Protocolo diabetes mellitus tipo 2 - Sociedad Española de Diabetes

FMC – Protocolos
TABLA 23. Tratamiento de la neuropatía diabética
Clínica
Detección
precoz y
seguimiento
Tratamiento
específico
Objetivos
terapéuticos
y de
prevención
Polineuritis distal simétrica
La más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores con predominio de síntomas
sensitivos en forma de parestesias, distribuidos en calcetín, alteraciones vasomotoras y de la
sudación, dolor nocturno y mejoría al caminar 139-143
Neuropatías por atrapamiento (túnel carpiano, meralgia parestésica)
Neuritis craneales (III y VI pares craneales)
Neuropatía proximal (amiotrofia diabética)
Poco frecuente. Suele afectar a pacientes con diabetes muy mal controlada por períodos
prolongados y mayores de 60 años 139
Neuropatía autonómica
Se asocia a muerte súbita, arritmias cardíacas e isquemia miocárdica silente. Un 50%
de los pacientes fallecen en los 2-5 años siguientes al diagnóstico. Son frecuentes
también síntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea), genitourinarios (impotencia
e incontinencia), hipotensión ortostática, hipoglucemia inadvertida y episodios de sudación
gustativa
En el momento del diagnóstico y anualmente debe realizarse una evaluación clínica
de la neuropatía distal y autonómica que incluirá 137,139 :
Anamnesis: existencia de parestesias (hormigueo, entumecimiento), disestesias (quemazón u
hormigueo o dolor que aparece con el roce) y dolor o calambres nocturnos, sudación,
impotencia, diarrea crónica e hipotensión ortostática
Exploración: inspección (coloración, estado de hidratación de la piel y temperatura),
sensibilidad vibratoria medida con el diapasón de 128 Hz en la base de la uña del primer
dedo del pie y reflejos rotuliano y aquíleo.
Toma de PA en decúbito y al cabo de 1 min de la bipedestación (hipotensión ortostática si la
diferencia en la PAS > 30 mmHg)
El diagnóstico de neuropatía autonómica cardiovascular se establece a partir del estudio de los
reflejos cardiovasculares (variaciones en el intervalo R-R’ en la respiración profunda y en la
maniobra de Valsalva) 137,138 . La normalidad de estas exploraciones excluye la afección de
otros órganos. No deben practicarse en diabéticos de más de 70 años, con ángor inestable o
en los tratados con fármacos que actúan sobre el sistema vegetativo. Con tests alterados se
debe descartar cardiopatía silente
Neuropatía distal
En la figura 7 se presenta el algoritmo de el tratamiento de los síntomas de la neuropatía
diabética 140
Impotencia
Debe respetarse escrupulosamente la recomendación de no utilizar sildenafilo en diabéticos
con cardiopatía isquémica tratados con nitritos. Otras terapéuticas como las mecánicas
(dispositivos de tumescencia por vacío), protésicas o inyecciones intracavernosas
(alprostadilo) requieren control especializado
Diarrea crónica
Difenoxilato y loperamida son antidiarreicos potentes y eficaces. Si persiste la diarrea, el
tratamiento debe orientarse a la etiología específica de cada caso. Si se sospecha
sobrecrecimiento bacteriano se hará un ensayo con antibióticos (tetraciclinas), si predomina
la malabsorción se pueden administrar enzimas pancreáticas. Debe valorarse la intolerancia a
la lactosa o al gluten para suprimirlos. La clonidina (agonista adrenérgico) puede aliviar los
casos sin causa tratable
Hipotensión ortostática
Aumento del consumo de sal, evitar el reposo prolongado, evitar la diuresis nocturna
mediante la elevación de la cabecera de la cama 15-25 cm, reducir la acumulación venosa
mediante medias de compresión durante la bipedestación (no en decúbito). Corregir la
anemia si existe. Si no son suficientes estas medidas: fludrocortisona (0,1-0,4 mg/día)
acompañado de un fuerte consumo de sal. Una respuesta insuficiente hace preferible su
control especializado
1. Optimizar el control glucémico 137,140,143
2. Suprimir alcohol y tabaco
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