Plan Nacional Concertado de Salud - BVS Minsa - Ministerio de Salud

,Dette gArdsnavn er avledet av setT, som betegner et bosttdeller en gArd (altså ikke det vi nu kaner en

“La política del siglo XXI es la política de la concertación”Modernidad y Política en el Siglo XXI.Alan García Pérez

Presidentes Regionales y Directores Regionales de SaludREGION PRESIDENTE REGIONAL DIRECTOR DIRESA / DISAAmazonas Ing. Oscar Altamirano Quispe Dr. Orlando Clendenes AlvaradoAncash CPC. Cesar Alvarez Aguilar Dr. Edgar Caballero CanoApurimac Ing. David Salazar Morote Dr. Elio Mauro Vidal RoblesArequipa Dr. Juan Guillen Benavides Dr. Miguel Alayza AnglesAyacucho Ing. Isaac Molina Chavez Dr. Oscar Gamarra MoralesCajamarca Eco. Jesús Coronel Salirrosas Dra. Doris Cabanillas PalominoCusco Lic. Hugo Gonzáles Sayan Dr. Alberto Caro PalaviciniHuancavelica Lic. Luis Salas Guevara Schultz Mg. Olga Belinda Garcia IngaHuanuco Dr. Jorge Espinoza Egoavil Dr. Heriberto Hidalgo CarrascoIca Dr. Romulo Triveño Pinto Dr. Brian Donayre PalominoJunín Lic. Vladimiro Huaroc Portocarrero Dr. Daniel Zarate DominguezLa Libertad Ing. José Murgia Zannier Dr. Henry Rebaza IparraguirreLambayeque Dr. Yehude Simon Munaro Dr. Víctor Echeandia ArellanoLoreto Lic. Ivan Vásquez Valera Dra. Carmen Montalvan IngaMadre de Dios CPC. Santos Kaway Komory Dr. Carlos Contreras RiosMoquegua Lic. Jaime Rodríguez Villanueva Dr. Héctor Salas ArenasPasco Lic. Felix Rivera Serrano Dra. Alcida Romero ArzapaloPiura Dr. César Trelles Lara Dr. Walter Vegas OlayaPuno Dr. Pablo Hernán Fuentes Guzmán Dr. Luis Maldonado NeyraSan Martín Eco. César Villanueva Arévalo Dra. Neptali Santillan RuizTacna Eco. Hugo Ordoñez Salazar Dr. Carlos Palao CastellesTumbes Ing. Wilmer Dios Benites Dr. Fernando Quintana InfanteUcayali Dr. Jorge Velásquez Portocarrero Dr. César Becerra RojasCallao Eco. Alex Kouri Bumachar Dr. César Ramirez RomeroLima Provincias Ing. Nelson Oswaldo Chui Mejia Dr. Angel Irribari PoiconLima Metropolitana Dr. Luis Castañeda Lossio Dr. Jaime Arnao Ortecho (Lima Ciudad)Dr. Víctor Guevara Florian (Lima Sur)Dr. Felipe Paredes Campos (Lima Este)ConducciónConsejo Nacional de SaludCoordinador General:Dr. José Gilmer Calderón YbericoViceministro de SaludCoordinadora del Equipo TécnicoResponsable:Dra. Elsa María Mantilla PortocarreroEquipo Técnico Responsable:Dr. Esteban Martín Chiotti KaneshimaDra. Paulina Giusti HundskofDr. Edward Alcides Cruz SánchezDr. Julio Francisco Ríos PeñaColaboradores:Dr. Rigoberto Centeno OPSDr. German Perdomo OPSDr. Anibal Velásquez Valdivia PRAESDra. Midori de Habich PRAESEquipo técnico de apoyoDr. Víctor Alejandro Dongo ZegarraDra. María del Carmen Gastañaga RuízEco. Elena Mercedes Tanaka TorresSra. Tatiana Berger VillegasLic. Cesar Agusto Alcántara LoayzaDra. María Beatriz Ugaz EstradaLic. Miriam Strul FariasDr. Vìctor Javier Correa TineoPs. Nency Virrueta JimenezDra. Nora Reyes PumaDr. Eddy Santos Espinoza AlvarezDr. Luis Miguel León GarcíaDra. Fresia Ismelda Cárdenas GarcíaDr. Pedro Manuel Abad BarredoDr. Hugo Alejandro Lozada RoccaDr. Carlos Manuel Acosta SaalApoyo institucionalConsejos Regionales de SaludAsociación Civil TransparenciaMesa de Concertación de LuchaContra la PobrezaOficina Nacional de ProcesosElectorales - ONPEEditores diagramación y revisión:Ing. Jessica del Rocio Torres PérezEco. Betty Halem Gaviría JiménezCPC. José Luis Marcani VillegasEst. Luis Antonio Infantes Oblitas

INDICEPrólogo………………………………………………………………………………………………………………………………Presentación… ……………………………………………………………………………………………………………………Agradecimientos… ………………………………………………………………………………………………………………iiiiiiINTRODUCCIÓNAntecedentes: Construyendo el Plan Nacional Concertado de Salud1.1 Objetivos del Milenio… …………………………………………………………………………………………………… 41.2 Acuerdo Nacional… ………………………………………………………………………………………………………… 41.3 Acuerdo de Partidos Políticos en Salud… ……………………………………………………………………………… 51.4 Construcción del Plan… …………………………………………………………………………………………………… 5CAPITULO IPrincipios y Visión1.1 Principios……………………………………………………………………………………………………………………… 81.2 Enfoques… …………………………………………………………………………………………………………………… 81.3 Visión ………………………………………………………………………………………………………………………… 9CAPÍTULO IISituacion de Salud y sus principales problemas2.1 Situación de Salud en el Perú……………………………………………………………………………………………… 122.2 Problemas Sanitarios……………………………………………………………………………………………………… 132.3 Problemas del Sistema de salud… ……………………………………………………………………………………… 132.4 Problemas de los Determinantes………………………………………………………………………………………… 14CAPÍTULO IIILineamientos, Objetivos, Metas y Estrategias3.1 LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE SALUD 2007 – 2020… …………………………………………………………… 163.2 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………………………… 203.2.1 Objetivos Sanitarios Nacionales 2007 - 2020… …………………………………………………………………… 203.2.2 Objetivos del Sistema de Salud 2007 - 2011… …………………………………………………………………… 203.2.3 Objetivos de los Determinantes… …………………………………………………………………………………… 213.3 METAS, ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES… ……………………………………………………………………… 213.3.1 EN LOS OBJETIVOS SANITARIOS………………………………………………………………………… 21Reducir la mortalidad materna… …………………………………………………………………………………… 21Reducir la mortalidad infantil………………………………………………………………………………………… 22Reducir la desnutrición infantil… …………………………………………………………………………………… 22Controlar las enfermedades transmisibles………………………………………………………………………… 23Controlar las enfermedades transmisibles regionales… ……………………………………………………… 24Mejorar la salud mental……………………………………………………………………………………………… 25Controlar las enfermedades crónico degenerativas……………………………………………………………… 25Reducir la mortalidad por cáncer… ………………………………………………………………………………… 26Reducir la mortalidad por accidentes y lesiones intencionales… …………………………………………… 26Mejorar la calidad de vida del discapacitado……………………………………………………………………… 27Mejorar la salud bucal… ……………………………………………………………………………………………… 27

INDICE3.3.2 EN EL SISTEMA DE SALUD… ………………………………………………………………………………………… 27Aseguramiento universal en salud………………………………………………………………………………… 27Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y Local… ………………………… 28Mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de los servicios de salud… ……………………………… 28Desarrollo de los recursos humanos……………………………………………………………………………… 29Medicamentos de calidad para todos/as…………………………………………………………………………… 30Financiamiento en función de resultados… ……………………………………………………………………… 30Desarrollo de la rectoría del sistema de salud… ………………………………………………………………… 31Participación ciudadana en salud… ………………………………………………………………………………… 313.3.3 EN LOS DETERMINANTES… ………………………………………………………………………………………… 32Agua y saneamiento… ………………………………………………………………………………………………… 32Exclusión social: Pobreza, Ingreso y Empleo……………………………………………………………………… 32Medio ambiente… ……………………………………………………………………………………………………… 32Salud ocupacional y seguridad en el trabajo……………………………………………………………………… 33Seguridad alimentaria y nutricional… ……………………………………………………………………………… 33Seguridad ciudadana…………………………………………………………………………………………………… 34Educación… ……………………………………………………………………………………………………………… 34CAPITULO IVEvaluacion y Vigilancia……………………………………………………………………………………………… 39ANEXOSAnexo 1: Principales problemas sanitarios……………………………………………………………………………… 42Anexo 2: Principales problemas del sistema de salud… …………………………………………………………… 64Anexo 3: Principales problemas de los determinantes… …………………………………………………………… 76Listado de facilitadores y participantes………………………………………………………………… 93Glosario………………………………………………………………………………………………………………………… 107

PrólogoLa salud de nuestro país en la actualidad atraviesa aúnuna situación difícil, problemas de enfermedades transmisiblesse combinan con las no transmisibles, configurandouna morbi mortalidad compleja a la cual hay quedarle respuesta desde el sistema de salud, este tiene aúndificultades para llegar a todo los peruanos y hacer quetengan un adecuado acceso a los servicios de salud, estoconfigura una situación de salud compleja y difícil.Las múltiples reformas emprendidas en el sector saluden el Perú en las últimas décadas, sólo han conseguidoque la palabra reforma sea poco creíble debido alpobre impacto logrado en la salud pública en nuestropaís. El enfoque tradicional asumido de considerar losdaños de la salud como punto de partida para elaborarprogramas y estrategias no ha logrado alcanzar losresultados esperados. El priorizar la recuperación de laenfermedad desencadenó un círculo vicioso empobreciendomás nuestras precarias economías y, mostrandoun poco y/o nulo impacto en la salud pública de nuestropaís. La implementación de políticas sin objetivos ymetas cuantificables y concretas ha originado accionesaisladas, contingenciales y poco participativas, que debilitaronla rectoría del sector dentro del sistema de saludfragmentado.Un cambio fundamental y uno de los logros más importantesen la Salud Pública del Mundo es el de considerara los determinantes sociales como el componente másimportante para alcanzar la Salud. El abordaje multisectorialde este Gobierno ha colocado el tema de Saluden la agenda de todos los sectores abordando de estamanera la mejora de los principales determinantes dela Salud.En ese contexto el gobierno está facilitando el accesoa viviendas con servicios básicos, creando el programa“Agua para Todos”; la reducción de la desnutrición crónicainfantil a través de la estrategia “Crecer “ que buscaarticular los esfuerzos de manera multisectorial paradesarrollar intervenciones costo efectivas que logren lameta de disminuir en cinco puntos porcentuales en lospróximos cinco años la desnutrición crónica infantil, asímismo enfrentar la lucha contra la pobreza generandoinversión, promoción del empleo y expandiendo el apoyosubsidiado temporal a los más pobres con el programaJuntos; se ha fijado la meta de cero analfabetos encinco años; se está apoyando la salud en las zonas altoandinas del Perú, que durante muchos años fueron excluidas,mediante el Programa Sembrando y el ProgramaSierra Exportadora; la lucha contra la Violencia y la equidadde género, y muchas otras.Este esfuerzo se hace en el marco de los principios quedesarrolla nuestro Gobierno en la actualidad que son laausteridad, la simplificación y la descentralización quebuscan hacer más eficaz y eficiente la gestión del estadoen beneficio de todos los ciudadanos. El Perú en laactualidad ha logrado un crecimiento económico que hapermitido priorizar e incrementar la inversión social, loque nos permitirá acercarnos al promedio de gasto ensalud de la Región, fortaleciendo el Sistema de Salud delPerú sobre la base del Aseguramiento Universal, impulsandola descentralización, fortaleciendo la rectoría delsector, transfiriendo el poder a los Gobiernos Regionalesy Locales, como expresión amplia de la democracia y lajusticia social.El presente Plan Nacional Concertado de Salud, elaboradoen un amplio proceso participativo con todas lasregiones del país, define un horizonte de trabajo quefija los objetivos y metas de salud en el mediano y largoplazo para el 2007 - 2020, ordenando y optimizando losroles de todos los actores del sistema. Enmarcado en losobjetivos del Milenio, el Acuerdo Nacional y el Consensode Partidos Políticos en Salud, contribuirá efectivamentea alcanzar el mundo saludable y seguro que todos losperuanos aspiramos.El logro de estos objetivos permitirá acercar la justiciasocial a los más necesitados, haciendo a nuestro paísmás democrático, más solidario, más equitativo y justodonde la pobreza sea derrotadaDr. Carlos Vallejos SologurenMinistro de SaludPlan Nacional Concertado de Salud/ i

PresentaciónEn el Perú, en los últimos 30 años, han existido diferentesesfuerzos de identificación de prioridades, deplanteamientos de objetivos y metas en salud. En estosesfuerzos, los aspectos referidos al funcionamiento delsistema de salud y los determinantes de la salud no hansido considerados suficientemente.Sin embargo, en los últimos 10 años, se han desarrolladodiferentes experiencias y procesos técnicos y socialespara identificar los principales problemas de salud.Asimismo, se han realizado iniciativas políticas de concertacióny acuerdos con el fin de dirigir los esfuerzos yrecursos para enfrentar los problemas identificados.Destacan como iniciativas de concertación el AcuerdoNacional que contempla lineamientos de política en salud;los diagnósticos participativos en salud; los PlanesConcertados y Participativos en Salud, que constituyen lapolítica sanitaria de los gobiernos regionales; el Acuerdode Partidos Políticos en Salud a nivel nacional y losacuerdos en salud de los partidos políticos regionalesen todo el país.En este escenario es imprescindible una planificación integraly a largo plazo, para lograr la continuidad y sostenibilidadde las políticas y acciones en salud, así comouna asignación más eficiente de los recursos.Por esta razón el Ministerio de Salud llevó a cabo unproceso técnico, político y social para elaborar el presentePlan Nacional Concertado de Salud (PNCS). Este planconstituye un instrumento de gestión y de implementaciónde las políticas de salud respecto a las prioridadessanitarias del país y las principales intervenciones quepermitirán, mejorar el estado de salud de la poblacióndel país, en especial de la menos favorecida en un horizontefuturo.Mediante este instrumento se busca mejorar el estadode salud de la población, con un enfoque de género,de derechos humanos, reconociendo la interculturalidaddel país, la biodiversidad y que la salud es un derechofundamental.En el se presenta la problemática de la salud del país entres grandes grupos: los problemas sanitarios, los problemasde funcionamiento del sistema de salud y, finalmente,los problemas ligados a los determinantes de lasalud, en el convencimiento que la salud de la poblacióntransciende los límites del sector salud, Los problemasligados a agua y saneamiento, seguridad alimentaria,educación, seguridad ciudadana, seguridad en el ambientede trabajo, estilos de vida y pobreza hacen devital importancia la participación de otros sectores enla planificación de objetivos y estrategias de mejora enestos aspectos.Por último, es necesario, hoy, reconocer que el procesoparticipativo del Plan Nacional Concertado de Salud hasido posible gracias a la voluntad política gubernamental,así como a las lecciones y avances de los últimosaños en materia de planificación y concertación.Este proceso ha marcado un hito en el camino de la concertaciónEstado - Sociedad civil, ya que es la primera vezque se realiza una consulta y discusión de una propuestade plan nacional de salud en todo el país, con participacióndel Gobierno Nacional, Regional, Local y SociedadCivil. Marca el inicio de un proceso de participación quese ira perfeccionando en el futuro.Dr. José Gilmer Calderón YbericoViceministro de Saludii / Plan Nacional Concertado de Salud

AgradecimientosA los Gobiernos Regionales, a través de sus presidentes,quienes hicieron posible en cada una de sus regiones elproceso participativo de consulta de la propuesta técnicadel Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS), que se tradujoen importantes aportes que han sido incorporados en laversión final que hoy tenemos entre manos.A los Gobiernos Locales, las organizaciones de la sociedadcivil y los ciudadanos y ciudadanas que participaron en lasreuniones regionales de consulta del Plan Nacional Concertadode Salud (PNCS).A la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza, ala Asociación Civil Transparencia y a la Oficina Nacional deProcesos Electorales por su valiosa contribución al procesode consulta, permitiendo la efectiva participación de la sociedadcivil en dicha consulta, observando y dando aportespara mejorar su participación y en la selección de los ciudadanosparticipantes en el proceso.A todas las instituciones vinculadas al sector salud que consu aporte técnico contribuyeron a mejorar la propuesta técnicadel PNCS.A los facilitadores de las reuniones de consulta regionalesque con su esfuerzo y dedicación contribuyeron al desarrolloexitoso del proceso de consulta del PNCS.A la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y alproyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias en salud(PRAES-USAID), por su apoyo técnico y acompañamientoconstante en el proceso técnico y participativo de formulacióndel Plan Nacional Concertado de Salud.Plan Nacional Concertado de Salud/ iii

IntroducciónEl Plan Nacional Concertado de Salud que sepresenta aquí ha sido elaborado sobre la basede acuerdos políticos previos, como el AcuerdoNacional, el Acuerdo de los Partidos Políticos enSalud, los Objetivos del Milenio, y sobre procesosprevios nacionales y regionales de definición deprioridades que deben ser tratadas en materia desalud.Se organiza la problemática de salud y lasestrategias para enfrentarla en tres grandesgrupos: los problemas sanitarios, los del sistemade salud y los determinantes de la salud. Estoúltimo en el entendido que la salud de las personases influida directamente por las condiciones enlas éstas se desenvuelven, tanto en el hogar comoen el trabajo.El documento detalla el proceso participativoseguido para la formulación del Plan NacionalConcertado de Salud, luego presenta los principiosque rigen el accionar del sector y los enfoques atener en cuenta para implementar las estrategiasy acciones necesarias.Se enumera y describe las políticas de salud, luegose detallan los objetivos, las metas a alcanzar al2011 y las estrategias para la implementación decada una de las políticas descritas en relación a losproblemas sanitarios y del sistema de salud. En elcaso de los determinantes de salud se señalanobjetivos, resultados esperados y estrategiasrelevantes.Se presenta luego el detalle descriptivo de cadaobjetivo enumerado, analizando la situaciónactual del problema y detallando los objetivos,metas, estrategias e indicadores para cada unode ellos.Finalmente se presenta el proceso de evaluacióna seguir para el presente plan haciendo hincapiéen la necesidad de una estrategia dinámicaparticipativa para su vigilancia, monitoreo yevaluación.Plan Nacional Concertado de Salud/ 1

Capítulo IPrincipios y VisiónAntecedentesConstruyendoConstruyendo el Plan NacionalConcertado de SaludPlan Nacional Concertado de Salud/ 3

Antecedentes:Construyendo el PlanNacional Concertadode SaludEl Plan Nacional Concertado de Salud se sostiene en los compromisosque el Estado ha asumido en materia de salud, enlos Objetivos de Desarrollo del Milenio, en las prioridadesde salud que fueron determinadas en el Acuerdo Nacionaldel año 2002 y en el Acuerdo de Partidos Políticos en Saludrealizado el año 2006.1.1 OBJETIVOS DEL MILENIOLos ocho objetivos de desarrollo del Milenio, consideran desdereducir a la mitad la pobreza extrema hasta la detenciónde la propagación del VIH/SIDA, constituyendo un plan convenidopor todas las naciones e instituciones de desarrollomás importantes a nivel mundial. Su cumplimiento servirápara salvar millones de vidas humanas y vivir en un mundomenos peligroso y más estable. En este contexto se hanidentificado los objetivos que corresponden al Sector Salud:Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambreMeta 2. Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentajede personas que padezcan hambreObjetivo 3. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomíade la mujerMeta 4. Eliminar las desigualdades entre los géneros en laenseñanza primaria y secundaria, preferiblemente para elaño 2005, y en todos los niveles de la enseñanza antes defines de 2015Objetivo 4. Reducir la mortalidad de los niños menoresde 5 añosMeta 5. Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015,la mortalidad de los niños menores de 5 añosObjetivo 5. Mejorar la salud maternaMeta 6. Reducir, entre 1990 y 2015, la mortalidad maternaen tres cuartas partesObjetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otrasenfermedadesMeta 7. Haber detenido y comenzado a reducir, para el año2015, la propagación del VIH/SIDAMeta 8. Haber detenido y comenzado a reducir, para el año2015, la incidencia del paludismo y otras enfermedades gravesObjetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambienteMeta 9. Incorporar los principios del desarrollo sostenibleen las políticas y los programas nacionales e invertir la pérdidade recursos del medio ambienteMeta 11. Haber mejorado considerablemente, para el año2020, la vida de por lo menos 100 millones de habitantesde tugurios.Objetivo 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrolloMeta 17. En cooperación con las empresas farmacéuticas,proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en lospaíses en desarrollo a un costo razonableMeta 18. En colaboración con el sector privado, velar porque se puedan aprovechar los beneficios de las nuevastecnologías, en particular de las tecnologías de la informacióny de las comunicaciones1.2 ACUERDO NACIONALEl 22 de julio del 2002, los líderes de los partidos políticos,organizaciones sociales e instituciones religiosas,firmaron el Acuerdo Nacional (AN), luego de 8 sesionesplenarias del foro, definiendo las 29 políticas de Estado,como base de la transición y consolidación de la democracia,la afirmación de la identidad nacional y el diseñode una visión compartida del país a futuro.Los participantes del Acuerdo Nacional aprobaron unconjunto de políticas de Estado, dirigido a alcanzar cuatrograndes objetivos, en cada uno con los siguientescompromisos relacionados a la salud de la población.DEMOCRACIA Y ESTADO DE DERECHOEl Estado de Derecho y Democracia representativa songarantía del imperio de la justicia y de la vigencia de losderechos, así como un aspecto esencial conducente alograr la paz y el desarrollo del país.Primera Política: Fortalecimiento del Régimen Democráticoy del Estado de Derecho.Cuarta Política:Concertación.Institucionalización del Diálogo y laOctava Política: Descentralización Política, Económica yAdministrativa para propiciar el desarrollo integral, armónicoy sostenido del Perú.EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIALEl desarrollo humano integral, la superación de la pobrezay la igualdad de acceso a las oportunidades paratodos los peruanos y peruanas, sin discriminación, constituyenel eje principal de la acción del Estado.Décima Política: Reducción de la Pobreza.Décimo Primera: Promoción de la Igualdad de Oportunidadessin Discriminación.4 / Plan Nacional Concertado de Salud

Antecedentes:Construyendo el PlanNacional Concertadode SaludDécimo Tercera: Acceso Universal a los Servicios deSalud y a la Seguridad Social.Décimo Quinta: Promoción de la Seguridad Alimentariay Nutrición.Décimo Sexta: Fortalecimiento de la Familia, Proteccióny Promoción de la Niñez, la Adolescencia y la Juventud.Estado Eficiente, Transparente y DescentralizadoVigésimo Cuarta: Afirmación de un Estado Eficiente yTransparente.1.3 ACUERDO DE PARTIDOS POLÍTICOS EN SALUDEl año 2006 diversos partidos políticos asumieron elreto de adoptar acuerdos por consenso con relación ala salud pública que, como expresión del derecho a lasalud de peruanos y peruanas, se traduzcan en políticassanitarias a aplicarse en el próximo período de gobierno2006-2011 en beneficio de la población, avanzando sobrelo ya construido por el país.Como expresión de este trabajo concertado, los representantesde salud de los partidos políticos aprobaron65 líneas de acción a aplicar en salud en el período degobierno 2006-2011, en las áreas de reforma del sectorcomo:• El aseguramiento universal.• El financiamiento en salud.• La descentralización del sector.• La participación ciudadana.• El acceso y disponibilidad de medicamentos.Asimismo, frente a los problemas de:• Salud Infantil• Salud Materna• VIH-SIDA, Malaria y TBC.Dicho acuerdo ha sido suscrito por las direcciones políticasde 16 partidos políticos y fue entregado para suejecución al Ministerio de Salud y para su seguimiento ala Defensoría del Pueblo, al Acuerdo Nacional y a ForoSalud.1.4 CONSTRUCCIÓN DEL PLANLa formulación del Plan Nacional Concertado de Salud(PCNS) tuvo las siguientes etapas:de las principales direcciones y oficinas generales delMinisterio de Salud (Dirección General de Epidemiología,Dirección General de Salud de las Personas, DirecciónGeneral de Promoción de la Salud, Oficina Generalde Planeamiento y Presupuesto, Oficina Generalde Estadística e Informática) y de otras institucionestales como: el Colegio Médico del Perú, ForoSalud,Asociación de Clínicas Privadas.• Taller de Validación de la propuesta técnica, que seenriqueció con el aporte de diversas institucionesacadémicas, colegios profesionales, institucionesvinculadas al tema de salud, y agencias cooperantes,luego de la discusión de la situación actual de cadauno de los problemas del sistema de salud, de los determinantesde la salud, así como, de las intervencionesy estrategias que deberían ser implementadas.• Consultas Regionales, se recogieron aportes a lapropuesta técnica del Plan, con la participación delgobierno regional, gobiernos locales, sociedad civilorganizada y no organizada, con una participacióntotal de 2000 ciudadanos convocados por los GobiernosRegionales. Las cuales se realizaron en: Madrede Dios, Amazonas, Tacna, Callao, Ancash, Cajamarca,Huanuco, Ica, Loreto, Moquegua, Pasco, Tumbes,Apurimac, Ayacucho, Junín, Piura, Puno, Lambayeque,Arequipa, Ucayali, San Martín, Huancavelica, Cusco,Lima Metropolitana y Lima Provincias, sumando untotal de 25.• Taller de Determinantes de la Salud, grupos deexpertos desarrollaron las fichas técnicas de losdeterminantes de la salud las que fueron revisadasy ajustadas en un taller por los equipos técnicos delos sectores de Vivienda, Salud, Educación, Interior,Ministerio de la Mujer y el Desarrollo Social (MINDES),Dirección General de Saneamiento Ambiental (DIGESA),Consejo Nacional de Ciencia y Contenido (CONCYTEC),Programas sociales (JUNTOS), municipios y otros.• Los procesos de consulta desarrollados por el ConsejoNacional de Salud (CNS). Tanto en los eventosregionales, como en los macroregionales, tuvieronimportantes aportes, en especial en la determinaciónde los principales determinantes de la salud y en elanálisis de sus principales causas. Aportes que hansido incorporados en el presente documento.• Asimismo, han sido importantes los aportes alcanzadospor las agencias de cooperación, tales como:OPS, CARE-Perú y UNICEF.• Elaboración de la Propuesta Técnica del Plan, a cargode una comisión 1 encargada de elaborar la propuestatécnica, con la participación de los equipos técnicos1 RM Nº 1081-2006/MINSA Comisión Encargada de elaborar la Propuesta Técnica del Plan Nacional Concertado de Salud.Plan Nacional Concertado de Salud/ 5

Capítulo IPrincipios y VisiónCapítulo IPrincipios y VisiónPrincipios y VisiónPlan Nacional Concertado de Salud/ 7

Capítulo IPrincipios y VisiónEl Plan Nacional Concertado de Salud se fundamenta enprincipios orientadores y enfoques transversales que seven reflejados en su visión, objetivos y estrategias.1.1 PRINCIPIOSSon principios rectores que guiarán las acciones expresadasen el Plan Nacional Concertado de Salud.Universalidad:Es uno de los pilares sobre el cual el Estado debe garantizarel bienestar para todosInclusión social:El Estado brinda los servicios de salud e implementa estrategiasque permiten a las personas acceder a ellos,sin discriminación de sexo, raza, religión, condición socialo económica.Equidad:Es la oportunidad para todos de acceder a los serviciosesenciales de salud, privilegiando a los sectores másvulnerables para el desarrollo de sus potencialidades yalcanzar una vida saludable.Integralidad:El Estado asume que la situación de salud de la personaes consecuencia de su carácter multidimensional ybiopsicosocial, por tanto, una mirada integral implicareconocer las necesidades de salud de las personas yque su resolución requiere que las acciones de salud seamplíen hacia su entorno: familia y comunidad.Complementariedad:La salud tiene diversas dimensiones o factores que laafectan, por tanto, requiere de un esfuerzo intersectorialmancomunado de las diferentes entidades públicasy privadas que de manera articulada podrán tener mayoreficiencia e impacto.Eficiencia:Porque se espera que las intervenciones y estrategiastengan la capacidad para lograr beneficios en la saludempleando los mejores medios posibles y maximizandoel uso de los recursos, las estrategias deberían estarbasadas en evidencias y los resultados deberían estarexpresados en metas mensurables.Frente al riesgo de elegir solamente aquellas intervencionesmenos costosas o en lugares con mayor probabilidadde éxito o impacto por ser áreas accesibles, conmayor población y con mejores condiciones es necesarioapoyarse en los principios de calidad y solidaridad.Calidad:El servicio satisface las necesidades del individuo en formaoportuna y eficaz respetando sus derechos.Solidaridad:Este principio exige que los más ganan contribuyan porlos más pobres, el más sano por el menos sano y el másjoven por el de mayor edad.Sostenibilidad:Garantiza la continuidad de las políticas y los compromisosasumidos tanto por el Estado como por la sociedaden su conjunto.1.2 ENFOQUESEl PNCS considera los siguientes enfoques que cruzancada uno de sus componentes y que se expresarán enlas intervenciones y estrategias.Derecho a la salud:Se basa en el respeto a la dignidad de toda persona queimplica la obligación estatal inmediata de brindar garantíaspara la igualdad en el trato y la no discriminaciónen la atención de la salud. Lo cual, es fundamental paragarantizar el acceso de la población excluida y más vulnerablea servicios de salud oportunos y de calidad.El enfoque de derechos, entonces, constituye el conjuntode procesos y prácticas mediante las cuales la gentehace que los derechos sean una realidad (se garanticen,se respeten y se protejan de manera eficaz y universal).Equidad de género:El Estado garantiza la salud de la mujer, para tal efectoestablece políticas que garantizan su pleno derecho a lasalud, en especial en su condición de mujer y madre.Interculturalidad:Consiste en adecuar los servicios de salud a las expectativasde los usuarios, ofreciendo servicios de calidad querespetan las creencias locales e incorporan sus costumbresa la atención.Participación Social:Permite ampliar la base del capital social en las accionesa favor de la salud de la población, definir prioridades,generar compromisos y vigilar su cumplimiento.Comunicación en salud:La comunicación para la salud, es un proceso estratégicosocial y político que desarrolla, incrementa y promuevela educación en el derecho a la salud de la sociedad paralograr una vida plena de todos nuestros ciudadanos, através de prácticas transparentes de transmisión y difusiónde información, que garanticen el acceso a conocimientosy permitan cambios de actitudes y prácticassaludables.8 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IPrincipios y Visión1.3 VisiónSalud para todos y todasEn el año 2020 los habitantes del Perú gozarán de salud plena, física, mental y social, como consecuenciade una óptima respuesta del Estado, basada en los principios de universalidad, equidad, solidaridad, deun enfoque de derecho a la salud e interculturalidad, y de una activa participación ciudadana.Con el Gobierno Nacional, Gobierno Regional, Gobierno Local y la Sociedad Civil que logran ejecutaracuerdos concertados para el bien común.Así mismo, las instituciones del Sector Salud se articularán para lograr un sistema de salud fortalecido,integrado, eficiente, que brinda servicios de calidad y accesibles, que garantiza un plan universal deprestaciones de salud a través del aseguramiento universal y un sistema de protección social.Plan Nacional Concertado de Salud/ 9

Capítulo IISituación de Salud y susPrincipales ProblemasCapítulo IISituación de SaludSituación de Salud ysus principales problemasPlan Nacional Concertado de Salud/ 11

Capítulo IISituación de Salud y susPrincipales Problemas2.1 SITUACION DE SALUD PERUSe estima que la población peruana asciende aproximadamentea 28 millones de habitantes, siendo Lima laregión que concentra casi el 30% de la población nacional.Las regiones de Piura, La Libertad, Cajamarca, Puno,Junín y Cusco en conjunto concentran otro 31%.La población del Perú se encuentra relativamente urbanizada;mientras que en 1940 el 35.4% vivía en las ciudades,para el año 2005 se calcula que este porcentajese ha incrementado al 72% 2 . Este incremento tiene unefecto positivo al tener mayor acceso a los bienes y serviciosde salud y por otro lado un efecto adverso al asociarsecon factores de riesgo relacionados a los entornosurbanos.En los últimos años, se han observado cambios importantesen la composición de la población, determinandoque la proporción de adultos mayores sea cada vez mayor.Así, en los últimos 50 años casi se duplicó el índicede envejecimiento y la próxima duplicación se esperaque sea en sólo 20 años. La Esperanza de Vida al Nacerestá en 71.2 años y todas las regiones han mostrado incrementode este indicador en los últimos 30 años.Desde 1950 la Tasa Bruta de Mortalidad en el Perú hapresentado una tendencia descendente, lo que en granparte es atribuida a la disminución de la mortalidad infantil.La edad promedio de fallecimiento de un peruanoes de 52 años, mientras que la mitad de las muertesque ocurren en el país se presenta antes de los 63 años;cifras que varían al interior del país. En las regiones dePasco, Huánuco, Ucayali y Madre de Dios, el promedioestá por debajo de los 45 años y la mitad de sus muertesocurre antes de los 50 años.Las infecciones respiratorias agudas, las enfermedadesdel sistema urinario y las enfermedades del aparato circulatorioson las principales causas de muerte con tasasde 83.5, 28.0 y 25.9 por 100 mil habitantes respectivamente.Las muertes por cirrosis, los eventos de intenciónno determinada (principalmente accidentes de tránsito),el VIH-SIDA y la tuberculosis son mayores en los hombrescon respecto a las mujeres.En el ámbito rural, las muertes producidas por los eventosde intención no determinada, los trastornos respiratoriosdel periodo perinatal y la patología quirúrgicade emergencia como las apendicitis, presentan tasas demortalidad superiores al promedio nacional.Con respecto a la morbilidad, las enfermedades de lasvías respiratorias superiores ocupan el primer lugarcomo causa de consulta externa en los establecimientosdel Ministerio de Salud y de EsSalud. Este comportamientose observa en todos los estratos de pobreza y en losámbitos urbano y rural.En los establecimientos del Ministerio de Salud aparecen,además, como principales causas las afecciones dentales,enfermedades infecciosas intestinales y parasitariasy las enfermedades de la piel. Mientras que en EsSaludlo son las dorsopatias, las enfermedades de la piel, lahipertensión arterial y las gastritis.Según resultados del Estudio de Carga de Enfermedad delPerú 2004 3 se perdieron aproximadamente 5`557,699años de vida saludables debido a discapacidad, lo querepresenta una pérdida de 201.8 AVISA por cada 1000hab., siendo mayor en los hombres. Las enfermedadesno transmisibles (60.1%) son la principal causa de pérdidade AVISA seguida de las enfermedades transmisibles,maternas, perinatales y nutricionales (27.6%) y en tercerlugar están los accidentes y lesiones (12.2%). La mayorcarga de enfermedad se presenta en el grupo de losmenores de 5 años y en los mayores de 60 años. En elprimer caso las primeras causas corresponden a anoxiaasfixia,trauma al nacimiento, infecciones respiratoriasbajas y bajo peso al nacer/prematuridad, anomalías congénitascardiacas, malnutrición y diarreas. En el segundocaso, en su mayoría son enfermedades no transmisibles,tales como infecciones de vías respiratorias bajas, enfermedadcerebro vascular, la degeneración cerebral demencia,enfermedad cardiovascular isquémica, nefiritis,nefrosis, diabetes mellitas, cataratas, cirrosis y tumormaligno de estómago.Dentro de las categorías, la principal causa de AVISA correspondea la enfermedades neurosiquiatricas (36 x1000), seguido de las no intencionales, lesiones (22.8 x1000), infecciosas y parasitarias (21.3x 1000), tumoresmalignos (16.1 x 1000), enfermedades respiratorias (15x1000), condiciones perinatales (12.6x 1000). En las subcategoríaslas infecciosas como otras septicemias, VIH, HepatitisB, helmintiasis, bartonellosis, leishmaniasis, malariay otras son las que predominan. El 80% de los casos deDengue proceden de Loreto, Jaén, Lambayeque, Lima Nortey Bagua. Actualmente esta enfermedad es notificada por27 Direcciones de Salud. La mayor proporción de casos deMalaria se presentan en la Selva Amazónica (76.5%) y en laSelva Central (17%). La Malaria vivax es notificada por 28Direcciones de Salud y la Malaria falciparum en 10.El 80% de los casos de Bartonellosis proceden de Ancash,Jaén y La Libertad; 24 Direcciones de Salud están notificandoesta enfermedad.Las regiones con mayor riesgo de Tuberculosis son Madre deDios, Lima, Callao, Ucayali, Tacna, Loreto, Ica y Moquegua.2ASIS 2005 - OGE MINSA3Estudio de Carga de Enfermedad Perú 2004, Lima: Dirección General de Epidemiología. 2006. El estudio de carga estudia los AVISA (años de vida sanos perdidos) a partirdel cálculo de los años perdidos por muerte prematura (AVP) con la data de mortalidad Perú 2004.12 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IISituación de Salud y susPrincipales ProblemasCon respecto al SIDA, se han notificado desde que seinició esta epidemia 17,863 casos de SIDA y 24,018 infeccionespor VIH. La vía de transmisión más frecuentees la sexual (96%); el 71.5% de los casos proceden deLima y Callao, siendo los mas afectadas las regiones dela Costa y Selva.En relación al Sistema de Salud, se tiene que es ofertadapor dos subsectores: el público (MINSA, EsSalud y Sanidadde Fuerzas armadas y policiales) y privado (Entidadesprestadoras de salud, clínicas, consultorios, etc).Por lo general los médicos, enfermeras, obstetrices yodontólogos se concentran en los departamentos y zonasde mayor desarrollo. El Ministerio de Salud administra el84.7% del total de establecimientos del sector. Las regionesque cuentan con mayor disponibilidad de establecimientosde salud son Madre de Dios, Pasco y Amazonas.Desde hace diez años las coberturas de las principalesvacunas se encuentran por encima del 85%. La coberturade la atención prenatal (4 a mas controles) es del 87%,mientras que la del parto institucional es del 70.4%. El usode la anticoncepción es alto en el país. El 70.5% de las mujeresen edad fértil actualmente unidas usa algún métodoanticonceptivo (46.7% usa un método moderno y el 22%métodos tradicionales y 1.8% los folklóricos).La cobertura del Seguro Integral de Salud se ha ido incrementandodesde su creación. Así en el 2005 se afiliaronaproximadamente 3.5 millones de personas. Las afiliacionesson mayores en el ámbito rural y en el quintil maspobre.Con respecto al gasto en salud se observa que a nivel nacionaléste es de 4.4% del PBI, siendo la participación delpresupuesto público del sector salud del 1.3%, mientrasque con relación al presupuesto general de la Repúblicaes del 5.38%.2.2 PROBLEMAS SANITARIOS:En nuestro país se han desarrollado diferentes experienciasy procesos técnicos y sociales para identificar losprincipales problemas de salud, así como iniciativaspolíticas de concertación y acuerdos con el fin de dirigirlos esfuerzos y recursos para enfrentarlos. Éstas puedenen resumirse en:• ALTA RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA prioritariamenteen territorios más pobres y excluidos del país,debido al elevado porcentaje de embarazo en adolescentes,complicaciones del embarazo parto y puerperioe inaccesibilidad a métodos de planificación familiar.• ALTA MORTALIDAD INFANTIL causada principalmentepor problemas perinatales, enfermedad diarreica agudae infecciones respiratorias agudas prioritariamenteen territorios más pobres y excluidos del país.• ALTO PORCENTAJE DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFAN-TIL (calórico proteico y deficiencia de micronutrientes)prioritariamente en territorios más pobres y excluidosdel país.• DEFICIENTE SALUD MENTAL EN LA POBLACION alta prevalenciade violencia intrafamiliar, pandillaje, violenciasocial, adicciones y enfermedades neuropsiquiátricas(depresión, psicosis, intento de suicidio).• ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES(malaria, tuberculosis, VIH/SIDA)• ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLESREGIONALES (dengue, bartonellosis, Chagas, leishmaniosis,peste).• ALTA MORTALIDAD POR CANCER (cuello uterino,mama, próstata, estómago, pulmón, piel y boca).• INCREMENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENE-RATIVAS (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedadisquemica del miocardio, accidentes cerebrovascular,ceguera por catarata).• PERSISTENCIA DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENI-BLES (Hepatitis B, fiebre amarilla, TBC, pertusis, difteriay tétanos neonantal).• INCREMENTO DE LA ENFERMEDADES POR CAUSAS EX-TERNAS (accidentes y lesiones intencionales).• INCREMENTO DE LA DISCAPACIDAD o minusvalía mentalo física.• ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE LA CAVI-DAD BUCAL.2.3 PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUDEn los últimos años se han puesto en marcha diversasiniciativas de modernización del Estado y de reforma delsector salud. Los cambios de las estructuras y funcionamientosectoriales, tales como la descentralización, lasautonomías institucionales, el énfasis en el control y recuperaciónde costos y el diseño de paquetes básicos para laatención de la salud exigen identificar los problemas delsistema de salud en este nuevo escenario.Seguidamente se listan los principales problemas del sistemade salud:• INSUFICIENTE ASEGURAMIENTO EN SALUD: poblacióndesprotegida que no accede a servicios de salud porfalta de recursos económicos.• DESCENTRALIZACIÓN DEL SECTOR SALUD INCOMPLE-TA: Mantenimiento en el nivel central de funcionesy competencias de los niveles regionales y locales ydeficiencia de las capacidades para el ejercicio de lasfunciones que se transfieren• INSUFICIENTE CALIDAD DE LOS SERVICIOS: Débil garantíade la calidad y seguridad del paciente, falta de acreditaciónde servicios, falta de auditoria de la calidad yfalta de manejo estandarizado.• INADECUADA OFERTA DE SERVICIOS: infraestructuray equipamiento insuficientes, servicios fragmentados,deficiente organización de las redes.• INSUFICIENTE ATENCION A POBLACIONES EXCLUIDAS YDISPERSAS.Plan Nacional Concertado de Salud/ 13

Capítulo IISituación de Salud y susPrincipales Problemas• INADECUADO DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS:Localización inequitativa de recursos humanos calificadosen salud, falta de regulación de la formaciónprofesional, falta de conciliación entre necesidades ydemandas.• DEFICIENTE ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE MEDICA-MENTOS en los sectores más pobres, deficiente calidadde medicamentos y alto gasto de bolsillo.• DEFICIENTE FINANCIAMIENTO EN SALUD: bajo gastoen salud, distribución inequitativa del financiamientoy gasto ineficiente en salud.• DEFICIENTE RECTORÍA: falta desarrollar y fortalecer elrol rector (planificación, articulación, supervisión, regulacióny financiamiento) del MINSA en el contextode la descentralización y modernización del Estado.• DEFICIENTES SISTEMAS DE INFORMACIÓN: que dificultanla toma de decisiones para la gestión de lasalud pública.• POCA PARTICIPACIÓN CIUDADANA en el desarrollode propuestas y establecimiento de compromisos, enel quehacer sanitario, en la gestión en salud y en lavigilancia.2.4 PROBLEMAS DE LOS DETERMINANTESLos determinantes de la salud tienen un gran potencialpara reducir los efectos negativos de las enfermedadesy promover la salud de la población. “Los factores determinantesde la salud pueden dividirse en las siguientescategorías: comportamiento y estilo de vida personal;influencias dentro de las comunidades que pueden reforzarla salud o dañarla; las condiciones de vida y detrabajo y el acceso a los servicios sanitarios; y las condicionesgenerales de tipo socioeconómico, cultural ymedio ambiental 4 .La situación de los determinantes de la salud en el Perúpuede estar limitando el desarrollo humano de las poblacionesmás pobres, reduciendo sus oportunidades yel goce de sus derechos y capacidades, en tal sentido,se revisaron las listas de prioridades y se identificaronproblemas en los determinantes que se muestran a continuación:• SANEAMIENTO BÁSICO: deficiente saneamiento básico,inadecuada eliminación de excretas y disposiciónde la basura.• EXCLUSIÓN SOCIAL: pobreza, ingreso y empleo.• MEDIO AMBIENTE: contaminación medio ambiental.• SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO:desconocimiento en comportamientos saludables yseguridad ocupacional.• SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICION: deficiencia einseguridad alimentaria.• SEGURIDAD CIUDADANA: lesiones inducidas por tercerosy accidentes de tránsito.• EDUCACION: bajos niveles educativos y elevadas brechaseducativas en mujeres rurales.4ec.europa.eu/health/ph_determinants/healthdeterminants_es.htm - 31k -11/07.14 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capitulo IIILineamientosLineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas3.1 LINEAMIENTOS DE POLITICA DE SALUD 2007 – 20201. Atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción y prevenciónLa atención integral de la salud sexual y reproductiva de la mujer se realizara en todo los servicios desalud del país de manera integral considerando el enfoque de género la necesidad de adecuar culturalmentelos servicios en los ámbitos donde sea necesario y respetando sus derechos sexuales y reproductivos,una prioridad fundamental es la promoción del parto institucional en el país, fortalecer las intervencionesde planificación familiar, atención integral de las adolescentes y reducción de las muertesmaternas.El niño debe ser visto desde su concepción de tal manera que la atención de esta etapa de vida serealicé desde la etapa perinatal intensificando las intervenciones de prevención y tamizaje de enfermedadesasí como aquellas que buscan ofertar una atención del recién nacido adecuada y enfrentarlas principales causas de enfermar y morir de este grupo.La Promoción de la salud será desarrollada a través de un conjunto de intervenciones y estrategias detal manera que todos los actores en el sector deben comprometerse con la promoción de hábitos yestilos de vida saludables, la mejora de los entornos saludables así como el accionar conjunto sobretodo los determinantes que afectan a la salud en nuestro país.2. Vigilancia, prevención, y control de las enfermedades transmisibles y no transmisiblesLas enfermedades transmisibles y no transmisibles constituyen un importante carga de enfermedadpara nuestro país aunado a la transición demográfica que estamos pasando por ello se continuarácon la vigilancia prevención y control de las enfermedades transmisibles y se fortalecerá la implementaciónde la vigilancia de enfermedades no transmisibles.Estas se intervendrán a través de estrategias sanitarias nacionales las cuales se gestionaran por mediode la articulación multisectorial de tal manera que la acción e intervenciones para su abordaje sea entodo sus aspectos.Se debe intensificar la vigilancia, así como el monitoreo y evaluación de resultados e impactos a travésde las estadísticas periódicas o encuestas nacionales.Las enfermedades no transmisibles constituyen también una importante carga de enfermedad parael país por el alto costo de tratamiento por ello se desarrollara un conjunto de intervenciones quepongan énfasis en el abordaje desde el primer nivel de atención con la detección precoz y el tratamientooportuno buscando evitar las complicaciones tardías, en este marco resulta importanteabordar la Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, enfermedad isquemica del miocardio, accidentescerebro vasculares y las neoplasias más frecuentes.3. Aseguramiento UniversalTodos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un plan de salud quegaranticé para todos un conjunto de prestaciones, independientes del sistema de aseguramientoque elijan.16 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasEl aseguramiento universal en salud será progresivo empezando con la población en pobreza yextrema pobreza para continuar con los demás segmentos de población, este busca que todos losciudadanos tengan asegurados sus riesgos de salud y se reduzca sustancialmente el porcentaje delgasto de bolsillo como proporción del gasto en salud que tiene el país, haciendo así mas equitativoel sistema de salud.Para ello el seguro integral de salud como organismo asegurador y financiador público debe fortalecerseen sus aspectos de afiliación, auditoria y transferencias financieras.Las modalidades de regimenes que se desarrollaran son la subsidiada, la semicontributiva y la contributiva,para ello se regulara el aseguramiento a través de normas que definan claramente sus etapasde desarrollo.4. Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y LocalLa descentralización en salud forma parte de la modernización de estado peruano y esta será ejercida demanera compartida entre los tres niveles de gobierno, Nacional, Regional y Local, que busque el desarrollode un sistema de salud descentralizado y adecuadamente articulado alcanzando el logro de servicios desalud con eficacia, calidad y eficiencia.La descentralización en salud no es un fin sino un medio que permite la construcción de sistemas de saludterritoriales adecuadamente articulados con el nivel nacional y se mejoren los resultados e impactossanitarios. Para ello se realizara la transferencia de funciones, facultades y recursos financieros a los gobiernosregionales a través de un proceso concertado y articulado.La descentralización en salud a los Gobiernos locales se desarrollara de manera progresiva y a través deproyectos piloto que permitan identificar las fortalezas y debilidades así como los arreglos institucionalesque se tiene que realizar para el ejercicio de funciones y facultades por este nivel de gobierno.Posteriormente y de manera progresiva se ira extendiendo la descentralización en salud al nivel local atodo los gobiernos locales.Será necesario también un nivel de coordinación de las decisiones estratégicas de salud en el país para locual se establecerá un espacio de coordinación intergubernamental entre gobierno Nacional y regional quepernita articular y orientar las grandes políticas nacionales, la asignación de recursos así como el logro deresultados e impactos en salud.Se desarrollara un sistema de monitoreo y evaluación de los cambios que se producen en la salud del paísproducto del proceso de descentralización de esta función.5. Mejoramiento progresivo del acceso a los servicios de salud de calidadPara garantizar la atención de la salud a la población y el acceso universal equitativo y solidario a los serviciosde salud es necesaria la articulación efectiva del sistema de salud en función de la atención de lademanda y necesidades básicas de salud de la población.Para tal efecto, los diferentes integrantes del sistema de salud tanto público como privado, deben establecerredes funcionales de servicios de salud que permitan un intercambio de prestaciones, ofertándoloscon el mismo estándar de calidad y sin discriminación de la condición económica de los beneficiarios.Plan Nacional Concertado de Salud/ 17

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y MetasPor otro lado deben estar organizados a través de una cartera de servicios acreditados por establecimiento,respetando la autonomía y recursos de las instituciones que lo integran.El sector salud brindara servicios de atención integral con criterios de equidad, género, interculturalidad,calidad y sostenibilidad, con el fin de hacerlos accesibles a la población en general, con especial énfasis,a las poblaciones pobres o en extrema pobreza y aquellos grupos de población que tienen mayor vulnerabilidadpor su origen étnico, condiciones hereditarias, adquiridas y en situaciones de emergencia.La ampliación de la cobertura de los servicios garantizara la entrega de un conjunto de prestaciones universales,combinando distintas estrategias de actuación de las instituciones del sector.Se diseñara y pondrá en funcionamiento un conjunto de instrumentos como el catálogo de procedimientosmédicos y odontológicos, las unidades relativas de valor, el tarifario de intercambio de servicios entreprestadores de salud.Del mismo modo para la mejora de la calidad se implementara el sistema de mejora continua de la calidad,dando énfasis a la auditoria clínica y la implementación del sistema de acreditación de hospitales yservicios de salud definiendo incentivos que permitan que el sistema funcione.6. Desarrollo de los Recursos HumanosEl instrumento fundamental para lograr el cambio responsable del sistema de salud es el capital humano.La Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos debe responder a las necesidades del sistema desalud, en ese sentido, debe garantizarse una adecuada formación de Recursos Humanos que permitael conocimiento y habilidades adecuadas de la ciencia médica, complementada con destrezasque permitan enfrentar la heterogeneidad de la realidad sanitaria.Es necesario garantizar una adecuada motivación del personal de salud a través de una política deincentivos en especial para los trabajadores de salud que laboran en ámbitos desfavorables.Se busca fortalecer la oferta de recursos humanos en salud, en el primer nivel de atención.7. Medicamentos de calidad para todos/asLograr el acceso universal a medicamentos de calidad requiere una efectiva función reguladora delestado, así mismo, de mecanismos de economía de escala que permita precios accesibles a las diferenteseconomías de la población.Por otro lado, debe procurarse el uso racional del medicamento asegurando la existencia de un petitorionacional de medicamentos moderno y eficaz que responda a las necesidades de la población.8. Financiamiento en función de resultadosEl financiamiento concebido como inversión social debe estar orientado a la promoción, prevención, recuperacióny rehabilitación de la salud. Es decir, debe también estar orientado a incidir favorablementesobre los determinantes de la salud.La gestión de los recursos financieros debe estar orientada al logro de resultados en el marco de los objetivosinstitucionales, es decir, su optimización con criterios de eficiencia, eficacia y efectividad.El financiamiento tiene que estar ligado a resultados por ello se implementara de manera progresiva en losservicios públicos el presupuesto por resultados que permita que los recursos asignados sean utilizadosde manera eficiente dirigidos al logro concreto de resultados e impactos.18 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasSe desarrollara de la misma manera los acuerdos de gestión como instrumento de política que permita ellogro de resultados para ello se propondrá un conjunto de incentivos ligados al cumplimiento de resultados.El financiamiento será progresivo e incrementado en función a los resultados obtenidos.9. Desarrollo de la rectoría del sistema de saludLa Rectoría del sistema de salud debe ser desarrollada de manera prioritaria en el marco del proceso dedescentralización.Es importante que las funciones de conducción, regulación, armonización de la provisión, vigilancia delaseguramiento, financiamiento y desarrollo de las funciones esenciales de salud pública sean desarrolladaspor el MINSA de manera clara en todo el sector salud.Por ello se realizara la adecuación organizacional del Ministerio de Salud, haciendo los cambios que seannecesarios en su marco legal.Del mismo modo de dotará de un conjunto de instrumentos al MINSA como ente rector para que puedaarticular el accionar de los sub-sectores, gobiernos regionales y locales para que desarrollen accionesconjuntas para el logro de los objetivos del Sistema de Salud.Se establecerán evaluaciones relacionadas a la función de rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional y eldesarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pública, de manera periódica así como la evaluación deldesempeño del sistema de salud que permitan hacer los ajustes necesarios en el sistema de salud.El Sistema de Información en Salud es un instrumento de gestión que permite la toma de decisiones en larectoría, para ello se articularan los sistemas de información de los subsectores a través de la IdentificaciónEstándar de Datos en Salud.10. Participación Ciudadana en SaludLa participación ciudadana es el pilar mas importante para el logro de la democratización de la salud porello se realizara la promoción y consolidación de la participación ciudadana en la definición de las políticasde salud, implementación de las mismas así como en su vigilancia y control.Se fortalecerá la administración compartida de los servicios de salud a través de la vinculación de estemodelo de administración de los establecimientos de primer nivel con los Gobiernos Locales en el Procesode descentralización en salud, adecuando el marco normativo e instrumentos necesarios para ello.Se realizará también la promoción de otras formas de participación de los ciudadanos como asociacionesde pacientes y comités de vigilancia de la calidad de atención que se brinda en los establecimientos desalud.11. Mejora de los otros determinantes de la SaludLos más rentables para el país es evitar el daño y la enfermedad, por tanto se debe priorizar las acciones deprevención con estrategias que generen resultados en el corto plazo, con gran impacto y de bajo costo.Del mismo modo se debe desarrollar acciones de promoción de estilos de vida saludable, de cuidado delambiente y del entorno sociocultural. Estas acciones deben caracterizarse por incidir sobre los determinantesde la salud de manera sostenible.Plan Nacional Concertado de Salud/ 19

