Prevención de las infecciones nosocomiales - World Health ...

WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12Prevenciónde las infeccionesnosocomialesGUÍA PRÁCTICA2 a ediciónRevisoresG. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, SuizaJ. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, FranciaL. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, CanadáColaboradoresR. Girard, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, FranciaM. Perraud, Hospital Edouard Herriot, Lyon, FranciaA. Prüss, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaA. Savey, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, FranciaE. Tikhomirov, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaM. Thuriaux, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, SuizaP. Vanhems, Universidad Claude Bernard, Lyon, FranciaORGANIZACIÓN MUNDIALDE LA SALUD

Nota de agradecimientoLa Organización Mundial de la Salud (OMS) agradece el importante apoyo recibido para este trabajo de la Agenciade los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).Este documento se preparó después de celebrar varias reuniones extraoficiales del grupo de trabajo editorial enLyon y Ginebra entre 1997 y 2001.Los revisores expresan su profundo agradecimiento por las sugerencias y observaciones de los siguientes colegas: elProfesor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental y Epidemiología Hospitalaria, Friburgo, Alemania), el Dr.Scott Fridkin (Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE. UU.), el Dr. BernardusGanter (Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague, Dinamarca), el Dr. Yivan Hutin (Seguridad de laSangre y Tecnología Clínica, OMS, Ginebra, Suiza), el Dr. Sudarshan Kumari (Oficina Regional de la OMS para AsiaSudoriental, Nueva Delhi, India), el Dr. Lionel Pineau (Laboratorio Biotech-Germande, Marsella, Francia).Asimismo, hacen llegar sus más expresivas gracias a Brenda Desrosiers, George-Pierre Ducel y Penny Ward por suayuda en la preparación del original en inglés.© Organización Mundial de la Salud, 2003El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización sereserva todos los derechos. Sin embargo, el documento se puede reseñar, resumir, reproducir y traducir libremente, enparte o en su totalidad, pero no para la venta u otro uso relacionado con fines comerciales.Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad exclusiva deéstos.Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen los datos, incluso los cuadros y los mapas,no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica depaíses, territorios, ciudades o zonas o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. En los mapas,las líneas discontinuas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales aún no hay pleno acuerdo.La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que laOrganización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos que no se mencionan. Salvoerror u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayúscula.Diseñado por minimum graphicsImpreso en Malta

ÍndiceIntroducción 1Capítulo I. Epidemiología de las infecciones nosocomiales 41.1 Definición de las infecciones nosocomiales 41.2 Sitios de infecciones nosocomiales 51.2.1 Infecciones urinarias 51.2.2 Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica 51.2.3 Neumonía nosocomial 51.2.4 Bacteriemia nosocomial 61.2.5 Otras infecciones nosocomiales 61.3 Microorganismos 61.3.1 Bacterias 61.3.2 Virus 71.3.3 Parásitos y hongos 71.4 Reservorios y transmisión 7Capítulo II. Programas de control de infecciones 92.1 Programas nacionales o regionales 92.2 Programas hospitalarios 92.2.1 Comité de Control de Infecciones 92.2.2 Especialistas en control de infecciones (equipo de control de infecciones) 102.2.3 Manual de control de infecciones 102.3 Responsabilidad del control de infecciones 102.3.1 Función de la administración del hospital 102.3.2 Función del médico 102.3.3 Función del microbiólogo 112.3.4 Función del farmacéutico del hospital 112.3.5 Función del personal de enfermería 112.3.6 Función del servicio central de esterilización 122.3.7 Función del servicio de alimentación 132.3.8 Función del servicio de lavandería 132.3.9 Función del servicio de limpieza 132.3.10 Función del servicio de mantenimiento 142.3.11 Función del equipo de control de infecciones (servicio de higiene del hospital) 14Capítulo III. Vigilancia de las infecciones nosocomiales 163.1 Objetivos 163.2 Estrategia 163.2.1 Puesta en práctica en el hospital 17iii

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.123.2.2 Puesta en práctica en la red (regional o nacional) 173.3 Métodos 173.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal) 183.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal) 183.3.3 Cálculo de tasas 193.4 Organización de una vigilancia eficiente 203.4.1 Acopio y análisis de datos 203.4.2 Retroalimentación/divulgación 233.4.3 Prevención y evaluación 233.5 Evaluación del sistema de vigilancia 233.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilancia 243.5.2 Evaluación de la retroalimentación 243.5.3 Validez y calidad de los datos 24Capítulo IV. Forma de abordar los brotes 264.1 Identificación de un brote 264.2 Investigación de un brote 264.2.1 Planificación de la investigación 264.2.2 Definición de caso 264.2.3 Descripción de un brote 274.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis 274.2.5 Medidas de control y seguimiento 284.2.6 Comunicación 29Capítulo V. Prevención de las infecciones nosocomiales 305.1 Estratificación del riesgo 305.2 Reducción de la transmisión de una persona a otra 305.2.1 Descontaminación de las manos 305.2.2 Higiene personal 325.2.3 Ropa protectora 325.2.4 Mascarillas 335.2.5 Guantes 335.2.6 Prácticas inocuas de inyección 335.3 Prevención de la transmisión por el medio ambiente 335.3.1 Limpieza del entorno hospitalario 335.3.2 Uso de agua caliente e hirviendo 345.3.3 Desinfección del equipo empleado para el paciente 345.3.4 Esterilización 35Capítulo VI. Prevención de las infecciones nosocomiales endémicas comunes 386.1 Infecciones urinarias 396.2 Infecciones de heridas quirúrgicas (infecciones del sitio de una intervención quirúrgica) 396.2.1 Ambiente del quirófano 406.2.2 Personal del quirófano 406.2.3 Preparación del paciente antes de una intervención 406.2.4 Profilaxis con antimicrobianos 416.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas 41iv

ÍNDICE6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales 416.3.1 Neumonía relacionada con el uso de respirador en la unidad de cuidadosintensivos 416.3.2 Unidades médicas 416.3.3 Unidades quirúrgicas 416.3.4 Pacientes con trastornos neurológicos sometidos a traqueostomía 416.4 Infecciones causadas por catéteres intravasculares 426.4.1 Catéteres vasculares periféricos 426.4.2 Catéteres vasculares centrales 426.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmente implantados 43Capítulo VII. Precauciones para el control de infecciones durante la atención del paciente 447.1 Aspectos prácticos 447.1.1 Precauciones normales (de rutina) 447.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertas formas de transmisión 447.2 Microorganismos resistentes a los antimicrobianos 45Capítulo VIII. Medio ambiente 478.1 Instalaciones 478.1.1 Planificación de obras de construcción o renovación 4781.2 Separación por zonas 478.1.3 Tránsito 478.1.4 Materiales 488.2 Aire 488.2.1 Contaminación y transmisión por el aire 488.2.2 Ventilación 488.2.3 Quirófanos 498.2.4 Aire ultralimpio 498.3 Agua 508.3.1 Agua potable 508.3.2 Baños 518.3.3 Agua de uso farmacéutico (médico) 518.3.4 Vigilancia microbiológica 518.4 Alimentos 528.4.1 Agentes de intoxicación por alimentos e infecciones de transmisión alimentaria 528.4.2 Factores contribuyentes a la intoxicación por alimentos 528.4.3 Prevención de la intoxicación por alimentos 538.5 Desechos 538.5.1 Definición y clasificación 538.5.2 Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materialesde atención de salud 54Capítulo IX. Uso de antimicrobianos y farmacorresistencia 569.1 Uso apropiado de antimicrobianos 579.1.1 Tratamiento 579.1.2 Quimioprofilaxis 579.2 Resistencia a los antimicrobianos 579.2.1 Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) 589.2.2 Enterococos 59v

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.129.3 Política de control de antibióticos 599.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianos 599.3.2 Función del laboratorio de microbiología 599.3.3 Vigilancia del uso de antimicrobianos 60Capítulo X. Prevención de infecciones del personal 6110.1 Exposición al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 6110.2 Exposición al virus de la hepatitis B 6210.3 Exposición al virus de la hepatitis C 6210.4 Infección por Neisseria meningitidis 6210.5 Mycobacterium tuberculosis 6210.6 Otras infecciones 62Anexo 1. Lecturas recomendadas 64Anexo 2. Recursos disponibles en Internet 65vi

IntroducciónUna infección nosocomial puede definirse de lamanera siguiente:Una infección contraída en el hospital por un paciente internadopor una razón distinta de esa infección (1). Una infecciónque se presenta en un paciente internado en un hospital oen otro establecimiento de atención de salud en quien la infecciónno se había manifestado ni estaba en período deincubación en el momento del internado. Comprende lasinfecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas despuésdel alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionalesdel personal del establecimiento (2).La atención de los pacientes se dispensa en establecimientosque comprenden desde dispensarios muybien equipados y hospitales universitarios con tecnologíaavanzada hasta unidades de atención primariaúnicamente con servicios básicos. A pesar del progresoalcanzado en la atención hospitalaria y de salud pública,siguen manifestándose infecciones en pacienteshospitalizados, que también pueden afectar al personalde los hospitales. Muchos factores propician lainfección en los pacientes hospitalizados: la reducciónde la inmunidad de los pacientes; la mayor variedadde procedimientos médicos y técnicas invasivas, quecrean posibles vías de infección; y la transmisión debacterias farmacorresistentes en poblaciones hacinadasen los hospitales, donde las prácticas deficientes de controlde infecciones pueden facilitar la transmisión.Frecuencia de infecciónLas infecciones nosocomiales ocurren en todo el mundoy afectan a los países desarrollados y a los carentesde recursos. Las infecciones contraídas en los establecimientosde atención de salud están entre las principalescausas de defunción y de aumento de lamorbilidad en pacientes hospitalizados. Son una pesadacarga para el paciente y para el sistema de saludpública. Una encuesta de prevalencia realizada bajo losauspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 paísesrepresentativos de 4 Regiones de la OMS (a saber,Europa, el Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental yel Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7%de los pacientes hospitalizados presentaba infeccionesnosocomiales. En un momento dado, más de 1,4 millonesde personas alrededor del mundo sufren complicacionespor infecciones contraídas en el hospital (3).La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fuenotificada por hospitales de las Regiones del MediterráneoOriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%,respectivamente, en las Regiones de Europa y del PacíficoOccidental (4).Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las deheridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratoriasinferiores. En el estudio de la OMS y en otros seha demostrado también que la máxima prevalencia deinfecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidadosintensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicosde atención de enfermedades agudas. Las tasasde prevalencia de infección son mayores en pacientescon mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,enfermedad subyacente o quimioterapia.Efecto de las infecciones nosocomialesLas infecciones nosocomiales agravan la discapacidadfuncional y la tensión emocional del paciente y, enalgunos casos, pueden ocasionar trastornos discapacitantesque reducen la calidad de la vida. Son una de lasprincipales causas de defunción (5). Los costos económicosson enormes (6,7). Una estadía prolongada de lospacientes infectados es el mayor factor contribuyenteal costo (8,9,10). Un estudio (11) mostró que el aumentogeneral del período de hospitalización de los pacientescon infecciones de heridas quirúrgicas fue de 8,2 días yosciló entre 3 días en casos de una intervención quirúrgicaginecológica, 9,9, una general y 19,8, una ortopédica.Una estadía prolongada aumenta no solo los costosdirectos para los pacientes o los pagadores, sino tambiénlos indirectos por causa del trabajo perdido. Elmayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamientoy el uso de más estudios de laboratorio y otros confines de diagnóstico también elevan los costos. Lasinfecciones nosocomiales agravan el desequilibrioexistente entre la asignación de recursos para atenciónprimaria y secundaria al desviar escasos fondos haciael tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles.La edad avanzada de los pacientes internados en esta-1

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12blecimientos de atención de salud, la mayor prevalenciade enfermedades crónicas en pacientes internadosy el mayor uso de procedimientos terapéuticos y dediagnóstico que afectan las defensas del huésped constituiránuna presión constante en las infeccionesnosocomiales en el futuro. Los microorganismoscausantes de infecciones nosocomiales pueden sertransmitidos a la comunidad por los pacientes despuésdel alta hospitalaria, el personal de atención de saludy los visitantes. Si dichos microorganismos sonmultirresistentes, pueden causar enfermedad grave enla comunidad.Factores influyentes en la manifestación delas infecciones nosocomialesEl agente microbianoEl paciente está expuesto a una gran variedad demicroorganismos durante la hospitalización. El contactoentre el paciente y un microorganismo, en sí, no producenecesariamente una enfermedad clínica, puestoque hay otros factores que influyen en la naturaleza yfrecuencia de las infecciones nosocomiales. La posibilidadde exposición conducente a infección depende, enparte, de las características de los microorganismos, inclusola resistencia a los antimicrobianos, la virulenciaintrínseca y la cantidad de material infeccioso (inóculo).Una gran cantidad de bacterias, virus, hongos y parásitosdiferentes pueden causar infecciones nosocomiales.Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismocontraído de otra persona en el hospital (infeccióncruzada) o por la propia flora del paciente(infección endógena). La infección por algunos microorganismospuede ser transmitida por un objetoinanimado o por sustancias recién contaminadas provenientesde otro foco humano de infección (infecciónambiental).Antes de la introducción de las prácticas básicas dehigiene y de los antibióticos al ejercicio de la medicina,las infecciones nosocomiales, en su mayoría, se debíana agentes patógenos de origen externo (enfermedadestransmitidas por los alimentos y el aire, gangrenagaseosa, tétanos, etc.) o eran causadas por microorganismosexternos a la flora normal de los pacientes(por ejemplo, difteria, tuberculosis). El progreso alcanzadoen el tratamiento de las infecciones bacterianascon antibióticos ha reducido considerablemente la mortalidadpor muchas enfermedades infecciosas. Hoy endía, casi todas las infecciones nosocomiales son causadaspor microorganismos comunes en la población engeneral, que es inmune o que sufre una enfermedadmás débil que la causada a los pacientes hospitalizados(Staphylococcus aureus, estafilococos negativos a lacoagulasa, enterococos y Enterobacteriaceae).Vulnerabilidad de los pacientesLos factores de importancia para los pacientes que influyenen la posibilidad de contraer una infeccióncomprenden la edad, el estado de inmunidad, cualquierenfermedad subyacente y las intervencionesdiagnósticas y terapéuticas. En las épocas extremas dela vida – la infancia y la vejez – suele disminuir la resistenciaa la infección. Los pacientes con enfermedadcrónica, como tumores malignos, leucemia, diabetesmellitus, insuficiencia renal o síndrome de inmunodeficienciaadquirida (sida) tienen una mayor vulnerabilidada las infecciones por agentes patógenosoportunistas. Estos últimos son infecciones pormicroorganismos normalmente inocuos, por ejemplo,que forman parte de la flora bacteriana normal del serhumano, pero pueden llegar a ser patógenos cuandose ven comprometidas las defensas inmunitarias delorganismo. Los agentes inmunodepresores o la irradiaciónpueden reducir la resistencia a la infección. Laslesiones de la piel o de las membranas mucosas se producensin pasar por los mecanismos naturales de defensa.La malnutrición también presenta un riesgo.Muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticosmodernos, como biopsias, exámenes endoscópicos,cateterización, intubación/respiración mecánica y procedimientosquirúrgicos y de succión aumentan el riesgode infección. Ciertos objetos o sustancias contaminadospueden introducirse directamente a los tejidos o alos sitios normalmente estériles, como las vías urinariasy las vías respiratorias inferiores.Factores ambientalesLos establecimientos de atención de salud son un entornodonde se congregan las personas infectadas y lasexpuestas a un mayor riesgo de infección. Los pacienteshospitalizados que tienen infección o son portadoresde microorganismos patógenos son focos potencialesde infección para los demás pacientes y para el personalde salud. Los pacientes que se infectan en el hospitalconstituyen otro foco de infección. Las condicionesde hacinamiento dentro del hospital, el trasladofrecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentraciónde pacientes muy vulnerables a infecciónen un pabellón (por ejemplo, de recién nacidos,pacientes quemados, cuidados intensivos) contribuyena la manifestación de infecciones nosocomiales. La floramicrobiana puede contaminar objetos, dispositivosy materiales que ulteriormente entran en contacto consitios vulnerables del cuerpo de los pacientes. Además,se siguen diagnosticando nuevas infeccionesbacterianas, por ejemplo, por bacterias transmitidas porel agua (micobacterias atípicas), además de infeccionesvíricas y parasitarias.2

INTRODUCCIÓNResistencia bacterianaMuchos pacientes reciben antimicrobianos. Por mediode selección e intercambio de elementos de resistenciagenéticos, los antibióticos promueven el surgimientode cepas de bacterias polifarmacorresistentes; se reducela proliferación de microorganismos en la flora humananormal sensibles al medicamento administrado,pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar aser endémicas en el hospital. El uso generalizado deantimicrobianos para tratamiento o profilaxis (inclusode aplicación tópica) es el principal factor determinantede resistencia. En algunos casos, dichos productosson menos eficaces por causa de resistencia. Con lamayor intensificación del uso de un agente antimicrobiano,a la larga surgirán bacterias resistentes aese producto, que pueden propagarse en el establecimientode atención de salud. Hoy en día, muchas cepasde neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos dela tuberculosis son resistentes a la mayor parte o latotalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueroneficaces para combatirlas. En muchos hospitales sonprevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosapolifarmacorresistentes. Este problema reviste importanciacrítica particular en los países en desarrollo, dondequizá no se dispone de antibióticos de segunda líneamás costosos o, si los hay, su precio es inasequible (12).Las infecciones nosocomiales están ampliamentepropagadas. Son importantes factores contribuyentes ala morbilidad y la mortalidad. Llegarán a ser todavía másimportantes como problema de salud pública, concrecientes repercusiones económicas y humanas porcausa de lo siguiente:• Un mayor número de personas en condiciones dehacinamiento.• Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad(edad, enfermedad, tratamientos).• Nuevos microorganismos.• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos(13).Finalidad de este manualEste manual se ha preparado como recurso prácticobásico para empleo por personas interesadas en lasinfecciones nosocomiales y su control y para quienestrabajan en control de infecciones nosocomiales en losestablecimientos de salud. Es aplicable a todos éstos,pero ofrece recomendaciones racionales y prácticas paralos centros con recursos relativamente limitados. Lainformación debe ser útil para los administradores, elpersonal encargado del control de infecciones y losdispensadores de cuidado a los pacientes en esos establecimientosen la creación de un programa de controlde infecciones nosocomiales, incluso de elementos específicosde esos programas. Se ofrece una lista de lecturascomplementarias en la relación de documentospertinentes de la OMS, los textos de control de infeccionesincluidos al final del manual (Anexo 1) y variasreferencias pertinentes de cada capítulo.Referencias1. Ducel G et al. Guide pratique pour la lutte contre l’infectionhospitalière. WHO/BAC/79.1.2. Benenson AS. Control of communicable diseases manual,16th edition. Washington, American Public HealthAssociation, 1995.3. Tikhomirov E. WHO Programme for the Control ofHospital Infections. Chemiotherapia, 1987, 3:148–151.4. Mayon-White RT et al. An international survey ofthe prevalence of hospital-acquired infection. J HospInfect, 1988, 11 (Supplement A):43–48.5. Ponce-de-Leon S. The needs of developing countriesand the resources required. J Hosp Infect, 1991, 18(Supplement):376–381.6. Plowman R et al. The socio-economic burden of hospitalacquiredinfection. London, Public Health LaboratoryService and the London School of Hygiene and TropicalMedicine, 1999.7. Wenzel RP. The economics of nosocomial infections.J Hosp Infect 1995, 31:79–87.8. Pittet D, Taraara D, Wenzel RP. Nosocomialbloodstream infections in critically ill patients. Excesslength of stay, extra costs, and attributable mortality.JAMA, 1994, 271:1598–1601.9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-siteinfections in the 1990’s: attributable mortality, excesslength of hospitalization and extra costs. Infect ContrHosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection:relative contributions of laboratory, antibiotic, andper diem cost in serious Staphylococcus aureusinfections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.11. Coella R et al. The cost of infection in surgicalpatients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–250.12. Resources. In: Proceedings of the 3rd DecennialInternational Conference on Nosocomial Infections, PreventingNosocomial Infections. Progress in the 80’s. Plans for the 90’s,Atlanta, Georgia, July 31–August 3, 1990:30 (abstract63).13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles,1995, 203:5–32.3

CAPÍTULO IEpidemiología delas infecciones nosocomialesLos estudios realizados alrededor del mundo documentan que las infecciones nosocomiales son unaimportante causa de morbilidad y mortalidad (1–13).Una elevada frecuencia de infecciones nosocomialescomprueba la calidad deficiente de la prestación de serviciosde atención de salud y ocasiona costos evitables.Muchos factores contribuyen a la frecuencia de las infeccionesnosocomiales: los pacientes hospitalizadossufren a menudo compromiso inmunitario, se sometena exámenes y tratamientos invasivos y las prácticas deatención de los pacientes y el medio del hospital puedenfacilitar la transmisión de microorganismos entreellos. La presión selectiva ejercida por el uso intenso deantibióticos promueve la resistencia a esos productos.Si bien se ha logrado progresar en la prevención de lasinfecciones nosocomiales, las modificaciones del ejerciciode la medicina presentan constantemente nuevasoportunidades de manifestación de infecciones. En estecapítulo se resumen las características sobresalientesde las infecciones nosocomiales, según nuestros conocimientosactuales.1.1 Definición de las infeccionesnosocomialesLas infecciones nosocomiales son infecciones contraídasdurante una estadía en el hospital que no sehabían manifestado ni estaban en período de incubaciónen el momento del internado del paciente. Lasinfecciones que ocurren más de 48 horas después delinternado suelen considerarse nosocomiales. Se han establecidodefiniciones para identificar las infeccionesnosocomiales en determinados sitios del organismo (porejemplo, infecciones urinarias, pulmonares, etc.). Sederivan de las definiciones publicadas por los Centrospara el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)en los Estados Unidos de América (14,15) o durante conferenciasinternacionales (16) y se usan para vigilanciade las infecciones nosocomiales. Se basan en criteriosclínicos y biológicos y comprenden unos 50 sitios deinfección potenciales.Las infecciones nosocomiales también pueden considerarseendémicas o epidémicas. Las infecciones endémicasson las más comunes. Las infecciones epidémicasocurren durante brotes, definidos como un aumentoexcepcional superior a la tasa básica de incidencia deuna infección o un microorganismo infeccioso específico.Los cambios en la prestación de servicios de salud hanredundado en menores períodos de hospitalización yampliado la atención ambulatoria. Se ha señalado quelos términos infecciones nosocomiales deben comprenderinfecciones que ocurren en pacientes tratadosen cualquier establecimiento de atención de salud. Lasinfecciones contraídas por el personal o por visitantesal hospital o a otro establecimiento de esa índole tambiénpueden considerarse infecciones nosocomiales.Las definiciones simplificadas pueden ser útiles paraalgunos establecimientos sin acceso a técnicas de diagnósticocompletas (17). El cuadro siguiente (cuadro 1)CUADRO 1. Criterios simplificados para la vigilanciade las infecciones nosocomialesTipo de infecciónnosocomialInfección del sitio deuna intervenciónquirúrgicaInfección urinariaInfección respiratoriaInfección del sitiode inserción de uncatéter vascularSepticemiaCriterios simplificadosCualquier secreción purulenta,absceso o celulitis difusa en el sitiode la intervención quirúrgica enel mes siguiente a la operación.Cultivo de orina con resultadospositivos (1 ó 2 especies) al menoscon 10 5 bacterias/ml con síntomasclínicos o sin ellos.Síntomas respiratorios conmanifestación de por lo menos dosde los siguientes signos durantela hospitalización:— tos,— esputo purulento,— nuevo infiltrado en la radiografíadel tórax, compatible coninfección.Inflamación, linfangitis o secreciónpurulenta en el sitio de insercióndel catéter.Fiebre o escalofrío y por lo menosun cultivo de sangre con resultadospositivos.4

CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 1.Vías respiratorias(otras) R2Sitios de las infecciones nosocomialesmás comunes: distribución según laencuesta nacional de prevalencia enFrancia (1996)*Sitio de inserciónde un catéter COídos, nariz,garganta/ojo E/EBacteriemia BPiel y tejidosblandos SSTBR2CE/ESSTOtrossitios OSitio de unaintervención quirúrgica SSOVías urinarias UVías respiratoriasinferiores R1* Adaptada de Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales,1996. BEH, 1997, 36:161–163.ofrece definiciones de infecciones comunes que podríanemplearse para encuestas en instituciones con accesolimitado a técnicas complejas de diagnóstico.1.2 Sitios de infecciones nosocomialesEn la figura 1 se presenta un ejemplo de la distribuciónde los sitios de las infecciones nosocomiales.1.2.1 Infecciones urinariasEsta es la infección nosocomial más común; 80% de lasinfecciones son ocasionadas por el uso de una sondavesical permanente (1,2,3). Las infecciones urinariascausan menos morbilidad que otras infecciones nosocomialespero, a veces, pueden ocasionar bacteriemia yla muerte. Las infecciones suelen definirse según criteriosmicrobiológicos: cultivo cuantitativo de orina conresultados positivos (≥ 10 5 microorganismos/ml, conaislamiento de 2 especies microbianas, como máximo).Las bacterias causantes provienen de la flora intestinal,ya sea normal (Escherichia coli) o contraída en el hospital(Klebsiella polifarmacorresistente).1.2.2 Infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgicaLas infecciones del sitio de una intervención quirúrgicatambién son frecuentes: la incidencia varía de 0,5 a15% según el tipo de operación y el estado subyacentedel paciente (18,19,20). Representan un problema graveque limita los beneficios potenciales de las intervencionesquirúrgicas. Tienen un enorme efecto en los costosde hospitalización y en la duración de la estadíapostoperatoria (entre 3 y 20 días más) (21,22,23,24).RIULa definición es principalmente clínica: secreciónpurulenta alrededor de la herida o del sitio de insercióndel tubo de drenaje o celulitis difusa de la herida.Las infecciones de la herida quirúrgica (por encima opor debajo de la aponeurosis) y las infecciones profundasde los órganos o de las cavidades orgánicas se identificanpor separado. La infección suele contraersedurante la propia operación, ya sea en forma exógena(es decir, del aire, el equipo médico, los cirujanos y otropersonal médico), endógena (de la flora de la piel o delsitio de la operación) o, en raras ocasiones, de la sangreempleada en la intervención quirúrgica. Los microorganismosinfecciosos son variables, según el tipo y elsitio de la intervención quirúrgica, y los antimicrobianosque recibe el paciente. El principal factor de riesgo es elgrado de contaminación durante el procedimiento (limpio,limpio-contaminado, contaminado, sucio) que, engran medida, depende de la duración de la operación ydel estado general del paciente (25). Otros factores comprendenla calidad de la técnica quirúrgica, la presenciade cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje, lavirulencia de los microorganismos, la infección concomitanteen otros sitios, la práctica de afeitar al pacienteantes de la operación y la experiencia del equipo quirúrgico.1.2.3 Neumonía nosocomialLa neumonía nosocomial ocurre en diferentes gruposde pacientes. Los más importantes son los pacientesconectados a respiradores en unidades de cuidados intensivos,donde la tasa de incidencia de neumonía esde 3% por día. Hay una alta tasa de letalidad por neumoníarelacionada con el uso de respirador, aunque esdifícil determinar el riesgo atribuible porque la comorbilidadde los pacientes es tan elevada. Los microorganismoscolonizan el estómago, las vías respiratoriassuperiores y los bronquios y causan infección de lospulmones (neumonía): con frecuencia son endógenos(aparato digestivo o nariz y garganta), pero pueden serexógenos, a menudo provenientes del equipo respiratoriocontaminado.La definición de neumonía puede basarse en criteriosclínicos y radiológicos disponibles pero inespecíficos:opacidades radiológicas recientes y progresivas delparénquima pulmonar, esputo purulento y fiebre deiniciación reciente. El diagnóstico es más específicocuando se obtienen muestras microbiológicas cuantitativasempleando métodos de broncoscopia especializadacon protección. Los factores de riesgo de infecciónconocidos comprenden el tipo y la duración de la respiraciónmecánica, la calidad de la atención respiratoria,la gravedad del estado del paciente (insuficienciaorgánica) y el uso previo de antibióticos.Además de la neumonía relacionada con el uso derespirador, los pacientes con convulsiones o disminu-5

