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Sección B: Descripción clínica de la FLAP, de otras malformaciones, cirugía y derivación según corresponda. FISURA OROFACIAL Izquier da Sin Fisura LABIO Completa Incompleta Sin Fisura ALVEOLO Completa PALADAR DURO PALADAR BLANDO Incompleta Sin Fisura Completa Incompleta Sin Fisura Completa Incompleta Código ICD10-BPA (Q35.0-Q37.9) 1- Otras malformaciones: 1)Si 2)No SECCION B Medial Derec ha Observaciones 44
Describir: 2- ¿Se efectuó alguna intervención quirúrgica de la fisura? 1)Si 2)No Servicio: ______________ ______________________________________________________________________________________ 3- ¿Recibió algún tratamiento médico multidisciplinario? 1)Si 2)No 9)NS/NC 4- Debe ser derivado a: 1)Si 2)No a que Especialista _______________________________________ 5- Especialidad del profesional que llena esta sección: __________________________________________ Sección C:-“Ortopedia pre-quirúrgica”: se marcará el tipo de aparatología y tratamiento de remodelación nasal, según corresponda. SECCION C. ORTOPEDIA PRE-QUIRURGICA 1- Profesional: 2- Servicio o Institución : 3- Fecha de consulta: _____ / _____ / ________ 4- Fecha de nacimiento: _____ / _____ / _______ 5- Nombres y Apellido: 7- Aparatología: Placa ortopédica: Fecha colocación ____ / _____ / __________ Aparato de Lathman: Fecha colocación ____ / _____ / __________ 6- Sexo: 1)M Otra: Fecha colocación: ___ / ___ / ________ Describa la aparatología: _______________________ _______________________________________________________________________________________ 8- Remodelación nasal pre-quirúrgico: Fecha intervención ____ / _____ / __________ Servicio o Centro Tratante: _________________________________________________________________ 9- Observaciones: 10- Es derivado a servicio o especialidad: _______________________________________ de esta Institución 11- Debe continuar tratamiento en el servicio del _______________________________________________ (Indicar Instituto a derivar) 2)F 45
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