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas3.2 OBJETIVOS3.2.1 OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2007- 2020Objetivo 1: Reducir la Mortalidad MaternaReducir el embarazo en adolescentes.Reducir complicaciones del embarazo, parto, puerperio.Incrementar el parto institucional en zonas rurales.Ampliar el acceso a la planificación familiar.Objetivo 2: Reducir la Mortalidad InfantilReducir la enfermedad y la muerte por neumonía,diarrea y problemas vinculados al nacimiento, conénfasis en las zonas de mayor exclusión social yeconómica.Objetivo 3: Reducir la Desnutrición InfantilReducir la prevalencia de Desnutrición Crónica yanemia en niñas y niños menores de 5 años especialmentede las regiones con mayor pobreza.Objetivo 4: Controlar las Enfermedades TransmisiblesControlar la tuberculosis, la infección por el virusdel HIV el SIDA y la malaria.Objetivo 5: Controlar las Enfermedades TransmisiblesRegionalesControl del dengue, leishmaniosis, enfermedad dechagas y bartonelosis.Objetivo 6: Mejorar la Salud MentalMejorar la salud mental de la población como derechofundamental de la persona, componente indispensablede la salud integral y del desarrollohumano.Objetivo 7: Controlar las Enfermedades CrónicoDegenerativasPrevención y control de la diabetes mellitus, hipertensiónarterial, enfermedad isquemica del miocardioy accidente cerebro vascular.Objetivo 8: Reducir la Mortalidad Por CáncerReducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino,cáncer de mama, cáncer de estómago, próstata ypulmón.Objetivo 9: Reducir la Mortalidad por Accidentesy Lesiones IntensionalesReducir la mortalidad por accidentes de tránsitomediante la prevención y educación.Objetivo 10: Mejorar la Calidad de Vida del DiscapacitadoDisminuir la discapacidad y ampliar el acceso delas personas con discapacidad a una Atención Integralde salud.Objetivo 11: Mejorar la Salud BucalDisminuir las enfermedades de la cavidad bucal.3.2.2 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD 2007 –2011Objetivo 1: Aseguramiento UniversalLograr el aseguramiento universal en salud otorgandoprestaciones con garantías de oportunidady calidadObjetivo 2: DescentralizaciónGobiernos Regionales y Locales que ejercen plenamentesus funciones en materia de saludObjetivo 3: Mejora de la Oferta y Calidad de losServiciosAmpliar la oferta, mejorar la calidad y la organizaciónde los servicios de salud del sector según lasnecesidades y demanda de los usuariosObjetivo 4: RectoríaConsolidar la rectoría de la Autoridad Sanitaria.Objetivo 5: FinanciamientoIncrementar el financiamiento y mejorar la calidaddel gasto en salud.Objetivo 6: Recursos HumanosIdentificar, desarrollar y mantener recursos humanoscompetentes, asignados equitativamente ycomprometidos para atender las necesidades desalud de la población.Objetivo 7: MedicamentosAsegurar el acceso universal a medicamentos decalidad garantizada así como el uso racional de losmismos.Objetivo 8: Participación CiudadanaCrear las condiciones en el Sistema de Salud quegarantice la participación ciudadana en la gestiónde la atención de salud y en el cumplimiento desus deberes y derechos.20 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y Estrategias3.2.3 OBJETIVOS DE LOS DETERMINANTES DE LASALUDObjetivo 1: Saneamiento BásicoAmpliar el acceso a los servicios de agua potable ysaneamiento básico con énfasis en la infraestructuraa través de la coordinación intersectorial y laparticipación comprometida de la población.Objetivo 2: Pobreza y Programas SocialesMejorar las condiciones de inclusión social de lasfamilias y comunidades sobre todo de las zonas depobreza y pobreza extrema a través de la implementaciónde políticas públicas y la fusión, integracióny articulación de los programas sociales.Objetivo 3: Medio AmbientePromover un ambiente saludable; control de vectorestransmisores de enfermedades, para mejorarlas condiciones de salud de la población, de maneramultisectorial y descentralizada con participaciónde los actores sociales.Objetivo 4: Salud OcupacionalProteger y promover la salud en el lugar de trabajopara reducir la carga de mortalidad y discapacidaddebida a exposición ocupacional.Objetivo 5: Seguridad Alimentaria y NutricionalPromover prácticas de alimentación y nutriciónsaludable en las familias con niños menores de 5años, mujeres gestantes y madres que dan de lactar.Objetivo 6: Seguridad CiudadanaMejorar la seguridad ciudadana, reduciendo los nivelesde violencia urbana y delitos de alto impacto,para mejorar el bienestar de la población.Objetivo 7: EducaciónDesarrollar una Política de Estado que consolide lapromoción de una cultura de salud, (estilos de viday entornos saludables) intrasectorial, con una participaciónactiva de la Sociedad en general.3.3 METAS, ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES3.3.1 EN LOS OBJETIVOS SANITARIOSLINEAMIENTOS DE POLITICA 1: Atención integralde salud a la mujer y el niño privilegiando las accionesde promoción y prevención.REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNAObjetivo Sanitario:• Reducir el embarazo en adolescentes.• Reducir complicaciones del embarazo, parto, ypuerperio.• Incrementar el parto institucional en zonas rurales• Ampliar el acceso a la planificación familiar.Metas 2011 – 2015:1. Para el 2011 se habrá reducido la mortalidadmaterna de 185 a 120 x 100,000 NV2. Para el 2015 se habrá reducido la mortalidadmaterna a 66 x 100,000 NV3. Para el 2011 se habrá incrementado de 42.9 %a 70% la cobertura de la atención institucionaldel parto en las zonas rurales.Estrategias e intervenciones:1. Incrementar la cobertura de atención prenataly del parto institucional en zonas rurales y dispersase introducir métodos altamente eficacespara prevenir los riesgos relacionados al embarazoy al parto.2. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva y dela adecuación intercultural de los establecimientosde salud con funciones obstétricas y neonatales(FON) primarias, básicas y esenciales conénfasis en zonas rurales.3. Desarrollo de capacidades para la atención deemergencias obstétricas y perinatales por partede los profesionales de la salud (médicos especialistas,médicos generales, obstetrices y enfermeras).4. Adecuación de los servicios para una atenciónintegral (con énfasis en salud sexual y reproductiva)y diferenciada de adolescentes, en generaly para atender algunos grupos específicos enmayor situación de vulnerabilidad, como: madresadolescentes, adolescentes en situación decalle, adolescentes en conflicto con la ley y adolescentesvíctimas de abuso y de explotaciónsexual.5. Promoción de la importancia de la maternidadsaludable y segura e implementación de unplan de información y comunicación.6. Promoción de la estrategia de educadores depares y promotores juveniles capacitados parala promoción de una salud sexual responsablede adolescentes y jóvenes.7. Reducción de la barrera geográfica, mejorandoPlan Nacional Concertado de Salud/ 21

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metasel acceso de la gestante con factores de riesgoa los servicios de salud mediante la estrategiade implementación de casa de espera.8. Incrementar la información y acceso a MetodosAnticonceptivos (MAC) con énfasis en la poblaciónmás pobre y excluida.9. Implementar acciones intersectoriales, intergubernamentalesy con participación de redessociales de programas de educación sexual yreproductiva para la población adolescente.10.Organizar la red nacional de hemocentros ypromover la donación voluntaria de sangre afin de disponer de sangre segura.11. Desarrolar acciones para disminuir la violenciabasada en género.REDUCIR LA MORTALIDAD INFANTILObjetivo Sanitario:Reducir la enfermedad y la muerte por neumonía,diarrea y problemas vinculados al nacimiento,con énfasis en las zonas de mayor exclusiónsocial y económica.Metas 2011 – 2020:1. Reducir la mortalidad infantil de 24 a 20 x1000NV, para el 2011.2. Reducir la mortalidad infantil a 15 x1000 NV,para el 2020.3. Alcanzar la cobertura de vacunación completa,según calendario nacional en el menor de tresaños al 95% para el 2011.4. Disminuir la mortalidad por enfermedades respiratoriasen menores de cinco años a menosde 2.5% para el 2011.5. Disminuir la mortalidad por diarrea en menoresde cinco años a menos de 0.5 por cien mil parael 2011.Estrategias e intervenciones:1. Fortalecer la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones(ESNI) y asegurar el financiamientode sus insumos y cadena de frío.2. Monitoreo adecuado y oportuno del crecimientoy desarrollo del niño usando los insumos y normasde los servicios de salud.3. Estimulación psicoafectiva del niño durante lostres primeros años de edad.4. Ampliar y profundizar la prevención y tratamientode las enfermedades prevalentes de lainfancia (EDA, IRA, afecciones perinatales) através de un enfoque integral y comunitario entodos los niveles de atención y por todos losprestadores.5. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva en elprimer nivel de la atención pediátrica y recursoshumanos competentes, infraestructura y equipamientoadecuado para la atención integral delniño.6. Promoción del lavado de manos de la madre ydel niño asociado con una disminución de la incidenciade la enfermedad diarreica aguda.7. Mejoramiento de las prácticas de crianza y elmejor uso de los recursos de la familia y de lacomunidad para el adecuado crecimiento y desarrollotemprano.8. Acceso de las comunidades dispersas a la atenciónintegral de salud del niño a traves de losequipos de Atención Integral de Salud a PoblacionesExcluidas y Dispersas (AISPED).REDUCIR LA DESNUTRICIÓN INFANTILObjetivo Sanitario:Reducir la prevalencia de Desnutrición Crónica yanemia en niñas y niños menores de 5 años especialmentede las regiones con mayor pobreza.Metas 2011 – 2020:1. Reducir en 9 puntos porcentuales la desnutricióncrónica en niñas y niños menores de 5años, para el 2011.2. Reducir en 10 puntos porcentuales la desnutricióncrónica en niñas y niños menores de 5años, para el 2020.3. El 80% de niñas y niños reciben lactancia maternaexclusiva hasta los seis meses de edad.4. Diminuirá en 40 % la prevalencia de anemia enniños y niñas menores de 5 años.5. Mantener bajo control la deficiencia de yodo enla sierra y selva.Estrategias e intervenciones:1. Control prenatal oportuno y adecuado, incluyendoel control mensual de ganancia de pesocon participación del padre/familia en los controles.2. Fomento, protección y promoción de la lactanciamaterna exclusiva. Continuación de la lactanciamaterna después de los 6 meses de edadsin restricciones y expansión de los Hospitalesamigos de la madre y el niño.3. Control de deficiencias de micronutrientes (hie-22 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y Estrategiasrro y vitamina A): Suplementación con VitaminaA y Sulfato Ferroso a niños.4. Suplementación de la madre gestante con hierro.5. Monitoreo y evaluación de las intervencionesque se desarrollan en alimentación y nutriciónmaterno infantil.6. Promover la acción concertada entre el GobiernoNacional, Gobierno Regional, Gobierno Localy Participación de la Sociedad Civil en la implementaciónde programas de lucha contra la desnutrición.7. Promover la participación activa de la familia yde toda la comunidad en la identificación y soluciónde los problemas de riesgo del crecimientoy desarrollo de las niñas y niños desde el embarazo.8. Fomentar la producción y el consumo propio dela zona.9. Promover y concertar intervenciones programadascon los docentes para promover hábitosalimentarios adecuados para la crianza en losalumnos.10.Incentivar y promover el acceso a los medios decomunicación en temas de alimentación y nutrición.LINEAMIENTOS DE POLITICA 2: Vigilancia, controly atención integral de las enfermedades transmisiblesy no transmisibles.CONTROLAR LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLESObjetivo SanitarioControlar la tuberculosis, la infección por el virusdel HIV el SIDA y la malaria.Metas 20111. El país reducirá la incidencia de casos de todaslas formas de TB (BK+), de 67.9 a 55 por 100,00habitantes.2. Las personas deberán tener acceso a prevención,tratamiento antirretroviral y atención integralde calidad. Existirá la información necesariaque asegura estilos de vida saludables ypreviene estas enfermedades, especialmente enquienes tienen mayor exposición al VIH. Ningunapersona será discriminada por ser portadorade alguna de estas enfermedades o por suorientación sexual o cualquier otra característica.Los organismos del Estado y la cooperacióninternacional movilizan recursos y trabajan juntospara lograrlo.3. Reducción de la Incidencia Parasitaria Anual(IPA) de 2.34 en el 2006 a 1.0 x 1,000 habitantes.Estrategias e intervenciones:1. Entrenamiento del personal de salud en el primernivel de atención para el manejo de las Infeccionesde Transmisión Sexcual (ITS) y VIH/SIDA, TBC, Malaria en orientación/consejeríapara prevención, detección y tratamiento de casos.2. Acción concertada entre el Gobierno Nacional,Gobierno Regional, Gobierno Local y Sociedadcivil en las intervenciones de sus principalesfactores y medidas de control de las enfermedadestransmisibles.Tuberculosis:1. Garantizar el financiamiento público para el tratamientodel 100% de los casos TB (BK+), incluyendoa los pacientes multidrogo resistente.2. Fortalecer la identificación del sintomático respiratorio,el diagnóstico y tratamiento precoz.3. Vigilar y supervisar a los proveedores a fin deque cumplan el protocolo y los estándares deltratamiento supervisado (DOTPLUS).4. Garantizar la implementación de programas deBioseguridad y protección respiratoria a pacientescon TB y TB MDR.VIH/SIDA:1. Acciones a nivel nacional dirigidas a las poblacionesVulnerables, orientados a reducir el númerode nuevos casos de VIH y la prevalenciade ITS en poblaciones HSH, TS, PPL. Entre ellas:impulso del uso del preservativo, incidencia política,cobertura de la Atención Médica Periódica(AMP), optimización de CERITSS y UAMP, fortalecimientode las estrategias de PEPs, de lasorganizaciones de poblaciones HSH y TS pararesponder a la epidemia y a la defensa de susderechos, en el marco de sus deberes y derechosciudadanos.2. Reducir la vulnerabilidad de la población generala través de la promoción de conductas sexualessaludables y del uso consistente y correcto delcondón, así como de la prevención de ITS. Fortalecimientodel manejo sindrómico de ITS enpoblación general3. Promover la prevención de ITS/VIH, la educaciónsexual y estilos de vida y conductas sexuales saludablesen adolescentes y jóvenes.Plan Nacional Concertado de Salud/ 23

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas4. Reducir la transmisión madre niño del VIH y laSífilis (transmisión vertical), para ello impulsarel tamizaje, las medidas preventivas y el tratamientode la transmisión vertical de sífilis y VIHmaterna como parte de la atención prenatal.5. Garantizar el tamizaje de paquetes sanguíneos yla promoción de la donación voluntaria y sangresegura6. Alcanzar el acceso universal de las PVVS (adultosy niños) a una atención integral y de calidad,esto incluye el fortalecimiento del programaTARGA, manejo de infecciones oportunistase ITS, prevención positiva, pruebas y consejeríaen parejas y contactos. Fortalecimiento del sistemade redes de laboratorio para el diagnóstico,confirmación y otros exámenes para el acceso alTARGA. Adecuación de servicios y capacitacióndel personal para atención integral a PVVS yAtención integral a la familia viviendo con VIH ySIDA.7. Promover un entorno político, social y legal favorablepara el abordaje integral del VIH/SIDA yla diversidad sexual desde una perspectiva dederechos humanos y participación de las comunidadescon mayores prevalencias (HSH, TS yPPL) y PVVS8. Asegurar una respuesta multisectorial amplia yarticulada para el desarrollo intersectorial e interinstitucionalde actividades conjuntas para laprevención y control de las ITS y el VIH/SIDA.9. Fortalecer los Sistemas de Información y establecerun Sistema de Monitoreo y Evaluaciónque permitan la toma de decisiones oportuna yla medición de los logros obtenidos.Malaria:1. Concertar con la sociedad civil y los gobiernoslocales la reducción de los criaderos del vector,la eliminación de las prácticas agropecuarias dealto riesgo y mantener el control vectorial a travésdel rociado necesario.2. Garantizar la identificación de casos y el tratamientogratuito y oportuno.3. Formular e implementar una iniciativa nacionalpara incrementar el uso de barreras de proteccióna nivel familiar y domiciliario.4. Sensibilizar y Educar a la comunidad sobre medidaspreventivas en la transmisión del vector.5. Mejorar el sistema de vigilancia y control vectorial.CONTROLAR LAS ENFERMEDADESTRANSMISIBLES REGIONALESObjetivo Sanitario:Control del dengue, leishmaniosis, enfermedadde chagas y bartonelosis.Metas 2011:1. El país reducirá la incidencia acumulada porDengue de 35.35 a 20 x 100,000 habitantes.2. Reducir las tasa de incidencia de leshmaniosisde 37.28 a 20.x 100,000 Habitantes.3. Reducir la incidencia de Enfermedad de Chagasde 5% a 1% de seroprevalencia en niños menoresde 5 años en áreas endémicas.4. Reducir y eliminar la transmisión vectorial ytransfusional de chagas.5. Reducir la tasa de incidencia por Bartonelosis de20.37 a 14.4 x 100,000 habitantes.6. Reducir la tasa de mortalidad de bartonelosis avalores de 0.05 x 100,000 habitantes.Estrategias e intervenciones:1. Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológicay el control con acciones concertadas multisectoriales,intergubernamentales y con participaciónde la sociedad civil.2. Promoción de la adopción de aptitudes y hábitosprotectores contra las enfermedades trasmisibles.Dengue:1. Optimización de la dotación de agua de consumohumano.2. Capacitación permanente del recurso humanopara la detección, diagnóstico, tratamiento y referenciaefectiva de los casos según pronósticode evolución - dengue y dengue hemorrágico.3. Diseñar e implementar la vigilancia comunal.4. Detección oportuna y tratamiento de casos conparticipación activa de la población.5. Fortalecimiento de la participación de la poblacióncon la adopción de aptitudes y hábitos protectorescontra el dengue.6. Coordinación intra e intersectorial con definiciónde responsabilidades según competencias.7. Fortalecimiento y sostenibilidad de la vigilanciaentomológica y el control vectorial según escenariode riesgo y momento epidemiológico.8. Organización de los servicios de salud para unaoportuna y adecuada atención de los casos.24 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasLeshmaniosis:1. Fortalecimiento y ampliación de la capacidaddiagnóstica de la leishmaniosis en las zonasendémicas.2. Aseguramiento de esquemas de tratamiento.3. Implementación y fortalecimiento de establecimientosde salud seleccionados con serviciosde prevención, control y manejo de casos deleishmaniosis en las zonas de riesgo de sierra yselva.Chagas:1. Fortalecimiento y ampliación de la capacidaddiagnóstica y tratamientos eficaces, completos,costo efectivos y aceptables por los pacientes deEnfermedad de Chagas en las zonas endémicas.2. Fortalecimiento del tamizaje serológico parachagas en unidades de sangre.3. Comprar equipos de rociado y preparación delpersonal.Bartonelosis:1. Garantizar la asignación de recursos para eldiagnóstico y tratamiento al 100% de casos humanos.2. Detección precoz de febriles de área endémica,asegurar tratamiento.3. Fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientosde salud de referencia en las áreasendémicas a fin de efectivizar la referencia yresolución de problemas de los casos clínicospara evitar complicaciones y muertes.4. Desarrollar acciones de vigilancia entomológicay control vectorial selectivo e integrado con métodosy moléculas costo efectivas.MEJORAR LA SALUD MENTALObjetivo Sanitario:Mejorar la salud mental de la población como derechofundamental de la persona, componente indispensablede la salud integral y del desarrollohumano.Metas 20111. Se ha reducido en 30% la percepción de violenciaintrafamiliar en escolares del nivel secundario.2. El 50% de pacientes en condición de pobreza ycon problemas de salud mental, acceden a tratamientosde control o rehabilitación.3. El 70% de las personas afectadas por la violenciapolítica mejoran su estado de salud mental.Estrategias e intervenciones:1. Incorporar las prestaciones de salud mental enel Plan Universal de Salud, incluyendo medicamentospara los problemas prevalentes.2. Fortalecimiento de la oferta de los servicios desalud mental en el primer nivel de atención.4. Los municipios desarrollan programas de promociónde la salud mental.5. Apoyar la acción intersectorial y la formación deredes de apoyo sociales para personas con secuelasde la violencia política en zonas afectadas.6. Generar espacios saludables que fomentenUnión Familiar (Parques, Escuelas de Padres,Juntas Vecinales, Grupos Juveniles).7. Creación de grupos de ayuda mutua para atenciónde los pacientes alcohólicos.8. Diseñar y aplicar mecanismos, instrumentos yprocedimientos para la mejora continua de lacalidad de los servicios de atención, recuperacióny reinserción de las mujeres víctimas deviolencia.9. Promover el deporte y espacios de esparcimientopara las diferentes etapas de vida.CONTROLAR LAS ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVOSObjetivo Sanitario:Prevención y control de la diabetes mellitus, hipertensiónarterial (HTA), enfermedad isquemica delmiocardio y accidentes cardiovascular.Metas 2011:1. Reducir de 3.0% a 2.7% la prevalencia de diabetesmellitus en la población en riesgo.2. Reducción de 27.3% a 25% la prevalencia de HTAen la población adulta.3. Incremento de 45.5% a 70% de pacientes hipertensoscontrolados.4. Reducir los factores de riesgo de la cardiopatíaisquémica y accidentes cerebrovasculares.Estrategias e intervenciones:1. Desarrollar estrategias preventivas dirigidas ala disminución los factores de riesgo de la DiabetesMellitas, Hipertensión Arterial, cardiopatíaisquémica y accidente cerebro vascular enla población adulta.Plan Nacional Concertado de Salud/ 25

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas2. Desarrollar estrategias de diagnóstico precoz,tratamiento y control adecuado de los pacientescon Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial,cardiopatía isquémica y con riesgo de accidentecerebro vascular.3. Cuidados prenatales específicos para el controlde la glicemia en mujeres en edad fértil diabéticas.4. Promover estilos de vida saludable, evitar el sedentarismo,tabaco, obesidad, stress y desarrollaractividad física regular.5. Promover grupos organizados (grupo de ayuda)para la promoción y prevención de las enfermedadescrónico degenerativos, en especial de ladiabetes mellitus.6. Incorporar las prestaciones de salud de diabetesmellitus, hipertensión arterial enfermedadisquemica del miocardio y accidentes cardiovascularal plan de aseguramiento universal .5. Entrenamiento y provisión de logística para eldiagnóstico precoz del cáncer de próstata, medianteel reforzamiento de los laboratorios enhospitales, para el análisis de PSA por el métodoELISA.6. Diseñar e Implementar protocolos para prevenirel cáncer de cáncer de cuello, mama, estómago,próstata y pulmón.7. Involucrar a todos los sectores (públicos y privados)que permitan el trabajo integrado en losproblemas.8. Asignación de recursos para la implementaciónde equipos de detección de procesos cancerigenosen puntos regionales estratégicos(mamografos,colposcopios) así como capacitaciónpara manejo de dichos equipos.9. Mejorar sistema de prevención y captaciónoportuna, mediante un adecuado sistema dereferencia y contrarreferencia.REDUCIR LA MORTALIDAD POR CÁNCERObjetivo Sanitario:Reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino,cáncer de mama, próstata, pulmón y estómago.Metas 20111. Reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterinode 9.95 a 6 x100,000 hab.2. Reducir la mortalidad por cáncer de mama de9.03 a 6 x 100,000 hab.3. Reducir la mortalidad por cáncer de próstata de13.22 a 8 x 100,000 hab.Estrategias e intervenciones:1. Fomentar el conocimiento de los beneficios dela prevención, el tamizaje y el diagnóstico precozdel cáncer de mama, cuello uterino, próstata,pulmón y estómago.2. Entrenamiento del personal de salud en el primernivel de atención para el tamizaje por Papanicolaou,tamizaje por mamografía y orientación/consejeríapara prevención, detección ytratamiento, particularmente en zonas ruralesde costa, sierra y selva.3. Fortalecimiento de los Servicios de Radiodiagnósticoen hospitales de mediana y alta complejidad.4. Fortalecimiento del control de calidad de loslaboratorios de citología centralizados en lascapitales de departamentos.REDUCIR LA MORTALIDAD POR ACCIDENTES YLESIONES INTENCIONALESObjetivo SanitarioReducir la mortalidad por accidentes de transitomediante la prevención y educación.Metas 2011:Reducir la mortalidad por accidentes de tránsitode 11.4 a 8.5 x 100,000 habEstrategias e intervenciones:1. Incorporación en la currícula educativa escolar,tecnológica y universitaria la prevención de accidentes,primeros auxilios y medios de ayudainmediata en caso de accidentes.2. Implementación de la estrategia de atenciónpre hospitalaria.3. Mejoramiento del acceso y cobertura del SOATpor los Servicios de Salud Públicos, y capacitacióndel personal de salud.4. Fortalecimiento de servicios de Emergencia debidamenteequipados y entrenados en la atenciónde Traumatismos con criterio de Red deServicios de Salud en localidades donde la incidenciade accidentes de tránsito sea mayor.5. Acción concertada para Intervenciones sobre losdeterminantes de la ocurrencia de accidentes detránsito.26 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasMEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DEL DISCAPACI-TADOObjetivo Sanitario:Disminuir la discapacidad y ampliar el acceso delas personas con discapacidad a una Atención Integralde Salud.Metas 20111. El 100% de los pacientes con ceguera por catarataacceden a la cirugía de rehabilitación, reduciendola discapacidad por ceguera.2. Rehabilitar el 80% de las discapacidades congénitasmás frecuentes (labio leporino, cataratay displasia de cadera) de la población en situaciónen pobreza y extrema pobreza.3. El 80 % de la población pobre discapacitada accedeal Plan de Aseguramiento del SIS.Estrategias e intervenciones:1. Implementar el plan nacional para la eliminaciónde la ceguera por cataratas.2. Incorporar a las personas pobres con discapacidadesal plan universal de aseguramiento.3. Incorporar de manera progresiva al plan universalde aseguramiento las prestaciones deprevención y rehabilitación de las discapacidadesmas frecuentes.4. Ampliar la oferta de servicios de rehabilitaciónintegral en el primer nivel de atención para laidentificación y manejo precoz.5. Las regiones en pobreza contarán al menos conun servicio de rehabilitación integral.MEJORAR LA SALUD BUCALObjetivo Sanitario:Disminuir las enfermedades de la cavidad bucal.Metas 2011:1. Para el 2011 se habrá logrado reducir en 30%el índice de caries, piezas perdidas y piezas obturadas(CPOD) en los menores de 12 años,CPOD menor de 3.2. El 90% de las gestantes en situación de pobrezarecibirá atención preventiva dental.Estrategias e intervenciones:1. Implementar la regulación sobre la fluorizaciónde la sal de consumo humano.2. Ampliar la oferta de servicios odontológicosen todo el país, con énfasis en las 10 regionesmás pobre, utilizando las técnicas máscosto efectivo disponible (restauración atraumática).3. Incorporar la atención de salud bucal en el plande aseguramiento universal.4. Incorporar la higiene y la educación sanitaria ensalud bucal en la educación primaria.5. Promover prácticas saludables, nutrición e higienebucal.6. Implementar medidas preventivas promocionalesy recuperativas odontológicas por equiposAtención Integral de Salud de Poblaciones Excluidasy Dispersas AISPED en zonas dispersas.7. Fortalecimiento y extensión de Prácticas deRestauración Atraumatica (PRAT) al 100% de establecimientos.8. Difusión educativa de alimentos y sustanciasque influyen en la buena Salud Bucal.3.3.2 EN EL SISTEMA DE SALUDLINEAMIENTO DE POLITICA 3: AseguramientoUniversal en SaludObjetivo Estratégico:Lograr el aseguramiento universal en salud otorgandoprestaciones con garantías de oportunidady calidad.Metas al 2011:1. Incrementar el aseguramiento en salud a travésdel SIS de 4,653,421 a 11 millones de ciudadanosen situación de pobreza y extrema pobreza.2. Incrementar del 43% al 80% de la población queestá afiliada a un seguro de salud con coberturadel plan de salud.3. 40% de la población independiente no asalariadaestá afiliada a un seguro de salud con coberturadel plan garantizado.Estrategias e intervenciones:1. Definición del marco general del aseguramientouniversal.2. Definición establecida por ley del plan universalde salud para toda la población.3. Incrementar el financiamiento público.4. Implementación del plan universal de salud enlos planes de beneficio del SIS, EsSalud, EPS yseguros privados.Plan Nacional Concertado de Salud/ 27

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metas5. Desarrollo de mecanismos e implementación dearreglos institucionales (incluye la definición deequivalencias de unidades de pago y sistemade información) para el intercambio y pagode prestaciones entre los distintos actores delsistema.6. Aplicar el SISFOH en la identificación de poblaciónbeneficiaria del financiamiento público.7. Regulación y supervisión de las garantías establecidasen el plan universal de salud.8. Adecuación de los servicios de salud para elcumplimiento de las garantías establecidas enel plan, ampliación de la oferta de servicios parala población rural y aumento de la capacidad resolutivacon el rediseño de procesos de atenciónde acuerdo a los protocolos establecidos.LINEAMIENTO DE POLITICA 4: Descentralizaciónde la función salud al nivel del Gobierno Regionaly Local.Objetivo Estratégico:Gobiernos Regionales y Locales ejercen plenamentesus funciones en materia de saludMetas al 2011:1. Culminar el proceso de transferencia de las funcionesde salud a los Gobiernos Regionales.2. 100% de proyectos piloto de transferencia de lagestión de la atención primaria de salud a losGobiernos Locales implementados y culminadosexitosamente luego de dos años de implementación3. Incrementar las capacidades de gobierno suficientesy necesarias para la gestión en salud enel nivel regional y local.4. Sistematizar la experiencia del proceso de descentralizacióna nivel local en los proyectos pilotospara normar su implementación a nivelnacional.5. Extender la transferencia de competencias yfunciones en salud a los Gobiernos Locales.Estrategias e intervenciones:1. Coordinación y articulación del Gobierno Nacionalen forma periódica con Gobiernos Regionalesy Locales para orientar el proceso de transferenciay la gestión descentralizada de la saluda nivel regional y local.2. Desarrollo de capacidades de gobierno, gerencialesy técnicas en salud para el desempeño delos sistemas regionales y locales de salud asícomo el ejercicio eficiente de las funciones a sertransferidas a los Gobiernos Regionales y Locales3. Desarrollo de la normatividad complementaria yarreglos institucionales que faciliten la conduccióny regulación del proceso de descentralizaciónde la función salud.4. Asistencia técnica del Nivel Nacional a los GobiernosRegionales y Locales, en el ámbito organizacionalpara una mejor adecuación a los roles desalud que les corresponde asumir en el procesode descentralización.5. Implementación a nivel nacional, regional y localde un sistema de monitoreo y evaluación de loscambios producidos en los resultados e impactossanitarios producto de la descentralizaciónen salud.6. Implementación de un sistema de evaluacióndel desempeño del sistema de salud en el ámbitoregional y local, de acuerdo al ejercicio defunciones transferidas en el proceso de descentralización.7. Socializar con la ciudadanía el proceso de descentralizacióndel sector salud.LINEAMIENTOS DE POLITICA 5: Mejoramientoprogresivo de la oferta y calidad de los serviciosde salud.Objetivo Estratégico:Ampliar la oferta, mejorar la calidad y la organizaciónde los servicios de salud del sector según lasnecesidades y demanda de los usuarios.Metas al 2011:1. Ampliar y mejorar la infraestructura, equipamientoy organización de los establecimientosde salud del sector en 50% en las áreas de mayorpobreza mediante la construcción de 80 módulosecológicos de salud.2. Mejorar la calidad de los servicios de saludque garantice una atención segura para que lapercepción de buena calidad se incremente al80%.3. El 25% de los establecimientos públicos han logradosu acreditación.4. Incrementar la atención en salud para los pobladoresque viven en las zonas más alejadas yexcluidas de 5% a 30%.28 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y Estrategias5. Construcción de 14 nuevos hospitales a nivelnacional con infraestructura acorde a la región ydemanda que cuente con tecnología de punta.6. Fotalecer, rehabilitar y actualizar el 80% de loshospitales y centros de salud disponibles en laactualidad.Estrategias e intervenciones:Ampliación del acceso a servicios de salud1. Crear incentivos laborales para las zonas ruralesy de menor desarrollo, con miras a garantizarpersonal idóneo.2. Establecer mecanismos de uso compartido deservicios a través del intercambio de serviciosentre EsSalud, el MINSA y la sanidad de las FFAAy FFPP así como con los servicios privados.3. Estandarizar procedimientos y protocolos paraintercambio de servicios.4. Organizar equipos de atención itinerante paralos centros poblados dispersos de la sierra y dela selva.5. Establecer mecanismos fluidos de referencia entreel nivel I, II y III.6. Programar atención especializada (en las atencionesmás frecuentes y en las intervencioneselectivas que sea factible) en el primer nivel deatención de las zonas rurales.7. Programa de reducción de los riesgos a loseventos adversos (sistema de identificación,registro, reporte, notificación, procesamiento,análisis y reducción de los Eventos Adversos(EA), en hospitales públicos.8. El 100% de las unidades de sangre deberán estarcertificadas como Sangre Segura y el 30%deberá provenir de donantes voluntarios.Fortalecimiento de la infraestructura y equipamientode servicios de las redes y microrredes desalud.1. Categorizar los establecimientos de salud públicosy privados.2. Formular un plan maestro de inversiones enhospitales, redes y microrredes que precise lasnecesidades de ampliación o de nueva infraestructurade salud para todo el departamento ydebe incluir presupuesto para el mantenimientode los equipos.3. Formular los perfiles de preinversión de las regiones,precisar los arreglos y compromisos institucionalespara las inversiones con los otros nivelesde gobierno y gestionar la ejecución de los proyectosde inversión.4. Saneamiento legal de los establecimientos prioritarios.5. Diseñar la estructura de niveles de complejidadde los establecimientos de salud y las rutas dereferencia y transporte.6. Implementar un programa de mantenimiento deequipos.Implementación del Sistema Nacional de Garantíade la Calidad en Salud.1. Acreditación de Establecimientos de Salud y ServiciosMédicos de Apoyo.2. Plan Nacional para la Seguridad del Paciente yreducción de Eventos Adversos.3. Proyectos de Mejora Continua (PMC) en establecimientosde salud.4. Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.5. Medición del índice de insatisfacción de losusuarios externos – SEEUS y la medición de lasatisfacción del Usuario Interno - Clima Organizacional.6. Medición del manejo estandarizado.LINEAMIENTO DE POLITICA 6: Desarrollo de losRecursos Humanos.Objetivo Estratégico:Identificar, desarrollar y mantener recursos humanoscompetentes, asignados equitativamente ycomprometidos para atender las necesidades desalud de la población.Metas al 2011:1. Acreditar al 100% de instituciones formadorasen salud.2. 100% de las regiones más pobres del país incrementaránal 50% sus recursos humanos ensalud.3. Las regiones han implementado el modelo degestión por competenciasEstrategias e intervenciones:1. Incorporación de los lineamientos de política derecursos humanos en las políticas públicas regionalesy locales.2. Acreditación de instituciones formadoras y certificaciónde la competencia profesional3. Incorporación de los planes de desarrollo de recursoshumanos en el presupuesto regional ylocal4. Ampliación y redistribución de las plazas de losPlan Nacional Concertado de Salud/ 29

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metasrecursos humanos de establecimientos de saludhacia los sectores más pobres5. Implementación del modelo de gestión por competenciasen las regionesLINEAMIENTO DE POLITICA 7: Medicamentos decalidad para todos/as.Objetivo Estratégico:Asegurar el acceso universal a medicamentos decalidad garantizada así como el uso racional de losmismos.Metas al 2011:1. 100% de los medicamentos trazadores están disponiblesen todos los establecimientos públicosde salud.2. 100% de los medicamentos prescritos en el sectorpúblico pertenecen al Petitorio Nacional Únicode Medicamentos Esenciales.Estrategias e intervenciones:1. Transparentar información para reducir la asimetríade información sobre calidad, precios ydisponibilidad. Se requiere implementar un observatorionacional de medicamentos y un sistemade difusión al usuario2. Implementación del Petitorio Nacional Único deMedicamentos Esencialest en el sector público.Es indispensable que el petitorio esté ligado a ladefinición de un paquete de atención.3. Implementación de mecanismos de comprascorporativas del petitorio de medicamentos4. Implementación del sistema de aseguramientode la calidad que incluye el cumplimiento debuenas prácticas de manufactura y de mantenimientode los medicamentos5. Acción multisectorial para la disminución delcontrabando, comercio informal y falsificaciónde productos farmacéuticos a partir de la aplicaciónde un marco legal revisado y mejorado.6. Integrar y alinear los procesos logísticos y financierosen función a las necesidades sanitariaslocales.7. Implementar un sistema de abastecimientoúnico.8. Campañas de información sobre los medicamentosgenéricos y para evitar la automedicación.LINEAMIENTO DE POLITICA 8: Financiamiento enfunción de resultados.Objetivo Estratégico:Incrementar el financiamiento y mejorar la calidaddel gasto en salud.Metas al 2011:1. Incrementar el gasto público nacional y regionalen salud del 2.5% al 3.5% del PBI2. Incrementar el porcentaje de gasto de inversión.3. Incrementar el gasto per-cápita compartido enlos departamentos más pobres4. Garantizar de manera progresiva el costo delas prestaciones del plan universal de aseguramiento.5. El 100% de las unidades ejecutoras del sectorsalud y prestadoras del plan universal de aseguramientodispondrán de un presupuesto porresultados.Estrategias e intervenciones:1. Formulación de instrumentos que incluya el desarrollode cuentas nacionales y regionales, estandarizaciónde tarifas de prestaciones en el sistemade salud, el desarrollo de nuevos mecanismos depago a prestadores y basado en indicadores dedesempeño.2. Garantizar el financiamiento público de los insumosy de las actividades de salud pública de carácternacional, las inversiones nacionales y del plande aseguramiento.3. Desarrollo e implementación del presupuestopor resultados y con transparencia en el sectorpúblico del sector salud.4. Comprometer a los Gobiernos Regionales y Localesen invertir en la ampliación y mejora de laoferta de servicios de salud.5. Reorientación del gasto público en salud hacialas zonas más pobres, principalmente a zonasrurales6. Desarrollo e implementación de la política tarifaria.7. Implementación de mecanismos de pago eficientesa prestadores de salud.30 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasLINEAMIENTO DE POLITICA 9: Desarrollo de laRectoría del Sistema de Salud.Objetivo Estratégico:Consolidar la rectoría de la Autoridad SanitariaNacional.Metas al 2011:1. El Ministerio de Salud en concordancia con ladescentralización hará la adecuación organizacionalde la función rectora.2. Incremento del desempeño de La Autoridad SanitariaNacional del 63% al 80% de las FuncionesEsenciales de la Salud Pública (FESP).3. Incremento del desempeño de la AutoridadSanitaria Regional tendrá un desempeño de laFESP no menor del 70%.4. El 60% de los establecimientos de salud públicosy privados, utilizarán Identificación Estándarde Datos de Salud (IEDS) para la integracióny articulación de sus sistemas de información.5. Realizar dos evaluaciones de la función de rectoríade la Autoridad Sanitaria Nacional.Estrategias e intervenciones:1. Fortalecer la conducción sectorial.2. Desarrollar un programa para el desarrollo delas competencias para el ejercicio de la rectoría.3. Desarrollo de la organización y la infraestructura(laboratorios de salud pública, equipamiento,etc.) en Salud Pública para el ejercicio de la rectoría.4. Desarrollo de las funciones esenciales de saludpública propias de la autoridad sanitaria.5. Acciones para ejercer la rectoría en el marco dela descentralización.6. Implementación de las IEDS en los sistemas deinformación de los establecimientos de saludpúblicos y privados.7. Mejorar la calidad y cobertura del registro de lasenfermedades, de las muertes y nacimientos,de las atenciones en los servicios de salud paraconocer las causas de muerte y enfermedad quepermitan una respuesta efectiva.8. Desarrollo de observatorios de rectoría y desempeñodel sistema de salud.LINEAMIENTO DE POLITICA 10: Participación Ciudadanaen Salud.Objetivo Estratégico:Crear las condiciones en el Sistema de salud quegarantice la participación ciudadana en la gestiónde la atención de salud y en el cumplimientode sus deberes y derechos.Metas al 2011:1. El 100% de los Gobiernos Regionales han realizadopor lo menos un evento participativo poraño para la formulación e implementación delas políticas de salud.2. El 100% de los gobiernos han realizado por lomenos un evento participativo por año para larendición de cuentas o vigilancia ciudadana.3. El 100% de las redes, microrredes y los establecimientosde salud tienen un sistema participativode atención de quejas y reclamos de losusuarios.4. El 100% de los establecimientos de salud bajola admistración compartida, fortalecidos en suscapacidades.5. El 100% de redes, municipios y comunidades saludables,conformadas y desarrollando accionesde Promoción de la Salud.6. El 80% de los municipios del país incorporadosal Programa de Municipios y Comunidades Saludables.Estrategias e intervenciones:1. Implementación de modalidades de formulacióny evaluación participativa del plan nacional desalud y de los planes de salud regional, provincialy local, desarrollando los mecanismos e instrumentosque faciliten la vigilancia ciudadanade las políticas de salud en los diversos nivelesdescentralizados.2. Fortalecimiento de las Defensorías de la Saludy las fiscalías de prevención del delito a nivelregional y local para la resolución de los reclamosde los usuarios de los servicios de saludcanalizados mediante las Juntas de Usuarios delos hospitales y redes, así como, para garantizarla transparencia de información de salud de losGobiernos Regionales, Hospitales y Redes.3. Implementación de sistemas de vigilancia en loshospitales, desarrollando los mecanismos e instrumentosque faciliten la vigilancia ciudadanadel acceso y calidad de los servicios de salud ypermitan la resolución de reclamos.4. Involucramiento de diversas instancias del Esta-Plan Nacional Concertado de Salud / 31

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metasdo en la consolidación del modelo participativo,de cogestión de los establecimientos de saluda nivel nacional, dentro del alcance del procesode descentralización a Gobiernos Locales.5. Difusión nacional del modelo de cogestión participativa,para un transparente e informadocompromiso comunitario.6. Implementación de modalidades de formulación,ejecución y evaluación participativos delplan nacional, los planes de salud regionales,provinciales y locales, desarrollando los mecanismose instrumentos que faciliten la vigilanciaciudadana de las políticas de salud en los diversosniveles descentralizados de gobierno.3.3.3 EN LOS DETERMINANTESLINEAMIENTOS DE POLITICA: 11 Mejora de losDeterminantes de la Salud.AGUA Y SANEAMIENTOObjetivo Estratégico:Ampliar el acceso a los servicios de agua potable ysaneamiento básico con énfasis en la infraestructuraa través de la coordinación intersectorial y laparticipación comprometida de la población.Metas al 2011:1. Incrementar las coberturas de los servicios deagua y saneamiento, incluido el tratamiento deaguas residuales.2. Mejorar la calidad de los servicios de agua potabley saneamiento.3. Mejorar la eficiencia de la inversión en agua potable,infraestructura y saneamiento.Estrategias e intervenciones:1. Incrementar la inversión en agua y saneamiento.2. Formulación y ejecución de proyectos de instalación,rehabilitación y mejoramiento de aguapotable y eliminación de excretas.3. Vigilancia de la calidad de los servicios de aguay saneamiento mediante acciones de supervisióny control de los servicios que brindan lasEPS, municipios y JASS.4. Fortalecer la coordinación entre los sectoresSalud, Educación y Vivienda, Construcción ySaneamiento mediante convenios de cooperación.EXCLUSION SOCIAL: POBREZA, INGRESO Y EMPLEOObjetivo Estratégico:Mejorar las condiciones de inclusión social de lasfamilias y comunidades sobre todo de las zonas depobreza y pobreza extrema a través de la implementaciónde políticas públicas y la fusión, integracióny articulación de los programas sociales.Metas al 2011:1. Reducción de la pobreza en las zonas rurales.2. Programas sociales reorganizados y articulados.3. Incrementar la responsabilidad social en promoveractividades productivas en su ámbito.Estrategias e intervenciones:1. Reorganización de los programas sociales,orientándolos a:• Desarrollo de capacidades humanas y respetoa los derechos fundamentales.• Promoción de oportunidades y capacidadeseconómicas.• Establecimiento de una red de protección social.• Sistema de focalización único.• Asignación presupuestal por resultados• Rendición de cuentas.• Participación activa de beneficiarios.2. Desarrollo de intervenciones integrales y articuladaspara reducir la pobreza, que involucre ademása sectores de la administración pública, sectorprivado y sociedad civil.3. Desarrollo de estrategias para incorporar a lasempresas informales al régimen laboral de lasPYMES.4. Priorizar en el presupuesto participativo de losGobiernos Locales y Regionales la inversión ensalud, saneamiento, educación, nutrición e inversiónproductiva.5. Generar las condiciones necesarias para promoverel empleo.MEDIO AMBIENTEObjetivo Estratégico:Promover un ambiente saludable, para mejorar lascondiciones de salud de la población, de maneramultisectorial y descentralizada con participaciónde los actores sociales.32 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasMetas al 2011:1. Contribuir a mejorar los procesos del manejode los residuos sólidos en los niveles regional ylocal.2 Reducir la cantidad y peligrosidad de contaminantesde emisiones provenientes del parqueautomotor nacional y de la industria manufactureray pesquera.3. Controlar y reducir la cantidad y peligrosidad deresiduos sólidos y sustancias químicas.4. Reducir los niveles de contaminación sonora enlas áreas urbanas.5. Mejorar la respuesta del Estado y de las regionesy municipalidades a los desastres naturales.6. Reducir la contaminación por radiaciones ionizantesy no ionizantes.Estrategias e intervenciones:1. Completar e integrar el marco normativo decontrol ambiental.2. Completar la definición de estándares para contaminantes.3. Mejorar la gestión, la vigilancia y la fiscalizacióndel manejo de residuos sólidos, gases contaminantes,sustancias químicas y de radiaciones ionizantesy no ionizantes.4. Articulación de la planificación, de las accionespreventivas y de respuesta a las emergencias ydesastres naturales.5. Involucrar a la población en la vigilancia delcumplimiento de la normativa sobre cuidadoambiental.SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD EN ELTRABAJOObjetivo Estratégico:Proteger y promover la salud en el lugar de trabajopara reducir la carga de morbilidad, mortalidad ydiscapacidad debida a exposición ocupacional.Metas al 2011:1. Articular la normativa sobre salud ocupacionalentre todos los sectores involucrados.2. Universalizar el acceso a la atención de saludpor accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales.3. Incrementar el número de centros de trabajoque tienen prácticas saludables de trabajo ypromueven una cultura de autocuidado y prevenciónde los riesgos ocupacionales.4. Asegurar la reparación de los daños como consecuenciade los accidentes de trabajo y enfermedadesasociadas a la ocupación.Estrategias e intervenciones:1. Revisión y actualización en forma articulada dela normativa sobre salud y seguridad en el trabajo.2. Fortalecer la vigilancia del cumplimiento de lanormativa de salud ocupacional.3. Mejorar el registro de accidentes de trabajo yenfermedades ocupacionales.4. Incrementar el número de recursos humanosespecializados en salud ocupacional y seguridaden el trabajo.5. Difusión entre los trabajadores de los derechosen materia de salud ocupacional así como la prevenciónde riesgos en su ambiente de trabajo.6. Promover la introducción de temas de saludocupacional en el sistema educativo de formaciónde profesionales de la salud.SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONALObjetivo Estratégico:Promover prácticas de alimentación y nutriciónsaludable en las familias con niños menores de 5años, mujeres gestantes y madres que dan de lactar.Metas al 2011:1. Contribuir a reducir en 5 puntos porcentuales laprevalencia de desnutrición crónica, en menoresde 5 años.2. Contribuir a reducir la prevalencia de anemia en15 puntos porcentuales en niños y niñas menoresde 5 años.3. Contribuir a reducir la prevalencia de anemiaen 10 puntos porcentuales en mujeres en edadfértil.4. Contribuir a reducir la prevalencia de anemia en10 puntos porcentuales en gestantes.5. El 80% de niñas y niños reciben lactancia maternaexclusiva hasta los 6 meses.Estrategias e intervenciones:1. Promover prácticas saludables de alimentacióny nutrición con participación de los organismosdel estado, organismos de cooperación y sectorprivado.2. Desarrollar e implementar planes educativos sobrealimentación infantil, gestantes y mujeresPlan Nacional Concertado de Salud/ 33

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Estrategias y Metasque dan de lactar en niveles locales y regionales.3. Realizar acciones educativas de alimentación ynutrición, higiene y ambiente, en el ámbito comunitario,con metodologías validadas de cambiode prácticas: lavado de manos de la madre yel niño, sesiones demostrativas para la preparaciónde alimentos, grupo de apoyo a la lactanciamaterna, entre otros.4. Participar en la implementación de la estrategianacional de seguridad alimentaria en el ámbitoregional y local.5. Fomentar las políticas públicas saludables a favorde la Alimentación y Nutrición desde los GobiernosLocales y Regionales.6. Desarrollar alianzas intra e inter-sectorialesque favorezcan la alimentación y nutriciónsaludable.7. Promover la vigilancia ciudadana en el marco dela seguridad alimentaria y nutricional.SEGURIDAD CIUDADANAObjetivo Estratégico:Mejorar la seguridad ciudadana, reduciendo los nivelesde violencia urbana y delitos de alto impacto,para el bienestar de la población.Metas al 2011:1. Disminuir la sensación de inseguridad, la incidenciade victimación por violencia urbana ydelitos de alto impacto y la carga de enfermedady muerte ocasionada por ella, garantizandoel desarrollo de las personas del ámbito local,regional y nacional.2. Incrementar la capacidad de respuesta interinstitucionale intersectorial en la generación depolíticas, programas y acciones de prevención,control y atención de los fenómenos de violenciaurbana en los ámbitos nacional, regional ylocal.Estrategias e intervenciones:1. Mejoramiento de la respuesta intersectorial enla seguridad ciudadana:• Elaboración del Plan Interinstitucional de SeguridadCiudadana del CONASEC.• Monitoreo y evaluación del cumplimiento delPlan del CONASEC.• Implementación del Observatorio del Crimeny la Violencia en el Perú.• Formulación e implementación de planes localesy regionales de seguridad ciudadana.2. Promoción de la convivencia ciudadana y la inclusiónsocial:• Recuperación de espacios públicos excluidos.• Ampliación de ofertas sociales inclusivas apoblaciones vulnerables.• Implementación de programa de Justicia Juvenil.3. Promoción de Cultura Ciudadana:• Promoción de cultura vial y de prevención deaccidentes en grandes ciudades.• Prevención de la violencia familiar.• Promover y concertar la participación ciudadanapara generar cambios de entornossaludables que contribuyan a la protección yseguridad ciudadana.4. Mejoramiento de la capacidad resolutiva de losServicios de Seguridad Ciudadana:• Capacitación del personal policial en habilidadesde comunicación, educación, resoluciónde conflictos y liderazgo.• Mejoramiento de los procesos y procedimientosde atención e intervención de los policíasen comisarías y en la calle.• Fortalecimiento de servicios de emergencia,con equipamiento y capacitación para laatención de traumatismos y situaciones decrisis.• Mejoramiento de la coordinación, la colaboraciónmutua y el intercambio de informaciónentre los servicios de salud y la PolicíaNacional del Perú (PNP).EDUCACIONObjetivo Estratégico:Desarrollar una Política de Estado que consolide lapromoción de una cultura de salud, (estilos de viday entornos saludables) intra e inter-sectorial, conuna participación activa de la sociedad en general.Metas al 2011:1. Incluir en la currícula educativa contenidos sobrecuidado de la salud y promoción de estilosde vida saludables.2. Reforzar la rectoría de los sectores para generare integrar normas y metas intersectoriales.34 / Plan Nacional Concertado de Salud

Capítulo IIILineamientos, Objetivos,Metas y EstrategiasIntervenciones:1. Desarrollar una Política de Estado para la promociónde una cultura de salud, destinada a lograrestilos de vida y ambientes saludables, medianteuna participación activa de la sociedad ytodos los niveles de gobierno.2. Mejorar la calidad de la oferta educativa en zonasrurales con participación activa de los GobiernosLocales.3. Incrementar el número de instituciones educativasque participan en el programa de promociónde la salud en instituciones educativas.4. Coordinar las acciones necesarias para la inclusiónde contenidos de salud en la currícula educativa.5. Promover los procesos de participación ciudadanaen el escenario educativo y la conformaciónde redes sociales para desarrollar hábitossaludables y actividades de protección de lasalud.Plan Nacional Concertado de Salud/ 35

Capitulo IVEvaluación Evaluación y Vigilancia

Capítulo IVEvaluación y VigilanciaPara realizar las evaluaciones y vigilancia del Plan Nacional Concertado de Salud (PNCS) es necesarioincorporar previamente sus contenidos en los documentos institucionales, como: Plan Estratégico Institucional(PEI), Plan Estratégico Sectorial Multianual (PESEM), así como incluir las estrategias metas,objetivos e indicadores del PNCS en la programación anual regular del sector salud, de los gobiernosregionales, locales y promover su inclusión en otros sectores.Por las complejas características de concertación, compromisos intersectoriales, su esperada acción alo largo del tiempo, la diversidad de sus contenidos temáticos y lo estratégico de sus acciones, el PlanNacional Concertado de Salud requiere de una estrategia dinámica participativa para su vigilancia, monitoreoy evaluación.Se han definido las siguientes estrategias:1. Incorporar en el sistema de información nacional de salud, los datos y procesos necesarios parala vigilancia del comportamiento de los indicadores de cumplimiento de objetivos y metas seleccionadosen el plan, a disposición de todos los actores involucrados.2. El Ministerio de Salud en coordinación con los Gobiernos regionales y locales, evaluará anualmente einformará a la comunidad los avances en la implementación del PNCS y analizaran los nuevos acuerdosy pasos ha implementar.3. El Ministro de Salud informará los avances del plan en el informe anual al Presidente de la Repúblicay al Congreso Nacional.Plan Nacional Concertado de Salud/ 39