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12ción del conocimiento están expuestos al riesgo de infecciónnosocomial, aun sin intubación. La bronquiolitisvírica (causada por el virus sincitial respiratorio (VSR))es común en los pabellones pediátricos y la influenza ypuede ocurrir influenza y neumonía bacteriana secundariaen instituciones geriátricas. En pacientes con unalto grado de inmunodeficiencia, puede ocurrir neumoníapor Legionella spp. y por Aspergillus. En los paísescon una elevada prevalencia de tuberculosis, particularmentecausada por cepas polifarmacorresistentes, latransmisión en los establecimientos de atención desalud puede ser un problema importante.1.2.4 Bacteriemia nosocomialEstas infecciones representan una pequeña proporciónde las infecciones nosocomiales (aproximadamente 5%),pero la tasa de letalidad es alta y asciende a más de50% en el caso de algunos microorganismos. La incidenciaaumenta, particularmente en el caso de ciertosmicroorganismos como Staphylococcus negativo a lacoagulasa y Candida spp. polifarmacorresistentes. La infecciónpuede ocurrir en el sitio de entrada a la piel deldispositivo intravascular o en la vía subcutánea delcatéter (infección del túnel). Los microorganismoscolonizadores del catéter dentro del vaso pueden producirbacteriemia sin infección externa visible. La floracutánea permanente o transitoria es el foco de infección.Los principales factores de riesgo son la duraciónde la cateterización, el grado de asepsia en el momentode la inserción y el cuidado continuo del catéter.1.2.5 Otras infecciones nosocomialesA continuación se enumeran las cuatro infecciones másfrecuentes e importantes, pero hay muchos otros sitiosde infección potenciales. Por ejemplo:• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: laslesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito,quemaduras) fomentan la colonización bacteriana ypuede ocasionar infección sistémica.• La gastroenteritis es la infección nosocomial más comúnen los niños, cuyo principal agente patógeno esun rotavirus: Clostridium difficile es la principal causade gastroenteritis nosocomial en adultos en los paísesdesarrollados.• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infeccionesde los ojos y de la conjuntiva.• La endometritis y otras infecciones de los órganosgenitales después del parto.1.3 MicroorganismosMuchos agentes patógenos diferentes pueden causarinfecciones nosocomiales. Los microorganismos infecciososvarían en diferentes poblaciones de pacientes,diversos establecimientos de atención de salud, distintasinstalaciones y diferentes países.1.3.1 BacteriasA continuación se citan los agentes patógenos nosocomialesmás comunes. Es preciso hacer una distinciónentre los siguientes:• Bacterias comensales encontradas en la flora normalde las personas sanas. Tienen una importantefunción protectora al prevenir la colonización pormicroorganismos patógenos. Algunas bacterias comensalespueden causar infección si el huéspednatural está comprometido. Por ejemplo, losestafilococos cutáneos negativos a la coagulasa puedencausar infección del catéter intravascular yEscherichia coli intestinal es la causa más común deinfección urinaria.• Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia ycausan infecciones (esporádicas o endémicas), independientementedel estado del huésped. Por ejemplo:— Los bastoncillos grampositivos anaerobios (porejemplo, Clostridium) causan gangrena.— Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus(bacterias cutáneas que colonizan la piel y la narizdel personal de los hospitales y de los pacientes)causan una gran variedad de infecciones pulmonares,óseas, cardíacas y sanguíneas y a menudoson resistentes a los antibióticos; los estreptococosbeta-hemolíticos también son importantes.— Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de lafamilia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichiacoli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens)pueden colonizar varios sitios cuando las defensasdel huésped están comprometidas (inserciónde un catéter o de una cánula, sonda vesical) ycausar infecciones graves (del sitio de una intervenciónquirúrgica, los pulmones, el peritoneo,bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes.— Los microorganismos gramnegativos como Pseudomonasspp. a menudo se aíslan en agua y en zonashúmedas. Pueden colonizar el aparato digestivode los pacientes hospitalizados.— Otras bacterias determinadas representan un riesgosingular en los hospitales. Por ejemplo, la especieLegionella puede causar neumonía (esporádica oendémica) por medio de inhalación de aerosolesque contienen agua contaminada (en sistemas de6

CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESacondicionamiento de aire, duchas y aerosoles terapéuticos).1.3.2 VirusExiste la posibilidad de transmisión nosocomial demuchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C(transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia), elvirus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y losenterovirus (transmitidos por contacto de la mano conla boca y por vía fecal-oral). También pueden transmitirseotros virus, como el citomegalovirus, el VIH ylos virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y lavaricela zóster.1.3.3 Parásitos y hongosAlgunos parásitos (como Giardia lamblia) se transmitencon facilidad entre adultos o niños. Muchos hongos yotros parásitos son microorganismos oportunistas ycausan infecciones durante el tratamiento prolongadocon antibióticos e inmunodeficiencia grave (Candidaalbicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium).Estos son una causa importante de infeccionessistémicas en pacientes con inmunodeficiencia. Lacontaminación ambiental por microorganismos transportadospor el aire, como Aspergillus spp., originadosen el polvo y el suelo, también son motivo de preocupación,especialmente durante la construcción de hospitales.Sarcoptes scabiei (arador de la sarna) es un ectoparásitoque ha causado brotes en repetidas ocasiones en losestablecimientos de atención de salud.1.4 Reservorios y transmisiónLas bacterias causantes de las infecciones nosocomialespueden transmitirse de varias formas:1. La flora permanente o transitoria del paciente(infección endógena). Las bacterias presentes en la floranormal causan infección por transmisión a sitios fueradel hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos(heridas) o un tratamiento inapropiado con antibióticosque permite la proliferación excesiva (C. difficile,levaduras). Por ejemplo, las bacterias gramnegativasen el aparato digestivo causan a menudo infecciónen el sitio de una herida después de una intervenciónquirúrgica abdominal o urinaria en pacientessometidos a cateterización.2. La flora de otro paciente o miembro del personal(infección cruzada exógena). Las bacterias se transmitende un paciente a otro: (a) por medio de contacto directoentre pacientes (manos, gotitas de saliva o deotros humores corporales), (b) en el aire (gotitas opolvo contaminado con bacterias de un paciente), (c)por medio de personal contaminado durante la atencióndel paciente (manos, ropa, nariz y garganta) quese convierte en portador transitorio o permanente yque ulteriormente transmite bacterias a otros pacientesmediante contacto directo durante la atención,(d) por medio de objetos contaminados por el paciente(incluso el equipo), las manos del personal, losvisitantes u otros focos de infección ambientales (porejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).3. La flora del ambiente de atención de salud (infeccionesambientales exógenas endémicas o epidémicas). Variostipos de microorganismos sobreviven bien en el ambientedel hospital:— En agua, zonas húmedas y, a veces, en productosestériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter,Mycobacterium).— En artículos como ropa de cama, equipo y suministrosempleados en la atención; la limpiezaapropiada normalmente limita el riesgo de supervivenciade las bacterias, puesto que la mayoríade los microorganismos necesitan condicioneshúmedas o calientes y nutrientes para sobrevivir.— En los alimentos.— En el polvo fino y los núcleos de gotitas generadosal toser o hablar (las bacterias de menos de10 µm de diámetro permanecen en el aire porvarias horas y pueden inhalarse de la misma maneraque el polvo fino).Las personas están en el centro del fenómeno:• como principal reservorio y foco de microorganismos,• como principal transmisor, sobre todo durante eltratamiento,• como receptor de microorganismos, con lo que seconvierten en un nuevo reservorio.Referencias1. Mayon-White R et al. An international survey ofthe prevalence of hospital-acquired infection.J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48.2. Emmerson AM et al. The second national prevalencesurvey of infection in hospitals — overview of theresults. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190.3. Enquête nationale de prévalence des infectionsnosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité techniquenational des infections nosocomiales. BulletinÈpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36.7

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.124. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infectionsin representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998,38:37–49.5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence ofnosocomial infections in Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43Suppl:S105–S111.6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. Thesecond Thai national prevalence study onnosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995,78 Suppl 2:S67–S72.7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study fornosocomial infections in major hospitals inKorea. Am J Infect Control, 2000, 28:454–458.8. Raymond J, Aujard Y, European Study Group.Nosocomial Infections in Pediatric Patients: AEuropean, Multicenter Prospective Study. Infect ControlHosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors fornosocomial infections in four university hospitalsin Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999,20:37–42.10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalencesurveys of hospital-acquired infection in Greekhospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18.11. Scheel O, Stormark M. National prevalence surveyin hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999,41:331–335.12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalenceof hospital-acquired infection in a Lithuanian hospital.J Hosp Infect, 1996, 34:321–329.13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomialinfections in a rural regional hospital in a developingcountry: infection rates by site, service, cost, andinfection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol,1998, 19:136–140.14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomialinfections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140.15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomialsurgical site infections, 1992: a modification of CDCdefinition of surgical wound infections. Am J InfectControl, 1992, 13:606–608.16. McGeer A et al. Definitions of infection forsurveillance in long-term care facilities. Am J InfectControl, 1991, 19:1–7.17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger,Institut de la Santé publique et Lyon, FondationMarace Mérieux, 1990.18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of woundinfection. A 10 year prospective study of 62,939wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgicalpatients in the United States, 1986–1992 (NNIS). InfectControl Hosp Epidemiol, 1993, 14:73–80.20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an desurveillance des infections du site opératoire. BulletinÈpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42.21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections:incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:15–25.22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysisof 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982,6:362–365.23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections:incidence and cost in a developing country. Am JInfect Control, 1983, 11:51–56.24. Kirkland KB et al. The impact of surgical-siteinfections in the 1990’s: attributable mortality, excesslength of hospitalization and extra costs. Infect ControlHosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.25. Nosocomial infections rates for interhospitalcomparison: limitations and possible solutions — Areport from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol,1991, 12:609–621.8

CAPÍTULO IIProgramas de controlde infeccionesLa prevención de las infecciones nosocomiales constituyeuna responsabilidad de todas las personas ytodos los servicios proveedores de atención de salud.Todos deben trabajar en cooperación para reducir elriesgo de infección de los pacientes y del personal. Esteúltimo comprende el personal proveedor de atencióndirecta a los pacientes, servicios de administración, mantenimientode la planta física, provisión de materialesy productos y capacitación de trabajadores de salud.Los programas de control de infecciones (1) son eficacessiempre y cuando sean integrales y comprendanactividades de vigilancia y prevención, así como capacitacióndel personal. También debe haber apoyoeficaz en el ámbito nacional y regional.2.1 Programas nacionales o regionalesLa autoridad de salud responsable debe establecer unprograma nacional (o regional) para apoyar a los hospitalesen la reducción del riesgo de infeccionesnosocomiales. Esos programas deben hacer lo siguiente:• Establecer objetivos nacionales pertinentes, que seancompatibles con otros objetivos nacionales de atenciónde salud.• Formular y actualizar continuamente las pautas devigilancia de la atención de salud y de prevención ylas prácticas recomendadas.• Crear un sistema nacional para vigilar determinadasinfecciones y evaluar la eficacia de las intervenciones.• Armonizar los programas de capacitación inicial ycontinua de profesionales de salud.• Facilitar el acceso a materiales y productos esencialespara la higiene y la inocuidad.• Instar a los establecimientos de atención de salud avigilar las infecciones nosocomiales, con la retroalimentaciónpertinente a los profesionales interesados.La autoridad de salud debe designar a un organismopara supervisar el programa (un departamento ministerial,una institución u otro órgano) y planear actividadesnacionales con la ayuda de un comité nacionalde expertos. En este programa deben participar tambiénorganizaciones profesionales y académicas.2.2 Programas hospitalariosLa principal actividad preventiva debe concentrarse enlos hospitales y otros establecimientos de atención desalud (2). La prevención del riesgo para los pacientes yel personal es una preocupación de todos en el establecimientoy debe contar con el apoyo de la alta administración.Es necesario preparar un plan de trabajoanual para evaluar y promover una buena atención desalud, aislamiento apropiado, esterilización y otrasprácticas, capacitación del personal y vigilancia epidemiológica.Los hospitales deben proporcionar suficientesrecursos para apoyar este programa.2.2.1 Comité de Control de InfeccionesUn Comité de Control de Infecciones ofrece un foro parainsumo y cooperación multidisciplinarios e intercambiode información. Este comité debe incluir ampliarepresentación de programas pertinentes: por ejemplo,servicios de administración, personal médico y otrostrabajadores de salud, microbiología clínica, farmacia,servicio central de suministros, mantenimiento, limpiezay capacitación. Debe rendir cuentas directamente a laadministración o al personal médico para promover lavisibilidad y eficacia del programa. En caso de emergencia(como un brote), debe poder reunirse sin demora.Tiene las siguientes funciones:• Revisar y aprobar un programa anual de actividadesde vigilancia y prevención.• Revisar los datos de vigilancia epidemiológica yseñalar los campos apropiados para intervención.• Evaluar y promover mejores prácticas en todos losniveles del establecimiento de atención de salud.• Asegurar la capacitación apropiada del personal encontrol de infecciones y seguridad.• Examinar los riesgos que acarrea la nueva tecnologíay vigilar los riesgos de infección de los nuevos dispositivosy productos, antes de autorizar su empleo.9

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Revisar la investigación de las epidemias y hacer aportesa esa actividad.• Comunicarse y cooperar con otros comités del hospitalcon intereses comunes, como los Comités deFarmacia y Terapéutica, Uso de Antimicrobianos,Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusión de Sangre.2.2.2 Especialistas en control de infecciones(equipo de control de infecciones)Los establecimientos de atención de salud deben teneracceso a especialistas en control de infecciones, epidemiologíay enfermedades infecciosas, incluso a médicosy a otro personal (por lo general, de enfermería)especializado en el control de infecciones (2). En algunospaíses, esos profesionales son equipos especializadosque trabajan en un hospital o un grupo de establecimientosde atención de salud; dentro del cuadro administrativo,pueden ser parte de otra unidad (por ejemplo,el laboratorio de microbiología, administración deservicios médicos o de enfermería, servicios de saludpública). La estructura óptima variará con el tipo, lasnecesidades y los recursos del establecimiento. Sinembargo, al establecer la estructura para efectos de presentaciónde informes es preciso asegurarse de que elequipo de control de infecciones tenga la debida autoridadpara manejar un programa eficaz en ese campo.En los grandes establecimientos, eso significará, por logeneral, una relación en que se rindan informes directamentea la alta administración.El equipo o funcionario encargado del control de infeccionestiene la responsabilidad de las funciones diariasque exige esa tarea y de preparar un plan de trabajoanual para examen por el comité de control de infeccionesy la administración. Esas personas tienen unafunción de apoyo científico y técnico: por ejemplo, vigilanciae investigación, formulación y evaluación depolíticas y supervisión práctica, evaluación de materialesy productos, control de los métodos de esterilizacióny desinfección y ejecución de programas decapacitación. También deben apoyar los programas deinvestigación y evaluación y participar en ellos en losámbitos nacional e internacional.2.2.3 Manual de control de infeccionesUn manual de prevención de infecciones nosocomiales(3), en que se recopilen las instrucciones y prácticasrecomendadas para la atención de los pacientes, es unimportante instrumento. El equipo de control de infeccionesdebe preparar y actualizar el manual, que sesometerá a la revisión y aprobación del comité. El manualdebe facilitarse al personal encargado de atendera los pacientes y actualizarse oportunamente.2.3 Responsabilidad del control deinfecciones2.3.1 Función de la administración del hospitalEl cuadro de administración y gestión médica del hospitaldebe ejercer una función directiva mediante apoyoa su programa de control de infecciones. Tiene lassiguientes responsabilidades:• Establecer un Comité de Control de Infecciones decarácter multidisciplinario.• Buscar recursos apropiados para un programa de vigilanciade las infecciones y emplear los métodos deprevención más apropiados.• Asegurarse de educar y capacitar a todo el personalpor medio de apoyo a los programas de prevenciónde la infección en lo relativo a técnicas de desinfeccióny esterilización.• Delegar la responsabilidad de los aspectos técnicosde la higiene hospitalaria a personal apropiado, porejemplo, al de:— enfermería,— limpieza,— mantenimiento,— laboratorio de microbiología clínica.• Realizar un examen periódico de la frecuencia deinfecciones nosocomiales y la eficacia de las intervencionespara contenerlas.• Examinar, aprobar y ejecutar las políticas aprobadaspor el Comité de Control de Infecciones.• Asegurarse de que el equipo de control de infeccionestenga autoridad para facilitar el funcionamientoapropiado del programa.• Participar en la investigación de brotes.2.3.2 Función del médicoLos médicos tienen responsabilidades singulares en laprevención y el control de las infecciones nosocomialesal:• Prestar atención directa a los pacientes con prácticasque reduzcan la infección al mínimo.• Seguir prácticas de higiene apropiadas (por ejemplo,lavado de las manos, aislamiento).• Trabajar en el Comité de Control de Infecciones.• Apoyar al equipo de control de infecciones.En particular, los médicos tienen las siguientes responsabilidades:• Proteger a sus propios pacientes de otros infectados10

CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONESy del personal del hospital que pueda estar infectado.• Cumplir con las prácticas aprobadas por el Comitéde Control de Infecciones.• Obtener especímenes microbiológicos apropiadoscuando haya una infección manifiesta o presunta.• Notificar al equipo los casos de infección nosocomialy el internado de pacientes infectados.• Cumplir con las recomendaciones pertinentes delComité de Uso de Antimicrobianos.• Informar a los pacientes, a los visitantes y al personalsobre las técnicas para prevenir la transmisiónde infecciones.• Instituir un tratamiento apropiado de cualquier infecciónque tengan y tomar las medidas necesariaspara impedir que se transmita a otras personas,especialmente a los pacientes.2.3.3 Función del microbiólogo (4)El microbiólogo tiene las siguientes responsabilidades:• Manejar los especímenes tomados a los pacientes yal personal para aumentar al máximo la posibilidadde un diagnóstico microbiológico.• Formular pautas para la recolección, el transporte yla manipulación de especímenes en forma apropiada.• Asegurarse de que las prácticas de laboratorio se realicende conformidad con normas apropiadas.• Velar por que los laboratorios sigan prácticas seguraspara prevenir la infección del personal.• Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianosde conformidad con métodos idóneos de renombreinternacional y presentar informes resumidos de prevalenciade resistencia.• Vigilar el proceso de esterilización y desinfección yel medio ambiente, cuando sea necesario.• Enviar oportunamente los resultados al Comité deControl de Infecciones o al director de sanidad.• Realizar la tipificación epidemiológica de los microorganismosdel ambiente hospitalario, cuandoproceda.2.3.4 Función del farmacéutico del hospital (5)El farmacéutico del hospital tiene las siguientes responsabilidades:• Obtener, almacenar y distribuir preparaciones farmacéuticassiguiendo prácticas que limiten la transmisiónpotencial de agentes infecciosos a los pacientes.• Dispensar medicamentos antiinfecciosos y mantenerlos registros pertinentes (potencia, incompatibilidad,condiciones de almacenamiento y deterioro).• Obtener y almacenar vacunas o sueros y facilitarlos,según se necesiten.• Llevar registros de los antibióticos distribuidos a losdepartamentos de atención médica.• Proporcionar al Comité de Uso de Antimicrobianosy al Comité de Control de Infecciones informes resumidosy otros sobre las tendencias del uso de dichosproductos.• Tener la siguiente información disponible sobredesinfectantes, antisépticos y otros agentes antiinfecciosos:— Propiedades activas en relación con la concentración,la temperatura, la fecha de vencimiento y elespectro antibiótico.— Propiedades tóxicas, incluso sensibilización o irritaciónde la piel y las membranas mucosas.— Sustancias incompatibles con los antibióticos oreductoras de su potencia.— Condiciones físicas con efectos desfavorables enla potencia durante el almacenamiento: temperatura,luz y humedad.— Efectos nocivos para los materiales.El farmacéutico del hospital también puede interveniren las prácticas de esterilización y desinfección del hospitalmediante:• Participación en la formulación de pautas de fabricaciónde antisépticos, desinfectantes y productosempleados para el lavado y la desinfección de lasmanos.• Participación en la formulación de pautas para lareutilización de equipo y de materiales para pacientes.• Participación en el control de calidad de las técnicasempleadas para esterilizar el equipo en el hospital,incluida la selección del equipo de esterilización (tipode aparatos) y vigilancia.2.3.5 Función del personal de enfermeríaEl cumplimiento con las prácticas de atención de lospacientes para el control de infecciones es una funcióndel personal de enfermería. Éste debe conocer dichasprácticas para evitar la manifestación y propagaciónde infecciones y mantener prácticas apropiadas paratodos los pacientes durante su estadía en el hospital.El administrador principal de enfermería tiene las siguientesresponsabilidades.11

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Participar en el Comité de Control de Infecciones.• Promover la formulación y mejora de las técnicas deatención de enfermería y el examen permanente delas normas de atención de enfermería aséptica, conaprobación del Comité de Control de Infecciones.• Crear programas de capacitación para los miembrosdel personal de enfermería.• Supervisar la puesta en práctica de técnicas de prevenciónde infecciones en sitios especializados, comoel quirófano, la unidad de cuidados intensivos y lospabellones de maternidad y de recién nacidos.• Vigilar el cumplimiento de las normas por parte delpersonal de enfermería.El jefe de enfermería de un pabellón tiene las siguientes responsabilidades:• Mantener las condiciones de higiene, de conformidadcon las normas del hospital y las buenas prácticasde enfermería en el pabellón.• Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de lasmanos y el aislamiento.• Informar de inmediato al médico de cabecera sobrecualquier prueba de infección de los pacientes bajoel cuidado de un miembro del personal de enfermería.• Aislar al paciente y ordenar la toma de especímenespara cultivo a cualquier paciente con signos de unaenfermedad transmisible, cuando sea imposiblecomunicarse con el médico de inmediato.• Limitar la exposición del paciente a infecciones devisitantes, el personal del hospital, otros pacientes oel equipo de diagnóstico y tratamiento.• Mantener existencias seguras y suficientes de equipo,medicamentos y suministros para el cuidado delos pacientes en cada pabellón.El miembro del personal de enfermería encargado del control deinfecciones es miembro del equipo pertinente y tiene lassiguientes responsabilidades:• Identificar las infecciones nosocomiales.• Investigar el tipo de infección y el microorganismoinfeccioso.• Participar en la capacitación del personal.• Vigilar las infecciones nosocomiales.• Participar en la investigación de brotes.• Formular una política de control de infecciones yexaminar y aprobar la política pertinente de atenciónde los pacientes.• Asegurarse del cumplimiento con los reglamentoslocales y nacionales.• Servir de enlace con los establecimientos de saludpública y otros, cuando proceda.• Ofrecer asesoramiento especializado a programas desalud y otros apropiados establecidos para el personalde los hospitales en materia de transmisión deinfecciones.2.3.6 Función del servicio central deesterilizaciónUn departamento central de esterilización sirve a todaslas divisiones del hospital, incluso al quirófano. Unapersona idónea debe encargarse de la administracióndel programa. La responsabilidad de la administracióndiaria puede delegarse a un miembro del personal deenfermería o a otra persona con la debida idoneidad yexperiencia y con conocimiento de los dispositivosmédicos.Las responsabilidades del servicio central de esterilizaciónson limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso,esterilizar y guardar asépticamente todo el equipoestéril del hospital. Trabaja en colaboración con el Comitéde Control de Infecciones y otros programas delhospital para establecer y vigilar las normas de limpiezay descontaminación de lo siguiente:• Equipo reutilizable.• Equipo contaminado, incluso:— procedimientos de envoltura, según el tipo de esterilización,— métodos de esterilización, según la clase de equipo,— condiciones de esterilización (por ejemplo, temperatura,duración, presión, humedad) (véase elCapítulo V).El director de este servicio debe hacer lo siguiente:• Supervisar el uso de diferentes métodos – físicos,químicos y bacteriológicos – para vigilar el procesode esterilización.• Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo,según las normas nacionales y las recomendacionesde los fabricantes.• Notificar cualquier defecto al personal de administración,mantenimiento y control de infecciones y aotro personal apropiado.• Mantener registros completos de cada ciclo de uso delautoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichosregistros a largo plazo.• Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todaslas unidades estériles caducadas.• Comunicarse, según sea necesario, con el Comité deControl de Infecciones, el servicio de enfermería, el12

CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONESquirófano, los servicios de transporte, farmacia, mantenimientoy otros servicios apropiados del hospital.2.3.7 Función del servicio de alimentación(Véase el Capítulo VIII)El director de servicios de alimentación debe conocer lo referentea inocuidad de los alimentos, capacitación depersonal, almacenamiento y preparación de alimentos,análisis de cargos y uso de equipo.El jefe de servicios de cafetería y otros servicios de preparación dealimentos tiene las siguientes responsabilidades:• Definir los criterios para la compra de productosalimentarios, uso de equipo y procedimientos de limpiezapara mantener un alto grado de inocuidad delos alimentos.• Velar por que el equipo empleado y todos los lugaresde trabajo y de almacenamiento se mantengan limpios.• Establecer normas y dar instrucciones por escritosobre el lavado de las manos, la ropa apropiada, lasresponsabilidades del personal y los deberes de desinfeccióndiaria.• Asegurarse de que los métodos de almacenamiento,preparación y distribución de alimentos eviten lacontaminación por microorganismos.• Dar instrucciones por escrito para la limpieza de losplatos después del uso, incluso explicaciones especialespara los pacientes infectados o aislados, cuandoproceda.• Asegurarse de seguir un sistema apropiado de manipulacióny evacuación de desechos.• Establecer programas de capacitación del personalen preparación, limpieza e inocuidad de los alimentos.• Establecer un programa de análisis de peligros enpuntos críticos de control (APPCC), si se necesita.2.3.8 Función del servicio de lavandería(véase el Capítulo VIII)El servicio de lavandería tiene las siguientes responsabilidades:• Seleccionar telas para uso en diferentes sitios delhospital, formular política sobre la ropa de trabajode cada división y grupo de empleados y mantenersuficientes existencias.• Distribuir la ropa de trabajo y, si es necesario, administrarlos cuartos de vestir.• Establecer normas para la recogida y el transporte deropa sucia.• Definir, cuando sea necesario, el método de desinfecciónde la ropa de cama infectada, ya sea antes dellevarla a la lavandería o en esta última.• Establecer normas para proteger la ropa limpia contrala contaminación durante el transporte de la lavanderíaal lugar de uso.• Establecer criterios de selección del sitio de los serviciosde lavandería de la manera siguiente:— Asegurarse de tener un sistema apropiado de entraday salida de ropa y de separación de las zonasde ropa limpia y ropa sucia.— Recomendar el método de lavado (por ejemplo,temperatura, duración, etc.).— Velar por la seguridad del personal de la lavanderíamediante la prevención de la exposición aobjetos cortantes y punzantes o a ropa sucia contaminadacon agentes potencialmente patógenos.2.3.9 Función del servicio de limpieza (Véase 5.3)El servicio de limpieza se encarga de la limpieza regulary ordinaria de todas las superficies y de mantenerestrictas condiciones de higiene en el establecimiento.En colaboración con el Comité de Control de Infecciones,tiene las siguientes responsabilidades:• Clasificar las diferentes divisiones del hospital segúnsus distintas necesidades de limpieza.• Establecer normas sobre técnicas de limpieza apropiadas.— El procedimiento, la frecuencia, los agentes empleados,etc., en cada tipo de habitación, desde lamás contaminada hasta la más limpia, y asegurarsede que se sigan esas prácticas.• Establecer normas para la recolección, el transportey la evacuación de diferentes tipos de desechos (porejemplo, contenedores, frecuencia).• Asegurarse de llenar regularmente los dispensadoresde jabón líquido y de toallas de papel.• Informar al servicio de mantenimiento sobre cualquierproblema del edificio que necesite reparación:grietas, defectos del equipo sanitario o eléctrico, etc.• Cuidar las flores y las plantas en las zonas públicas.• Controlar las plagas (insectos, roedores).• Ofrecer capacitación apropiada a todos los nuevosempleados y, periódicamente, a otros, además deadiestramiento particular cuando se introduzca unanueva técnica.• Establecer métodos de limpieza y desinfección de losartículos de cama (por ejemplo, colchones, almohadas).13

