More documents

Recommendations

Info

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000105.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

$Microsoft PowerPoint - Ppt0000099.ppt [\314\374\355\357 \343\351 ...$

Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας στον ανοσοεπαρκή ασθενή • Κλασικός πυρετός αγνώστου αιτιολογίας • Νοσοκομειακός πυρετός αγνώστου αιτιολογίας • Ουδετεροπενικός πυρετός αγνώστου αιτιολογίας • Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας στη HIV λοίμωξη Η διερεύνηση που πρέπει να έχει διενεργηθεί για να χαρακτηρισθεί ένας πυρετός αγνώστου αιτιολογίας περιλαμβάνει: • Ιστορικό • Κλινική εξέταση • Γενική εξέταση αίματος • Καλλιέργειες αίματος (τουλάχιστον τρεις από διαφορετικές φλεβοκεντήσεις που έχουν ληφθεί μακράν της χορηγήσης αντιβιοτικών) • Συνήθης βιοχημικός έλεγχος, συμπεριλαμβανομένων ηπατικών ενζύμων και χολερυθρίνης • Δείκτες ηπατίτιδας • Γενική ούρων • Καλλιέργεια ούρων • Ακτινογραφία θώρακος Τo ιστορικό, τα συμπτώματα και η κλινική εξέταση καθοδηγούν τον περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο ( πχ απεικονιστικές εξετάσεις ή βιοψίες). ΑιτIες Τρεις κυρίως κατηγορίες νοσημάτων ευθύνονται για την εκδήλωση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας (4): • Λοιμώδη νοσήματα • Νεοπλασίες • Νοσήματα του κολλαγόνου Ο πραγματικός πυρετός αγνώστου αιτιολογίας είναι ασυνήθης. Εντούτοις, κατά τη διάρκεια των τεσσάρων τελευταίων δεκαετιών έχει σημειωθεί αύξηση του ποσοστού των πυρετών που τελικά χαρακτηρίζονται αγνώστου αιτιολογίας. Όπως φαίνεται από μια σχετικά πρόσφατη μελέτη (5), σε 2800 ασθενείς που νοσηλεύθηκαν κατά τη διάρκεια 2 ετών μόνο σε 73 ασθενείς ετέθη η διάγνωση του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. Στην ίδια μελέτη διαπιστώθηκε η ακόλουθη κατανομή τελικής διάγνωσης στους ασθενείς αυτούς: • Νοσήματα του κολλαγόνου— 22 % • Λοιμώξεις— 16 % • Κακοήθη νοσήματα— 7 % • Διάφορα άλλα— 4 % • Χωρίς διάγνωση— 51 % Η κατανομή των ποσοστών στα νοσήματα που ευθύνονται για την εκδήλωση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας έχει μεταβληθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες. Αυτό οφείλεται στην εξέλιξη των διαγνωστικών τεχνικών (5,6). Π.χ. η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα που παλαιότερα αποτελούσε συχνή αιτία πυρετού αγνώστου αιτιολογίας, σήμερα είναι λιγότερο συχνή λόγω της έγκαιρης διάγνωσης με τις εξελιγμένες τεχνικές καλλιέργειας και απομόνωσης μικροβίων. Επίσης σύγχρονες ανοσολογικές δοκιμασίες οδηγούν στην ακριβέστερη ανίχνευση νοσημάτων του κολλαγόνου. Η αξονική τομογραφία και η δυνατότητα λήψης βιοψιών δια λεπτής βελόνης αποκαλύπτει περιπτώσεις νεοπλασιών, αποστημάτων ή και εξωπνευμονικής φυματίωσης που παλαιότερα απαιτούσαν ερευνητική λαπαροτομή για να διαγνωσθούν. Η ένταξη στην κλινική πράξη τεχνικών όπως η PCR και το PET scan έχουν οδηγήσει σε περαιτέρω μεταβολή των ποσοστών των τελικών διαγνώσεων στον πυρετό αγνώστου αιτιολογίας. Συχνά όμως οι σύγχρονες πρακτικές, όπως η πρώιμη χρήση αντιβιοτικών μπορεί να παρεμποδίσουν τη διάγνωση ή να οδηγήσουν σε περιπτώσεις φαρμακευτικού πυρετού. Οι αιτίες το πυρετού αγνώστου αιτιολογίας ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία. Για παράδειγμα σε ηλικίες άνω των 65 τα ρευματικά νοσήματα, οι αγγειίτιδες (όπως γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα ή ρευματική πολυμυαλγία), η σαρκοείδωση, ευθύνονται για το 31% των περιπτώσεων (7), οι λοιμώξεις για το 25%, τα νεοπλάσματα για το 12%. Ο υποπληθυσμός στον οποίο ανήκει ο ασθενής με πυρετό αγνώστου αιτιολογίας καθώς και το ταξιδιωτικό ιστορικό έχουν ιδιαίτερη σημασία (8). Παρατεινόμενα εμπύρετα στις αναπτυσσόμενες χώρες συμπεριλαμβάνουν λοιμώξεις όπως φυματίωση, τυφοειδής πυρετός, αμοιβαδικά αποστήματα. Με τις μετακινήσεις των πληθυσμών