ANEXOSAnexo 1: Principales ProblemasSanitarios

800ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosNúmero700600500400300200100097 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006769 739 691 655 612 542 555 628 596 536AñosFuente: DGEMortalidad Materna:Situación actual:La razón de mortalidad materna de nuestro país es elevada enel marco del contexto regional y mundial. Viene a reflejar lasbarreras (económicas, culturales y geográficas), inequidades yla deficiencia del funcionamiento de los servicios de salud comoun sistema integrado, contexto en el cual, un hecho fisiológicotal como la maternidad se puede convertir en una condición deriesgo para la vida de las mujeres y del recién nacido.MUERTES POR 100 MIL NACIDOS VIVOS350300 31825020015010050MORTALIDAD MATERNA. PERÚ 1980-200030301980198519901995PERIODOFuente: UNFPA Perú en cifras ( con base en datos de ENDES 96, ENDES 2000 ), y UNFPA, Estado de la salud peruana.Las elevadas cifras de mortalidad materna han tenido un comportamientoestacionario hasta mediados de la década de los90, cuando se inicia una tendencia decreciente que, si bienno revierte la gravedad de la situación, muestra una evoluciónfavorable. Esta es explicada en parte, por la expansión de laoferta de servicios públicos de salud hacia las zonas más pobresdel país, a través del Programa de Focalización del GastoSocial Básico (más comúnmente conocido en el sector comoPrograma de Salud Básica para Todos). También ha contribuidola implementación inicial del Seguro Materno Infantil, el mismoque a partir de 2001, ha sido convertido en el Seguro Integralde Salud 5 .MINISTERIO DE SALUDNúmero de Muertes Maternas Notificadas1997-20068007006002982612651852000PUNOCAJAMARCALIMALORETOLA LIBERTADHUANUCOJUNINPIURAAYACUCHOANCASHSAN MARTINCUSCOAMAZONASAREQUIPALAMBAYEQUEHUANCAVELICAUCAYALICALLAOAPURIMACPASCOTACNAICATUMBESMOQUEGUAFuente : OGEMUERTES MATERNAS NOTIFICADAS - 20060 10 20 30 40 50 60Tal como ocurre con la mortalidad infantil, los promedios nacionalessuelen ocultar la gran brecha sanitaria existente entre lasregiones de mejor nivel socio económico y aquellas más pobres.Se puede inferir el grado de desempeño del sistema de serviciosde salud de regiones tales como Puno, Cajamarca, La Libertad(zona rural), Loreto, Cusco, Huanuco, Piura, Junín, Huancavelicay Ayacucho también se incluye a Lima por ser sus hospitalesreceptores de las gestantes y puérperas que son referidas delámbito nacional por presentar complicaciones severas. Estos seencuentran con un retraso sanitario de al menos 10 años, estasituación, puede ser aún más dramática si es que estas regionesse comparan con algunos distritos dentro de la ciudad de Lima,en cuyo caso, el retraso de desempeño sanitario puede ser demás de dos décadas.Embarazo en Adolescente:La población adolescente se ve expuesta a un inicio cada vezmás temprano de la experiencia sexual incidiendo directamenteen el embarazo en adolescente. Según ENDES 2004-2005, el12.7% de las mujeres de 15 a 19 años de edad ya eran madres oestaban gestando y los mayores porcentajes se presentan entrelas mujeres con educación primaria (34%) entre aquéllas queresiden en la Selva (32%), entre las del quintil inferior de riqueza(29%) y entre las que residen en el área rural (21%).Mientras que menores porcentajes se aprecian en Lima Metropolitana(8%), entre aquellas mujeres con educación superiory en las del quintil de riqueza superior 4% en cada caso, evidenciándosede esta forma las enormes brechas al interior delpaís.NúmeroFuente: DGE500400300200100097 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006769 739 691 655 612 542 555 628 596 536AñosLa proporción de adolescentes que inician el proceso de procreaciónse incrementa con la edad desde un 2% a los 15 añoshasta un 28% a los 19 años.Según ENDES 2004-05, los más altos porcentajes de embarazoen adolescentes se presentan en los departamentos de Loreto(34.4%), Ucayali (27%), Amazonas (26.5%), Huancavelica (24.9%),Madre de Dios (23.6%), Ayacucho (21.3%) y San Martín (21.1%).Sin embargo, el incremento más significativo comparando losaños 1996 y 2000 lo encontramos en los departamentos de Ancashdonde se observa un incremento de 8.2 puntos porcentuales,Loreto con incremento de 5, Apurimac con incremento deMUERTES MATERNAS NOTIFICADAS - 20065Con relación PUNO a la evolución más reciente, las proyecciones de mortalidad materna a partir de la ENDES 2004 no podrán estar disponibles sino hasta el año 2007.CAJAMARCALIMALORETOLA LIBERTAD42 / Plan Nacional Concertado de SaludHUANUCOJUNINPIURAAYACUCHO

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitarios2.5, y con menores incrementos: Huancavelica con 2.2 , Cuscocon 2, Lima con 0.8, Puno con 0.6 y Ayacucho con 0.3.%13,613,413,21312,812,612,412,2Tasa de embarazo en AdolescentesTENDENCIA DE EMBARAZO ADOLESCENTE SEGÚN ENDES 1996-2004199613,4132000AÑOSEl 64% de adolescentes embarazadas manifiestan que estos embarazosno eran deseados.Siendo la tasa de fecundidad de 59 por mil mujeres en el grupode 15 a 19 años según la ENDES 2004-05.Los valores calculados para la mortalidad materna en adolescenteses de 22.2 por cada 100.000 mujeres en edad reproductiva(ENDES 2000), esto indica lo delicado de esta situacióny el gran esfuerzo que todavía falta realizar, principalmente endisminuir los embarazos no deseados.200412,7Es así que las principales emergencias obstétricas no resueltasson causas de muerte materna. Datos reportados por las DIRE-SA/DISA para el año 2006, muestran que dentro de las causasdirectas, la Hemorragia es la primera causa de muerte maternacon un 57%, la hipertensión inducida por el embarazo es la segundacausa con 29%, el aborto ocupa el tercer lugar con 8% yla infección se encuentra en cuarto lugar con el 6%.Siendo la primera causa de mortalidad materna la hemorragia,se hace necesario contar con disponibilidad de sangre segura.La mayoría de departamentos con alta mortalidad materna,cuentan MUERTE con centros MATERNA de SEGUN hemoterapia CAUSAS sólo DIRECTAS en la capital AÑO 2006 departamental.Considerando la difícil accesibilidad y ruralidad dealgunos departamentos, es necesario fortalecer e implementaracciones alternativas, para dar respuesta a la primera causa demortalidad materna 6% como son las hemorragias.8%Acceso a la cesárea: La proporción de cesáreas es un dato quetambién demuestra la inequidad en el acceso a servicios Hemorragia conadecuada capacidad resolutiva. Los departamentos con menorHipertensiónfrecuencia de este procedimiento son Huancavelica (5.3 porciento), Cajamarca (5.71 por ciento), y Puno (5.88 por Aborto29%57%ciento).En zonas rurales esta situación es más sentida. InfecciónPlanificación Familiar: El 57% de mujeres en unión no deseatener más hijos, mostrándose todavía una brecha significativaentre la fecundidad deseada y la fecundidad real. La ENDES2004-05 mostró una fecundidad deseada de 1.7 hijos frentea la observada de 2.5 hijos por mujer, evidenciando que aunFuente: DGE 2006existe una necesidad insatisfecha de planificación familiar quees de 8.3%.TASA GLOGAL DE FECUNDIDAD OBSERVADA Y DESEADAPERU 2005Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio:Es importante conocer que la mujer está en riesgo durantetodo el embarazo, riesgo que se acumula durante su vida reproductivacada vez que se embaraza. Muchas de las mujeresque sufren complicaciones obstétricas y que logran sobrevivir,padecen serias dolencias en su función sexual y reproductiva yademás padecen serias complicaciones de carácter social y familiar.Las complicaciones más graves en el embarazo, parto ypuerperio se producen en el 35% del total mujeres embarazadaslas cuales deben ser resueltas con prontitud o de lo contrarioconllevan a la muerte materna.MUERTE MATERNA SEGUN CAUSAS DIRECTAS AÑO 20064,34,03,52,92,52,6 2,52,21,8 1,71986 1991-92 1996 2000 2004-2005Tasa global de fecundidad Fecundidad deseadaENDES 86, 91-92, 96, 2000, 2004-200529%8%6%57%HemorragiaHipertensiónAbortoInfecciónLa necesidad insatisfecha de planificación familiar es mayor enel área rural (11 por ciento) que en el área urbana (7 por ciento).De igual forma es mayor en la Selva (11 por ciento) que en Limametropolitana (7 por ciento). Entre las mujeres sin educación, lanecesidad insatisfecha es casi tres veces más que las unidascon estudios universitarios (14 por ciento vs. 5 por ciento).La Planificación Familiar es una estrategia fundamental paralograr disminuir la mortalidad materna y perinatal. En paísesen donde la fecundidad es baja, las tasas de muerte maternason igualmente bajas, y estas aumentan en la medida que lafecundidad aumenta, por el reconocido riesgo acumulativo queocurre durante la vida reproductiva.Fuente: DGE 2006TASA GLOGAL DE FECUNDIDAD OBSERVADA Y DESEADAPERU 2005Plan Nacional Concertado de Salud/ 43

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosMortalidad Perinatal:Situación actual:60Tasa de Mortalidad Infantil Años 1992-2004-0557La tasa de mortalidad perinatal es de 19 defunciones por milembarazos de siete o más meses de duración, con un componentemenor de nacidos muertos que de muertes tempranas.(ENDES 2004-05). Este valor es particularmente importante porquerepresenta un porcentaje importante dentro de la mortalidadinfantil.La mortalidad perinatal para los nacimientos de madres quetenían 40-49 años en el momento del nacimiento es alta (39 pormil) en comparación con los otros grupos de edad, en particularrespecto a las madres menores de 20 años y aquellas de 20 a29 años de edad (21 y 15 por mil respectivamente).Los problemas están mayoritariamente relacionados a las condicionesde la madre: edades extremas, intervalos intergenésicoscortos, nivel educativo, falta de cuidado del embarazo einadecuada atención del parto, entre otras.25002000150010005000Fuente: OGEI 2005CAUSAS MAS FRECUENTES DE MORTALIDAD PERINATALPERU 20052328AfixiaMortalidad InfantilSituación actual:11581031La niñez es una etapa fundamental en el desarrollo del ser humanoy su influencia se extiende durante la vida adulta. Garantizara los niños y niñas el mejor comienzo de la vida es lamanera de asegurar el desarrollo y el progreso de las naciones.En este sentido, la Convención de los Derechos del Niño, comomarco normativo de referencia internacional para el desarrollode las políticas públicas a favor de la infancia, establece diversosacuerdos que expresan la convicción plena del interés superiordel niño y el aseguramiento de la protección y cuidadonecesarios para su bienestar.En nuestro país la tendencia de reducción de la mortalidad infantil,así como la tendencia de la reducción de la mortalidad enmenores de 5 años entre los años 1992 y 2004-2005, indicanque la meta prevista en los Objetivos del Milenio al año 2015(reducir en dos tercios la tasa de 1990) es alcanzable. En amboscasos basta que en los próximos 10 años se reduzca la mitadde la disminución producida entre los años 2000 y 2004 paraalcanzar la meta. De acuerdo a la ENDES 2004-2005 por cadamil niños nacidos vivos, 24 mueren antes de cumplir su primeraño y 32 mueren antes de cumplir los cinco años de edad.851TMI x 1000 n.v.504030433324L.Sup=3020Mortalidad Infantil, Perú 2000 Tasa x 1000 NV. por Regiones10L.Inf=17PunoHuancavelic0Apurímac 1991-2 1996 2000 2004-05CuzcoAños de la Encuesta ENDESUcayaliAyacuchoFuente: ENDES 92, ENDES 96, ENDES 2000, ENDES continua 2004-2005P75HuánucoCajamarcaPascoEl análisis departamental Junín considerando el ENDES 2000 revelaLoretoque la mortalidad Ancash infantil; se concentra en los departamentosque conforman Amazonas el trapecio andino: Cusco (84 por mil nacidos P50vivos), Huancavelica Piura y Apurimac (71 por mil nacidos vivos) Huánuco(63),ArequipaMadrePunode(59) y Cerro de Pasco (58). Los departamentoscon menor Tumbes mortalidad infantil son Lima (20), Ica (21), Tacna(24), Madre La Libertad de Dios y Moquegua (28).P25MoqueguaSan MartínLa probabilidad Lambayeque de que una niña o niño mayor de 11 mesesmuera antes de Ica cumplir los cinco años a nivel departamentalmuestra los Lima mayores niveles en los departamentos de Cusco,Huancavelica,TacnaHuánuco y Puno.CallaoEl análisis de datos 0 con 10mayor 20desagregación 30 40 muestra 50 que 60 sigueexistiendo una gran inequidad que debe ser contrarrestadaya que las poblaciones rurales y el quintil más pobre tienentasas de mortalidad infantil y de la niñez 4 ó 5 veces más altasque la población de Lima y el quintil más rico respectivamente.TM < 5 años x 1000 n.v.TasaMortalidad en Menores de 5 años según nivel adquisitivoPerú 1996 - 20001009080706050403020100Fuente: ENDES9389.9Quintil másbajo66.97643.44439.21996 20003532.2182° quintil 3° quintil 4° quintil Quintil másaltoAsí mismo, se observa que las tendencias mencionadas de lamortalidad infantil y de la niñez entre 1992 y 2005 se vienenproduciendo pese a que los niveles de pobreza y pobreza extremano se han reducido significativamente en ese mismoperíodo, lo cual permite afirmar que la reducción de la mortalidadinfantil y de menores de 5 años tienen una importanterelación con el desarrollo de políticas de salud, tales como lasinmunizaciones masivas, la ampliación del acceso a serviciosde salud y de estrategias como la rehidratación oral, el control44 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosdel crecimiento, el incremento del parto atendido por personalcapacitado. Al respecto, en los últimos años, el Seguro Integralde Salud ha facilitado la disminución de la barrera económica alacceso de los servicios de salud en los menores de cinco añoscontribuyendo a la disminución de la mortalidad especialmentepor las enfermedades prevalentes de la infancia como InfecciónRespiratoria Aguda (IRA) y Enfermedad Diarreica Aguda (EDA),cuyo control ha brindado la mayor contribución a la gananciaen años de expectativa de vida en nuestras niñas y niños.604020Porcentaje de niños menores de 60 meses con Diarrea yllevado a proveedores de salud3039 38 3831463039 41ENDES 1996ENDES 2000ENDES 2004-060Area Urbana Area Rural NacionalLos servicios de salud tienen mejor capacidad de respuestapara los casos de IRA y EDA en el menor de 5 años según demuestralas encuestas de ENDES.Es así, que de la totalidad de muertes en el menor de 5 añosel año 2004 corresponde a la neumonía el 18.6% y a la deshidrataciónpor diarrea el 3.2%. Enfermedades evitables, siempreque su intervención contemple los determinantes de la salud yuna adecuada respuesta del sistema de salud como la oportunacaptación, manejo y seguimiento de casos.Respecto a la morbilidad por IRA, fiebre y diarrea, en menoresde 5 años, según la encuesta de ENDES, para los años1996,2000 y 2004-2006 puede observarse una ligera disminucióncon en IRA, el caso Fiebre de o Diarrea la IRA en y las si dos es semanas importante anteriores la a disminuciónla entrevistaPorcentaje de niños menores de 60 mesesde 30la fiebre y diarrea que indirectamente permite indicar quemejoran las condiciones 26de salud de la población, en especialpor el cambio de los estilos 24de vida.2030102001001002020 20Porcentaje de niños menores de 60 meses1818con IRA, Fiebre o Diarrea en las dos semanas anteriores a la entrevista15 15 ENDES 199626ENDES 200024ENDES 2004-0620 20181815 15 ENDES 1996ENDES 2000IRA Fiebre Diarrea ENDES 2004-06IRA Fiebre DiarreaPorcentaje de niños menores de 60 meses con IRAy llevado a proveedores de salud80Porcentaje 64 66 de niños menores 67 de 60 meses 67 con IRAy llevado a proveedores de salud 586010051514640408064 66676720586051514604040 Area Urbana Area Rural NacionalENDES 1996ENDES 2000ENDES 2004-06ENDES 1996ENDES 2000ENDES 2004-06Es importante señalar que la mortalidad neonatal como proporciónde la mortalidad infantil se incrementó del quinquenio1990-1995 a 1995-2000, pasando de 52 a 55 por ciento. Deesta forma la mortalidad de los menores de 29 días pasa a serla primera causa de mortalidad infantil en el país. Este componentede la mortalidad infantil resulta más difícil de reducir,porque ello requiere iniciativas para mejorar el acceso y calidadde la atención de salud materna y neonatal, es decir, coberturade la atención prenatal con calidad que contribuya al manejoadecuado de factores de riesgo prenatales, el parto en establecimientosde salud, reanimación neonatal, atención especializadaa los nacimientos prematuros y de bajo peso al nacer, ladetección temprana y manejo oportuno de la sepsis neonatal,así como un adecuado control y seguimiento del neonato en elcontexto de la familia y comunidad, convirtiéndose en un retoprioritario junto con la mejora del estado nutricional y de micronutrientes de la niñez. Las estadísticas globales indican quelas principales causas relacionadas a riesgo de muertes neonatalesson la asfixia al nacer, las infecciones, los síndromesde dificultad respiratoria, el bajo peso al nacer y el nacimientoprematuro.El riesgo de mortalidad infantil se ve incrementado cuando lamadre tiene edades extremas así en la madre adolescente representa52 por mil y en la madre entre 40 y 49 años de edades de 80 por mil.Así mismo la influencia del orden de nacimiento en la mortalidadinfantil revela que el cuarto a sexto orden implica mayorriesgo de muerte que el primero.Es evidente que a pesar de los logros alcanzados, las brechasrelacionadas con niveles de urbanización, edad y educación delas madres aún no se superan, estas brechas se hacen aún mayorescuando se analiza el área rural en relación a la urbana.Cabe anotar que la salud de los niños y niñas es el resultado dediversas intervenciones que deberían operar coordinadamentey que traspasan el ámbito netamente de la mirada sectorial desalud. Por ello, las políticas y programas de salud deben vincularsecon los campos de la nutrición, los servicios de saneamiento,educación y cuidados de la infancia y la niñez ya que elimpacto resultará de acciones que operen de manera armónicay sistemática.Plan Nacional Concertado de Salud/ 450

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosLa anemia en niños es más frecuente en el área rural (52.8%)que en el área urbana (40.4%). Asimismo, la anemia se presentaa temprana edad afectando al 63.9% y 71.1% de los niños de6 a 11 meses y 12 a 23 meses respectivamente, situación quedemanda una atención inmediata por el efecto negativo en eldesarrollo temprano. Por otro lado, de los niños que presentananemia el 25.4% es leve, 20.1% es moderada y el 0.7% es severasegún ENDES Continua 2005. Por región natural, la anemia esmás frecuente entre los niños que residen en la Sierra (54.9%)y Selva (51.3%), prevalencia mayor que en la Costa (39%). Unamayor prevalencia, de cualquier tipo de anemia, se presenta entrelos niños que pertenecen a los menores quintiles de riqueza(53%), que entre los del quintil superior (32%).En relación a las mujeres en edad fértil la prevalencia de anemia,también es mas alta en el área rural (31.6%) que en el áreaurbana (27.1%). Asimismo, de las mujeres en edad fértil quepresentan anemia el 24% es leve, 4.3% es moderada y el 0.3% essevera según el ENDES Continua 2005.PREVALENCIA DE ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS10080604056,8 56,949,6 46,646,240,456,6 53,4 52,819962000200520La desnutrición crónica influirá en el deterioro de la capacidadintelectual de los niños, limitando la productividad en lavida adulta y aumentando las posibilidades de enfermedadescrónicas (cardiovasculares, diabetes, etc.) lo que aumentan loscostos en la atención de la salud de la población. Asímismo elriesgo de muerte aumenta crecientemente entre los niños queestán leve, moderada y gravemente desnutridos.La desnutrición frecuentemente se inicia desde la concepción:mujeres embarazadas y mal nutridas tienen un mayor riesgode muerte al dar a luz y tiene una mayor probabilidad de quesus hijos presenten indicadores de malnutrición especialmentebajo peso al nacer.Después de cumplir los dos años de edad resulta virtualmenteimposible, que los niños afectados de retardo del crecimiento,se recuperen y alcancen el potencial de crecimiento esperado,por lo que tendrán una talla baja toda su vida.La anemia por deficiencia de hierro es uno de los principales problemasnutricionales del país. Los resultados de la ENDES 2000y Continua 2005 nos muestran que a pesar de la reducción, de49.6% a 46.2% en niños menores de 5 años y de 31.6% a 28.6% enmujeres en edad fértil, la prevalencia de anemia se mantiene alta.0Nacional Urbano RuralFuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)Podemos afirmar que la desnutrición crónica y la anemia en lasniñas y niños menores de cinco años representan una expresiónde la pobreza e inequidad social, y que las intervencionespara disminuir su incidencia, requieren acciones intersectorialesconcertadas, que involucren al entorno mas próximo, responsablede la atención, cuidado de las niñas y niños inclusodesde el momento de la gestación, afirmando el vínculo de lasalud materna e infantil.Controlar las Enfermedades TransmisiblesTuberculosisSituación actual:En el Perú, como en el resto de países de bajos y medianos ingresos,se encuentran determinantes sociales, como pobreza,inequidad y exclusión, que facilitan la transmisión de enfermedadesinfectocontagiosas 6 .La tuberculosis es producto de la combinación de una multiplicidadde factores: cambios demográficos (migraciones internas,urbanizaciones con hacinamiento), económicos (desempleo,6Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Primera edición. 2006Plan Nacional Concertado de Salud/ 47

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosbajo ingreso per cápita familiar), adaptación del microorganismodesarrollando resistencia a los antibióticos existentes parasu control y deterioro global de las intervenciones de salud pública.La tuberculosis no solo tiene efectos sobre la calidadde vida y su contribución al perfil de la mortalidad, sino queconstituye un serio riesgo para el desarrollo sostenible ya queproduce enormes pérdidas en la productividad de las personasafectadas y genera enormes gastos para el país en su intenciónpor controlar sus efectos. La tuberculosis contribuye enel empobrecimiento del individuo, familia y sociedad, ya queesta enfermedad no solo es consecuencia sino también condicionantede pobreza 7 .año 2006, se notifica Sintomaticos Respiratorios Identificados(SRI) 1’396,494, de los cuales se examinaron 1’262,078 (90%),con un promedio de 1,9 baciloscopias por sintomático respiratorio,producto de ello se realizan 2’498,811 baciloscopias dediagnóstico.wLa tuberculosis es una enfermedad social cuya prevalencia siguesiendo aún alta, aunque con una tendencia decreciente. Esla principal enfermedad social totalmente curable que afecta ala población económicamente activa, en donde los adolescentesy adultos mayores constituyen alrededor de la tercera partedel total de casos 8 .El control de la Tuberculosis en el Perú tiene varias décadas deejercicio, con resultados variables. En 1999, se estimo que latuberculosis generó para la sociedad peruana un costo aproximadode 95 millones de dólares. De este costo, las muertespor tuberculosis generan el 53 % (50 millones de dólares). Losprincipales costos de la tuberculosis son aquellos que afrontala sociedad (79%), mientras el Estado carga con el 21 % de losmismos. Dentro de los costos para la sociedad, tienen más importancialos costos por uso del tiempo, que los gastos monetarios.De estos hechos hacen que buena parte de los costos de latuberculosis no sean explícitos para la sociedad y no sean contabilizadoscomo tales, lo que tiende a hacer que la importanciaeconómica de la enfermedad sea subvalorada, y con ello, la importanciasocial y política de la misma también. Después de lasociedad, las familias son quienes asumen la mayor parte de loscostos, el costo asciende a más de 24 millones de dólares 9 .En los últimos 15 años han ocurrido cambios importantes en elcontrol eficiente de la Tuberculosis en condiciones de trabajoreal. El año 2006 se han diagnosticado 36,643 casos, lo quese traduce en una tasa de morbilidad de 129,9 por 100,000habitantes, comparado con el año 1992 que fue de 256.1 por100,000 habitantes, se evidencia una disminución de 50,3%,asimismo en relación a la forma contagiante de la enfermedadtenemos que se diagnosticó 19,251 casos nuevos de TuberculosisPulmonar Frotis Positivo (TBP FP), lo que traduce una tasade incidencia de 67,9 x 100,000 habitantes, si lo comparamoscon el año 1993 (año de máxima tasa) 161,1 x 100,000 habitantes,evidencia una disminución del 42%.En la actualidad del total de casos de tuberculosis sensible existenteen el país, el 60% se concentra en Lima y Callao, pero a nivelde las regiones tenemos que: Madre de Dios, Ucayali, Tacna,Loreto e Ica, reportan incidencias sobre el promedio nacional(67.12x 100,000 habitantes) 10 .140.00120.00100.0080.0060.00TASA DE INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO LIMA – CALLAO YREGIONES DE SALUD PERU 2006De mantenerse este esfuerzo, se lograría una caída real y sostenidade las tasas de 5% a 6% anual, de tal manera que el 2011tengamos una tasa de TBP-FP de 55 casos x 100,000 habitantes.40.0020.000.002000 2001 2002 2003 2004 2005 2006En el periodo 2002-2003 se estima que se dejaron de diagnosticar13,000 casos de TBP- FP, provocando una prevalencia acumuladaque se ve reflejada en las variaciones de la tasas demorbilidad e incidencia (casos nuevos) en los 3 últimos años,como consecuencia del incremento de la búsqueda de casos elFuente: ESN-PCT/DGSP/MINSALIMA CALLAO REGIONESEn el Perú la Tuberculosis Multidrogo Resiste (TB MDR) es unaamenaza a la efectividad del DOTS (estrategia altamente costo/efectiva para el control de la tuberculosis, diseñada por la OrganizaciónMundial de la Salud), actualmente constituye el 3 %7Impacto Económico de la Tuberculosis en el Perú 1999. Primera edición 2001.8DGSP-MINSA. Plan Estratégico para el Fortalecimiento de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú. Lima, 20049Impacto Económico de la Tuberculosis en el Perú 1999. Primera edición 2001.10Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis año 2006. Informe del Seminario Taller Marzo 2006.48 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosdel total de casos de tuberculosis diagnosticados y tratados enel país. Con la existencia de quimioterapia eficaz, el fortalecimientode la red de laboratorios, las permanentes actividadesde promoción y prevención, además de la experiencia adquiridaen su manejo, se espera que la incidencia de TB MDR continué latendencia de disminución como ha ocurrido en el año 2006 11 .La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TBesta trabajando en diversos escenarios epidemiológicos socialescomo las áreas de elevado riesgo de transmisión de TB (AERT-TB), en la comunidad en general, establecimientos penitenciarios,comorbilidad TB-VIH y transmisión de TB en el personal delos establecimientos de salud y se esta planificando una intervenciónen poblaciones indígenas y en zonas de frontera 12 .La infección VIH SIDA en el país, tiene un patrón de epidemiaconcentrada. La asociación VIH TB notificada en el año 2006representa el 1.8% de la morbilidad por tuberculosis en generaly una tasa de incidencia de comorbilidad VIH TB de 2,29 x100,000 habitantes. La letalidad es alta en pacientes coinfectadosprobablemente debido a complicaciones asociadas conel SIDA o diagnostico tardío de tuberculosis, por lo que en comorbilidaddebemos integrar el control de la tuberculosis y elcuidado del VIH para sinergizarlos 13 .Los establecimientos penitenciarios reúnen condiciones de hacinamiento,promiscuidad que determinan altas tasas de morbilidad(el año 2003 en el penal de Lurigancho, la tasa de morbilidadde 3104,8 x 100,000 habitantes). Estas poblaciones noson absolutamente cerradas pues anualmente circulan como visitantesmás de 300,000 personas incluyendo algunos miles deniños, de manera que es posible que se trasmita tuberculosis yTB MDR a la comunidad 14 .En los últimos años han ocurrido cambios importantes en el trabajooperativo para el control eficiente de la Tuberculosis, paraello fue necesario convocar a profesionales y técnicos con experienciade campo y se mejoraron los conocimientos y destrezasde los trabajadores de los establecimientos de salud, estableciendocompromisos que permitieron activar una nueva culturaen la calidad de la atención y el establecimiento de nuevosparadigmas para las buenas prácticas de atención. Lo que hapermitido mejorar las actividades de gestión incrementando labúsqueda de sintomáticos respiratorios y el acceso al diagnósticoy tratamiento absolutamente gratuito para todo ciudadanoperuano que lo requiriera; acciones que fueron acompañadascon la conformación de equipos multidisciplinarios, una mejorarticulación de los diferentes niveles de atención, el fortalecimientodel sistema de información y registro que permitió elanálisis de la situación y la toma de decisiones.VIH-SIDASituación actual:A nivel mundial el SIDA es un problema de salud pública de mayorimportancia y uno de los desafíos más grandes para la viday la dignidad de los seres humanos, situación a la cual no estáajeno nuestro país. Afecta a todas las personas, sin distinciónde su condición económica, edad, sexo o raza, observándoseademás que los habitantes de los países en desarrollo son losmás afectados y que las mujeres, los jóvenes y los niños, enparticular las niñas, son muy vulnerables.El Ministerio de Salud en el Perú ha reportado, según datos oficialesde la DGE– MINSA, 19,761 casos de SIDA y 28,624 casosde VIH notificados al 30/04/2007 15 . Existen aproximadamente8.800 personas que viven con el virus del SIDA que necesitantratamiento de las cuales 7,590 (86,3%) ya recibe tratamientoAntirretroviral de gran actividad (TARGA) al mes de mayo del2007 en establecimientos del Ministerio de Salud y el total nacionalque incluyen otras instituciones en la fecha llega a 10,610(reportes oficiales de EsSalud y COPRECOS). Actualmente losmedicamentos que utiliza el Ministerio de Salud son adquiridospor el Tesoro Público con el apoyo técnico administrativo dela ESN PyC ITS VIH SIDA, DIGEMID, OGA ORE, así mismo se estácoordinando una compra centralizada de medicamentos paraniños junto con el SIS, DIGEMID y las DISAS/DIRESAS.Esta tendencia tiene una explicación y esta asociado al crecimientode los casos diagnosticados de portadores del VIH (sininmunodeficiencia o SIDA) y la profilaxis con el inicio del accesoal tratamiento de las infecciones oportunistas (primera causade muerte del estadio SIDA). Un segundo factor fue la focalizaciónde la epidemia en las poblaciones vulnerables (HSH, TSprincipalmente) con el consiguiente aumento del tamizaje paraVIH, y el inicio del reporte de la infección por VIH, esto trajoconsigo el aumento de las personas viviendo con el VIH sin fasede inmunodeficiencia.Fuente: DGE-MINSADe acuerdo la información sobre la magnitud y distribuciónde la epidemia por VIH/SIDA en el Perú, disponible a través deestudios de seroprevalencia que se realizan en determinadosgrupos poblacionales, y siguiendo la clasificación del estadode la epidemia propuesta por el Banco Mundial en 1997, y porla información con la que se cuenta, es claro que en el Perú sepresenta una epidemia concentrada; es decir que la prevalenciade la infección por VIH en grupos con comportamientos dealto riesgo, como en hombres que tienen sexo con hombres,pacientes con infecciones de transmisión sexual (ITS), es mayordel 5%, pero es menor del 1% en mujeres que se hacenel examen en su control prenatal, población considerada conconductas de bajo riesgo y que por lo tanto representan a lapoblación general.La infección por VIH en el contexto de las infecciones detransmisión sexual.La revisión de las estadísticas del MINSA permite constatar quedurante el período 2000-2004, el registro de las infecciones detransmisión sexual se incremento en número y tasa. Del conjuntode condiciones incluidas dentro de las ITS, el flujo vaginalrepresenta el 57% de los casos diagnosticados en los establecimientosdel 1er y 2do nivel de atención del MINSA. Este diagnósticosindrómico tuvo un incremento del 88.7% durante elperíodo 2000-2004. De otro lado, investigaciones realizadas engrupos vulnerables y en población general así como encuestas11Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis año 2006. Informe del Seminario Taller Marzo 2006.12Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis año 2006. Informe del Seminario Taller Marzo 2006.13DGSP-MINSA. Plan Estratégico para el Fortalecimiento de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú. Lima, 200414Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Primera edición. 200615Construyendo alianzas estratégicas para detener la tuberculosis: La experiencia peruana. Primera edición. 2006Plan Nacional Concertado de Salud/ 49

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariospoblacionales como las ENDES desarrollados en diversos momentos,indican cifras altas de ITS que configuran una situaciónalarmante. Dicha alarma se fundamenta en que el aumento dela prevalencia de ITS incrementa el riesgo de contraer la infecciónpor VIH de dos a nueve veces. La alarma también se basaen la insuficiente respuesta institucional frente al problema, yaque mientras en el año 2000 se trataron 15 el 91% de los casosdiagnosticados, en 2004 únicamente se pudo tratar el 77% decasos diagnosticados.Fuente: DGE-MINSAMalariaSituación actual:La Malaria en el Perú, constituye un serio problema de SaludPública por la gran proporción de la población que esta expuestaal riesgo de enfermar, y que radica en las áreas de mayorpobreza y menos acceso a los servicios de salud; se suma aesto los múltiples condicionantes del riesgo dependientes delos efectos de la naturaleza, la población, el desarrollo de país,el vector y el parasito, algunas de ellas con casi inexistentesposibilidades de intervención.Indice Absoluto de PobrezaEstratos dePobrezaAceptableRegularPobresMu yPobresRelación Índice Absoluto de Pobreza vsIncidencia de las MetaxenicasALTAMEDIANOBAJOIncidencia de las MetaxenicasFuente: Mapa de Pobreza FONCODES 2000 y Compendio Estadístico INEI 2000El análisis de la malaria a través de los años nos indica quetodos los valles del país ubicados por debajo de 2,200 msnm.fueron áreas de transmisión de malaria, sin embargo los esfuerzosdesarrollados por el Estado, redujo y focalizo el problemaa pequeñas áreas de la costa norte, selva central y laamazonía oriental.La evolución de este problema a consecuencia de los efectos dela naturaleza, las diferentes estrategias aplicadas y la priorizacióndel problema en las agendas del gobierno llevo a la malariaa mostrarse como enfermedad re-emergente, luego de haberlareducido y mantenido bajo control; es a fines de la década delos 90´s, se aprecia un incremento sostenido de la transmisiónde malaria, problema que se intensifica como consecuencias delos efectos del Fenómeno del Niño. Sin embargo en los últimos05 años se observa una estabilización con discreto descenso enla transmisión, reflejado en el número total de casos de malariareportados a través de los años. Cabe mencionar que si biense logra disminuir el numero de casos, existen condicionantesdel riesgo que persisten y que la modificación y/o alteración deestos puede condicionar la modificación de las tendencias enforma negativa para el país.En el Perú se reconoce principalmente dos especies de plasmodiumque representan mas del 98% del total de casos notificados,malaria por plasmodium vivax y malaria por plasmodiumfalciparum, en la actualidad la especie plasmodial vivax es lapredominante ya que malaria por plasmodium falciparum enel tiempo viene demostrando una drástica y sostenida disminución,focalizando en la amazonia – Loreto.Casos x 1000 Hab.1098765432Indicadores Epidemiológicos de MalariaTendencia. IPA, IVA, IFAPerú 1960 – 2005 -2006Procesos Sociales y Económicos que interviene en la transmisión de lasMetaxénicasLO RE TO1Apertura de frontera Arroz 300,0000norte, Acuerdo Perú- Htas. Cultivadas,1960 1962 1964 1966 1968Ecuador1970 1972 1974 1976 1978 1980aumenta 1982 1984 riesgo 1986 1988de1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006movilización deMalariaErradicación cultivopersonas y reservorioscoca y sustitución decultivos. Ceja deIFA IVA IPA Selva. 8 cuencas,TUMBES400.000 personas.Expansión deRiesgo de FAAMAZONASFuente: Ministerio de Salud -DGSP. rutas ESN de Prevencion y Control de Enfermedades MetaxenicasPIURAcomunicacióny comercio.LAMBAY EQ UEMalariaSANMART ÍNArbovirus FAC AJA MAR CALA LI BE RTADOtras áreas contundidas corresponden a zonas 200,000 de la personas selva altaANCASHen nuevos nichosy baja, jurisdicciones HUÁNUCOPolítica de de las Regiones San Martín, Cajamarca,ecológicosUCAYALIPASCOCusco, Ayacucho,promociónJunín,deMadre de Dios, Amazonas y Ucayali.Particular atención Tradicionales. merecen lasCALLAOexportaciones noLI MA NORTEJUNÍNLI MA ESTEDIRESAs Loreto y Madre deMADRE DEDIOSPuertos costeños,LI MA SURDios, que presentancomerciodistritos con una alta frecuencia de presentaciónde casos, artesanal asumiendo que población APURÍMAC focalizada soportaCUSCOLIMA CIUDADICAPUNO Apertura demas de un episodio de malaria en el año, la primera frontera Región sur,endémica para Expansión las dos de rutas especies de de plasmodium movilización deAREQUIPAprevalentes encomunicación, comercioy penetración.Malaria y ArbovirusHU ANCA V ELICAA YACU CH OM OQUEGUAFenómenodel NiñoExplotación delGas de Camisea.personas yreservoriosel país y la segunda hasta la actualidad solo reporta malaria porTACNAplasmodium vivax.50 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosLeishmaniosisASA DE MORBILIDAD Situación actual: DE LEISHMANIASISPERU 1950 – 2006Las Leishmaniosis en el Perú, constituyen una endemia queafecta ancestralmente a la población andina y selvática de nuestropaís, considerada entre las zoonosis silvestres ocasionadapor parásitos protozoarios del género Leishmania existentes enreservorios animales salvajes y transmitidas al hombre por vectoresdel género Lutzomyia.La leishmaniosis (cutánea y mucocutánea) constituye un granproblema de salud pública por la discapacidad que produce enla población por los altos costos que representa a nivel psicológico,socio-cultural, y el impacto económico que ocasiona afectandoa las poblaciones de menos recursos y limitado accesoa la atención de salud. En nuestro país la leishmaniosis es unaenfermedad Quinquenio endémica en los andes valles interandinos, selvaalta y baja. La proporción de formas mucosas se localiza en sugran mayoría en zonas de selva alta y baja.5 1970 1975 1980 1985 1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006dP O R C E N T A J E1086420PROPORCION DE FORMAS MUCOSAS -LEISHMANIOSIS 2000 - 20069,46,45,9 6,6 6,4 6,31 2 3 4 5 6 7AÑOS4,62PropoLas áreas del país que reportan el mayor número de casos sonMadre de Dios, Cusco, La Libertad, Cajamarca, San Martín, Amazonas,el promedio de casos notificados cada año esta en promedioentre 9,000 a 10,000 casos, de los cuales alrededor del95% corresponden a la forma cutánea, la proporción mucosa seobserva en decrecimiento.En los últimos años la disponibilidad del tratamiento se encuentraasegurado, sin embargo el acceso geográfico y cultural seconstituye en un problema aun por resolver, ya que la únicaforma de conseguir una cura efectiva y evitar complicaciones,incremento de las formas mucosas, es la administración del tratamientosupervisado y monitoreado por las posibles reaccionesque podrían producirse. Ante esta evidencia, nuestro paísTasa x 100 00057,238,219,10,0TASA DE MORBILIDAD DE LEISHMANIASISPERU 1950 – 20061950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Fuente: Ministerio de SaludQuinqueniose encuentra en busca de métodos de diagnóstico alternativosy en evaluación de nuevos fármacos cuya vía de administraciónmejore la adherencia, el tratamiento y facilite la detección, diagnóstico,tratamiento y seguimiento de los casos por el personalno profesional y la participación de la comunidad ¨Promotoresde Salud¨ en la administración del mismo.El esfuerzo del Estado a través del Ministerio de Salud y sus redesde servicios puede mostrar un decrecimiento en el numerode casos notificados, es mas evidente aun en la proporciónde la forma mucosa de las leishmaniosis. Cabe mencionar queel esfuerzo del Estado en la implementación de la Estrategiade Prevención y Control se centra básicamente en la detecciónprecoz y la instalación del tratamiento, con un limitado accionaren el componente de reducción del vector, por la limitaciónpresupuestal para el desarrollo de este componente, la escasainformación científica del impacto del control del vector sobrela enfermedad y el limitado e insuficiente conocimiento y apropiaciónde la población sobre medidas protectoras.Para el año 2006, se ha registrado 9,450 casos de leishmaniosis,con una tasa de morbilidad del 33.33 casos por cada100,000 habitantes, observándose una sostenida disminuciónde la forma mucosa mutilante que para el presente año alcanzael 5%.Enfermedad de Chagas9,4Situación actual: 108 6,4La enfermedad de Chagas es una enfermedad 5,9 6,6 6,4 6,3producida por4,62Trypanosoma cruzi es 6 un problema de salud pública que seagrava debido a la dispersión del vector, la migración de personasinfectadas hacia regiones 4 libres de infección y las condicionessocioeconómicas precarias.2La enfermedad de Chagas es endémica en la zona suroccidentaldel país, en los departamentos 0 de Arequipa, Moquegua, Tacna,Ica, Ayacucho y Apurimac, 1 2donde 3 existen 4 5alrededor 6 7 de unmillón de personas expuestas a la enfermedad, sin embargo,también se han reportado casos en la AÑOS vertiente nor-oriental ycentro-oriental de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martíny Ucayali).P O R C E N T A J EPROPORCION DE FORMAS MUCOSAS -LEISHMANIOSIS 2000 - 2006El Triatoma infestans, es el único vector comprometido con laenfermedad de Chagas en la macro región sur, conocido popularmentecomo chirimacha, el cual se encuentra disperso enel 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2). Alrededorde 600,000 habitantes residen en esta área de riesgo (2.0%de la población nacional) y se estima que 160,000 viviendasP52 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosse encuentran infestadas por el vector. En el norte del país noexiste el Triatoma infestans, pero otros vectores son importantes,como el: Panstrongylus herreri, Rhodnius, T. dimidiata, T.carrioni.El grado de avance del Plan de Eliminación del Triatoma infestanse interrupción de la tripanosomiasis transfusional que sedesarrolla en los departamentos del sur del país requieren deuna mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento del manejoclínico terapéutico de las personas infectadas por Trypanosomacruzi y las portadoras de síntomas. Ya otros países de la región,como Chile, han tenido éxito en la erradicación del vector.Además, es importante la identificación de zonas nuevas detransmisión de Chagas, para poder iniciar las actividades deprevención y control tempranamente.Diversos estudios de vigilancia serológica muestran índices deinfección humana que varían entre 0.7 a 12% según distritos(3). En Arequipa en el año 1996 se encontró una prevalencia deinfección por T. cruzi de 2.3% en el distrito de la Joya, 7.4% enSanta Isabel de Siguas, 1% en San Juan y Santa Rita de Siguas (5),en el distrito de Uchumayo 11.71%.No de casosNo de casos80EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. PERU 2000-20067470EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. PERU 2000-20066480746060557064506060554050333040332030910 52009102000 52001 2002 2003 2004 2005 2006Años0 Fuente: MINSA-DGE - ESN2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006AñosFuente: MINSA-DGE - ESNActualmente, existe una adecuada cobertura de tamizaje deunidades sanguíneas a nivel nacional, lo cual se debe mantenerpara cortar la transmisión transfusional de Chagas. La tasa deinfección en bancos CASOS de DE sangre CHAGAS. fluctúa PERU 2006entre 3.0 y 12.0%. (3).Nº de casosNº de casos70607050604050304020301020010ArequipaFuente: OGE-MINSA0ArequipaFuente: OGE-MINSAEnfermedad de BartonelosisSituación actual:CASOS DE CHAGAS. PERU 20065959DepartamentosDepartamentos1Moquegua1MoqueguaLa Bartonelosis es nuestra endémica, con poco estudio en susdiferentes aspectos y factores condicionantes: ecología, diagnóstico,tratamiento, e inclusive en la prevención y control. LaBartonelosis ha producido grandes brotes de larga duración(varios años) y alta letalidad, que inclusive alcanzaba hasta el91.7% en algunas zonas, además, han aparecido nuevas zonasde actividad epidémica.Actualmente la Bartonelosis esta en franco descenso, esto porel esfuerzo del Ministerio de Salud, principalmente por las estrategiasde prevención y control realizados. Estas medidas decontrol se han enfocado principalmente en la identificación ytratamiento de febriles en zonas hiperendémicas, que permiteagotar los reservorios humanos y contener la transmisión, y,además del control vectorial, basado en el estudio del vector,identificando los meses donde empieza a incrementar su densidad.Las altas tasas de letalidad han caído significativamentehasta menos de 2%, esto por las actividades de capacitacióndel personal de salud en el manejo de los casos agudos, y eltratamiento temprano de febriles para evitar que el pacientese complique. Pero todavía en las zonas de reciente apariciónla letalidad es alta esto porque el personal de salud no ha sidocapacitado para el diagnóstico y el manejo de casos. Para paliaresta dificultad, se ha publicado la Norma Técnica de Salud Nº048, para la atención de la Bartonelosis, o Enfermedad de Carriónen el Perú. Cuya finalidad es mejorar la atención integralde los pacientes con Bartonelosis mediante la estandarizacióndel diagnostico, manejo clínico y esquemas terapéuticos deacuerdo a las actuales evidencias científicas disponibles e incorporandolas experiencias nacionales.Las zonas afectadas por la Bartonelosis son principalmente Ancash,Cajamarca, La Libertad y Amazonas.En algunas zonas de Lima, también se han reportado casos, sonzonas endémicas de hace muchos años.Es probable la extensión a zonas donde no existe la enfermedad,debido a la alta migración de las zonas endémicas, ydonde no se cuenta con experiencia en el diagnóstico de laBartonelosis.Salud MentalSituación actual:En el enfoque de derechos, la persona humana se realiza plenamenteal disfrutar de la salud física, mental y social, accedea oportunidades que permiten el desarrollo máximo de sus capacidadesy es consciente de su rol como ciudadano. La saludmental constituye entonces un derecho humano fundamental.En este contexto, en el Perú, como en otras partes del mundo,se considera que aún no se ha logrado un nivel aceptable desalud mental.No existe información epidemiológica completa acerca de lasalud mental en el Perú, sin embargo, algunos indicadores disponiblesratifican las tendencias mundiales. Respecto a la Depresióny Ansiedad, el Estudio Epidemiológico Metropolitano deSalud Mental (INSM, 2002) 16 muestra una prevalencia de vidadel 19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3%para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este mismoestudio muestra una prevalencia de vida de 25.3% (20.3% paravarones y 30.1% para mujeres). La prevalencia de vida de lostrastornos psiquiátricos en general en Lima Metropolitana y Callaoes de 37.3%.16INSM “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud Mental 2002. En: Anales de Salud Mental, Vol.XVIII, Nos. 1 y 2, 2002.Plan Nacional Concertado de Salud/ 53

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosEl Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Peruana(INSM, 2003) 17 muestra una prevalencia de vida de trastornosdepresivos del 17%, cifra similar a la ya mencionada, existiendodiferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente.La prevalencia anual es del 7.4%. La cifra mayor en prevalenciade vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%.Se observa más frecuente en las mujeres (25.3%) que en losvarones (16.6%).30%25%20%15%10%5%19% 25.30%GRÁFICO Nº 1PREVALENCIA DE VIDA DE DEPRESIÓN Y TRASTORNOS DEANSIEDAD ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS DE SALUD MENTALLIMA METROPOLITANA, SIERRA Y SELVA17% 21.10% 21.90% 18.30%0%Lima Metropolitana Sierra SelvaDepresiónTrastorno de ansiedadFUENTE: Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Lima Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Sierra Peruana (INSM 2003); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004)El Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Selva Peruana(INSM, 2004) 18 , encontró que más de un tercio de la poblaciónde estas ciudades (39.3%), alguna vez en su vida ha sufrido algúntrastorno psiquiátrico. El estudio muestra una prevalenciade vida de trastornos depresivos en general del 21,9%, existiendodiferencias entre varones y mujeres: 13.5% y 29.2% respectivamente.Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudiomuestra una prevalencia del 18.3% (14.3% para varones y 21.8%para mujeres).El suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugarcomo causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8%de éstas (Instituto de Medicina Legal, 2001), en una relación de2:1 entre hombres y mujeres. En el último estudio publicadopor el INSM (1998) 19 se mencionan los motivos más frecuentesasociados al suicidio: conflictos conyugales (29.6%), conflictosfamiliares (27.6%), conflictos sentimentales (22.1%), psicopatológicos(17.6%), laboral-económico (2.2%), enfermedad física(0.8%). Tres cuartas partes de los suicidios están relacionados aalguna forma de depresión: trastorno depresivo mayor (39.4%)y trastorno reactivo con síntomas depresivos (35.5%); un 23.8%está asociado también, con abuso de alcohol y sustancias.El estudio de carga de enfermedad del MINSA 20 reporta cifrasmuy elevadas de la depresión y otras enfermedades psiquiátricas.El ajuste de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad(AVISA o AVAD) con datos nacionales de morbilidad 21,22 demostraronque la depresión se encuentra en el primer lugar decarga de enfermedad y produce 430,403 años de vida perdidospor discapacidad.Según estos resultados, la carga de enfermedad por las enfermedadespsiquiátricas es tan alta como la de países desarrolladosy según las estimaciones realizadas se espera que estasenfermedades continuarán incrementándose 23 .GRÁFICO Nº 2Prevalencia (%)35302520151050PREVALENCIA DE VIDA DEL DESEO DE MORIR EN ALGÚN MOMENTOLIMA METROPOLITANA, LA SIERRA Y LA SELVA30.334.232.5Li ma Sierra Selva8.512.9FUENTE: Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Lima Metropolitana (INSM 2002); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-SierraPeruana (INSM 2003); Estudio Epidemiológico de Salud Mental-Selva Peruana (INSM 2004)11.5De vi da En el año En el mes3.65.1 4.6Consumo y abuso de sustancias. Según la Encuesta Nacional dePrevención y Uso de Drogas 24 los dependientes del consumode drogas principalmente lo son de alcohol y tabaco, (10.1% y8.1 % de la población encuestada, respectivamente), mientrasque las dependencias a marihuana, pasta básica de cocaína,clorhidrato de cocaína, inhalantes y tranquilizantes, sumaronel 0.78%. Esta misma tendencia se mantiene según la encuestanacional de DEVIDA (2002) 25 , la cual nos muestra que el 94.2%de personas encuestadas han consumido alcohol, un 68% haconsumido tabaco, un 5.8 % ha consumido marihuana, pastabásica de cocaína (2.1%), clorhidrato de cocaína (1.8%), inhalantes(1%), tranquilizantes (6.5%). Si bien estos porcentajes noindican dependencia, si nos muestran la tendencia de consumoy preferencias de la población.La prevalencia anual de uso perjudicial o dependencia a alcoholen Lima se encontró en 5.3%, en la sierra fue de 10%, en la selvade 8.8% y 9% en fronteras. En la población de Ayacucho dichaprevalencia es del 15% en general y 27.8% en el caso de los varones.También se han encontrado prevalencias anuales importantesen Tumbes 14.3% y Puerto Maldonado 14.1%, seguidaspor Iquitos 9.8% y Cajamarca 8%.Las violencias son expresión dramática del conjunto de condicionesde vida inhumanas a que está sometida la poblaciónperuana (política, socioeconómica, familiar, de vínculos violentoso de abandono). En los estudios ya mencionados del INSM(2002), la prevalencia de tendencias violentas es del 30.2% dela población encuestada (entre 18 y 91 años). Asimismo, enla sierra peruana (2003), encontramos una prevalencia de vidade conductas violentas del 27.5%, incluyendo peleas con algúntipo de armas y abuso físico a menores, y en la Selva Peruana(2004), menciona una prevalencia de vida de tendencias violentasdel 26.5%.17INSM “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio Epistemológico en Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. En: Anales de Salud Mental, Vol.XIX, Nos. 1 y 2, 2003.18INSM “Honorio Delgado Hideyo Noguchi” Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Selva Peruana 2004. En Anales de Salud Mental, Vol XXI, Nos 1 y 2, 200519Vásquez, Freddy: Seguimiento de pacientes que presentaron intento de suicidio atendidos en el servicio de emergencia del INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. En:Anales de Salud Mental (1998) XIV: 65-76.20MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – 2004. Lima: Ministerio de Salud, 41 p.21Velásquez A. Análisis del Estudio de Carga de Enfermedad en el Perú – MINSA 2004 y propuesta metodológica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad, ProyectoPRAES-USAID, Lima 2006, 64 p.Disponible en: http://www.praes.org/docs-pdf/publica/4.pdf, acceso 21 de Marzo 200722Cachay C (2007). Estimaciones de parámetros epidemiológicos y cálculo de AVISA del grupo de enfermedades psiquiátricas en el Perú. Lima: PRAES-USAID,23Murray C, López A (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet ; 349:1498-150424Contradrogas .Encuesta Nacional en Prevención y Uso de Drogas 1998 Lima25DEVIDA. Encuesta Nacional sobre Prevención y Consumo de Drogas 2002. Lima, 2003.54 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosEn relación a la violencia contra la mujer la Encuesta Demográficay de Salud Familiar (ENDES, 2000), el 41% de las mujeres“alguna vez unidas” ha sido empujada, golpeada o agredida físicamente;el 83% a veces y el 16% con frecuencia. En relaciónal maltrato psicológico, se han identificado situaciones de control(34%) “la ignora o es indiferente”; situaciones de agresiónverbal (48%) “la grita cuando le habla” y amenazas (25%) “metienes cansado, me voy de la casa”.Según ENDES (2004), la forma más común de violencia recienteson los “empujones”, “sacudidas” o “le tiraron con algo”, informadapor el 11% de las mujeres alguna vez unidas; y las abofeteadaso retorcidas de brazo (8%), situaciones que se observanespecialmente entre las mujeres que residen en la Sierra, lasque tienen educación secundaria y las de menor edad (15 -24años). Según reportes del Instituto de Medicina Legal (2001),de todos los casos de delito contra la libertad sexual, 73% delas víctimas son mujeres de todas las edades; el 94% de hombresabusados son menores de 17 años. Del total de víctimas,el 9.7% tiene entre 0 y 5 años; el 27.5% entre 6 y 12 años; el51.1% entre 13 y 17 años. Según estos datos, la infancia y adolescenciason los grupos más vulnerables a la violencia sexual,especialmente las niñas y las adolescentes. En el estudio globalmulticéntrico (2005) 26 se reporta que el 69% de las mujeresde las zonas rurales del Cusco y el 51% de las mujeres de Limasufrieron alguna vez sufrieron violencia ya sea física o psicológica.De hecho, las mujeres rurales del Cusco son las que reportanla mayor prevalencia de vida del violencia física severa entretodos los sitios estudiados (Etiopía, Japón, Brasil, Tanzania,Bangladesh, Samoa, Tailandia, Namibia y Serbia –Montenegro),y las mujeres de Lima ocupan el tercer lugar. Este estudio devarios países muestra que la violencia contra la mujer en nuestropaís constituye un problema de salud pública que requiereatención prioritaria. Se ha demostrado que las mujeres adultascon depresión y antecedente de abuso sexual en la infanciapresenta un menor volumen en el hipocampo. Este fenómenono se observa en mujeres, son depresión sin el antecedente detrauma sexual temprano 27 .En relación al acceso a los Servicios de Salud Mental en Lima,del total de la población que reconoce haber padecido problemasde salud mental, el 24,5% accedió a los servicios de salud.Los aspectos que se encontraron relacionados a acceso fueron:la edad, el estado civil, la comunicación familiar, compromisoreligioso y la pertenencia a un sistema de seguro. Los motivosque adujeron los informantes para no buscar atención fueronen orden de frecuencia: “lo debía superar solo” 59,4%, “no teníadinero” 43,4%, “falta de confianza”36,9%, “duda del manejodel problema por los médicos” 30,8% entre otros; se remarcala influencia de los factores culturales y en cierta medida económicos.El factor pobreza no es todavía un determinante delacceso a la atención de salud mental en Lima Metropolitana,pues priman los aspectos culturales. En el caso de la sierra yla selva peruana, el nivel de acceso a servicios por problemasde salud mental es significativamente menor al encontrado enLima. Del total de la población que reconoce haber padecido unproblema de salud mental, sólo el 13,9% y 14,3% de la sierra yla selva respectivamente accedió a servicios de salud. Al igualque en Lima la mayoría alude como motivo de no acceso el que“lo debería superar solo” (50,2%).Enfermedades Crónicas DegenerativasDiabetes MellitusSituación actual:La diabetes mellitus es una enfermedad crónica consideradacomo un problema de Salud Pública. Esta enfermedad produceun impacto socioeconómico importante en el país que se traduceen una gran demanda de los servicios ambulatorios, hospitalizaciónprolongada, ausentismo laboral, discapacidad y mortalidadproducto de las complicaciones agudas y crónicas 28,29 .En el Perú se estima que la prevalencia de diabetes está alrededorde 1 al 8% de la población general, encontrándose a Piuray Lima como los más afectados 30 . Se sabe que en la actualidadla diabetes mellitus afecta a más de un millón de peruanos ymenos de la mitad han sido diagnosticados 31 . En relación a lamortalidad, la diabetes generó una tasa de mortalidad brutapara el 2002, de 11.5 x 100 habitantes 32 .La Diabetes es una patología muy compleja, debido a que generacomplicaciones las cuales pueden ser enfermedades microvasculares(retinopatía, ceguera, neuropatía y falla renal) yenfermedades macrovasculares (Enfermedad coronaria, parocardiaco, enfermedad vascular periférica, y más adelante amputaciónde la extremidad). Todas ellas con un alto componentediscapacitante, reduce la calidad de vida y la expectativa de vidade quien la padece, impone una gran carga económica a lossistemas de salud y a las familias.Hipertensión Arterial-HTASituación actual:La hipertensión arterial, es la enfermedad más prevalente y prevenibleque afecta entre el 20 al 50% de las personas adultas enlos países desarrollados, es uno de los factores de riesgo másconocidos atribuidos al desarrollo de enfermedades cardiovasculares33 y su prevalencia se incrementa con la edad, representandoun problema de salud pública. En el Perú según un estudio26World Health Organization. Summary report on prevalence, WHO multi-country study on women’s health and domestic violence against women, health outcomes andwomen’s responses. Geneva, 200527Vithylingam M, Heim C, Newport J. Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in women with depression. Am J Psychiatry 159: 2072-2080, 200028Villena J. Epidemiología de la diabetes mellitus en el Perú. Rev Med Per 1992; 64: 71-75.29Arbañil H, Valdivia H, Pando R. La diabetes mellitus en el Hospital Dos de Mayo. Aspectos epidemiológicos. Rev Med Perú 1994; 66: 6-930Villena J. Epidemiología de la diabetes mellitus en el Perú. Rev. Med. Perú 1992; 64 (34) : 71-7531Seclén S, Leely J, Villena A, Herrea B, Menacho J, Carrasco A. et al. Prevalencia de diabetes mellitus, HTA, hipercolesterolemia y obesidad como factores de riesgo coronarioy cerebrovascular en población adulta de la costa, sierra y selva del Perú. Acta Med. Perú. 1999. 17(1): 8-1232MINSA- Dirección General de Epidemiología. Análisis de Situación de Salud del Perú – 2005; p 5633Macera C and staff of the Division of Nutrition and Physical Activity. Promoting Healthy Eating Physical Activity for Health Nation. Promising Practices in Chronic DiseasePrevention and Control Chapter 7. Centers for Disease Control and Prevention. 2003Plan Nacional Concertado de Salud/ 55

