Protocolo diabetes mellitus tipo 2 - Sociedad Española de Diabetes

FMC – Protocolos
de triglicéridos con un fibrato 93 . Las estatinas son
el fármaco de primera elección cuando no se consigue
un control adecuado con tratamiento dietético,
ya que han demostrado su capacidad para reducir
la reincidencia de episodios coronarios en
pacientes que ya han sufrido un IAM aunque todavía
no disponemos de estudios de prevención primaria
en diabéticos 93 . A pesar de que los fíbricos
han demostrado su capacidad para reducir el colesterol
y los triglicéridos, no han demostrado su
beneficio en reducir la morbimortalidad cardiovascular
en el diabético. Las resinas constituyen una
terapia adicional si no se consigue un control adecuado
de los valores de LDL con una estatina a
dosis altas 93 . En el diabético no son recomendables
los tratamientos con probucol ni con derivados
del ácido nicotínico. Si no se consigue el objetivo
de reducción de LDL, debe instaurarse tratamiento
combinado con dos fármacos, preferiblemente
un fíbrico y una estatina 85 , siendo recomendable
monitorizar la función hepática y los
signos clínicos de miopatía, por el riesgo de toxicidad
de la asociación de ambos grupos de fármacos.
La hipertrigliceridemia puede ser consecuencia del
mal control glucémico y/o una elevada ingesta enólica,
por lo que antes de iniciar un tratamiento farmacológico
se debe intentar modificar estas circunstancias.
Valores por encima de 1.000 mg/dl comportan
un riesgo de pancreatitis y otras manifestaciones de
hiperquilomicronemia. El tratamiento farmacológico
con un fíbrico está indicado si las cifras de triglicéridos
persisten por encima de 400 mg/dl, siendo el
objetivo cifras inferiores a 200 93 .
Hipertensión arterial (HTA) 96-100
La prevalencia de la HTA entre la población diabética
es superior al 50%. La HTA en el diabético aumenta
la mortalidad cardiovascular por cardiopatía
isquémica y por accidente cerebrovascular (ACV) y
acelera la microangiopatía, especialmente la nefropatía.
Diagnóstico
Tres determinaciones de presión arterial (PA) iguales
o superiores a 140/90 mmHg 96,98 . Se considera
HTA sistólica aislada con medias de PAS iguales o
superiores a 160 mmHg y PAD diastólica inferior a
90 mmHg. Siempre debe descartarse la presencia
de hipotensión ortostática.
Objetivos de control
El objetivo es conseguir cifras de PA iguales o inferiores
a 130/85 mmHg 15,20,83-86,96 , debiendo intensificarse
las intervenciones cuando se superan los valores
de 140/90 (fig. 4). Cuando existe una HTA sistólica
aislada se debe intentar conseguir cifras
menores de 140 mmHg 20 .
El estudio UKDPS ha demostrado el beneficio de
un control estricto de la PA en la DM2 (144/82 en
el tratamiento estricto frente a 154/87 en el tratamiento
convencional): descenso de un 32% en la
mortalidad, 37% las complicaciones microvasculares,
44% los ACV, 21% los IAM y un 56% la insuficiencia
cardíaca 99 , reducciones superiores a las
que se obtiene con el control glucémico intensivo.
En el estudio HOT 97 participaron 1.501 diabéticos
y fueron aleatorizados, como el resto de pacientes,
a tres niveles de control: inferior o igual a 90,
85 y 80 mmHg. En los diabéticos del grupo inferior
a 80 el riesgo de un episodio cardiovascular mayor
fue significativamente menor (51% de reducción),
así como la mortalidad cardiovascular (una
tercera parte) que en los del grupo inferior a 90.
La adición aleatorizada de 75 mg de ácido acetilsalicílico
(AAS) al conjunto de participantes produjo
una reducción del 36% de IAM y del 15% de
episodios cardiovasculares mayores, aunque no
se han publicado los datos específicos en el subgrupo
de diabéticos. En consecuencia, el control
de la PA en el diabético debe ser muy estricto 15-
21,96,98 .
Tratamiento (fig. 4)
– Alimentación. Dieta hiposódica (< 2,4 g de
sodio/día). Pérdida de peso cuando exista sobrepreso/obesidad.
Reducción de las grasas.
– Ejercicio físico. Aeróbico y por lo menos 30 min
3 veces por semana. Se evitarán los ejercicios isométricos.
– Alcohol. La ingesta será inferior a 30 g/día.
– Cese del hábito tabáquico. Es la medida no farmacólogica
más importante.
– Prevención de la enfermedad cardiovascular.
75 mg de AAS cuando la PA esté estable y aceptablemente
controlada.
– Tratamiento farmacológico (fig. 4). Si la modificación
de los estilos de vida no es suficiente o las
cifras de PA de entrada son superiores a 160/100,
se introducirá el tratamiento farmacológico. El documento
del JNC VI de 1998 considera a los diabéticos
directamente como “grupo de riesgo C” al
igual que los pacientes que presentan enfermedad
25