Historia ClÃnica Perinatal y formularios - CLAP 2010 - Prenatal
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Instrucciones de llenado y definición de términos<br />
10<br />
Carné <strong>Perinatal</strong> (reverso)<br />
Este color significa ALERTA ( no indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas)<br />
CPEESAVP (Regional) 06/09<br />
CARNÉ PERINATAL - <strong>CLAP</strong>/SMR - OPS/OMS FECHA DE NACIMIENTO ETNIA ALFA ESTUDIOS<br />
casada Lugar del<br />
NOMBRE<br />
día mes año blanca BETA<br />
control<br />
APELLIDO<br />
unión estable prenatal<br />
no ninguno primaria<br />
indígena<br />
DOMICILIO<br />
TELEF.<br />
soltera Lugar del<br />
mestiza<br />
parto/aborto<br />
EDAD (años)<br />
secund. univers.<br />
si<br />
otro<br />
LOCALIDAD<br />
negra<br />
< de 15<br />
años en el<br />
N°<br />
> de 35<br />
mayor nivel<br />
vive<br />
Identidad<br />
otra<br />
sola no si<br />
FAMILIARES PERSONALES<br />
no si OBSTETRICOS gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR<br />
cirugía<br />
no si<br />
no si genito-urinaria<br />
día mes año<br />
TBC<br />
I II G infertilidad<br />
menos de 1 año<br />
diabetes<br />
ULTIMO PREVIO<br />
cardiopat.<br />
3 espont.<br />
hipertensión<br />
n/c
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