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosrealizado considerando las regiones naturales, se estimó que lamayor prevalencia de HTA se da en la costa (27.3%) y la sierraes la que presenta la menor afectación (18.8%), encontrándosemayor prevalencia en varones con 13.4% y 10.3% en mujeres. 34En términos de mortalidad la HTA se registró una tasa de mortalidadde 16.62 por 100 habitantes en el año 2002 35 .En el 2002 constituyó la 5 ta causa (5.5%) de consulta externa enla población adulta que acude a los establecimientos del MINSAy la primera causa (9.9%) de consulta externa en la poblaciónasegurada, con el consecuente aumento del riesgo de enfermedadcardiovascular. Esto obliga a considerar seriamente cambiosen estilos de vida (hábitos en actividad física y alimentación),así como el uso de terapia antihipertensiva en aquellosindividuos en quienes es necesario prevenir serias complicacionessobre órganosPrevalencia de Hipertensión Arterial según Regionesvitales.30252015105030252015105027.3Naturales. Perú 200422.1 22.7Prevalencia de Hipertensión Arterial según Regiones18.8Naturales. Perú 200427.318.822.1 22.7Costa Sierra (< 3000 msnm) Sierra (> 3000 msnm) SelvaFuente: Agusti. R. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú.2006Costa Sierra (< 3000 msnm) Sierra (> 3000 msnm) SelvaFuente: Agusti. R. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú.2006Prevalencia de Hipertensión Arterial según Ciudad. Perú 2004rehabilitación de los pacientes, especialmente cuando se hacomprobado que tanto el cambio en estilos de vida como latecnología médica contribuyen a la reducción de la mortalidad.Las estrategias de salud pública se orientan al control de los factoresde riesgo modificables, especialmente conductuales y enel control de las enfermedades que de acuerdo al conocimientoactual, inciden en el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.Asimismo se debe garantizar el acceso de la población aintervenciones sanitarias destinadas a mejorar la sobrevida y ladiscapacidad asociada a este grupo de enfermedades.Tasa x 100,035302520151050Mortalidad por Causas Específicas del Grupo de Enfermedades Cardiovasculares.28.7ACV24.4CardiopatíaIsquémicaPerú 2000Fuente: DGE-MINSA. Análisis de Situación de Salud 2002Mortalidad por cáncerSituación actual:18 17.8Paro Cardiaco InsuficienciaCardíacaCongestiva13.3HipertensiónArterial4035302520534.5028.4 29 26.5 28.330.130.126.625.724.725.623.223.724.524.322.421.221.220.920 20.218.119.1 19.717.7Prevalencia de Hipertensión Arterial según Ciudad. Perú 200412.423.226.624.730.123.718.121.215Fuente: Agusti. R. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú.2004 12.410504035302520151028.4 29 26.5 28.330.1 34.5TumbesPiuraChiclayoTrujilloChimboteCallaoLimaTacnaIcaIloChachapoyasHuánucoTumbesPiuraChiclayoTrujilloChimboteCallaoLimaTacnaIcaIloChachapoyasArequipaAbancayHuánucoArequipaAbancayAyacuchoFuente: Agusti. R. Epidemiología de la Hipertensión Arterial en el Perú.200425.725.624.524.3referencia) 22.4 al nivel de 16,9% 37 .21.220.920 20.2 19.1 19.717.7AyacuchoCajamarcaHuarazCuscoHuancayoHuancavelicaPunoCerro de PascoIquitosCardiopatia Isquemica y Accidente Cerebro VascularSituación actual:PucallcaPuerto MaldonadoTarapotoCajamarcaHuarazCuscoHuancayoHuancavelicaPunoCerro de PascoIquitosPucallcaPuerto MaldonadoTarapotoLas enfermedades cardiovasculares son la primera causa demuerte en países desarrollados y constituyen un importanteproblema de salud pública. En nuestro país las enfermedadescardiovasculares han significado la 4ta causa de mortalidad anivel nacional 36 y en la población asegurada significan la segundacausa de mortalidad en el año 2005.El impacto de estegrupo de enfermedades no solo reside en el número de muertesque genera, sino que es una de las principales causa de discapacidady hospitalización.Este grupo de enfermedades responde a la interacción de factoresde riesgo tales como el tabaquismo, sedentarismo, dietasno saludables, por lo que requieren un enfrentamiento queconsidere la promoción, el diagnóstico precoz, tratamiento yLa importancia del cáncer como problema de salud públicaen el Perú va en aumento sostenido, lo cual se evidencia enel incremento del porcentaje de muertes por esta causa en lamortalidad general. A mediados de la década de los ochenta elcáncer era responsable de entre 8% y 9% del total de muertes; amedida que han transcurrido los años esta proporción ha ido enaumento, hasta llegar en el año 2004 (último año que se tienePORCENTAJE201612840EVOLUCION DEL PORCENTAJE DE DEFUNCIONES POR CANCERPERU 1986 - 20041986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004AÑOFuente: La Priorización del Cáncer en el Perú. OGE-MINSA, 2001Base de Datos de Mortalidad 2004. OGE-MINSA.En el Perú existen tres Registros de Cáncer de base poblacionalfuncionando en la actualidad: en Lima Metropolitana 38 , Trujillo39 y Arequipa 40 , los cuales permiten conocer que los tipos34MINSA. Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010. Chile 2002: 69-8135Gaziano T, Reedy S, Paccaud F, Horton S and Vivek Chaturdei. Disease Control Priorities in Developing Countries- Diabetes . The pandemic and potential solutions Chapter30, 2006. The World Bank and Oxford University Press. P 591-60536MINSA/DGE. Analisis de Situacion de Salud del Peru. Lima: 71/7337DGE-MINSA. Base de datos de Mortalidad 2004.38Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, 1994-199739Registro de Cáncer Poblacional de Trujillo, 1992-199540Registro de Cáncer Poblacional de Arequipa, 2002-200356 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosde cáncer más frecuentes en nuestro país son, en las mujeres,el cáncer de cuello uterino, el cáncer de mama y el cáncer deestómago; mientras que en los hombres lo son el cáncer deestómago, el cáncer de próstata y el cáncer de pulmón.El análisis de las tendencias en la incidencia del cáncer en LimaMetropolitana nos muestra que en el caso de las mujeres, elcáncer de cuello uterino ha tenido una baja sostenida desde1970 hasta 1997, mientras que el cáncer de mama se ha incrementado,llegando a niveles de 32.3 casos por cada 100 milmujeres. El cáncer de estómago también tiene una tendenciaa la disminución, aunque el último reporte indica un leve incremento.El cáncer de pulmón, aunque menor en su nivel deincidencia, advierte un incremento de casi el 100% en el períodoestudiado.En el caso del hombre, el cáncer de estómago, que era la principalcausa a inicios de los setenta, ha ido disminuyendo progresivamentehasta ser desplazado por el cáncer de próstata, queahora ocupa el primer lugar en incidencia. El cáncer de pulmónpresenta una ligera tendencia a la disminución.El problema del cáncer en el Perú está siguiendo los mismospatrones observados en otros países del mundo en desarrollo,correlacionado con el incremento de estilos de vida occidentalesen los patrones del comportamiento reproductivo, la dieta yla actividad física 41 , y otros hábitos nocivos como el tabaquismoy el alcoholismo.En setiembre del año 2005 se formó la Coalición Perú contrael Cáncer, como un esfuerzo conjunto instituciones públicas yprivadas que están involucradas en el control del cáncer (MIN-SA, EsSalud, FFAA y PNP, Sector privado, Sociedades Científicas,Municipios). En febrero del 2006 se publicó el Plan Estratégico2006-2016 42 en el que se señalan claramente las metas que sequieren alcanzar en el mediano y largo plazo.En enero del presente año se han presentado los lineamientosde un Programa Nacional de Control del Cáncer, en el documento“Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencióny Control del Cáncer en el Perú” (Aprobado por RM 030-2007/MINSA) 43 .En la actualidad se viene descentralizando la atención oncológicase han creado los Institutos Regionales de EnfermedadesNeoplásicas del Norte y del Sur, en Trujillo y Arequipa respectivamente.Cáncer de MamaSituación actual:En la actualidad el cáncer de mama es la primera causa de incidenciade cáncer en las mujeres del mundo, en el año 2000 seestimó que ocurrieron un millón cincuenta mil casos de cáncerde mama invasivo en todo el mundo: 579 mil en los paísesdesarrollados y 471 mil en países en desarrollo. Los riesgosvarían de acuerdo a regiones y países, la tasa de incidencia estandarizadamundial es de 35.7 por 100,000 mujeres, la tasamás alta corresponde a la Unión Europea con 105, EEUU con 91y en América del Sur, con 45 44 .Las cifras para América Latina nos indican que ocurren cerca70,000 casos y mueren 30,000 mujeres por esta enfermedad,según estimaciones de la OMS para el año 2001.En el Perú las tasas de incidencia estandarizadas que se conocenson 32.3 por 100,000 mujeres para el área de Lima Metropolitana(1994-1997) y 30.0 por 100,000 mujeres para laciudad de Trujillo (1991-1995). El estudio realizado para la provinciade Arequipa coloca al cáncer de mama como la primeracausa de cáncer entre las mujeres, con una tasa de incidenciaestandarizada de 35.8 por 100,000.En todos estos estudios se observa que las mujeres entre 50 y65 años son las más afectadas, sin embargo también se presentancasos en los grupos más jóvenes.El INEN recibe cada año cerca de 1,000 pacientes con cáncer demama. La presentación en estadios avanzados todavía es frecuenteen nuestro medio: estadios III y IV representan el 48.3%mientras que estadios I y II equivalen al 50.8%, y solamente el0.83% de todos los casos son Carcinoma in situ. Mientras queen Estados Unidos por lo menos el 15% son carcinoma in situy 74.1% son de estadios I y II. En EsSalud el panorama es diferente,en esta población el cáncer de mama se diagnostica enestadios precoces: 20 a 25% en estadios iniciales y 10 a 15% deestadios avanzados 45 .Con la extensión del uso de la mamografía cada vez es másfrecuente encontrar lesiones no palpables e inclusive carcinomasin situ. El cáncer invasivo de mama, a su vez, es un grupode tumores malignos epiteliales caracterizados por invasión detejidos adyacentes, con marcada tendencia a producir metástasisa lugares distantes. El cáncer de mama muestra un ampliorango de tipos histológicos específicos y fenotipos morfológicoscon características clínicas y pronósticas particulares. Lasposibilidades de curación y sobrevida dependen del estadio, siestá menos avanzado mayor es la posibilidad de curación.La mamografía es el método de tamizaje recomendado, debiendoser realizado en todas las mujeres a partir de los 40 años deedad. Si la paciente es hermana, hija o prima (por el lado materno)de una paciente con cáncer de mama, el tamizaje debeiniciarse a los 30 o 35 años de edad.Como la mamografía todavía es inaccesible a muchos sectoresdel país, se ha de recomendar medidas preventivas, educaciónpara el autoexamen de mamas y facilidades para exámen clínicoanual. La educación también incluye informar a las mujeressi se encuentran en los grupos de alto riesgo.Cáncer de Cuello UterinoSituación actual:Aproximadamente el 80% de los casos cáncer de cervix ocurrenen los países en desarrollo. Es la neoplasia maligna más prevenibley curable en todo el mundo. El éxito en la reducción delas tasas de incidencia y de mortalidad recae en un adecuado yeficaz programa de tamizaje y tratamiento de lesiones premalignas.41Disease Control Priorities in Developing Countries. Chapter 29. Health Service Interventions for Cancer Control in Developing Countries. OMS, 2005.42Plan Estratégico 2006-2016. Coalición Perú contra el Cáncer.43Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevención y Control del Cáncer en el Perú. Coalición Perú contra el Cáncer. MINSA.44Protocolo de Manejo Multidisciplinario de Cáncer de Mama. INEN. 2005.45EsSalud. Jornadas de Actualización en Cáncer, 2005. (no publicado).Plan Nacional Concertado de Salud/ 57

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosLa Historia Natural de esta enfermedad nos indica que el tamizajedebe enfocarse en una población de mujeres de mayor riesgo,de 30 a 49 años. Las poblaciones rurales y urbano marginaleshan sido menos favorecidas por programas de tamizaje.El cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar de incidenciaentre las neoplasias malignas en las mujeres peruanas,convirtiéndolo en un problema de salud pública. De acuerdoa estimados internacionales 46 , para el año 2002 en todo elPerú habían ocurrido 5,400 casos de cáncer de cuello uterino y2,663 mujeres habrían fallecido por esta causa. Las tasas de incidenciaestandarizada en Lima y Trujillo son 23.5 y 52.4 casospor 100,000 mujeres por año respectivamente. Los resultadosdefinitivos del Registro de Cáncer Poblacional de la Ciudad deArequipa establecen una tasa de 35.2 por 100,000. De acuerdoa los informes de mortalidad del Ministerio de Salud, en el año2000, el cáncer de cuello uterino es la segunda causa de muertepor cáncer en las mujeres peruanas, precedida sólo por el cáncerde estómago 47 .El INEN, recibe en promedio 1,250 casos por año (período deestudio 1997-2001). La presentación por estadios es: IV = 5.3%;III = 43.4%; II = 42.4%; y I = 8.9%. Es decir que 9 de cada 10 pacientesllegan en estadios avanzados, con pocas probabilidadesde tratamiento curativo.El análisis de las tendencias demuestra un claro descenso enLima Metropolitana desde 1970 hasta 1997, lo que se compruebacon el mayor nivel de cobertura de papanicolaou en estazona del país 48 .En la actualidad no se cuenta con datos completos sobre eltamizaje de esta enfermedad desconociéndose el impacto, lacobertura, los resultados y el tratamiento brindado cuando laspacientes resultaron con lesiones positivas.Las actividades de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaoutienen un marco normativo vigente desde 1998, ahora seencuentra en revisión. Allí se propone que si los resultados sonnormales, el control debe hacerse cada 3 años.La relación entre el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el cáncerde cuello uterino es conocida entre los profesionales de la saludde nuestro medio.Cáncer de PróstataSituación actual:Actualmente el cáncer de próstata es el más frecuente en elhombre de sociedades occidentales. Entre 1985 y 1992 la incidenciafue en aumento, hasta que en 1992 se llegó a registrar elpico de esta tendencia con una tasa de incidencia estandarizadade 190 casos por 100,000 hombres en EEUU, al mismo tiempose logró mejorar en las tasas de supervivencia a los 5 años: aprincipios de 1980 era de 70% y al final de los años noventa sellegó a 90% de sobrevida. Luego de 1992 la tasa de incidenciaha empezado a disminuir en EEUU.Es una enfermedad heterogénea, algunos tumores son muy pequeños,bien diferenciados, confinados a la próstata y algunosde éstos pueden ser indolentes. Pero otros son de mayor tamañoo de alto grado de malignidad o más extensos. Su crecimientoes relativamente lento: su tiempo de duplicación promedialos 2 – 4 años. Evidencia histológica de cáncer de próstata puedeencontrarse en 30-40% de los varones mayores de 50 años,pero solo en 1 de 4 la enfermedad será clínicamente evidente,y en 1 de 14 comprobadamente letal. El riesgo de metástasisa 10 años es de 19% para los bien diferenciados, 42% para losmoderadamente diferenciados y de 74% par los pobremente diferenciados.La mortalidad a 10 años fue de 66% para los pobrementediferenciados y 13% para los bien diferenciados.Para un hombre de 50 años de edad el riesgo proyectado dedesarrollar en su vida evidencia histológica de cáncer de próstataes 42%; el riesgo de evidencia clínica es de 9.5%, y el riesgode morir por la enfermedad, de 2.9%. El factor de riesgo másimportante es la edad, y tanto que se ha estimado que más de70% de los varones de más de 80 años de edad tienen neoplasiamicroscópica en la próstata.Entre los factores de riesgo tenemos: la edad, el poblador anciano,es el que está en mayor riesgo de tener cáncer de próstata.La historia familiar, un hombre con un padre, hermano ohijo que tuvieron cáncer de próstata, es dos a tres veces másprobable que desarrolle esta enfermedad él mismo. Raza: elcáncer de próstata es más frecuente en algunas razas o gruposétnicos mientras que en otros no. Pero los expertos no sabenel por qué. El cáncer de próstata es más frecuente entre loshombres Afro americanos que entre los hombres blancos. Esmenos frecuente entre hispanos, asiáticos, y hombres americanosnativos 49 .La detección precoz se realiza mediante el tacto rectal, la mediciónde PSA y la ecografía trans rectal, o mediante la combinaciónde estas pruebas.Cáncer de PulmónSituación actualEl cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte porcáncer en los hombres en los EEUU. El hábito de fumar cigarrilloses el factor causal más importante, los trabajadores de asbestoy de las minas de uranio también tienen mayor incidenciade cáncer de pulmón 50 .El cáncer epidermoide fue la variedad histológica más frecuentepor mucho tiempo. Pero recientemente el adenocarcinoma vienepresentando un incremento en la incidencia que no se habíaobservado antes y que es responsable del incremento global delcáncer de pulmón. Actualmente el adenocarcinoma representa40% de los casos de cáncer de pulmón en EEUU.La sobrevida en cáncer de pulmón es muy pobre, pues el cáncercursa asintomático hasta que ha alcanzado un volumen quecompromete vasos sanguíneos y nervios o comprime las víasrespiratorias, ocasionando los primeros síntomas y los denominadosSíndromes Para Neoplásicos. En este momento, generalmenteya hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.Otra forma de presentación es el derrame pleural, cuando haymetástasis a la pleura.46Globocan 2002. En www.iarc.fr accesado el 14 de diciembre de 2006.47La Priorización del Cáncer en el Perú. OGE-MINSA, 200148Oficina de Epidemiología del INEN, 2005. Análisis de la Encuesta ENDES 2004.49Bostwick DG et al. Human prostate cancer risk factors. Cancer 2004;101(10 Suppl):2371–2490.50Solidoro A. Apuntes de Cancerología. CONCYTEC, Lima. 2005.58 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosTabaco y Cáncer de PulmónSituación actual:La estrecha relación causal entre el hábito de fumar y el cáncerha sido establecida en múltiples estudios epidemiológicos y ensayosde laboratorio. El humo del tabaco tiene más de 4,000compuestos químicos, y en ese universo de partículas se hanidentificado más de 40 agentes carcinogénicos de las familiasde los hidrocarburos aromáticos, nitrosaminas, hidrocarburosheterocíclicos y benceno; y minerales como el níquel y el cadmio.La nicotina ha sido identificada como el agente adictivodel tabaco 51 .El riesgo está directamente relacionado al número de cigarrillosfumados, fumar más de 25 cigarrillos por día incrementa por25 el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Pero la relaciónes mayor con la duración del hábito: fumar 1 paquete por díapor 40 años es 8 veces más riesgoso que fumar 2 paquetes pordía por 20 años 52 .Está en marcha el cumplimiento del Convenio Marco Mundialpara el control del tabaquismo, que incluye medidas legislativascoordinadas internacionalmente y el Perú forma parte de esteconvenio.Entre 1990 y el 2000 se registraron 692 848 accidentes de tránsito,los cuales ocasionaron la muerte de 31,555 personas y lesionesa 210 313 personas. Los datos de la División de Estadísticade la Policía Nacional señalan que cada 24 horas, muerenalrededor de 10 personas debido a estos daños 55 .Según esta cifra, a nivel de la región, el Perú es uno de lospaíses con la tasa de mortalidad más alta por accidentes detránsito. Tenemos 10,5 como tasa de mortalidad por 10 000habitantes y a los accidentes les corresponde un 3,7% en laparticipación como causa de mortalidad general.Por lugar de ocurrencia, las pistas y carreteras del departamentode Lima y la provincia constitucional del Callao fueron escenariosdel 69.9% de los accidentes ocurridos a nivel nacional. Lesiguen, Cuzco y La Libertad.Dentro de las causas consignadas para los accidentes de tránsitofatales; el exceso de velocidad, la imprudencia del conductory la imprudencia del peatón representan en conjunto el 66% delas mismas. Figura 2Figura 2Mortalidad por AccidentesSituación actual:Las tasas de muertes debidas a lesiones para todas las edades,es 3 a 5 veces mayor en los países en vías de desarrollo en relacióna los países desarrollados, desterrándose de esta manerala creencia de que la mayor tecnología implica mayor riesgo delesión 53 .Realmente los traumatismos y las lesiones no son “accidentales”,Tienen causas y factores de riesgo propios. No conocemoslas personas, el momento exacto en que pueden ocurrir, peropodemos identificar, los lugares, personas, tiempo y circunstanciasde mayor riesgo. Por ejemplo, las personas con ingestade alcohol sufren más lesiones que las personas sobrias; laprobabilidad de consecuencias mortales de un accidente demotocicleta es directamente proporcional a la velocidad utilizaday el no uso de casco del conductor y/o su acompañante; eluso de cinturón de seguridad en buen estado, reduce la probabilidadde morir y la severidad de la discapacidad por lesionesen accidentes de transporte 54 .42% de los accidentes fatales ocurren en las horas de menorcirculación de vehículos y peatones. Los viernes y sábados sonlos días con mayor riesgo porque congregan el 35.1% de losaccidentes de tránsito.En el siguiente gráfico se puede observar que 87% de los accidentede tránsito son Atropello Figura ( 61%) Figura 3 y Choque ( 26 %).En el Perú; como producto de las condiciones socioeconómicas,el incremento del parque automotor y el desarrollo exponencialdel transporte público de las últimas décadas, sin sistematizacióndel control y revisión técnica pertinente que asegurencondiciones de eficiencia y seguridad al usuario, la crónicamentedeficitaria educación vial de peatones y transportistas; se haincrementado el riesgo de ocurrencia de accidentes de tránsitoa nivel nacional, convirtiéndose en una prioridad sanitaria nacional.51OMS. Programas Nacionales de Control del Cáncer: políticas y pautas para la gestión. Washington DC: OPS, 2004.52Op. cit. en 3653Jenkins, David : Capítulo 11: Lesiones y Violencia. : “Mejoremos la salud a todas las edades. Un Manual para el cambio de comportamiento” Publicación Científica y TécnicaNº 590. Organización Panamericana de Salud. 200554Glizer, Isaac : “Prevención de accidentes y lesiones: Conceptos, métodos y orientaciones para países en desarrollo” Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud Nº29. Organización Panamericana de Salud 1993.55Ministerio de Salud. Plan General “Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Tránsito”, Lima, 2005. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/ogdn/esp/pdf/Plan%20General%20Accidentes%20de%20Transito.pdf. Acceso 26 Octubre 2006.Plan Nacional Concertado de Salud/ 59

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosEn un estudio realizado en Lima por el Centro de Investigacióny Asesoría para el Transporte Terrestre (CIDATT) revela que laantigüedad de las unidades de transporte se considera como unfactor importante para la ocurrencia de accidentes. Las estadísticasde muertes registradas por accidentes de tránsito indicanque el 59.8% de los fallecidos fueron afectados por traumatismosde la cabeza y el 21.6% por traumatismos en múltiplesregiones del cuerpo. Con el primer grupo se asocian un 25.8%de peatones y el 18.9% de ocupantes de automóvil 56 .DiscapacidadSituación actual:Aproximaciones de la OMS, refiere que en países en vía de desarrollocomo el nuestro, las personas con discapacidad representanel 10% de la población total, según el estudio “Prevalenciade las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalía en el Perú”,realizado por el INR en el año 1993, se determinó que el 31.28%de la población tiene algún grado de discapacidad (estudiorealizado con exámen clínico); los resultados de la EncuestaNacional de Hogares ”Perfil Socio Demográfico de la Poblacióncon Discapacidad 2005” realizado en Lima Metropolitana, porel CONADIS en asocio con el INEI, menciona una prevalencia del5.7% de discapacidad.El concepto de discapacidad que se ha usado para la encuesta ypara este perfil demográfico de población con discapacidad sebasa en el documento aprobado por la Organización Mundialde la Salud: Clasificador Internacional de Funcionamiento, de laDiscapacidad y la Salud (CIF).De las 457 550 personas con discapacidad, 258 654 declaransólo tener una discapacidad. Las limitaciones más comunesson la motriz y de destreza y la visual, contabilizando 170 899casos (casi un 40% del total de personas con discapacidad).Quienes tienen otro tipo de limitación llegan a 87 775, es decirmenos de 20%. Finalmente, el grueso de la población discapacitadapresenta dos o más limitaciones, con alrededor de 200mil personas.En cuanto a la causa de la discapacidad adquirida, en primerainstancia sobresalen la enfermedad (28%), los accidentes (18%)y la edad avanzada (16%). A excepción de violencia familiar yterrorista (3%) y negligencia médica (2%), las demás causas nollegan al uno por ciento. Por otra parte, es importante el porcentajede casos que declara que ignora su origen (16%), lo cualpone de manifiesto las reales dificultades de su identificación.Finalmente, se puede indicar que el 17% de las personas nacieroncon la limitación que padecen.Respecto al acceso a los servicios de salud en Lima Metropolitanay Callao la mayor parte de personas con discapacidadno cuenta con seguro de salud 62%, mientras que solo el 38%declara contar con un seguro. Si analizamos según grupos deedades podemos indicar el 80% de las personas con discapacidadde 15 a 29 años no cuenta con seguro de salud, el 70% de30 a 64 de igual forma, el 60% de 0 a 14 años mientras que soloun 46% de personas de 65 a más años no cuenta con segurode salud.De LocomociónDe Disposición CorporalDe la ComunicaciónDe la ConductaDel Cuidado PersonalOtras restricc.de la actividadDe una determinada AptitudFuente: HIS-DIS 2004Salud BucalSituación actualDe SituaciónDe DestrezaTIPOS DE DISCAPACIDAD88 (0.09%)10 (0.01%)9,614 (9.8%)9,173 (9.4%)8,379 (8.5%)7,895 (8.0%)16,546 (16.9%)14,535 (14.8%)31,859 (32.5%)- 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000Total: 98,099 DiscapacidadesEn nuestro país las enfermedades bucales constituyen un graveproblema de Salud Pública, por lo que es necesario un abordajeintegral del problema, aplicando medidas eficaces de promocióny prevención de la salud bucal.El estudio del año 1990, se encontró una prevalencia de enfermedadperiodontal del 85%, y una prevalencia de caries dentaldel 95%. Mientras que el estudio del año 2000, encontró un 82%de caries dental en niños de 12 años y 72% de prevalencia deenfermedad periodontal en gestantes.Gráfico 1. Prevalencia de caries dental en niños de 12 años y enfermedadperiodontal en gestantes- Perú, 1990 - 2000Prevalencia100908070605040302010Fuente PSB MINSA - 200001990859572200082CARIES DENTALENFERMEDADESPERIODONTALESSegún estudios realizados por el Programa Nacional de SaludBucal en los años 1990 – 2000 sobre prevalencia de caries dentaly enfermedad periodontal, se encontró que el índice de caries,piezas perdidas y piezas obturadas (CPOD) en niños de12 años en 1990 era de 7 y en el año 2000 de 5.8. Asimismo,Nota: Es de señalar que el Sistema HIS MIS del Ministerio deSalud no cuenta con el total de la información de otros subsectores.56Boletín Oficina General de Estadística e Informática .MINSA Volumen 4: 09 Noviembre 2005.60 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 1:Principales ProblemasSanitariosel año 2000, el CPOD de gestantes era 8.5. Lo cual significabaque cada niño a la edad de 12 años tenía un promedio de 6piezas con historia de caries dental y las gestantes un promediode 9 piezas dentales.Según el estudio epidemiológico de línea basal realizado en losaños 2001-2002 en la población de 6 a 15 años, la prevalenciade Caries Dental fue de 90.93%; el promedio de Índice CPOD/ceod fue de 5,84 y el CPOD a la edad de 12 años fue de 3.7Asimismo, el porcentaje de paciente con caries dental se estimaen un 95% y en gestantes es del 98% según diversos estudiosreferenciales.Según el estudio basal del 2001 – 2002, la prevalencia de fluorosisa nivel nacional fue de 10,08%. Según este mismo estudio,Ancash es el departamento que tiene menor prevalencia de cariesdental con un 76.6% y Ayacucho tiene la mayor prevalenciacon un 99.92%. Asimismo, Ancash es el departamento que tienemayor prevalencia de fluorosis a nivel nacional.Según otros estudios referenciales, se estima que la prevalenciaactual de mal oclusiones es del 80%. Cabe resaltar que existenotras patologías importantes que afectan la cavidad bucal,como es el caso del el Cáncer Bucal, Alteraciones del Desarrollo,Infecciones maxilares, entre otras, de las cuales no se tienen estudiosbasales ni datos estadísticos, que nos servirían de basepara tomar importantes decisiones sanitarias.Plan Nacional Concertado de Salud/ 61

ANEXOSAnexo 2: Principales Problemasdel Sistema de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de SaludAseguramiento UniversalSituación actualUn porcentaje significativo de la población en el Perú se encuentratotalmente desprotegida ante eventos de enfermedad,poniendo en riesgo no sólo el estado de salud de los individuossino también la estabilidad financiera de los hogares. Así, se observaque 64% de la población no se encuentra afiliado a ningúntipo de seguro, público o privado, explicado básicamente porlos bajos niveles de empleo en el país que limitan el acceso a laseguridad social, así como por los bajos niveles de ingreso dela población que les impide tomar coberturas bajo mecanismosde aseguramiento contributivos. Sólo el 35% de la población ensituación de pobreza cuenta con alguna cobertura de seguros.Cabe señalar que, si bien el nivel de aseguramiento es aún bajo,este ha mostrado un crecimiento importante en los últimos de10 años, debido a la creación del Seguro Escolar Gratuito y delSeguro Materno Infantil, integrados en el año 2002 con el SeguroIntegral de Salud, los que han permitido financiar la atenciónde salud de las madres gestantes, niños y adolescentes de menoresrecursos.Pese al rol que ha jugado el Seguro Integral de Salud (SIS) parareducir la barrera de acceso económico a los servicios de saludde las poblaciones de menores recursos, este es aún insuficiente,ya que esta institución enfrenta restricciones presupuestalesy su financiamiento está limitado a grupos específicos. Asimismono se han desarrollado eficientemente los mecanismos defocalización y no hay una difusión de sus beneficios en la poblaciónmarginal. Como consecuencia de ello, sólo el 30% de lapoblación en situación de pobreza se encuentra asegurada.Por otro lado, llama a la reflexión la existencia de un porcentajesignificativo de la población de mayores recursos (60%), mayoritariamenteindependientes, que no cuenta con cobertura deseguros, y que se atiende de manera subsidiada en los establecimientospúblicos de salud. Esta situación estaría generandoproblemas de ineficiencias en la asignación de recursos y unadiscriminación negativa e inversa, puesto que los recursos escasosdel sector público se están orientando a financiar el accesoa la salud de poblaciones con mayor poder adquisitivo.A su vez, la principal fuente de financiamiento es el gasto debolsillo de las familias (equivalente al 37% del gasto total ensalud), lo cual representa una estructura inadecuada. Esta situación,estaría generando que un porcentaje elevado de la poblaciónno esté protegida frente a los riesgos financieros queimplica un evento de enfermedad, hallándose expuesta a unadisminución de los niveles de bienestar. Al respecto, cabe señalarque en el 2004, 900 mil hogares (aproximadamente el20% de los hogares) enfrentaron eventos de enfermedad quecomprometieron la situación financiera de estos hogares, yaque implicaron gastos en salud por encima del 30% del ingresodisponible, los cuales, fueron financiados vía una disminucióndel ahorro o patrimonio familiar, endeudamiento, entre otros.Pobre no extremoPobre extremoPoblación asegurada por nivel socioeconómico(% de la población del segmento)No pobre30,6%30,5%41,9%0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0%Fuente: Encuesta Nacional de Hogares, 2004 (INEI)% de población aseguradaLas limitaciones del sistema de salud para cumplir adecuadamentesus funciones de financiamiento, sustentó la inclusióndel aseguramiento universal como eje prioritario de reforma enel Acuerdo de Partidos Políticos en Salud, suscrito en marzodel 2006 por 16 representantes de las principales agrupacionespolíticas del país. En respuesta a este compromiso, se han formuladodiversas iniciativas o propuestas legislativas referidas ala Universalización de la Seguridad Social en Salud.En general, las propuestas legislativas coinciden en reconocerque para alcanzar la universalización del aseguramiento en saludse va a requerir nuevos arreglos organizacionales así comorecursos financieros adicionales, por lo que su implementacióndeberá ser progresiva. Asimismo, en la medida que la políticade aseguramiento universal está en directa relación con elejercicio efectivo de los derechos en salud, se requiere de unproceso de validación social que le de viabilidad.DescentralizaciónSituación actual:El Perú desde el año 2002 inicio un nuevo proceso de descentralizacióna través de la promulgación de tres dispositivos legalesque orientan de manera clara el proceso de descentralizacióndel estado, estos son la Ley de bases de la Descentralización,la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica deMunicipalidades, el objetivo de este proceso es fundamentalmentehacer un estado al servicio de los ciudadanos y que losservicios que presta este sean cada vez mas eficaces, eficientesy equitativos a través del ejercicio del Gobierno en los NivelesNacional, Regional y Local.El Ministerio de Salud (MINSA) a través de un proceso de concertacióncon los Gobiernos Regionales elaboro el Plan de Transferenciade Funciones de Mediano Plazo a Gobiernos Regionalesen diciembre del año 2004. Esta propuesta fue también aprobadapor el Consejo Nacional de Descentralización (CND) enmarzo del año 2005 y es la que orientó el proceso durante losaños 2005 y 2006. El Decreto Supremo 068-2006-PCM, del 12de octubre del 2006, establece que todas las transferencias decompetencias y funciones deberán concluir el 31 de diciembredel 2007, por lo que se requiere adaptar el proceso de medianoplazo al corto plazo señalado a través de un nuevo Reglamentode la Ley de Acreditación.64 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de SaludFUNCIONES Y FACULTADES EN SALUD TRANSFERIDAS AÑO 2005 Y POR TRANSFERIR AÑO 2007Art. 49ªLOGRFunciones 2005 2006 2007 2008 2009 TOTALa)Formular, aprobar, ejecutar, evaluar, dirigir, controlar y administrar las políticas de salud de la región enconcordancia con las políticas nacionales y los planes sectoriales.2 1 3b)Formular y ejecutar, concertadamente, el Plan de Desarrollo Regional de Salud. 7 6 13c)Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional. 3 8 11d)Participar en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, de conformidad con la legislaciónvigente1 1e)Promover y ejecutar en forma prioritaria las actividades de promoción y prevención de la salud. 1 4 5f)Organizar los niveles de Atención y administración de las entidades de salud del Estado que brindan serviciosen la región en coordinación con los Gobiernos Locales3 2 5g)Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación yrehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales.2 7 9h) Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados 1 2 3i)Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y dañosde emergencias y desastres. 0 7 7j)Supervisar y controlar la producción, comercialización, distribución y consumo de productos farmacéuticos yafines.3 8 11k)Promover y preservar la salud ambiental de la región. 3 11 14l)Planificar, financiar y ejecutar los proyectos de infraestructura sanitaria y equipamiento, promoviendo eldesarrollo tecnológico en salud en el ámbito regional.0 8 8m)Poner a disposición de la población información útil sobre la gestión del sector, así como de la oferta deinfraestructura y servicios de salud6 3 9n)Promover la formación, capacitación y el desarrollo de los recursos humanos y articular los servicios de salud enla docencia e investigación y proyección a la comunidad. 4 17 21o)Evaluar periodicamente y de manera sistematica los logros alcanzados por la región en materia sanitariap)Ejecutar en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas que contribuyan a elevarlos niveles nutricionales de la población de la región.1 3 40 1 1Totales37 88 125El cuadro muestra que en el año 2005 se transfirieron a losGobiernos Regionales 13 funciones y 37 facultades, quedandoentonces para el año 2007, 15 funciones y 88 facultades atransferir.El Gobierno actual emitió el Decreto Supremo 077-2006-PCMdel 31 de octubre del 2006, donde se establece que a partirde enero del 2007, se inicia la Transferencia de la Gestión dela Atención Primaria de Salud a los Gobiernos Locales, a travésde Proyectos Piloto a ejecutarse en todos los Departamentosdel país y la Provincia Constitucional del Callao. El MINSA hacompletado la normatividad respecto a este proceso mediantela Resolución Ministerial Nº 1204-2006-MINSA, que define lagestión de la Atención Primaria de Salud; y la Resolución Ministerial366-2007-MINSA, que aprueba el Documento Técnicodesarrollo de la función salud en los gobiernos locales.De igual manera el Gobierno actual ha emitido el Decreto SupremoNº 027-2007-PCM que aprueba las políticas prioritariasen materia de descentralización las cuales especifican de maneraclara que constituyen políticas de cumplimiento obligatorioen materia de descentralización asegurar la pronta y adecuadatransferencia de las competencias, funciones y recursos a losGobiernos Regionales y Locales, respetando los principios desubsidio, gradualidad, complementación y neutralidad entre losniveles de Gobierno Nacional, Regional y Local.Las principales actividades que estarán presentes en el futuroinmediato en la descentralización en salud serán de un lado, laculminación del proceso de transferencia de funciones a los GobiernosRegionales hasta el 31 de diciembre del 2007; y de otrolado, el inicio de la transferencia de la gestión de la atenciónprimaria de salud a los Gobiernos Locales. Ambos procesosexigen impulsar el desarrollo de capacidades para el adecuadoejercicio de las funciones que se transfieren, así como un rediseñoorganizacional en el nivel nacional, regional y local, enbeneficio de servicios de salud más equitativos, eficientes y decalidad para la población peruana.Mejora de la Oferta y Calidad de los ServiciosSituación actual:Disponibilidad de Servicios de SaludEl sistema de salud peruano es fragmentado, como resultadodel surgimiento de múltiples subsistemas de salud a lo largodel siglo pasado Ministerio de Salud, Seguro Social, Sanidad delas Fuerzas Armadas, Sanidad de las Fuerzas Policiales, BeneficenciaPública y Servicios Privados, donde cada uno tiene comoresponsabilidad la atención de un determinado grupo social,con funciones competitivas y facultades para formular su propiapolítica sanitaria, determinando una excesiva concentraciónde recursos en zonas urbanas, pero con una insuficiencia derecursos y baja productividad en zonas rurales, donde existeuna falta de acceso a servicios de salud para la población.El modelo de atención definido por el sector público hasta 1970fue el hospitalario, determinando un crecimiento sectorial desde17,515 camas hospitalarias en 1950 hasta 26,625 en 1964,manteniéndose prácticamente sin variación hasta 30,016 en1996 (ver Cuadro Nº 1). En 1964 estos recursos estaban concentradosen Lima y Callao (51% de las camas) y las 6 principalesciudades del país 57 (70% de las camas). Esta situaciónse relacionaba con la concentración de los recursos humanos(médicos generales y especialistas, enfermeras, obstetrices,57Lima, Callao, Arequipa, Trujillo, Chiclayo y Piura.Plan Nacional Concertado de Salud/ 65

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de Saludpsicólogos, odontólogos, etc.) en estos lugares. En las últimasdos décadas se ha incrementado el número de camas en establecimientosdel sector en el primer nivel (6,095 camas en centrosy 3,850 en puestos de salud en 1996), principalmente enel MINSA (4,435 y 3,618 respectivamente) y menos en EsSalud(423 y 13 respectivamente) y la sanidad de FFAA y FFPP (445 y145 respectivamente). 58 Sin embargo, en 1996 el grado de usode las camas en el sector era muy bajo (38.4%) y tan sólo Lima,Callao y Lambayeque tenían valores cercanos al 50%, aunqueEsSalud presentaba un mayor uso de las camas (82%, que se haincrementado en el año 2000 llegando a 87%).AñoCuadro Nº 1: Evolución de la infraestructura hospitalaria en el sector saludMINSA yBeneficenciasSeguro SocialFuerzasArmadasHosp. Camas Hosp. Camas Hosp. Camas Hosp.No PúblicoCamasHosp.TotalCamasCamas/1,000hab.1950 170 17,515 2.291955 179 18,648 2.151960 207 23,729 2.401964 110 17,294 16 3,681 9 2,056 109 3,594 244 26,625 2.391972 120 18,794 18 3,991 12 2,267 168 5,550 318 28,550 2.051980 126 16,502 18 4,512 13 2,098 173 5,596 330 28,708 1.661996 136 16,279 71 5,435 20 1,947 235 6,355 462 30,016 1.252000 132 77 6,780 6,8002006Fuente: Varillas, A. Y Mostajo. P.: La situación poblacional peruana. INANDEP. Lima, 1990.1996: MINSA: II Censo Sanitario, 1996.2000: MINSA/Oficina General de Estadística e Informática y ESSALUD / Subgerencia de Análisis Estadístico.Desde 1970 el MINSA se planteó extender la cobertura de servicios,basándose en servicios primarios, estrategia impulsadaposteriormente por la Organización Mundial de la Salud conla meta “Salud para todos en el año 2 000” y la estrategia deAtención Primaria de Salud. Ésta se dio principalmente en losservicios del MINSA, ampliándose de 213 centros de salud y177 puestos de salud existentes en 1960, a 1,169 centros y5,316 puestos en el 2001. Estos servicios se desarrollaron enun entorno de marginación política, económica y cultural dela población rural; por esta razón, los servicios de salud eranentendidos como atención de salud de menor calidad para poblacionesmarginadas. Por otro lado, desde 1964 la infraestructurahospitalaria se ha mantenido prácticamente sin variación.Asimismo, los servicios de EsSalud no han tenido el mismo crecimiento.El crecimiento de centros y puestos fue armónico durante lasdécadas del 70 y 80, debido a que obedecían a una planificacióntécnica y centralizada. Sin embargo, en la zona rural siempreexistieron serios problemas de escasez de recursos humanosprofesionales, debido a su concentración en Lima y las grandesciudades del país y a la falta de asignación de plazas debido aque ello no constituía ninguna prioridad política ni presupuestal.En la década del 90 hubo una importante expansión de losservicios primarios (debido a inversión en infraestructura porFONCODES y algunos proyectos del MINSA, así como de la dotaciónde personal por parte del Programa de Salud Básica paraTodos) sin embargo, no está organizada en función de las necesidadesy la cultura de la población; tiene además un marcadosesgo recuperativo, orientado al control de los daños y no a laatención de las personas.A manera de conclusión, se puede afirmar que existe escasez,mala distribución, obsolescencia, deficiente mantenimientopreventivo y recuperativo de la infraestructura y el equipamientode salud. En términos generales, existen limitaciones importantesen los hospitales de referencia regionales en cuanto a lacapacidad resolutiva necesaria para solucionar los problemasde mayor complejidad.En América Latina el número de camas por mil habitantes esvariable. En el cuadro N° 2 se muestran los ratios de los paísesde América Latina desde los años 2001 al 2004.Cuadro N° 2.- Camas hospitalarias por cada 1,000 habitantesPaíses 2001 2002 2003 2004Argentina 2.0 2.0 2.0 2.0Bolivia 1.3 1.4 1.4 1.5Brasil … 2.6 … …Chile 2.6 2.5 2.5 2.4Ecuador 1.7 … … …Méjico (a) 0.8 0.7 0.7 0.7Panamá 2.5 2.5 2.4 2.4Paraguay (b) 1.1 1.1 1.1 1.1Perú 1.6 1.6 1.6 1.5Uruguay 1.8 … … 1.8Venezuela (c) 0.8 … 0.9 0.9Fuente: CEPAL, Anuario estadístico de América Latina y el Caribe, 2005a.- sólo camas de establecimientos gubernamentalesb.- no incluye camas del sector privadoc.- sólo camas funcionalesAnálisis de la Oferta de Servicios de SaludEl crecimiento en la demanda asistencial y la limitación en laoferta de servicios han generado un proceso de racionalizaciónde recursos que ha llevado a la configuración de formas de planificación,organización y estructura como:• La red de servicios de salud (hospitales, centros y puestosde salud) entendida como un sistema compuesto por centrosasistenciales de diferente nivel de complejidad de atención,con mecanismos de interacción definidos, donde elprincipio de complementariedad regula las relaciones.• La clasificación por niveles de atención (Categorización oAcreditación), que constituye una herramienta fundamentalpara la conformación de la red de oferta de servicios,donde se emplean criterios como las características de lapoblación usuaria, áreas de cobertura, morbilidad, tipo deservicios con que cuenta el establecimiento de salud, recursohumano disponible, seguridad, características del mantenimiento,entre otras.• Los sistemas de referencia y contra-referencia, son entendidoscomo el conjunto de normas, protocolos y procedimientosordenados a fin de orientar la atención y remisiónde pacientes de los niveles inferiores de la organización delos servicios de salud hacia los niveles superiores o viceversa.Este aspecto pretende racionalizar al máximo los recursosdisponibles bajo parámetros de eficiencia, efectividad yoportuna atención de la salud.• El crecimiento inorgánico y desordenado de algunos establecimientosen los que, con el propósito de aumentar la capacidadresolutiva, se amplía la planta física y se equipa sinconsiderar restricciones propias en relación con suministrode insumos básicos, vías de circulación y vulnerabilidad delestablecimiento.58MINSA: II Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud, 1996.66 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de Salud• La construcción, equipamiento y dotación de personal asícomo el presupuesto de operación y mantenimiento de nuevosestablecimientos, están relacionados con la informaciónepidemiológica, morbilidad, mortalidad y en general con eldiagnóstico de salud de la región. Esta información debeconfrontarse con la capacidad de ofrecer servicios de saludobteniendo una relación demanda/oferta.Para mejorar la oferta en infraestructura y equipamiento esimportante contar con establecimientos categorizados por externosa las DIRESA, sin embargo, la categorización debe serregulada y conducida por el MINSA. También se debe determinarla brecha de oferta de servicios de salud para conocer lasnecesidades reales de inversión y elaborar un plan maestro delargo plazo.Aspectos OrganizacionalesEn los servicios públicos existe una inadecuada organización yuna burocratización excesiva de las redes de servicios de salud.En las distintas unidades desconcentradas no están claramentediferenciadas las funciones y no se aplican economías de escalapara la administración de los recursos existentes. Todavíaes muy limitada la organización de establecimientos de saluden redes y microrredes de salud, con problemas en el desarrollode los arreglos administrativos. En términos generales, losestablecimientos siguen funcionando aisladamente. Asimismo,la organización de los niveles de complejidad de los establecimientosy sus jurisdicciones también presenta importanteslimitaciones.Aspectos NormativosLas normas de infraestructura y equipamiento de los serviciosde salud todavía carecen de un enfoque de red y no se han adecuadoaún al modelo de atención integral. Esto también es aplicablea las correspondientes inversiones, en donde prima unenfoque de funcionamiento aislado de los establecimientos.La calidad de atención es una de las líneas de acción sanitariasmás fuertemente impulsadas por las reformas de los sistemasde salud. Como parte de un proyecto de mejora continuade la calidad en 2,500 establecimientos de salud, unido a unaacreditación de servicios materno-infantiles de 90 hospitales ycabezas de redes en el país, se ha demostrado que al mejorarla calidad de atención 60 se promueve una mayor utilización delos servicios 61 y un mejor estado de salud de los usuarios y lapoblación en general, lo que se tradujo en una mejora en losindicadores de mortalidad materna de 25% en 3 años 62 , incrementodel parto institucional, entre otros logros 63 . También seha encontrado una relación directa entre calidad y la organizaciónde los servicios de salud 64 .El concepto de competitividad emerge como el elemento decisivoen el posicionamiento de los prestadores de servicios. Estolleva a que la prestación de servicios sociales gire, de una concepciónbasada en la oferta, a una basada en la preferencia delos usuarios 65 . Preferencia que no se reduce sólo al aspecto decostos, sino también a la accesibilidad, confianza, seguridad,gama de servicios, infraestructura, talento humano y calidezcon que son ofrecidos los servicios; lo que se sintetiza, en lacalidad de los servicios que se presta. De allí que la razón deser de las organizaciones prestadoras de servicios que conformanel sistema de salud es la satisfacción de los usuarios, sindescuidar la calidad de los servicios ofertados.A nivel nacional, existe una diferencia importante entre losusuarios de las EPS y los usuarios del MINSA y EsSalud respectoa los beneficios que percibieron haber recibido comparado conotro plan de salud. Existe un elevado porcentaje de usuarios delas EPS (84.9%) que recibió “más beneficios”; a su vez los usuariosdel MINSA (56.2%) y EsSalud (59.7%) en una gran mayoríano utilizaron otro Plan de Salud.En este marco, la presente ficha técnica sólo está focalizadaen optimizar la oferta en infraestructura y equipamiento en lasregiones así como la articulación de las redes de salud, todoello dentro del actual proceso de descentralización que se desarrollaen el país.Calidad de Servicios de SaludEn el Perú, aunque se han producido avances en el marco legal,en la acreditación de establecimientos y recursos humanos, laregulación del sector privado, la elaboración de guías de atención,auditoria médica y en evaluación de la satisfacción de losusuarios, todavía no es posible evaluar el impacto en este campoporque aún no está estructurado un Sistema Nacional deGarantía de Calidad 59 . En Agosto del 2001 el Ministerio de Saludinició el proceso de construcción de un Sistema de Gestión dela Calidad en Salud.En el estudio nacional de satisfacción de usuarios de la Superintendenciade Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) (2005) 66ocho de cada diez usuarios han recibido más beneficios al asegurarsea una EPS en comparación con los recibidos por EsSalud,sobretodo la “buena atención”, “atención rápida” y “medicinasde calidad”. Los menores beneficios recibidos al afiliarse ala EPS en comparación a lo recibido en EsSalud están los “costos59Organización Panamericana de la Salud. Perfil del sistema de servicios de salud del Perú. 200160Mc Question M, Velásquez A. Evaluating Program Effects on Institutional Delivery in Peru. Health Policy 2006; 77:221-23261VELÁSQUEZ A., Benavides B. Impact evaluation of the quality services of maternal health on the institutional delivery in Peru. Technical Document, Centro de SaludReproductiva y Desarrollo/Universidad Cayetano Heredia/Bill & Melinda Gates Foundation Johns Hopkins University, Lima, 2004, 36 pages62Lanata CF, Espino S, Butrón B. Mejorando la Calidad de la Atención de Salud en el Perú. Lima: Instituto de Investigación Nutricional, 2002: 915 pag63Parvez M. Utilization of rural basic health services in Pakistan: report of evaluation study. Alexandria: WHO; 199464Seclén J, Jacobi E, Benavides B, Novara J, Velásquez A, et al. Effects of a continuous quality improvement program in maternal and perinatal health services in Peru: theexperience of Project 2000, Rev. Bra Saúde Matern. Infant. , Recife 2003; 3(4):421-438.65Consorcio UNI/CVDC. Medición de la expectativa y percepción de los usuarios del sistema de EPS a nivel nacional, 2005. Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud66Consorcio UNI/CVDC. Op. Cit.Plan Nacional Concertado de Salud/ 67