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Determinar la frecuencia del lavado de cortinas engeneral y de las divisorias de las camas, etc.• Examinar los planes de renovación o el nuevo mobiliario,incluso camas especiales para los pacientes, paradeterminar la factibilidad de limpieza.Debe haber un programa continuo de capacitación delpersonal. Este programa debe recalcar la higiene personal,la importancia del lavado frecuente y cuidadosode las manos y los métodos de limpieza (por ejemplo,secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso correctodel equipo, dilución de los agentes de limpieza,etc.). El personal también debe entender las causas dela contaminación de los locales y cómo limitarlas, inclusoel método de acción de los desinfectantes. El personalde limpieza debe saber comunicarse con elpersonal de salud si contrae una infección particular,especialmente de la piel, el aparato digestivo y las víasrespiratorias.2.3.10 Función del servicio de mantenimientoEl servicio de mantenimiento tiene las siguientes responsabilidades:• Colaborar con el personal de limpieza y enfermeríao con otros grupos apropiados en la selección deequipo y asegurarse de la pronta identificación ycorrección de cualquier defecto.• Realizar inspecciones y mantenimiento regular delsistema de plomería, calefacción, refrigeración, conexioneseléctricas y acondicionamiento de aire; sedeben mantener registros de esta actividad.• Establecer procedimientos para reparaciones de emergenciaen departamentos esenciales.• Velar por la seguridad ambiental fuera del hospital,por ejemplo, evacuación de desechos, fuentes de agua.Otros deberes especiales comprenden:— Participación en la selección de equipo si su mantenimientoexige asistencia técnica.— Inspección, limpieza y reemplazo regular de losfiltros de todos los aparatos de ventilación y delos humedecedores.— Prueba de los autoclaves (temperatura, presión,vacío, mecanismo de registro) y mantenimientoregular (limpieza de la cámara interior, vaciamientode los tubos).— Vigilancia de los termómetros de registro de losrefrigeradores en los depósitos farmacéuticos, laboratorios,bancos de sangre y cocinas.— Inspección regular de todas las superficies – paredes,pisos, techos – para asegurarse de mantenerlaslisas y lavables.— Reparación de cualquier abertura o grieta en lasparedes divisorias o los marcos de las ventanas.— Mantenimiento del equipo de hidroterapia.— Notificación al servicio de control de infeccionesde cualquier interrupción anticipada de los servicios,como plomería o acondicionamiento de aire.2.3.11 Función del equipo de control deinfecciones (servicio de higiene delhospital)El programa de control de infecciones se encarga de lasupervisión y coordinación de todas las actividades decontrol de infecciones para asegurar la realización deun programa eficaz.El servicio de higiene del hospital tiene las siguientesresponsabilidades:• Organizar un programa de vigilancia epidemiológicade las infecciones nosocomiales.• Participar con la farmacia en el establecimiento deun programa de supervisión del uso de medicamentosantiinfecciosos.• Asegurarse de que las prácticas de cuidado de lospacientes sean apropiadas para el grado de riesgo aque están expuestos.• Verificar la eficacia de los métodos de desinfección yesterilización y de los sistemas establecidos paramejorar la limpieza del hospital.• Participar en la creación y el ofrecimiento de programasde enseñanza para el personal médico, de enfermeríay paramédico, así como para las demás clasesde personal.• Ofrecer asesoramiento especializado, análisis y direcciónen materia de investigación y control de brotes.• Participar en la formulación y aplicación de iniciativasnacionales de control de infecciones.• El servicio de higiene del hospital también puedeproporcionar asistencia a instituciones más pequeñasy realizar investigaciones sobre higiene y controlde infecciones nosocomiales en establecimientoslocales, nacionales o internacionales.Referencias1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillanceand control programs in preventing nosocomialinfections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985,121:182–205.2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructureand essential activities of infection control and14

CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONESepidemiology in hospitals: a consensus panel report.Society of Healthcare Epidemiology of America. InfectControl Hosp Epidemiol, 1998, 19:114–124.3. Savey A, Troadec M. Le Manuel du CLIN, un outilpour une demande de qualité — CoordinationC.CLIN Sud-Est. Hygiènes, 2001, IX:73–162.4. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomialinfections including the role of the microbiologylaboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442.5. American Society of Health System Pharmacists.ASHP statement on the pharmacist’s role ininfection control. Am J Hosp Pharm, 1986, 43:2006–2008.15

CAPÍTULO IIIVigilancia de lasinfecciones nosocomialesLa tasa de incidencia de infecciones nosocomiales enlos pacientes de un establecimiento determinado esun indicador de la calidad y seguridad de la atención.La institución de un proceso de vigilancia para supervisaresa tasa es un primer paso indispensable parapuntualizar los problemas y prioridades locales y evaluarla eficacia de la actividad de control de infecciones.La vigilancia, en sí, es un proceso eficaz para reducirla frecuencia de infecciones nosocomiales (1,2,3).• Mejora de la atención de salud con mejor calidad ymayor seguridad,pero con• Cambios en la atención al haber nuevas técnicas onuevos agentes patógenos o alteración de laresistencia de los ya existentes, pacientes con unmayor número de casos agudos de enfermedad,población de edad avanzada, etc.=• Necesidad de vigilancia activa para observar losriesgos de infección variables,además de• Determinación de las necesidades de cambio de lasmedidas de control.• Señalar la necesidad de crear programas de prevenciónnuevos e intensificados y evaluar el efecto delas medidas de prevención.• Señalar los posibles puntos en que se puede mejorarla atención de los pacientes y la necesidad de efectuarotros estudios epidemiológicos (por ejemplo,análisis de los factores de riesgo).3.2 EstrategiaUn sistema de vigilancia debe ceñirse a los siguientescriterios (cuadro 1):• Simplicidad para reducir al mínimo los costos y lacarga de trabajo y promover la participación de lasunidades con retroalimentación oportuna.• Flexibilidad para permitir la introducción de cambioscuando proceda.• Aceptabilidad (por ejemplo, evaluada por el nivel departicipación, la calidad de los datos).• Coherencia (uso de definiciones y métodos normalizados).• Sensibilidad, aunque un método de búsqueda decasos con poca sensibilidad puede ser válido para3.1 ObjetivosLa meta fundamental es la reducción del númerode infecciones nosocomiales y su costo.Los objetivos específicos de un programa de vigilanciason los siguientes:• Hacer que el personal clínico y otros trabajadoresdel hospital (incluso los administradores) estén másconscientes de las infecciones nosocomiales y laresistencia a los antimicrobianos, de manera que aprecienla necesidad de acción preventiva.• Vigilar las tendencias: incidencia y distribución de lasinfecciones nosocomiales, prevalencia y, donde seaposible, incidencia ajustada según el riesgo con el finde hacer comparaciones intra e interhospitalarias.CUADRO 1. Características deseables deun sistema de vigilancia deinfecciones nosocomiales*Características del sistema:• oportunidad, simplicidad, flexibilidad• aceptabilidad, costo razonable• representatividad (o exhaustividad)Calidad de los datos proporcionados:• sensibilidad, especificidad• valor de predicción (positivo o negativo)• utilidad, en relación con las metas de la vigilancia(indicadores de la calidad)* Adaptado de Thacker SB, 1988 (4).16

CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESseguir las tendencias, siempre y cuando la sensibilidadse mantenga constante con el transcurso del tiempoy los casos identificados sean representativos.• Especificidad, que exige definiciones precisas e investigadoresadiestrados.Varía mucho la medida en la cual se observan estascaracterísticas en las diferentes instituciones.3.2.1 Puesta en práctica en el hospitalUna importante función del hospital consiste en asegurarsede tener un sistema de vigilancia válido. Debehaber objetivos específicos (para unidades, servicios,pacientes, zonas de atención específicas) y períodos devigilancia definidos para todos los asociados: por ejemplo,el personal de las unidades clínicas y del laboratorio,el médico o el personal de enfermería especializadoen control de infecciones, el director y el administrador.En un principio, en la discusión convendría determinarlas necesidades de información y las posibilidadesque tienen los indicadores escogidos para apoyar laejecución de medidas correctivas (en qué o en quiéninfluirán los datos). Esa discusión incluirá lo siguiente:• Los pacientes y las unidades objeto de vigilancia (poblacióndefinida).• El tipo de infecciones y la información pertinente quedebe acopiarse en cada caso (con definiciones precisas).• La frecuencia y duración de la vigilancia.• Los métodos de acopio de datos.• Los métodos de análisis de datos, retroalimentacióny divulgación.• Confidencialidad y anonimato.El método óptimo (figura 1) depende de las característicasdel hospital, los objetivos deseados, los recursosdisponibles (computadores e investigadores) y el nivelFIGURA 1. “La vigilancia es un proceso circular”4.Evaluación delefecto de lasinfeccionesnosocomiales pormedio de vigilancia(tendencias) u otrosestudios.1.Ejecución de la vigilancia:definición de metas, recolección dedatos con el protocolo devigilancia.3.Prevención: decisiones ymedidas correctivas.2.Retroalimentación ydivulgación: análisis,interpretación,comparación ydiscusión de datos.de apoyo del personal del hospital (tanto administrativocomo clínico).El programa de vigilancia debe rendir cuentas a la administracióndel hospital, en general, por medio delComité de Control de Infecciones y tener un presupuestoparticular para apoyar su funcionamiento.3.2.2 Puesta en práctica en la red (regional onacional)Los hospitales deben compartir datos sobre infeccionesnosocomiales, con carácter confidencial, con unared de establecimientos similares para apoyar la creaciónde normas para comparación entre uno y otro (5)y para detectar tendencias. Se pueden crear redes locales,regionales, nacionales o internacionales. Entre lasventajas cabe citar las siguientes:• Asistencia técnica y metodológica.• Fortalecimiento del cumplimiento con las directricesy prácticas clínicas vigentes.• Evaluación de la importancia de la vigilancia (máslegitimidad) para fomentar la participación.• Mayor facilidad para el intercambio de experienciasy soluciones.• Fomento de la investigación epidemiológica, incluidoel análisis del efecto de las intervenciones.• Asistencia a las naciones/los estados en las estimacionesreferentes a alcance y magnitud para ayudarcon la asignación de recursos en el ámbito nacionale internacional.• Ventaja principal: la posibilidad de establecer comparacionesválidas entre hospitales con métodos normalizadosy tasas ajustadas.3.3 MétodosEl simple recuento de pacientes infectados (numerador)ofrece solamente información limitada que puedeser difícil de interpretar. Se necesitan más datos paradescribir a cabalidad el problema a partir de la población,cuantificar su importancia, interpretar las variacionesy permitir comparaciones. El análisis de losfactores de riesgo exige información sobre los pacientesinfectados y otros. Entonces, se podrán calcular lastasas de incidencia de infección y las ajustadas en funcióndel riesgo.La “vigilancia pasiva” con notificación por parte de personasno pertenecientes al grupo de control de infecciones(vigilancia en el laboratorio, información extraídade la historia clínica después del alta hospitalaria, notificaciónde infecciones por los médicos o miembros delpersonal de enfermería) tiene poca sensibilidad. Por lo17

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12tanto, se recomienda alguna forma de vigilancia activade las infecciones (estudios de prevalencia o de incidencia)(cuadro 2).CUADRO 2. Puntos clave en el proceso de vigilanciade las tasas de incidencia y prevalenciade infección nosocomial• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia).• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad,una prioridad).• Investigadores debidamente adiestrados.• Metodología normalizada.• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación.3.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/transversal)Las infecciones de todos los pacientes hospitalizadosen un momento dado se identifican (prevalencia puntual)en todo el hospital o en determinadas unidades.Típicamente, un equipo de investigadores capacitadosvisita a cada paciente del hospital en un solo día, revisala historia clínica y atención de enfermería, entrevistaal personal clínico para identificar a los pacientesinfectados y recoge datos sobre los factores de riesgo.El criterio de valoración es una tasa de prevalencia.En las tasas de prevalencia influyen la duración de laestadía del paciente (la estadía de los pacientes infectadoses más prolongada y lleva a estimar en exceso elriesgo que tiene un paciente de contraer una infección)y la duración de las infecciones.Otro problema consiste en determinar si una infecciónestá todavía “activa” el día del estudio.En los hospitales o unidades pequeños, el número depacientes puede ser muy limitado para obtener tasasfiables o permitir comparaciones con significación estadística.Un estudio de prevalencia es sencillo, rápido y relativamentebarato. La actividad en todo el hospital creamayor consciencia de los problemas causados por lasinfecciones nosocomiales entre el personal clínico yaumenta la visibilidad del equipo de control de infecciones.Al iniciar un programa de vigilancia convieneevaluar las cuestiones de interés en ese momento entodas las unidades, todas clases de infección y todoslos pacientes antes de proceder a un programa de continuavigilancia activa mejor enfocado. Las encuestasrepetidas de prevalencia pueden ser útiles para vigilarlas tendencias mediante comparación de las tasas enuna unidad o un hospital con el tiempo.3.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/longitudinal)La identificación prospectiva de nuevas infecciones(vigilancia de la incidencia) exige observación de todoslos pacientes dentro de una población definida en unperíodo determinado. Se sigue a los pacientes durantesu estadía y, a veces, después del alta hospitalaria (porejemplo, con posterioridad a esta última se realizavigilancia de las infecciones del sitio de la intervenciónquirúrgica). Esta clase de vigilancia proporciona lastasas de ataque, la razón de infecciones y las tasas deincidencia (cuadro 3). Es más eficaz para detectar lasdiferencias en las tasas de incidencia de infección,seguir las tendencias, vincular las infecciones con losfactores de riesgo y hacer comparaciones entre hospitalesy unidades (6).Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que unaencuesta de prevalencia, lleva más tiempo y es máscostosa. Por lo tanto, suele realizarse solo en determinadasunidades de alto riesgo en forma permanente(es decir, en unidades de cuidados intensivos) o por unperíodo limitado y se concentra en ciertas infeccionesy especialidades (por ejemplo, 3 meses en cirugía)(7,8,9,10).Las tendencias recientes de la “vigilancia focalizada” sonlas siguientes:• Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridadesserán vigilar las infecciones frecuentes con gran efectoen la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejemplo,más días de hospitalización, mayores costos detratamiento) y que pueden ser evitables.Los campos prioritarios comunes son los siguientes:— Neumonía relacionada con el uso de respirador(alta tasa de mortalidad).— Infecciones del sitio de una intervención quirúrgica(primero por causa de un mayor número dedías de hospitalización y un mayor costo).— Infecciones sanguíneas primarias (catéter intravascular)(alta tasa de mortalidad).— Bacterias polifarmacorresistentes (por ejemplo,Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiellaspp., con beta-lactamasa de amplio espectro).Esta vigilancia se realiza principalmente en el laboratorio.Este último envía a las unidades informes regularessobre la distribución de los microorganismosaislados y perfiles de sensibilidad a los antibióticosde los agentes patógenos más frecuentes.• Vigilancia orientada hacia las unidades. Las actividadespueden enfocarse en las unidades de alto riesgo,como las de cuidados intensivos, intervenciónquirúrgica, oncología/hematología, quemaduras,neonatología, etc.18

CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 3. Tasas de prevalencia e incidencia (11,12)Tasa de prevalenciaNúmero de pacientes infectados* en el momento del estudio /Número de pacientes observados al mismo tiempoX 100(*o número de infecciones)Número de pacientes infectados en el momento del estudio /Número de pacientes expuestos al mismo tiempoX 100EjemplosPrevalencia (%) de infecciones nosocomialespor cada 100 pacientes hospitalizadosPrevalencia (%) de infecciones urinariaspor cada 100 pacientes hospitalizadosPrevalencia (%) de infecciones urinarias por cada 100 pacientescon sonda urinariaTasa de ataque ( tasa de incidencia acumulada)Número de nuevas infecciones contraídas en un período /Número de pacientes observados en el mismo períodoX 100Número de nuevas infecciones contraídas en un período /Número de nuevos pacientes expuestos en el mismo períodoX 100Tasa de ataque (%) de infecciones urinarias porcada 100 pacientes hospitalizadosTasa de ataque (%) de infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgica por cada 100 pacientes operadosTasa de incidenciaNúmero de nuevas infecciones nosocomiales contraídasen un período /Total de días-paciente en el mismo períodoX1000Número de nuevas infecciones nosocomiales relacionadascon el uso de dispositivos en un período /Total de días-dispositivo en el mismo períodoX1000Incidencia de infección sanguíneapor cada 1000 días-pacienteIncidencia de neumonía relacionada con el uso de respiradorpor cada 1000 días-respiración mecánica• Vigilancia orientada hacia las prioridades. Vigilanciarealizada por causa de un motivo de preocupaciónparticular para el establecimiento (por ejemplo,infecciones urinarias en pacientes con sondas urinariasen instituciones de atención a largo plazo).Si bien la vigilancia se concentra en sectores de altoriesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en elresto del hospital. La forma más eficiente de realizarlaes en rotación (estudios de laboratorio o estudios deprevalencia repetidos).3.3.3 Cálculo de tasasLas tasas se obtienen dividiendo un numerador(número de infecciones o de pacientes infectados observados)por un denominador (población expuesta ariesgo o número de días de riesgo-paciente). La frecuenciade infección puede estimarse por los indicadoresde prevalencia e incidencia (cuadro 3).Para efectos de vigilancia de bacterias polifarmacorresistenteslos tres indicadores principales de usocomún son:• El porcentaje de cepas resistentes a los antimicrobianosdentro de aislados de una especie, por ejemplo,porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a lameticilina (MRSA).• La tasa de ataque (es decir, el número de MRSA/100pacientes internados).• La tasa de incidencia (MRSA/1000 días-paciente).En el caso de las tasas de prevalencia e incidencia, eldenominador puede estar constituido por la poblacióngeneral objeto de vigilancia o solamente por lospacientes con una exposición específica al riesgo.Las tasas de ataque se pueden estimar por el cálculo deuna razón de infección simplificada, con empleo de unaestimación del denominador para el mismo período(es decir, el número de internados o altas hospitalarias,el número de procedimientos quirúrgicos).Se recomienda emplear las tasas de incidencia puestoque tienen en cuenta la duración de la exposición o dela estadía (y del seguimiento) del paciente; eso reflejamejor el riesgo y facilita las comparaciones. Se puedenusar las tasas de días-paciente o las de incidencia deinfección relacionada con el uso de dispositivos.19

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.123.4 Organización de una vigilancia eficienteLa vigilancia de las infecciones nosocomiales incluyeacopio, análisis e interpretación de datos y retroalimentaciónconducente a intervenciones con fines de medidaspreventivas, y evaluación del impacto de esasintervenciones (véase la figura 1 supra). El director (unmédico o un miembro del personal de enfermería delequipo de control de infecciones, de la unidad de vigilanciao del Comité de Control de Infecciones) debe serun profesional idóneo a quien se asigna específicamentela responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacitacióndel personal en acopio de datos. En un protocolopreparado por escrito se deben describir los métodosque se pretende emplear, los datos que deben acopiarse(por ejemplo, los criterios de inclusión de los pacientes,las definiciones correspondientes), el análisis que puedeesperarse y la preparación y la fecha de presentaciónde los informes (13).3.4.1 Acopio y análisis de datos3.4.1.1 FuentesEl acopio de datos exige varias fuentes de información,puesto que ningún método, en sí, es suficientementesensible para asegurar la calidad de los datos. La asignaciónde personal adiestrado en extracción de datos(la capacitación debe ser organizada por el equipo decontrol de infecciones o el supervisor) que realice vigilanciaactiva intensificará la sensibilidad para diagnosticarinfecciones. Entre las técnicas de búsqueda de casoscabe incluir las siguientes:• Actividad en los pabellones. Búsqueda de clavescomo:— El uso de dispositivos o procedimientos que constituyenun riesgo de infección conocido (sondasvesicales permanentes o catéteres intravasculares,respiración mecánica o procedimientos quirúrgicos).— Registro de fiebre o de otros signos clínicos compatiblescon infección.— Tratamiento con antimicrobianos.— Análisis de laboratorio.— Examen de la historia clínica y de enfermería.• Informes de laboratorio. Aislamiento de microorganismospotencialmente relacionados con infección,patrones de resistencia a los antimicrobianos y análisisserológicos. Los informes del laboratorio demicrobiología tienen poca sensibilidad porque no seobtienen cultivos de todas las infecciones, losespecímenes pueden ser inapropiados, es posible queno se pueda aislar ciertos agentes patógenos infecciosos(por ejemplo, los virus) y el aislamiento de unagente potencialmente patógeno puede representarcolonización en lugar de infección (por ejemplo, enel caso de infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgica, neumonía). Sin embargo, los informes delaboratorio son fidedignos cuando se trata de infeccionesurinarias, infecciones de la sangre y vigilanciade las bacterias polifarmacorresistentes, porque lasdefiniciones de todas ellas son esencialmentemicrobiológicas.• Otras pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, fórmulaleucocítica, diagnóstico por imágenes y datos de autopsia.• Discusión de casos con el personal clínico durantelas visitas periódicas a cada pabellón.La continua colaboración entre los miembros del equipode control de infecciones, el personal de laboratorioy las unidades clínicas facilitará un intercambio de informacióny mejorará la calidad de los datos (14). Elpaciente se vigila durante todo el período de hospitalizacióny en algunos casos (por ejemplo, infecciones delsitio de una intervención quirúrgica), la vigilancia seextiende hasta después del alta hospitalaria (15). Lareducción progresiva de la duración de la estadía promediocon los cambios recientes en la prestación deatención de salud amplía la importancia de diagnosticarlas infecciones que se presentan después de que elpaciente ha salido del hospital.3.4.1.2 Elementos de los datosEn las figuras 2 y 3 se presentan algunos ejemplos deformas de acopio de datos para un estudio de prevalenciay de vigilancia de la infección del sitio de unaintervención quirúrgica. Se llena un formulario paracada paciente. Las definiciones sencillas, validadas ynormalizadas (16,17) son indispensables para lograr queel sistema de vigilancia tenga credibilidad y para asegurarla calidad de los datos. Una guía completa parael acopio de datos debería incluir lo siguiente:• Criterios de inclusión de los pacientes.• Definiciones precisas para cada variable que se pretendedocumentar (no solamente las definiciones deinfecciones).• Listas de códigos de cada variable, incluso códigosespecíficos para datos faltantes.Esta guía para el acopio de datos también es útil parala capacitación del personal de extracción de datos.La información por acopiarse debería incluir:• Datos administrativos (por ejemplo, el número delhospital, la fecha de internado).• Otra información que describa los factores demográficosde riesgo (por ejemplo, edad, sexo, gravedad de20

CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESFIGURA 2.Ejemplo de un formulario de acopio mínimo de datos para el estudio de prevalenciaFecha (día/mes/año) __ __ __ __ __ __HospitalUnidad__ ____ __Especialidad de la unidad__ __PacienteIdentificación del paciente__ __ __ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■ masculino ■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Exposición del pacienteProcedimiento quirúrgico (último mes) ■ Sí ■ No __Sonda urinaria ■ Sí ■ No __Respiración mecánica ■ Sí ■ No __Catéter intravascular ■ Sí ■ No __Antibiótico ■ Sí ■ No __En caso afirmativo, receta para■ Profilaxis ■ Tratamiento ■ Otro/Se desconoce __Infección nosocomialEn caso afirmativo, llene los siguientes puntos■ Sí ■ No __Infección de una herida quirúrgica ■ Sí ■ No __Infección urinaria ■ Sí ■ No __Infección sanguínea ■ Sí ■ No __Neumonía ■ Sí ■ No __Otra infección respiratoria ■ Sí ■ No __Infección relacionada con el uso deun catéter intravascular ■ Sí ■ No __Otra infección nosocomial ■ Sí ■ No __21

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 3.Ejemplo de un formulario de acopio de datos para vigilancia de la infeccióndel sitio de una intervención quirúrgicaHospitalUnidad__ ____ __PacienteIdentificación del paciente__ __ __Edad (años) __ __ __Sexo ■ masculino ■ femenino __Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Fecha del alta hospitalaria (de la unidad) (día/mes/año) __ __ __ __ __ __OperaciónFecha de la operación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Procedimiento principal(Código)Clase de herida ■ Limpia ■ Contaminada■ Limpia-contaminada ■ Sucia/infectada __Calificación de laAsociación QuirúrgicaEstadounidense (ASA) ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 __Duración de la operación (minutos) __ __ __Urgente ■ Sí ■ No __Prótesis/implante ■ Sí ■ No __Varios procedimientos ■ Sí ■ No __Celiotomía ■ Sí ■ No __AntibióticosProfilaxis con antimicrobianos ■ Sí ■ No __Fecha de iniciación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Duración (días) __ __Infección de una herida quirúrgicaInfección de una herida quirúrgica ■ Sí ■ No __Fecha de la infección (día/mes/año) __ __ __ __ __ __Sitio de infección ■ superficial ■ profundo ■ órgano/cavidad __Microorganismo 1Microorganismo 2__ __ ____ __ __Fecha del último contacto (día/mes/año) __ __ __ __ __ __22

CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESla enfermedad subyacente, diagnóstico primario, estadodel sistema inmunitario) e intervenciones (por ejemplo,exposición a dispositivos, procedimiento quirúrgico,tratamientos) para los pacientes infectados y para otros.• La presencia o ausencia de infección: fecha de iniciación,sitio de infección, microorganismos aislados ysensibilidad a los antimicrobianos.La validación de datos es indispensable para asegurarla interpretación correcta y las comparaciones significativas.La validación es un proceso continuo quepuede incorporar varios métodos:• Antes del ingreso de datos, la información debe servalidada por una segunda persona encargada deltrabajo de extracción.• Si se usa el método de acopio de datos en computador,el programa de informática debe incluir las verificacionesde cada entrada (la información acopiadasobre cada variable debe codificarse según elprotocolo).• Antes del análisis, se realiza una validación retrospectivade los datos para identificar los valoresfaltantes, cualquier incoherencia, los valores atípicos/posibles errores y los valores o códigos imprevistos.3.4.1.3 AnálisisSe debe recopilar información solamente si se pretendeemplearla en el análisis.El análisis incluye la descripción de la población, lafrecuencia de la exposición al riesgo y las infecciones,el cálculo de las tasas, comparaciones de grupos depacientes (con pruebas de significación), comparacionesde tasas con el transcurso del tiempo, etc.Para que el tamaño de la muestra sea adecuado y paravigilar las tendencias a largo plazo, se recomiendavigilancia continua o a intervalos periódicos suficientementelargos.La inclusión de los factores de riesgo permite la estratificaciónde los pacientes por riesgo y las tasas ajustadassegún el riesgo para poder hacer comparaciones precisas.Una sola tasa de incidencia de infección nosocomialgeneral no sirve para hacer comparaciones entre hospitales.Las tasas ajustadas permitirán que la unidad oel hospital comparen su desempeño con el tiempo consus propios resultados anteriores y con otras unidadesy hospitales similares o con poblaciones de pacientescon un nivel similar de riesgo.Debe considerarse la posibilidad de sistematizar el acopioy análisis de datos en computador, si es posible,puesto que ello asegurará una rápida retroalimentacióny mejor calidad de los datos. Hoy en día se disponede computadores y de diferentes tipos de programasinformáticos de precio módico para facilitar el análisisal epidemiólogo. Se debe usar la información yaacopiada y accesible por medio del sistema de computadoresdel hospital, siempre que sea posible. Hay quefomentar la integración de la vigilancia de las infeccionesnosocomiales al manejo de los datos ordinariosmediante la definición de requisitos específicos paralos sistemas de información de los hospitales.3.4.2 Retroalimentación/divulgaciónPara ser eficiente, la retroalimentación debe ser pronta,ser pertinente para el grupo destinatario, es decir, parala gente que participa directamente en la atención delpaciente y tener posibilidades de influir al máximo enla prevención de la infección (en otras palabras, debedestinarse a los cirujanos cuando se trata de infeccióndel sitio de la intervención y a los médicos y miembrosdel personal de enfermería cuando se trata de las unidadesde cuidados intensivos). La notificación puedeincluir reuniones de intercambio de información y discusión,examen microbiológico y presentaciones resumidaso gráficas en una cartelera en la unidad. Ladivulgación de información a otras unidades, a la administracióny a los laboratorios también está organizadapor medio del Comité del Control de Infecciones.En los informes no se debe identificar a los pacientespor su nombre. Se deben asignar códigos a los hospitales,unidades y médicos encargados de cada caso paragarantizar el anonimato. Los informes deben devolverseo eliminarse de manera confidencial de conformidadcon los procedimientos establecidos.3.4.3 Prevención y evaluaciónUn sistema de vigilancia eficaz debe identificar las prioridadespara intervenciones preventivas y mejora de lacalidad de la atención (18).Al proporcionar indicadores de calidad, la vigilanciapermite que el programa de control de infecciones, encolaboración con las unidades de cuidado de los pacientes,mejore la práctica y defina y vigile las nuevaspolíticas de prevención. El propósito fundamental dela vigilancia es reducir el número de infeccionesnosocomiales y los costos.La vigilancia es un proceso continuo que exige evaluacióndel efecto de las intervenciones para validar laestrategia de prevención y determinar si se logran losobjetivos iniciales.3.5 Evaluación del sistema de vigilanciaUn sistema de vigilancia debe ser continuo para quetenga credibilidad. Los contactos periódicos con el per-23

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12sonal también ayudarán a mantener un alto grado decumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia estéen funcionamiento, se deben validar los métodos ydatos de vigilancia a intervalos regulares, considerandolos siguientes criterios:3.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilanciaEs preciso determinar si el sistema de vigilancia cumplecon las características exigidas (19,20):• Simplicidad, flexibilidad y aceptación.• Oportunidad (¿se ofrece la retroalimentación lo suficientementepronto para que sea útil?).• Utilidad (en lo que respecta a prioridades, efecto, etc.).• Eficacia, eficiencia.Por ejemplo, la evaluación puede realizarse por mediode un estudio con un cuestionario en que se explorecómo se entiende la retroalimentación y cómo empleanlos resultados diferentes grupos.establecimientos dentro del marco de la literaturapertinente?• Comparabilidad— Representatividad. ¿Es la población objeto devigilancia representativa del hospital o de un grupoespecífico de pacientes?— Ajuste y estratificación del riesgo. ¿Son apropiados?— Tamaño de la muestra. Se puede ajustar la duracióndel período de vigilancia para obtener unnúmero de pacientes que sea suficiente para unanálisis válido.3.5.3 Validez y calidad de los datosEs preciso efectuar una evaluación de la calidad de losdatos periódicamente, con criterios como los siguientes(19):• Para el denominador:— Exhaustividad (pacientes faltantes).3.5.2 Evaluación de la retroalimentaciónEs preciso abordar las siguientes cuestiones específicas:• Confidencialidad. ¿Se respeta? ¿Es compatible con unuso óptimo de los resultados para fines de prevención?• Intercambios y publicación. ¿Se discuten debidamentelos resultados en las unidades y en el hospital? ¿Seexaminan los resultados obtenidos en los distintosCUADRO 4. Calidad de los datos del numeradorAfección MANIFIESTA (paciente infectado)SÍNODetectada SÍ A (resultado positivo B (resultadocon verdadero) positivo falso)vigilanciaNO C (resultadonegativo falso)D (resultadonegativoverdadero)Sensibilidad= proporción de pacientes en quienes se detecta infecciónque, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero),en el grupo de pacientes infectados = (A/A+C).Especificidad= proporción de pacientes en quienes no se detecta infecciónque, en realidad, no la tienen (resultado negativo verdadero),en el grupo de pacientes no infectados = (D/B+D).Valor de predicción positivo= proporción de pacientes en quienes se detecta infecciónque, en realidad, la tienen (resultado positivo verdadero),en el grupo de pacientes con infección detectada por mediode vigilancia = (A/A+B).— Integridad (datos faltantes).— Corrección (datos erróneos).• Para el numerador: véase el cuadro 4.Los métodos de validación empleados dependerán dela oportunidad, los campos de vigilancia y los recursos(por ejemplo, el acopio prospectivo paralelo por uninvestigador especializado con la debida capacitaciónpor un período breve, la validación retrospectiva deuna muestra aleatoria de la colección de historiasregistradas por un investigador, considerada como el“patrón oro”).Los cuatro puntos principales para la vigilanciade las infecciones nosocomiales:• Indicadores válidos de calidad (tasas ajustadas segúnel riesgo, etc.).• Retroalimentación oportuna eficaz (rápida, útil).• Realización apropiada de las intervenciones.• Evaluación del impacto de las intervenciones mediantecontinua vigilancia (de las tendencias) y otros estudios.24

CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESReferencias1. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections.In: Hospital infections, fourth edition. Bennet andBrachman, eds. Philadelphia, Lippincott-Raven,1998:65–84.2. Lee TB et al. Recommended practices for surveillance.Am J Infect Control, 1998, 26:277–288.3. Pottinger JM, Herwaldt LA, Perl TM. Basics ofsurveillance — An overview. Infect Control HospEpidemiol, 1997, 18:513–527.4. Thacker SB et al. A method for evaluation systemsof epidemiogical surveillance. Wld Hlth Statist Quart,1988, 41:11–18.5. NNIS report, Centers for Disease Control, Atlanta.Nosocomial infection rates for interhospitalcomparison: limitations and possible solutions. InfectControl Hosp Epidemiol, 1991, 12:609–621.6. Emory TG et al. National Nosocomial InfectionsSurveillance System. Description of surveillancemethods. Am J Infect Control, 1991, 19:19–35.7. Roy MC. Basics of surgical site infection surveillance.Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:659–668.8. Sherertz RJ et al. Consensus paper on thesurveillance of surgical wound infections. Am J InfectControl, 1992, 20:263–270.9. HELICS report. European recommendations fornosocomial infection surveillance in intensive careunits. Hygiènes, 1999, 7:127–134.10. HELICS report. European recommendations forsurgical site infection surveillance. Hygiènes, 1999,7:51–59.11. Freeman J. Modern quantitative epidemiology in thehospital. In: Hospital epidemiology and infection control.Mayhall CG, ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.12. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)System Report, Data summary from January 1990–May 1999. Issued June 1999. Am J Infect Control, 1999,27:520–532.13. Perl TM. Surveillance, reporting and the use ofcomputers. In: Prevention and control of nosocomialinfections, third edition. RP Wenzel, ed. Baltimore,Williams & Wilkins, 1997:127–161.14. Emory TG, Gaynes RP. An overview of nosocomialinfections including the role for the microbiologylaboratory. Clin Microbiol Rev, 1993, 6:428–442.15. Glenister H et al. An assessment of selectivesurveillance methods for detecting hospital-acquiredinfection. Am J Med, 1991, 91 (suppl. 3b):121S–124S.16. Gardner JS et al. CDC definitions for nosocomialinfections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140.17. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomialsurgical site infections, 1992: a modification of CDCdefinitions of surgical wound infections. Infect ControlHosp Epidemiol, 1992, 13:606–608.18. Emmerson AM. The impact of surveys on hospitalinfection. J Hosp Infect, 1995, 30:421–440.19. Centers for Disease Control, Atlanta. Guidelines forevaluating surveillance systems. MMWR, 1988, 37(suppl. n° S5).20. Dettenkofer M, Daschner FD. Cost-effectiveness ofsurveillance methods. Baillère’s clinical infectious diseases,July 1996, Vol 3, No. 2. Emmerson and Ayliffe, eds.London, Baillère Tindall.25

CAPÍTULO IVForma de abordar los brotesUn brote se define como un aumento excepcional oinesperado del número de casos de una infecciónnosocomial conocida o del surgimiento de casos de unanueva infección. Es preciso identificar e investigar sindemora los brotes de una infección nosocomial por suimportancia en lo que respecta a morbilidad, costos eimagen institucional. La investigación de brotes puedellevar también a una mejora sostenida en las prácticasde atención de los pacientes.4.1 Identificación de un broteLa pronta identificación de un brote es importante paralimitar la transmisión a los pacientes por medio de lostrabajadores de salud o de material contaminado. Cualquierproblema que se avecine puede ser identificadoen un principio por el personal de enfermería, los médicos,los microbiólogos o cualquier otro trabajador desalud o por un programa de vigilancia de infeccionesnosocomiales. Se necesitan investigaciones apropiadaspara descubrir el foco del brote y poner en prácticamedidas de control. Esas medidas varían, según el agentey el modo de transmisión, pero pueden comprenderprocedimientos de aislamiento, mejora de la atencióndel paciente o limpieza del medio ambiente.4.2 Investigación de un broteEs necesario planificar sistemáticamente e iniciar unainvestigación de un brote.4.2.1 Planificación de la investigación• Se debe informar del problema a los funcionarios ydepartamentos apropiados de la institución y establecerlos términos de referencia para la investigación. Esodebe comprender la formación de un equipo de controlde brotes y una clara delineación de autoridad.• El personal de control de infecciones debe ser partedel equipo de control de brotes.• Es preciso confirmar si hay un brote con un examende la información preliminar sobre el número de casospotenciales, los análisis microbiológicos disponi-bles, la gravedad del problema y los datos demográficosde la(s) persona(s), el lugar y la fecha.4.2.2 Definición de casoHay que establecer una definición de caso. Debe incluiruna unidad de tiempo, un lugar y criterios biológicosy clínicos específicos. Se deben identificar conexactitud los criterios de inclusión y exclusión de casos. Amenudo conviene tener una escala de definición (porejemplo, caso definitivo, probable o posible). En la definiciónse debe también hacer una distinción entreinfección y colonización. Además es preciso establecercriterios específicos para identificar el caso índice si sedispone de la información pertinente.Ejemplo de una definición de caso. Un paciente conun caso definitivo se definirá como un pacientehospitalizado con diarrea, cólico y vómito en el pabellóngeriátrico en enero, cuyo cultivo ordinario de materiafecal da como resultado estafilococos productores deenterotoxinas.La definición de caso puede cambiar con el tiempo amedida que se obtenga más información o con unainformación más detallada sobre el diagnóstico.Se necesita elaborar un formulario de acopio de datospara la búsqueda de casos, en que se debe solicitar lasiguiente información:• Características demográficas (por ejemplo, edad, sexo,causa de hospitalización/diagnóstico principal, fechade internado, fecha de cualquier intervención quirúrgica,administración previa de antimicrobianos).• Datos clínicos (por ejemplo, comienzo de los síntomasy signos, frecuencia y duración de las característicasclínicas relacionadas con el brote, tratamientos,dispositivos).• Cualesquiera otros datos potencialmente pertinentes.El formulario debe ser fácil de usar. Se llena con informacióntomada de la historia clínica, informes de aná-26

CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTESlisis microbiológicos, informes de farmacia y libros deregistro de los pabellones afectados. También es precisoverificar la validez de los datos acopiados.FIGURA 2.9Curva epidémica en caso de transmisióncontinua*Por lo general, el diagnóstico clínico se confirmará conanálisis microbiológicos. Se debe explicar qué constituyeun espécimen óptimo obtenible de los casos parafines de diagnóstico. Quizá convenga guardar ciertosmateriales biológicos para análisis futuro ante la posibilidadde introducción de nuevos métodos de diagnóstico.Para verificar el brote, se compara el número de casoso de aislados observados durante el supuesto períodode brote con el número de casos (o de aislados) notificadodurante el período anterior o con el número decasos (o aislados) notificados en el mismo período unmes o un año antes.Número de casos876543214.2.3 Descripción de un broteLa descripción detallada comprende las personas, ellugar y la fecha. Los casos también se describen segúnotras características, como el sexo, la edad, la fecha deinternado, el traslado de otra unidad, etc. La representacióngráfica de la distribución de casos por fecha deiniciación es una curva epidémica. Se debe hacer unadistinción entre la curva epidémica de los casos definitivosy la de los casos probables. La forma de la curvaepidémica puede indicar un solo foco puntual (figura1), una transmisión continua (figura 2) o una fuenteintermitente (figura 3).0Ene Feb Mar Abr May Jun JulMeses* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of nosocomialinfections. Pathol Biol (París) 1998,46:272–278.Estos datos permiten calcular una tasa de ataque, definidapor:El número de personas expuestas a riesgoque están infectadasEl número total de personas expuestas a riesgoFIGURA 1.Número de casos1614121086Curva epidémica en caso de un brotecausado por un solo foco puntual*La tasa de ataque también se puede calcular estratificadasegún las características pertinentes, tales como sexo,edad, localización o exposición específica (respiraciónmecánica, cateterización, quirófanos, exposición ocupacional).Al final del análisis descriptivo debe ser posible:• Formular una hipótesis sobre la clase de infección(exógena, endógena).• Identificar provisionalmente el foco y la vía de infección.• Recomendar y poner en práctica las medidas de controliniciales.44.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis201–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 13–14 15–16Días* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of nosocomialinfections. Pathol Biol (París) 1998,46:272–278.Esto comprende la identificación de una posible clasey vía de exposición para que se produzca el brote y laprueba de esta hipótesis con métodos estadísticos. Unexamen de la literatura más reciente puede ayudar aidentificar posibles vías de infección por los agentesinfecciosos presuntos o conocidos.27

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 3.Curva epidémica en caso de un brote causado por un foco intermitente.*65Número de casos432101–22–33–44–55–66–77–88–99–1010–1111–1212–1313–1414–1515–1616–1717–1818–1919–2020–2121–2222–2323–2424–25Semanas (por ejemplo, 1–2:3 casos entre las semanas primera y segunda)* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (París) 1998, 46:272–278.Un estudio de casos y testigos es el método más comúnde prueba de hipótesis. Compara la frecuencia de unfactor de riesgo en un grupo de casos (es decir, personascon infección nosocomial) y en un grupo de testigos(es decir, personas sin esa infección). Los testigosdeben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo.Se pueden necesitar dos o más testigos por cada casopara proporcionar suficiente poder estadístico. Pordefinición, los testigos son casos nulos (personas sininfección nosocomial ni colonización). En varias otrasfuentes (1,2,3) se presenta una discusión más detalladade la selección de los testigos.La solidez de la relación entre la exposición y la enfermedadse cuantifica mediante la razón de posibilidadesen los estudios de casos y testigos (o el riesgo relativoen estudios de cohortes), con un intervalo de confianzade 95%. Es preciso considerar la función de la posibilidad,la confusión y el sesgo al interpretar los resultados.4.2.5 Medidas de control y seguimientoLos fines son:• Controlar el brote en curso mediante la interrupciónde la cadena de transmisión.• Prevenir la futura incidencia de brotes similares.La selección de medidas de control (cuadro 1) se determinapor los resultados del análisis inicial en consultacon profesionales idóneos (especialistas en control deinfecciones, epidemiólogos, médicos, microbiólogos ypersonal de enfermería). Esto ofrece también una oportunidadde iniciar o mejorar un sistema de vigilanciapara facilitar la evaluación de la eficacia de los procedimientosde control instituidos. Se puede realizarvigilancia continua en las unidades de alto riesgo (véaseel Capítulo III).CUADRO 1. Medidas de control inmediato para la gestión de brotesTipo de presunta transmisiónTransmisión cruzada (de una persona a otra)Transmisión por las manosAgente transmitido por el aireAgente presente en el agua, transmitido por el aguaAgente transmitido por los alimentosMedida recomendadaAislamiento del paciente y precauciones mediante colocación debarreras, determinadas por los agentes infecciososMejora del lavado de las manos; formación de cohortes de pacientesAislamiento de pacientes con ventilación apropiadaExamen del sistema de abastecimiento de agua y de todos loscontenedores de líquidosUso de dispositivos desechablesEliminación de los alimentos expuestos a riesgo28

CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTES4.2.6 ComunicaciónDurante la investigación de un brote, es preciso enviarinformación oportuna y actualizada a la administracióndel hospital, las autoridades de salud pública y, enalgunos casos, al público. Se puede suministrar informaciónal público y a los medios de comunicación, conel consentimiento del equipo de control de brotes, laadministración y las autoridades locales.Se debe preparar un informe final sobre la investigaciónde brotes, en que se describa el brote propiamentedicho, las intervenciones y su eficacia y se resuma elaporte de cada miembro del equipo participante en lainvestigación. También se deben formular recomendacionespara evitar cualquier incidencia futura. Este informepuede publicarse en la literatura médica yconsiderarse como un documento legal.Referencias1. Gordis L. Epidemiology. Philadelphia, W.B. SaundersCompany, 1996.2. Fletcher RH et al. Clinical epidemiology, the essentials.Baltimore, Williams & Wilkins, 1996.3. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in medicine.Mayrent SL, ed. Boston/Toronto, Little, Brown andCompany, 1987.29

CAPÍTULO VPrevención de las infeccionesnosocomialesLa prevención de las infecciones nosocomiales exigeun programa integrado y vigilado, que incluya lossiguientes elementos clave:• Limitar la transmisión de microorganismos entre lospacientes que reciben atención directa por medio deprácticas apropiadas de lavado de las manos, uso deguantes y asepsia, estrategias de aislamiento, esterilización,desinfección y lavado de la ropa.• Controlar los riesgos ambientales de infección.• Proteger a los pacientes con el uso apropiado deantimicrobianos profilácticos, nutrición y vacunación.• Limitar el riesgo de infecciones endógenas con reducciónal mínimo de los procedimientos invasivosy fomento del uso óptimo de antimicrobianos.• Vigilar las infecciones e identificar y controlar brotes.• Prevenir la infección de los miembros del personal.• Mejorar las prácticas de atención de pacientes seguidaspor el personal y continuar la educación de esteúltimo.El control de infecciones es una responsabilidad de todoslos profesionales de salud, a saber, médicos, personalde enfermería, terapeutas, farmacéuticos, ingenierosy otros.5.1 Estratificación del riesgo (1)La posibilidad de contraer una infección nosocomialestá determinada por factores referentes al paciente,como el grado de inmunodeficiencia, y las intervencionesque intensifican el riesgo. El nivel de la prácticade atención de los pacientes puede diferir en distintosgrupos expuestos a un riesgo distinto de contraer unainfección. Convendrá realizar una evaluación del riesgopara clasificar a los pacientes y planear intervencionesde control de las infecciones.Los cuadros 1 y 2 ofrecen un ejemplo de un métodoque podría adaptarse a un establecimiento en particular.En cuadro 1 estratifica el riesgo de diferentes gruposde pacientes y el cuadro 2 ofrece una clasificaciónjerárquica de la práctica de atención de pacientes endiversos niveles de exposición a riesgo.5.2 Reducción de la transmisión de unapersona a otra5.2.1 Descontaminación de las manosLa importancia de las manos en la transmisión de lasinfecciones nosocomiales está bien demostrada (2) ypuede reducirse al mínimo con medidas apropiadas dehigiene (3,4,5). Sin embargo, el cumplimiento con laCUADRO 1. Riesgo diferencial de infección nosocomial por paciente e intervenciónRiesgo de infección Tipo de pacientes Tipo de procedimiento1 Sin inmunodeficiencia; sin enfermedad No invasivoMínimo subyacente grave Sin exposición a humores biológicos*2 Pacientes infectados o con algunos Exposición a humores biológicosMedio factores de riesgo (edad, neoplasma) oProcedimiento no quirúrgico invasivo (por ejemplo,cateterización venosa periférica, introducción de unasonda urinaria)3 Con inmunodeficiencia grave Intervención quirúrgicaAlto (

CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 2. Medidas asépticas apropiadas para diferentes niveles de riesgo de infecciónRiesgo de infección Asepsia Antisépticos Manos Ropa Dispositivos*1 Medio limpio Ninguno Lavado simple Ropa de calle Limpieza oMínimo o desinfección desinfección depor fricciónnivel intermedio obajo2 Práctica aséptica Productos Lavado higiénico Protección Desinfección paraMedio antisépticos o desinfección contra la sangre esterilización onormales por fricción y los humores de alto nivelbiológicos, segúnproceda3 Práctica aséptica Productos Lavado quirúrgico Ropa quirúrgica: Desinfección paraAlto para cirugía importantes o desinfección bata, mascarilla, esterilización o deespecíficos quirúrgica por gorro y guantes alto nivelfricciónestériles*Todos los dispositivos introducidos en las cavidades estériles del cuerpo deben estar esterilizados.práctica de lavado de las manos a menudo es subóptima.Eso se debe a varias razones, tales como la falta de equipoaccesible apropiado, una alta razón trabajador desalud-paciente, alergia a los productos empleados parael lavado de las manos, falta de conocimientos del personalsobre riesgos y procedimientos, recomendaciónde un período de lavado demasiado largo y el tiemporequerido.5.2.1.1 Requisitos óptimos de higiene de las manosLavado de las manos• Agua corriente: un lavabo grande que exija pocomantenimiento, con dispositivos contra salpicadurasy controles sin activación manual.• Productos: jabón o solución antiséptica, según el procedimiento.• Sistema de secado sin contaminación (toallasdesechables, si es posible).Desinfección de las manos• Desinfectantes específicos de las manos: fricción congel antiséptico y emoliente, con una base de alcohol,que pueda aplicarse para limpiar las manos físicamente.5.2.1.2 ProcedimientosDebe haber normas y procedimientos por escrito parael lavado de las manos. Antes de lavárselas, es precisoquitarse las joyas. Los procedimientos de higiene sencillospueden limitarse a las manos y a las muñecas; losprocedimientos quirúrgicos incluyen la mano y el antebrazo.Los procedimientos varían según la evaluación de riesgodel paciente (cuadro 3):• Cuidado ordinario (mínimo):— Lavado de las manos con jabón no antiséptico.— En su defecto, desinfección higiénica rápida de lasmanos (mediante fricción) con una solución dealcohol.• Limpieza antiséptica (moderada) de las manos, cuidadoaséptico de los pacientes infectados:— Lavado higiénico de las manos con jabón antisépticosegún las instrucciones de los fabricantes (porejemplo, un minuto).— En su defecto, desinfección higiénica rápida de lasmanos, como se indicó antes.• Desinfección quirúrgica (atención quirúrgica):— Lavado quirúrgico de las manos y del antebrazocon jabón antiséptico durante suficiente tiempo ycon suficiente duración del contacto (3–5 minutos).— En su defecto, desinfección quirúrgica de las manosy del antebrazo: lavado simple de las manos ysecado después de dos aplicaciones de desinfectante,luego fricción para secar durante el tiempode contacto definido en el producto.5.2.1.3 Disponibilidad de recursosNo en todos los países o establecimientos de atención desalud es posible acceder igualmente al equipo y a los productosnecesarios. La flexibilidad en cuanto a productosy procedimientos y la sensibilidad a las necesidadeslocales mejorarán el cumplimiento. En el cuadro 3 seofrecen algunas indicaciones para adaptar el lavado delas manos según la disponibilidad de recursos. En todocaso, se debe instituir el procedimiento de máxima limpiezaposible.31

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 3. Cuidado de las manos y restricciones económicasNivel Recursos suficientes Recursos limitados Recursos muy limitadosI Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos:Ordinario Equipo: lavabo grande, agua Equipo: lavabo grande, agua Equipo: agua limpia, jabón (seco) de(mínimo) y agente de lavado de y jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas adistribución automática, local, toallas individuales. diario.jabón líquido, toallasdesechables. Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manosmanos por fricción:por fricción:Desinfección higiénica de Duración especificada del Duración especificada del contactolas manos por fricción: contacto con el desinfectante con alcohol y secado por fricción.Duración especificada del de las manos o con alcohol,contacto entre las manos y secado por fricción.el desinfectante, secado porfricción.2 Lavado higiénico Lavado higiénico (o antiséptico) Lavado simple de las manos:Limpieza (o antiséptico) de las manos: de las manos: Equipo: agua limpia, jabón (seco) deantiséptica de Equipo: lavabo grande, agua Equipo: lavabo grande, agua y fabricación local, toallas lavadas alas manos y agente de lavado de jabón (seco) de fabricación diario.distribución automática, lavado local si se siguen prácticasantiséptico (contacto de un antisépticas después del lavado. Desinfección higiénica de las manosminuto), toallas desechables. De lo contrario: lavado por fricción:antiséptico (contacto de un Relacionada con limpieza antisépticaDesinfección higiénica de minuto), toallas individuales. con alcohol, duración del contacto ylas manos por fricción:secado por fricción.Duración especificada del Desinfección higiénica de lascontacto de las manos con el manos por fricción:desinfectante, secado porfricción.Duración especificada delcontacto con desinfectante oalcohol y secado por fricción.3 Lavado quirúrgico de las Lavado simple de las manos y Lavado simple de las manos y delLavado manos y del antebrazo: del antebrazo: antebrazo:quirúrgico Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: agua limpia, jabón (seco) de(máximo) agente de lavado de jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas adistribución automática, buen local, toallas individuales. diario.lavado con antiséptico(contacto de 3 a 5 minutos), Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manostoallas desechables estériles. manos por fricción: por fricción:Relacionada con prácticas Relacionada con limpieza antisépticaDesinfección quirúrgica de antisépticas: desinfectante con alcohol, con repetición dellas manos por fricción: específico para las manos, con procedimiento dos veces.Equipo como en el nivel 2: repetición del procedimientobuen jabón líquido,dos veces.desinfectante específico paralas manos, con repetición delprocedimiento dos veces.5.2.2 Higiene personalTodo el personal debe mantener una buena higienepersonal. Debe tener las uñas limpias y cortas y abstenersede usar uñas falsas. Debe llevar el pelo corto osujeto con ganchos, y tener la barba y el bigote cortosy limpios.5.2.3 Ropa protectoraRopa de trabajoEl personal puede usar normalmente un uniforme particularo ropa de calle cubierta con una bata blanca. Enlugares especiales, como la unidad de atención de quemaduraso de cuidados intensivos, tanto los hombrescomo las mujeres usan un uniforme con pantalones yuna bata de manga corta. En otras unidades, las mujerespueden usar un vestido de manga corta.El uniforme de trabajo debe fabricarse de material fácilde lavar y descontaminar. En lo posible, se debe usarun uniforme limpio todos los días. Hay que cambiarsede uniforme después de la exposición a la sangre ocuando se moje por sudor excesivo o por exposición aotros líquidos.32

CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESZapatosEn las unidades asépticas y el quirófano, el personaldebe usar zapatos especiales, fáciles de limpiar.GorrosEn las unidades asépticas y el quirófano o durante larealización de ciertos procedimientos invasivos, elpersonal debe usar gorros o capuchas que cubrantotalmente el pelo.5.2.4 Mascarillas (6)Las mascarillas de lana de algodón, gasa o papel sonineficaces. Las de papel con material sintético parafiltración son una barrera eficaz contra los microorganismos.• Las mascarillas se usan en varias situaciones; losrequisitos al respecto varían según el fin.• Protección de los pacientes: el personal usa mascarillaspara trabajar en el quirófano, cuidar a los pacientescon inmunodeficiencia y perforar diversas cavidadesdel cuerpo. Basta con una mascarilla quirúrgica.• Protección del personal: el personal debe usarmascarillas al cuidar a los pacientes con infeccionestransmitidas por el aire o realizar una broncoscopiao un examen similar. Se recomienda una mascarillade alto rendimiento.• Los pacientes con infecciones transmitidas por el airedeben usar mascarillas quirúrgicas cuando estén fuerade su habitación de aislamiento.5.2.5 Guantes (6)Los guantes se usan para los siguientes fines:• Protección de los pacientes: el personal usa guantesestériles para una intervención quirúrgica, el cuidadode pacientes con inmunodeficiencia y procedimientosinvasivos de las cavidades del cuerpo.• Se deben usar guantes sin esterilizar para el contactocon todos los pacientes en que hay posibilidad decontaminación de las manos o para el contacto concualquier membrana mucosa.• Protección del personal: el personal usa guantes sinesterilizar para cuidar a los pacientes con enfermedadestransmisibles por contacto y realizar unabroncoscopia o un examen similar.• Hay que lavarse las manos al quitarse o cambiarselos guantes.• No se deben reutilizar los guantes desechables.• El látex y el cloruro de polivinilo son los materialesusados con más frecuencia para la fabricación deguantes. La calidad, es decir, la ausencia de porosidado de perforaciones y la duración del uso, varíamucho de un tipo de guante a otro. Puede ocurrirsensibilidad al látex, y el programa de salud ocupacionaldebe tener normas para evaluar y tratar eseproblema.5.2.6 Prácticas inocuas de inyecciónPara evitar la transmisión de infecciones de un pacientea otro por medio de inyecciones:• Elimine las inyecciones innecesarias.• Use agujas y jeringas estériles.• Use agujas y jeringas desechables, si es posible.• Evite la contaminación de los medicamentos.• Siga las prácticas seguras de desecho de objetoscortantes y punzantes (Capítulo VII, 8.5).Para más información, refiérase a la guía de la OMStitulada “Best infection control practices for skin-piercingintradermal, subcutaneous, and intramuscular needleinjections” [Mejores prácticas de control de infeccionescausadas por inyecciones intradérmicas, subcutáneas eintramusculares] (7).5.3 Prevención de la transmisión por elmedio ambientePara reducir al mínimo la transmisión de microorganismospor el equipo y el medio ambiente, es precisoestablecer métodos adecuados de limpieza,desinfección y esterilización. En cada establecimientose necesita tener normas y procedimientos por escrito,actualizados a intervalos regulares.5.3.1 Limpieza del entorno hospitalario (5,6,8)• La limpieza regular es necesaria para asegurarse deque el ambiente del hospital esté visiblemente limpio ysin polvo ni suciedad.• En total, 99% de los microorganismos se encuentran enun ambiente donde hay “suciedad visible” y la finalidadde la limpieza regular es eliminar esa suciedad.Ni el jabón ni los detergentes tienen actividadantimicrobiana y el proceso de limpieza depende fundamentalmentede la acción mecánica.• Debe haber normas que especifiquen la frecuenciade la limpieza y los agentes empleados para lasparedes, los pisos, ventanas, camas, cortinas, rejas,instalaciones fijas, muebles, baños y sanitarios ytodos los dispositivos médicos reutilizados.33

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Los métodos deben ser apropiados ante la posibilidadde contaminación y ofrecer el nivel necesario deasepsia. Esto puede lograrse con una clasificación delos distintos locales en una de cuatro zonas hospitalarias(8):— Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacientes.Limpieza doméstica normal (por ejemplo, lasoficinas de la administración, la biblioteca).— Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infectadosni muy vulnerables, limpiado con un procedimientoque no levanta polvo. No se recomiendael barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. Eluso de una solución de detergente mejora la calidadde la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zonacon contaminación visible con sangre o humorescorporales antes de limpiarla.— Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados(pabellones de aislamiento). Debe limpiarse conuna solución de detergente/desinfectante, conequipo separado de limpieza para cada habitación.— Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamentevulnerables (aislamiento protector) o zonas protegidascomo el quirófano, la sala de partos, la unidadde cuidados intensivos, la unidad de bebés prematuros,el departamento de atención de accidentes yla unidad de hemodiálisis. Debe limpiarse con unasolución de detergente/desinfectante y con equipode limpieza separado.Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y Dy todas las zonas donde haya sanitarios deben limpiarsea diario.• No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medioambiente, excepto en determinadas circunstancias,como las siguientes:— Una investigación de una epidemia, en que hayun presunto foco de infección ambiental.— La vigilancia del agua de diálisis para determinarel recuento de bacterias, según la exigencia de lasnormas establecidas (véase el Capítulo VIII).— Actividades de control de calidad al cambiar deprácticas de limpieza.5.3.2 Uso de agua caliente e hirviendoEl agua caliente es una posibilidad empleada en lugarde la desinfección para limpieza ambiental cuando setrata de determinados objetos (cuadro 4).CUADRO 4. Desinfección con agua calienteTemperaturaDuración1. Equipo 80 °C 45–60 segundossanitario2. Utensilios 80 °C 1 minutode cocina3. Ropa de 70 °C 25 minutoscama 95 °C 10 minutos5.3.3 Desinfección del equipo empleadopara el pacienteLa desinfección retira los microorganismos sin completaesterilización para prevenir su transmisión de unpaciente a otro. Los procedimientos de desinfeccióndeben (5,9,10):• cumplir con los criterios establecidos para la eliminaciónde microorganismos,• tener un efecto detergente,• obrar independientemente del número de bacteriasexistentes, el grado de dureza del agua o la presenciade jabón y proteínas (que inhiben la acción de algunosdesinfectantes).Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tambiéndeben:• ser fáciles de usar,• no ser volátiles,• no ser nocivos para el equipo, el personal ni lospacientes,• estar libres de olores desagradables,• ser eficaces dentro de un período relativamente corto.Véanse otras recomendaciones en los cuadros 5 y 6. Alusar un desinfectante, es preciso seguir siempre las recomendacionesde los fabricantes. Se logran distintosgrados de desinfección con diferentes productos o procesos.Esos grados se clasifican como desinfección dealto nivel, de nivel intermedio o de bajo nivel (11); elcuadro 5 presenta las características de los tres nivelesy el cuadro 6 contiene recomendaciones para el nivelde desinfección que exigen diferentes actividades decuidado de los pacientes.Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se destruirántodos los microorganismos, con excepción decontaminación excesiva por esporas bacterianas.Desinfección de nivel intermedio (semicrítico). En estenivel se inactivan Mycobacterium tuberculosis, las bacteriasvegetativas y casi todos los virus y hongos, perono se eliminan necesariamente las esporas bacterianas.34

CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESCUADRO 5. Espectro de actividad lograda de los principales desinfectantesNivel de Espectro de actividad Ingredientes activos Factores que afectan la eficaciadesinfección del desinfectante potencialmente capaces de de un desinfectantenecesariacubrir estos espectros deactividadAlto • Esporicida • Ácido peracético • Concentración• Micobactericida • Dióxido de cloro • Tiempo de contacto• Virucida • Formaldehído • Temperatura• Fungicida • Glutaraldehído • Presencia de materia orgánica• Bactericida • Hipoclorito de sodio • pH• Agua oxigenada estabilizada • Presencia de iones de calcio o de• Succinaldehído (aldehídosuccínico)Intermedio • Tuberculocida • Derivados del fenol usado• Virucida• Alcohol etílico e isopropílico• Fungicida• BactericidaBajo • Bactericida • Amonio cuaternario• Anfiprótico• Aminoácidosmagnesio (por ejemplo, durezadel agua empleada para dilución)•Formulación del desinfectanteCUADRO 6. Nivel de desinfección del equipo empleado para los pacientes en relacióncon el tipo de atención (11,12)Uso de dispositivos Clase Nivel de riesgo Nivel de desinfecciónUso dentro del sistema vascular, una cavidad estéril • crítica • alto • esterilización oo tejidos estériles: instrumentación quirúrgica,desinfección de alto nivelpor ejemplo, artroscopios, biopsias, instrumentos, etc.Contacto con las membranas mucosas o la piel no • semicrítica • intermedio • desinfección de nivelintacta: por ejemplo, gastroscopia, etc.intermedioPiel intacta o sin contacto con el paciente: • no crítica • bajo • desinfección de bajo nivelpor ejemplo, camas, lavabo, etc.Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel permiteeliminar casi todas las bacterias y algunos virus yhongos, pero no es seguro para eliminar las bacteriasmás resistentes como M. tuberculosis ni las esporasbacterianas.Estos niveles de desinfección se logran empleandodebidamente el producto químico apropiado paraalcanzar el nivel de desinfección deseado.5.3.4 Esterilización (5–13)La esterilización es la destrucción de todos los microorganismos.Desde el punto de vista operativo, se definecomo una reducción de la carga microbiana en proporciónde 10 -6 . La esterilización puede lograrse pormedios físicos o químicos (cuadro 7).• Se necesita esterilizar los dispositivos médicos quepenetran en los sitios estériles del cuerpo y todos loslíquidos y medicamentos de administraciónparenteral.CUADRO 7. Principales métodos de esterilizaciónEsterilización térmica• Esterilización húmeda: exposición a vapor saturado conagua a 121 °C por 30 minutos o a 134 °C por 13 minutosen un autoclave: (134 °C durante 18 minutos parapriones).• Esterilización en seco: exposición a 160 °C por 120minutos o a 170 °C por 60 minutos; este proceso deesterilización se considera a menudo menos fiable que elproceso húmedo, particularmente para los dispositivosmédicos huecos.Esterilización química• El óxido de etileno y el formaldehído para esterilización sehan retirado del mercado paulatinamente en muchospaíses por razones de seguridad y por preocupación por laemisión de gas con efectos de invernadero.• Se usa ampliamente el ácido peracético en los EstadosUnidos y en algunos otros países en sistemas automáticosde esterilización.35

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Cuando se trate de equipo que deba volver a esterilizarse,la esterilización debe ir precedida de limpiezapara retirar la suciedad visible.• El objeto debe envolverse para esterilización. Se debeasignar el calificativo de estéril solamente a un objetoesterilizado envuelto.Los materiales de empaque incluyen los siguientes:— papel, que evita la contaminación si está intacto,mantiene la esterilidad por un período prolongado,puede servir de campo estéril y tambiénemplearse para envolver los dispositivos suciosdespués del procedimiento;— ciertos plásticos; solamente polietileno y polipropilenoson apropiados para esterilización con óxidode etileno;— textiles desechables no tejidos;— es posible usar contenedores solamente si se empleanpara guardar material destinado a un solo procedimientoterapéutico para un solo paciente; debensuministrarse con un filtro y una válvula que exigenvigilancia regular.• Los sistemas de empaque de artículos estériles debenceñirse a la legislación y al reglamento vigentes en cadalocalidad. Sin embargo, deben cumplir con lo siguiente:— proporcionar un sello adecuado que garantice suintegridad y un mecanismo a prueba de manipulaciónindebida,— proporcionar una barrera adecuada para las partículas,— resistir las condiciones físicas del proceso de esterilización,— proporcionar una barrera adecuada para loslíquidos,— permitir el retiro apropiado del aire,— permitir la penetración y el retiro de la sustanciaesterilizante,• Las condiciones de almacenamiento apropiadas sonesenciales para mantener la integridad de los artículosesterilizados.• El usuario final debe verificar la integridad del paqueteantes del uso.• Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumentosde invasión mínima e instrumentos robóticos, peropuede ser particularmente difícil por su configuración.• Los parámetros de control de calidad para el procesode esterilización deben registrar información sobreel ciclo de procesamiento para fines de esterilización,incluso lo siguiente:— número de carga,— contenido de la carga,— gráfico de registro de temperatura y tiempo deexposición,— prueba física/química a intervalos regulares (almenos a diario),— prueba biológica a intervalos regulares (al menossemanalmente),— esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus),— esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilisv. niger).• Es preciso realizar y documentar el mantenimientoregular. Se deben mantener los siguientes registrosde todos los procesos de esterilización:— fecha del servicio,— modelo y número de serie,— localización,— descripciones de las piezas reemplazadas,— registros de pruebas biológicas,— prueba de Bowie-Dick,— nombre y firma del inspector.— proteger el contenido del paquete contra el dañofísico,— resistir las rasgaduras y perforaciones,— estar libre de orificios,— estar libre de ingredientes tóxicos,— tener un bajo contenido de pelusa,— tener una relación costo-beneficio favorable,— emplearse de acuerdo con las instrucciones impresasde los fabricantes,— tener fecha de vencimiento.36

CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALESReesterilización de los endoscopiosLos endoscopios son dispositivos médicos que puedenpresentar problemas de limpieza y desinfección (canaleslargos y estrechos, diseño interno complejo, etc.). Losproductos y procesos empleados (desinfección químicao termoquímica) quizá no sean tan seguros como losmétodos de esterilización.Para reducir la transmisión nosocomial de microorganismospor endoscopia se debe seguir sistemáticamenteun procedimiento normal de reesterilización.1. Inmediatamente después del uso, debe despejarse elcanal de aire y agua con aire forzado y con succión obombeo con agua del grifo o detergente por mediode los canales de aspiración y de biopsia para retirarlos desechos orgánicos.2. Hay que retirar todas las partes separables (porejemplo, capuchas y válvulas de succión y remojarlasen una solución de detergente y limpiar suavementelas partes externas de los endoscopios.3. Todos los canales accesibles deben irrigarse con aguadel grifo o solución de detergente, cepillarse (con uncepillo estéril o de uso único) y limpiarse.4. Antes de cualquier inmersión, hay que someter elendoscopio a prueba de escapes.Después del tratamiento previo y de la limpieza mecánica,es preciso limpiar y desinfectar el endoscopio, ya seamanual o automáticamente. En ambos casos, el ciclocompleto consta de varias etapas:5. Limpieza con un detergente de uso autorizado (estasolución no puede reutilizarse).6. Enjuague (basta con agua del grifo para esta etapaintermedia de enjuague).7. Desinfección, con un producto de uso autorizado paradesinfección de alto nivel.Cuando hay riesgo del síndrome de Creutzfeldt-Jakob,no debe emplearse un desinfectante con propiedadesde fijación de proteínas (por ejemplo, productos abase de aldehídos). Conviene seleccionar un desinfectantesin esas propiedades.8. Enjuague. El nivel de pureza microbiana del aguaempleada depende del uso ulterior del endoscopio (aguacon control del contenido bacteriológico o agua estéril).9. Secado. Si no se guarda el endoscopio, esta etapa desecado comprende solo en hacer circular una corrientede aire por el canal para retirar el agua residual.Referencias1. Underwood MA, Pirwitz S. APIC guidelinescommittee: using science to guide practice. Am J InfectControl, 1998, 26:141–144.2. Larson E. A causelink between handwashing andrisk of infection? Examination of the evidence. InfectControl Hosp Epidemiol, 1988, 9:28–36.3. CDC guidelines for handwashing and hospitalenvironmental control. Amer J Infect Control, 1986,14:110–129 or Infect Control, 1986, 7:231–242.4. Larson EL. APIC guideline for handwashing andhand antisepsis in health care settings. Amer J InfectControl, 1995, 23:251–269.5. Health Canada. Hand washing, cleaning, disinfection,and sterilization in health care. Canada CommunicableDisease Report (CCDR), Supplement, Vol., 24S4, July1998.6. Pratt RJ et al. The epic project: Developing nationalevidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections. Phase I: Guidelines forpreventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,2001, 47(Supplement):S3–S4.7. World Health Organization. Best infection controlpractices for skin-piercing intradermal, subcutaneous, andintramuscular needle injections. 2001, WHO/BCT/DCT/01.02.8. Ducel G et al. Practical guide to the prevention of hospitalacquiredinfections. 1979, WHO/BAC/79.1.9. Association of Operating Room Nurses. Proposedrecommended practices for chemical disinfection.AORN J, 1994, 60: 463–466.10. Rutala WA. APIC guideline for selection and use ofdisinfectants. Amer J Infect Control, 1996, 24:313–342.11. Alvarado CJ, Reichelderfer M and the 1997, 1998,1999 APIC Guidelines Committees. APIC guidelinefor infection prevention and control in flexibleendoscopy. Amer J Infect Control, 2000, 26:138–155.12. Galtier F. La stérilisation hospitalière, 2ème édition. Paris,Maloine, 1998.13. Medical Devices Agency. Department of Health (UK)sterilization, disinfection, and cleaning of medical equipment:Guidance on decontamination. London, Department ofHealth, 1996.Nota: En las nuevas pautas establecidas en Francia sobreel riesgo de manifestación de una variante del síndromede Creutzfeldt-Jakob, se recomienda limpiar y enjuagarel endoscopio dos veces antes de la desinfección.37

CAPÍTULO VIPrevención de las infeccionesnosocomiales endémicas comunesLas cuatro infecciones nosocomiales más comunesson las infecciones urinarias, las infecciones deheridas quirúrgicas, la neumonía y la infección primariade la sangre. Cada una de ellas es causada por undispositivo médico o un procedimiento invasivo. Espreciso establecer normas y prácticas específicas parareducir al mínimo esas infecciones, revisar y actualizarregularmente dichas normas y prácticas y vigilar sucumplimiento (cuadro 1).CUADRO 1. Medidas de prevención de la infecciónInfección Eficacia comprobada Ineficacia comprobadaInfecciones urinarias. Limitación del período de uso de la sonda Profilaxis con antibióticos de acciónTécnica aséptica en la inserciónsistémica.Mantenimiento de un tubo de drenaje cerradoIrrigación de la vejiga o instilación desolución antiséptica salina normal ode antibiótico.Uso de antiséptico en la bolsa dedrenaje.Sonda con revestimientoantimicrobiano.Limpieza diaria de la zona perineal conantiséptico.Infecciones de Técnica quirúrgica. Fumigación.heridas quirúrgicas. Limpieza del ambiente del quirófano. Afeitada antes de la operación.Ropa del personal.Limitación de la estadía preoperatoria en el hospital.Ducha preoperatoria y preparación de la piel localdel paciente.Óptima profilaxis con antibióticos.Práctica aséptica en el quirófano.Vigilancia de la herida quirúrgica.Neumonía. Relacionada con el uso de respirador. Descontaminación del aparatoIntubación y succión asépticas.digestivo de todos los pacientes.Limitación del período de uso del respirador.Cambio del circuito del respirador cadaRespiración mecánica no invasiva.48 a 72 horas.Otros.Vacunación del personal contra la influenza.Normas sobre aislamiento.Agua estéril para el tratamiento con oxígeno y aerosol.Prevención de la infección por Legionella y Aspergillusdurante cualquier renovación.Infecciones Todos los catéteres. Cremas antimicrobianas pararelacionadas con el Sistema cerrado. preparación de la piel.uso de dispositivos Limitación del período de uso.vasculares.Preparación de la piel local.Técnica aséptica en la inserción.Retiro si se sospecha que hay infección.Catéteres centrales.Asepsia quirúrgica para inserción.Limitación de la frecuencia del cambio de vendaje.Catéter con revestimiento antibiótico para uso a corto plazo.38

CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNESFIGURA 1.Portales de entrada de microorganismos en los sistemas de drenaje urinario: la unión del meatouretral con la sonda; la unión de la sonda con el tubo de drenaje; la unión del tubo de drenaje conla bolsa; y la salida que drena la orina de la bolsa.Unión del meatouretral con la sondaUnión de la sonda conel tubo de drenajeUnión del tubode drenaje conla bolsaSalidaUso autorizado por Wiley&Sons, Inc. from Hospital Infection Control:Principles and Practice, M. Castle, Copyright © 1980 by John Wiley &Sons, Inc.6.1 Infecciones urinariasLas infecciones urinarias son las infeccionesnosocomiales más frecuentes (1); 80% son causadas poruna sonda uretral permanente (figura 1). Entre lasintervenciones eficaces para prevenir una infecciónurinaria nosocomial cabe citar las siguientes (2,3,4):• Evitar la cateterización uretral, a menos que haya unaindicación apremiante.• Limitar la duración del drenaje, si la cateterización esnecesaria.• Mantener una práctica aséptica apropiada durantela introducción de una sonda urinaria y otros procedimientosurológicos invasivos (por ejemplo,cistoscopia, prueba urodinámica, cistografía).• Proceder al lavado higiénico de las manos ofriccionarlas antes y después de la inserción de lasonda o de la manipulación de la bolsa de drenaje(Capítulo V).• Usar guantes estériles para la inserción.• Limpiar la región perineal con una solución antisépticaantes de la inserción.• Realizar una inserción uretral sin traumatismo, empleandoun lubricante apropiado.• Mantener un sistema de drenaje cerrado.Otras prácticas recomendadas, pero sin eficacia comprobadapara reducir la infección, comprenden:• Mantener una buena rehidratación del paciente.• Mantener una higiene apropiada de la región perinealde los pacientes con sonda.• Capacitar debidamente al personal en la inserción yel cuidado de sondas.• Evitar cualquier obstrucción del drenaje de la vejigaa la bolsa recolectora colocando esta última debajodel nivel de la vejiga.Por lo general, se debe usar la sonda de menor diámetro.El material de la sonda (látex, silicona) no influyeen las tasas de incidencia de infección.En pacientes con vejiga neurógena:• Abstenerse de insertar una sonda permanente, si esposible.• Si se necesita ayuda para drenar la vejiga, se debeseguir una práctica aséptica de cateterización urinariaintermitente.6.2 Infecciones de heridas quirúrgicas(infecciones del sitio de una intervenciónquirúrgica)Los factores que influyen en la frecuencia de infecciónde una herida quirúrgica comprenden los siguientes(5,6,7,8):• La técnica quirúrgica.• El grado de contaminación endógena de la heridadurante la intervención (por ejemplo, limpia, limpiacontaminada).39

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• La duración de la operación.• El estado subyacente del paciente.• El ambiente del quirófano.• Los microorganismos transmitidos por el equipo delquirófano.Un programa sistemático de prevención de las infeccionesde heridas quirúrgicas (5) incluye la práctica dela técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en elquirófano con entrada restricta del personal, ropa apropiada,equipo estéril, preparación adecuada del pacienteantes de la operación, uso apropiado de profilaxispreoperatoria con antimicrobianos y un programa devigilancia de las heridas quirúrgicas. Las tasas de incidenciade infección de heridas quirúrgicas disminuyencon un sistema normalizado de vigilancia de las infecciones,con notificación de dichas tasas a cada cirujano.6.2.1 Ambiente del quirófanoSe debe reducir al mínimo el número de bacterias transmitidaspor el aire y mantener limpias las superficies.El siguiente es el programa recomendado de limpiezay desinfección del quirófano:• Todas las mañanas antes de cualquier intervención: limpiezade todas las superficies horizontales.• Entre un procedimiento y otro: limpieza y desinfección delas superficies horizontales y de todos los artículosde uso quirúrgico (por ejemplo, mesas, baldes, etc.).• Al final del día de trabajo: limpieza completa delquirófano con un desinfectante recomendado.• Una vez por semana: limpieza completa de la zona delquirófano, incluso de todos los anexos, como cuartosde vestir, salas de procedimientos técnicos y armarios.Todos los artículos empleados dentro de un campo estérildeben ser estériles. Se deben colocar lienzos estérilessobre el paciente y sobre cualquier equipo incluidoen el campo estéril; estos lienzos deben manipularsecon la mínima frecuencia posible. Una vez colocadoun lienzo estéril en el sitio correspondiente, no debemoverse; su cambio o movimiento compromete la seguridaddel campo estéril.Para determinadas intervenciones quirúrgicas de altoriesgo (como procedimientos ortopédicos con implanteso transplantes), es preciso considerar otras medidasespecíficas de ventilación del quirófano (Capítulo VIII).6.2.2 Personal del quirófano6.2.2.1 Lavado de las manosTodas las personas que participen en el procedimientooperatorio deben proceder a la desinfección de lasmanos para intervenciones quirúrgicas (Capítulo V).6.2.2.2 Ropa apropiada para el quirófanoEl personal quirúrgico debe usar guantes estériles. Laincidencia notificada de perforaciones de los guantesoscila entre 11,5% y 53% de los procedimientos (9) y,por lo tanto, se aconseja usar simultáneamente dos paresde guantes para procedimientos con un alto riesgo deperforación, como la artroplastia total. También se recomiendael uso simultáneo de dos pares de guantescuando se intervenga a pacientes con infección comprobadapor agentes patógenos transmitidos por la sangre,como el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), hepatitis B o hepatitis C (10). El cirujano debecambiarse los guantes de inmediato después de cualquierperforación accidental.Todas las personas que entren al quirófano deben llevarropa quirúrgica, cuyo uso se limita únicamente a lazona quirúrgica del establecimiento. El diseño y la composiciónde la ropa quirúrgica deben reducir al mínimola dispersión de bacterias al medio ambiente.Toda la cabeza y el vello facial, incluso las patillas, y elcuello deben estar cubiertos. Todo el personal que entreal quirófano debe quitarse las joyas; no se debellevar esmalte de uñas ni uñas artificiales.Cualquier persona que entre al quirófano debe tenercompletamente cubiertas la boca y la nariz con unamascarilla quirúrgica (11).Todas las personas que participen directamente en laoperación deben usar batas quirúrgicas estériles. Se debenusar batas o delantales impermeables para procedimientoscon alto riesgo de contaminación por sangre.6.2.2.3 Actividad en el quirófano• Es necesario reducir al mínimo el número de personasque entran al quirófano durante la operación.• Se debe evitar el movimiento o la conversación innecesarios.6.2.3 Preparación del paciente antes de unaintervenciónEn caso de procedimientos programados, es precisodiagnosticar cualquier infección existente y tratarlaantes de la intervención. Conviene reducir al mínimola estadía preoperatoria. Todo paciente malnutrido debe40

CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNESrecibir una mejor nutrición antes de la intervenciónprogramada.Por lo general, la víspera de la intervención se debebañar al paciente o hacerle tomar una ducha con unjabón antimicrobiano. Si se necesita retirar el vello, sedebe cortar o depilar en lugar de afeitarlo (5,12).El sitio de la operación debe lavarse con agua y jabón,después de lo cual se aplicará una preparaciónantimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde elcentro hasta la periferia. La región preparada debe sersuficientemente extensa para incluir toda la incisión yla piel adyacente, de modo que haya suficiente espaciopara que el cirujano pueda trabajar sin contacto con lapiel no preparada.El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debehaber ninguna parte expuesta, excepto el campooperatorio y las zonas necesarias para la administracióny el mantenimiento de la anestesia.6.2.4 Profilaxis con antimicrobianos(véase el Capítulo IX)6.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas(véase también el Capítulo III)• Cuando se trate de ciertos procedimientos, es precisorealizar vigilancia prospectiva de las heridas quirúrgicas.• Las tasas de incidencia de infección debenestratificarse según el grado de contaminaciónbacteriana endógena durante la intervención: limpia,limpia-contaminada o sucia.• Las tasas de incidencia de infección de heridas quirúrgicastambién pueden estratificarse según laduración de la operación y el estado subyacente delpaciente.• Se debe enviar un informe confidencial a cada cirujanosobre las tasas de incidencia de infección deheridas quirúrgicas de sus pacientes, con un cuadrode comparación de las tasas generales del establecimientoo de la región.6.3 Infecciones respiratorias nosocomiales(13)Las infecciones respiratorias nosocomiales ocurren endiferentes grupos de pacientes (10). En algunos casos,el medio hospitalario puede desempeñar una funciónimportante (véase el Capítulo VIII). Las recomendacionespara prevenir esas infecciones comprenden lassiguientes:6.3.1 Neumonía relacionada con el uso derespirador en la unidad de cuidadosintensivos• Mantener la desinfección apropiada y el cuidadodurante el uso de los tubos, respiradores y humedece-dorespara limitar la contaminación.• Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubosdel respirador.• Evitar la administración de antiácidos y antihistamínicosH 2.• Mantener una succión estéril de la tráquea.• El personal de enfermería debe mantener la cabezaerguida.6.3.2 Unidades médicas• Limitar la administración de medicamentos que alteranel conocimiento (sedantes, narcóticos).• Colocar a los pacientes comatosos en una posiciónque limite la posibilidad de aspiración.• Evitar la administración de alimentos por vía oral alos pacientes con anomalías de deglución.• Evitar la exposición de pacientes neutropénicos osometidos a transplantes a esporas de hongos duranteobras de construcción o de renovación (CapítuloVIII).6.3.3 Unidades quirúrgicas• Todos los dispositivos para procedimientos invasivosempleados durante la anestesia deben ser estériles.• Los anestesistas deben usar guantes y mascarilla cuandorealicen procedimientos invasivos en la tráquea oapliquen anestesia venosa o epidural. Los filtrosdesechables (para uso individual) para intubaciónendotraqueal evitan efectivamente la transmisión demicroorganismos en pacientes conectados arespiradores.• La fisioterapia preoperatoria evita la neumonía postoperatoriaen pacientes con enfermedad respiratoriacrónica.6.3.4 Pacientes con trastornos neurológicossometidos a traqueostomía (conrespiración mecánica o sin ella)• Succión estéril con una frecuencia apropiada.• Limpieza y desinfección apropiada de los respiradoresy otros dispositivos.• Fisioterapia para ayudar al drenaje de las secreciones.41

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12FIGURA 2.Portales de entrada de microorganismosa los sistemas de infusión intravenosa• Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de insercióncon una solución antiséptica.Durante lafabricaciónGrietas operforacionesmuy finasAditivos• El catéter intravenoso no debe cambiarse con másfrecuencia que los demás catéteres; la única excepciónson los cambios necesarios después de una transfusiónde sangre o de la administración de unasolución intravenosa de ácidos grasos (lípidos) o paraperfusión intermitente.• Por lo común, no se necesita cambiar el vendaje.Unión del frasco(de la bolsa)con el tubo• Si ocurre infección local o flebitis, es preciso retirarel catéter de inmediato.Portal deaplicación demedicamentosInfecciónsecundariadel otro ladoSitio deinserciónLlave depaso6.4.2 Catéteres vasculares centrales• Limpie el sitio de inserción con una solución antiséptica.• No aplique disolventes ni ungüento antimicrobianoal sitio de inserción.• Es preciso usar mascarilla, gorro, guantes y bata estérilespara la inserción.Uso autorizado por Wiley&Sons, Inc. from Hospital Infection Control:Principles and Practice, M. Castle, Copyright© 1980 by John Wiley &Sons , Inc.6.4 Infecciones causadas por catéteresintravasculares (3,14–16)Pueden ocurrir infecciones locales (sitio de salida, túnel)y sistémicas (figura 2). Son más comunes en lasunidades de cuidados intensivos (14). Las principalesprácticas que deben seguirse con todos los catéteresvasculares comprenden las siguientes:• Evitar la cateterización, a menos que haya una indicaciónmédica.• Mantener un alto nivel de asepsia para la inserción yel cuidado del catéter.• Limitar al mínimo posible el período de uso decatéteres.• Preparar los líquidos en forma aséptica e inmediatamenteantes del uso.• Capacitar al personal en la inserción y el cuidado delcatéter.6.4.1 Catéteres vasculares periféricos• Antes del cuidado de todos los catéteres, es precisolavarse siempre las manos en forma higiénica odesinfectárselas por fricción (Capítulo V).• La introducción del catéter y los vendajes subsiguientesde éste exigen lavado o fricción de las manos paraintervención quirúrgica.• Siga las indicaciones de cuidado aséptico apropiadopara acceder al sistema, incluida la desinfección delas superficies externas de las bocas de conexión olos portales.• Por lo general, los catéteres no deben cambiarse másde una vez cada tres días. Sin embargo, es precisohacerlo después de la transfusión de sangre o dehemoderivados o de la administración de una soluciónintravenosa de ácidos grasos (lípidos) y para perfusiónintermitente.• Cambie el vendaje en el momento de cambiar decatéteres, después de limpieza aséptica quirúrgica.• Use una gasa estéril o un vendaje transparente paracubrir el sitio del catéter.• No reemplace el catéter sobre un alambre guía si sesospecha infección.• El uso de un gran número de catéteres de distinta luzpuede aumentar el riesgo de infección. Siempre quesea posible, se prefiere un catéter de una sola luz.• Los catéteres impregnados con antimicrobianos puedenreducir la infección en pacientes expuestos a altoriesgo con cateterización a corto plazo (< 10 días).• Use la región subclavia de preferencia a la regiónyugular o femoral.• Considere la posibilidad de usar un catéter centralinsertado en la región periférica, si procede.42

CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNES6.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmenteimplantadosSe debe considerar la posibilidad de implantar dispositivosde acceso vascular en pacientes que necesitantratamiento a largo plazo (> 30 días). Otras prácticaspreventivas para esos pacientes incluyen las siguientes:• Una ducha preoperatoria e implantación del catéteren condiciones quirúrgicas en un quirófano.• La preparación local comprende lavado y limpiezacon una solución antiséptica fuerte como para otrosprocedimientos quirúrgicos.• Se deben usar mascarilla, gorro, guantes y bata estériles;la introducción de un catéter y la postura de unvendaje exigen lavado o fricción de las manos parauna intervención quirúrgica.• Se debe mantener un sistema cerrado durante el usode un dispositivo; por lo general, hay que cambiarlos catéteres cada 5 días en condiciones de uso continuoy en cada intervención en condiciones de usointermitente; se necesita cambiar el catéter despuésde una transfusión de sangre o para perfusión intermitente.Referencias1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention andmanagement, fifth edition. Baltimore, Williams &Wilkins, 1997.2. CDC guideline for the prevention of catheterassociatedurinary tract infections. Am J Infect Control,1983,11:28–33.3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing nationalevidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections. Phase I: Guidelines forpreventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,2001, 47(Supplement):S3–S4.4. Falkiner FR. The insertion and management ofindwelling urethral catheter — minimizing the riskof infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–90.5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention ofsurgical site infection. Am J Infect Control, 1999, 27:97–132.6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of woundinfections. A 10 year prospective study of 62,939wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related tooperating rooms. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:456–462.8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skindisinfection of preventing intraoperative woundcontamination. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988,9:109–113.9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit JSurg, 1988, 75:966–968.10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value ofthe double gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387–1390.11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in theoperating room? Ann R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390–392.12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in:R. P. Wenzel, ed. Prevention and Control of Nosocomialinfections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993:614–644.13. Tablan OC et al. Guideline for prevention ofnosocomial pneumonia. The Hospital Infection ControlPractices Advisory Committee, Centers forDisease Control and Prevention. Am J Infect Control,1994, 22:247–292.14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascularcatheter related bloodstream infection:epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta ClinBelg, 1997, 52:9–18. Review.15. Pearson ML. Guideline for prevention ofintravascular device-related infections. HospitalInfection Control Practices Advisory Committee.Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438–473.16. Health Canada. Preventing infections associated withindwelling intravascular access devices. Can CommunDis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i–iii, 1–32, i–iv,1–16.43

CAPÍTULO VIIPrecauciones para el control deinfecciones durante la atencióndel pacienteCiertos pacientes pueden exigir precauciones específicas para limitar la transmisión de posiblesmicroorganismos infecciosos a otros pacientes.Las precauciones recomendadas para aislamiento dependende la vía de transmisión (1). Las principales rutasson:• Infección transmitida por el aire. La infección sueleocurrir por vía respiratoria y el agente está presenteen aerosol (partículas infecciosas < 5µm de diámetro).• Infección por gotitas. Las gotitas de mayor tamaño(>5 µm de diámetro) transmiten el agente infeccioso.• Infección por contacto directo o indirecto. La infecciónocurre por contacto directo entre el foco deinfección y el receptor o indirectamente por mediode objetos contaminados.7.1 Aspectos prácticosLas precauciones de aislamiento y mediante colocaciónde barreras deben ser principios presentados por escrito,normalizados y adaptables al agente infeccioso y alos pacientes. Comprenden:— precauciones normales o regulares que debentenerse con todos los pacientes;— otras precauciones para determinados pacientes.7.1.1 Precauciones normales (de rutina) (1,2)Deben tenerse en el cuidado de todos los pacientes.Comprenden limitación del contacto de los trabajadoresde salud con todas las secreciones y los humoresbiológicos, las lesiones de la piel, las membranasmucosas o la sangre y otros humores corporales. Lostrabajadores de salud deben usar guantes para cadacontacto que pueda ocasionar contaminación, y batas,mascarilla y protección para los ojos cuando se preveaque habrá contaminación de la ropa o la cara.Es preciso considerar lo siguiente respecto de la ropaprotectora:Precauciones normales para todos los pacientes(3,4)• Lávese las manos sin demora después de cualquiercontacto con material infeccioso.• Siga la técnica de no tocar, siempre que sea posible.• Use guantes cuando entre en contacto con sangre,humores corporales, secreciones, excreciones,membranas mucosas y artículos contaminados.• Lávese las manos inmediatamente después de quitarselos guantes.• Todos los objetos cortantes y punzantes se debenmanejar con sumo cuidado.• Limpie sin demora los derrames de material infeccioso.• Deseche, o desinfecte o esterilice después de cadauso, el equipo empleado para el cuidado de lospacientes, los suministros y la ropa de cama contaminadoscon material infeccioso.• Use un sistema apropiado de manipulación dedesechos.• Si no hay lavadora para la ropa de cama contaminadacon material infeccioso, puede hervirse.— Bata: debe ser de material lavable, abotonada osujeta atrás y cubierta, si es necesario, con un delantalde plástico.— Guantes: se consiguen con facilidad guantes de plásticode bajo costo y, por lo general, son suficientes.— Mascarilla: se pueden usar mascarillas quirúrgicasde tela o de papel para protegerse de las salpicaduras.7.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertasformas de transmisión (1,2)Es preciso tomar las siguientes precauciones para determinadospacientes además de las ya descritas:Precauciones para evitar la transmisión de gotitas porel aire (con un núcleo

CAPÍTULO VII. PRECAUCIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTEganismos causantes de tuberculosis, varicela, sarampión)(5,6)Se necesita lo siguiente:• Habitación individual con ventilación adecuada, quetenga, siempre que sea posible, presión negativa, unapuerta cerrada, por lo menos seis ciclos de recambiode aire por hora y un tubo de escape al exterior lejosde los conductos de entrada.• Uso de mascarillas de alto rendimiento por los trabajadoresde salud que se encuentren en la habitacióndel paciente.• Mantenimiento del paciente en su habitación.Precauciones para evitar la transmisión de gotitas (conun núcleo

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Usar bata o delantal al manejar materiales contaminadoso pacientes infectados o colonizados.• Considerar la posibilidad de tratar a los portadoresnasales con mupirocina.• Considerar el lavado o el baño diario de los portadoreso los pacientes infectados con un detergente antiséptico.• Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivosmédicos, la ropa de capa, los desechos, etc.• Establecer pautas en que se especifique cuándo sedeben descontinuar las medidas de aislamiento.Referencias1. Garner JS. Guideline for isolation precautions inhospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54–65.2. Health Canada. Routine practices and additionalprecautions for preventing transmission of infectionin health care. Can Commun Dis Rep, 1999, 25 Suppl4:1–142.3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2.4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities.World Health Organization Global Programme onAIDS, 1995.5. CDC/TB www.cdc.gov/ncidod/hip/guide/tuber. htm6. Health Canada. Guidelines for preventing thetransmission of tuberculosis in Canadian health carefacilities and other institutional settings. Can CommunDis Rep, 1996, 22 S1:i–iv,1–50, i–iv,1–55.7. CDC. Management of patients with suspected viralhemorrhagic fever. MMWR, 1998, 37(S–3): 1–6.8. Health Canada. Canadian contingency plan for viralhaemorrhagic fevers and other related diseases. CanCommun Dis Rep, 1997, 23 S1: i–iii ,1–13, i–iii, 1–13.9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillinresistantStaphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.10. Working party report. Revised guidelines for thecontrol of methicillin-resistant Staphylococcus aureusinfection in hospitals. J Hosp Infect, 1998, 39:253–290.11. CDC recommendations for preventing the spreadof vancomycin-resistance: Recommendations of theHospital Infection Control Practices AdvisoryCommittee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR–12): 1–12 or Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105–113.12. Health Canada. Preventing the spread ofvancomycin-resistant enterococci in Canada. CanCommun Dis Rep, 1997 ,23 S8: i–iv,1–16, i–iv,1–19.46

CAPÍTULO VIIIMedio ambienteLa discusión del medio ambiente incluirá las característicasde las instalaciones, el sistema de ventilación,el suministro de agua y alimentos y la evacuaciónde desechos. En el Capítulo V se discuten las operacionesde limpieza del hospital y del equipo.8.1 InstalacionesLos servicios de salud, incluso los servicios de los hospitalespúblicos y privados, deben ceñirse a ciertas normasde calidad (series ISO 9000 e ISO 14000) (1). Se reconoceque las instalaciones antiguas y las existentes en lospaíses en desarrollo quizá no puedan cumplir con esasnormas. Sin embargo, los principios en que se basanesas normas deben tenerse presentes para efectos deplanificación local y, donde sea posible, se deben tratarde hacer renovaciones para su cumplimiento.nes de aislamiento y de las zonas de cuidado especialde pacientes (quirófanos, unidades de transplante).• Prevención de la exposición de los pacientes a las esporasde los hongos durante las obras de renovación.• Sistemas apropiados de suministro de agua potablepara limitar la transmisión de Legionella spp.8.1.2 Separación por zonasConviene estratificar las zonas de atención de pacientessegún el riesgo de contraer infecciones que presentaesa población. En algunas unidades, incluso las deoncología, neonatología, cuidados intensivos y unidadesde transplante, quizá convenga tener un sistemade ventilación especial.Se pueden considerar cuatro grados de riesgo:8.1.1 Planificación de obras de construcción orenovación (2,11)Un miembro del equipo de control de infecciones debeformar parte del equipo de planificación de cualquierobra de construcción de un nuevo hospital o de renovaciónde las instalaciones existentes. La función delequipo de control de infecciones en este proceso es revisary aprobar los planos de construcción para quecumplan con las normas de reducción de la incidenciade infecciones nosocomiales al mínimo. Por lo común,será necesario considerar lo siguiente:• El volumen del tránsito para reducir al mínimo laexposición de pacientes de alto riesgo y facilitar eltransporte de pacientes.• Separación espacial adecuada de los pacientes.• Número suficiente y tipo adecuado de habitacionesde aislamiento.• Acceso apropiado a instalaciones para el lavado delas manos.• Uso de materiales (por ejemplo, tapetes, pisos) quepuedan limpiarse adecuadamente.• Sistemas apropiados de ventilación de las habitacio-A – Zonas de poco riesgo: por ejemplo, seccionesadministrativas.B – Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidadesregulares de atención de pacientes.C – Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades deaislamiento y de cuidados intensivos.D – Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el quirófano.Los pacientes infectados deben separarse de quienespresenten inmunodeficiencia. Asimismo, en una unidadde esterilización central o en la cocina de un hospital,las zonas contaminadas no deben comprometerla seguridad de las demás.8.1.3 Tránsito (3)Una sala o un local, para cualquier uso, nunca está completamenteaparte. Sin embargo, se puede hacer unadistinción entre zonas de alto y bajo volumen detránsito. Se pueden considerar las zonas de serviciosgenerales (preparación de alimentos y lavandería, esterilizaciónde equipo y distribución de productos farmacéuticos),servicios especializados (anestesiología,47

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12diagnóstico por imágenes, cuidados intensivos médicoso quirúrgicos) y otras zonas. Un hospital con zonasbien definidas para actividades específicas puede describirsepor medio de organigramas que muestren eltránsito de pacientes internados o ambulatorios, visitantes,personal (médicos, personal de enfermería yparamédicos), suministros (material fungible y estéril,productos y equipo de preparación de alimentos, ropa,etc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos.Es posible identificar otros patrones de tránsito. La construccióno reconstrucción de un hospital exige consideraciónde todo el movimiento físico y de lascomunicaciones y de los lugares donde puede ocurrircontaminación.En este contexto, en lugar de considerar un circuito“limpio” y uno “sucio”, es preciso considerar solamentelos circuitos donde las distintas corrientes pueden cruzarsesin riesgo, siempre y cuando se proteja debidamenteel material. Un ascensor puede permitir eltransporte del personal del hospital, el equipo estéril,los visitantes y los desechos, siempre y cuando cadauno de esos grupos se trate debidamente. Tanto los productosestériles como los desechos deben sellarse encontenedores seguros y el exterior de esos contenedoresno debe acarrear ningún riesgo de contaminaciónbiológica.8.1.4 MaterialesEs muy importante la selección de materiales de construcción,especialmente los empleados para cubrir superficiesinternas. El material empleado para cubrir elpiso debe ser fácil de limpiar y resistente a los procedimientosde desinfección. Esto también se aplica a todoslos artículos que se encuentran en el ambiente queocupa el paciente.Todo esto exige:1. Definición de las necesidades (planificación).2. Definición del grado de riesgo (separación)3. Descripción de los patrones de tránsito funcional(movimiento y aislamiento),4. Construcción o reconstrucción (materiales).8. 2 Aire8.2.1 Contaminación y transmisión por el aireLa infección puede transmitirse a corta distancia pormedio de gotas grandes y a distancias mayores por losnúcleos de gotitas producidos al toser y estornudar (4).Los núcleos de gotitas permanecen en el aire por períodosprolongados, pueden difundirse ampliamente enun medio como el de un pabellón o un quirófano en elhospital y transmitirse a los pacientes (y causarles infección)directamente o indirectamente por medio dedispositivos médicos contaminados.Las actividades de limpieza, como barrer, limpiar elpolvo con trapeadores o paños secos o sacudir la ropade cama pueden crear partículas en aerosol que puedencontener microorganismos. Asimismo, Legionellapneumophila, el microorganismo causal de la legionelosis(enfermedad de los legionarios y fiebre de Pontiac) puedetransmitirse por el aire durante la evaporación degotitas de agua de las torres de refrigeración de los sistemasde acondicionamiento de aire o formar aerosolesen la ducha que se dan los pacientes y luego serinhaladas por los expuestos al riesgo de infección.El número de microorganismos presentes en el aire deuna habitación dependerá del número de personas quela ocupan, el volumen de actividades y la tasa de recambiode aire. Las bacterias recuperadas de las muestrasde aire son, en general, cocos grampositivosoriginarios de la piel. Pueden alcanzar un gran númerosi se dispersan de una lesión infectada, particularmentede una lesión cutánea exfoliativa infectada. Sin embargo,puesto que las escamas de piel contaminada sonrelativamente pesadas, no se mantienen suspendidasen el aire por mucho tiempo. Las bacteriasgramnegativas suelen encontrarse en el aire solamentecuando guardan relación con aerosoles de líquidos contaminadosy tienden a morir al secarse.Los gotitas lanzadas desde de las vías respiratorias superioresinfectadas pueden contener una gran variedadde microorganismos, incluso virus, y muchasinfecciones pueden propagarse por esa vía (por ejemplo,los virus respiratorios, la influenza, el sarampión,la varicela y la tuberculosis). En la mayoría de los casos,se propagan por gotas grandes y una dosis infecciosararas veces se desplazará a más de unos metrosdel paciente considerado como foco de infección. Sinembargo, los microorganismos causantes de varicelazóster y tuberculosis y algunos otros agentes puedentransmitirse a grandes distancias en núcleos de gotitas.8.2.2 VentilaciónEl aire fresco filtrado, que se hace circular debidamente,diluirá y retirará la contaminación bacteriana transmitidapor ese medio. También elimina los olores. Lastasas deseables de ventilación expresadas en ciclos derecambio de aire por hora varían según el fin para elque se emplee una zona particular (5). Las zonas dealto riesgo del hospital (quirófanos, pabellones de reciénnacidos, unidades de cuidados intensivos, oncologíay unidades de atención de quemaduras) deben teneruna corriente de aire con un mínimo de contaminaciónbacteriana.48

CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE• Los sistemas de ventilación adecuados exigen diseñoy mantenimiento apropiados, que permitan reduciral mínimo la contaminación microbiana. Todas lasbocas de entrada de aire exterior deben estar localizadasen el lugar más alto posible con respecto alpiso; deben quedar lejos de las bocas de salida deaire del sistema de ventilación y las chimeneas de losincineradores o las calderas.• Dentro de las habitaciones, la localización de las bocasde entrada de aire y los tubos de escape influyeen el movimiento del aire. Las bocas de entrada colocadasen sitios altos de la pared o en el techo y lostubos de salida en sitios bajos de la pared permitenque el aire limpio se desplace hacia abajo a través dela zona hasta llegar al piso contaminado, donde esretirado por el tubo de escape de abajo. Este patrónse sigue en todas las zonas de atención de pacientesde alto riesgo y en zonas sujetas a mucha contaminación.• Los filtros usados en los sistemas de ventilación debenceñirse a las normas para la actividad de atenciónde pacientes de la zona correspondiente. Debensuministrarse filtros de alto rendimiento en los sistemasde zonas donde los pacientes son particularmentevulnerables a infección (unidades de hematología/oncología) o donde algunos procedimientos clínicossometen a los pacientes a un riesgo poco común (porejemplo, un procedimiento quirúrgico, particularmenteun transplante).• Debe realizarse inspección y mantenimiento de losfiltros, humedecedores y rejillas del sistema de ventilacióna intervalos regulares y documentarse debidamente.• Las torres de enfriamiento y los humedecedores sedeben inspeccionar y limpiar regularmente para prevenirla formación de aerosoles de Legionella spp.• La zonificación de los sistemas de ventilación puedeconfinar el aire de un departamento solo a éste. Undiseño que permita que la presión del aire controlela entrada de aire a un cuarto o zona determinados ola salida de aire de ellos controlará la propagaciónde la contaminación. Se recomienda mantener unapresión positiva del aire en las zonas que deban estarlo más limpias posible. Eso se logra suministrandoa una zona más aire del que pueda sacarse con eltubo de escape del sistema de ventilación. Esto produceuna corriente externa alrededor de las puertasy otras aberturas y reduce la entrada de aire de zonasmás contaminadas. Se recomienda presión negativa delaire para las zonas contaminadas y se necesita paraaislamiento de pacientes con infecciones propagadaspor el aire. Eso se logra suministrando a una zonamenos aire del que pueda sacarse con el sistema deventilación. La presión negativa del aire produce unacorriente de entrada alrededor de las aberturas y reducela salida de aire contaminado de la zona. Parala presurización efectiva del aire, es necesario mantenercerradas todas las puertas, excepto las entradasy salidas esenciales.8.2.3 QuirófanosLos quirófanos modernos que cumplen con las normasvigentes sobre la calidad del aire están prácticamentelibres de partículas de más de 0,5 µm (incluso bacterias)cuando no hay nadie adentro. La actividad delpersonal del quirófano es el principal foco de bacteriastransmitidas por el aire, que se originan sobre todo enla piel de las personas que lo ocupan. El número debacterias transmitidas por el aire depende de ocho factores(cuadro 1). Los quirófanos convencionales se ventilancon 20 a 25 ciclos de recambio de aire por hora,purificado con un filtro de alto rendimiento, que entraen una corriente vertical. Los sistemas de ventilacióncon filtros de partículas, de alto rendimiento (HEPA),eliminan bacterias de un tamaño mayor de 0,5 a 5 µmde diámetro y se usan para obtener aire libre de bacteriasen un entorno situado más adelante. El quirófanosuele tener presión positiva en relación con los corredorescircundantes para reducir al mínimo la entradade aire al recinto.CUADRO 1. Factores que influyen en lacontaminación del quirófanotransmitida por el aire1. Tipo de intervención quirúrgica.2. Calidad del aire proporcionado.3. Número de ciclos de recambio de aire.4. Número de personas dentro del quirófano.5. Movimiento del personal del quirófano.6. Grado de cumplimiento con las prácticas de control deinfecciones.7. Calidad de la ropa del personal.8. Calidad del proceso de limpieza.8.2.4 Aire ultralimpio• Para reducir al mínimo las partículas transmitidas porel aire, el aire debe hacerse circular en el recinto conuna velocidad mínima de 0,25 m/segundo a travésde un filtro de partículas, de alto rendimiento (HEPA),que excluye las partículas de un tamaño definido. Sise retiran las partículas de 0,3 µm de diámetro ymayores, el aire que entre al recinto estará esencialmentelimpio y libre de contaminantes bacterianos.• Este principio se ha aplicado a laboratorios de microbiología,farmacias, unidades de cuidados intensivosespeciales y quirófanos.49

