Descargar la Guia Clínica para el tratamiento de ... - Hospital Posadas
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9- Es <strong>de</strong>rivado a servicio o especialidad ___________________________________________ <strong>de</strong> esta Institución<br />
10- Debe continuar <strong>tratamiento</strong> en <strong>el</strong> servicio d<strong>el</strong>: ________________________________________________<br />
(Indicar Instituto a <strong>de</strong>rivar)<br />
Sección G-“Ortopedia y Ortodoncia (más <strong>de</strong> 12 años <strong>de</strong> edad)”: compren<strong>de</strong> tipo <strong>de</strong><br />
a<strong>para</strong>tología a emplear.<br />
SECCION G. ORTOPEDIA Y ORTODONCIA POST-QUIRÚRGICA ( 12 AÑOS O MAS)<br />
1- Profesional: 2- Servicio o Institución:<br />
3- Fecha <strong>de</strong> consulta: _____ / _____ / ________ 4- Fecha <strong>de</strong> nacimiento: _____ / _____ /<br />
________<br />
5- Nombres y Ap<strong>el</strong>lido:<br />
7- A<strong>para</strong>tología:<br />
P<strong>la</strong>ca con tornillo Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
P<strong>la</strong>ca con resortes Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
Activador funcional Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
Disyuntor Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
Fuerza extraoral Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
Ortodoncia fija Fecha colocación ____ / _____ / __________<br />
Otra: Fecha colocación: ___ / ___ / ________ Describa <strong>la</strong> a<strong>para</strong>tología:<br />
_________________________________________<br />
6- Sexo: 1)M 2)F<br />
______________________________________________________________________________________<br />
8- Observaciones:<br />
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