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de Saludaltos”, “las medicinas incompletas” y “menor servicio de salud”.El mayor beneficio reconocido por los asegurados de EPS, delSeguro Particular y de MINSA es la “buena atención”. El porcentajemás alto es el que corresponde a los usuarios de las EPScon 72,9% y el más bajo es el de los usuarios del MINSA con59,2%. En EsSalud el mayor beneficio considerado por los encuestadoses “alta especialidad”.El Ministerio de Salud realizó la medición del desempeño delas Funciones Esenciales en Salud Pública (FESP) a nivel de laAutoridad Sanitaria Nacional (ASN) en el año 2006 y determinóque las funciones referidas a la garantía y mejoramiento de lacalidad de los servicios de salud individual y colectiva alcanzóun nivel de desempeño medio superior (59%). Los resultadosde este estudio muestran, en general, avances en materia degarantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de saludindividuales y colectivos, revelando los esfuerzos de la ASN enimpulsar una política de mejora continua de la calidad, la definiciónde estándares, el desarrollo de proyectos de mejora de lacalidad en los niveles regionales y locales así como la asistenciatécnica correspondiente. Asimismo, se ha observado que sibien se desarrollan importantes iniciativas orientadas a medirla satisfacción del usuario externo, deben promoverse aquellasque permitan medir la actitud del personal de salud, clima ydesarrollo de la cultura organizacional.Las debilidades están relacionadas al sistema de gestión tecnológicay de evaluación de tecnologías en salud, especialmenteen la disponibilidad de evidencias de costo-efectividad de lasintervenciones sanitarias. Entre las intervenciones de mejora,se propone implementar un sistema de mejoramiento continuode la calidad, al interior de cada centro de salud, redes, microrredesy hospitales, que cubra las siguientes áreas de calidad:a) conformar equipos multidisciplinarios a cargo de losprocesos de mejoramiento continuo de la calidad, utilizandola problematización de la práctica como herramienta principalpara elaborar en forma participativa planes de mejoramiento;b) el uso de datos para la toma de decisiones, que incluya eluso de sistemas de información disponibles; c) estandarizar lapráctica, priorizando las patologías más prevalentes en cadaestablecimiento-red; d) el asegurar la disponibilidad de equipos,insumos y medicamentos considerados esenciales para elmanejo de las principales patologías; e) promover la satisfaccióndel usuario externo, en un proceso que incluya adecuadosniveles de información y educación de los usuarios promoviendola evaluación de la satisfacción de los usuarios externos demanera permanente y fomentar los procesos de intercambiode experiencias entre regiones y el nivel nacional; y f) promoverla satisfacción del usuario interno, con intervenciones quemejoren el clima laboral y premien el desempeño promoviendola evaluación de la satisfacción de los usuarios internos de manerapermanente y fomentar los procesos de intercambio deexperiencias entre regiones y el nivel nacional. Estos procesosde mejora continua se deben unir a un sistema de supervisióny acreditación externa a los establecimientos, que evalúe criteriosde calidad en cada una de las áreas descritas, con nivelessucesivos de calidad adaptados a los niveles de complejidad delos servicios.Atención Integral de Salud en Poblaciones Excluidas y Dispersas(AISPED)En 1998, se instalaron las primeras intervenciones focalizadasen las poblaciones dispersas ubicadas en las márgenes de lascuencas de los ríos Huallaga Central y Alto Biavo en San Martíny en las cuencas de los ríos Ene y Tambo en Junín. El objetivofue brindar atención de salud en la comunidad a cargo de unequipo integrado por personal técnico y profesional, articulándosea los recursos de la oferta de servicios de salud localespreexistentes. En ese período, el Programa Salud Básica paraTodos (PSBPT) elaboró la propuesta que fundamentó estas intervenciones.Durante 1999 y teniendo como base los resultados de estospilotos, la experiencia se extendió a 16 Direcciones de Salud.Durante el año 2000, se prestó especial atención a la organización,desarrollo y sistematización de la experiencia, reforzandolas líneas de monitoreo y supervisión que permita ejercer uncontrol efectivo del desarrollo y cumplimiento de los lineamientosadoptados y la identificación de las tareas críticas de mejoramientodel acceso y la cobertura de los servicios de salud asícomo contribuir al bienestar de la población más pobre, rural ydispersas en zonas inaccesibles del país.En el año 2001, el Programa de Administración de Acuerdos deGestión (PAAG) consolida y operativiza el trabajo de los EquiposLocales Itinerantes de Trabajo Extramural en Salud (ELITES)como una unidad prestadora de servicios de salud itinerante;parte de la estrategia para mejorar el acceso, la cobertura de losservicios de salud y el bienestar de la población de los sectoresmás pobres. Los ELITES se organizaron bajo criterios estandarizadosy su instalación fue progresiva e integral en el nivel de lasredes o micro-redes de los establecimientos de salud del primernivel de atención de las Direcciones de Salud. Se buscó que sudesempeño sea pertinente, relevante y sostenible. El equipo estabaconformado por médico, enfermera, obstetriz, odontólogo,técnico en enfermería, técnico de laboratorio contando conel soporte de un motorista/chofer. De ellos, uno era personalnombrado con experiencia en el trabajo extramural, control debrotes y conocedor de la zona intervenida. Permaneciendo 21días en la zona, utilizaban 5 días para la elaboración y envío delinforme de intervención.A diciembre del 2004, se habían incorporado a 152,946 nuevosusuarios a un costo promedio de S/30.00 (nuevos soles), conuna prestación de 2.15 atenciones y S/14.00 (nuevos soles) poratención realizada.El año 2006 se incrementa el número de equipos AISPED a 124,contando con tres fuentes de financiamiento: 46 equipos financiadoscon Recursos Ordinarios, 48 equipos Programa JUN-TOS, y 30 por el Programa de Apoyo a la Seguridad Alimentaría(PASA).Recursos HumanosSituación actual:El Recurso Humano en Salud (RHUS) es una persona que tieneun potencial que debe ser desarrollado en su máxima expresiónpara poder brindar los servicios en las mejores condiciones, encualquier punto del país a través de servicios de salud públicoso privados, con los enfoques de derechos humanos en salud,interculturalidad, género y desarrollo humano.La gestión de los RHUS se caracteriza por estar enmarcada enun contexto cambiante donde influyen tres procesos socialessustantivos:• La formación de los recursos humanos,• El trabajo en salud y• La provisión de los servicios personales y no personales.68 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de SaludLa gestión de los recursos humanos debe conciliar:• Las necesidades y demandas de la población,• Los requerimientos de los servicios de salud y• Las necesidades y demandas del personal de salud.EL Sistema Nacional de Salud está compuesto por cuatro grandesempleadores: Ministerio de Salud (MINSA), Seguridad Social(EsSalud), Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y las Fuerzas Armadasy Policía Nacional. Cada uno de ellos está destinado a laatención de una parte de la población que forman en su conjuntoal total de la población del Perú. El total de trabajadores de lasalud en el Perú es de 150,287, esta cifra incluye al personal administrativodel MINSA y EsSalud. Con esta premisa el sub-sectorque ocupa a la mayoría de trabajadores de salud es el MINSA conel 62.5%, seguido de EsSalud con 23.5% (Tabla 1).Según el Censo del año 2005, la razón de Médicos a nivel nacionales de 10.01, es decir hay 10 médicos por cada 10,000habitantes, lo cual si tomamos como referencia que en las Américasel promedio de razón entre países es de 21.6, diríamosque estamos en menos del 50% del promedio.Si aceptamos que el país como mínimo debería tener al menos1 medico por 1,000 habitantes (equivalente a 10 por 10.000),diríamos que a nivel nacional estamos cubriendo el número mínimode médicos que se requiere. Sin embargo existen regiones,provincias y distritos que no cumplen este estándar.Del mismo modo, la razón en enfermeras es de 9.04 por 10,000habitantes, con una relación de casi una enfermera por médico(0.90), es bajo. El Banco Mundial (Investing in Health:1993) sugiereque, para países en desarrollo, la razón de enfermeras pormédico debe ser como mínimo 4.Cabe agregar que la OMS y la Joint Learning Initiative han propuestoutilizar una medida llamada “Densidad de RecursosHumanos en Salud” conformada por la suma de estos gruposprofesionales por 10 mil habitantes. La medición de densidad através de este método es imperfecta ya que no toma en consideracióna los demás trabajadores de la salud, pero es la únicaviable para efectuar comparaciones globales. La densidad promediode los recursos humanos por población se puede agruparen países de alta, media y baja disponibilidad: aquéllos conuna razón superior a 50 por 10.000, aquéllos con una razón de25 a 50 y los que tienen un razón inferior a 25, respectivamente.En el Perú este indicador es 18.31 por cada 10 mil habitantes,es decir somos un país con una densidad baja de RecursosHumanos en Salud.El 2005 la primera publicación del Observatorio Nacional de RecursosHumanos identificó que existe una desarticulación entrela formación y trabajo en las carreras de salud: caracterizadopor la masificación de la formación con disminución de la calidady el desequilibrio entre la oferta educativa y el mercadolaboral. De tal forma que la sobre-oferta educativa ocasiona unagran franja de subempleo y desempleo en salud.La localización de los recursos humanos calificados en saluden el Perú es sumamente inequitativa, particularmente para laspoblaciones rurales más remotas y dispersas. El 63% del personalestá concentrado en el 6.5% de la red de servicios asistenciales.Así, en la práctica se prioriza el segundo y tercer nivelde atención, cuando las necesidades están mayormente en elprimer nivel. Los esquemas de incentivos han tenido limitadaefectividad para corregir esto por la alta rotación en este tipode puestos (Banco Mundial 1999). Las expectativas y posibilidadesde desarrollo profesional, con sus demandas de especialización,y la demanda de ingresos juegan un rol clave en lasdecisiones de localización de los médicos. Así mismo, la calidadde los servicios también tiene influencia, por lo que las áreasurbanas tienden a tener mayor disponibilidad de recursos quelas zonas rurales.La razón de RHUS a nivel Nacional, esconde en su interior grandesdiferencias. En la tabla 2 se muestra que sólo 5 departamentosdel País cuentan con al menos 10 profesionales médicos por10,000 habitantes, lo que evidencia un profunda inequidad enla distribución de los recursos humanos cuando analizamos anivel departamental, es probable que estas inequidades se profundicenmás a nivel distrital. El problema es más agudo enlos otros profesionales, lo que demanda plantear estrategias dedotación de recursos humanos, privilegiando las regiones conmayor necesidad.Brecha en relación a por 10 médicos /10 mil habitantes, por DepartamentoPERÚ – 2005DEPARTAMENTOPOBLACIÓNOBJETIVO*(A)Nº MÉDICOSEXISTENTES(B)RAZÓN DEMÉDICOSX 10MIL HAB(B/A*10000)(C)Nº DE MÉDI-COS PARAUNA RAZÓNDE10 x 10000HAB(D)BRECHAABSO-LUTA(D-B)CAJAMARCA 1.305.436 483 3,7 1305 -822 -170,3%AMAZONAS 374.112 141 3,8 374 -233 -165,3%HUANCAVELICA 428.840 177 4,1 429 -252 -142,3%LORETO 848.778 362 4,3 849 -487 -134,5%SAN MARTIN 643.174 278 4,3 643 -365 -131,4%HUANUCO 701.839 313 4,5 702 -389 -124,2%PUNO 1.195.659 543 4,5 1196 -653 -120,2%AYACUCHO 594.741 278 4,7 595 -317 -113,9%APURIMAC 402.084 207 5,1 402 -195 -94,2%CUSCO 1.124.643 617 5,5 1125 -508 -82,3%UCAYALI 386.347 212 5,5 386 -174 -82,2%JUNIN 1.047.954 585 5,6 1048 -463 -79,1%PIURA 1.565.438 919 5,9 1565 -646 -70,3%ANCASH 997.882 684 6,9 998 -314 -45,9%TUMBES 184.044 131 7,1 184 -53 -40,5%PASCO 255.891 195 7,6 256 -61 -31,2%LA LIBERTAD 1.478.554 1163 7,9 1479 -316 -27,1%LAMBAYEQUE 1.046.832 926 8,8 1047 -121 -13,0%MADRE DE DIOS 88.365 85 9,6 88 -3 -4,0%MOQUEGUA 153.556 183 11,9 154 29 16,1%ICA 639.124 766 12,0 639 127 16,6%TACNA 263.473 329 12,5 263 66 19,9%AREQUIPA 1.094.605 1688 15,4 1095 593 35,2%LIMA Y CALLAO 8.284.804 13138 15,9 8285 4853 36,9%Nacional 25.106.174 24403 9,7 25106 -703 -2,9%La mayor parte de los médicos se encuentran en el departamentode Lima, la misma que concentra casi el 60% de los profesionalesinscritos en el CMP. Le siguen en orden de importancialas regiones de Arequipa, La Libertad, Ica, Lambayeque, Cuscoy Piura. Los demás departamentos cuentan con menos de milprofesionales.%Plan Nacional Concertado de Salud/ 69

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de SaludGestión de MedicamentosSituación actual:El acceso a medicamentos no sólo implica que estos bienes esténoportunamente disponibles en el mercado y en los sistemasde salud, sino que tengan un precio que permita su adquisiciónpor quienes los requieran o faciliten su financiamiento en lossistemas de salud, particularmente aquellos dirigidos a los pobresy pobres extremos. Disponibilidad, oportunidad, aceptabilidady accesibilidad económica son componentes fundamentalesdel acceso. En nuestro país, el costo de los medicamentosconstituye un componente muy importante del gasto de saludcomo lo demuestra la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO–IV) 67 del 2002.En la distribución de las enfermeras a nivel nacional más de lamitad de las mismas residen en Lima Metropolitana. Le siguenen orden de importancia las regiones de Arequipa y La Libertad,aunque con concentración menor que en la ciudad de Lima. Losdepartamentos de menores ingresos y ubicados en zonas demás difícil acceso (Amazonas, Ayacucho, Huancavelica, Pasco,Cajamarca, Apurímac) muestran participaciones muy pequeñasdentro de la distribución espacial de las enfermeras y de losmédicos.La distribución de las obstetrices en el ámbito nacional registratambién una clara concentración en Lima y Callao, frentea las demás regiones del país. En este caso, existe una ciertacorrelación entre los departamentos con mayor población deobstetrices (La Libertad, Huánuco, Arequipa, Lambayeque) y lalocalización de las universidades más importantes de la especialidad(Universidad Privada Antenor Orrego, Universidad NacionalHermilio Valdizán, Universidad Católica de Santa María,Universidad Privada de Chiclayo).Sin embargo, la cobertura de los sistemas de salud y la pobrezason sin duda los factores principales que afectan el acceso a losmedicamentos necesarios para la población. Es evidente que enlos lugares donde no llegan los sistemas de salud, los medicamentosy otros insumos críticos tampoco estarán disponiblesy por lo tanto las poblaciones se ven limitadas de prevenir otratar sus dolencias, recurriendo muchas veces a prácticas pocoseguras. Ello se ve agravado por la situación de pobreza, enparticular de la pobreza extrema. Tal como se puede ver en elGráfico siguiente existe menor disponibilidad de medicamentostrazadores en los establecimientos del Quintil I.Los médicos especialistas presentaron un aumento en los últimos15 años que supera los crecimientos de la población y delos servicios de salud. Para el 2004 el Colegio Médico del Perúregistró 19,479 especialistas. La mayor cantidad de especialistasregistrados corresponde a las denominadas especialidadesbásicas: Gineco-obstetricia (2008), Pediatría (1841), Cirugía general(1429) y Medicina Interna (1349).También se destaca la ausencia de rectoría y gobernabilidaden el campo de los recursos humanos caracterizada por faltade regulación y ausencia de planificación en la formación y eltrabajo. En la función rectora del MINSA se han desarrolladoIniciativas nacionales orientadoras para una reforma en el áreade RHUS que sustentarán las intervenciones que se proponenen la propuesta técnica del PNCS:• “Lineamientos de Política Sectorial para el Periodo 2002-2012”.• Consenso con prestadores, formadores, colegios profesionales,gremios y diversos actores en el campo de la salud,con los que el sector elaboró los Lineamientos de la Políticade Recursos Humanos, que han sido aprobados recientementepor Resolución Ministerial.El mercado privado de medicamentos ha mostrado una claratendencia al crecimiento. El mercado privado pasó de US$126,1 millones en ventas en 1977 a un poco más de US$ 457millones en 1997, lo que significó un crecimiento del 262.4% yal final del 2003, bajó a US$ 345 millones (entre 1977 y 2003creció 173.6%). Sin embargo, las unidades consumidas en 2003representaron solamente el 46.2% de las consumidas en 1977.El valor promedio de cada unidad vendida pasó de US$ 0.93 en1977 a US$ 5.45 en el año 2003 (ver siguientes gráficos). Engeneral, el mercado farmacéutico creció en base al aumentode precios de los medicamentos, deviniendo en la exclusiónde los sectores más pobres de la población del consumo de losmedicamentos.67Según la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO– IV) del 2002, el 43% de la población que se enferma no asiste a una consulta médica, y de los que si asisten el 7,7% norecibe medicamentos; del 92,3% que reciben medicamentos el 42,5% no paga, constituyendo aproximadamente el 50% del gasto en salud en todos los estratos socio económicos.70 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de Saludestructura, debido a que la principal fuente de financiamientolo constituye el gasto de bolsillo de los hogares, el cual llegaa representar aproximadamente el 35% del gasto total. Manteneresta situación atenta contra la equidad del sistema, yaque limita el acceso a los servicios de salud a los segmentos deciudadanos de menores recursos.En este marco situacional, el Comité Nacional de Medicamentosdel Consejo Nacional de Salud, ha elaborado un Plan Nacionalde Implementación de la Política Nacional de Medicamentos enla que se han propuesto grandes líneas de acción que han sidotomadas en cuenta en esta ficha técnica. Este Plan consideraque el medicamento es un bien con valor social, sanitario y económico;y que los sistemas de financiamiento deberían utilizarel medicamento como un recurso estratégico para lograr resultadossanitarios.En este sentido, en los últimos años el Estado ha logrado significativosahorros en la compra de medicamentos utilizandomecanismos de adquisición más eficientes (ver siguiente gráfico),lo que sugiere que además de invertir más en este rubro,se debe mejorar la eficiencia logística y la calidad de los medicamentosligado a un paquete garantizado de atención que estédirigido principalmente a los más pobres.Con relación a la asignación del gasto público en salud por departamentos,se observa que éste se orienta a la poblaciónlocalizada en las áreas urbanas, principalmente en Lima Metropolitana.Así, el gasto público per cápita en Lima Metropolitanaascendió a NS/ 280, superior en 133% al nivel promedionacional. En contraste, a zonas con menores recursos y mayoresnecesidades de salud, como lo son Cajamarca, Ancash,Huancavelica, Apurímac, Amazonas, entre otras, se les asignóun per cápita inferior a NS/ 100. Cabe señalar, que esta distribuciónde recursos al responder más a criterios de asignaciónbasados en la distribución de la oferta de servicios más quea criterios de demanda o de las necesidades de la población,tiende a agravar los problemas de inequidad en el acceso a losservicios de salud.FinanciamientoSituación actual:El gasto en salud es relativamente bajo en el Perú comparadocon los niveles registrados en otros países de Latinoamérica.Así, en el 2004, el gasto en salud en el Perú representó el 4,4%del Producto Bruto Interno (PBI), inferior en 2,2 puntos porcentualesal nivel del promedio de Latinoamérica. Asimismo, es importantemencionar que en el Perú no sólo existe un problemade escala de financiamiento sino también un problema en suRectoríaSituación ActualLa Rectoría en salud es la visión amplia y global del sistemay la capacidad de reconocer sus problemas y fallos, se centraen aquellas acciones que están focalizadas hacia la mejora dela salud. La rectoría tiene tres dimensiones fundamentales; 1.La capacidad estratégica (visión y dirección para formular laspolíticas de salud), 2. Capacidad de influir (regulación y otrosPlan Nacional Concertado de Salud/ 71

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de Saludmedios), 3. Capacidad de generar y utilizar el conocimiento (inteligencia).Según la Organización Panamericana de la Salid (OPS), lasfunciones de rectoría en salud comprenden, básicamente, laconducción sectorial, la regulación, la modulación del financiamientoy aseguramiento, la salud pública y la armonización dela provisión de servicios.Los países de América Latina que están conduciendo procesosde reforma del sector salud, en general, han caminado hacia ladescentralización/desconcentración de la atención de salud y laseparación de las funciones de financiamiento y de prestación.Esto ha creando nuevos escenarios y retos que en muchos casoshan ocasionado el deterioro de la salud pública. Esta situaciónha planteado la necesidad de redefinir el rol de los ministeriosde salud, para fortalecer su rol de rectoría.La función de Desarrollo de Políticas y Capacidad Institucionalde Planificación y Gestión en Salud Pública, alcanzó un desempeñode 37% (desempeño medio inferior). Todos los indicadoresmuestran desempeños por debajo del estándar (50%), siendo elindicador 5 el que tiene el desempeño más bajo. Los primeroscuatro indicadores de esta FESP alcanzaron un desempeñomedio inferior, con crecimientos simétricos, dado el contextoactual esta función debe desarrollarse más y consolidarse.El Ministerio de Salud de Perú realizó la medición del desempeñode las Funciones Esenciales en Salud Pública (FESP) a nivelde las 24 regiones del Perú en el año 2005. También realizóuna primera medición del desempeño de las FESP a nivel de laAutoridad Sanitaria Nacional (ASN) en el año 2001 y la segundaen junio de 2006.La evaluación del desempeño de las FESP constituye una herramientade gestión útil, al brindar información de cómo seencuentran los procesos clave, las capacidades e infraestructuray el desarrollo de las competencias en el proceso de descentralización.Esta información debe ser utilizada para definir ydesarrollar estrategias de mejora, elaborar Planes Concertadosde Salud, optimizar y enriquecer la gestión en salud, fomentarel intercambio de experiencias entre las regiones y lograr resultadosen salud pública a nivel regional y nacional.Esta evaluación muestra que se ha avanzado en la rectoría ensalud a lo largo de estos años y que aún se requiere fortalecery consolidar el rol de la Autoridad Sanitaria. Los desafíosidentificados están en relación con elementos cruciales de larectoría los cuales requieren ser consolidados como la participaciónciudadana, mejores capacidades para la fiscalización, laimplementación de políticas y del marco regulatorio desarrollado,a fin de lograr una adecuada política de salud y una sólidaAutoridad Sanitaria Nacional para su conducción y desarrollo.En la evaluación de la FESP de la Autoridad Sanitaria Nacionalen el 2006, la ASN ha incrementado su desempeño en 9 de 11funciones (82%) y en 2 (18%) su incremento fue mínimo, específicamenteen las FESP 5 y 6, evidenciándose la necesidad de fortalecerel ejercicio de la rectoría en salud pública, considerandolos diversos sub-sectores.72 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 2:Principales Problemasdel Sistema de SaludLa función de Fortalecimiento de la Capacidad Institucional deRegulación y Fiscalización en Salud Pública alcanzó un desempeñode 30%, (Desempeño medio inferior). Los indicadores 1,2 y 4 logran desempeños por debajo del estándar (50%) y elindicador 3 tiene un desempeño igual al estándar. Es necesariofortalecer la capacidad fiscalizadora por la ASN y el desarrollode instrumentos y el marco legal para cumplir con esta responsabilidad.Considerando que es una función que adquieremayor relevancia en el proceso de descentralización sectorial yen el ejercicio de rectoría de la ASN, resulta necesario fortalecerlos procesos relacionados a la implementación de las normas ysu cumplimiento, significando ello una mayor asesoría y apoyotécnico a los niveles subnacionales, y ver como una oportunidada las instancias del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizadode Salud para fortalecer el liderazgo de la ASN yafianzar más su rol rector normativo y regulador.A pesar de existir mecanismos de concertación a nivel nacional,aún no se hace uso extensivo de estos mecanismos y muchasde estas políticas no han tenido la formulación participativa quepudiera esperarse. Esto dificulta la planificación a largo plazoque pudiera dar sostenibilidad a los planes elaborados y continuidada las políticas establecidas.Otro problema a señalar en el tema de planificación es la faltade información confiable para la toma de decisiones. Se haavanzado en la metodología de Análisis de Situación de Salud,pero aún no se unifican los sistemas de información del Ministerioencontrándose con frecuencia diferentes cifras para unmismo indicador, lo que dificulta la toma de decisiones y laplanificación respectiva.La estructura actual del Ministerio, establecida antes del procesode descentralización, en la concepción de un Ministerioprestador de servicios de salud deviene ahora en inadecuada,dificultando el ejercicio del rol rector del ministerio.obligados a promover la participación ciudadana en la formulación,debate y concertación de sus planes de desarrollo y suspresupuestos a través de espacios de participación adecuadospara ese fin.Asimismo la Ley de Derechos de Participación y Control Ciudadanos,Ley Nº 26300, regula el ejercicio de estos derechos,estableciendo, al igual que la norma constitucional, que los derechosde participación ciudadana son: Iniciativa de ReformaConstitucional, Iniciativa de la formación de las leyes, Referéndum,Iniciativa en la formación de dispositivos municipales yregionales, otros mecanismos de participación establecidos poresta ley para el ámbito de los gobiernos municipales y regionales.Asimismo, la referida norma establece que son derechos decontrol ciudadano: La revocatoria de autoridades, la remociónde autoridades, la demanda de rendición de cuentas y otrosmecanismos de control establecidos por esta ley para el ámbitode los gobiernos municipales y regionales.En el caso específico de salud, la Ley General de Salud garantizaque todo usuario de un servicio tiene derecho a que se le informede las características del servicio, se le brinde informaciónsobre su proceso personal y que se le comunique todo lo necesariopara que pueda dar su consentimiento informado previo ala aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento.La Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado deSalud prevé la formación y funcionamiento del Consejo Nacionalde Salud, los Consejos Regionales de Salud y también de losConsejos Provinciales y Locales de Salud. Dichos espacios decoordinación y concertación tienen un carácter consultivo y sucomposición, determinada por la referida Ley, es mayoritariamentea base de representantes de las instituciones prestadorasde servicios de salud. Así, la representación de la sociedadcivil en salud y de las organizaciones sociales de base se velimitada a un(a) representante de entre siete o nueve.Participación CiudadanaSituación actual:La participación ciudadana entendida como la participación dela población en todas las etapas de la gestión pública: planificación,diseño, implementación y evaluación está consagrada enla Constitución de 1993, tanto como derecho fundamental de lapersona (art. 17) así como derecho político (art. 31). Igualmente,la Ley de Modernización del Estado establece la democracia participativa(art. 8) y el control ciudadano al conferirle el derechode participar en los procesos de formulación presupuestal, fiscalización,ejecución y control de la gestión del Estado (art. 9).De otro lado, la Ley de Transparencia y Acceso a la InformaciónPública (artículos 3, 5 y 22) garantiza que toda la informaciónque posee el Estado se presume pública, salvo excepcionesestablecidas por ley; y que todas las entidades públicas estánobligadas a publicar sus disposiciones, su organización, recursoshumanos, remuneraciones, presupuesto, adquisiciones,proveedores y otros.También la Ley de Bases de la Descentralización, la Ley Orgánicade Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidadesestablecen que los gobiernos regionales y locales estánEn el nivel prestacional, el Decreto Supremo 01-94-SA norma laconstitución y funcionamiento de las Comunidades Locales deAdministración de Salud (CLAS) a partir del Programa de AdministraciónCompartida (PAC) y actualmente administran al 35%de los establecimientos de primer nivel de atención en todoel país. El PAC desconcentró, por primera vez en el sector, laasignación y gestión de los recursos del servicio de salud, y hacontribuido, en un promedio de experiencias nacionales, con lamejora de la calidad y con una mejor utilización de los recursospúblicos en los establecimientos que son administrados bajoesta modalidad.Fuera del ámbito estrictamente prestacional durante las últimasdécadas se han desarrollado mecanismos de organización y representaciónlocales ya establecidos en algunas regiones comolos SIVICOS, SIVICs, comités de salud y desarrollo. Muchos deestos mecanismos todavía deben desarrollar capacidades y alcanzaruna mayor articulación con niveles centrales de representaciónpolítica.Plan Nacional Concertado de Salud/ 73

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesANEXOSAnexo 3: Principales Problemasde los Determinantes

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesAgua y SaneamientoSituación ActualEl agua y saneamiento es uno de los principales determinantesde la salud, según la Agenda 21 68 , el suministro de agua potabley el saneamiento ambiental son vitales para la proteccióndel medio ambiente, el mejoramiento de la salud y la mitigaciónde la pobreza. Para entonces se estimaba que el 80% de todaslas enfermedades y más de un tercio de los fallecimientos enlos países en desarrollo se deben al consumo de agua contaminaday que, en promedio, hasta la décima parte del tiempoproductivo de cada persona se perdía a causa de enfermedadesrelacionadas con el agua. Una estrategia realista para hacerfrente a las necesidades actuales y futuras, consiste en establecer“servicios menos costosos que puedan facilitar y mantenerseen el plano comunitario”.En concordancia con las metas del milenio 69 , reducir a la mitadel porcentaje de personas que se encuentran por debajo de lalínea de pobreza es el objetivo nacional de cara al 2015 y paraello la articulación de los esfuerzos sectoriales es indispensable,especialmente en el campo social. Los sectores de Salud yVivienda, Construcción y Saneamiento tienen en ese contextoun papel preponderante que cumplir. Revertir los indicadoressanitarios requiere de un esfuerzo conjunto y garantizar elacceso universal a servicios sanitarios de calidad, uno de loscuales corresponde al de agua y saneamiento, es un reto quedemanda grandes esfuerzos e importantes volúmenes de inversión,pero representa asimismo, el primer paso para la inclusiónde muchos peruanos en el circuito de la riqueza. El accesode la población a los servicios de agua y saneamiento permitela transición de los cinturones de pobreza a los circuitos de riqueza,con ese propósito el saneamiento debe contemplar, ademásde la protección de la salud de las personas y el ambiente,la importancia económica que tiene y las oportunidades quesignifican para la economía local. En ese contexto las barrerassanitarias para acceder al comercio global son muy exigentesdifíciles de franquear sin lograr el saneamiento del medio en elámbito local y regional. El agua y saneamiento abren puertas ypermiten el acceso a la economía y comercio mundial, incluidopor supuesto el turismo receptivo.El Gobierno Peruano, a través del Ministerio de Vivienda, Construccióny Saneamiento, aprobó el Plan Nacional de Saneamiento“Agua es Vida” 2006-2015 70 , como un aporte sustancial alas políticas nacionales de desarrollo especialmente de luchacontra la pobreza y de bases para una mayor competitividad delpaís. El Plan permite facilitar la integración de esfuerzos sectorialesbuscando sinergias y complementariedad. Los indicadoressanitarios tomados como base de partida de las principalesacciones a desarrollar en el mediano y largo plazo, muestranuna situación marcadamente crítica. Al 2004 sólo el 76% de lapoblación contaba con acceso a los servicios de agua potabley apenas el 57% a los servicios de saneamiento, la brecha enrelación a las metas del milenio es bastante amplia.El cuadro anterior muestra, como una decisión firme para revertirtal situación, recientemente el gobierno creó el ProgramaAgua para Todos 71 (PAPT) diseñado para ayudar a reducir a lamitad la participación de la población sin acceso al agua potableen los próximos cinco años 72 . El shock 73 de inversiones enagua y saneamiento significa una gran oportunidad para atenderdemandas sociales postergadas y contribuir a la solución delos problemas sanitarios del país.Las inversiones en el sector han sido constantes en los últimos20 años, no obstante la atención sectorial del problema de saneamientoes insuficiente, el caótico crecimiento de la poblaciónsin educación sanitaria, la falta de titulación de los prediosy la precariedad de la vivienda entre otros factores socioeconómicosno han permitido que dichas inversiones atenúen losimpactos negativos en las proporciones esperadas. Sólo en ladécada de los noventa (1990 - 1999), se han invertido aproximadamenteUS$ 2,443 millones, dicha inversión representó el14% de la inversión pública del periodo. En el mismo periodose estima que las inversiones realizadas en el ámbito urbanollegaron a US$ 2,018 millones (82,6% del total) y en el área ruralUS$ 425 millones (17,4 % del total). El 85% de las inversiones enel ámbito rural fueron ejecutadas por FONCODES. 74No obstante de las inversiones realizadas la cobertura de losservicios aún son insuficientes y se encuentran bastante retrasadasen relación a la necesidad de la población y de losniveles sanitarios de seguridad. La cobertura del tratamientode aguas residuales es bastante baja y representa el principalriesgo sanitario, sólo el 18% de los desagües se tratan, situaciónque debe revertirse en el menor plazo posible. Asimismola calidad del agua requiere de nuevos enfoques de seguridadsanitaria, el Perú a través del Ministerio de Salud debe incorporaren los servicios de agua y saneamiento las políticas y planesde seguridad sanitaria implementando las recomendaciones dela Organización Mundial de la Salud para lograr sistemas de68Informe de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (CNUMAD). Río de Janeiro, 3 a 14 de junio de 1992. Volumen I: Resolucionesaprobadas por la Conferencia.Programa 21 (Agenda 21). Capítulo18: Protección de la calidad y suministro de los recursos de agua dulce: aplicación de criterios integradospara el aprovechamiento, ordenación y uso de los recursos de agua dulce. Área de programa D) Abastecimiento de agua potable y saneamiento.69Declaración del Milenio de las Naciones Unidas. Resolución aprobada por la Asamblea General [sin remisión previa a una Comisión Principal (A/55/L.2)] 55/2. Declaracióndel Milenio. Quincuagésimo quinto período de sesiones. Tema 60 b) del programa. 8a. sesión plenaria. 8 de septiembre de 2000. “Reducir a la mitad, para el año 2015, laproporción de personas cuyos ingresos sean inferiores a 1 dólar por día y el número de personas que padezcan hambre y, para el mismo año, reducir a la mitad la proporciónde personas que carezcan de agua potable”.70Decreto Supremo N° 007-2006-VIVIENDA. 14-03-2006. Plan Nacional de Saneamiento 2006-2015.71Decreto Supremo N° 006-2007-VIVIENDA. 22-02-2007. Publicado en el diario oficial El peruano el 23-02-07.72Memorando de Políticas Económicas y Financieras para el periodo 2007-2008. Carta de intención con el Fondo Monetario Internacional, FMI.73El Shock de inversiones en agua y saneamiento viene invirtiendo más de 1 000 millones de soles.74Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social, actualmente denominado Fondo de Cooperación para el Desarrollo Social. FONCODES.76 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los Determinantesgarantía sanitaria como el sistema HACCP 75 (Hazard analyticalcritical control point) aplicado en la industria de alimentos. Enrelación a la calidad sanitaria de los servicios de saneamiento,la contaminación del agua significa el principal riesgo para lasalud y en los países en vías de desarrollo es frecuente encontrarniveles significativos de contaminación del agua, sólo el 3%de la población en el Perú, hace 10 años tenía acceso a aguasegura 76 , para el 2004 el 59% de los sistemas de agua del mediorural no desinfecta el agua, y aunque 43 empresas de agua en elmedio urbano reportan haber clorado el agua el efecto residualno sería suficiente para proteger la salud debido a la falta decontinuidad del servicio y al almacenamiento intradomiciliariode agua. 37% de empresas en el ámbito urbano ofrece una continuidadde 12 horas; 37% entre 12 y 20 horas; y 26% más de 20horas. En el medio de pequeñas ciudades y rural un 75% tieneservicio discontinuo y 50% menos de 10 horas.No obstante que el riesgo asociado a los agentes biológicospatogénicos es el más sensible, los estudios epidemiológicosdemuestran cotidianamente que los agentes químicos estánprovocando graves problemas de salud no sólo por la cronicidadde sus efectos sino también por la falta de capacidad delos servicios de atención de salud para enfrentar ese tipo depatologías. Las intoxicaciones crónicas afectan severamente eldesarrollo, más aún si tienen efectos sobre el nivel de inteligenciaen niños, como es el caso del plomo. Las patologías crónicasrepresentan grandes problemas de atención de salud, especialmentesi tienen carácter cancerígeno, producto de la exposicióna compuestos como el arsénico, presentes en forma natural enmuchas fuentes de agua en el Perú.El siguiente cuadro muestra la concentración de metales de importanciasanitaria presentes en el agua para consumo humanoa nivel domiciliario entregado por las empresas de agua a nivelnacional.En resumen las diferentes orientaciones políticas coinciden enla necesidad de lograr que las intervenciones en el campo deagua y saneamiento especialmente en el medio rural se incrementen,sean de bajo costo y de mayor impacto en la protecciónde la salud de las personas y que los servicios de agua ysaneamiento sean eficaces y sostenibles.Exclusión Social: Pobreza, Ingreso y EmpleoSituación actualLa pobreza total en el Perú para el periodo 2001-2005 se habríareducido de 54.8% a 48.9%, mientras que en área rural habríacaído de 74.8% a 69.7%. Asimismo, para el mismo periodo, lapobreza extrema (incapacidad de los hogares de financiar unacanasta básica de alimentos) a nivel nacional habría decrecidode 24.4% a 18.2%, mientras que en el área rural lo habría hechode 51.3% a 39% entre 2001y 2005. (Herrera 2004, MEF basadoen INEI-ENAHO 2004 y 2005).De acuerdo al Ministerio de Economía y Finanzas, el total degasto público de lucha contra la pobreza expresado como porcentajedel PBI durante el año 2003 fue de 5.4%. Sin embargo,este dato no refleja el gasto público que realmente es destinadoal financiamiento de los programas sociales, en la medidaque incluye rubros de transferencias a gobiernos locales parasus gastos corrientes. Es por ello que un inventario de los programassociales más detallado muestra una cifra algo menor.(Francke 2005).Para el decenio 2005-2015, que coincide con el Decenio Internacionalpara la Acción “El agua, fuente de vida” proclamado por laAsamblea General de las Naciones Unidas 77 , la Dirección Nacionalde Saneamiento ha estimado las inversiones requeridas parael sector en US$ 4,042 millones, de los cuales US$ 2,911 millonesson para lograr las Metas del Milenio y US$ 1,131 millonespara alcanzar las metas de coberturas de tratamiento de aguasresiduales. El shock 78 de inversiones en agua y saneamiento vieneavanzando en ese sentido.Existe una gran proporción de los programas sociales cuyo focoes la asistencia alimentaria. Según Cortez (2001), hay demasiadosejecutores dispersos con poca coordinación entre sí, lo queduplica esfuerzos y reduce la efectividad del gasto social en alimentoscomo un todo. Por su parte, Yamada y Pérez (2005) sostienenque, de acuerdo a los estudios disponibles, el impactodel Programa del Vaso de Leche es negativo o nulo y ello puededeberse a que sólo el 30% de los recursos del programa llega alos beneficiarios prioritarios y a que el contenido nutricional delas raciones entregadas es muy bajo.75El HACCP (Hazard Analytical Critical Control Point), es un sistema de aseguramiento de la inocuidad del agua, se conservan sus siglas en inglés por su aplicación universal.76Estudio de desinfección del agua en el punto de uso. CEPIS-DIGESA. 1998.77Asamblea General de las Naciones Unidas. Resolución A/RES/58/217.78El Shock de inversiones en agua y saneamiento invierte para los años 2006 y 2007 mas de 1 000 millones de soles, incluidas las inversiones correspondientes al ámbito deSedapal.Plan Nacional Concertado de Salud/ 77

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesA pesar de haberse aplicado por más de quince años, los programassociales no han contribuido a reducir significativamentela pobreza ni la desnutrición crónica.Por ejemplo, la desnutrición crónica en menores de 5 años para1996 fue 40% en el ámbito rural y 16% en el urbano; para el2000, se mantuvo en 40% rural y bajó a 13% urbano; para el 2005bajó un punto en el ámbito rural 39% y 10% urbano. La anemiaen menores de 5 años para 1996 fue 57% tanto en el ámbito ruralcomo en el urbano; para el 2000, fue 47% urbano y 53% rural;para el 2005 fue 40% urbano, manteniéndose en 53% rural. (INEI,ENDES, 1996,2000 y 2005).Las principales características de la gestión de los programas socialesson (Comisión Interministerial de Asuntos Sociales. CIAS):• La intervención de un grupo de programas sociales es desarticuladarespecto de los programas de otros sectores eincluso de los programas de su propio sector.• No hay objetivos claros y específicos.• Limitaciones en el seguimiento y evaluación del impacto delgasto social.• Ausencia de criterios de identificación de beneficiarios y deincentivos tanto para la entrada como para la salida del programa.• La asignación presupuestal es en base al presupuesto históricoy no se basa en metas a alcanzar.• Hay una exagerada proporción de gastos administrativos.La ineficacia de los programas sociales se produce por (CIAS):• Las personas, familias y comunidades beneficiarias, no recibenen conjunto los bienes y servicios necesarios para sudesarrollo integral (vacunas, cocinas mejoradas, letrinas,alimentos, agua potable, etc).• Ausencia de enfoque de género que priorice a las niñas delas zonas rurales, mujeres embarazadas o en periodo delactancia para enfrentar la inequidad de oportunidades dedesarrollo.• La falta de un sistema de control de entrada y salida debeneficiarios lo que resulta en altas tasas de filtración y subcobertura.• Focalización inadecuada en la asignación de recursos.Como consecuencia de esto, el conjunto de indicadores socialesde educación, salud, nutrición, saneamiento, etc. no han variadoa través de los años a pesar del alto número de programassociales y del gasto efectuado.Actualmente esta en marcha un proceso de reforma de los programassociales. Este proceso cuenta con el marco del DecretoSupremo N. 029-2007-PCM del 30 de marzo del 2007 queaprueba los lineamientos para la fusión, integración y articulaciónde los programas sociales y establece un cronogramapara esta reforma. Las principales orientaciones se centran engestión por resultados, modernización de la política social yde la gestión de los programas sociales, implementación delSistema de Focalización de Hogares (SISFOH), fortalecimientode la gestión de lo social en los gobiernos regionales y locales,sistema de seguimiento y evaluación y que las intervencionessean articuladas “combo de bienes y servicios”.Recientemente, el gobierno inició durante el 2005, la implementacióndel programa JUNTOS que forma parte de una nuevageneración de programas sociales orientados a la reducción dela pobreza que integra acciones de largo plazo en materia deeducación, salud, nutrición e identidad con transferencias monetariasque a corto plazo, incrementan el ingreso de las familiasbeneficiarias. El presupuesto del programa en el 2005 fuede 120 millones de nuevos soles, en 2006 de 320 millones y el2007 de 400 millones con la siguiente distribución: 30% parael fortalecimiento de la oferta de salud, educación, nutricióne identidad en las zonas de intervención, 10% para gastos deadministración y operaciones y un 60% destinado al subsidiomonetario. Para el 2007 se prevé la expansión del programaJUNTOS hacia más de 630 distritos más pobres del país.Medio AmbienteSituación actualLa importancia de la relación entre las políticas de salud y laspolíticas ambientales se fundamenta en que comparten metascomunes relacionadas con la protección de salud de las personas,en particular de la población más vulnerable. Todo lo cualha sido materia de importantes esfuerzos tanto a nivel nacionalcomo internacional, sin embargo debe destacarse que las necesidadesde salud vinculadas con los determinantes ambientalestodavía no están adecuadamente atendidas en el Perú.La prevención y reducción de los impactos en la salud de laspersonas asociados con la degradación y contaminación ambientales un criterio fundamental para mejorar el desempeñomultisectorial y, en particular, para mejorar la coordinación, colaboracióne integración entre las políticas públicas de salud ydel medioambiente.Por ello la propuesta técnica del Plan Nacional Concertado deSalud (PNCS), prioriza los determinantes ambientales de la saludy en consecuencia deben plantearse estrategias, intervencionesy resultados que orienten la acción sectorial y las accionesintersectoriales e intergubernamentales.Existen antecedentes de la importancia que el sector salud le hadado a las consideraciones ambientales: en 1974 los Ministrosde Salud de la Comunidad Andina acordaron que en “cada unode los países se crearía un organismo o comisión multisectorialy del más alto nivel de decisión política para la implementaciónde una política nacional de control ambiental” (AcuerdosIII Reunión de Ministros de Salud del Área Andina. 1974). Esteacuerdo fue parte del proceso promovido por la Conferencia delas Naciones Unidas sobre el Medio Humano (Estocolmo, 1972)que planteó por primera vez un Plan de Acción mundial para elmedio humano reconociendo “Que la protección y mejoramientodel medio humano es una cuestión fundamental que tieneque ver con el bienestar y el desarrollo del mundo entero, serecomienda a cada país incluirlo en su normatividad”.Últimamente, como parte de los nuevos enfoques existentes,los Ministros de Salud y de Medio Ambiente de las Américas hanelaborado agendas de acción común tales como las aprobadasen Ottawa 2001 y Mar del Palta 2005, además de las metasque sobre salud ambiental han acordado por separado en suspropias agendas regionales de trabajo, tales como la última deMinistros de Salud de la OEA en Cuenca, Ecuador, 2007; o comola del Foro de Ministros de Medio Ambiente de América Latina yEl Caribe realizada en Caracas 2004.La alta prioridad política que debe tener atención de los determinantesambientales de la salud en el Perú ha sido destacadaen un reciente análisis sobre los costos de la degradación am-78 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los Determinantesbiental, efectuado por el Banco Mundial y el Consejo Nacionaldel Ambiente, CONAM, cuya conclusión principal indica que“los problemas ambientales como la deficiente calidad del aire ydel agua, los inadecuados sistemas de abastecimiento de aguay de saneamiento, y las malas condiciones higiénicas, causanen el Perú un considerable número de enfermedades y muertes.El costo de los daños ambientales se ha estimado en alrededorde 8 mil millones de nuevos soles anuales, equivalentes a casi4 por ciento del PBI del país en el 2003. Más del 70 por ciento—es decir, casi 6 mil millones de nuevos soles— es atribuible acostos ocasionados a la salud por la degradación ambiental. Lapoblación pobre, que normalmente no tiene suficientes recursospara resolver las consecuencias adversas de los problemasde salud ambiental y sufre la mayor exposición a los riesgosambientales, es la que soporta la porción más grande de estecosto. Los niños menores de 5 años son los más vulnerablesa las consecuencias de la degradación ambiental sobre la salud.Se estima que hay más de 8 millones de casos anuales demorbilidad por diarrea en niños menores de 5 años. Casi 4 milpersonas fallecen de forma prematura cada año por enfermedadesasociadas a la contaminación atmosférica. Alrededor de milniños menores de 5 años mueren cada año por enfermedadesrespiratorias causadas por la contaminación intradomiciliaria.Además, mientras la exposición al plomo en la primera infanciadisminuye entre 1 y 2 puntos el valor medio del cociente intelectual(CI), un poco más de 2 mil niños sufren anualmente unapérdida de CI suficiente para causar retrasos mentales ligeros.Se calcula que el Perú pierde cada año, debido a estos factoresde riesgo ambiental, 210 mil años de vida ajustados pordiscapacidad, una pérdida enorme para una economía con uncapital humano limitado”. Ernesto Sánchez-Triana y YewandeAwe. “Política de salud ambiental” en “PERU: La Oportunidadde un país diferente. Próspero, equitativo y gobernable”. BancoMundial. 2006).Los determinantes ambientales priorizados son: a) contaminacióndel aire, b) la inadecuada gestión de los residuos sólidos, c)la contaminación sonora, d) las contaminación por radiacionesno ionizantes y radiaciones ionizantes, e) la contaminación inadecuadagestión de sustancias químicas y por contaminantesorgánicos persistentes, f) los desastres naturales y el CambioClimático, g) la degradación o contaminación de suelos y h) lacontaminación visual. Cabe anotar que el determinante vinculadocon la falta de saneamiento y la contaminación ambientaldel agua forma parte de otra ficha técnica.Los determinantes ambientales que pueden afectar adversa ydirectamente a la salud de las personas pueden aparecer tantode fuentes naturales como causadas por el ser humano. Losprincipales tipos de peligros ambientales tradicionales y modernosson los de naturaleza química (tales como metales tóxicos,contaminantes del agua, aire y suelo, disolventes y plaguicidas)biológica (tales como virus, bacterias, parásitos y otros organismospatogénicos) y física (tales como radiación, temperatura yruido).La Calidad Ambiental del AireLa contaminación del aire ocurre cuando las emisiones al airede sustancias peligrosas generadas por fuentes fijas o móvilessuperan los niveles de la capacidad de los procesos naturalesde la atmósfera para transformarlos, precipitarlos (lluvia o nieve)y depositarlos o diluirlos por medio del viento y el movimientodel aire. Adicionalmente tenemos la contaminación microbiológicadel aire que se encuentra mayormente relacionadacon los problemas del aire interior de las viviendas o centrosde trabajo.Según la Encuesta Demográfica y de Salud del Perú de 2000,alrededor de 87% de los hogares rurales y el 11% de los hogaresurbanos del Perú queman combustibles tradicionales, comomadera, carbón vegetal, derivados del carbón y estiércol parasatisfacer sus necesidades domésticas. Los humos intradomiciliariosprocedentes de la quema de combustibles sólidos son lacausa de un número de fallecimientos anuales estimado en 1,6millones y representan 2,7 por ciento de la carga de enfermedadglobal (OMS 2002b).En relación a las emisiones de contaminantes locales, la contaminacióndel aire afecta los ingresos, salud, nutrición y capacidadesde la gente, aumentando su vulnerabilidad e intensificandolas condiciones de pobreza de las mismas. Estudiosdesarrollados en el Perú 79 atribuyen 6,064 muertos y US$ 292millones de pérdidas por muertes (valor de capital humano) enLima por causa únicamente del material particulado (año 2005).Se estima además que la contaminación urbana del aire acarreacostos del 0.9% del PBI, siendo estos más severos para los máspobres (estos son de 75 a 300% más graves y severos que respectode personas con mayor poder adquisitivo) 80 .Según el reciente Análisis Ambiental de País realizado por elBanco Mundial en coordinación con el CONAM (2006), se calculaque en el Perú la contaminación del aire es responsable de3,900 fallecimientos prematuros y de 3,800 nuevos casos debronquitis crónica al año. Además, se estima que alrededor demil fallecimientos prematuros están relacionados con la exposicióna la contaminación intradomiciliaria producida al quemar,con fines domésticos, combustibles sólidos como la madera oel carbón vegetal.El Transporte es causante de las mayores emisiones de CO2(31%), NOx (67%) y CO (70%) a nivel nacional. La producción demetales es causante por su lado de las mayores emisiones deSO2 (82%) y Plomo (97%) a nivel nacional, y el segundo en lasemisiones de CO2 (18%) y CO (13%).La quema de combustibles en su conjunto (el sector energía),producto de la calidad de los combustibles, el volumen y latecnología utilizados, es causante por su lado del 76% de lasemisiones de CO2, el 90% de NOx y el 86% en CO.79Costos de la Gestión de la calidad del Aire, CONAM, 2006/actualización de estudio Valorización Económica, Ana María Gonzáles del Valle (2003)80Análisis ambiental del Perú. Banco Mundial, Mayo 2006.Plan Nacional Concertado de Salud/ 79

