,3%), όγκοι εγκεφάλου (5,2%) καρκίνωμα παγκρέατος (3,7%) καρκίνος παχέος εντέρου (2,7%), καρκίνωμα χοληδόχου (2,2%), καρκίνωμα νεφρού (2,6%), καρκίνωμα ωοθηκών (1,9%), καρκίνωμα στόματος (1,7%), καρκίνωμα πνευμόνων (1,5%), καρκίνωμα προστάτου (1,4%), καρκίνωμα ουροδόχου (1,3%), καρκίνωμα μαστού (1,3%), καρκίνωμα στομάχου (1,2%) και καρκίνωμα ορθού (0,8%). Επιπλέον, ο ΠΑΑ συνδεόταν επίσης με μεγαλύτερο κίνδυνο διάγνωσης του νεοπλάσματος σε προχωρημένο στάδιο και χειρότερη πρόγνωση. Διαγνωστικη προσεγγιση Ιστορικό και φυσική εξέταση Ένα λεπτομερές ιστορικό, επί ΠΑΑ πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες πληροφορίες: πρόσφατα ταξίδια, έκθεση σε ζώα, ανοσοκαταστολή, λαμβανόμενα φάρμακα, εντοπισμένα συμπτώματα [36]. Κατά την αναζήτηση των νεοπλασμάτων, ως αίτια ΠΑΑ, ενδιαφέρουν επίσης το κληρονομικό ιστορικό, το ιστορικό ύπαρξης κακοήθειας στο παρελθόν καθώς και η χορήγηση χημειοθεραπείας ή ακτινοθεραπείας για την αντιμετώπισή της. Η φυσική εξέταση πρέπει να είναι σχολαστική και να επαναλαμβάνεται τακτικά σε αναζήτηση σημείων τα οποία δυνατόν να θέσουν την διάγνωση. Εργαστηριακός έλεγχος Δεν υπάρχει καθορισμένος σταθερός εργαστηριακός έλεγχος επί ΠΑΑ. Ωστόσο οι ελάχιστες διαγνωστικές εξετάσεις που συνιστώνται είναι οι ακόλουθες: ΤΚΕ, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, γαλακτική αφυδρογονάση, δερμοαντίδραση φυματίνης, αντισώματα έναντι HIV, τρείς καλλιέργειες αίματος από διαφορετικά σημεία σε περίοδο μερικών ωρών, χωρίς την χορήγηση αντιβιοτικών, ρευματοειδής παράγοντας, κρεατινική φωσφοκινάση, ετερόφιλα αντισώματα σε παιδιά και νέους ενήλικες, αντιπυρηνικά αντισώματα, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού, αξονική τομογραφία κοιλιάς, αξονική τομογραφία θώρακος [36]. Από τον ανωτέρω έλεγχο, η ΤΚΕ έχει μελετηθεί περισσότερο στο παρελθόν, όσον αφορά την συμβολή της στην αναζήτηση νεοπλασίας επί ΠΑΑ. Σε μία μελέτη έγινε ανασκόπηση 263 ασθενών με ΠΑΑ και άνοδο της ΤΚΕ μεγαλύτερη από 100mm/h [38]. Το 58% των ασθενών είχαν κακοήθεια, συχνότερα λέμφωμα, μυέλωμα η μεταστατικό καρκίνωμα του μαστού και του παχέος εντέρου και 25% είχαν λοιμώξεις όπως ενδοκαρδίτιδα ή φλεγμονώδη νοσήματα, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα. Η μέτρηση της ΤΚΕ φαίνεται να έχει την μέγιστη αξία της στη διαπίστωση σοβαρής υποκείμενης αιτίας του ΠΑΑ, αν και αντιδράσεις υπερευαισθησίας, θρομβοφλεβίτις και νεφρικά νοσήματα, ειδικότερα νεφρωσικό σύνδρομο, δυνατόν να συνοδεύονται από μεγάλη αύξηση της ΤΚΕ σε απουσία λοίμωξης η κακοήθειας. Φυσιολογική ΤΚΕ επίσης υποδεικνύει ότι απουσιάζει κάποια σημαντική φλεγμωνώδης επεξεργασία, οποιασδήποτε αιτιολογίας. Όμως πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχουν εξαιρέσεις. Σαν παράδειγμα μερικοί ασθενείς με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα δυνατόν να έχουν φυσιολογική ΤΚΕ [39]. Δεν υπάρχουν μελέτες για την αξία της αξονικής θώρακος και κοιλιάς για την αναζήτηση νεοπλασίας επί ΠΑΑ. Για την αναζήτηση οποιασδήποτε αιτιολογίας σε ασθενείς με ΠΑΑ, η αξονική θώρακος έχει ευαισθησία περίπου 92% και ειδικότητα 63% και η αξονική κοιλίας έχει ευαισθησία 82% και ειδικότητα 77% [23]. Παρομοίως, δεν υπάρχουν μελέτες οι οποίες να εστιάζουν στην χρησιμότητα του σπινθηρογραφήματος με gallium-67, για την αναζήτηση νεοπλασίας επί ασθενών με ΠΑΑ. Σε μία μελέτη για την χρησιμότητα του gallium-67 για την διάγνωση οποιασδήποτε αιτίας (λοίμωξη, αγγειίτιδας, νεόπλασμα) επί ΠΑΑ αναφέρεται ότι συνέβαλε στην διάγνωση 29% των περιστατικών [47]. Ωστόσο η ευαισθησία της μεθόδου για την αναζήτηση συμπαγών νεοπλασμάτων δεν είναι ικανοποιητική [48].
Page 1 and 2: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 3 and 4: ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ - ΕΚΔΟΤΗ
Page 5 and 6: ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΟΙ ΕΝ
Page 7 and 8: ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 13 and 14: Ο πυρετός αγνώστου
Page 23 and 24: Ο πυρετός αγνώστου
Page 31: Πυρετός αγνώστου α
Page 37 and 38: ΔΙΑΛΕΞΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚA Π
Page 49 and 50: ΔΙΑΛΕΞΗ Δίαιτα, δια
Page 83 and 84:
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Ιατρική φροντίδα α
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Κλινική αντιμετώπι
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Νεοπλασματικά νοσή
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Αντιμετώπιση ασθεν
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΔΥΣΜ
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Προαρρυθμική δράση
Page 193 and 194:
Δυσμενείς επιδράσε
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
Page 215 and 216:
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
227 Αυτοανοσία και θ
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239 and 240:
Page 241 and 242:
Page 243 and 244:
Page 245 and 246:
Page 247 and 248:
Page 249 and 250:
Page 251 and 252:
Page 253 and 254:
Page 255 and 256:
Page 257 and 258:
Page 259 and 260:
Page 261 and 262:
Αξονική Τομογραφία
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Page 267 and 268:
Οι ενδείξεις χρησι
Page 269 and 270:
Page 271:
show all

ÏÏ Î¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏ Î±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

ÏÏÎ¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏÎ±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