More documents

Recommendations

Info

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000105.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000099.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

40 Περιοδικά εμπύρετα σύνδρομα: Διαγνωστική Προσπέλαση - Θεραπευτική παρέμβαση λυαρθρίτιδα) έχουν περιγραφεί. Το αρθρικό υγρό είναι συνήθως φλεγμονώδες με υπεροχή των πολυμορφοπυρήνων 1 . Η αρθρίτιδα μπορεί να επισυμβεί ανεξάρτητα από τις άλλες εκδηλώσεις του ΟΜΠ και να διαρκέσει εβδομάδες ώς μήνες. Η φυσική πορεία είναι η πλήρης ύφεση χωρίς δομικές βλάβες στην άρθρωση 2 . Στο 1/3 των ασθενών εμφανίζεται παροδικό εξάνθημα τύπου ερυσιπέλατος με κατανομή στην κνήμη, την ποδοκνημική και τη ράχη του άκρου ποδός διάρκειας 24-48 ωρών 7 . Σπανιότερες εκδηλώσεις του ΟΜΠ περιλαμβάνουν τις μυαλγίες των κάτω άκρων (που συνήθως δε συνοδεύονται από πυρετό και διαρκούν 2-3 ημέρες) 1 . Ενίοτε η εικόνα είναι πιο θορυβώδης και περιλαμβάνει εμπύρετο και αυξηση της ΤΚΕ. Η σοβαρότερη επιπλοκή του ΟΜΠ είναι η δευτεροπαθής (ΑΑ) αμυλοείδωση. Προκαλείται από την εναπόθεση προϊόντων αποδόμησης της αμυλοειδούς Α του ορού (serum A amyloid) στους νεφρούς, το ήπαρ, το σπλήνα, το γαστρεντερικό σωλήνα, τους όρχεις, το θυρεοειδή αδένα, τους πνεύμονες και τα επινεφρίδια 1,4,7 . Πριν την εισαγωγή της κολχικίνης στη θεραπεία αποτελούσε συχνή αιτία έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας και θανάτου στους ασθενείς με ΟΜΠ. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με ομοζυγωτία στη μετάλλαξη M694V είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση αμυλοείδωσης. Όλοι οι ασθενείς με ΟΜΠ πρέπει να ελέγχονται για αμυλοείδωση. Αν δε θεραπευτεί η αμυλοείδωση οδηγεί σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας μέσα σε χρονικό διάστημα 3-5 ετών. Εργαστηριακά ευρήματα Εργαστηριακό φλεγμονώδες σύνδρομο χαρακτηρίζει τον ΟΜΠ. Αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αύξηση της ΤΚΕ και της CRP, του ινωδογόνου, του SAA (serum A amyloid) και διάχυτη πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία είναι τα κύρια εργαστηριακά ευρήματα 4 . Αν και μεταξύ των επεισοδίων του ΟΜΠ οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, εν τούτοις ένα ποσοστό αυτών διατηρεί αυξημένους δείκτες φλεγμονής 8 . Μοριακή Γενετική Το γονίδιο του ΟΜΠ (που καλείται MEFV) βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 16. Το γονίδιο MEFV κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη 781 αμινοξέων η οποία αποκαλείται πυρίνη ή μαρενοστρίνη από τις δύο διαφορετικές ομάδες έρευνας που ταυτόχρονα προέβησαν στην ανακάλυψή της 9,10 . Η πρωτεΐνη αυτή, η οποία εκφράζεται κυρίως σε κυκλοφορούντα κύτταρα της μυελοειδούς σειράς, είναι ιδιαίτερης σημασίας για το μηχανισμό της φυσικής ανοσίας μιας και αποτελεί μείζον ρυθμιστικό συστατικό του φλεγμονοσώματος (inflammasome) (συμπλέγματος πρωτεϊνών που η ενεργοποίησή