επανεμφανίζονται λοιμώξεις οι οποίες παλαιότερα θεωρούνταν ότι παρουσίαζαν περιορισμένη γεωγραφική κατανομή όπως: ελονοσία, φιλαρίαση, σχιστοσωμίαση ή πυρετός Lassa. Λοιμώδη νοσήματα που ενδημούν στο εξωτερικό πιθανόν να παρουσιάζουν παρατεταμένη λανθάνουσα περίοδο (ίσως και μηνών) μέχρι να γίνουν κλινικά έκδηλα (8). Επιπλέον ασθενείς που ταξιδεύουν σε χώρες όπου ενδημούν συγκεκριμένα νοσήματα είναι περισσότερο ευπαθείς σε σχέση με τους μόνιμους κατοίκους οι οποίοι έχουν αναπτύξει μια σχετική ανοσία. Οι λοιμώξεις ως υπόστρωμα του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας Φυματίωση: Μια από τις πιο συνήθεις λοιμώδεις αιτίες πυρετού αγνώστου αιτιολογίας, είναι η φυματίωση (8). Περιπτώσεις φυματίωσης που διαλάθουν
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 73, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2011 έγκαιρης διάγνωσης είναι η εξωπνευμονική φυματίωση, η κεγχροειδής φυματίωση ή πνευμονική φυματίωση σε ασθενή με σημαντικές αλλοιώσεις από προϋπάρχουσα νόσο των πνευμόνων. Η φυματίωση έχει υψηλή θνητότητα εάν παραμείνει αδιάγνωστη. Για το λόγο αυτό απαιτείται ενδελεχής διερεύνηση του ενδεχομένου της φυματίωσης στον πυρετό αγνώστου αιτιολογίας. Σύμφωνα με στοιχεία από μια πρόσφατη ανασκόπηση η δερμοαντίδραση Mantoux είναι θετική σε λιγότερους από το 50% των ασθενών με φυματίωση που παρουσιάζονται με πυρετό αγνώστου αιτιολογίας- πιθανόν λόγω ανέργειας. Τα δείγματα πτυέλων είναι θετικά στο 25% των περιπτώσεων (9). Για το λόγω αυτό η πλήρης διερεύνηση για φυματίωση απαιτεί τη βιοψία λεμφαδένων, μυελού ή ήπατος. Η ανίχνευση του M. tuberculosis στο αίμα απαιτεί καλλιέργειες σε ειδικά υλικά (BACTEC) ή τεχνική PCR που είναι περισσότερο ευαίσθητη και ειδική. Αποστήματα: Τα αποστήματα αποτελούν συχνό υπόστρωμα εκδήλωσης πυρετού αγνώστου αιτιολογίας (9). Αποστήματα της κοιλίας ή της πυέλου μπορεί να διαλάθουν της αρχικής διερεύνησης. Η κίρρωση, ο σακχαρώδης διαβήτης, πρόσφατο χειρουργείο, η λήψη στεροειδών ή άλλων ανοσοκατασταλτικών προδιαθέτουν στη δημιουργία αποστημάτων. Επίσης περιχαρακωμένη ρήξη σκωληκοειδούς ή εκκοπλπώματος είναι δυνατόν να οδηγήσουν στο σχηματισμό ενδοκοιλιακού αποστήματος. Ενδοκοιλιακά αποστήματα είναι δυνατόν να εντοπίζονται στον υποδιαφραγματικό χώρο, στο χώρο του Douglas, στην πύελο, ή οπισθοπεριτοναϊκά. Τα ηπατικά αποστήματα συνήθως αποτελούν συνέπεια λοίμωξης των χοληφόρων ή σκωληκοειδίτιδας ή εκκολπωματίτιδας. Τα αμοιβαδικά αποστήματα συνοδεύονται στο 95%των περιπτώσεων από θετικό τίτλο αντισωμάτων για αμοιβάδα. Τα σπληνικά αποστήματα δημιουργούνται κυρίως μέσω αιματογενούς διασποράς, ιδιαίτερα από σηπτικά έμβολα στα πλαίσια ενδοκαρδίτιδας. Τα περινεφρικά ή νεφρικά αποστήματα συνήθως αποτελούν επιπλοκή προϋπάρχουσας λοίμωξης του ουροποιητικού. Είναι δυνατόν σε περιπτώσεις περινεφρικού ή νεφρικού αποστήματος οι καλλιέργειες ούρων να είναι αρνητικές. Τα οδοντικά αποστήματα αποτελούν σπάνια αιτία πυρετού αγνώστου αιτιολογίας. Οστεομυελίτιδα: Ορισμένες περιπτώσεις οστεομυελίτιδας δεν δίδουν τα συνήθη, σαφή συμπτώματα, όπως π.χ. η οστεομυελίτιδα της γνάθου. Στις περιπτώσεις αυτές η λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ως πυρετός αγνώστου αιτιολογίας (9). Για το λόγο αυτό το ενδεχόμενο της οστεομυελίτιδας στον πυρετό αγνώστου αιτιολογίας πρέπει να διερευνάται (π.χ. με χρήση σπινθηρογραφήματος οστών) παρά την απουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων. Βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα: Στο 2-5% των περιπτώσεων βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας οι καλλιέργειες αίματος είναι αρνητικές, ιδιαίτερα όταν έχει προηγηθεί ή χορήγηση αντιβιοτικών (10). Οι καλλιέργειες αποβαίνουν αρνητικές και σε περιπτώσεις δύσκολα καλλιεργούμενων μικροοργανισμών όπως: • Η βρουκέλλα, το μυκόπλασμα, τα χλαμύδια, η λεγκιονέλλα, η μπαρτονέλλα που καλλιεργούνται σε ειδικά υλικά με ειδικές μεθόδους. • Η Coxiella burnetii (πυρετός Q) και το Tropheryma whipplei (νόσος του Whipple) που σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλούν ενδοκαρδίτιδα αλλά αναπτύσσονται μόνο σε κυτταρικά υλικά. • Οι οργανισμοί HACEK δηλ. Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella είναι βραδέως αναπτυσσόμενοι μικροοργανισμοί που η καλλιέργειά τους απαιτεί επώαση 7-21 ημερών. Οι περιφερικές εκδηλώσεις της ενδοκαρδίτιδας σπανίως εκδηλώνονται σε περιπτώσεις υποξείας ενδοκαρδίτιδας. Στους χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών η ενδοκαρδίτιδα εντοπίζεται συχνά στις δεξιές κοιλότητες και δεν συνοδεύεται από φύσημα. Για το λόγο αυτό στη διερεύνηση του πυρετού αγνώστου αιτιολογίας είναι απαραίτητο το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα. Το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα είναι θετικό σε 90% των περιπτώσεων λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας που παρουσιάζονται ως πυρετός αγνώστου αιτιολογίας. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα πιθανώς οφείλονται σε ανατομικές ανωμαλίες ή μη λοιμώδεις εκβλαστήσεις. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα οφείλονται σε μικρές εκβλαστήσεις ή σε εκβλαστήσεις που έχουν ήδη εμβολιστεί. Άλλες λοιμώξεις: Άλλες πιο ασυνήθεις λοιμώξεις που μπορεί να προκαλέσουν πυρετό αγνώστου αιτιολογίας και περιλαμβάνουν πνευμονική προσβολή είναι (9,11): ο πυρετός Q, η λεπτοσπείρωση, η τουλαραιμία, η ψιττάκοση, η μελιοϊδωση. Ασυνήθεις λοιμώξεις που προκαλούν πυρετό αγνώστου αιτιολογίας και δεν περιλαμβάνουν πνευμονική προσβολή είναι: η δυτερογενής σύφιλη, η γονοκοκκαιμία, η χρόνια μηνιγκοκοκκαιμία, η νόσος Whipple, και η γερσινίωση. Νοσήματα του συνδετικού ιστού Από τις νόσους του συνδετικού ιστού αυτές που παρουσιάζονται συχνότερα ως πυρετός αγνώστου
Page 1 and 2: ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 3 and 4: ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ - ΕΚΔΟΤΗ
Page 5 and 6: ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΟΙ ΕΝ
Page 7: ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 13 and 14: Ο πυρετός αγνώστου
Page 23 and 24: Ο πυρετός αγνώστου
Page 31 and 32: Πυρετός αγνώστου α
Page 37 and 38: ΔΙΑΛΕΞΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚA Π
Page 49 and 50: ΔΙΑΛΕΞΗ Δίαιτα, δια
Page 59 and 60:
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙ
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Ιατρική φροντίδα α
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Κλινική αντιμετώπι
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Νεοπλασματικά νοσή
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Αντιμετώπιση ασθεν
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΔΥΣΜ
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Προαρρυθμική δράση
Page 193 and 194:
Δυσμενείς επιδράσε
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213 and 214:
Page 215 and 216:
Page 217 and 218:
Page 219 and 220:
ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟ
Page 221 and 222:
Page 223 and 224:
Page 225 and 226:
Page 227 and 228:
227 Αυτοανοσία και θ
Page 229 and 230:
Page 231 and 232:
Page 233 and 234:
Page 235 and 236:
Page 237 and 238:
Page 239 and 240:
Page 241 and 242:
Page 243 and 244:
Page 245 and 246:
Page 247 and 248:
Page 249 and 250:
Page 251 and 252:
Page 253 and 254:
Page 255 and 256:
Page 257 and 258:
Page 259 and 260:
Page 261 and 262:
Αξονική Τομογραφία
Page 263 and 264:
Page 265 and 266:
Page 267 and 268:
Οι ενδείξεις χρησι
Page 269 and 270:
Page 271:
show all

ÏÏ Î¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏ Î±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?

ÏÏÎ¼ÏÎ»Î·ÏÏÎ¼Î±ÏÎ¹ÎºÎ¿ ÏÎµÏÏÎ¿Ï 1 - ÎÎ¿ÏÎ¿ÎºÎ¿Î¼ÎµÎ¯Î¿ ÎÏÎ±Î³Î³ÎµÎ»Î¹ÏÎ¼ÏÏ