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesEn ciudades como Chimbote y Pisco, la principal causa de lacontaminación por material particulado, SO2 y H2S es la industriapesquera. El uso masivo en Chimbote de combustibles conalto contenido de azufre, como por ejemplo el Residual 500,está causando niveles locales muy altos de dióxido de azufre(SO2). En algunas localidades los niveles promedio anual estánexcediendo la norma vigente de 80 µg/m3. Durante un mes dealta producción pesquera, se presentan en zonas urbanizadasniveles promedio mensuales de SO2 por encima de 400 µg/m3,siendo la norma máxima diaria de 365 µg/m3.En Arequipa el total de las emisiones de origen antropogénicoemitidas en la cuenca atmosférica de Arequipa son 87 416toneladas al año aproximadamente, de las cuales el 78% songeneradas por las emisiones vehiculares y el 22% son generadaspor emisiones de fuentes estacionarias. El 99% de las emisionesson generadas por la combustión de diferentes tipos decombustibles y formas de combustión, según el Inventario deemisiones efectuado por el GESTA Zonal de Arequipa.En Huancayo el Inventario de Emisiones contaminantes realizadopor el GESTA Zonal indica que el total de emisiones asciendea 35 320 TM/año, el 56.5% corresponde a CO (19 939 TM/año)y el 21.7% a Nox (7 675 TM/año). Las fuentes móviles son el92.5% del total de emisiones, de las que el 30.6% correspondea los automóviles. El detalle es revelador pues corresponde auna ciudad ubicada en altura.En la actualidad, diez ciudades están cerca de sobrepasar o sobrepasanlos Estándares de Calidad del Aire (Arequipa, Chimbote,Chiclayo, Huancayo, Ilo, La Oroya, Lima Callao, Cerro dePasco, Piura y Pisco), y dos más están cerca de excederlos (Cuscoy Trujillo) 81 , presentándose los principales problemas conel Material Particulado de 10 micras (PM10) y el de 2.5 micras(valor referencial), y el Dióxido de Azufre (SO2).Las principales causas del crecimiento de las emisiones de contaminanteslocales en el país se han debido a:• La aplicación de una política tributaria contraria a la disponibilidadde recursos energéticos en el país y con altosimpactos ambientales: el impuesto selectivo al consumo esmenor para los combustibles más contaminantes, y de déficitde producción en el país (diesel, kerosene); el impuestoal rodaje se aplica solamente a los vehículos gasolineros.• La mala calidad de los combustibles utilizados.• La liberalización en la importación de vehículos automotoresde segunda mano, introducidos con el fin de facilitar suoperación como transporte público y fuente de empleo eingresos• La ausencia de una normatividad ambiental para el sectorindustrial (límites máximos permisibles), o aplicación deuna que privilegia netamente el crecimiento económico industrialen desmedro de la salud de la población, con lo quese promueve la utilización de tecnologías obsoletas y debaja eficiencia.• La deficiente planificación urbana, errada ubicación de industriasy el crecimiento desordenado de las ciudades y comercio.• El crecimiento de la población en las ciudadesDesde julio del 2006 con la Ley 28817 se establece que el CO-NAM en su calidad de Autoridad Ambiental Nacional, dirigirá elproceso de elaboración, revisión y aprobación progresiva de losestándares de calidad del aire y que la Dirección General de SaludAmbiental (DIGESA) del Ministerio de Salud, es responsablede realizar los monitoreos de la calidad del aire, y desarrollarlos inventarios de emisiones y estudios epidemiológicos en coordinacióncon los GESTAs. A su vez, el Servicio Nacional deMeteorología e Hidrología (SENAMHI) debe realizar los estudiosmeteorológicos que complementen el monitoreo la de calidaddel aire.Contaminación por Residuos SólidosLa correcta disposición de residuos sólidos y su almacenamientoreduce la transmisión de enfermedades por vectores y reducela población expuesta a estas condiciones. En general, eldeficiente manejo de residuos tóxicos, reactivos, corrosivos,inflamables y patógenos, así como la disposición final de lasbasuras domésticas representa un gran desafío para la gestiónambiental en el Perú, al conllevar riesgos ambientales y de salubridad,a corto y largo plazo.En general los costos de la degradación ambiental vinculadoscon el inadecuado manejo de los residuos sólidos equivalen,según el Análisis Ambiental del país efectuado por el BancoMundial en coordinación con el CONAM (2006), al 0.05% del PBIanual. Es decir, representa aproximadamente S/. 103 millonesde soles anuales en pérdida económica asociada por la falta degestión de desechos sólidos tomando en cuenta el año 2003como año base del cálculo del PBI.El Plan Nacional de Gestión Integral de Residuos Sólidos aprobadopor Decreto del Consejo Directivo del CONAM, Nº 004-2005-CONAM/CD de abril del 2005, destaca que la grave situaciónactual del manejo de los residuos sólidos tiene una estrecharelación con la pobreza, las enfermedades y la contaminaciónambiental que en su conjunto significan pérdida de oportunidadesde desarrollo.El total de residuos domiciliarios de origen municipal urbanosupera las 13,000 toneladas diarias. La producción per cápitapromedio de residuos en el país es de aproximadamente 0.53Kilos por persona y por día. La composición de los residuos esmayormente de materia orgánica con un 55% en peso, mientrasque los materiales altamente reciclables como el papel, cartón,plásticos, metales, textiles, cueros, cauchos y maderas representanel 20%.La cobertura de servicios es muy baja. Se recolecta alrededordel 70% del total generado. Aproximadamente el 65% de losresiduos generados tiene alguna disposición final. El 20% deltotal de residuos generados se disponen en rellenos sanitarios,el 46% en botaderos controlados, se recicla el 14% y se vierte alambiente el 20%. Los residuos sólidos de las ciudades comúnmenteson arrojados a botaderos a cielo abierto, en terrenosdeshabitados, sin dueño o en zonas alejadas de las ciudades,exponiéndose la basura a la intemperie, y sometida al procesode descomposición natural, lo que origina la proliferación devectores, como roedores, moscas, etc., que son transmisoresde enfermedades a la población o sirve para la irregular crianzade porcinos. La alta tasa de morosidad en el pago de los arbitriosy los deficientes sistemas de cobranza de los gobiernosmunicipales no permiten asegurar el funcionamiento de los servicioslocales de manejo de los residuos sólidos.81Diagnóstico de la Calidad del Aire en el Perú. CONAM, Marzo 2006.80 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesLa ausencia de un sistema de segregación en la fuente determinaque en los residuos sólidos municipales se pueda encontraruna gran variedad de residuos químicos, tales como: pilas ybaterías, aceites y grasas, insecticidas y otros pesticidas, pinturasy productos de limpieza, medicamentos y aerosoles, conexcepción de la Municipalidad de Surco.La producción diaria de basura en Lima, es de 4,500 toneladas,de las cuales se recolectan 3,000 quedando 1,500 en elambiente. Ello constituye uno de los factores importantes de lacontaminación ambiental y la salud de las personas. En el restodel país se producen 8,500 toneladas diarias, de las cuales serecolectan 4,000 cuya disposición final es inadecuada, quedandoen el ambiente 4,500.En cuanto a los residuos industriales, el volumen supera las5,000 toneladas diarias a nivel nacional, de los que el 81% sonresiduos peligrosos. Los residuos industriales en peso equivalena más del 40% de los residuos domiciliarios municipales. Lasramas productivas que estarían generando una mayor cantidadrelativa de residuos peligrosos en el país, son: metal-mecánica,imprenta, curtiembre y las refinerías de petróleo. No se tienencifras sobre el reciclaje de residuos industriales, en especial deembalajes y embases, aunque puede ser mayor al registradopara los residuos domiciliarios, pero se estima que menos del1% del total generado de los residuos industriales se disponenen rellenos sanitarios. Esta situación ubica el desarrollo de unsistema de manejo de residuos sólidos industriales en el país esuna necesidad de salud pública.La actividad de la construcción genera una parte importante delos residuos sólidos y, además, debe considerarse que según elúltimo Marco Macroeconómico Multianual al 2010 (mayo 2007)la actividad constructora tendrá un crecimiento promedio anualdel 15%. Los residuos de la construcción están mal manejados,son depositados ilegalmente en cuanto terreno baldío o libreexiste en las ciudades; también se eliminan en áreas prohibidas,como ríos, mares y calles. No existen rellenos sanitariospara la disposición final de los residuos sólidos de la construcción,por lo que los gobiernos locales tienen serias dificultadespara manejar este tipo de residuos sólidos.En este punto debe destacarse el tema de la importación desdelos países industrializados de un volumen de residuos cuya cantidady calidad se desconoce (esencialmente de tipo metálico,pero mezclados con todo tipo de basura no identificada), quese utilizan como insumos en diversos procesos productivos. DI-GESA tiene un registro de las importaciones y exportacionesautorizadas de los residuos industriales.En cuanto a los residuos sólidos hospitalarios, son escasos losestablecimientos que cuentan con sistemas de tratamiento porlo que se elevan aún más los peligros y riesgos que esta deficienciasectorial puede causar en la salud de las personas.A pesar tener el mandato legal, apenas 36 Municipalidades Provincialesdel país han cumplido con aprobar el Plan Integral deGestión Ambiental de Residuos Sólidos, PIGARS, instrumentobásico de gestión para orientar las acciones en cada una lasetapas de los procesos de manejo de los residuos sólidos 82 .El Plan Nacional de Gestión de Residuos sólidos demanda unainversión no menor a los 100 millones de dólares, mayormenteen infraestructura, para lograr una adecuada recolección ydisposición final de residuos sólidos a nivel nacional. Esta inversiónambiental básica se encuentra lejos de ser atendida.Cabe recordar que, según el catastro de infraestructura final dedisposición final de residuos sólidos de DIGESA, en todo el paísno existen más de 10 rellenos sanitarios, lo cual es un indicadorde la magnitud del desafío.Contaminación Ambiental por RuidosLos ruidos y sus efectos perturbadores están aumentando entodas las ciudades y centros poblados del Perú. El ruido deltránsito, del vecindario, la industria, establecimientos comercialesy de diversión, de los aeropuertos, el mal uso de los aparatosportátiles, radios de automóviles y aparatos con audífonos,la actividad de la construcción, entre otras prácticas que sedan cotidianamente en nuestras ciudades son una de las formasmás extendidas de contaminación ambiental y muy raramentese encuentran bajo cualquier control.Según el Informe Nacional sobre el Estado del Ambiente (2002-2004)elaborado por el CONAM, las principales causas de contaminaciónespecialmente en el centro de Lima, Chiclayo, Arequipa, Trujillo yCusco, son el transporte público (velocidad e intensidad del tráfico,motores de los vehículos en mal estado y al claxon utilizado incorrectamente),así como el comercio ambulatorio. En el caso del centro deLima los niveles de contaminación sonora alcanzan los 130 decibeles(dB), superando los ECA de 70 dB permitidos en zonas comerciales,60 dB diurno para zona residencial, 50dB nocturno para zona residencial,y 50 dB para áreas de protección especial.En el caso de ciudades como Piura y las ciudades de la selvacomo Iquitos, Tarapoto, Moyobamba, Pucallpa, Bagua, la contaminaciónpor ruido es causada por los llamados “motocars omototaxis” los cuales a pesar de existir ordenanzas municipalespara utilizar silenciadores no las acatan debido al mito popularque los motores podrían rendir menos y perder potencia.Otra fuente de contaminación por ruidos es la causada por eltransporte aéreo debido a que en muchas ciudades el aeropuertoestá situado cerca de las zonas urbanas, tal como se puedeapreciar en el Callao, Chiclayo, Tacna, Iquitos y Pucallpa, estasituación se da hace algunos años debido a la expansión urbanala cual se ha incrementado cerca de los aeropuertos.Como respuesta a los problemas existentes sobre ruidos a nivelnacional se aprobó el Decreto Supremo Nº 085-2003-PCM estableceel Estándar Nacional de Calidad Ambiental para Ruido ydefine los lineamientos para no excederlos, con el objetivo deproteger la salud, mejorar la calidad de vida de la población ypromover el desarrollo sostenible. En Lima metropolitana, salvolos avances realizados por algunos distritos como Miraflores, laMolina, San Borja o San Isidro, no existen controles específicosni efectivos.Radiaciones Ionizantes y No IonizantesLas radiaciones no ionizantes son aquellas en las que no intervieneniones, es decir, las radiaciones no ionizantes al interaccionarcon la materia biológica no provocan ionización. Sonejemplos: la radiación ultravioleta, radiación visible, radiacióninfrarroja, laseres, microondas y radiofrecuencia. Puede incluirseademás los ultrasonidos ya que los riesgos producidos porestos son similares a los de las radiaciones no ionizantes.82Ver lista en http://www.conam.gob.pe/documentos/residuos/pigars/ListadoPIGARS2007.pdfPlan Nacional Concertado de Salud/ 81

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesEn el Perú las ciudades grandes e intermedias están expuestas aradiaciones de las antenas de radio y televisión y las estacionesde bases de telefonía móvil.Mediante Decreto Supremo Nº 010-2005-PCM (03 de febrero del2005) se aprobaron los Estándares de Calidad Ambiental (ECAs)para Radiaciones No ionizantes, RNI, que establecen los nivelesmáximos de las intensidades de las radiaciones no ionizantes,cuya presencia en el ambiente en su calidad de cuerpo receptores recomendable no exceder para evitar riesgo a la salud humanay el ambiente. Estos ECA para la Radiaciones No Ionizantestienen como objetivo limitar la exposición ambiental de estasradiaciones en el rango de frecuencias de 0 a 300 GHz.Las radiaciones ionizantes son aquellas en las que las partículasque se desplazan son iones. Estas engloban las más perjudicialespara la salud: rayos X, rayo gama, partículas alfa, partículasbeta y neutrones, es decir energía nuclear. Las radiaciones ionizantespor su origen y alto poder energético tiene la capacidadde penetrar la materia y arrancar los átomos que la constituyenprovocando una ionización. La respuesta a la radicación varíacon el tiempo y con la dosis los principales efectos que provocanson: alteraciones en el sistema hematopoyético, alteraciones enel aparato digestivo, alteraciones en la piel: inflamación, eritemay descamación seca o húmeda de la piel, alteraciones en elsistema reproductivo, alteraciones en los ojos, alteraciones enel sistema cardiovascular y alteraciones sistema urinario.Contaminantes Orgánicos Persistentes (COPs)Recientemente se ha concluido la elaboración del Plan Nacionalde Implementación del Convenio de Estocolmo en el Perú,documento que tiene por objetivo principal adoptar medidastendientes a reducir y/o eliminar las liberaciones de COPs a finde proteger la salud humana y el medio ambiente nacional yglobal.La importación esta prohibida para el caso de plaguicidas COPsde uso agrícola; para uso en salud pública, industrial, domésticoy otros usos, si bien es cierto no está prohibido, no sehan usado hace más de 10 años de acuerdo a los reportes delas autoridades competentes y de Aduanas. Existe el problemade comercio ilegal de plaguicidas COPs que ingresan principalmentepor la frontera norte y Bolivia.En Plaguicidas COPs, se ha encontrado sólo una pequeña cantidadde existencias de plaguicidas COPs, que hacen en totalcerca de 100 kg y 50 toneladas de plaguicidas en desuso(2006), en almacenes del Ministerio de Agricultura, SENASA yen pequeña cantidad en el MINSA. Las empresas importadoras yestablecimientos comerciales de plaguicidas, no reportan existenciasde plaguicidas COPs, sin embargo cabe indicar que setiene un significativo comercio ilegal de todo tipo de plaguicidas,a través del contrabando, venta ambulatoria, falsificacionesy adulteraciones.En el Perú, se encuentra expresamente prohibido el registro,importación y uso del DDT para fines agrícolas desde el año1991 y hace más de 10 años que no se usa el DDT para controlde vectores; sin embargo no está expresamente prohibido parasu uso en salud pública ni uso doméstico. Las estadísticas aduanerastampoco registran ningún ingreso de DDT en los últimos10 años. El Inventario nacional reporta que en los almacenes delSENASA Huancayo se ha encontrado 3 kg de DDT.En relación al PCBs, en el inventario se identificaron 133 equiposcontaminados, 1,583 equipos que posiblemente estén contaminados,pero la mayoría (44,671 equipos) están por definirsi están o no contaminados (éstos son principalmente provenientesde empresas eléctricas). En cuanto a residuos de aceitesdieléctricos, se determinó que 68 toneladas están contaminadasmientras que 308 toneladas están posiblemente contaminadas,por definir se tiene 9,797 toneladas.En relación a Dioxinas y Furanos, de las diez categorías fuenteconsideradas, cinco representan el 98.4 % de las liberacionesde dioxinas y furanos; siendo la combustión a cielo abierto yla producción de metales ferrosos y no ferrosos las dos másimportantes con el 60.1 % del total. Las otras tres categorías relevantesson la Generación de energía y calor, disposición final/relleno sanitario y la Incineración de desechos que representanel 38.3 % del total.Con respecto a los Sitios Contaminados con COPs se han encontradoindicios que permiten considerar como sitios potencialmentecontaminados con plaguicidas COPs los dos almacenesdel SENASA (Lima y Huancayo) y uno en una empresa privadaen Ica. Asimismo las zonas donde se usaron intensivamente enlos cultivos de algodón, maíz, papa ubicados en la costa norte ycentral además del valle del Mantaro y alrededores.Los sitos posiblemente contaminados con PCBs, están en lasempresas que poseen equipos contaminados y que han sufridoalgún derrame. Sobre los sitios posiblemente contaminadoscon Dioxinas y Furanos, de acuerdo al inventario se observa quepodrían ser los botaderos, rellenos sanitarios donde se quemabasura, plantas de transferencia e incineradores que operaninadecuadamente. Frente al problema de COPs tenemos unaacción importante del sector privado: las ONGs, la industria,Institutos de Investigación.Hay iniciativas de producción más limpia como el CET, responsableCare en el Comité de Industria Química, COATING Careen empresa de recubrimientos, Gestión Ambiental en base a losestándares internacionales ISO 14001, Proyecto Piloto de GestiónAmbiental de COPs en el Valle del Mantaro, entre otros.En cuanto a la infraestructura de laboratorios, tenemos tres laboratoriosPúblicos en SENASA, DIGESA e IMARPE además de algunasuniversidades como UNMSM, PUCP, UNI y 6 laboratoriosprivados que analizan plaguicidas COPs y PCBs, no existiendoaún laboratorios de análisis de Dioxinas y Furanos.La Salud, los Desastres Naturales y el Cambio ClimáticoEl territorio del Perú es un escenario de múltiples peligros debidoa su compleja conformación geológica y geodinámica muyactiva que se agrava por los cambios climáticos actuales.Las pérdidas económicas globales por todo tipo de desastres sehan incrementado en el Perú de US$ 200 billones en la décadadel 70 a cerca de 750 billones en la década del 90. Se estimaque del total de dichos desastres al menos 70% son de origenclimático.En el año 2006 CONAM concluyó un estudio sobre “Peligros Climáticos,Biodiversidad, desertificación y pobreza enel Perú” queidentificó los siguientes peligros: sequías, inundaciones, peligrosgeodinámicos (terremotos, aludes, aluviones y huaycos) yheladas. Se ha determinado que el 98% del territorio nacionaltiene por lo menos 1 peligro, el 43% de la población peruanaestá expuesta por lo menos a 3 peligros naturales y el 11% apor lo menos 6 peligros. Los departamentos con mayor áreaafectada expuesta a más de 3 peligros son: Tacna (85% del área82 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los Determinantestotal), Arequipa (70%), Lima (63%), Cajamarca (62%), Moquegua(60%) y Ayacucho (59.5%).El mencionado estudio señala también, que la presencia demúltiples peligros naturales tiene una alta correlación con losniveles de pobreza y que afectan las diversas variables de educación,salud y desarrollo humano.Por último debe destacarse que entre las alteraciones ecosistémicosglobales el de mayor importancia es el del cambio climático.La magnitud de los cambios anticipados que han sidorecientemente confirmados por los informes del Panel Intergubernamentalde Cambio Climático, conducirá a resultadosdirectos e indirectos en la salud de las personas, tales como:problemas de la salud relacionados con el estrés por calor, desastresnaturales, cambios en la distribución de los vectores, ypor consiguiente en los patrones de las enfermedades infecciosas,cosechas e inundaciones.Salud Ocupacional y Seguridad en el TrabajoSituación actualCon frecuencia los trabajadores están expuestos a factores deriesgos físicos, químicos, biológicos, psicosociales y ergonómicospresentes en las actividades laborales. Dichos factorespueden conducir a una ruptura del estado de salud, y puedencausar accidentes, enfermedades profesionales y otras relacionadascon el ambiente laboral. Es fundamental proteger lasalud de los trabajadores porque las poblaciones más sanas,generan una expansión mayor de la producción, al menos portres circunstancias: i) una productividad por unidad de tiempomás alta; ii) menos días de ausencia laboral; y, iii) un períodomás amplio de duración de la fuerza laboral 83 .Las condiciones en el mercado laboral peruano muestran unasituación donde los asalariados privados trabajan 50 horas semanalesen promedio. De este total, un 24 por ciento cuentacon seguro de salud y el 32 por ciento se encuentra afiliadoa un sistema de pensiones. El grupo compuesto por los trabajadoresindependientes presenta una situación parecida encuanto a las horas trabajadas, pero sólo el 4,5 por ciento cuentacon seguro de salud y el 9 por ciento participa en el sistema depensiones. En el caso de los trabajadores del sector informal,ellos únicamente cuentan con estrategias de solidaridad (mecanismosde ayuda y autoprotección) que sirven para mitigarsituaciones de vulneración de su salud o imprevistos 87 .En el Perú, se desconoce la magnitud de la población trabajadoraque se encuentra expuesta a diferentes riesgos ocupacionalesy no se cuenta con información estadística completasobre enfermedades y accidentes de trabajo 88 89 . En la actualidadno existe un sistema de información integrado o articuladode notificación, registro, calificación, procesamiento y análisisde los accidentes de trabajo y de las enfermedades asociadasa la ocupación. Cada institución (EsSalud, SEPS, MINSA, MTPE,MEM, etc.) cuentan con registros diversos. Recientemente enel reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo DS 009-2005TR se establece la elaboración de estadísticas anuales reales enmateria de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionalese incidentes peligrosos.Perú: Asalariados privados e independientes conprotección social según sector económico. 2005Si bien en el Perú se ha reconocido la trascendencia de la saludocupacional y de identificar los factores para eliminarlos o controlarlos,aún se necesita incrementar el interés y la responsabilidadsocial (Empleadores - Estado - Trabajadores) y la sociedadcivil en sus diferentes manifestaciones organizativas, para mejorarlas condiciones de seguridad y salud en el trabajo.Se ha estimado que para el año 2006 la población económicamenteactiva en el Perú fue 43 por ciento del total nacional conuna tasa de crecimiento de 2.9 por ciento 84 . Se estima que laPEA ocupada el año 2005 fue de 13,119,725 personas, de loscuales el 81% trabaja en la micro y pequeña empresa 85 .El 42.4% de la PEA en el Perú tiene un empleo formal, el 52%está sub-empleada y el 5% está desempleada 86 . Si bien las cifrasde desempleo aparentemente no son el principal problema delmercado de trabajo peruano, este afecta a sectores vulnerablescomo jóvenes, mujeres y personas con discapacidad.La ausencia de datos confiables y sistematizados sobre la situaciónde salud de los trabajadores constituye un problema degran magnitud por la significativa pérdida económica y socialque ocasionan los accidentes y las enfermedades de origen ocupacional.La falta de información adecuada y completa impideque las autoridades y los empresarios tomen decisiones o quelos trabajadores y la opinión pública se movilicen para mejorarlas condiciones laborales, disminuir los riesgos y prevenir esosaccidentes y enfermedades 90 .La OIT 91 estimó 1565 accidentes mortales, 2595 accidentescon más de 3 días de baja y 5858 muertes relacionadas conel trabajo y 1253 muertes causadas por sustancias peligrosas83Guía de introducción a los Sistemas Nacionales de Seguridad y Salud en el Trabajo Documento de Trabajo. J. Castellá. Organización Internacional del Trabajo (OIT). Ginebra.1° Edición. 2002.84INEI/UNFPA. Proyecciones de la población del Perú 1995-2015.85INEI (2005). Encuesta Nacional de Hogares Continua ENAHO 2005.86INEI (2005). Encuesta Nacional de Hogares Continua ENAHO 2005.87MTPE (2006). Plan Sectorial 2006-2011. Empleo y derechos laborales para todos los peruanos. Lima: Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.88Seguridad y salud en el trabajo: sinergia entre la seguridad y la productividad. Oficina Internacional del Trabajo. Consejo de Administración. Ginebra, marzo de 2006.89Marco de promoción en el ámbito de la seguridad y la salud en el trabajo. Informe IV Conferencia Internacional del Trabajo, 93.a reunión, Oficina Internacional del Trabajo.1° Edición Ginebra 2004.90OPS (1999). Calidad de los datos de salud ocupacional en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Pública 5(1):66-67.91OIT (2006). Seguridad y salud perfiles nacionales, Ginebra: Oficina Internacional del trabajo.Plan Nacional Concertado de Salud/ 83

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los Determinantespara el año 2001. Se estima que en el sector minero la mortalidadpor accidentes es de 68 por cien mil, en la construcción58 por cien mil, en transporte 37 por cien mil y en la industria14 por cien mil 92 .La OIT estima que la tasa de accidentes en el trabajo en la poblaciónasegurada del Perú es 4.43 por ciento 93 , sin embargoesta cifra puede ser mayor por el subregistro existente.En EsSalud durante los años 2000 a 2004 se ha registrado14,137 accidentes de trabajo con una tasa de accidentes de0.36 a 0.83 por ciento 94 , la diferencia con el estimado de la OITpuede estar ligada al sub-registro, al tipo de empresas afiliadasy a las medidas de protección y prevención de riesgos ocupacionales.En EsSalud los accidentes de trabajo se producen enmayor porcentaje en el sector manufacturero (24%) y la causamás común fueron golpes por objetos y caídas.Cabe mencionar que el listado de enfermedades profesionalesvigente es obsoleto y desactualizado, fue elaborado en 1972(con una actualización en 1989), sin embargo cuando entraronen vigencia las Normas Técnicas del Seguro complementario deTrabajo de riesgo (SCTR), quedó pendiente la publicación de lanueva relación de enfermedades profesionales, han pasado 10años y todavía no se logra definir, con el evidente desfase entrelas enfermedades reconocidas por la Ley como profesionales yel conocimiento científico actual.La información sobre los costos de los accidentes de trabajoy enfermedades ocupacionales proviene de los regímenes deriesgos profesionales, que incluyen costos de atención de saludy de pensiones por incapacidad o defunciones. Sin embargo, nose conoce el costo por accidentes de trabajo y enfermedadesocupacionales en los sectores no cubiertos por estos seguros,que presumiblemente son asumidos por los trabajadores y susfamilias, las empresas y el estado 96 .El Sistema de Vigilancia de Salud Ocupacional (SIVISO) de la DirecciónGeneral de Salud Ambiental (DIGESA) del MINSA reportaron95 80 accidentes de trabajo el año 2004, 1350 el año 2005y 2156 el año 2006. El agente causante predominante son lasherramientas de trabajo (26%), las máquinas (12%) y los vehículosde transporte (8%).La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud registróel año 2006 32,165 accidentes del total de afiliados al SeguroComplementario de Trabajo de Riesgo (306,957 trabajadoresafiliados). La tasa de accidentes fue de 10.48% mucho más quela registrada en EsSalud.Sobre las enfermedades asociadas a la ocupación existe menosinformación en el país. EsSalud tiene un registro de los principalesdiagnósticos de sus asegurados y se destacan el traumaacústico, la dermatitis de contacto, resultados anormales en estudiosfuncionales de pulmón y el lumbago.La OIT ha calculado que los costos totales de tales accidentes yenfermedades representan cerca del 4 por ciento del PIB mundial.La OIT estima, que en países en vías de desarrollo, el costoanual de los accidentes y enfermedades ocupacionales estáentre el 2% al 11% del Producto Bruto Interno (PBI). En el Perúeste costo anual es de aproximadamente $ 50,000 millones dedólares americanos, es decir, entre $1,000 y $5,500 millonesde dólares americanos mensuales 97 .Acciones del EstadoEl Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo se encuentracomprometido con garantizar el cumplimiento de las normaslaborales, reconociendo además los tratados y convenios internacionales(en total 58 instrumentos en el ámbito laboral) suscritospor el Gobierno peruano 98 .El Estado tiene un largo historial en materia legislativa de Seguridady Salud en el trabajo, que se remonta a 1911, cuando sedió la primera Ley sobre Accidentes de Trabajo, Ley N°1378.En nuestra historia reciente, tenemos que el Instituto de SaludOcupacional (INSO), que durante décadas fue pionero en la materiaen Sur América, entre 1990 a 1994 sufrió cambios, integrándosea la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA),en esta década el campo de la salud ocupacional fue minimizadopor la corriente ambientalista.92DIGESA(2005). Manual de Salud Ocupacional. Lima: Dirección General de Salud Ambiental.93OIT. Perfil diagnóstico en seguridad y salud en el trabajo de los países de la subregión andina Bolivia, Ecuador, Colombia, Perú y la República Bolivariana de Venezuela, OIT.marzo 200794EsSalud. Tasa de accidentes en los asegurados. Estadísticas de la Gerencia Central de Seguros, 2000-200495Aliaga M. Sistema de Vigilancia de Salud Ocupacional. DIGESA-MINSA 2006.96Informe del proyecto Sistematización de datos básicos sobre Salud de los trabajadores en países de las Americas. W.Varillas, G. Eijkemans, M. Tennassee. OrganizaciónPanamericana de la Salud – OPS, Organización Mundial de la Salud – OMS. División de Ambiente y Salud Programa de salud de los trabajadores, agosto, 1998. En http://www.who.int/occupational_health/regions/en/oehamrodatos.pdf. Ultimo ingreso 14 de junio de 2007.97Seguridad y salud en el trabajo: sinergia entre la seguridad y la productividad. Oficina Internacional del Trabajo. Consejo de Administración. Ginebra, marzo de 2006.98MTPE (2006). Plan Sectorial 2006-2011. Empleo y derechos laborales para todos los peruanos. Lima: Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo.84 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesEn la actualidad las responsabilidades en salud ocupacional delMINSA las asume la Dirección General de Salud Ambiental - DI-GESA - a través de su Dirección Ejecutiva de Salud Ocupacional– DESO, en su calidad de órgano técnico-normativo y en elInstituto Nacional de Salud - INS - mediante su Centro Nacionalde Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud –CENSOPAS, en su calidad de órgano dedicado a la investigaciónen la materia.Adicionalmente, en el Ministerio de Trabajo y Promoción delempleo, a partir de marzo del 2004 se constituyó la Direcciónde Protección del Menor y de la Seguridad y Salud en el Trabajo,que depende de la Dirección Regional de Trabajo y Promocióndel Empleo de Lima y Callao. Este es un órgano especializadoque supervisa el cumplimiento de las normas sobre seguridad ysalud en el trabajo como medio de prevención de riesgos ocupacionales.Está conformada por la Sub-Dirección de Inspecciónde Seguridad y Salud en el Trabajo; la Sub-Dirección de Registros,Capacitación y Difusión de Seguridad y Salud en el Trabajo;y, la Sub-Dirección de Protección del Menor en el Trabajo.El Perú, con relación al tema de seguridad y salud en el trabajo,tiene dos actores principales: el Ministerio de Salud y el Ministeriode Trabajo y Promoción del empleo, cada uno con leyesdiferentes, pero con un objetivo común velar por la seguridad ysalud en el trabajo, tan postergada en la década pasada.Esta Rectoría compartida pero no consensuada ocasiona unalegislación fragmentada, en normas especificas por sectoresproductivos (Reglamento de seguridad e higiene ocupacionaldel subsector electricidad, Reglamento de Seguridad e HigieneMinera), en normas generales, como el reciente Reglamentode Seguridad e Higiene en el trabajo que aplica para todaslas actividades productivas, incluidas la Minería y el subsectoreléctrico; en Normas que tienen diferentes rangos y alcances.Cabe destacar, el caso de del sector Minería y el subsectorelectricidad, donde además de los dos Ministerios nombradostambién se incluye el Ministerio de Energía y Minas (merced asus reglamentos particulares que así lo disponen)Del total de 20 Normas que versan sobre Seguridad y Salud enel trabajo, 4 están referidas a Aseguramiento de trabajadores(por riesgo de trabajo), 10 sobre Seguridad y Salud, 3 sobreSalud general y relacionada con riesgo de trabajo y 3 sobre Seguridaden el trabajo.La Ley de Modernización de la Seguridad Social (1997) marcóun hito en la forma como se manejó hasta ese momento todolo referente al Aseguramiento y a la Prevención en materia desalud y seguridad laboral.Con el Reglamento del Seguro complementario de Trabajo deriesgo (1998), se dio inicio al aseguramiento privado y el temapreventivo en materia de accidentes de trabajo y enfermedadesprofesionales saltó a la palestra.Más recientemente, el 29 de septiembre del 2005, fue promulgadoel DS 009-2005 TR, que aprueba el Reglamento de Seguridady Salud en el trabajo.El Reglamento es aplicable a todos los empleadores y trabajadoresde todos los sectores económicos bajo el régimen laboralde la actividad privada (servicios, industria, educación, pesca,confecciones, etc.), no sólo a aquellos que cuenten con normaespecial sobre el tema, como los ya mencionados: electricidado minería.El Reglamento otorgó a los empleadores un plazo de adecuaciónde 18 meses, contado a partir del 30 de septiembre de2005, que vencería el 29 de marzo del 2007, sin embargo hasido prorrogado hasta octubre del 2007.Básicamente el Reglamento plantea que todo empleador estáobligado a implementar el Sistema de Gestión de la Seguridady Salud en el Trabajo, lo que supone, al menos, lo siguiente:llevar registros de accidentes y enfermedades profesionales,desarrollar actividades preventivas tanto en seguridad como ensalud, implementar comités de seguridad y salud, con participaciónde los trabajadores.Faculta al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y al Ministeriode Salud, a realizar inspecciones para verificar el cumplimientodel mismo, así como a sancionar pecuniariamente alas empresas que incumplan.Sector InformalUn problema fundamental es la informalidad del sector, el BancoMundial el año 2002 ubicó al Perú en el quinto lugar de paísescon economía informal. La OIT ha definido el sector informalcomo aquellos que producen y/o distribuyen a pequeña escalaproductos y servicios, son independientes, autoempleados,trabajan en áreas urbanas y rurales de países en desarrollo,muchas veces emplean a miembros de su familia o tienen unoscuantos empleados, operan con un pequeño capital 99 .Según la OIT, los nuevos empleos que se están generando sonen su mayoría de baja calidad. De cada 100 nuevos puestos detrabajo, 85 son en el sector informal. Más aún, los fenómenosde terciarización y la informalización de la estructura de losempleos afectan seriamente a la calidad de los mismos y a laequidad en materia de acceso a los servicios y distribución socialmás equitativa de la riqueza 100 .Por lo cual, es urgente favorecer la ampliación de cobertura enel sistema general de riesgos profesionales, establecer políticasy definir acciones de promoción para la seguridad y la salud enel trabajo, así como la prevención de los riesgos ocupacionalesen las poblaciones laborales vulnerables.De igual forma la Legislación actual es discriminatoria, al establecerque solo un grupo de actividades representan un riesgopara la Salud y Seguridad en el trabajo (DS 009-98 SA, Normasdel Seguro complementario de trabajo de riesgo), entrando encontradicción, cuando otra Norma establece que todas las empresas,independientemente de la actividad que realicen, debencontar con Sistemas de gestión para la Prevención de Accidentesy Enfermedades en el Trabajo.99INTERNATIONAL OSH PROGRAMME ON THE INFORMAL SECTOR.W. D. Salter ILO South-East Asia and the Pacific Multidisciplinary Advisory Team Manila, Philippines.100PLAN REGIONAL EN SALUD DE LOS TRABAJADORES. Programa en Salud de los Trabajadores (OCH) Programa sobre Calidad Ambiental (HEQ) División de Salud y Ambiente(HEP) Washington, D.C., Estados Unidos. 21 Mayo 2001.Plan Nacional Concertado de Salud/ 85

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesRecursos Humanos en Salud OcupacionalEn lo referente a capacitación profesional tanto en pregradocomo en postgrado, el país cuenta con 101 .Pregrado:Universidad Nacional de Ingeniería. Facultad de Ingeniería deHigiene y Seguridad Industrial. Grado académico: Ingeniero.Postgrado:Maestría de Salud Ocupacional y Ambiental (antes Salud Ocupacional)de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Gradoacadémico: MasterResidentado Médico de Medicina Ocupacional y Medio Ambiente,de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Grado Académico:Médico del Trabajo.Diplomado Médico en Seguridad Ocupacional y Ambiental, de laEscuela de Salud Pública. Certificado de Especialidad.Formación Técnica:Existen Institutos tanto públicos como privados, especializadosen la formación de este personal y que están incorporando aspectosde seguridad industrial en su formación.La OIT en el Perfil diagnóstico en seguridad y salud en el trabajode los países de la subregión andina Bolivia, Ecuador, Colombia,Perú y la República Bolivariana de Venezuela, menciona quepara determinar la disponibilidad de recursos humanos, en SaludOcupacional envió una encuesta a 9 informantes claves porpaís; en relación al Perú, concluyó que la dispersión de la informaciónera muy grande y recomendó que se elabore un registrosistemático de los profesionales que laboran en SST.Seguridad CiudadanaSituación actualEn el Perú, según la encuesta de victimización realizada por elInstituto Apoyo, a fines de 2005, entre 33 y 60% de los entrevistados,según la ciudad, mencionaron la falta de seguridad comouno de los principales problemas del país. Esta percepción fuesimilar en todos los niveles socioeconómicos, grupos de edady género 102 .Adicionalmente, según la encuesta, entre 20 y 25% de los habitantesde Lima, Cusco, Arequipa y Trujillo, creía muy probableque en los próximos 12 meses fuera víctima de algún delito.Asimismo, entre 81 y 92% de los entrevistados, según la ciudad,pensaba que en los últimos años el delito en el Perú habíaaumentado.Finalmente, respecto a las tasas de victimización por delitosen los últimos 12 meses, entre 20 y 30% de los propietarios devehículos automotores fueron víctimas de robo de autopartes.Le sigue en frecuencia, aunque con concentraciones de victimizaciónque varían de ciudad en ciudad, el robo sin violencia, latentativa de robo de vivienda y el robo de vivienda, como puedeapreciarse en la siguiente tabla.Seguridad AlimentaríaSituación actualLa seguridad alimentaria es concebida en tres componentes fundamentales:el acceso, el uso y la disponibilidad de alimentos.La disponibilidad esta definida como la existencia de alimentossuficientes para cubrir las necesidades nutricionales, el accesocomo la capacidad de poder adquirir los alimentos, ya sea elcomprándolos o produciéndolos, y el uso como la realizaciónde buenas prácticas de alimentación junto con las condicionesadecuadas de salud e higiene que reduzcan las enfermedadesque limitan el buen aprovechamiento de los nutrientes por elorganismo.No obstante, los porcentajes de denuncia, dependiendo de laciudad y el tipo de delito sufrido, son inferiores a 20%. Sóloen los casos de robo de vivienda y lesiones, por su gravedad,superan el 30%, sin llegar a ser mayoritarios.El País tiene una Estrategia Nacional de Seguridad Alimentariaen la cual ha definido objetivos centrales en la mejora de la seguridadalimentaria. Los indicadores centrales definidos son lareducción de la desnutrición crónica, que actualmente se hallaen 24,1%, hasta alcanzar el 15% en el 2015 con énfasis en cerrarla brecha entre lo urbano y lo rural y la reducción de la deficienciade micronutrientes prioritariamente la anemia en niñosy gestantes, que actualmente afecta al 46,2% y 34,2% respectivamente,hasta alcanzar el 20% en ambos casos para el 2015.101Perfil diagnóstico en seguridad y salud en el trabajo de los países de la subregión andina Bolivia, Ecuador, Colombia, Perú y la República Bolivariana de Venezuela, OIT.Marzo 2007102Estas cifras han sido corroboradas por diferentes encuestas de opinión realizadas posteriormente.86 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesDe otro lado, según datos tomados de los anuarios estadísticosde la Policía Nacional del Perú, las tasas de homicidios en Lima ya nivel nacional vienen incrementándose, de manera importante,desde 2002 hasta la fecha. Entre 2004 y 2005, el incrementofue de 100% (en algunas regiones fue superior a 200%).Los problemas no tienen impacto sólo en lo social, debido a suscostos públicos y privados y a sus efectos en el ahorro y la inversiónnacional y extranjera, también los tienen en las posibilidadesde la lucha contra la pobreza y en el desarrollo. Sólo enla ciudad de Lima, los costos directos de la violencia, aquellosgenerados en el intento de controlarla o de hacer frente a susconsecuencias, ascendieron, en 1996, al 0.74% del PBI Nacional;los costos por años de vida saludable perdidos representaronentre 0.22 y 0.90% del PBI; y el valor de los bienes robadoso destruidos, el 0.3%. En suma, los costos generados por lainseguridad representan entre 1.27 y 1.95% del PBI Nacional,los que, comparados con el 6.1% que en promedio se asigna algasto social, resultan sumamente altos. Con todo, quizá seanmás importantes, para el crecimiento económico, aunque menosevidentes, los efectos que tienen en el desarrollo de capitalhumano, en la participación en el mercado laboral, en laproductividad y ausentismo, y en los ingresos de las personasafectadas.Además, algunas investigaciones vienen demostrando que lainseguridad afecta más los bienes de los más pobres (en particularsu capital social) que los de otros grupos, agravando losproblemas de la pobreza y la desigualdad social. Así, la inseguridad,la pobreza y la desigualdad se reúnen en un nuevocírculo vicioso que se retroalimenta a sí mismo.La respuesta social del sector SaludSi bien, en general, la respuesta del sector salud ha sido fundamentalmentereactiva y terapéutica, su aporte en la comprensiónde los fenómenos y el desarrollo de políticas y accionesde prevención resulta indispensable. Así lo reconoce el InformeMundial sobre la Violencia y la Salud de la OMS (2002), en las recomendacionesque propone a los Estados Miembros: 1) Crear,poner en marcha y supervisar un plan nacional de acción paraprevenir la violencia; 2) mejorar la capacidad para recolectardatos sobre violencia; 3) definir prioridades y fomentar la investigaciónde causas, consecuencias, costos y prevención dela violencia; 4) promover la prevención primaria; 5) reforzar lasrespuestas a las víctimas de violencia; 6) integrar la prevenciónde la violencia en las políticas sociales y educativas, promoviendoal mismo tiempo la igualdad social y entre los sexos;7) incrementar la colaboración y el intercambio de informaciónsobre la prevención de la violencia; 8) promover y supervisar elcumplimiento de los tratados internacionales y la legislación yotros mecanismos de protección de los derechos humanos, y 9)buscar en el ámbito internacional respuestas prácticas y consensuadasal tráfico mundial de drogas y de armas.Tasa de Homicidios por DepartamentoPerú (1998 – 2006)Departamento 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006TOTAL 7,9 5,1 5,0 4,9 4,2 4,9 5,5 10,6 11,5Amazonas 11,6 20,7 14,8 10.7 9,8 4,7 6,3 26,4 24,8Ancash 6,9 4,6 6,4 8,1 5,5 4,5 5,4 6,3 14,1Apurimac 4,2 1,8 2,9 3,7 3,9 8,2 4,2 6,0 19,0Arequipa 3,1 3,1 5,5 3,8 5,3 6,9 8,1 20,6 22,1Ayacucho 1,3 2,5 4,7 8,3 5,1 5,6 6,3 11,0 8,5Cajamarca 2,3 4,2 6,4 9,1 5,3 4,6 4,5 6,0 10,8Cuzco 6,1 6,6 9,1 7,1 5,7 6,0 4,2 38,6 21,6Huancavelica 3,8 1,9 0,9 3,2 0,2 0,5 0,0 1,9 7,5Huanuco 9,3 7,7 11,9 10,1 7,6 3,4 13,9 18,2 9,0Ica 2,6 5,7 2,3 1,6 2,5 9,0 3,8 11,7 5,8Junín 5,6 6,0 5,6 4,0 5,4 3,1 4,0 8,3 12,5La Libertad 13,3 10,6 8,1 6,8 8,4 14,3 14,8 17,6 16,9Lambayeque 9,2 7,4 6,5 5,4 2,9 11,7 8,6 12,9 15,6Lima 13,1 4,0 2,5 2,4 2,5 3,7 6,8 7,43,0 c/Callao 2,0 3,22,9 2,0 2,0 6,2 4,9 6,0Loreto 2,1 1,0 1,7 1,9 1,1 1,7 1,4 1,8 11,5Madre de Dios 3,4 2,2 2,1 17,6 9,0 13,1 2,9 7,4 3,9Moquegua 6,9 2,1 2,0 5,2 1,9 3,2 3,7 8,4 7,8Pasco 7,9 1,6 0,4 8,1 2,3 3,0 0,4 0,7 7,9Piura 5,2 4,4 2,9 5,0 5,3 4,9 5,0 6,0 7,3Puno 5,4 4,6 2,0 1,4 2,1 2,8 3,5 11,4 11,8San Martín 7,3 8,2 13,1 10,1 10,0 9,9 7,2 10,7 16,8Tacna 1,9 5,9 11,8 8,7 3,7 3,1 9,7 20,1 22,7Tumbes 3,3 6,4 4,4 6,1 3,0 4,0 4,3 10,2 7,8Ucayali 6,7 6,5 6,1 7,8 7,9 5,7 6,0 4,0 12,5Fuente: Regiones PNP. Cálculos realizados por Ana María San Juan.a/ Tasa por cien mil habitantes.b/ Información extraída de Perú en Números 1989 – 1997, citado por Piqueras Manuel, Buen gobierno,seguridad pública y crimen violento (1998)c/ En 2000 el registro por regiones de la PNP totaliza conjuntamente la región de Lima y Callao, por lo que secalcula así la tasa.EducaciónSituación actualLa matrícula en educación formal ha tenido una expansiónconstante en el siglo pasado. Podemos decir que actualmenteun tercio de la población del país esta matriculado en la educaciónbásica, la educación técnico productiva y la educaciónsuperior. Este resultado obedece a un estilo de expansión, queno pudo garantizar la calidad y la equidad. Por ello los Ministrosde Educación de América Latina y el Caribe, a fines de ladécada del 80 del pasado siglo, lo calificaron como un modeloagotado. A este modelo se lo caracteriza como de “expansiónlineal”, según el cual a la demanda social se le responde conmás escuelas, más locales, más docentes.Un rasgo, frecuentemente olvidado es que la matricula en elárea rural, si bien en proporción, es cada vez menor, su númeroes muy importante. De igual manera en esta área se cuenta conun profesorado de más de 100,000 docentes y si se observael número de instituciones educativas es mayor que en el áreaPlan Nacional Concertado de Salud/ 87

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los Determinantesurbana. Ello debido a las numerosas escuelas con aulas multigrado.En el siguiente gráfico se muestra claramente la enormeamplitud que ha adquirido el sistema educativo formal en elpaís, constituyendo la mayor red institucional permanente conque contamos.de atracción de la profesión docente.La expansión por niveles y modalidadesLa organización de un sistema tan vasto responde a múltiplesdemandas sociales y diversos sujetos. Por ello es un sistemacomplejo. Sobre todo, en las grandes ciudades desarrollo latotalidad de los servicios. Las tendencias de la matricula enel periodo 1998-2005 muestra ya expresiones de cambio dela tendencia de expansión, que caracterizo a todo el sistemaeducativo.El cuadro siguiente muestra varias características importantesde ese sistema educativo nacional.- La matricula global tiende hacia su estabilización, su velocidadde expansión se viene reduciendo, en función de quela ampliación es más compleja una vez alcanzados nivelesaltos y también en función a la tendencia demográfica.- La educación inicial se expande aún pues hay un déficit deatención. Además es importante su casi inexistencia entre0 y 2 años. En el cuadro siguiente, podemos observarla atención no- escolarizada pues es amplia en este nivel ydonde se hace una mínima inversión. La expansión de laeducación inicial es lenta en relación al déficit actual que hayque cubrir y tomando en cuenta su importancia formativa.- En la educación primaria se produce un vuelco histórico,pues se acaba la expansión y empieza la disminución dela matricula, adelantándose en ello a los otros niveles dela educación básica. Actualmente se reduce la matricula eneducación primaria debido a la transición demográfica. Laactual población por edades se muestra en el siguientecuadro.La reducción de la matricula se produce en la educaciónpública, que aparece como una opción poco atractiva.- El nivel más dinámico en la matrícula en la educación básicaes la educación secundaria. Debemos señalar que en la décadapasada la expansión fue alta en el área rural.- La matrícula en Institutos Superiores Pedagógicos viene reduciéndosede manera sostenida. Ello expresa una perdida- La matricula en Institutos Superiores Tecnológicos (IST) tieneel crecimiento más alto del sistema. Su crecimiento serealiza con una amplia oferta privada. Por acción de supervisióndel Ministerio de Educación (MINEDU), algunas decenasde Instituto Superior Tecnológico han dejado de funcionar.Este servicio provee parte del los profesionales del SectorSalud.- La Matrícula en Educación Técnico Productiva (con denominaciónde ocupacional) también tiene un crecimiento yconstituye una oportunidad de equidad para población encondición de pobreza.- En Educación Especial, la matrícula sube pero muy lentamente.Las personas con necesidades especiales están cubiertasde manera muy limitada respecto de la demanda,como se verá más adelante.Variedad de instituciones educativas de primariaLa muy alta cantidad de centros educativos y programas, nocorresponde a locales escolares, pues se dan casos de que diversosprogramas educativos funcionen en una misma instalación.Un aspecto a resaltar en cuanto a las instituciones educativas essu diferente carácter según la disponibilidad de docentes porgrado. En educación primaria tenemos las escuelas polidocentecompleto, con al menos un docente por grado. Son las que en elpaís atienden mayor número de alumnos, pero no constituyenel mayor número de instituciones. En el año 2003 llegaban a10,190 instituciones. Las más numerosas son las institucionespolidocente multigrado, en las cuales más de un docente de lainstitución atiende dos o tres grados. Son las más numerosas,con fuerte presencia en el área rural. El año 2003 sumaban14,737, la mayoría en el área rural. La unidocente, atiende todoslos grados por un mismo docente. Eran 9,087 el año 2003la gran mayoría en el área rural.Cobertura y brechas de atenciónEs muy importante que se reconozca la demanda de atenciónno incorporada al sistema, que aún tiene el sector educación.Sobre ello es claro como que los estudiantes de familias de mayoresingreso y urbanos están en edad y en grados correspondientesa las normas. Si se fija la atención a la cobertura seobserva la diferencia entre los matriculados en el sistema ylos que lo hacen en su grado. Es la diferencia ente la coberturatotal y la neta. Es particularmente fuerte en la población entre12-16 años.88 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesEquidad de géneroEn las políticas nacionales y los compromisos internacionalesse insiste en reconocer una tendencia positiva en el acceso alservicio educativo, avanzando en “equiparidad” de participaciónde niñas y niños. Por otro lado, es importante que se estédando un paso más en cuanto a los aprendizajes. Las pruebasnacionales muestran que en comunicación las adolescentes logranun ligero mejor desempeño mientras que en matemáticaslos adolescentes tienen mejores rendimientos.Pero la equiparidad y los rendimientos no significan todo elavance deseable en calidad, beneficios y prestigio. Por ello,está pendiente ampliar la igualdad de oportunidades a cuestionescomo el igual trato de los docentes, la superación de losestereotipos, la protección de las niñas embarazadas y otrosaspectos, como la distribución la población femenina y masculinapor tipos educación superior y carreras.También resalta como expresión de desigualdad la diferenciaentre la cobertura entre el área rural y urbana, salvo par laeducación primaria. En términos absolutos, con cifras del año2002, teníamos que entre 3-5 años había 726,353 niños y niñassin atención en el sistema. Incluso en educación primaria,siendo la de mayor cobertura, para su rango de edad de 6 -11años los que no asisten a la escuela eran 182,018.La comparación entre niñas y niños muestra que, a nivel nacional,hay progresos hacia una casi igualdad entre géneros en elcaso de la educación primaria, y una diferencia en secundariaen perjuicio de las niñas.Indicadores de inequidadDesde la educación inicial, la desigualdad marca el destino educativoy las brechas continúan siendo mayores según la condiciónsocial. La desaprobación y el retiro, que son pronunciados,y sobre todo en pobreza o pobreza extrema aumentafuertemente la extraedad. Estos sucesos de fracaso escolar, sonel preámbulo, para que una parte de los estudiantes sea excluidodel servicio. Esa situación conocida como “deserción”, implica,que el estudiante no retoma la matricula un vez que ha sidodesaprobado o se retiro el año académico anterior.Con cifras de hace unos años, el cuadro siguiente 103 , comparavarios indicadores importantes de eficiencia en relación a lacondición de pobreza. Hay una relación directa de resultadoseducativos con respecto de la condición de pobreza.Educación EspecialEsta modalidad de la educación básica ha tenido una actualizaciónen la legislación educativa que recoge entre sus puntosmás importantes esta el planteamiento de la inclusión enla escuela regular de los alumnos con necesidades educativasespeciales.La atención de las escuelas sólo cubre al 3.4 % de la niñez y adolescenciacon discapacidad. Dentro de la población atendida,sólo un tercio esta incorporado a aulas regulares.1 Datos del 2003, medidos con relación a los siguientes rangos de edad 3 a 5, 6 a11, 12 a 162 Datos del 20023 Datos del 20014 Datos del 2003, en primaria el ranbgo de edades es de 11 a 13 años y en secundariade 16 a 18 años103Neride Sotomarino, Equidad y Políticas Educativas en el Perúy. Seminario Equidad. Desarrollo y Políticas Educativas en el Perú. Octubre, 2005. LimaPlan Nacional Concertado de Salud/ 89

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesLa Educación ComunitariaEl aprendizaje durante toda la vida y en diferentes ámbitos,que la Ley General de Educación (LGE) hace suyo, busca quese vivan en la experiencia social los valores democráticos y deconvivencia. Con ello la sociedad deviene en educadora. Si bienlas normas indican que el sistema educativo tiene que propiciarun ambiente favorable al aprendizaje, es una dimensión quetiene a desaparecer frente al proceso educativo formal. Su importanciaes sin embargo en muchas circunstancias mayor quela educación formal si se busca cambiar la cultura de crianza yde cuidado del medio ambiente.La baja calidad y la desigualdad: logros de aprendizajesLas mediciones nacionales son una parte de la aproximaciónal conocimiento de la realidad de la educación y por ello limitadaspara comprender todo el proceso educativo, pero aúnrelativizando sus resultados, revelan las grandes magnitudesde la desigualdad y esas comparaciones que nos alertan sobreproblemas de aprendizajes relacionados a la condición de pobreza.Las mediciones nacionales, realizadas por la Unidad de Medicióndel Ministerio de Educación, presentan resultados pobresen rendimiento en la casi totalidad del sistema educativo. Elgráfico siguiente muestra como las brechas en rendimientoson muy grandes cuando el rendimiento de los estudiantes escomparado entre las escuelas de área rural o urbana. De igualmanera la brecha es grande al comparar el rendimiento segúntipo de gestión, sea pública o privada. Igual realidad se reflejaen cuadros donde directamente se considera la condición depobreza. La consistencia de estas brechas se da en la medidaen que los sectores en pobreza son los que mayoritariamenteasisten a la escuela pública que educa en condiciones de precariedadinstitucional y con muchos maestros, con débil culturapedagógica.Este bajo desempeño es parte del problema mayor de un incumplimientode la función social de la escuela. El proyectoEducativo Nacional lo sintetiza de la siguiente manera.“La defraudación de la promesa de la “educación de calidad” hapermitido que se haga más evidente la desigualdad entre losperuanos, haciendo que se vea -en un sentido general- mássombrío el futuro de nuestro país. Las numerosas y viejas fallasy distorsiones de la educación peruana, nos llevan a poner másénfasis en la necesidad de un cambio integral y estructural. Asícomo en la urgencia de empezarlo cuanto antes.”El Perú cuenta con una política pública en educaciónLa Ley General de Educación (LGE) es una importante actualizaciónde la política educativa nacional y de la organizacióndel sistema educativo nacional. Luego con el reconocimientooficial del Proyecto Educativo Nacional por el Gobierno Peruanoy por el Foro del Acuerdo Nacional, se dispone de políticasconcertadas, largamente preparadas por grupos plurales. Laspropuestas de política educativa se han enriquecido con losprocesos que se generan en el marco de la descentralizacióndel país.Estas políticas han tomado en cuenta los compromisos socialesinternacionales del Estado Peruano, y los han enriquecido.Uno que incluye a los sectores de educación y salud son losObjetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) en el 2000. Sin embargoeste compromiso esta muy relacionado a otro, de 1990, quees sectorial pero importante, “La Declaración de Educación paraTodos” . Por otro lado la Reunión de Dakar, en el 2000, a diezaños de Educación para Todos, reconoce lo poco avanzado, y seformulan 6 objetivos para un nuevo tramo hasta el 2015.La educación y las desigualdades socialesLa preocupación sobre la calidad de los aprendizajes, ha venidosubstituyendo a la de la ampliación del servicio educativo.La expansión ininterrumpida durante muchas décadas lleva afocalizar hoy la atención en los logros de aprendizajes, la formaciónde las personas y la respuesta a demandas de desarrollosocial y económico.Las mediciones internacionales y nacionales de aprendizajes estableciendoranking, aumentan, así como la discusión sobre lasbrechas entre los países y al interior de ellos. Los resultados deesas mediciones han llevado a una mayor conciencia de comola desigualdad social, económica y cultural en nuestros paíseses el principal componente de la explicación de la diversidad deresultados en la mediciones de rendimientos escolares.Ello lleva a mirar con más atención y amplitud sobre como lascausas del fracaso escolar, las que son múltiples estando interrelacionadascon otros aspectos como la salud.Estas deficiencias, en los aprendizajes señalados ponen enel tapete como el conjunto de la escuela no esta diseñada enfunción del alumno y de logros de competencias necesarias aldesempeño en la escuela y en diversa esferas de la vida deciudadanos.En el sistema educativo, las desigualdades tienen aún comoexpresión, la exclusión del acceso a la escuela de sectoressignificativos de la infancia y la adolescencia. Para muchos laexclusión se realiza al interior del sistema educativo por labaja calidad de la educación que reciben particularmente lossectores en pobreza.90 / Plan Nacional Concertado de Salud