τους προκαλεί απελευθέρωση ιντερλευκίνης 1β και μεσολαβητών απόπτωσης) 11 . Αν και δε γνωρίζουμε τους ακριβείς μηχανισμούς (μειωμένη αντιφλεγμονώδης δραστηριότητα ή αυξημένη προφλεγμονώδης σηματοδότηση;) φαίνεται ότι οι σχετιζόμενες με τον ΟΜΠ μεταλλάξεις συμβάλλουν στην ενίσχυση ενός ακίνδυνου (μη φλεγμονώδους) αρχικού ερεθίσματος. Πάνω από 70 μεταλλάξεις στο MEFV, σχετιζόμενες με ΟΜΠ, έχουν βρεθεί μέχρι τώρα. Υπάρχει και ιστότοτοπος (INFEVERS http://fmf.igh.cnrs.fr/infevers/) όπου δημοσιεύεται ο σχετικός κατάλογος. Η πλειονότητά τους βρίσκεται στο εξώνιο 10 του γονιδίου 1 . Μια και η πάθηση μεταβιβάζεται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο τύπο θα έπρεπε όλοι οι ομοζυγώτες για τη σχετιζόμενη με το νόσημα μετάλλαξη να νοσούν. Όμως φαίνεται ότι δεν εκδηλώνουν όλοι οι ομοζυγώτες το νόσημα (20-40 φορές λιγότεροι οι ομοζυγώτες με φαινότυπο ΟΜΠ σε σχέση με τους μη νοσούντες ομοζυγώτες σύμφωνα με μια μελέτη 12 ). Πιο σπάνια απλοί ετεροζυγώτες εκδηλώνουν ΟΜΠ 13 και ακόμη σπανιότερα σε ασθενείς με ΟΜΠ δεν ανευρίσκεται καμία γνωστή μετάλλαξη 1 . Διάγνωση Παρά την ανακάλυψη του γονιδίου του ΟΜΠ και πλήθους μεταλλάξεων σχετιζόμενων με το νόσημα, η διάγνωση απέχει από το να είναι καθαρά γενετική. Αναφέραμε παραπάνω ότι κλινικά διαγνωσθέντες ασθενείς με ΟΜΠ μπορεί να έχουν μόνο μια σχετιζόμενη μετάλλαξη (ετεροζυγώτες) 13 ή και καμία 1 . Επομένως ή οι διαθέσιμες τεχνικές δεν έχουν καταφέρει να προσδιορίσουν το σύνολο των σχετιζόμενων μεταλλάξεων ή και άλλοι γενετικοί τόποι που κωδικοποιούν ομόλογα πυρίνης ή άλλες πρωτεΐνες αλληλεπιδρούν με το MEFV στην εκδήλωση σημείων και συμπτωμάτων ΟΜΠ. Το 1997 δημοσιεύθηκε από το Tel Hashomer Medical Center του Ισραήλ ένα σχήμα που περιλάμβανε μείζονα, ελάσσονα και υποστηρικτικά κριτήρια με σκοπό να διευκολυνθεί η διάγνωση του ΟΜΠ 14 .
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 73, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2011 41 Λεπτομερή κριτήρια για τη διάγνωση του ΟΜΠ Μείζονα κριτήρια Τυπικές προσβολές 1. Περιτονίτιδα (γενικευμένη) 2. Πλευρίτιδα (ετερόπλευρη) ή περικαρδίτιδα 3. Μονοαρθρίτιδα (ισχίου, γόνατος, ποδοκνημικής) 4. Πυρετός 5. Ικανοποιητική απάντηση στην κολχικίνη Ελάσσονα κριτήρια 1-4. Ατελή επεισόδια περιλαμβάνοντα 1 ή περισσότερα από τα παρακάτω όργανα 1. Κοιλιά 2. Θώρακας 3. Αρθρώσεις 4. Έντονα άλγη κνημών Υποστηρικτικά κριτήρια 1. Οικογενειακό ιστορικό ΟΜΠ 2. Τυπική εθνικότητα 3. Ηλικία έναρξης < 20 ετών 4-7. Χαρακτηριστικά επεισοδίων: 4. Σοβαρά επεισόδια με κλινήρη ασθενή 5. Αυτόματη ύφεση 6. Μεσοδιαστήματα ελέυθερα συμπτωμάτων 7. Παροδική φλεγμονώδη αντίδραση, με μία ή περισσότερες παθολογικές εξετάσεις για τα λευκά αιμοσφαίρια, την ΤΚΕ, το αμυλοειδές Α του ορού και/η το ινωδογόνο 8. Επεισοδιακή αιματουρία/πρωτεϊνουρία 9. Λαπαροτομία ή σκωληκοειδεκτομή χωρίς όφελος 10. Συγγένεια εξ’ αίματος των γονέων Με τη βοήθεια του παρακάτω αλγόριθμου που