Descargar la Guia Clínica para el tratamiento de ... - Hospital Posadas

Describir:
2- ¿Se efectuó alguna intervención quirúrgica de la fisura? 1)Si 2)No Servicio: ______________
______________________________________________________________________________________
3- ¿Recibió algún tratamiento médico multidisciplinario? 1)Si 2)No 9)NS/NC
4- Debe ser derivado a: 1)Si 2)No a que Especialista _______________________________________
5- Especialidad del profesional que llena esta sección: __________________________________________
Sección C:-“Ortopedia pre-quirúrgica”: se marcará el tipo de aparatología y tratamiento de
remodelación nasal, según corresponda.
SECCION C. ORTOPEDIA PRE-QUIRURGICA
1- Profesional: 2- Servicio o Institución :
3- Fecha de consulta: _____ / _____ / ________ 4- Fecha de nacimiento: _____ / _____ /
_______
5- Nombres y Apellido:
7- Aparatología:
Placa ortopédica: Fecha colocación ____ / _____ / __________
Aparato de Lathman: Fecha colocación ____ / _____ / __________
6- Sexo: 1)M
Otra: Fecha colocación: ___ / ___ / ________ Describa la aparatología: _______________________
_______________________________________________________________________________________
8- Remodelación nasal pre-quirúrgico: Fecha intervención ____ / _____ / __________
Servicio o Centro Tratante: _________________________________________________________________
9- Observaciones:
10- Es derivado a servicio o especialidad: _______________________________________ de esta Institución
11- Debe continuar tratamiento en el servicio del _______________________________________________
(Indicar Instituto a derivar)
2)F
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