M O N I T O R

Monitor Akademii Medycznej w Warszawie Nr 2 marzec – kwiecień 2007 r.
OWIADCZENIE PRACOWNIKA
1. Oświadczam , że ostatnio korzystałem /am/ z dofinansowania do samodzielnie zorganizowanego
wypoczynku dla siebie i członków mojej rodziny w roku .......................................................
2. Oświadczam , że miesięczny dochód netto na 1 osobę w mojej rodzinie wynosi …………..należy
uwzględnić wszystkie źródła dochodów **) .
3.Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
świadomy /a/ odpowiedzialności regulaminowej ZFŚS AM i odpowiedzialności karnej (art. 233 KK)
................................................. .................................................
data
podpis wnioskodawcy
Potwierdzam kwot przysugujcego dofinansowania zgodnie z obowizujc
tabel dopat z ZFS
................................................. ………………………………………………….
data
podpis pracownika Działu Personalnego
Opinia Komisji Socjalnej w sprawie dofinansowania wypoczynku wspómaonka pracownika:
Komisja Socjalna AM na swoim posiedzeniu w dniu ............................ po rozpoznaniu sprawy
postanowiła pozytywnie / negatywnie / zaopiniować wniosek o przyznanie dofinansowania dla
współmałżonka pracownika.
Decyzja wadz administacyjnych AM :
Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ na wypłatę ekwiwalentu współmałżonkowi pracownika.
................................................. ..............................................
data
podpis Kanclerza AM
* waciwe podkreli
* * Przez dochód rozumie si zgoszony do opodatkowania dochód , pomniejszony o odprowadzone
obowizkowe skadki spoeczne i zdrowotne na ubezpieczenie spoeczne i zdrowotne , ale przed
zastosowaniem wszelkich odlicze i ulg, przewidzianych przez prawo podatkowe .
Do ustalenia dochodu , przypadajcego na jednego czonka rodziny uprawnionego , wlicza si :
dochody pracownika osignite w Uczelni i poza Uczelni oraz dochody osignite przez jego maonka
i dzieci (zarówno ze stosunku pracy jak i innych) . Do dochodu wlicza si równie emerytury , renty
oraz wiadczenia alimentacyjne .
38