χρησιμοποεί τα λεπτομερή κριτήρια η διάγνωση του ΟΜΠ μπορεί να γίνει σε με ευαισθησία 95% και ειδικότητα 99%. Βέβαια υπάρχει σκεπτικισμός μιας και τα προτεινόμενα κριτήρια στηρίζονται κυρίως σε κλινικά ευρήματα και η εφαρμογή τους σε άλλες εθνικές ομάδες (πέραν των Ισραηλινών) μπορεί να είναι προβληματική. Επίσης υπάρχουν ασθενείς ομοζυγώτες σε μεταλλάξεις του MEFV, με φλεγμονώδη επεισόδια που δεν πληρούν τα παραπάνω κριτήρια. Ως εκ τούτου πιθανότατα επί τη βάση των γενετικών ανακαλύψεων να επιχειρηθεί κάποια τροποποίηση των κριτηρίων. Συνοψίζοντας, η διάγνωση του ΟΜΠ σε ασθενείς με τυπικές κλινικές εκδηλώσεις είναι σχετικά βέβαια και δεν απαιτεί γενετικό έλεγχο. Σε λιγότερο ξεκάθαρες περιπτώσεις και ιδιαίτερα σε ιατρούς που έχουν μικρότερη εξοικείωση με το νόσημα, ο γενετικός έλεγχος είναι σημαντικός μιας και η παρουσία δύο μεταλλάξεων είναι ενισχυτική της διάγνωσης ενώ η απουσία μεταλλάξεων απομακρύνει τη διαγνωστική σκέψη από τον ΟΜΠ. Προσοχή χρειάζεται στην αξιολόγηση της ετεροζυγωτίας όχι τόσο σε περιπτώσεις με σχετικά τυπική κλινική εικόνα 13 όσο σε εκείνους με άτυπη σημειολογία.
Page 1 and 2: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 3 and 4: ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ - ΕΚΔΟΤΗ
Page 5 and 6: ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΟΙ ΕΝ
Page 7 and 8: ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 13 and 14: Ο πυρετός αγνώστου
Page 23 and 24: Ο πυρετός αγνώστου
Page 31 and 32: Πυρετός αγνώστου α
Page 37 and 38: ΔΙΑΛΕΞΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚA Π
Page 39: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 49 and 50: ΔΙΑΛΕΞΗ Δίαιτα, δια
Page 91 and 92:
Ιατρική φροντίδα α
Page 93 and 94:
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Κλινική αντιμετώπι
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Νεοπλασματικά νοσή
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Αντιμετώπιση ασθεν
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΔΥΣΜ
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Προαρρυθμική δράση
Page 193 and 194:
Δυσμενείς επιδράσε
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
Page 215 and 216:
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
227 Αυτοανοσία και θ
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239 and 240:
Page 241 and 242:
Page 243 and 244:
Page 245 and 246:
Page 247 and 248:
Page 249 and 250:
Page 251 and 252:
Page 253 and 254:
Page 255 and 256:
Page 257 and 258:
Page 259 and 260:
Page 261 and 262:
Αξονική Τομογραφία
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Page 267 and 268:
Οι ενδείξεις χρησι
Page 269 and 270:
Page 271:
show all

ÏÏ Î¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏ Î±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

ÏÏÎ¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏÎ±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