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesRevalorización de la educación básicaUna de las orientaciones más valiosa hoy día en la educacióninternacional, es la revalorización de la educación básica de laniñez, la juventud y las personas adultas. Es un tema fundamentalde la política educativa. Se requiere fortalecer la educaciónbásica para jóvenes y adultos para apoyarlos a situarsu vida personal en un contexto cambiante y conflictivo y paratener flexibilidad para readaptarse, reeducándose.Esta respuesta de la educación básica, sin embargo, puedeentenderse de muchas maneras. Por ello Educación para Todospropuso, en 1990, “satisfacer las necesidades básicas deaprendizaje”, no sólo aprobar años de estudio en el sistema yobtener certificados. Se proponen aprendizajes en el uso deherramientas para la comunicación y el razonamiento matemático,así como contenidos en conocimientos, valores y actitudes.Esos saberes son diferentes según el tiempo y la realidadsocial y cultural. Se satisfacen de maneras diversas. Quien sebeneficia de la educación básica se debe comprometer a velarpor una sociedad más justa y a enriquecer la propia cultura. Laeducación socializa a la persona y enriquece el entorno para laparticipación de las personas y los colectivos en los múltiplesámbitos de la vida social, como cuidado del medio ambiente, lanutrición adecuada y la vida saludable.De otro lado, la Comisión Internacional de la UNESCO, presididapor J. Delors, propuso también una respuesta a los desafíosde la globalización. En el Informe Delors, sobre la base deconsiderar los cambios sociales, la mundialización y el fracasoescolar, se propone volver a lo fundamental, es decir, a losaprendizajes esenciales. Aprendizajes que permitan la agilidadpara desenvolverse en el cambio. Entre los aprendizajesesenciales están: aprender a conocer, que implica la formacióngeneral y después insistir en la educación especializada. Sehabla también de aprender a hacer, que implica capacidad deresolver situaciones imprevistas y trabajar profesionalmente.Se trata también de aprender a convivir, que implica entender alos otros distintos, y también hacer proyectos comunes. Y porúltimo, de aprender a ser, donde se recoge todo este tema de lapersonalidad y la autonomía que es fundamental como elementode la problemática educativa.En estos enfoques de la educación básica, se plantea claramentela dimensión social del proceso educativo. Esa miradade la educación básica, no se puede hacer en la escuela sola,ni están implicadas en ella, sólo la niñez. La escuela formal nopuede hacerse cargo de la educación ciudadana, de la educaciónética, el manejo de la lengua, los criterios de una vida saludable,sin los procesos de intervención de los padres y madresque las transmiten y proponen, así como de los otros agentessociales. La educación básica, en esta lógica, nos saca de laescuela y lleva a revalorizar los otros espacios e influenciasformativas no escolaresUna mayor reflexión sobre la educación básica debe contribuira enriquecer las políticas para cumplir con el derecho a unaeducación de calidad para todos y todas. Asimismo debe profundizarla relación entre los objetivos educativos y los sociales,más amplios como la salud, la lucha contra la pobreza y cuidadodel medio ambiente.Plan Nacional Concertado de Salud/ 91

Lista deFacilitadoresy ParticipantesLISTA DE FACILITADORES NACIONALESDR. JOSÉ SEBASTAIÁN MESONESDR CESAR BONILLA ASALDEDRA LUCY DEL CARPIO ANCAYALIC. MARÍA MENDOZA ARAUJOLIC. LAURA CAVERO MUÑOZDRA. LUCIA SOLIS ALCEDOLIC. ROSARIO IQUE RÍOSLIC. LAURA VERAMENDI BENITESLIC. MARÍA FLORES RAMÍREZLIC. MÉRIDA GÓMEZ VERGARAYODONT. JIM ROMERO LLOCLLALIC. DORIS CÁCERES RAMÍREZLIC. CESAR ISIQUE FARROÑAYLIC. GRICELDA SILVA CUADROSPS. MARIAELENA MORANTE MACOLIC. JULIA TAPIA ALLPALIC. ROSA DEL PIÉLAGO CÁRDENASDR. EDSON VALDIVIA VERADR. JAIME NOMBERA CORNEJOLIC. NELLY ROCANO LASTRAING. CARLOS MALDONADO BOHORQUEZDR. PEDRO MARCHENA REATEGUIDRA. ROSA VILCA BENGOADR. HECTOR SHIMABUKU IZADRA. JACKELINE DE LA CRUZLIC. WALTER VILCHEZ DAVILALIC. LUZ ARAGONES ALOSILLADR. DARWIN CUADROS MACOSRTA. ERIKA JIMENEZ ALEGRIALIC. ARTURO GRANADOS MOGROVEJOLIC. MARTHA VELÁSQUEZLISTA DE FACILITADORES REGIONALESLA TORRES SALAZAR, CARMENLLUMPO CUMPA, RUBENPEÑARANDA SANCHEZ, ANA MARIASOLORZANO DOMINGUEZ, NERIPERALTA MONTES, ROGERGARAGATE ROMERO, ELENAALFARO NAVARRO, MARILUZALCARRAZ CURI, RICARDOHUAMANI PALOMINO, AMADEARABANAL GALVEZ, SANDRA E.BECERRA PALOMINO, ROSA DORISASTORGA FEBRES, LUDGARDOWARTHON QUINTANA, EDUARDO RNAPA H. NESTORSANEZ GALARZA, CARMEN DEL PILARCASTAÑEDA AGUILAR, DICK HENDRICMONGE TOBAR, CARLOS EZEQUIELCASALINO CALLAYE, ANGEL EDUARDOPOMA OROYA , VIGINIACOCHACHI SUAREZ, ANTONIOSANCHEZ SATO, REGINAPRETELL AGUILAR, ROSA MARIARUIZ REYES, FANNYGAMONAL GUEVARA, MARCOSALAZAR GARCIA, ELIZABETH SARACAZANOVA ROJAS, WILMA SELVACOSQUILLO CHUQUIN, MECEDES G.ZARATE FERRO, URSULACHICATA CASTILLO, RONALDDE MARIA CURI TITO, FLORHERRERA CHEJO, JUAN LUISGALINDO SIHUIN, YOSEL RAFAELNAUPARI FILIO, GLADYSLUNA CORDOVA, HELEN B.LLONTOP YNGA, ENRIQUE GUILLERMOSANDOVAL T. FELIXABANTO LANDEA, MARIAMALDONADO ZANABRIA, UBALDINAJAEN BALDARRAGO, GILBERTOESTRADA ALARCON, LUZVELA ORIHUELA, FELIPEFIGUEROA ZEVALLOS, LUIS ALBERTOCANDIA SANIZO, EDWINZHO VALDIVIEZO, ANIANACOBEÑAS IMAN, RAFAELROBLES VALENZUELA, RAULBARBARAN PINEDO, IRMA MARINALEIVA ROSADO, RENE J.VALLENA RICARDO, MUROGIRALDO ALAYZA, NOEMIALTAMIRANO LARREA, WILLYDARWIN CUADROS MACOFELIPE PAREDES CAMPOSURETA TAPIA, JUAN MANUELRODRIGUEZ RAMIREZ, DARIO FLAVIOPlan Nacional Concertado de Salud/ 93

Lista deFacilitadoresy ParticipantesLISTA GENERAL DE PARTICIPANTES DE LAS REGIONESAMAZONASABILDO ZAMBRANO, ARTUROALTAMIRANO QUISPE, OSCARALTEZ ARIAS, ELIANAALVARADO CHUQUI, CASTULAALVARADO CHUQUI, ISABELALVINES CACEDA, MICHAELAMPUERO CHUQUIZUTA, VERONICAANTONIO VILLACREZ, NILOARBILDO SAAVEDRA, EGNERARCE BELLIDO, CRISTYARELLANOS CHAPPA, ROCIOAZCONA SALAZAR, NIRTONBAZAN COLLANTES, CLEMENTINABERRIOS CAMPOS, DIANABOHORQUEZ MEDINA, ELIASCABANILLAS GUEVARA, RICARDOCANELO DAVILA, CARLOSCANTA VENTURA, HARDYCASTILLO CACERES, RODOLFOCHAVEZ ARROYO VALDEZ, NORMACHIGUALA MIXAN, EDWARD FRANKCLENDENES ALVARADO, ORLANDOCORONEL PORTOCARRERO, ROGERCORVERA CORONEL, GUSTAVOCRUZ VILCARROMERO, NORMACUBAS BRAVO, WILFREDOCUBAS GUEVARA, JAIMEDEL AGUILA FERNANDEZ, JOSEDEL AGUILA VENTURA, ROYCERDELGADO CASAS, FERNANDO EEDQUEN REGALADO, MIRIAMEGUILUZ ZAVALAGA, JOSE LUISESCOBAL MEDRANO, JOSE LUISESTELA MANRIQUE, ABEL RICARDOFARRO PEREZ, ALBERTOFLORES MALPARTIDA, RICHARDGARCIA ALIAGA, YOEGOMEZ SERVAN, PEDROGOMEZ TUESTA, SADITHGOMEZ VERGARAY, DANNYGONZALES CASTILLO, GILBERTOGOÑAS TRIGOSO, PEDROGRANDA TANDAZO, CARLOSGUZMAN CORTES, JAVIERHERRERA RAMOS, NILO ERNESTOHERRERA TORRES, JAVIERINCIO RAMIREZ, PATRICIAINGA ZUTA, NELLY CONSUELOIPANAQUE LUYO, PEDRO JOSUEJIMENEZ MORI, DORA DE JESUSLA TORRE LOJA, RAFAELLA TORRE SALAZAR, CARMENLEON ROJAS, LUIS ALFONSOLLUCOR DIAZ, MARILULLUMPO CUMPA, RUBENLOPEZ ENCINA, JOSE RAMONLORENZO ANASTACIO, LYLYMAS REYNA, CHARLESMAS VARGAS, VICTORMAS VILCHEZ, ARIELMELENDEZ LOPEZ, MERCEDESMELENDEZ PEREZ, ELMERMELENDEZ TUESTA, BENEDICTOMENDOZA VILCA, FELIX HOMERMONTOYA NORIEGA, MARIBELMONTOYA PIZARRO, CONRADOMORI PORTA, MADELEINE94 / Plan Nacional Concertado de SaludMORI URQUIA, LILIANAMUÑOZ RIMACHE, CELSERNEYRA MEZA, JHONNY EDILGARNOVOA FLORES, JOSE LUISOBANDO PERALTA, ARIELOCLOCHO CHUQUIMBALQUI, MARCELAPOMA TORVISCO, HENRYPUELLES VALQUI, JOSE LUISQUEZADA ESCOBEDO, JUANRAMOS MUÑOZ, AURELIORAMOS QUISPE, DIONISIARAMOS TEJEDA, ELIDAREATEGUI ANGULO, LILIANARITUAY TRUJILLO, ELITA OFELIARIVADENEYRA SIPION, VICTOR RAULRODRIGO TAMAYA, FLORAROJAS ENCINA, GRIMALDOROSALES CULQUI, SEGUNDA MODESTASANCHEZ CASTAÑEDA, EDWINSANCHEZ ZAGACETA, CESARSANTILLAN ROHAS, MERYSILVA VELA, EDGARSOTO ACERO, RONALD VITORSOTO VALLE, SUSANATAQUI PAZ, SANTIAGOTOCAS VASQUEZ, SANTOS MTORREJON VARGAS, BEATRIZTORREJON VARGAS, MARIATORREJON VILLEGAS, MARIBELTORRES CAMPOS, JOSETORRES RAMOS, VICTOR R.TORRES VASQUEZ, LUIS A.TRIGOSO SANTILLAN, SEGUNDOTUESTA BARDALES, RIBER J.VALQUI GARCIA, ALFONSOVEGA BENAVENTE, ARACELI R.VEGA MONTOYA, MANUELVELAYARCE YOPAN, VICENTAVERGARAY EPIQUIEN, HUMBERTOVILCAPOMA ESCURRA, ROGERVILLEGAS ROJAS, GERONIMOYPANAQUE LUYO, PEDRO JOSUEZAVALETA GASTAÑUDI, JOSEZELADA RAMOS, GLADYSZUMAETA TRIGOSO, ZECUNDINOANCASHALAMO FIGUEROA, CICOALEJOS MINAYA, LUZ MARINAALVA DE LA CRUZ, EUSEBIO NOEALVAREZ AGUILAR, CESARANAYA CASTILLO, PILARANTAURCO NUÑEZ, ROSALIA CARMENARAMBURU CASTRO, HUGOARANA POZO, ARIELAARANDA RAMIREZ, ANCODESARIZA AGUIRRE, ARONARMAS SANCHEZ, PRÁXEDES REGINAARMIJO LIÑAN, JOSEFAARROYO BAZAN, JUANA MERCEDESARROYO ZAPATA, CARLOSASMAT RAMIREZ, CARLOSBARRENECHEA CABANILLAS, AMADORBARRIONUEVO MESSARINA, MABELBARTRA MESTANZA, CARLOS FEDERICOBAZAN VARAS, JOSE CARLOSBERRENECHEA CABAILLO, ANDRESBOCANEGRA MUNDACA, CHRISTIANBRONCANO VASQUEZ, FIDEL MARIOCABALLERO BENAVIDEZ, RUFFET ALFREDOCABALLERO CANO, EDGAR ORLANDOCABALLERO ZAVALA, EUGENIOCABANILLAS MORENO, SILVIACACERES VILLANUEVA, AGUSTINCACHA URBANO, CAMILO SINFOROSOCANDIA BRICEÑO, JOELCARDOSO TAPIA, EVELYN YUDITHCASAVILCA QUISPE, RUBIÑOSCASTELO ESPINOZA, RICARDO ANTONIOCEFERINO LAGUNA, EDIZONCHAVEZ MAYHUAY, PRIMITIVO WALTERCHAVEZ QUISPE, MANUEL ALBERTOCHAVEZ RAMIREZ, FREDYCHAVEZ SALVADOR, FEDERICOCRUZ NAMAY, MATILDECUADROS RIVERA, IVONNECULI JOYLLO, LIDIADEL VALLE REA, VICTORDEXTRE MAUTINO, ELMERDIAZ VASQUEZ, PAUL CRISTIANECUES BLAS, LUIS ALEJANDROELFERINO LAGUNA, EDISON VALERIANOELLACURIAGA SAN MARTIN, OSCARESPINOZA CERRON, VIDAL ALBERTOESPINOZA COLLAS, ELBERTHFIGUEROA ROMERO, ROSARIOFRANCO LIZARZABURU, LEOPOLDO JAVIERGALVEZ HONORIO, ESTELAGAMARRA PADILLA, SEGISFREDOGARCIA AYALA, CARLOS DOMINGOGIRALDO CERNA, LUCYGOMERO SOTO, SANDRA EVELINGOMEZ CABANILLAS, ELMERGOMEZ CADILLO, MASHERGOMEZ REQUENA, EDUARDOGUZAMAN CUEVA, EDUARDOHIDALGO GOMEZ, WENCESLAOHUAMAN FERNANDEZ, GLADYSHUAMAN PAJUELO, EDILESHUAMANCHUNO PELAES, NESTORHUERTA ESCALANTE, CECILIOJULCA ITA, GUIDOJULCA TOLEDO, LESLYLEIVA CHACPI, ROSALEON MENDEZ, JUDITH LUZMILALEON RODRIGUEZ, YSABELLEON VERGARA, MILTÓN DUCKLOAYZA BACA, JESÚSLÓPEZ AGUILAR, JOSÉ LEONCIOLOPEZ TARAZONA, FELIX BENJAMINMACEDO PONCE, ELIZABETHMAGUIÑA SOTO, EUGENIA EDITHMALASQUEZ CAMPOS, JUANMANRIQUE DE AGUILAR, ISABELMATOS ACUÑA, JACINTOMEJIA ONCOY, DONATA APOLONIAMEJIA URIBE, LOIDAMENACHO LÓPEZ, JULIO CESARMENDEZ FLORES, WILDERMAN AURELIOMENDEZ, JUDITH LEONMEZA ESTREPIÑAN, JULY EMPERATRIZMEZARINA PAREDES, GREGORIOMINAYA ALDAVE, ALBERTHMOLASQUEZ CAMPOS, JUAN ALBERTOMORALES CHIGUALA, ROSANAMORALES SALINAS, CARLOS

Lista deFacilitadoresy ParticipantesMORENO CABALLERO, ILDA C.MOSCOL RIOFRIO, WALTER RAULOLIVERA ESPIRITU, EMILIO JUANORELLANO FERNANDEZ, ROSA ELENAORTIZ GONZALES, LUISOTERO SALINAS, ROBERTOPACORA MORALES, ALMIROPAIS HURTADO, RAFAEL EDUARDOPALOMINO TENORIO, RUBENPARRA BALAREZO, FELIX A.PARRA MALQUI, GLADY AIDEEPEÑA DONAYRE, JUANPEÑA PADILLA, MARIELAPOMA MALQUI, GLADYSPOMA SOTELO, JAVIERPONCE GARCIA, CARLOSPULIDO VASQUEZ, FEDERICOQUIPUSCO LUJA, VIRGINIARAFAEL CORDOVA, LEVI EUROPREPERAMIREZ ROJAS, ROGER CESARRAMOS LUNA, MARCIALREYES MINAYA, CASIMIRO ADRIANAREYES ZUÑIGA, MARIARIOS CADILLO, TEODORORIVERA ADVINCULA, MAXIMOROBLES MURPHY, EDITH ELIZABETHRODRIGUEZ VASQUEZ, MAXIMOROSALES SAMANAMU, JULIORUMICHE BERMEO, LILY VIOLETASAENZ ESPINOZA, EDITHSALAZAR RINCON, HUGOSALDIVAR ALVA, JOSESANCHEZ COLONIA, ZONIA ORFELINDASANCHEZ GUTIERREZ, ANA CECILIASANCHEZ REYES, PABLO MARIOSERNA LAMAS, LUIS ENRIQUESEVILLANO OLORTEGUI, VICTORSILVIA SANCHEZ, LEONCIO AGAPITOTAPIA ALEJOS, LENINTAPIA MARCELO, PEDROTARAZONA PRINCIPE, TEODOROTASAICO ALBARRAN, EDGARTOLENTINO GONZALES, DOMITILATORRES ALEGRE, ROGERTORRES RIMEY, GLADYS LUISATRINIDAD POMA, ZARELA BOSIOURTECHO VERA, DAVIDVALENCIA VERA, CONSUELO TERESAVALERA SALVADOR, NANCYVARGAS QUISPE, KARINAVASQUEZ OROPEZA, VANESSAVEGA FLORES, JORGE LUISVEGA PACAHUALA, FERNANDOVELA TREJO, DENISSEVELEZ DE VILLA MEJIA, SARA R.VIDAL TOLENTINO, AUGUSTOVILLACORTA MARCO, ANTONIOVILLANUEVA FIGUEROA, NELLY H.VILLANUEVA VALVERDE, FORTUNATOZELAYA ANDAYLLA, KARIMAPURIMACABARCA EZEQUILLA, JULIANABARCA SOTELO, ELVIRAAEDO CHIPA, JUAN PABLOALARCON DURAND, HUGO VICTORALVEZ LOPEZ, FELIPE SANTIAGOARCOS ALFARO, FORTUNATOARHUIS VELASQUEZ, WILLIAMARIADELA DE LA VEGA, JULIO A.ARIAS CABRERA, LIBIAARONE GALINDO, YIDIOASCUE TORRES, SARAATAUJE MALPARTIDA, YURIAVELINO CACERES, ANDRESAVENDAÑO, EVAAVENDAÑO SALAS, JUANAVENDAÑO TELLO, PERCYAYESTAS LA TORRE, CARLOSAZURIN PRADA, ANIBAL PERCYBAILON VELASQUE, EDITHBARASORDA CHAVEZ, FELIXBARAZORDA, EPIFANIABARAZORDA CHAVEZ, JESUSBLANCO GONZALES, SIMIONABORDA ORIHUELA, RAULBRAVO CHIPA, WALTERBROVAS CORNEJO, NANCY DORISCACERES LLERENA, TEÓFILOCAHUANA PALMA, MARIA ELENACAHUANA PERALTA, EVERTCANCHASTO MEDRANO, ERIKACARRASCO JAIME, RAULCARRION HERRERA, RICHARCARRION UMERES, JESUSCASAS GUIZADO, DARIOCASTAÑEDA BACA, MARTACASTRO ESPINOZA, ALEJANDRINACCAHUANA TELLO, MARIA ISABELCCORAHUA CHIPA, MARTHA TERESACERVANTES GONZALES, JULIACHISCO YERNO, JEANETCONTRERAS ANDIA, CERIANOCORAZAO TEVES, EDYCORDOVA SOLIS, ALDOCUSI MALLQUI, INESDAVILA PORTOCARRERO, CARMENDAVILA ROMAN, ROCIODE LA CRUZ PORTUGUEZ, MARICRUZ M.DE LA FUENTE CHIRI, BALTAZARENRIQUEZ AYQUIPA, FLORENTINOESCALANTE ROMERO, DANIEL MARTINESCOBAR CONDORI, ROBERTO MICHELESPINOZA CRUZ, MARIOESPINOZA, TILSMANESPINOZA TAYPE, TIBURCIAFERNADEZ CORDOVA, ALFREDOFIGEROA TORRE, ULDERICOFLORES CARRERA, ZOILAFLORES, BERNARDOFLORES PERALTA, DEBBYFLORES QUISPE, CARMENFLORES VALDIVIA, KATYFUENTES TELLO, ROSARIOGAMARRA ROMAN, ELVIS CIRILOGARAGATE ROMERO, ELENAGOMEZ ANCCO, ELIASGUTIERREZ AEDO, RUBENGUTIERREZ AGUIRRE, ABEL CELESTINOGUTIERREZ MAGALLANEZ, WILLIAMHANCO LEON, SILVIAHERMOZA IBAÑEZ, RUBEN DARIOHINOJOSA, MARIA GUADALUPEHOLGADO JORDAN, WALTERHOYOS BRAVO, ROSMERYHUAMANI CHALCO, AIDEEHUAMANI GARCIA, GERMANHUAMANI SANCHEZ, EGBERTOHUAMANÑAHUI CRUZ, EDISONHURTADO QUINTANILLA, GLORIAJARA HUAYNA, MARIA JANNETTJURO VILLEGAS, TECHYLARA BENDEZU, ILIA PAULALAZO MONZON, FRANCISCOLIZARRAGA TRUJILLO, JOSELOAYZA AYALA, FRANCISCOLOAYZA BECERRA, JESUSLOAYZA VILLEGAS, AUSTRAVERTALOPEZ PEÑA, ROSALOPEZ TORRES, MAGDAMARTINEZ PINTO, ROGERMAYHUIRE VARGAS, JOHN EDDYMEDINA AMU, COSME ANDRESMEJIA CANGAHUALA, ALFREDOMERINO LOPEZ, JOELMIRANDA ESPINOZA, RUBENMOINA HUILLCA, HERMOGENESMOLINA MARTINEZ, WILIAMMONTOS, ALFREDOMORENO COTRINA, JOSUE FERMINMORENO PEREZ, BRUMILDAMOSQUIERA SEQUEIROS, FEDERICONAPURI AGUILAR, ERICKNAVARRO HERRERA, MARIA ANTONIANINAPAYTAN, MARIA ESTHERNOBLEGA PEÑA, JENINUÑEZ OLMEDO, MARIAOLARTE HOLGADO, OLGA MILUZCAOLIVERA PACORI, VALENTINAOROS QUISPE, PASCUAL BAILONPAGAZA GONZALES, ARECIDAPALOMINO GOMEZ, MAUROPALOMINO, ANICETOPANIAGUA GAMARRA, MARIOPARCCO BORDA, ALICIAPAREDES PEREZ, LISBETHPAREJA ALTAMIRANO, XIOMARAPAREJA BEDIA, MARIAPAREJA GONZALES, HEYDI LUCRECIAPEÑA BALDEON, GRIMALDO MIGUELPEREZ UNTIVEROS, ROSALUZPEZO OCHOA, DARWINPIPA VARGAS, RICHERDPRADA SALAS, ROBERTQUIHUE HUYHUA, CLETOQUISPE APAZA, WALTERRAMOS, MANUELRETAMOSO SALINAS, FORTUNATORIOS OCHOA, ESMITRODAS UGARTE, DARCYRODRIGUEZ BERRIO, KATYARODRIGUEZ COLONIA, RUBENROJAS APAZA, JUAN JOSEROJAS MENDOZA, SADITHROJAS PILARES, JORGEROMERO DONAYRE, JOSERUIZ PRIETO, JORGE LUISSAAVEDRA ATAHUI, ELSASAAVEDRA RAMIREZ, JUANSAIRITUPA, ANGELSALAZAR PEÑA, YANETSALAZAR PEREZ, VICTORSANCHEZ ARIAS, JAIRSANCHEZ FELIX, ROSABYSANCHEZ QUINTANILLA, ESTHER LUISASARMIENTO CCORAHUA, ALEXSARMIENTO GUEVARA, ALEXSAYAGO MARIÑO, IRMASEQUEIROS HURTADO, BRAULIOSERRANO LOPEZ, SEGUNDINOSIERRA CORDOVA, NATTISOLIS OROSCO, ORESTESSORIA DONAIRE, GLADYSSORIA GUTIERREZ, IRISSORIA PALOMINO, MATEOSOTELO LUNAS, CAMILASOTO CRUZ, MAXILIANASOTOMAYOR CAMACHO, LEONIDASSUCAPUCA QUINTO, ZENONTANDAZO, ALDOTORVISCO MARTINEZ, JOSETUMBA TITO, EMILIAUGARTE, GENERAVARGAS GONZALES, ROCIOVERA GARCIA, RIPVERA MALDONADO, WILFREDOPlan Nacional Concertado de Salud/ 95

Lista deFacilitadoresy ParticipantesVIDAL ROBLES, ELIO MAUROVIDALON, CARMENVIVANCO GALVAN, WALTERZEGARRA CASAPIA, JAIMEAREQUIPAACOSTA GUTIERREZ, BETTY INESAGUILAR VILLA, SILVIA ELENAALEGRIA VALVERDE, MARGARITAALFONSO, JAMESALIAGA SALAS, CARMEN LUZALVAREZ GOMEZ, CAROLALVIZ FLORES, EDUARDO DAVIDARAGON, CAROLAARCE MAQUIRA, JAVIERBECERRA DE VALDIVIA, ADELINA LILIABEJARANO SANCHEZ, WALTHERBELLIDO BERNAL, JOSE LUISCALLO, FILOMENACASTRO ALÍ, FIDELCATERIANO ZUÑIGA, JOSECAYRO TEJADA, TANIA JENNYCHIRINOS C, VICTORCHIRINOS ZEGARRA, YBETHCOPPA VALENCIA, MARIA VICTORIACORDOVA MARTINEZ, WILIAMSDELGADO CRUZ, JULIO CESARDELGADO DIAZ, FREDYESCOBEDO TEJADA, PEDROFLOREZ VALDIVIA, CARMEN ROSALIEFUENTES SALAS, GINAGALLEGOS VERA, FELIXGAMERO RONDON, CHRISTIAN JESUSGARCIA CONDORI, JUANGIRALDO ARAGÓN, MIRYANGOMEZ HUAYNACHO, JOSE FERNANDOGOMEZ VALVERDE, FREDYGUILLEN NUÑEZ, MARIA ELENAHINOJOSA PEREZ, NURY MARGARITAHUACAN PACHECO, GERMAN EDILBERTOHUARACHI SUAREZ, OMARJANAMPA DIAZ, CELINA FELICITAJIMENEZ IBAÑEZ, HELMER ARTUROJUAREZ RAMIREZ, SORAYA LOURDESJUAREZ SOTOMAYOR, PEDRO PASTORJUAREZ, ELMERJUSTINO PAUCAR, ANDRESLAIME RAFAEL, DIMASLIENDO GARCIA, JUAN BERNANDOLIMA SIERRA, EDITHLINAREZ DE TEJADA, FLORA LOURDESLINDO GARCIA, JUANMACEDO HERRERA, EDITHMALAGA CHAVEZ, FERNANDO SALVADORMAMANI BAUTISTA, GABINAMANCO ESCALANTE, ANA MARIAMANSILLA URÍA, ANA MARIAMARQUEZ SOTELO, SONIA CELIAMARTINEZ MOLLOAPAZA, CELIAMENDOZA OCHOA, JUANMEZA VARGAS, JAMESMIRANDA QUISPE, GLADYSNIETO AVALOS, MARIELA DARIANIEVES M., MERCEDESNÚÑEZ GUTIÉRREZ, MERCEDESOBANDO, MARIAOPORTO PEREZ, WALTHER SEBASTIÁNORIHUELA PORTUGAL, OFELIAPACHARI MONTENEGRO, ALBERTOPANDO NAVARRO, ROSAPIZARRO NINACONDOR, JOSÈPOLANCO ZEBALLOS, JORGEPOLAR DE ACOSTA, ANITA FRIDAPUELLES MORALES, MARIA DEL CARMENQUINTANILLA, NELLYQUISPE, ELSARIVAS, MILUZCARIVAS ARESTEGUI, MILUZCARODAS, HAYDEEROJAS RAMOS, NATIVIDADRONDÓN ANDRADE, PAULRONDÓN FRIDINAJA, GUSTAVORONDÓN, GUSTAVOROSADO ALVAREZ, VICENTE EDGARDROSAS IMÁN, VICTOR HUGOROSAS, HUGOSALAZAR RIVAS, LUISTALAVERA, RAULTEJADA ZEGARRA, JESUSTITTO ALZAMORA, LUIS REYTORRES BELTRAN, LUISATORRES CAZORLA, LUZMILA BEATRIZTORRES DIAZ, ROSA ELIZABETHTORRES PINO, ESTRELLAVALDIVIA MANRIQUE, GIOVANNAVALENCIA, FERNANDOVALENCIA BORDA, FERNANDOVASQUEZ, LUISVELASQUEZ VILLANUEVA, YDA LUZVERA LAZARTE, STELLAVILLANUEVA, IRISVIZCARRA VELAZCO, CARLOS EMILIOYALAVERA, EDUARDOYESSDEN, YBETHZALINA, ZOILAZAMALLOA TORRES, VICTORIAZEBALLOS DE ARENA, LUZMARINAAYACUCHOABUZTO SARAVIA, ELIZABETHACORI TINOCO, IDSELALARCON CONTRERAS, JULIO CESARALEMAN MUÑACO, ROSARIOALTAMIRANO ROJAS, JOSEARANGO BELLIDO, DANIELARANZAMEN MARROQUIN, LUCÍAARCE HERNANDEZ, YANETHARMIJO BELLIDO, RAFAELAVALOS ANECO, GLADYSAVRES OSNTAO, JUDITHBEDUÑANA CARRASCO, WALTHERBROMLEY LALO, GERARDOCABRERA BELLIDO, EDITH HEBERTCABRERA GUTIERREZ, FELIZCANALES MEDINA, INA SOCORROCHUCHÓN QUISPE, ANTONIOCORAS CRUZ, BEATRZI CECILIACUADROS MENDOZA, MANCYCUENTAS ROBLES, MISAELDE LA CRUZ ALARCÓN, VICTORDURAND SARAVIA, SONIAENCISO SANCHEZ, ELIANAFERNANDEZ JIMENEZ, CECILIAGALLEGOS GONZALES, ALEXANDROGONSALEZ GUERRA, EDDYGONZALES AEDO, EDMEGRACIA APAICO, VANESSAGUTIERREZ CONTRERAS, NILTONGUTIERREZ HINOJOSA, RICARDOHUAMAN FLORES, BENJAMINHUAMÀN PALOMINO, AMADEAHUAMÁN PATIÑO, MARIOHUAMANÍ RODRIGUEZ, ALFREDOHUANGAL CAMPOS, CARLOSHUNUNICHA VALDÉZ, LÁZAROICHANAYA VELARDE, WALTERJUSCAMAYTA CHIPANA, CARLOSLLACTAHUAMÁN ORE, LUISLLANTOY QUICANO, VICTORIALOPEZ GUTIERREZ, WALDOLOZANO REVOLLAR, CARMEN ROSAMACCESHUA MELGAR, JUAN PABLOMARQUEZ CALVO, MARÍA ELENAMARTINELLI, ENRIQUEMARTINELLI, FEDERICOMARTINELLI CHUCHÓN, GERMANMEDINA ZEA, CARLOSMOLERO AÑAÑOS, MARGOTORE AVENDAÑO, BURNELORÉ CARO, JUANORE NALMACEDA, FREDYORELLANA GUÓN, MARIA LUISAPALACIOS AVILA, RAÚLPEÑA JACCA, MOISESPOMA ESPINOZA, BEATRIZPRADO VÁSQUEZ, ELGAQUICURI YNZANQUI, GLADYSQUISPE CAMACHI, KATYA ELIANAQUISPE LLANTOY, EDITH HEBERTQUISPE MALDONADO, EDGAR AMERICOQUISPE SAAVEDRA, PEDRORAMIREZ QUISPE, ADRIANRAMIREZ VARGAS, LIZBETH MARIBELRAMOS CHAVEZ, SEVERINORAMOS YANCE, TANIARIVERA AYALA, YENNYRIVERO MALDONADO, VLADIMIRROCA BAGIO, RODOLFOROJAS ZAMORA, BENEDICTASANTIAGO GONZALES, JAMES FRITZSANTOS ARENAS, NACYSANTOS SANCHEZ, CARLOSSARMIENTO CASAVILCA, TANIATENORIO LUGOS, RUBÉNTUASIA YUYALI, ROBERTOURBINA MENDOZA, GABRIELAURIBE RAMIREZ, CESARVALER GONZALES, JAVIERVASQUEZ ANGULO, RICARDOVASQUEZ ZÀRATE, LILIANACAJAMARCAAGUILAR CORTEZ, VICTORALCALDE HUAMAN, GLORIAALCANTARA SANCHEZ, EDUARDOALCANTARA TRIGOSO, ROSA FIDELINAALFARO CHAVARRY, CARLOSALVARADO LEON, BIANCA MIREYAALVARADO TOCAS, ISELAALZAMOR, ELMERAMAYA CUZCO, VICTOR EDUARDOANGULO ALVARADO, LOLAARAUJO ARAUJO, JORGEARCE DIAZ, IGINIAARCE SAUCEDO, INESAREVALO LARA, SEFORA LIDAARIAS URBINA, RIVERASMAT BOBADILLA, LUIS MIGUELATALAYA CONDOR, ABSALONBASAURI VILLANUEVA, MANUELBAZAN CARRERA, PERCYBAZAN MARIN, SEGUNDO JULIOBECERRA CASTRO, RONAL ARMANDOBECERRA PALOMINO, ROSABRICEÑO BARDALES, ROCIO MAGALIBRIONES HERRERA, JORGEBUSTAMANTE VASQUEZ, NORMACABANILLAS ANGULO, OSWALDOCADENILLAS PASTOR, ELIZABETHCAICAY LLONTOP, MIGUELCARUANAMBO RUDAS, PAULCASAS LINARES, ABRAHAN96 / Plan Nacional Concertado de Salud

Lista deFacilitadoresy ParticipantesCERDA GONZALEZ, ROMMEL AHMEDCHACON AMADOR, ROSACHAVEZ, MARGARITACHAVEZ AGUILAR, SANTOSCHAVEZ AYAYPOMA, MARITZA MARLENYCHAVEZ CHALAN, ELIDA PILARCHAVEZ GARCIA, HORLANDOCHAVEZ ORTIZ, LUIS HUMBERTOCHAVEZ VASQUEZ, JHENY MARIELACHAVEZ VASQUEZ, NELIDACHILON ABANTO, MAGALYCHILON SALDAÑA, MADLENCHILON TASILLA, LUISCHUZO HUINGO, JOE JOANATANCOLORADO ESPINOZA, JUAN CARLOSCONSUELO SANCHEZ VASQUEZ, HERLINACOTRINA CHAVEZ, ESPERANZADAVILA CISNEROS, JOSE MANUELDE FRANOSH ORTIZ, LUISDIAZ CUEVA, MANOLODIAZ VARGAS, FELIX ADILBERTODIAZ VASQUEZ, ELIZA MARGARITAEUGENIO HUAMAN, OLEGARIOFERNADEZ ALCANTARA, YESENIAFERNANDEZ URTEAGA, MARIA KARINAGARCIA ROJAS, LUISGONZALES TAFUR, JUANGUAYLUPO ALVAREZ, JULIO CESARGUERRA CORDOVA, ROSARIOGUEVARA VENTURA, WILSONGUTIERREZ REQUELME, SILVIAHUAMAN LUCANO, HUGO ELMERHUARIPATA ALVARADO, SANTIAGOHUARIPATA CARMONA, JOSEHURTADO ESCAMILO, JOSE ORLANDOISPILCO CHUQUIMANGO, LUISJAVE CALDERON, FIDELJUAREZ GOICOCHEA, ETELVINAJULCAMORO CUEVA, CESARJULCAMORO RUIZ, WILLIAM FERNANDOLEDEZMA RODRIGUEZ, TEREZA SOLEDADLEON ESTRELLA, MIGUELLESAL ZAVAL, ROSI SILVALOJE CALVANAPON, HILADIO AGAPITOLOPEZ GUERRA, NARCISALUNA VICTORIA DIAZ, EDUARDO LUISMACHUCA VILCHEZ, EDELMIRA CELINAMALAVER CUBAS, ELSAMALAVER SILVA, RAQUELMALAVER TIRADO, JHANET DENISMALAVER VERASTEGU, AUREAMALCA ROJAS, ROSA NMARIN LIMAY, GLORIAMARIN RONCAL, MIRIAMMARTINEZ OCHOA, ARNALDOMATZUNAGA, DAVIDMEDINA RONCAL, ISAINMENDO MURGA, SANTOS JHONNYMENDOZA DAVILA, JULIAMENDOZA GUARNIZ, RAMOSMENDOZA HERNANDEZ, WILLIAMMENDOZA VARGAS, MARIBELMESTANZA PEREZ, CESARMEZA CASTREJON, WALTERMIRANDA MENDOZA, FELICITASMONCADA CASTREJON, JULIO WILDERMONTEZA FACHO, BETHY MARLENYMONTOYA RIOS, ALDOMUGUERZA ALVA, CARLOSMUÑOZ DIAZ, DOMITILANIÑO DE GUZMAN QUISPE, FRANKOBLITAS SALAZAR, CARLOSOCAS, WULSONORTIZ REGIS, CARLOS ELIASPAREDES RUIZ, AIDEPAREDES RUIZ, JANETHPAREDES ZEGARRA, DORILAPEREZ MENDIGURI, EDGARPEREZ MISAHUAMAN, GLORIAPEREZ SALAZAR, YANINAPOLAR SALAS, CAROLPORTAL MARIN, ELIZABETH TRINIDADPORTAL VASQUEZ, ROCIOQUIROZ BRIONES, MARIA ESTHERQUIROZ QUIROZ, CARLOSQUISPE CHILON, EDWIN NOERABANAL GALVEZ, SANDRA EMPERATRIZRABANAL TORRES, OSCAR ENRIQUERAMIREZ PALACIOS, MAGDARAMIREZ PIRGO, DORARAMIREZ VASQUEZ, TULIARAMOS CABRERA, KETTYREYES BASAURI, MARY CARMENRIVERA ALIAGA, EDINSONRODRIGUEZ RUMAY, JORGEROJAS AGUILAR, JUANA GLADISROJAS CEPEDA, JAQUELIN ROSABEROJAS NEYRA, JOSE ANTONIOROMERO, ELIANA MARILUROMERO DIAZ, ROXANARONCAL CASTOPE, CLARITARUIZ ZELADA, LUIS ENRIQUESAENZ MARTINEZ, MAGALISALAZAR ALDABE, MARZOSALAZAR SAUCEDO, RUTH NOEMISALDAÑA CARRERA, LUCY MARISOLSALDAÑA TORRES, JAIME EDUARDOSAMAME FLORES, TANIA ANILUSANCHEZ RUIZ, MAGNA LILIANASANCHEZ RUIZ, ALEJANDROSANCHEZ TORRES, GLORIASAUCEDO MENBRILLO, TULA CAROLINASAUCEDO VALERA, MARTHA ISABELTABOADA DAVILA, VIOLETA YOLANDATAPIA ACOSTA, EDUARDO ALBERTOTERAN CHUQUILIN, MARIA ROSATIRADO ALARCON, WILDER LUJANTIRADO CABRERA, HUGOTORREJON LEDESMA, MILAGROSTORRES LEVANO, ROSARIO DEL CARMENVARGAS BRINGAS, NORBERTOVARGAS BRUSO, JORGEVARGAS ROJAS, ENRIQUEVASQUEZ BECERRA, BLANCAVASQUEZ SALAZAR, MABELVEGA TORO, GLADIS JUANITAVELARDE VIGO, OLGAVELASQUEZ GUEVARA, JORGEVELÁSQUEZ ZEGARRA, ROMULOVIDAL DE LA TORRE, CINTHIAVIDAURRE SANCHEZ, JULIOVIGO OBANDO, ZOILAVIGO PASTOR, ROXANAVIGO SILVA, SILVIA ELENAVILCHEZ CERNA, RUBENVILLANUEVA MEDINA, YANETHYDROGO JULON, JHIMYYUPANQUI SICCHO, RONIELZARPAN ARIAS, LUISAZELADA DAVILA, ANA CARMELACALLAOALVARADO PEREDA, JULIAARAGONEZ ALMONACID, GERMANARELLANO ROQUE MANUEL ENRIQUEARRAGA ALVAREZ, CECILIAASTETE COTRINA, JUAN MANUELBARBIERI QUINO, CECILIABRETÓN LANGAS, MARÍA BLANCACAIRAMPOMA GAGO, MARIACASTRESANA OCAMPO, WILLIAM ALFONSOFERNANDEZ ROJAS HERNAN TEOBALOFLORES BARDALES, JANETTGARCÍA VÁSQUEZ, CARLOS HUGOGONZALEZ GONZALEZ, GABYIDELFONSO CAJAHUARINGA, JOHANNALUNA SEGURA, ROGGER FERNANDOMANSILLA HERRERA, CARLOSMEDINA PAZ, NOEMÍ SOCORROMENDOZA CASTILLO, JORGENIEVES ALDAMA, DORISOBREGÓN YNOLENTE, ELVIAPEREDO ORTEGA, ELSA JUDITHRAMÍREZ CARRILLO, ALEJANDRO JESÚSRAMÍREZ ROMERO, CÉSARROJAS QUIROGA, FREDDY JOSÉRUIZ BLANCO, SANDRASOLIS CARRILLO, ROBERTO FERNANDOVELÁSQUEZ GUARDIA JORGEYAMUNAQUE MORALES, ANA MARIACUSCOAGULLO TARGES, JUANARELLANO CRUZ, EFRAINATAYAPANQUI RONDON, JUANBERNABLE VILLASETA, LUZBERNABLE VILLAVERDE, JOSEBLAZ BAHAMONDE, ENRIQUEBRAVO RODRIGUEZ, CARLOSCASOTENCIO, DANIELCASYRO HUATARYO, MARITZACCOYURI GONZALES, JUAN CARLOSCHALCO BENITES, ANGELICACHILE, CELECICHUMIRAKO CHUMBIMUNI,CONTRERAS VERA, LUIS FERNANDOCRUZ SACHA, EDUARDDARCEL ALARCON, RUBENDAZA, RODOLFODONGO ESQUIVEL, JULIO MELINAESCALANTE PORTILLO, ADOLFOESCURRA AGUILAR, WILFREDOESPEJO ALAYO, LUISESPINOZA LA TORRE, JULIO CESARESPITIA SOSA, FLOR ITALAESTRADA, MARLENEFUENTES MUJICA, JESUSGAMARRA MUJICA, BENJAMINGARCÍA GARCÍA, FERNANDO AUGUSTOGARCIA, CARMEN ROSAGRAJEDA, PABLOHOLGADO FRISANCHO, NEPTHALIHUALLPA SETA, CESARHUAMAN CHUPE, MARGARITAHUANCA ARTEAGA, CLAUDIAHUARCAYA IPENZA, LIGIAHUMEÑEZ JIMENEZ, RENANJARA TAPIA, ARTUROJIMENEZ RAMOS, MEYHORLAZO VALDERRAMA, DEYSSILETONA ASTILLO, CAROLINALIZCARDO VILLALOBOS, ROOXANALLAVILLA FLORES, JULIANLOAYZA, JOSE LUISLOAYZA MAMANI, WILLIAM PETERLOAYZA MENDOZA, JOSELUNA ROZAS, EMMA NADIALUNA, ANGELICAMAMANI PUMACCAHUA, BRENDAMENDOZA ANCHOA, EDWINMESCO QUILLAHUAMAN, LINA GLADYSMONTOYA CONDORI, VILMAMONTOYA LIZARRA, MANUELMOQUILLAZA, LIDIAPlan Nacional Concertado de Salud/ 97

Lista deFacilitadoresy ParticipantesMORMONTOY MODERA, HERMÓGENESMOSCOSO OLIVERA, YASMANYMOSINO ZAMBRANO, DAISYMUÑOS CHOQUE, NATY LUZMUÑOZ GARCIA, JONINAVARRO MENDOZA, DARIAOCHOA, JULIOOJEDA CAMPOS, MARIAORTEGA, VILMAPALOMINO DURAND, DARCYPALOMINO LOAYZA, ROBERTOPALOMINO OLIVERA, SHIRLEYPEJA CONDORI, ELIASPEREZ PERALTA, MANUELPIMENTEL FRISANCHO, FREDDYPORTUGAL LIENDO, LILY MATILDEQUISPE BLANCO, KETYQUISPE PERALTA, SANTIAGOQUISPE TOARE, FREDYRAMIREZ CARILLO, CARLOSRAMIREZ DRAMON, RICARDORAZO, ZAÑORCO ROGENU, TOMASREYNOSO, NILBERTROMALI PALLAPEÑO, FABIANRUEDA SANTIAGO, JOSE MIGUELSACO MENDEZ, SANTIAGOSALAS CORDOVA, MARIA ISABELSALCEDO CCANA, JOSESEQUEINA SORIA, JUDITHSEYME IZQUIERDO, JULIOSILVA SALDIVAR, ANA MARIATENORIO CASTRO, MARTHATORRES POBLETE, NERYUMERES BELLIDO, GINAURQUIZO QUINTUA, ANTONIETAVALTENAS YANQUIRMACHI, ALDOVARGAS CASTILLO, JUANVILCHEZ TEJADA, JORGEVIZCARRA DURAN, LUISVIZCARRA GUTIERREZ, EDITHWARTHON QUINTANA, RICARDOZAMALLOA EZHEGARAY, GUIDOZAPATA CARDENAS, ANGELICAZARATE QUECHUA, BRIGITHZEVALLOS RODRIGUEZ, MANUELZUCHERRICH, ROCIOHUANUCOAGUIRRE DAVID, MERYAGUIRRE ROSARIO, LUCIANOALEGRIA HERRERA, NIDIAALVA LEANDRO, JUANALVARADO COZ, GUSTAVOALVARADO SALAZAR, JULIAANAYA ORTEGA, FELIPEANDRES CHAVEZ, NILDEARGANDOÑA SALAZAR, LEONORBARRIENTOS SALAZAR, DIANABLAS ALIPAZAGA, BEATRIZBORROVIC SALAZAR, ANGELESCABALLERO CASTILLO, CARMENCACERES DOMINGUEZ, VILMACAJUSOL AREVALO, RAULCALDERON MOYA, KATYACALDERON RAMIREZ, JUANCALDERON SANTAMARIA, MAXIMINACALERO CONDEZO, NERYCALIXTO NATIVIDAD, IDACANALES, CARMENCANCHARI, ABELCARIGA MELGAREJO, CARLOSCARRIEL, LIDACARVAJAL VALLADARES, GILDECASTAÑEDA AGUILAR, DICKCASTRO BRAVO, RENECAVALIE VILLEGAS, ESTELACELIS TRUJILLO, ADELACENTURION VARGAS, ALFREDOCERCEDO Y CHOCANO, ELOISACHOCANO GRADOS, JUAN JOSECHOGAS RUIZ, GLADYSCIRO, ALFREDOCORDOVA BENAVIDEZ, ARTUROCOZ DAVILA, LENINCRISANTA SALAS, HECTORCRUZ H, MAXIMILIANODAGA SAAVEDRA, MONICADE LA CRUZ SANCHEZ, PAULADEIZA BERRIOS, ESTEBANDEZA Y FALCON, IRENEDIAZ FERNANDEZ, JOELDIAZ RIVERA, MARIA LUZDIAZ TARAZONA, AMELIADIONICIO BARRETO, BLANCA LIADOMINGUEZ RAMIREZ, ERNESTODONAYRE LEGUA, MARCO JESUSESPEJO LOPEZ, NORAESPINOZA CESPEDES, BONIFACIAESTACIO FLORES, GLADYSFACTOR ASTOCONDOR, PABLOFIGUEROA BORLU, LEYDEJFIGUEROA PONCE, LUZ E.FIGUEROA PONCE, ROCIO AMAVINAFLORES BEDON, ESAU JOELFLORES TRUJILLO, EMILIANOFLORES VALVERDE, JOSE LUISGALARZA SILVA, PAULGARAY LEVERONI, HUMBERTOGAYOSO GARCES, VICTORGONZALES PRADO, NESTORGUZMAN RODOLFO, ESTEBAN C.HIDALGO CARRASCO, HERIBERTOHUAYANAY PONCIANO, ABRAHAMHURTADO HINOSTROZA, VICTOR HUGOJARA BEDOYA, JULIOJIMENEZ, JUANAJOPEZ DE GARCIA, LIZETHLAQUISE LERME, LUISLIHON VALVERDE, CONSTANTELLANOS DOSANTOS, LENINGLOARTE RIOS, LUZ VIOLETALOPEZ GODOY, CESARLOPEZ TUCTO, VICENTE HUBERTOLUCIANO AGUIRRE, ROSARIOLURQUIN RODRIGUEZ, YONELMANZANO TARAZONA, MARUJAMARTEL Y. CHANG, SILVIAMARTINEZ BLANCO, DOLORESMARTINEZ MORALES, CECILIAMARZANO ZEVALLOS, JOSEMAYS YABAR, ZHAYDA REBECAMELENEDEZ ORDOÑEZ, JHONMENDOZA GARNILLO, IBERCIAMEZA SORIA, ZULMIRAMONTERO S., FLOR DE MARIAMORALES NEGRETE, CESARMORENO LEIVA, MARIAMORY GONZALES VIA, ALFREDONAUPAY AQUINO, NIREOORTIZ CRUZ, MARIA LUZOSTOS MIRAVAL, REYNALDOPACO FERNANDEZ, MIGUEL ANGELPALACIOS FLORES, ELSA ELVIRAPALACIOS JIMENEZ, DENESYPEHUVAZ, JORGEPEÑA ARENAS, ROYPEÑA CRUZ, MANUELPONCE NUÑEZ, MARIA ELENAQUINO HERRERA, EDUARDOQUINTO HURTADO, LILIAMRAMIREZ GODOY, ALEJANDRINARAMIREZ JENNER, FABIANRAMIREZ MONTALDO, ROSALINDARAMIREZ VERGARA, DHANNYRENJIFO RAMOS, GUILLERMORIOS DE CHIANG, YVONNIRIVERA ESPINOZA, FERNANDORIVERA VIDAL, MAGDALENARODRIGUEZ ACOSTA, LILIANARODRIGUEZ BRAVO, OSCARROJAS BRAVO, VIOLETAROJAS OMONTE, ZONIAROJAS RIVERA, CAYOROSADO HUARAC, TONYSALAZAR FRANCIA, DICK JERZYSALAZAR RIVERA, RUTTYSALCEDO ZUÑIGA, MARIASALDAÑA BASHI, DARWINSANEZ GALARZA, CARMENSANTAMARIA VALERIO, MARITZASANTOS RIVERA, NESTORSAPAICO CASTAÑEDA, ANTONIOSOTO BRAVO, EBERSOTO HILARIO, JUVITASUAREZ CAQUI, ZEYDASUAREZ GONZALES, GOMERTAPIA LAGUNA, OFELIATIBURCIO SOTO, SEVEROTOLEDO MINAYA, NORMATRUJILLO VALER, CESARVALENTIN INOCENCIO, JHONVASQUEZ GODOY, MARIELAVASQUEZ SOLIS, AUGUSTOVEGA ESPINOZA, NANCY ALICIAVELARDE RUIZ, JESUS MARIAVERAMENDI QUIÑONEZ, JHENSIVIDAL DE LUYO, ELAVIDAL PALOMINO, ELIZABETHVIGILIO VILLEGAS, YONHERVILLANUEVA ACOSTA, CLEDYVILLANUEVA, MARTHAVILLANUEVA VILLANUEVA, JOSEVIZCARRA ROMAN, RONALDZAPATA ALVARADO, GASTONICAAGUILES DOYNARE, DANIELANICAMA ZAPATA, ROLANDOAQUIJE UCHUYA, WILFREDOAREMOZA, FELICITABAROVI, PEDROBARRIENTOS, ANA MARIABOADA CAVERO, IVONNE ALEIDABONIFAZ HERNANDEZ, CARLOSCABRERA CASTRO, LUIS AMADORCASAS GOMEZ, CIROCASTAÑEDA RIVEROS, JOSEFACAVERO DONAYRE, AQUILESCAVERO ESPINO, ALEJANDROD’ ARRIGO FRASSINETTI, MARIA ANTONIETADAVALOS MEDINA, HUGO JAVIERDE LA CRUZ, ORLANDODONAYRE PALOMINO, BRIAN RUBENDONAYRE PASACHE, MIRTHADONAYRE VASQUEZ, EDUARDO DANIELESPINO ROJAS, YULIANA ISABELGAMBOA SICHA, TUTTYGENG OLAECHEA, MARGARITAGUERRERO OTO, HILDAHERNANDEZ, ANGELAHUARANCCA QUICHCA, LEONLAINEZ DE ORDOÑES, NERY ELVIRALENIDA AQUILES, CRISTINA98 / Plan Nacional Concertado de Salud

