Historia ClÃnica Perinatal y formularios - CLAP 2010 - Prenatal
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Instrucciones de llenado y definición de términos<br />
12<br />
<strong>Historia</strong> Clínica de Hospitalización Neonatal (anverso)<br />
este color significa ALERTA<br />
HOSPITALIZACION NEONATAL <strong>CLAP</strong>/SMR-OPS/OMS<br />
RN (nombre)<br />
MADRE (nombre)<br />
NOTAS AL INGRESO<br />
SIP<br />
Tiene pulsera de ID<br />
Nº HISTORIA<br />
RECIEN NACIDO<br />
Nº HISTORIA<br />
CLINICA MADRE<br />
se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud normal crítica<br />
PADRE (nombre)<br />
Comunicación<br />
con la familia Dirección<br />
Email<br />
TRANSPORTE mismo hospital<br />
(sala de parto)<br />
otro hospital reingreso MOTIVO<br />
TIPO DISTANCIA DURACION<br />
no si<br />
no si<br />
no si<br />
aéreo<br />
Horas Min incubadora<br />
monitoreo<br />
CPAP<br />
DROGAS<br />
terrestre<br />
Km<br />
venoclisis<br />
oxígeno<br />
intubado<br />
VOL. I/V:<br />
COMPLICACIONES (durante el transporte) no si<br />
INGRESO A NEO EN:<br />
ENFERMERA<br />
Día Mes Año Hora Min<br />
era 1 VALORACION<br />
temp. axilar Cianosis SDR Palidez Diuresis<br />
MEDICO:<br />
no no no no<br />
EDAD EG corregida<br />
°C si si si si<br />
Días Horas Sem. dias SaO 2 % FiO 2<br />
Vigilia Convulsiones<br />
PESO<br />
no si<br />
g<br />
normal coma<br />
no<br />
si<br />
INSTITUCION<br />
DE NACIMIENTO<br />
no<br />
si<br />
no<br />
Teléfonos<br />
si<br />
Conoció a su hijo no<br />
mL<br />
TIPO<br />
LONGITUD PER. CRANEANO<br />
, cm , cm<br />
si<br />
INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica no se logró<br />
FHNESAVP-04/09<br />
Responsable del ingreso<br />
Firma<br />
Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
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