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Tesinas Psicoanálisis Multifamiliar en el proceso terapéutico del paciente psicótico. Propuesta... 20 Con el Eje 2: • Diversos trastornos de la personalidad pueden tener manifestaciones de esquizofrenia, por ejemplo los trastornos esquizotípicos, esquizoide y límite de la personalidad son los que presentan los síntomas más parecidos. El trastorno obsesivo- compulsivo grave de la personalidad puede enmascarar un proceso esquizofrénico de base. Los trastornos de la personalidad a diferencia de la esquizofrenia, tienen síntomas leves y están presentes durante toda la vida del paciente y carecen de una fecha de inicio identificable. (Kaplan- Sadock, 2004) 2.2.7. Trastorno psicótico sin otra especificación Esta categoría se empela para pacientes con síntomas psicóticos, pero que no cumplen con los criterios diagnósticos de otros trastornos psicóticos específicamente definidos o cuando no se dispone de suficiente información para arribar a un diagnóstico bien definido (Kaplan-Sadock, 2004). Los ejemplos que señala el DSM-IV-TR (2002), son: • Psicósis posparto que no cumple con criterios para un trastorno del estado de ánimo con síntoma psicóticos, trastornos psicótico breve, trastorno psicótico debido a enfermedad médiaca o trastorno psicótico inducido por sustancias. • Síntomas psicóticos que han durado menos de un mes, pero que aún no han remitido y por lo tanto no cumplen con los criterios para un trastorno psicótico breve • Alucinaciones auditivas y persistentes en ausencia de otras características. • Ideas delirantes persistentes con períodos de episodios afectivos superpuestos que han aparecido durante una parte sustancial de la alteración delirante. • Situaciones en las que el clínico no ha llegado a la conclusión de que hay un trastorno psicótico pero es incapaz de determinar si es primario debido a una enfermedad médica o inducido por sustancias. Psicosis posparto Denominado también psicosis puerperal, los síntomas son, la mayoría de las veces, depresión, ideas delirantes y pensamientos de dañar al lactante o a sí misma. La mayoría de los datos sugieren que hay una estrecha relación entre psicosis posparto y trastornos del estado de ánimo, en especial trastornos bipolares y trastorno depresivo mayor y los datos más firmes indican que un episodio de psicosis posparto es básicamente un episodio de trastorno del ánimo, en general bipolar, aunque también depresivo. Unos pocos casos se deben a una enfermedad médica general asociada con episodios perinatales como infección, intoxicación por fármacos y hemorragia. La súbita disminución de las concentraciones de estrógenos y progesterona inmediatamente después del parto también pueden contribuir al trastorno pero el tratamiento con estas hormonas no ha sido efectivo (Kapla-Sadock, 2004). Los síntomas característicos son ideas delirantes, deficiencias cognitivas, alteraciones de la motilidad, anormalidadas del estado de ánimo y alucinaciones ocasionales. El contenido del material psicótico gira alrededor de la maternidad y el embarazo (Kaplan-Sadock., 2004). El DSM-IV-TR (2002) también admite los diagnósticos de trastorno psicótico breve y trastornos del estado de ánimo con inicio posparto. Los síntomas comienzan generalmente a los pocos días del parto y casi siempre duran aproximadamente ocho semanas después del parto, aunque el promedio es de dos a tres semanas. Típicamente los pacientes comienzan por referir fatiga, insomnio e inquietud y pueden tener episodios de llanto y labilidad emocional. Mas tarde puede aparecer suspicacia, confusión, incoherencia, afirmaciones irracionales. También es posible que refiera imposibilidad de moverse, pararse o caminar o referir no tener sentimientos de desear cuidar al bebé, no amarlo y en algunos casos de querer dañarlo. El material delirante puede contener ideas de que el bebé está muerto o defectuoso. La evolución de las psicosis posparto puede ser similar a la de los trastornos del estado de ánimo. A menudo presentan otro episodio dentro del año o los dos años del parto. Por lo general los embarazos posteriores se asocian con mayor riesgo de otro episodio (Kaplan- Sadock, 2004). 2.2.8. Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica La evaluación de un paciente psicótico exige considerar la posibilidad de que los síntomas psicóticos sean causa de una enfermedad médica general, como por ejemplo un tumor cerebral. Las enfermedades como neoplasias cerebrales en particular de las regiones occipitales o temporales, pueden provocar alucinaciones. La privación sensorial, como en personas ciegas o sordas puede también causar experiencias alucinatorias o delirantes. Las lesiones que comprometen el lóbulo temporal, el parietal y otras lesiones cerebrales, sobre todo del hemisferio derecho, se asocian con ideas delirantes (Kaplan- Sadock, 2004). El DSM-IV-TR (2002) señala dos tipos de este trastorno:
Tesinas Psicoanálisis Multifamiliar en el proceso terapéutico del paciente psicótico. Propuesta... • Con ideas delirantes (si predominan las ideas delirantes) • Con alucinaciones (si predominan las alucinaciones) 2.2.9. Trastorno psicótico inducido por sustancias Esta categoría se reserva para aquellos síntomas psicóticos inducidos por sustancias y alteración del juicio de realidad. Las personas con síntomas psicóticos inducidos por sustancias pero con sentido de realidad indemne, se deben clasificar en la categoría de trastorno relacionado con consumo de sustancias. El diagnóstico completo de este trastorno debe incluir el tipo de sustancia involucrada, el nivel de uso de la sustancia, cuándo fue el inicio (si durante la intoxicación o la abstinencia) y las manifestaciones clínicas, por ejemplo alucinaciones e ideas delirantes (Kaplan- Sadock, 2004). Las sustancias psicoactivas son causas comunes de síndromes psicóticos. Las sustancias más involucradas en este tipo de trastorno son el alcohol, los alucinógenos indólicos, como la dietilamina de ácido lisérgico (LSD), las anfetaminas, la cocaína, la mescalina, la fenciclidina (PCP) y la ketamina. Muchas otras sustancias como esteroides y tiroxina, pueden provocar alucinaciones (Kaplan y Sadock, 2004). Las alucinaciones táctiles, como la sensación de insectos arrastrándose sobre la piel por ejemplo, son característicos del consumo de cocaína. Las alucinaciones auditivas, por lo general se asocian con el abuso de sustancias psicoafectivas en este trastorno (por ejemplo incluso las personas sordas pueden tenerlas bajo estos efectos). Las alucinaciones olfatorias pueden ser secundarias a epilepsia del lóbulo temporal. A menudo las alucinaciones visuales adoptan la forma de escenas con figuras humanas diminutas (liliputienses) o pequeños animales. Incluso las personas ciegas por cataratas que padecen un trastorno psicótico inducido por sustancias, pueden presentar alucinaciones visuales. Por lo general las no tan comunes alucinaciones auditivas musicales corresponden a canciones religiosas. En las alucinaciones relacionadas con alcohol, voces de terceras personas amenazantes, críticas o insultantes, le hablan a la persona pudiendo decirle que se dañe a sí mismo o a otros. Estos pacientes son peligrosos y presentan un riesgo significativo de suicidio u homicidio. Los pacientes pueden creer que las alucinaciones son reales, o no. Las ideas delirantes secundarias e inducidas por sustancias, por lo general aparecen en un estado de vigilia completo. Pueden ser sistematizadas o fragmentarias y de contenido diverso, aunque las más comunes son las persecutorias (Kaplan-Sadock, 2004). Diagnóstico diferencial del trastorno psicótico inducido por sustancias y del trastorno psicótico debido a enfermedad médica general: • Se debe diferenciar de los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas en los que son notorios otros síntomas afectivos. • Se debe diferenciar de la demencia, en la que los pacientes tienen deficiencias intelectuales importantes. • Diferenciar de la esquizofrenia, en la que los pacientes presentan otros síntomas de trastorno del pensamiento y deterioro general del funcionamiento. • Diferenciar de los trastornos delirantes, en los que los pacientes presentan obnubilación. El DSM-IV-TR (2002) señala que hay que especificar si es de inicio durante la intoxicación o durante la abstinencia. Exploración del paciente esquizofrénico: Examen del estado mental y proceso de evaluación diagnóstica La exploración psiquiátrica es un ejercicio de valoración y síntesis transversal del comportamiento verbal y no verbal de un paciente, incluyendo su nivel cognoscitivo y de vigilia. En la evaluación psicopatológica, el elemento fundamental es la entrevista. En ella hay que ser capaz de obtener información, para generar hipótesis de diagnóstico y tratamiento; articular una buena síntesis de datos objetivos, subjetivos y relacionales; generar confianza y empatía en la comunicación con el entrevistado. Existen otros métodos complementarios de gran utilidad, como evaluaciones psicométricas y proyectivas por ejemplo, exploraciones radiológicas, etc. (vallejo Ruiloba, 1999) Examen del estado mental de la esquizofrenia: • Descripción general: El aspecto de estos pacientes puede variar del de una persona agitada, gritona y desgreñada al de una persona silenciosa e inmóvil. Los pacientes pueden ser locuaces y adoptar posturas extrañas. Su comportamiento se puede volver agitado o violento aparentemente sin provocación, pero generalmente ocurre en respuesta a las alucinaciones. Otros, como los catatónicos, se sientan inmóviles, sin hablar, dando solamente respuestas cortas y solo se mueven si se les indica hacerlo. También pueden tener un 21
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