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Los técnicos de los laboratorios de microbiología usancaperuzas especiales con corriente de aire unidireccionalpara manejar los cultivos microbianos. Sonparticularmente útiles para ciertos cultivos muyinfecciosos. Las caperuzas de este tipo protegen a cadatécnico y al medio del laboratorio de la contaminaciónpor vía aérea.En las farmacias se usan caperuzas similares para prevenirla contaminación aérea de los líquidos estérilesal abrir los contenedores. Por ejemplo, al agregar unantibiótico a un envase de solución estéril de glucosapara uso intravenoso o al preparar líquidos parahiper-alimentación por vía parenteral.En las unidades de cuidados intensivos, se han usadounidades de corriente laminar para el tratamientode los pacientes con inmunodeficiencia.Para el quirófano, un sistema de corriente de airelimpio unidireccional con un tamaño mínimo de 9 m 2(3m x 3m) y con una velocidad mínima del aire de0,25 m/segundo, protege el campo de operación y lamesa de instrumentos. Esto asegura la esterilidad delos instrumentos durante el procedimiento. Es posiblereducir los costos de construcción y mantenimientode quirófanos colocando esos sistemas en unespacio abierto en que varios equipos de operacióntrabajen juntos. Esto se adapta particularmente a intervencionesquirúrgicas de alto riesgo, como las deortopedia, cirugía vascular y neurocirugía.Algunas infecciones nosocomiales se deben a microorganismostransmitidos por el aire.La ventilación apropiada es necesaria y debe vigilarsedentro de zonas de riesgo, por ejemplo, ortopedia, cirugíavascular y neurocirugía.Los sistemas de corriente de aire unidireccional debenincorporarse en zonas apropiadas en las obras deconstrucción de un nuevo hospital.8.3 AguaLas características físicas, químicas y bacteriológicas delagua empleada en las instituciones de atención de saluddeben ceñirse al reglamento local. La institución seencarga de la calidad del agua una vez que entre a laedificación. El agua tomada de una red pública debetratarse a menudo para ciertas formas de uso médico(tratamiento físico o químico). Por lo común, los criteriosde pureza del agua potable no son adecuados parael agua de uso médico.8.3.1 Agua potableEl agua potable debe ser apta para beber. Las normasnacionales y las recomendaciones internacionales definencriterios apropiados para el agua potable. A menosque se suministre un tratamiento apropiado, la contaminaciónfecal puede ser suficiente para causar infecciónpor medio de la preparación de alimentos, lasprácticas de lavado, el cuidado general de los pacientesy aun la inhalación de vapor o aerosol (Legionellapneumophila). Aun el agua que se ciñe a criterios aceptadospuede llevar microorganismos potencialmentepatógenos. Los microorganismos presentes en el aguadel grifo a menudo han causado infecciones nosocomiales(cuadro 2). En las directrices de la OMS se ofreceorientación sobre la calidad del agua potable (6).Esos microorganismos han causado infección de heridas(quemaduras y heridas quirúrgicas), las vías respiratoriasy otros sitios (equipo de atención semicrítica,como endoscopios enjuagados con agua del grifo despuésde desinfectarlos).CUADRO 2. Algunos microorganismos causantes deinfecciones nosocomiales transmitidaspor el aguaBacterias gramnegativas:Pseudomonas aeruginosaAeromonas hydrophiliaBurkholderia cepaciaStenotrophomonas maltophiliaSerratia marcescensFlavobacterium meningosepticumAcinetobacter calcoaceticusLegionella pneumophila y otrasMicobacteriasMycobacterium xenopiMycobacterium chelonaeMycobacterium avium intracellularisLegionella spp. vive en redes de agua caliente donde latemperatura promueve su proliferación dentro defagosomas de protozoarios; los dispositivos de ventilaciónde los grifos facilitan la proliferación de estos yotros microorganismos, como Stenotrophomonasmaltophilia. El equipo que emplee agua de grifo puedeser un riesgo en las instituciones de atención de salud:máquinas de hielo, unidades de atención dental, instalacionesde lavado de ojos y oídos, etc. Al agua usadapara las flores y al agua bendita también se han atribuidoinfecciones nosocomiales.50

CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE8.3.2 BañosLos baños pueden emplearse para higiene (pacientesadultos y bebés) o para fines específicos de atención(quemaduras, rehabilitación en piscinas, litotripsia). Elprincipal agente infeccioso en los baños es Pseudomonasaeruginosa (7). Puede causar foliculitis (generalmentebenigna), otitis externa, que puede llegar a ser gravecuando hay ciertas afecciones (diabetes, inmunodeficiencia)e infección de heridas. Los baños tambiénpueden transmitir otros agentes patógenos (Legionella,micobacterias atípicas, granuloma de las piscinas yenterobacterias como Citrobacter freundii).Las infecciones víricas también pueden transmitirse enlos baños comunitarios (Molluscum contagiosum, virus delpapiloma) por medio de contacto con las superficiescontaminadas. Además, pueden transmitirse infeccionesparasitarias, como criptosporidiosis, giardiasis yamibiasis y micosis, sobre todo Candida. El reglamentonacional para piscinas y baños públicos es la base paralas normas de las instituciones de atención de salud.Hay que preparar por escrito los protocolos de desinfeccióndel equipo y del material y vigilar el cumplimientode esas prácticas. Se debe prohibir a los pacientesinfectados el uso de baños comunitarios. Es preciso protegercon vendajes oclusivos impermeables los posiblespuntos de entrada de microorganismos, porejemplo, los dispositivos percutáneos, causantes de infeccióna los pacientes.8.3.3 Agua de uso farmacéutico (médico)Hay parámetros físicos, químicos, bacteriológicos y biológicosque deben cumplirse cuando se usa agua parafines médicos.El agua de uso farmacéutico comprende (8):• Agua purificada, es decir, agua estéril para la preparaciónde medicamentos que normalmente no necesitanser estériles, pero deben estar libres de pirógenos.• Agua empleada para preparaciones inyectables, quedebe ser estéril.• Agua de dilución para hemodiálisis.En caso de diálisis, la contaminación puede provocarinfecciones (las bacterias pueden pasar del materialdializado a la sangre) o reacciones febriles debido aendotoxinas pirógenas provenientes de la degradaciónde las membranas de las bacterias grampositivas.Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedadesrecomiendan que el agua de hemodiálisiscontenga:— menos de 200 bacterias coliformes /ml cuando setrate de agua para dilución,— menos de 2000 bacterias coliformes/ml cuando setrate de material dializado.Las concentraciones de microorganismos en el materialdializado deben vigilarse una vez al mes. Lasrecomendaciones sobre la concentración de bacteriascoliformes pueden modificarse para reducir elnúmero cuando mejora la producción de agua, seusan membranas de diálisis con mayor permeabilidady se amplía el conocimiento de la función de lasformas de vida bacterianas en las complicaciones dela diálisis a largo plazo. Nuevas técnicas (hemofiltración,hemodiafiltración en línea) exigen pautasmás estrictas para la dilución del agua y las solucionesde hemodiálisis (9).8.3.4 Vigilancia microbiológicaEl reglamento para el análisis de agua (agua potable enel ámbito nacional, agua de uso farmacéutico en laFarmacopea) define los criterios, grados de impureza ytécnicas de vigilancia. Para uso del agua todavía sinreglamentación, los parámetros deben ser apropiadospara el uso previsto y los requisitos de los usuarios(incluso los factores de riesgo para los pacientes).Los métodos de vigilancia deben ser apropiados al uso.Los métodos bacteriológicos, médicos y bioquímicosno se adaptan necesariamente a los análisis ambientalesy pueden llevar a conclusiones falsamente tranquilizantes.Dos puntos que deben considerarse en losecosistemas de abastecimiento de agua son: (1) la películabiológica, (2) el grado de tensión para el microorganismo(nutrientes, exposición a agentes antibacterianos físicos oquímicos).La película biológica consta de microorganismos (vivoso muertos) y macromoléculas de origen biológicoy sustancias acumuladas como un gel complejo en lasuperficie de los conductos y depósitos. Es un ecosistemadinámico con una amplia variedad de microorganismos(bacterias, algas, levaduras, protozoarios, nemátodos,larvas de insectos y moluscos) que comienzan con lamateria orgánica biodegradable del agua. Esta películaEn las instituciones de atención de salud se dan usosmuy variados y diferentes al agua.El uso determina las características necesarias del agua.Estas suelen diferir de las del agua del grifo.Las infecciones atribuibles al agua suelen deberse alincumplimiento con las normas de la calidad del aguapara el uso específico.Los equipos de control de infecciones y de higiene debentener normas válidas sobre la calidad del aguapresentadas por escrito para reducir al mínimo el riesgode resultados adversos atribuibles al agua en losestablecimientos de atención de salud.51

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12biológica es un depósito dinámico de microorganismos(incluso de agentes patógenos como Legionella yPseudomonas aeruginosa). Cada microorganismo puede serliberado a la circulación por medio de ruptura de lasuperficie de la película biológica o por medio del impactomecánico de vibraciones (como puede sucederdurante las obras de construcción).Las pruebas bacteriológicas quizá no siempre den verdaderasestimaciones de contaminación por causa dela presencia de agentes como los desinfectantes.8.4 AlimentosLa calidad y cantidad de alimentos son factores clavepara la convalecencia de los pacientes. La garantía dealimentos inocuos es una importante medida de prestaciónde servicios de atención de salud.8.4.1 Agentes de intoxicación por alimentos einfecciones de transmisión alimentariaLa intoxicación bacteriana por alimentos (gastroenteritisaguda) es una infección o intoxicación manifestada pordolor abdominal y diarrea, con vómito o fiebre o sinéstos. El comienzo de los síntomas puede oscilar entremenos de una y más de 48 horas después de ingeriralimentos contaminados. Por lo general, se necesita ungran número de microorganismos con proliferaciónactiva en los alimentos para iniciar los síntomas de infeccióno de intoxicación. El agua, la leche y los alimentossólidos son vehículos de transmisión.El cuadro 3 contiene una lista parcial de microorganismoscausantes de intoxicación por alimentos.CUADRO 3. Agentes microbiológicos causantes deintoxicación por alimentosBacteriasSalmonella spp.Staphylococcus aureusClostridium perfringensClostridium botulinumBacillus cereus y otrosbacilos aerobiosformadores de esporasEscherichia coliVirusRotavirusCalicivirusCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaVibrio parahaemolyticusVibrio choleraeAeromonas hydrophiliaStreptococcus spp.Listeria monocytogenesParásitosGiardia lambliaEntamoeba histolytica8.4.2 Factores contribuyentes a la intoxicaciónpor alimentosLa frecuencia de las enfermedades de transmisiónalimentaria va en aumento. Esto puede deberse a unamayor complejidad de los sistemas modernos de manipulaciónde alimentos, particularmente, la preparaciónde alimentos en masa, así como la importación deproductos alimentarios potencialmente contaminadosde otros países.Para que una persona sufra intoxicación por alimentos,el número de microorganismos en los alimentosdebe llegar a una concentración suficiente para ello.También debe haber otros factores adecuados, talescomo nutrientes, humedad y calor para la multiplicaciónde los microorganismos o para que ocurra la producciónde toxinas entre la preparación y el consumode los alimentos.Muchas prácticas inapropiadas de manipulación de losalimentos permiten la contaminación, supervivencia yproliferación de bacterias infecciosas. Los errores máscomunes que contribuyen a los brotes comprenden lossiguientes:— La preparación de alimentos más de medio díaantes de que se necesiten.— El almacenamiento a la temperatura ambiente.— La refrigeración inadecuada.— El recalentamiento inadecuado.— El consumo de alimentos elaborados contaminados(carne de res o de aves cocida, pasteles y comidapara llevar), que se preparan en sitiosdistintos del lugar de consumo.— Cocción insuficiente.— Contaminación cruzada de alimentos crudos conalimentos cocidos.— Contaminación por parte de las personas quemanipulan los alimentos.Los pacientes de los hospitales pueden ser más vulnerablesa la infección transmitida por los alimentos ysufrir consecuencias más graves que las personas sanas.Por lo tanto, se deben mantener estrictas normas dehigiene de los alimentos. En el sistema de vigilanciadel hospital se deben poder identificar sin demora losposibles brotes de intoxicación por alimentos (CapítuloIII) e iniciar de inmediato actividades de investigacióny control si se sospecha que ha ocurrido alguno(Capítulo IV).52

CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE8.4.3 Prevención de la intoxicación poralimentosLas siguientes prácticas de preparación de alimentosdeben incluirse en la política del hospital y observarserigurosamente:• Mantener una zona de trabajo limpia.• Separar los alimentos crudos de los cocidos para evitarcontaminación cruzada.• Usar técnicas de cocción apropiadas y seguir las recomendacionespara prevenir la proliferación demicroorganismos en los alimentos.• Mantener una higiene personal escrupulosa entre laspersonas que manipulan alimentos, especialmente enlo que respecta al lavado de las manos, puesto queéstas son la principal vía de contaminación (véase elCapítulo VI).• El personal debe cambiarse de ropa de trabajo almenos una vez al día y mantener cubierto el cabello.• Evitar la manipulación de alimentos cuando haya unaenfermedad infecciosa (resfriado, influenza, diarrea,vómito, infecciones de la garganta y la piel) y notificartodas las infecciones.Otros factores importantes para el control de la calidadson:• Los alimentos comprados deben ser de buena calidad(de calidad controlada) e inocuos desde el puntode vista bacteriológico.• Las instalaciones de almacenamiento deben ser adecuadasy corresponder a los requisitos establecidospara cada tipo de alimento.• La cantidad de alimentos perecederos no debe sobrepasaruna cantidad correspondiente a la del consumode un día.• Es preciso guardar los productos alimentarios noperecederos, las conservas y los enlatados en unabodega seca bien ventilada y tener un sistema derotación de las existencias.• Los alimentos congelados se deben guardar y prepararde acuerdo con las instrucciones de los fabricantesy mantener a una temperatura mínima de -18 °C(-0,4 °F); no se deben recongelar.• El ambiente del lugar de preparación de alimentosdebe lavarse a menudo y regularmente con agua delgrifo y detergentes (y desinfectantes).• Las muestras de alimentos preparados se deben almacenarpor un período determinado para permitir suempleo para prueba en caso de que ocurra un brote.• Los manipuladores de alimentos deben recibir instruccióncontinua sobre prácticas inocuas.La intoxicación por alimentos puede evitarse conprincipios básicos de cuidado de los alimentos como lossiguientes:• Limitación de la contaminación del foco, las manos,los alimentos crudos y el medio ambiente.• Cuidado en la compra.• Un buen sistema de almacenamiento.• Refrigeración.• Cocción.• Higiene personal.• Limpieza.• Control de plagas.8.5 DesechosLos desechos de los establecimientos de atención desalud son un posible depósito de microorganismospatógenos y exigen manipulación apropiada. Sin embargo,los únicos desechos que obviamente constituyenun riesgo de transmisión de infecciones son losobjetos cortantes y punzantes contaminados con sangre.Se deben seguir las recomendaciones para la clasificacióny manipulación de diferentes tipos de desechos(10).8.5.1 Definición y clasificación (10)Los desechos de la atención de salud incluyen todoslos desechos generados por los establecimientos sanitarios,las instalaciones de investigación y los laboratorios.Entre 75% y 90% de esos desechos no presentan ningúnriesgo o son desechos “generales” de los establecimientosde atención de salud comparables a losdesechos domésticos. Esa proporción proviene de lasfunciones de administración y limpieza de los establecimientosde atención de salud. El 10–25% restante deesa clase de desechos se considera peligroso y puedecrear algunos riesgos para la salud (cuadro 4).Se sospecha que los desechos infecciosos contienenagentes patógenos (bacterias, virus, parásitos u hongos)en concentraciones o cantidades suficientes paracausar enfermedad en huéspedes vulnerables. Esta categoríade desechos comprende los siguientes:• Cultivos y caldos de agentes infecciosos del trabajode laboratorio.• Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsiasde pacientes con enfermedades infecciosas (por ejemplo,tejidos y materiales o equipo que han estado encontacto con sangre u otros humores corporales).53

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 4. Categorías de desechos de la atención de saludClase de desechosDesechos infecciososDesechos patológicosObjetos cortantes y punzantesDesechos farmacéuticosDesechos citotóxicosDesechos químicosDesechos con alto contenido de metales pesadosContenedores a presiónDesechos radiactivosDescripción y ejemplosDesechos que presuntamente contienen agentes patógenos, por ejemplo,cultivos de laboratorio; desechos de pabellones de aislamiento; tejidos(hisopos), materiales o equipo que ha estado en contacto con pacientesinfectados; excretas.Tejidos o humores humanos, por ejemplo, partes del cuerpo; sangre y otroshumores corporales; fetos.Desechos de instrumentos cortantes y punzantes, por ejemplo, agujas,equipo de infusión, bisturíes, cuchillos; navajas, vidrio roto.Desechos que contienen productos farmacéuticos, por ejemplo, productosvencidos o innecesarios, artículos contaminados por productos farmacéuticos(frascos, cajas) o que contienen esos productos.Desechos que contienen sustancias con propiedades genotóxicas, porejemplo, medicamentos citostáticos (a menudo empleados para el tratamientodel cáncer), sustancias químicas genotóxicas.Desechos que contienen sustancias químicas, por ejemplo, reactivos delaboratorio, revelador de películas, desinfectantes vencidos o innecesarios;disolventes.Pilas, termómetros rotos, esfigmomanómetros, etc.Cilindros y cartuchos de gas, latas de aerosol.Desechos que contienen sustancias radiactivas, por ejemplo, líquidossobrantes de radioterapia o de investigaciones de laboratorio; objetos devidrio, paquetes o papel absorbente contaminados; orina y excretas depacientes tratados o examinados con radionucleótidos sin sellar; fuentesselladas.• Desechos de pacientes infectados en pabellones deaislamiento (por ejemplo, excretas, vendajes de heridasinfectadas o quirúrgicas, ropa muy contaminadacon sangre humana u otros humores corporales).• Desechos que han estado en contacto con pacientesinfectados sometidos a hemodiálisis (por ejemplo,equipo de diálisis, como tubos y filtros, toallasdesechables, delantales, guantes y batas comunes yde laboratorio).• Animales de laboratorio infectados.• Cualquier otro instrumento o material contaminadopor una persona o un animal infectado.8.5.2 Manipulación, almacenamiento ytransporte de desechos de materiales deatención de saludTodas las prácticas de evacuación de desechos debenceñirse al reglamento local. Se recomiendan las siguientesprácticas como guía general:• Por razones de seguridad y economía, las institucionesde atención de salud deben establecer un sistemade recolección selectiva de desechos de loshospitales y hacer una distinción entre los desechosmédicos, los desechos generales y algunos desechosespecíficos (instrumentos cortantes y punzantes, desechossumamente infecciosos y desechos citotóxicos).• Los desechos generales de los centros de atención desalud pueden evacuarse de la misma manera que labasura doméstica.• Los instrumentos cortantes y punzantes deben recogerseen la fuente de uso en contenedores a pruebade perforaciones (por lo general, hechos de metal ode plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los contenedoresdeben ser rígidos, impermeables y a pruebade perforaciones. Para evitar el abuso, deben ser aprueba de manipulación indebida (difíciles de abriro de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico ode metal o sean demasiado costosos, se recomiendancontenedores de cartón grueso, que se puedan doblarpara facilitar el transporte y que tengan revestimientode plástico.• Las bolsas y otros contenedores empleados para losdesechos infecciosos deben marcarse con el símbolointernacional de sustancias infecciosas.• Los desechos infecciosos de los centros de atenciónde salud deben guardarse en un lugar seguro conacceso restricto.54

CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE• Los desechos del laboratorio de microbiología debenesterilizarse en autoclave y empacarse en bolsas compatiblescon el proceso: se recomiendan bolsas rojasapropiadas para esterilización en autoclave.• Los desechos citotóxicos, en su mayoría producidosen los grandes hospitales o instalaciones de investigación,deben recogerse en contenedores a pruebade escapes claramente marcados “Desechoscitotóxicos”.• Se puede recoger una pequeña cantidad de desechosquímicos o farmacéuticos junto con los desechos infecciosos.• Las grandes cantidades de productos farmacéuticoscaducados guardados en los pabellones o departamentosde los hospitales deben devolverse a la farmaciapara evacuación. Otros desechos farmacéuticosproducidos en los pabellones, como medicamentosderramados o contaminados, o empaques que contienenresiduos de medicamentos no deben devolversepor el riesgo de contaminación de la farmacia;deben depositarse en el contenedor correcto en ellugar de producción.• Las grandes cantidades de desechos químicos debenempacarse en contenedores resistentes a las sustanciasquímicas y enviarse a instalaciones de tratamientoespecializado (si las hay). La identidad de las sustanciasquímicas debe marcarse con claridad en los contenedores:nunca deben mezclarse los desechosquímicos peligrosos de diferentes tipos.• Los desechos con un alto contenido de metales pesados(por ejemplo, cadmio o mercurio) se deben recogery evacuar por separado.• Los contenedores a presión pueden recogerse con losdesechos generales de los centros de atención de saluduna vez que estén completamente vacíos, siemprey cuando los desechos no se destinen aincineración.• Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (porejemplo, hisopos, jeringas para uso diagnóstico o terapéutico)pueden recogerse en bolsas amarillas ocontenedores para desechos infecciosos si se destinana incineración.Referencias1. ISO — rue de Varembé 1, CH 1200 Geneva.www.iso.ch2. Limacher H. Construction hospitalière — Guide deplanification. Département de la Santé publique duCanton de Zurich.3. Ducel G. Comment penser une construction ou unereconstruction hospitalière? Hygiènes, 1993, 1:46–49.4. Knight MD. Airborne transmission and pulmonarydeposition of respiratory viruses — Airborne transmission andairborne infection. Enschede, Oosthoek PublishingCompany, 1973:175–183.5. Guide Uniclima — Traitement de l’air en milieu hospitalier.Paris, Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3.6. World Health Organization. Guidelines for drinkingwaterquality, Vol. 1, Recommendations, 2nd edition.Geneva, WHO, 1993.7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles andpractices of infectious diseases, 4th ed. New York,Churchill-Livingstone, 1995, chapter 197.8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHPtechnical assistance bulletin on quality assurancefor pharmacy-prepared sterile products. Am J HospPharm, 1993, 50:2386–98.9. Ministère français des Affaires sociales et sanitaires.Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000relative aux spécifications techniques et à la sécuritésanitaire de la pratique de l’hémofiltration et del’hémodiafiltration en ligne dans les établissementsde santé. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No 337 du20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pourla production d’eau pour l’hémodialyse des patientsinsuffisants rénaux.10. Prüss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management ofwastes from health-care activities. Geneva, WHO, 1999.11. American Institute of Architects. Guidelines for designand construction of hospital and health care facilities. Washington,American Institute of Architects Press, 2001.• Se debe informar al personal de atención de salud ya otros trabajadores del hospital sobre los peligrosrelacionados con los desechos de los centros de atenciónde salud y capacitarlo en prácticas apropiadasde manejo de desechos.• En un documento de referencia (10) se ofrece másinformación sobre la recolección, la manipulación, elalmacenamiento y la evacuación de desechos de loscentros de atención de salud, así como sobre cuestionesde protección personal y capacitación.55

CAPÍTULO IXUso de antimicrobianos yfarmacorresistenciaDespués del descubrimiento y de la amplia propagación del uso de las sulfonamidas y la penicilinaa mediados del siglo XX, el período comprendido entre1950 y 1970 fue la “edad de oro” de los descubrimientosde antimicrobianos (cuadro 1). Fue posible tratar y curarmuchas infecciones alguna vez graves y potencialmentemortales. Sin embargo, estos éxitos alentaron eluso excesivo e indebido de los antibióticos. En la actualidad,muchos microorganismos han adquirido resistenciaa diferentes antimicrobianos y, en algunos casos, a casitodos. Las bacterias resistentes pueden causar mayormorbilidad y muerte, particularmente de pacientes conenfermedades subyacentes graves o con inmunodeficiencia.La resistencia a los antimicrobianos es unproblema para la comunidad y para los establecimientosde atención de salud, pero en los hospitales, la transmisiónde bacterias se intensifica por causa de la altavulnerabilidad de la población.La resistencia y su propagación entre las bacterias esgeneralmente el resultado de la presión selectiva ejercidapor antibióticos (1,2). Las bacterias resistentes setransmiten de un paciente a otro y los factores de resistenciase trasladan de una bacteria a otra y ambascosas ocurren con más frecuencia en los establecimientosde atención de salud. El uso continuo deantimicrobianos aumenta la presión de selección, quefavorece el surgimiento, la multiplicación y la propagaciónde cepas resistentes. Son factores contribuyentesa ello el uso inapropiado e incontrolado deantimicrobianos, incluso la receta excesiva, la administraciónde dosis subóptimas, la poca duración del tratamientoy el diagnóstico equivocado conducente a laselección inapropiada de medicamentos. En los establecimientosde atención de salud, la propagación demicroorganismos resistentes se facilita cuando no seobservan prácticas óptimas de lavado de las manos,precauciones mediante colocación de barreras y limpiezadel equipo. Al surgimiento de resistencia tambiéncontribuye la administración de dosis insuficientespor la escasez de antibióticos, donde la falta de laboratoriosde microbiología lleva a la receta empírica y dondela falta de otros agentes agrava el riesgo de fracasoterapéutico.CUADRO 1. Antimicrobianos de uso común por claseClaseAminoglucósidosBetalactámicos•Penicilinas•Penicilina/inhibidoresde la betalactamasa• CefalosporinasOtros betalactámicos• Carbapenémicos• Glucopéptidos• Macrólidos/azólidos•Tetraciclinas• Quinolonas• Oxazolidinona• Estreptogramina•OtrosSulfonamidas ytrimetroprimaAntibióticosEstreptomicina, kanamicina,tobramicina, gentamicina,neomicina, amikacina.Bencilpenicilina (penicilina G),bencilpenicilina-procaína,bencilpenicilina-benzatina,fenoximetilpenicilina(penicilina V), ampicilina,amoxicilina, meticilina,cloxacilina.Amoxicilina/ácido clavulánico,piperacilina/tazobactam.1ª generación: cefalexina,cefalotina.2ª generación: cefuroxima,cefoxitina, cefaclor.3ª generación: cefotaxima,ceftriaxona, ceftazidima.Aztreonam.Imipenem, meropenem.Vancomicina, teicoplanina.Eritromicina, oleandomicina,espiramicina, claritromicina,azitromicina.Tetraciclina, clortetraciclina,minociclina, doxiciclina,oxitetraciclina.Ácido nalidíxico, ciprofloxacino,norfloxacino, pefloxacino,esparfloxacino, fleroxacino,ofloxacino, levofloxacino,gatifloxacino, moxifloxacino.Linezolida.Quinupristina/dalfopristina.Bacitracina, cicloserina,novobiocina,espectinomicina,clindamicina, nitrofurantoína.Trimetoprima, trimetoprima/sulfametoxazol.56

CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIA9.1 Uso apropiado de antimicrobianosCada establecimiento de atención de salud debe tenerun programa de uso de antimicrobianos (3,4). La metaes asegurar un sistema económico y eficaz de receta demedicamentos para reducir al mínimo la selección demicroorganismos resistentes. Esta política debe ponerseen práctica por medio del Comité de Uso deAntimicrobianos.• El uso de cualquier antibiótico debe justificarse apartir del diagnóstico clínico y de los microorganismosinfecciosos conocidos o previstos.• Se necesita obtener especímenes apropiados paraexamen bacteriológico antes de iniciar el tratamientocon antibióticos con el fin de confirmar que eltratamiento sea apropiado.• La selección de un antibiótico debe basarse no solamenteen la naturaleza de la enfermedad y de losagentes patógenos, sino también en el patrón de sensibilidad,la tolerancia del paciente y el costo.• El médico debe recibir información oportuna y pertinentesobre la prevalencia de resistencia en el establecimientode atención de salud.• Se debe usar un agente con el menor espectro posible.• Es preciso evitar las combinaciones de antibióticos,si es posible.• Se puede restringir el uso de determinados antibióticos.• Hay que usar la dosis correcta. Las dosis basas puedencarecer de eficacia para tratar la infección yfomentar la manifestación de cepas resistentes. Porotra parte, las dosis excesivas pueden aumentar losefectos adversos y quizá no previenen la resistencia.Por lo común, un tratamiento con antibióticos debe serde duración limitada (5–14 días), según el tipo de infección.Hay determinadas indicaciones para tratamientosmás prolongados. Por regla general, si un antibióticono muestra ser eficaz al cabo de tres días de tratamiento,es preciso descontinuarlo y reevaluar el cuadro clínico.9.1.1 TratamientoEl tratamiento empírico con antimicrobianos debe basarseen una cuidadosa evaluación clínica y en datosepidemiológicos locales sobre los posibles agentespatógenos y la sensibilidad a los antibióticos. Es precisotomar especímenes apropiados para tinción de Gram,cultivo y, si se ofrece, antibiograma antes de comenzarel tratamiento. El tratamiento seleccionado debe sereficaz, limitar la toxicidad y ser del menor espectroposible. La selección de formulaciones antibióticas deadministración parenteral oral o tópica se hace a partirde la presentación clínica (sitio y gravedad de la infec-ción). Se prefiere la administración oral, si es posible.Hay que usar las combinaciones de antibióticos de unamanera selectiva y solo para indicaciones específicascomo endocarditis enterocócica, tuberculosis e infeccionesmixtas.El médico debe decidir si realmente se necesita un tratamientocon antibióticos. En pacientes con fiebre hayque considerar un diagnóstico de enfermedad no infecciosa.La finalidad del tratamiento con antimicrobianos esescoger un medicamento con actividad selectiva contralos agentes patógenos más probables y con menosposibilidades de causar efectos adversos o de promoverla resistencia.9.1.2 QuimioprofilaxisLa profilaxis con antibióticos se usa solamente cuandose ha documentado que tiene beneficios superiores alos riesgos. Algunas indicaciones aceptadas comprenden:• profilaxis para ciertas intervenciones quirúrgicas (cuadro2),• profilaxis para la endocarditis.Cuando sea apropiada la quimioprofilaxis, hay quecomenzar a administrar antibióticos por vía intravenosauna hora antes de la intervención. A menudo resultamás eficiente ordenar la administración del tratamientoen el momento de llamar al paciente al quirófano ode administración de anestesia. En la mayoría de loscasos, la profilaxis con una sola dosis preoperatoria essuficiente. El régimen seleccionado depende de los agentespatógenos predominantes, el patrón de resistenciaen el servicio quirúrgico, el tipo de intervención quirúrgica,la semivida de eliminación del antibiótico enel suero y el costo de los medicamentos. La administraciónde antibióticos profilácticos por un período másprolongado antes de la operación es contraproducentepor el riesgo de infección por un agente patógeno resistente.La profilaxis con antibióticos no debe emplearse comosubstituto de una práctica quirúrgica aséptica apropiada.9.2 Resistencia a los antimicrobianosLas infecciones nosocomiales son causadas a menudopor microorganismos resistentes a los antibióticos. Dondeocurra transmisión de esos microorganismos en unestablecimiento de atención de salud, se necesitan medidasde control específicas (cuadros 3 y 4). La restricciónde la administración de antimicrobianos tambiénes una importante medida de prevención.57

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12CUADRO 2. Recomendaciones para profilaxis conantibióticos durante una intervenciónquirúrgica (5,6,7,8)Tipo de intervenciónquirúrgicaGastrointestinalEsofágica,gástrica, duodenalVías biliaresPancreática, intestinalUrológicaProstatectomíaSustitutos entéricosImplante de prótesisBiopsia prostáticatransrectalGinecológica/obstétricaHisterectomía totalOrtopédicaArtroplastiaOsteosíntesis defracturas deltrocánter del fémurAmputacionesVascularReconstructivaAmputacionesEndoprótesis aórticasTorácicaCardíacaImplante de marcapaso/desfibrilador (2 dosis)PulmonarProfilaxisDosis única:cefalotina/cefazolina 2 g ocefuroxima 1,5 g opiperacilina 4 gcualquiera de los anteriores ydoxiciclina 200 mgcualquiera de los anteriores ymetronidazol 1 g otinidazol 800 mgDosis única:cefuroxima 1,5 g ociprofloxacino 500 g onorfloxacino 500 mg oTMP/SMX* 160/800 mgIgual que para la intervenciónquirúrgica intestinalcefuroxima 1,5 gciprofloxacino 500 mg onorfloxacino 400 mgDosis única:cefuroxima 1,5 g ocefazolina 2 g opiperacilina 4 g3–4 dosis en 24 horascloxacilina/nafcilina1–2 g/dosiscefalotina/cefazolina1–2 g/dosis oclindamicina 600 mg/dosiscefuroxima 1,5 g cada 8 hpor 24 horas ociprofloxacino 750 mg cada12 horas por 24 horas o** vancomicina 1 g cada12 horas por 24 horas3–4 dosis en 24 horascefalotina/cefazolina 2 g ocloxacilina/nafcilina 2 g oclindamicina 600 mg o**vancomicina 1 g víaintravenosacefalotina/cefazolina 2 g ocefuroxima 1,5 g obencilpenicilina 3 g oclindamicina 600 mg* TMP/SMX: Trimetoprima/sulfametoxazol.** Solamente para pacientes alérgicos a la penicilina.CUADRO 3. Medidas de control de la infecciónpara contención de brotes causadospor microorganismos resistentes alos antimicrobianosIdentificar los reservoriosPacientes infectados y colonizadosContaminación ambientalDetener la transmisiónMejorar las prácticas de lavado de las manos y de asepsia.Aislar a los pacientes colonizados e infectados.Eliminar cualquier foco de infección común; desinfectarel medio ambiente.Separar a los pacientes vulnerables del grupo depacientes infectados y colonizados.Cerrar la unidad al internado de nuevos pacientes,si es necesario.Modificar el riesgo para el huéspedDescontinuar los factores de compromiso, cuandosea posible.Controlar el uso de antibióticos (administrar en rotación,restringir o descontinuar).CUADRO 4. Control de la resistencia endémicaa los antibióticos• Asegurarse del uso apropiado de antibióticos (óptimaselección, dosis y duración del tratamiento conantimicrobianos y quimioprofilaxis basada en unapolítica definida de uso de antibióticos en el hospital,vigilancia y resistencia a los antibióticos y pautasactualizadas sobre el uso de antimicrobianos).• Instituir protocolos (pautas) para procedimientos decontrol intensivo de infecciones y proporcionarinstalaciones y recursos adecuados, especialmentepara el lavado de las manos, la toma de precaucionesmediante colocación de barreras (aislamiento) ymedidas de control ambiental.• Mejorar las prácticas de receta de antimicrobianoscon métodos de educación y administración.• Limitar el uso de antibióticos de aplicación tópica.9.2.1 Staphylococcus aureus resistente a lameticilina (MRSA)Algunas cepas de Staphylococcus aureus resistentes a lameticilina (MRSA) tienen una facilidad particular detransmisión nosocomial. Las cepas de MRSA suelen serresistentes a varios antibióticos además de serlo a laspenicilinas resistentes a la penicilinasa y a lascefalosporinas y, a veces, son sensibles solo a vancomicinay teicoplanina. Las infecciones causadas porMRSA son similares a las ocasionadas por cepas sensi-58

CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIAbles de S. aureus, por ejemplo, infecciones de heridas, delas vías respiratorias inferiores y de las vías urinarias,septicemia, infecciones de sitios de colocación de dispositivosinvasivos, úlceras por decúbito y de otras clasesy quemaduras. Las infecciones graves son máscomunes en las unidades de cuidados intensivos y enotras de alto riesgo con pacientes muy vulnerables (porejemplo, las unidades de atención de quemaduras yatención cardiotorácica). Puede ocurrir una propagaciónepidémica de MRSA; las cepas con una alta tasade transmisión tienden a propagarse a muchos hospitalesde los ámbitos regional y nacional. Los factoresque aumentan la posibilidad de infección pormicroorganismos resistentes se presentan en el recuadrosiguiente (9).Factores de riesgo de infección de los pacientespor MRSA• Los posibles sitios de colonización o infección: nariz,garganta, perineo, pliegues inguinales, vagina o rectocon menor frecuencia; piel de la región de las nalgasen pacientes inmovilizados (lesiones superficiales dela piel, úlceras por decúbito o de otra clase, dermatitis);heridas quirúrgicas y quemaduras; dispositivosinvasivos (catéteres intravasculares y urinarios, tubosde estoma, tubos de traqueostomía).• Hospitalización prolongada.• Pacientes ancianos, particularmente con reducciónde la movilidad, inmunodeficiencia o tratamientoprevio con antibióticos.• Pacientes en unidades especiales, por ejemplo, launidad de cuidados intensivos (UCI) y de quemadurasu hospitales de referencia.• Traslados frecuentes de pacientes y de personal deun pabellón o un hospital a otro.• Uso excesivo de antibióticos en la unidad.• Hacinamiento de los pacientes.• Escasez de personal.• Instalaciones inadecuadas para el lavado de las manosy aislamiento apropiado.9.2.2 EnterococosAhora, algunos enterococos son resistentes a todos losantibióticos, excepto a la vancomicina. La resistenciaconjunta de Enterococcus faecium a la penicilina y a losglucopéptidos causa infecciones que no pueden tratarsecon eficacia. Por fortuna, casi todos los enterococosresistentes a la vancomicina causan colonización, noinfección. No obstante, si ocurre infección, tal vez nopueda tratarse con antibióticos.9.3 Política de control de antibióticos9.3.1 Comité de Uso de AntimicrobianosEl uso apropiado de antimicrobianos se facilita pormedio del Comité de Uso de Antimicrobianos (3,10).Este comité recomienda antibióticos para el formularioy normas para la receta de medicamentos, revisa yaprueba directrices sobre la práctica, fiscaliza el uso deantibióticos, supervisa la educación y se comunica conlos representantes de las compañías farmacéuticas. Elcomité debe ser multidisciplinario e incluir: médicosespecializados en atención de enfermedades infecciosas,cirujanos, miembros del personal de enfermeríaespecializados en control de infecciones, farmacéuticos,microbiólogos, especialistas en administración yotros profesionales pertinentes.Cada hospital formulará su propia política sobre el usode antibióticos que, por lo general, incluirá clasificaciónde los antimicrobianos en las siguientes categorías:• Uso irrestricto (productos eficaces, inocuos y de bajocosto, por ejemplo, bencilpenicilina).• Uso restricto o reservado (solamente en situacionesespeciales por determinados médicos con experienciapráctica, para infección grave, con un patrón deresistencia particular, etc.).• Uso excluido (preparaciones sin beneficio complementarioen comparación con otras de menor costo).Por lo general, el Comité de Uso de Antimicrobianosserá un subcomité del Comité de Farmacia y Terapéutica.Los hospitales deben tener una política sencilla, flexibley actualizada a intervalos regulares sobre la receta deantibióticos para enfermedades específicas, basadasiempre que sea posible en el conocimiento de lospatrones predominantes de sensibilidad a los antibióticosy el uso controlado de antibióticos de reserva. Debeabarcar las directrices para la práctica local.9.3.2 Función del laboratorio de microbiologíaEl laboratorio de microbiología tiene una función importanteen la resistencia a los antimicrobianos. Su trabajocomprende lo siguiente:• Realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos conaislados microbianos apropiados, de conformidad conlas normas establecidas.• Determinar qué antimicrobianos deben someterse aprueba y notificarse para cada microorganismo.• Realizar más pruebas de antimicrobianos con determinadosaislados resistentes, según se solicite.59

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12• Participar en actividades del Comité de Uso deAntimicrobianos.• Vigilar y notificar las tendencias de la prevalencia deresistencia bacteriana a los antimicrobianos.• Dar apoyo microbiológico para investigación de agrupacionesde microorganismos resistentes.• Notificar sin demora al equipo de control de infeccionescualquier patrón insólito de resistencia a losantimicrobianos observado en los microorganismosaislados de los especímenes clínicos.Una de las funciones más importantes del laboratoriode microbiología es determinar la sensibilidad a losantibióticos de los microorganismos aislados de pacientesinfectados, con el fin de ayudar al médico a escoger eltratamiento.9.3.3 Vigilancia del uso de antimicrobianosEs preciso vigilar el uso de antimicrobianos en cadaestablecimiento. Esto suele ser realizado por el departamentode farmacia y notificado de manera oportunaal Comité de Uso de Antimicrobianos y al ComitéMédico Consultivo. Entre los elementos particulares quese deben vigilar están la cantidad de diferentesantimicrobianos usados durante un período determinadoy las tendencias del uso de antimicrobianos conel tiempo. Además, conviene analizar el uso de estosúltimos en zonas especiales de atención de pacientes,como las unidades de cuidados intensivos, hematologíay oncología.Además de vigilar el uso de antimicrobianos, debe realizarsefiscalización intermitente para explorar si se usanen forma apropiada. Esa fiscalización debe realizarsebajo los auspicios del Comité de Uso de Antimicrobianos.El uso de antimicrobianos objeto de fiscalizaciónse basará en los cambios observados al respecto,la resistencia de los microorganismos a los antimicrobianoso las preocupaciones por los malos resultadospara los pacientes. Los médicos que cuiden a los pacientesdeben participar en la planificación de la fiscalizacióny el análisis de datos. Antes de realizar lafiscalización es preciso formular una serie de directricesapropiadas para uso de antimicrobianos para aprobaciónpor parte del personal médico. Luego se preparauna revisión de historias clínicas para determinar hastaqué punto se ciñen los antimicrobianos recetados alos criterios establecidos. Si no se ha cumplido con loscriterios, habrá que explicar las razones del uso inapropiado.Referencias1. World Health Organization.WHO Global Strategy forContainment of Antimicrobial Resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2.2. Struelens MJ. The epidemiology of antimicrobialresistance in hospital-acquired infections: problemsand possible solutions. BMJ, 1998, 317:652–654.3. Shlaes DM et al. Society for Healthcare Epidemiologyof America and Infectious Diseases Society ofAmerica Joint Committee on the Prevention ofAntimicrobial Resistance: Guidelines for theprevention of antimicrobial resistance in hospitals.Infect Control Hosp Epidemiol, 1997, 18:275–291.4. Working Party of the British Society forAntimicrobial Chemotherapy. Hospital antibioticcontrol measures in the UK. J Antimicrob Chemother,1994, 34:21–42.5. Swedish-Norwegian Consensus Group. Antibioticprophylaxis in surgery: Summary of a Swedish-Norwegian consensus conference. Scand J Infect Dis,1998, 30:547–557.6. Dellinger EP et al. Quality standard for antimicrobialprophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis1994, 18:422–427.7. Martin C, the French Study Group on AntimicrobialProphylaxis in Surgery, the French Society ofAnesthesia and Intensive Care. Antimicrobialprophylaxis in surgery: General concepts and clinicalguidelines. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,15:463–471.8. Page CP et al. Antimicrobial prophylaxis for surgicalwounds: Guidelines for clinical care. Arch Surg 1993,128:79–88.9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillinresistantStaphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/LTS/96.1.10. Weekes LM, Brooks C. Drugs and therapeuticcommittees in Australia: Expected and actual performance.Brit J Clin Pharmacol, 1996, 42:551–557.60

Capítulo XPrevención de infeccionesdel personalLos trabajadores de salud están expuestos al riesgode contraer infecciones por medio de exposiciónocupacional (1). Los empleados de los hospitales tambiénpueden transmitir infecciones a los pacientes y aotros empleados. Por lo tanto, es preciso establecer unprograma para evitar y tratar las infecciones del personalde los hospitales.Se necesita examinar la salud de los empleados en elmomento de la contratación y dicho examen debe comprenderlos antecedentes de inmunización, la exposiciónprevia a enfermedades transmisibles (por ejemplo,tuberculosis) y la inmunidad. Algunas infecciones previas(por ejemplo, por el virus de la varicela zóster)pueden evaluarse con pruebas serológicas.Las inmunizaciones recomendadas para el personalcomprenden vacunas contra la hepatitis A y B, la influenza(anualmente), el sarampión, la parotiditis, larubéola, el tétanos y la difteria. Se puede considerar laposibilidad de inmunización contra la varicela en determinadoscasos. La prueba cutánea de Mantoux permitirádocumentar una infección tuberculosa anteriory debe realizarse para efectos de evaluación básica.Es preciso establecer normas específicas para el períodoposterior a la exposición y asegurar su cumplimientoen el caso del virus de la inmunodeficiencia humana(VIH), hepatitis A, B, C y E, Neisseria meningitidis,Mycobacterium tuberculosis, varicela zóster, Corynebacteriumdiphtheriae, Bordetella pertussis y rabia.10.1 Exposición al virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) (2,3,4)La probabilidad de infección por el VIH después deuna lesión por punción de aguja empleada en un pacienteVIH-positivo es de 0,2% a 0,4% por lesión (1). Espreciso reducir el riesgo de exposición de todos losagentes patógenos transmitidos por la sangre de lamanera siguiente:• Observación de las precauciones normales (regulares)con protección complementaria mediante colocaciónde barreras, según proceda.• Uso de dispositivos de seguridad y un sistema deevacuación de agujas para limitar la exposición aobjetos cortantes y punzantes.• Capacitación continua de los trabajadores de saluden prácticas seguras de manejo de objetos cortantesy punzantes.Los factores relacionados con un aumento de la posibilidadde contraer la infección por el VIH después deuna lesión en el trabajo comprenden los siguientes:• lesión (intramuscular) profunda,• sangre visible en el dispositivo causante de la lesión,• empleo del dispositivo causante de la lesión paraentrar a un vaso sanguíneo,• paciente considerado como foco de infección con altacarga vírica,• uso de agujas huecas.Debe proporcionarse información sobre medidas preventivasa todo el personal con posibilidad de exposicióna la sangre y los hemoderivados. Las normas debenincluir examen de los pacientes, evacuación de objetoscortantes y punzantes y desechos, uso de ropa protectora,buen manejo de los accidentes de inoculación,esterilización y desinfección.La política del hospital debe incluir medidas para obtenersin demora pruebas serológicas de los pacientesconsiderados como foco de infección, donde sea necesario.Conviene iniciar la profilaxis posterior a la exposiciónen las cuatro horas siguientes a ésta. Se recomiendael uso de antirretrovirales después de la exposición.Actualmente se recomienda la administración conjuntade antirretrovirales zidovudina (AZT), lamivudina(3TC) e indinavir, pero se deben seguir las directriceslocales o nacionales, si existen.Se debe tomar una muestra de sangre para examen dedetección del VIH del trabajador de salud lo más prontoposible después de la exposición y a intervalosregulares para documentar un posible caso de seroconversión.Es preciso informar a los trabajadores desalud de la presentación clínica del síndrome de infecciónretroviral aguda, semejante a un caso agudo demononucleosis, que ocurre en 70% a 90% de los pacientescon infección aguda por el VIH y notificar inmedia-61

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12tamente cualquier enfermedad que ocurra en los 3meses siguientes a la lesión.La exposición ocupacional puede ocurrir en cualquiermomento: por consiguiente, debe haber un servicio deorientación, prueba y tratamiento disponible durante24 horas al día. Es preciso normalizar el seguimientode una exposición al VIH, con estudios serológicos repetidoshasta por un año.10.2 Exposición al virus de la hepatitis B(3,4,5)Las estimaciones de la probabilidad de infección por elVHB por medio de lesión por punción con aguja oscilanentre 1,9% y 40% por lesión. Cuando hay una lesiónpor objeto punzocortante, la persona consideradacomo foco de infección debe someterse a prueba en elmomento de la exposición para determinar si está infectada.Puede ocurrir infección del trabajador de saludcuando la prueba de detección del antígeno desuperficie de la hepatitis B (HBsAg) o del antígeno e(HBeAg) da resultados positivos en la persona consideradacomo foco de infección.Para las personas previamente inmunizadas con unanticuerpo contra el HBs mayor de 10 mIU/ml, no senecesita más tratamiento. Para otros, la profilaxis consisteen la inyección intramuscular de inmunoglobulinaantihepatitis B y un tratamiento completo con la vacunacontra la hepatitis B. La inmunoglobulinaantihepatitis B debe administrarse lo más pronto posible,de preferencia en un lapso de 48 horas y a mástardar una semana después de la exposición. Convienehacer un examen serológico posterior a la inmunizaciónpara demostrar una respuesta serológica adecuada.La hepatitis delta ocurre solamente en personas coninfección por el virus de la hepatitis B y se transmitepor vías similares. Las medidas preventivas contra lahepatitis B también son eficaces contra el agente delta.10.3 Exposición al virus de la hepatitis C (5)Las vías de infección son similares a las de infecciónpor hepatitis B. No hay ningún tratamiento para la hepatitisC después de la exposición, pero se debe documentarla seroconversión (si llega a ocurrir). En lo querespecta a la infección por el virus de la hepatitis B, lapersona considerada como foco de infección debe sometersea prueba para detectar la infección por el VHC.Para cualquier exposición ocupacional a los agentespatógenos transmitidos por la sangre, se debe ofrecerorientación y seguimiento clínico y serológico apropiado.10.4 Infección por Neisseria meningitidisN. meningitidis puede transmitirse por medio desecreciones respiratorias. Las infecciones ocupacionalesson raras, pero la gravedad de la enfermedad exigequimioprofilaxis apropiada cuando hay estrecho contactoentre los pacientes y los trabajadores de salud. Elestrecho contacto se define como contacto directo deboca a boca, como en cualquier intento de reanimación.La profilaxis recomendada comprende uno de lossiguientes medicamentos: rifampicina (600 mg dos vecesal día por dos días), una sola dosis de ciprofloxacino(500 mg) o una sola dosis de ceftriaxona (250 mg) porvía intramuscular.10.5 Mycobacterium tuberculosis (6)La transmisión al personal del hospital ocurre por mediode núcleos de gotitas transmitidas por el aire, porlo general de pacientes con tuberculosis pulmonar. Larelación de la tuberculosis con la infección por el VIHy la tuberculosis polifarmacorresistente son motivo deprofunda preocupación en la actualidad. En el caso dela exposición a la atención de salud, es preciso considerarla posibilidad de administrar profilaxis conisoniazida a las personas que presenten conversión enla prueba cutánea de Mantoux (≥ 10 mm de induración)después de la exposición, según las recomendacioneslocales.10.6 Otras infecciones (varicela, hepatitis Ay E, influenza, pertussis, difteria y rabia)(1)La transmisión de estos microorganismos puede ser rara,pero es preciso establecer normas de control de la exposicióndel personal. Se recomienda vacunar al personaldel hospital contra varicela y hepatitis A. Debeadministrarse la vacuna contra la influenza anualmente.La vacuna contra la rabia puede ser apropiada enalgunos establecimientos en los países donde esa enfermedades endémica.62

CAPÍTULO X. PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL PERSONALReferencias1. CDC guidelines for infection control in hospitalpersonnel. Am J Infect Control, 1998, 26:289–354 or InfectControl Hosp Epidemiol 1996; 17:438–473.2. Bouvet E. Risk for health professionals of infectionwith human immunodeficiency virus.Current knowledge and developments in preventivemeasures. Médecine et Maladies Infectieuses, 1993, 23:28–33.3. Health Canada. An integrated protocol to managehealth care workers exposed to bloodbornepathogens. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 2:i–iii, 1–14; i–iii, 1–16.4. Health Canada. Preventing the transmission ofbloodborne pathogens in health care and publicservices. Can Commun Dis Rep, 1997, 23 Suppl 3:i–vii, 1–43; i–vii, 1–52.5. AIDS/TB Committee of the Society of Health CareEpidemiology of America. Management of healthcare workers infected with hepatitis B virus, hepatitisC virus, human immunodeficiency virus orother bloodborne pathogens. Infect Control HospEpidemiol, 1997, 18:347–363.63

ANEXO 1Lecturas recomendadasOrganización Mundial de la SaludIndoor air quality: Biological contaminants. EuropeanSeries No. 31, 1990. ISBN 92 890 1122 X, Order No.1310031.Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide toidentifying hazards and assessing risks associated with foodpreparation and storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4154433 3, Order No. 1150370.The hospital in rural and urban districts. Report of a WHO StudyGroup on the functions of hospitals at the first referral level.WHO Technical Report Series, No. 819, 1992. ISBN92 4 120819 8, Order No. 1100819.Basic epidemiology, Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T,1993. ISBN 92 4 154446 5, Order No. 1150395.Guidelines for drinking-water quality, Vol. 1, Recommendations,2nd edition. WHO, Geneva, 1993.Guidelines for antimicrobial resistance surveillance. WHO RegionalPublications, Eastern Mediterranean SeriesNo. 15, 1996. ISBN 92 9021 213 6, Order No. 1440015.Food safety and foodborne disease, World Health StatisticsQuarterly, Vol. 50, No. 1/2, 1997. Order No. 0085012.Assessment of exposure to indoor air pollutants, edited byJantunen M, Jaakkola JJK and Krzyzanowski M.European Series No. 78, 1997. ISBN 92 890 1342 7,Order No. 1310078.Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion ofSanitation, edited by Simpson-Hébert M, Wood S.WHO/EOS/98.5. Order No. 1930147.Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African healthcare setting. WHO/EMC/ESR/98.2.Safe management of wastes from health-care activities, editedby Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, 1999. ISBN 92 415425 9, Order No. 1150453.Best infection control practices for skin-piercing intradermal,subcutaneous, and intramuscular needle injection. 2001,WHO/BCT/DCT/01.02.OtrasAbrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saundersinfection control reference service (2nd ed). Philadelphia,Saunders, 2001.Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4thed). Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.Damani NN. Manual of infection control procedures. London,Greenwich Medical Media, 1997.Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policiesand practice. London, Public Health LaboratoryService, 1997.Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook forhospital epidemiologists. Society for HealthcareEpidemiology of America (SHEA), 1998.Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (Ahandbook for infection committees). Chicago, ETNACommunications, 1997.Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection control(2nd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &Wilkins, 1999.Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections(3rd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &Wilkins, 1997.Basic food safety for health workers, Adams M, Motarjemi M.WHO/SDE/PHE/FOS/99.1. Order No. 1930166.64

ANEXO 2Recursos disponibles en InternetAIRHH: Asociación Internacional para la Investigación en Higiene Hospitalaria (Mónaco)http://www.monaco.mc/assoc/airhh/APIC: Asociación de Profesionales de Control de Infecciones y Epidemiología (EE. UU.)http://www.apic.orgAPSI: Asociación de Control de Infecciones (Italia)http://www.apsi.itCDC: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (EE. UU.)http://www.cdc.gov/cdc.htmHealth Canada: División de Infecciones Nosocomiales y Ocupacionales, Departamento de Salud, Canadáhttp://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/index.htmlHELICS: Enlace de Hospitales en Europa para el Control de Infecciones a través de la Vigilanciahttp://www.helics.univ-lyon1.frSociedad de Infecciones Nosocomiales (Reino Unido)http://www.his.org.uk/Asociación de Enfermeras de Control de Infecciones (Reino Unido)http://www.icna.co.ukIFIC: Federación Internacional de Control de Infeccioneshttp://www.ific.narod.ru/NNIS: Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (EE. UU.)http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis/@nnis.htmSFHH: Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria (Francia)http://www.sfhh.univ-lyon1.fr/SHEA: Sociedad de Epidemiología de la Atención de Salud de los Estados Unidos de América (USA)http://www.shea-online.org65