Lista deFacilitadoresy ParticipantesMAES MAYNI, BERTHAMONTALVO MONTOYA, HECTORMORON MORON, GERARDO FELIPEMUÑOZ OLIVARES, NERLLYNINAPAYTA INCA, LOURDESNINPAYTA INA, LOUISAORMEÑO, FELIXPEÑA SIGUAS, TANIA YANETPEREZ TIPACTI, BETTY ELIZABETHPRPELY, MANUELQUICHCA LEON, HUARANCIARAMOS, LUCYROJAS MUÑANIE, ROBERTO EMILIOROJAS SALVATIERRA, HECTOR OSORIOSANCHEZ CASTAÑEDA, LILIASARAVIA DE ROMANO, MARTA RICARDINASOTELO LUNA, MIRIAN SANDRASOTO LEVANO, GUSTAVO ENRIQUETORRES TASAYCO, CARLOS ALBERTOUCHARIMA TESAI, MARINOVERA LUNA, JUAN CARLOSVERA TAFUR, ALDOJUNINACOSTA CARRILLO, CARLOSALCALÁ CALDERÓN, ANTONIOANTEZANA YALLE, ASTERIO LORGIOBREDIÑANA BAÑICO, DEMETRIOCABRERA NAVARRO, CARLOS EDUARDOCAMARENA QUINTO, ALAIN FRANZCAMBORDA MARAVÍ, ROSA ISABELCARHUAZ ZELAYA, MELBA NILZACARO AGÛERO, GODOFREDOCHAVEZ ROMANI, ROBERTO URSICIOCORDOVA VDA DE CHIRI, HERMELINDACUADRADO DE CLAROS, DELIA MONICADAVILA QUIÑONEZ, GLORIA NIRVANADIAZ ROUVIROS, JULIO CESÁRELEVA AREVALO, GUSTAVO ADOLFOESPINOZA VELIZ, MIRIAM ZULEMAFERNANDEZ GOMEZ, SAMUELFUENTE MAGÁN, CARMEN ELVIRAHUAMANÌ PALOMINO, LUIS ALBERTOHUAYTÁN MARÍN, DORIS VILMALLANTO HERRERA, TANIA AMARILISMASCARÓ PEREZ, ELMER ALFONZOMEZA LEGUIA, FRANCISCO EDGARDOMIGUEL MEDINA, ISABELMUÑOS SALINAS, JHOANA LIZZETPAITAN DE LOS RIOS, KEENIA YENYPALOMINO RODRIGUEZ, ANTHONY RICHARDPOZO OLIVERA, MERCEDES CRISTINAQUISPE DELGADO, HAYDEE MARIAQUISPE GUTIERREZ, DANIEL SIMONRAMOS MENESES, ROBERTO EMILIOROJAS DE RAMON, REBECA PORFIRIASALAZAR TORRES, JACKELINESAMANIEGO DURAND, CARMEN YONITACURI GARCÍA, MOISÉS MARTÍNTERREROS MARTÍNEZ, ELISATORRES MARALLANO, MARLENE ROSARIOVARILLAS LOLI, ANA MARIAVENEGAS PÉREZ, ROSARIO YOVANAVERISUETA ANTIPA, ROSINA YANETTYALLICO MADGE, LUZ CONSUELOZANABRIA COH, DORIS GUADALUPEZARATE DOMINGUEZ, DANIEL GUSTAVOLAMBAYEQUEAYASTA INCIO, BERTHABACA CAMPOS, JUANA MARISSABALAREZO BECERRA, JORGE ALEJANDROBERNAL LLONTOP, LORENZO NICOLASHERNANDEZ BRIONES, MARCOBURGOS MONTALVO, DIOCIDALIACABELLOS CELIS, NANCY DEYSICARRASCO SANDOVAL, HUMBERTOCARRILLO DIAZ, MARIA LUISACENTURION LATORRE, RAMIROCONTRERAS MUÑOZ, JAVIERDAVILA MESTA, MARCODIAZ CARNERO, GRACIELA ZORAIDAELIAS ADANAQUE, JOSE FERNANDOGONZALES QUINTANA, LUIS ALBERTOINAMI VIZCAYA, MARTALINGAN GUERRERO, ROBERTO JAVIERLIZA CUMPA, DENISLIZA CUMPA, GLADYSLIZARRAGA TOLEDO, ISABELMANAYAY PURIHUAMAN, ESTEBANMECHAN GONZALES, INESNUÑEZ POLO, JORGE ENRIQUEOLAZABAL BAYONA, ELMIRA CECILIAPAERALES MESTA, CONSUELOPIZARRO VILCHEZ, CELIA ROSAREYES MORALES, DORISRODRIGUEZ CHIMOY, VICTORROMERO PERAMAS, NOESAAVEDRA DIAZ, ADELATORRES RISCO, FANNY ESMERALDAVASQUEZ PEREZ, MARGARITALIMA METROPOLITANAAGREDA DIESTRA, YVELALAYO RAMOS, CARMEN ROSAALIAGA, MAXALLAMERACO BOROTT, DANNYALLAUCA TACAS, SANTOSALLENDE MINAURO, CESARALVA FRIAS, GONZALOALVA ROJAS, JUSTOALVARADO MENDOZA, VICTOR AGUSTINALVES CHOQUE, EDUARDOAMARO SUAREZ, CESAR MARTINAMAYA FIESTAS, MARIAAMORETTI SAENZ, MARTHA ISABELANAHUAS RODRIGUEZ, EULULIAARANA MALPARTIDA, AMANDAARANDA GUILLEN, REYNAARISPE QNISTGAARD, VICTOR HUGOARIZAGA RUJEL, GASTON ADOLFOARNAO ORTECHO, JAIMEATUNCAR RAMOS, LUIS ALBERTOAVALOS CARREÑO, PATRICIAAYVAR GUTIERREZ, WALTERBALLONA CHAMBERGO, MARIA DORISBENAVIDES, OMARBENDEZU CARRILLO, JESUS RAULBERNABE, FIORELLABOCANEGRA PAREDES, JUANABONILLA TUPANQUI, NILTONBRITTO ALVAREZ DE LUNA, ANGELICABRITTO ALVAREZ, PILARBURNEO SEMINARIO, GUILLERMOCABALLERO PAREDES, SILVANACABRERA PARRA, FELICITA CLAUDIACARBAJAL ZEGARRA, ELIZABETHCARDENA GALVEZ, YOBANOCARPIO CABALLERO, OFELIA JULIACARRASCO BURGOS, NORA HAYDEECASTAÑEDA ALARCON, JUAN MIGUELCASTAÑEDA GARCIA, NINA ROXANACASTIGLIONE G, GIANCARLOCATRINA ROMERO, GUSTAVO ADOLFOCERSSO VERGARA, VALIERY STABRYCHIOTTI KANESHIMA, ESTEBANCHONLON OTOYA, CARDINACOELLO VASQUEZ, JORGE ALBERTOCONDORI MAMANI, ANGEL ERNESTOCORNEJO CABEÑAS, VICTORCRUZADO CACHI, SEGUNDO BALTAZARCUCHC ORLIDA, LEONORCURO LOPEZ, FLOR YOVANADE PAZ QUIROZ, ROCIO DEL PILARDEL CARPIO KRÜGER, JORGE FRANCISCODELGADO DAVILA, BETTY DEL ROSARIODIAZ CLAUDIO, CESAR ALEJANDRODIAZ ESPINOZA, LOURDES LUCIADIAZ FALCON, AUGOSTODIAZ GONZALES, LUISDIAZ ROSADO, RHOMMEL FREDDYDONAYRE TABER, AIDA GISELLADURAN PANCLAS, MERCEDESDURAND MEJIA, FERNANDOELANO AGUILA, GEORGINAESCOBAR RODRIGUEZ, JESUS SANTIAGOESTELA LLANOS, MELANIOEXEBIO MOYA, LUIS REYNALDOFERNANDEZ MALESPINA, JORGEFLORES MORENO, JOHANGALARZA ARIAS, YANETGAVILANO BULEJE, DELFIN DIODOROGIRALDO, NOEMIGOMEZ GABRIEL, WILFREDOGONZALES ALMEIDA, MARUJA ETELVINAGONZALES VARGAS, EMYLSETTGUERRA GARCA, ROGERHIDALGO DIAZ, ROBERTINAHUAMAN RODRIGUEZ, JORGEHUANCA RODRIGUEZ, JORGE FIDELHUAYAMERAS RODRIGUEZ, CARMENHUAYLINOS SANCHEZ, PASCUALHUAYTA HUAYAPA, LOURDESHURTADO RUBIO, JORGE LUISJARA GONGORA, MARIO WALTERJARAMA CAYSAHUANA, LILIANJIMENEZ, ENRIQUE HUGOJUAPE VEGA, JUAN MARCIALLAZO SILVA, ABRAHAMLEGUA RAMIREZ, CLARA ELDERLLAMOZA JACINTO, JAVIER JESUSLOAYZA SULCA, MARGARITALOPEZ GIRALDO, INESLUNA MARTINEZ, ROSA GLADYSMACHADO ROSAZZA, SERGIOMATOS DE MIRANDA, ROSARIOMELGAR GUTIERREZ, GIOVANNAMENDOZA, ROSARIOMIRANDA BENITEZ, NELLY PILARMIRANDA FLORES, MARIA ALINAMIRAVAL CONTRERAS, ROSARIOOSORIO MOSQUERA, NILDAPADILLA, JESUSPEZUA PIÑELLA, MARIOPUNTRIANO, JULIOQUIÑONES, RITA LUCEROQUISPE, ROLANDO ESTEBANRAMIREZ FIGUEROA, GLADYS FANARAMIREZ KREDONAT, ZORAIDARAMIREZ PINEDO, SONIARAMIREZ QUISPE, CRISTINARAMIREZ, MILAGROSREATEGUI SANCHEZ, MILCIADESRIEGA LOPEZ, PEDROROJAS, IVANROJAS ARCE, NORKARUIZ ZAVALA, SILVIA ELENASAMAME MANCILLA, SILVIA SARASAN MIGUEL GUTIERREZ, SOFIA YSABELSANCHEZ CABALLERO, MILAGROSSEGURA PEREZ, JULIO ANDRESSILVA WILSON, DANIEL GUILLERMOPlan Nacional Concertado de Salud/ 99

Lista deFacilitadoresy ParticipantesSOTO LINARES, CARLOSSOTO MORE, MONICASOTOMAYOR RUBINO, ARMANDOTEJADA DURAND, MARIA DEL RTEJADO NORUEGA, ALBERTOTEJEDA VALERA, ALEJANDRA LIDIATENARIO PORTILLA, GULIANATORIBIO MEDINA, ROSALYNN ALBINATORRES GOMEZ, JOSE FELIXTUPAYACHI, JORGEURBINA BALDEON, BETTY CAROLURETA TAPIA, JUAN MANUELVALENTE QUISPE, JOSEANNEVASALLO, ARTUROVEGA VEGA, OSCAR MIGUELVELA SAAVEDRA, JORGE AURELIOVERA YACILA, HAYLA MILAGROSVILLANUEVA KANEMOTO, MIGUELVILLENA PIEROLA, JORGE ANTONIOYACILA ZAPATA, HILDAZEGARRA SAMAME, TULA MARCELAZEVALLOS QUINTEROS, LESLIELIMA PROVINCIAACEVEDO PEREZ, BERTHAACHUYA SUSUGA, LUZACOSTA ASHTU, MARCOADAUTO CONDORI, PATRICIA MARIBELAGUADO GONZALES, PETRONILOAGUIRRE ORTIZ, MARGOTAGUIRRE SANTIVAÑEZ, PAULINOALCALDE SANTOS, AIDAALCANTARA RAMOS, FLOR ROMARIAALEMAN SALDARRIAGA, FEDERICOALICAMA VILLANUEVA, DIANAALOR NONATO, GRISELADA KARINAALVARADO NICHO, GISSELAALVAREZ VIUDA DE MIURA, GLADIANTESUALE ARAUJO, ALFONSOAPARICIO ARRIETA, AUGUSTOAPARICIO ARRIETA, CARLOSARAGON DAMIAN, MERCEDESARASHIRO, ISABELARELLANA DEZA, LEONARGUELLES ESTUPIÑAN, LUISARMEJO VASQUEZ, ANTONIOARROYO QUISPE, MARLYARTEAGA ARAUJO, ALFONSOASCARRUZ BERGARA, CHICELLASTUÑAUPA ARELLANA, VIDALATALAYA MENA, MARIA CONCEPCIONAYALA SANTOS, SAIDABARDALES GARCIA, MIGUELBAZALAR PAREDES, GIOLIANABEGAZO POMAR, WILLYBERNAL VILLAREAL, LUZ AMPAROBORJA MAGUIÑO, DORALINABUSTAMANTE ALVA, CARLOSBUSTAMANTE DE VISSO, LIDIABUSTAMANTE TIBURCIO, EMILIANACACERES LEON, JHONYCACHA CORSINA, ROSA EUGENIACAHUINA ZAPANO, ADELIACAJACHAGUA RIVERA, SIXTACALERO SANCHEZ, JUSTOCAMONES LUCANA, CARMEN ROCIOCAMPOMARES RAMIREZ, JOSEFACARBAJAL PANUETO, JORGECARMIN ISIDRO, RUPERTOCARREÑO ESCOBAR, MARIA LEONORCARRION, TEODOROCARRION ORNACHEA, MIRIAMCARRISALES CASTILLO, GIULIANACASTAÑEDA ESTUPIÑAN, FERNANDOCASTILLO AHUMADA, MARTHACASTILLO REYNOSO, KARINCASTRO ASTI, GLADYS ISABELCASTRO NICHO, CONSUELOCAYETANO SERNA, YDA MIRIAMCERVANTEZ FALCON, FABRICIOCHAVEZ MATOS, SONIA DARINKACHAVEZ RAMIREZ, ENRIQUECHAVEZ SANTARIA, VICTOR MANUELCHAVEZ ZAMORA, LUISCOCA BALTA, MARTA MATTACONTRERAS RAMIREZ, GISSELACORA GUTIERREZ, DELIACORALES MARTICORENA, JORGECORDOVA QUIROZ, ZOILACORTEZ CASTILLO, MARIA ISABELCOTRINA ANAYA, AYDEECUELLAR RAMOS, ESLENIODE LA CRUZ CASTAÑEDA, ANADE LA CRUZ CASTAÑEDA, ZOILADE LA CRUZ PAUCAR, MONICADIAZ BAZAN, JORGE LUIZDIAZ CRUZ, ROBERTOECHENIQUE GARCIA, MARIAESPINOZA ARINAGORTA, ADOLFOESPINOZA DIAZ, SUSY VERONICAESPINOZA MUÑOZ, EUSEBIOFARROMEQUE NONATO, ROSAFIGUEROA DIAZ, MIGUELFLANA ZARATE, LUISFLORES ATACHAHUA, GIOVANAFLORES LA NEGRA, ANGELFLORES PEREZ, EDUARDO MARCOSFLORES RAMOS, HENRYFLORES REYES, LUDIFLORES SIMBRON, GIOVANAGALVEZ QUISPE, ANTONIOGARCIA RAMIREZ, ADOLFO WILFREDOGOMEZ RUTTI, YULIANAGONZALES ALEJOS, YAQUELINEGRADOS GARCIA, ERLINDAGRADOS GRADOS, FLORGUERRA CHAVEZ, JORGEGUEVARA LOPEZ, JULIOHARO AZAÑERO, PABLOHERNANDEZ MORALES, TOMASAHUAMAN BELTRAN, ELENAHUAPAYA SANCHEZ, HECTORHUARACHI ORIHUELA, JANETHUARI REYNA, AMERICAHUARI YOLAZCO, ESTHERHUMANLAZO SANCHEZ, RAULISLA DE PEÑA, MARTHAJARA SALAS, EDGARJAVIER JIMENEZ, DORISJAVIER LOPEZ, PRUDENCIOLA ROSA LINARES, LUIS ENRIQUELAOS FERNANDEZ, ELENA LUISALAZARO NAZARIO, JULIO P.LEON MELO, EMMALEON VILCA, GINA LIZLOO SU, MERCEDESLOPEZ CALDERON, ALFREDOLOPEZ SALCEDO, ELIZABETHLORA SALAZAR, TITOLOZA RUIZ, LUCIALOZA RUIZ, LUCIA DAYDILUY GALLARDO, JORGE ABELMAGUIÑA LOLI, LIDA VICTORIAMALLUCO SAYAN, FLORMANGA LOPEZ, AMANDAMANRIQUE LA ROSA, GUSTAVOMANRIQUE VALLEJOS, YAMILEMANRIQUEZ LUCHO, SOLEDADMARTINEZ, VILMAMARTINEZ CORONADO, JORGEMARTINEZ PADILLA, GUSTAVOMEDINA ALEJOS, CESAR ALBERTOMEZA BERNUY, MARTHA IRENEMEZA Y SALINAS, CARLOSMINAYA GRADOS, ARMANDO TITOMIRANDA LY, CARLOSMUGRUZA MENDOZA, PERCYNAMUCHE MONTES, ROSARIONATIVIDAD ROMERO, VICTORIANONICHO BRONCANO, MIGUELNOREÑA R., MARIOOBISPO ALVA, FANNY MARIELAOLUCO, JAIMEORTIZ SOUZA, HUGOOSORIO VILLANUEVA, NEMESIOOSTOS PAZ, LUISOYOLA CASTRO, TELMOPABLO PAREDES, GLADYSPALACIOS OLORTEGUI, SANDROPALOMARES AREVALO, FERNANDOPALOMO LUYO, FELIXPANASPAICO MEDINA, ALICIAPEÑA OSCUVILCA, AMERICOPICHARDO DIAZ, EDITH AMELIAQUEIROLO SOTELO, GUILLERMOQUICHIZ REYES, TITO DAGOBERTOQUILCA VALERIO, GRIMALDOQUINECHE COCA, CARMENQUIÑONES RIVERA, HITLERQUIÑONES SILVA, JHONATANQUISPE ROJAS, ADELMOQUISPE SORIANO, ROGELIORAMIREZ CAVERO, HILDARAMOS MALLAS, ANARAMOS MARTEL, RAFAELRAMOS PACHECO, AYDEEREYES JIMENEZ, ORIVIAREYES TRIGOSO, GLORIAREYNOSO FERNANDEZ, MAXRIVADENEYRA MESTAS, JAVIERROBLES TORRES, MAXIMOROCHA DE VIRHUEZ, ALICIAROJAS RODRIGUEZ, ELIZABETHROMERO MENDOZA, MAXIMOROMERO, CESARROSAS ALVARADO, MISAELRUIZ MORI, ANA MARIARUIZ SANTANA, SOFIASAL Y ROSAS DE RAMIREZ, MARIASALAZAR BELTRAN, NANCYSALINAS HUAMAN, VIRGINIASALINAS SARAVIA, JOSESAMANAMUD CARREÑO, LUPESANCHEZ CASTRO, ELEODOROSANCHEZ REBAZA, ESTHERSANCHEZ SALINAS, ANTONIOSANCHEZ VENTANILLA, CARMELASANDOVAL, MARIASARMIENTO RAMOS, ANASILVA MILLORA, DIANA CAROLINASIPAN GONZALES, EILLENSOTO MUÑOZ, WILLIAMTAIPE MENDOZA, BETTYTIPIAN CASTILLO, BLANCATORRES DE MEZA, ELIDATORRES MUÑOZ, EVELINTREBEJO VILLARREAL, EDGARTREJO DIAZ, MAIRATREJO MALDONADO, NARCISA A.TRINIDAD MELGAR, PROSPEROURBANO BAZALAR, JUAN FRANCISCOURBANO RAMIREZ, EDA JUDITHVALDERDE ALBERTO, YOLANDAVALENCIA FONSECA, AUGUSTO CESARVARGAS FERNANDEZ, JESUSVASQUEZ ALMERIDA, JUAN100 / Plan Nacional Concertado de Salud

Lista deFacilitadoresy ParticipantesVEGA CARDENAS, ROSALIAVEGA CHINCHAY, CARMENVELIZ FERNANDO, ANDRES ROSSIVILCA BELLIDO, BERNANDO TEOFILOVILLANUEVA YANSEN, RENATOVIVANCO VILCHEZ, CLAUDIAVIVAS RAMOS, PABLOYANAC MORALES, DULA SOLEDADYARLEQUE CHINCHAY, JOSEFINAYARLEQUE RUIZ, PABLOZAMUDIO DELGADO, JOSELORETOAGUIRRE TAFUR, DAMASIOALEGRE PALOMINO, YURI ALFONZOAMPUDIA RUIZ, ERWINARANA PANDURO, MARGARITAAREVALO ALVIES, ROBERTOBARBARAN DE AREVALO, SILVIA DE ROSARIOBARRAGAN MUÑOZ, FIDYBUSTAMANTE PEZO, CLARA DELFINACABRERA ARCENTAL, LUZCALDERON PAREDES, LUISCARDAMA CARDOZE, BLANCA SONIACASANOVA ROJAS, WILMA SELVACERRÓN MURRIETA, ELIUCEVALLOS VERA, RAMON MANUELCHACÓN SALAZAR, ANA MARÍACHAVEZ RIOS, CESAR ROMUALDOCOLLANTES VELA, MANUELCORAL GONZALES, CARLOS ALBERTOCORREA LINARES, RICHARD JACKCUENCA PÉREZ, LEEA AMALECITACURTO CHAVEZ, JUAN ERNESTODAVILA TELLO, CARLOSFARROÑAY FREITAS, JESÚSFERNANDEZ, NERYFERROÑAO FREITAS, JESÚSFLORES MONCADA, HERBERTFLORES SANCHEZ, JOSÉ ALBERTOFLORETT DIAZ, ERWINGERRERO PINEDO, ROCIOGOMEZ MONDRAGON, JANISGOMEZ, DEYSIGONZAELS DAVILA, EFROCINAGONZALES FONSECA, MARIBELGUERRERO PINEDO, ROCIOGUEVARA INJANTE, JONNHEREDIA QUEZADA, GREGORIO RODOLFOLOPEZ LINIA, RENZOLOPEZ PINTO, GONZALOLOZANO CAROZZI, GIANINAMAMANI VILLACORTA, EDUARDOMAMANI VILLACORTA, EDUARDOMELENDEZ TAM, VICTOR RAFAELMENDOZA RAMOS, VICTOR MANUELMENEDEZ ROJAS, LUIS AMERICOMEZA SANCHEZ, GRACIELAMONGE DAHUA, GERARDOMONTALVAN INGA, CARMEN HERLINDAMONTES DE VASQUEZ, LICENIAMONTOYA PEREZ, MADELEINEMURAYARI MACAYO, JOSENUNES DE SALAZAR, ETSY ROXANANUNES NORONHA, ELSYNUNES NORONHA, LINA MARITZAOLORTEGUI PEZANTES, LUZ MARINAORBE SANCHEZ, ANGELPANDURO DE CÁRDENAS, ADILIAPARIMANGO, MARCOS HUGOPÉRES DE VEGAS, MARIA GLORIOSAPEREZ, MARIAPINEDO VELA, RAULRAMIREZ SANTANA, MANUELRIMACHI ZEVALLOS, LOTI MELANIARIOJA ROMAYNA, ARNULFORIVAS PANDURO, MARINARODRIGUEZ RENGIFO, MANUELRUIZ CHARPENTIER, BERTHARUIZ ESCALANTE, LUCIASAAVEDRA SEVILLANO, LILIANSALAS COBOS, MAOLOSANCHEZ RAMIREZ, SENONSIFUENTES RENGIFO, JORGE OSCARSILVA DELGADO, HERMANN FEDERICOSOLISBANGO ASPAJO, LIZARDOTARAZONA SÁNCHEZ, MARIO ENRIQUETORRES ANDRADE, RÓMULOVACA HUAMAN, JOSEVASQUEZ VALERA, YVAN ENRIQUEVELA COLLANTES, MANUELVELA DE VEINTEMILLA, PILARVIGIL ALVARADO, MARIA LUISAMADRE DE DIOSAGUILAR CAHUANA, VILMAALVAREZ BELSON, MARTHACENTENO VELASQUEZ, IRMA BERTACONTRERAS RIOS, CARLOS ENRIQUEDE LA GALA KOGA, JOSE MIGUELFACUNDO AYALA, VICTORIA CATALINAGONZALES MELENDEZ, IDA ELIZABETHHUAMANCHAU CRORAHUA, EMPERATRIZKAWAI KUMORI, SANTOSMAMANI QUISPE, MARIBELMENDOZA BERMUDEZ, MARIA ALBERTINANINAN CASTAÑEDA, FERNANDOORTEGA CHOQUE, PAULPUMACAHUA LIMA, ELENAQUISPE AUCACUSI, EDITH VERONICARENGIFO KOHN, ALDO GUSTAVORUIZ VELA, EDWINSULCA BAUTISTA, GLORIA PRISILLAVENTURA DE HUESEMBE, NOEMIAVILLARRUEL DIAZ, JHEMMYWAUNKUN VIGIL, DANIELYAUYOS TUESTA, JORGE LUISZEA VALDIVIA, KRISHMAMOQUEGUAAMELQUITA JORGE, DORISAPAZA CACERES, FRESIAAPAZA MAMANI, ERNESTO CRISTOBALAPAZA PINTO, MARIANELLA REYNAARANDA JUAREZ, EDGARDOARIAS TALAVERA, ANABELAYMA HUACA, MARTINABARRIONUEVO PIZARRO, WALTERCABELLO OVIEDO, CALIXTO ANTONIOCACERES PLANTARROSA, DEYVICARBAJAL APARICIO, KARINA ELENACHAVEZ GONZALES, EDGARDOCHECALLA PONCE, JULIACHIPANA CUTIPA, SATURNINO ANDRESCHIPANA FARDE, DANNYCORNEJO MEDINA, MARIACRUZ MAYDANA, YAMELICUAYLA MAMANI, JUDITHCUTIPA GOMEZ, LISANDRODELGADO CONDORI, WALTER ALIPIODIAZ OLAZA, CARLOSESPEJO SANCHEZ, MARGOTFARFAN OBANDO, CARMENGOMEL MAMANI, JUAN FRANCISCOGONZALES GOMEZ, SANDRAHUERTAS DE REYNOSO, MIRTHAJIMENEZ SAVDON, ALBERTOJUAREZ VERA, CARMENJUSTO PORTOCARRERO, KARENKIONY CORNEJO, GUILLERMOLAZO ARAGON, MARIA SANTOSLAZO MAYORCA, LUISLIMACHE MELENDEZ, RUTHLLANOS CENTENO, ELDVEN VELESLOPEZ VARGAS, PEDROMAMANI ARANA, ALEJANDROMAMANI CERVANTES, ASEHIMIMAMANI MAMANI, EDUARDOMAMANI RAMOS, JESSICAMAMANI ZAVALA, GERARDOMANUY GONZALES, VALENTINMARROQUIN DE ZIRENA, RICARDINAMEDINA MONTES, LEONORMENDOZA MANCHEGO, SOLEDADNAPA VALLE, CESARNINA VELASQUEZ, EDUARDO ANTONIOORMEÑO CABRERA, LARRY JIMMYORMEÑO CABRERA, VARRYPARI CCAPA, ROSA ESTHERPEÑARANDA DE MERCADO, PIEDAD FELIPAPILCO ALBERTO, NATALIAPINTO RAMOS, JORGEPORTILLA ALARCON, HUMBERTOQUILCA CASTILLO, ALBERTOQUIRANO ESCOBEDO, MARIA TERESAQUIROZ VARGAS, RENSO MILTHONRAMIREZ RAMOS, IRMA IRENERISCO ESQUEN, FAUSTINA ANTONIETARIVERA CHEMBAS, JOSE MARIARIVERA VASQUEZ, ROSELENARODRIGUEZ PORTOCARRERO, ENRIQUERODRIGUEZ VILLANUEVA, JAIME ALBERTOROSILLO DIANDERAS, CORNEJOSALAS ARENAS, HECTOR BENJAMINSALAZAR PONCE, WILFREDO DANTESANCHEZ RIVERA, ARLIS HERNANSEGURA CHIRINOS, FRANK ROBERTTAFUR RICHERTI, BETITALA ESTACA, LUISVARGAS RIVERA, CELIAVARGAS, CELIAVERA TORRES, MANFREDVERASTEGUI CARRANZA, GUILLERMOVILCA MERCADO, JOSE DANIELZEBALLOS DE ESPEZUA, ESTELA JACINTAZEBALLOS, ANTONIETAZEBALLOS NUÑEZ, EDITHPASCOALDAVE PITA, JOSEALTAMIRANO MATOS, VALERIAALVARADO FANO, ANAANAYA MACURI, JUVENALAREVALO TELLO, ANAARIAS ATAHUAMAN, VICTOR ALBERTOBELTRAN LANDERS, NATALIABLANCO VILLEGAS, ISABELBONILLA MEZA, MARIOCACERES, DORISCAJACHABON, LIZANDROCAMARENA, ISABELCAMONES MENESES, VICTORCAÑARI MARTICORENA, PERCYCAÑON MARTICORENA, PERCYCARHUANCHA, MIRIAMCORNEJO VALERIO, ZONIADE LA CRUZ, JAVIERFERRUZO TRUJILLO, CAROLINAFLORES ARROYO, MISAELGALINDO SABIN, YOSIELPlan Nacional Concertado de Salud/ 101

Lista deFacilitadoresy ParticipantesGALLARDO ARANDA, SUSANAGARCIA MELENDEZ, CARLOSGORA ROBLES, GIOVANNAGUARNIZO CHALCO, PATRICIAGUERRERO INCA, MARCOHASSINPER SANCHEZ, EMILIOHERRERA, PAULAHILARIO PORRAS, NELLYHINOSTROZA, BETSYHUAMAN VERTIZ, IRMAHUAYLANCAJAN GONZALES, CELSOINGUNZA MENDOZA, EDMARJORGOS MELGAREJO, ALCEDOKIWAKI GOMEZ, JULIO RAFAELLA TORRE MOSCOSO, JUAN CARLOSLEON, PERCYLEON MUCHA, FLOR DE MARIALIMAYLLA ROJAS, LUPELOZANO SAAVEDRA, MARIAMANDUJANO QUINTANA, KARINAMANQUE OSORIO, FREDDYMAURIGUE ZORRILLA, NELFAMONTALBO RAMON, MARIBELMORALES ROJAS, HILDAOSORIO SILVESTRE, ROSSYPANDO REYES, GIOVANNYPAREDES MATEO, ESTEBANRICALDI ZARATE, MARTHARIVERA HERRERA, JOSERIVERO ASTO, DELIARODRIGUEZ, RODYROJAS SALAZAR, PERCY LUISROSAS BRUNO, WOLERSALAZAR LEVANO, JESUSSANCHEZ ALIAGA, LUZMARIA ISABELSOTO MEDRANO, PERCYSUAREZ FLORES, JUDITHSUAREZ MINAYA, JUSTOTACURI AGÜERO, ELMOTAQUIRI AMES, ODELITORIBIO VICTORIO, JUANTORRES CARBAJAL, SAMUELTRAVEZAÑO CANTA, LUISVALLADARES ESPINOZA, DAVIDVEGA BERMUDEZ, TELMAVEGA PUZON, EMILIAVELEZ DAVILA, EVELYNVEROU LIAM, NORKAYANA YUFRA, CARMENPIURAALDANA PUESCAS, EPIFANIOANDRADE CRISANTO, LUCERITOANTON FARFAN, RUBEN ALBERTOAPAESTEGUI GOMEZ, CARLOS EDUARDOARAMBULO TIMANA, VICTOR RAULARRUNATEGUI NOVOA, MANUEL ANTONIOBACA VARGAS, MARIELABALLONA UBILLUS, CARLOS EDUARDOBENITES PRADA DE BEINGOLEA, ROSA LUZCAJAS DE VELARDE, MARTHA ISABELCALLE CASTILLO, CRUZ MARIACALLE DE APONTE, GLADYSCARDOZA GUTIERREZ, RAÚLCARLIN RUIZ, JOSE LUISCASTRO ALAMO, MANUEL ENRIQUECELI ROA, MIRTHA CAROLINACESPEDES MEDRANO, JOSE AVELINOCOAGUILA RAMOS, JESSICACOLUMBUS SANDOVAL, SUSANACORREA GIRON, ANA MARYCRUZ CRUZ, JANET DOLORESCRUZ MICHILOT, CARLOS EDUARDOESPINOZA DE CORREA, JOSEFINAFLORES JIMENEZ, LUIS ENRIQUEGARCIA CORTEZ, LUZ MARIAGONZALES CORNEJO, MANUELGUEVARA CERNA, MERLAN DEL ROSARIOGUTIERREZ SILUPU, JUANAHUACHILLO CHUQUINIMA, ELOYLACHIRA TIMANA, MARIA ANGELICALLACSAHUANCA TIMOTEO, LUISLOPEZ LOPEZ, ELIGARDOMARENA HERNANDEZ, LEONCIOMASIAS DE LA ROSA, SECUNDOMORALES PASAPERA, TELMOMORENO CUEVA, HAYDEENAVARRO DUQUE, GILBERTO JACINTONAVARRO RODRIGUEZ, FAUSTO ARMANDONUNJAR CASTILLO, JUANOLAYA CORTEZ, OTILIAORTIZ GRANDA, LUIS ALBERTOPALACIOS PALACIOS, ROSA ELENAPARDO CHUMACERO, CESAR OSWALDOPAZ VALENCIA, CARLOS ALBERTOPAZOS CRUZ, CARLOS ALFONSOPEÑA IBAÑEZ, KEYOZENKO IGNACIOQUEZADA JARAMILLO, MARITARAMIREZ NIEVES, WILSONREYES CARREÑO, RICARDOROMAN BANCES, JUAN CARLOSRUIZ BARRETO, MARIA ESTHERSAAVEDRA ARRIETA, JOSEFA AURORASANDOVAL ARRUNATEGUI, DESIDERIOSEMINARIO POZO, ROBERTO MOISESSILVA POZO DE YARLEQUE, MARYSILVA VILCHEZ, MACARIOTAVARA ATOCHE, JOSÉ HILTORTELLO ROSAS, JACKELINE CAROLINATEZEN AMAYA, ROSA ELVIRAVALLADOLID CIENFUEGOS, CLARA LUZVASQUEZ GODOS, MAXIMO AUGUSTOVEGAS OLAYA, WALTER ALBERTOVILCHEZ FLORES, ROSA ELENAZAPATA RODRIGUEZ, VIVIANA JULISSAPUNOALFARO ZAPANA, NORMA MARIAALFEREZ CONDORI, SHEDYALIAGA LIPA, DIKENEONALVAREZ ALVAREZ, BELENAMANQUI RODRIGUEZ, CRISPÍNANALIN TEJADA, FORTUNATOAPAZA APAZA, CLAUDIOAPAZA MORALES, INESAPAZA, ERNESTOAPAZA HUAYTA, MARCELINAAPAZA, PABLOAPAZA TICONA, ERNESTOARANQUI JARA, LISBETHARGANDOÑA ALIAGA, LYDIA CATALINAAROCUMPA A, PEDROARRATIA CHAMBI, MARUJAATENCIO HUANACUNI, LUCIANOBONIFACIO, DORABURGA VALERIANO, ABSALONCABRERA CASO, ENRIQUECACHO HUALLPA, LILIANCAHUAPAZA, JESUS ZELIOCAHUARI CURO, ELIZABETHCALDERON BERROCAL, IVANCALDERON QUINTANA, MARISOLCALLA APAZA, JUAN CARLOSCALLA, TEOFILOCALLAN VARGAS, GUSTAVOCAPOJAÑA, JOSE VICTORCASAFERATA, PERCYCASANOVA LANCHIPA, JARDIELCEOPA MAMANI, LUCIACHAMBELLA CENTENO, SILVERIOCHAMBILLA ADUVIRI, VALENTINACHEVARRIA, MYRIAMCHICAHUARI QUISPE, SARA MARLENICHIRINOS GALLEGOS, NELVA ENRIQUETACHOQUE ALEJO, VIDAL MOISESCHOQUE CHOQUE, LUCIOCHOQUE FERNANDEZ, INESCOILA MAMANI, NEMHADCOLQUEHUANCA, CELEDONIACONDORI ORDOÑEZ, GENAROCONDORI PALOMINO, SUSANACORA CONDORI, DELIACUADROS VISCARRA, CARLOS VICENTECUCHO CUADROS, DAMIANCULSANO, HIPOLITODIAZ ARISTEGUI, CIRIANODUEÑAS PAREDES, YANINAGADILLO CASTRO, MARTHAGARCÍA FERNÁNDEZ, BETTY RUFINAHERRERA MONZON, JOSE LUISHERRERA TOLA, EMILIOHINOJOSA VILCA, REYNAHUAMPA HUAMANI, MATILDEHUANCA AZILLO, ANDERSONHUATTA MOLLEPAZA, SAMUELHUAYHUA SARCCO, SATURNOHURTADO HUANCA, SERGIOINCALLA LIPE, MARCOSJAHUIRA HUMIRI, JUAN GENAROJAMITO C., GUADALUPEJARA GARAY, VICTORJAVE QUISPE, GERADOLAJO SOTO, FRANCISCO ARMANDOLAQUI RAMOS, MARCELINOLAUREANO PEDROZA, GLADYSLEIVA VITER, JORGELOPEZ HUAHUASANCO, ISABELLOPEZ QUISPE, ULDERLOPEZ TEJADA, JORGEMACHUCA M., PEDROMALDONADO ZANABRIA, UBALDINAMAMANI CACHICATARI, REGULOMAMANI CARPIO, DAVIDMAMANI LOPEZ, FREDDYMAMANI LUNA, VERONICAMAMANI RODRIGUEZ, PEDROMAMANI, YENI ROGELIAMANCHEGO ERIQUEZ, JOSE VICTORMANTA MARVI, CERIAMAYTA TITO, MELITONMEDINA CARPIO, PAULMEDINA LOJE, SABINAMELENDEZ MORI, CARLAMIRANDA ZEA, AURELIAMOLINA APAZA, VICTORIAMOQUERA, SILVIA SOLEDADMORALES GIRALDO, LAURAMUJICA ZUÑIGA, KARINNAVARRO SANDOVAL, CIEYBERNUÑEZ CALA, GERVACIOOCRO CHIPAN, GREGORIOOLAVE BENITES, ANTONIOORDOÑES, CARMENORE QUISPE, ROELORTIZ ZAVALA, YOELPACHARI INOFUENTE, RUBENPAEZ MACHACA, FANNYPARI MAMANI, WILLYPARI PARI, CESAR RUBENPARISACA, INESPERALTA ILLAVE, SEVEROPIMENTEL, LUCRECIAPINAZO CALSÍN, CLOTILDEPINEDA HINOJOSA, LUIS102 / Plan Nacional Concertado de Salud

Lista deFacilitadoresy ParticipantesPOMA PERALTA, MARTHA ELSAPOMALEUQE SUCASACA, FLORAPOMAZO, CLOTILDEPUMA QUISPE, ARMANDOQUIROZ HUANCA, MOISÉSQUISPE ALATA, ADRIAN JOELQUISPE AQUINO, DAVIDQUISPE CALIZAYA, MARYQUISPE COILA, DAMIANAQUISPE LAUREANO, ROSARIOQUISPE ORTIZ, GLADYSQUISPE VILCA, SUPLICIOQUISPE, JOELRAMIREZ MAMANI, CRISTINARAMOS QUISPE, GILBERTORAMOS RAMOS, CASILDA TEODORARODRIGUEZ ROBLES, MARIORODRIGUEZ RODRIGUEZ, MARIOROJAS VENTURA, RUTH TANIAROMAN, DAVIDRONDINEL LOPEZ, MARIARONDÓN MALDONADO, GABRIELSALAS CATACORA, JUSTO ERNESTOSALAZAR VENTUR, VILMASALGUERO A, TAKASHI ALBERTOTANARICO ROCA, MOISÉSTICAHUANCA CAPCHA, SOCRATESTICONA CALANCHO, RAFAELTITO LARICO, RUBENTORRES CALIZAYA, JULIATORRES SUCRE, CELSO EDGARTORRES SUCRE, JOSETUPO CONDORI, PILARVALERO GALLEGOS, PEDRO ELOYVEGA CUSICANCHI, SUSANAVELARDE MOSCOSO, MARIOVELASCO GARCIA, RAFAELVELEZ MUÑOZ, YOLANDAVENTURA HUMIRI, PASCUALAVENTURA LUPACA, RAULVENTURO ZAMBRANO, WILBER RAULVIAS FIGUEROA, BELINDAVILCA CONDORI, JUAN JOSEVILLANUEVA ARAGON, CARLOS ALBERTOVILLANUEVA HUARACHI, ISMAELVILLAR GONZÁLES, VICTOR AMÉRICOYANA CRUZ, GUZMAN VICTORYUCRA CARITA, YOLANDA EDITHYUFRA, SALOMEZANA MIRANDA, JUAN FELIXZEGARRA LIPA, CESARZELA CAMPOS, ROLANDO PERCYZELIO CAHUAPAZA, YESSICASAN MARTINANGULO TUESTA, ELVIRAANTÓN SARMIENTO, ROSARIOANYARIN GONZÁLES, DANIELAREVALO AREVALO, ANGELAAREVALO MELENDEZ, LINDERAREVALO RODRÍGUEZ, ANELIZAAYALA DÍAZ, MARCOSAYALA PACHECO, CAROLBECERRIL IBERICO, MARIBELCARRASCO QUISPE, MARÍACELIZ CRUZ, ESTHERCHÁVEZ FACHIN, ROBINSONCHICOMA ARELLANO, PEDROCHUJANDAMA REATEGUI, SEGUNDODE MATA SALAS SALAS, JUANFERNÁNDEZ TORRES, LUISFLORES GRANDEZ, RODRIGOGARCÍA HIDALGO, PEDROGARCÍA JARAMILLO, ROBERTGRANDEZ ARMAS, MARIOGRANDEZ DEL AGUILA, MARÍAHUAMAN CHUQUIPOMA, ANDRÉSHUAMATUMBA PALOMINO, MARINAHUVIN GRANDES, MILITZALÓPEZ CAHUAZA, ROBERTOLÓPEZ SÁNCHEZ, HUGOLUNA REATEGUI, SMITHMIRES ACUÑA, TAULFONUÑEZ DE LA TORRE, GIOVANA CUENTASOCHOA RUIZ, JULIAOJEDA AGURTO, RUTH ROXANAOLIVEIRA GARCÍA, MARNITHOLIVIA CHICANA, ADLER ANTONIOPEÑA ROBALINO, YMBERPEÑA ROJAS, ALCIDESPEÑA RUIZ, GILMERPEZO DÍAZ, JUANPEZO GONZALES, NORMAPUELLES OLIVERA, JOSÉ HUMBERTORAMIREZ GERMANY, ETSAREATEGUI GARCÍA, ETELVINA INÉSRENGIFO CAMPOS, ROGERRENGIFO CELIZ, SABINARENGIFO FASABI, RAMONRODRÍGUEZ ACEVEDO, LEVIRODRÍGUEZ ASPAJO, ESCARLETRODRÍGUEZ CASTILLO, BERCY LUZRODRÍGUEZ GARCÍA, CIMITHROJAS BECERRA, LUCIAROJAS VARGAS, RICARDOROJAS VARGAS, YOLANDARUIZ AGUILAR, JUAN LUISRUIZ MUÑOZ, JESÚSRUIZ PUSCAN, RAFAELRUIZ SOTO, JUAN MARTINSALAZAR LÓPEZ, RUTH KARINASALDAÑA AMASIFUEN, ADITHSANTILLÁN RUIZ, NEPTALISUÁREZ QUIROZ, ELISEOTAVARA SÁNCHEZ, ALTEMIRATENTEIS DAICHAP, ISRAELTERRONES GUTIERREZ, MERYTORRES MAGALLANES, LUIS ALBERTOTORRES RUIZ, GRACIELAVÁSQUEZ GOICOCHEA, HÉCTORVÁSQUEZ VELA, ZENOVIOVELA ORIHUELA, FELIPEVELÁSQUEZ PORTOCARRERO, SOFIAVELÁSQUEZ SANTIAGO, JOSÉ MIGUELZEVALLOS ALVARADO, ELIZABETHTACNAALVEREZ ESPEJO, JOSEBRAVO BRAVO, ANTONIETACALIZAYA PEREIRA, NELLYCANDIA SAMIZO, EDWINGCARDENAS AMEZQUITA, FLOR DE MARÍACATUNTA MARCA, CESAR AUGUSTOCHAMBILLA CUSICANQUI, LUZCHOQUE MAMANI, NORMACOAQUIRA CARPIO, CLARISA GILMACOHAILA CACERES, OLGACOHAILA MAMANI, ESTHERCONDORI RAMOS, GENAROCOSI DE MAQUE, GLADYSCURASI VELASQUEZ, UBALDO LUISDAMIAN LOPEZ, BERNARDINO ELEODORESQUIVEL ACOSTA, LUISFIGUEROA ZEVALLOS, LUIS ALBERTOFLORES CONDORI, ERASMOFLORES TICONA, EDWINGARCIA LANDA, JUANGOMEZ BELLIDO, FREDYGOMEZ NEYRA, MARCO ANTONIOGOMEZ QUISPE, MANUELGUILLEN CASTAÑEDA, ALEXHERRERA CHANOVE, CARLOSHUANACUNI LANCHIPA, JESSENIAHUILCA CHACON, JUAN DAVIDHUILCA CHAMBE, JUAN DANIELLIMACO ÑIQUE, PILARLIZARRAGA DE MELLO, GINALUQUE QUISPE, RAUL MARCELINOMAQUERA FLORES, SONIA SUSANAMEDINA AGUIRRE, ARNULFO LORENZOMINAYA BORDA, MARUJAORDOÑEZ SALAZAR, HUGOPALAO CASTELLES, CARLOS JAVIERPAQUERA PERCA, SATURNINO EPIFANIOPAREDES VERGARA, ROBERTOPARI ALVAREZ, DAN CHRISTOPHERPAZ JORDAN, RICHARPEÑAFIEL PAREDES, DORAPEREZ CABANILLAS, NÉRIDAPÉREZ NIETO, YOLANDA ELIANAPIZARRO VEGA, MARIA LUISAPORTUGAL LIENDO, ALEX EDUARDOREYNA CAMPOS, ROCIO MARGARITAREYNOSO REJAS, YESSICARIVERA CHIRINOS, JANET MARTHAROSPIGLIOSI TRANCON, CARLOSSANCHEZ BARLETTI DE VALENCIA, NERISILVA CHAU, RENEE VIOLETASOLARI SALINAS, MARIA GEOVANANSOLOGUREN GARCIA, GEMA NATIVIDADTAPIA ALARCON, BATTYTICONA PAJARES, LUZ MARINATICONA SANJINEZ, JOSE LUISTORRES CALIZAYA, RUFINOTORRES TAPIA, EUSEBIOVELA, NESTOR ZAPANAVICENTE, EDDY RICHARDVILCA CENTENO, PATRICIA VIRGILIATUMBESAGUAYO APONTE, ROSA NANCYALTAMIRANO JAZA, EZEQUIELARANDA MUJICA, FRANCISCOAREVALO GUERRERO, LUISARRASCO ALEGRE, JUAN CARLOSASTOCAZA BARRIONUEVO, CARMENATARAMA CARRANZA, JUANATOCHE, DIANAATOCUE VARGAS, NANCYBARRETO, DIEGOBEJARANO SEMINARIO, JEAN CARLOSBENITES BOYER, EDWINBERNEJO REQUENA, LUIS ALBERTOBURGA CORDOVA, OSCARBURGOS HERRERA, HAROLD LEONCIOCACERES MONTALVO, SENONCALDERON GUARDIA, MIGUELCALERO PISCOYA, ROBERTOCALVO GARCIA, JUANCASTILLO CARRILLO, PEDRO SAULCEDILLO ROQUE, FERNANDOCHAPILLIQUEN VEGA, FELIPECHIROQUE SAMAMME, JOSE PERCYCOBEÑOS IMAN, RAFAELCORONADO ZAPATA, CARLOS ALBERTOCRUZ TOCTO, CERVANTODAVIS ATOCHE, JOSE ALIPIODAVIS CARRILLO, WILMERDEL AGUILA BARBAZAN, SILVIADELGADO AMORIN, LUISDIAZ GUEVARA, CESARDIAZ YONG, GEORGETTE JACQUELINEPlan Nacional Concertado de Salud/ 103

Lista deFacilitadoresy ParticipantesDIOS BENITES, WILMERDIOS ESPINOZA, BLANCA JESSICADIOSES MACEDA, HENRYESPINOZA VACA, MARISELAESTRADA, NEPTALIFARIAS PANTA, ANDRESFLORES ARANCIBIA, WILFREDOGARAY RENTERIA, LUIS ANTONIOGARCES LA NEGRA, LUISGARRIDO RIVERA, FELIXGOMEZ ZAPATA, CECILIAGONZALES URBINA, ARMANDOGUEVARA PERALTA, IRISHIDALGO LAMA, JOICE ALICIAJIMENEZ LOPEZ, WALTER V.LA ROSA ESPINOZA, PERCYLIZARZA BURU, MARCOS ROMANLOMAS, CLODOALDO YASILALOPEZ SALAZAR, AYME YESSENIALUNA BENITES, RUTH LORENALUNA, CESARMALMACEDA SALAZAR, FLORENTINOMARCUAN LUPU, YESENIAMARCUAN SILVA, DANIELMARQUEZ RIVAS, WILLIAMMARTINEZ CALERO, JORGEMEDINA ZARATE, NICOLASMEDINA ZARATE, SANTOS NICOLASMENDOZA ARROYO, HUGOMENDOZA NOE, NOLBERTOMENDOZA NOE, SEGUNDO NOLBERTOMENDOZA PEÑA, MARLENY JOHANAMERINO DE LAMO, CARLOS AUGUSTOMOGOLLON NOBLECILLA, JOSE LUISMOSCOSO CLAVIJO, KARINAMOZAN CRUZ, WILMERNOVOA CORTEZ, WALTER HUGONUNURA CASTILLO, WILMERNUÑEZ SILVA, NELLY VICTORIAOCAMPO PRADO, GEORGE OSWALDOOLAYA HIDALGO, EVAORDINO LA GUEVARA, DAVIDOYOLA LOAYZA, EVARISTO LUCIANOPAGAN YABAR, ROSEPAICO URBINA, WALTERPANTA BAYONA, RICARDOPEÑA HIDALGO, RUBENPEÑA LOPEZ, LUISPEÑA NOLE, NANCYQUEREVALO PURILAGA, ZOILAQUINTANA INFANTE, FERNANDOQUISPE MUNDYCO, ALEJANDRORAMIREZ BARRIENTOS, ANGELRIOS HERRERA, LEILYRIVAS GARCIA, EDWINRIVERA HERRERA, JUANRODRIGUEZ AZABACHE, FELIXRODRIGUEZ ROSILLO, ROSA VICTORIAROJAS AVILA, LUISSAAVEDRA MOLAN, ISMAELSANCHEZ SANCHEZ, LILIASEGURA PIN, ALFREDOSILUPU AGUAJO, DAVIDSILVA CHUMACERO, IRMASILVA SANDOVAL, CECILIA ISABELSMITH VERA, OLAYASOLANO ZARATE, ROLANDOSOLIS CASTRO, EDITHSOSA ARELLANA, CRISITINATEIJOO MORAN, MILTONTERRANOVA ZARATE, MARDONIOTOLLEDO NIZAMA, PEDROVARGAS MACHUCA, JORGE E.VILCARRA TINEDO, ENRIQUEVILCHEZ URBINA, BALBINAVILELA MEDINA, JORGEYAMANA PERALTA, IRIS LUZZAPATA ÑAÑAQUE, ARACELI MATHAZARATE ESTRADA, TERESAPARTICIPANTES DEL TALLER DE REVISIÓN Y AJUSTE DE LA PROPUESTA TÉCNICADEL PLAN NACIONAL CONCERTADO DE SALUDLima, 27 de febrero de 2007CLAUDIO LANATA DE LAS CASASHUGO LOZADA ROCCAPAULINA GIUSTI HUNDSKORFVIVIANA PAJARES OLIVAVLADO CASTAÑEDA GONZALESMARÍA CECILIA IRAYAMA OKAMOFOAKIE CANCHO RÍOSLUIS RICARDO ROBLES GUERREROELENA TANAKA TORRESNORA REYES PUMASOLEDAD RODRÍGUEZ AMPUEROISAAC GONZÁLES YAIPENCARLOS MALDONADO BOHORQUEZEDMUNDO LUIS SAN MARTIN BARRIENTOSFRANCISCO JOSÉ SOLIS CORONADOLILIAN UCHIMA HESHIKILUCÍA MATILDE SOLIS ALCEDOMARÍA LUZ SOTOMAYOR GARNILAMARÍA ELENA MORANTE MACOMYRIAM STRULLUIS ALBERTO OLIVA CERNADIÓNEDES LUIS CÓRDOVA SANTA CRUZMICAELA TALAVERA TEJEDAJAIME E. NOMBERA CORNEJOTERESA ELIZABETH SUÁREZ CÁRDENASWALTER VILCHEZ DÁVILAEDSON VALDIVIA VERAJULIO RIOS PEÑALUIS MIGUEL LEÓN GARCÍAROSA LUZ VILCA BENGOAVÍCTOR CHÁVEZ PÉREZPEDRO MANUEL ABAD BARREDONELLY ROCANO LASTRAJACKELINE DE LA CRUZ HUAMÁNFRESCIA ISMELDA CÁRDENASCARLOS ACOSTA SEALHÉCTOR EDUARDO SHIMABUKU YSALUZ GUADALUPE ARAGONÉS ALOSILLACECILIA BEDOYA VELASCOJOSÉ FUENTES RIVERACESAR ANTONIO BONILLA ASALDELIDIA LUZ CASTILLO SOLÓRZANOCARLOS ANDRÉS ARISACALUIS SUÁREZ OGNIOGLADYS RAMÍREZ PRADAJOSÉ LUIS BOLARTE ESPINOZAMARÍA DEL CARMEN REYNA MAURIALOMAR VIRGILIO TRUJILLO VILLARROELYENI OTILIA HERRERA HURTADOEDDY ESPINOZA ALVAREZMARÍA ELENA MARTÍNEZ BARRERALUCY DEL CARPIO ANCAYAJONATAN BERNABE MUÑOZ CASANAMARÍA MENDOZA ARAUJOJESÚS RIVERA VERGARAJORGE ROJAS ARFUENTESNILDA VILCA PAUCARBENJAMIN PAREDES AYALADARIO NARCISO LUNA DEL CARPIOEDGAR TAMAYO BARRIO DE MENDOZAFELIPE PAREDES CAMPOSDARIO RODRÍGUEZ RAMÍREZLINDAURA LIENDO LUCANORICARDO CORCUERA RODRÍGUEZFELIX VALENCIA NIZAMAGUIDO MEREA LONGALUIS WILFREDO VEGA - CENTENO CRUZADOMARÍA CECILIA LENGUA HINOJOSAGLORIA CRUZ GONZALESBLANCA CARRUITERO GIOVESILVIA SALINAS MEDINAROSA RUIZ GIRONDALOURDES MERCEDES PINEDA YÁBARCARLOS ALBERTO CAJO CCENCHOJORGE ALBERTO ALBINAGORTA JARAMILLOMIGUEL ACUÑA LARALUIS ENRIQUE JOO CARRILLOROMIN AURELIO CRUZ MALPARTIDAMELINA ZUTA SÁNCHEZPEDRO VARGAS CONDORADA PASTOR GOYZUETAANIBAL VELASQUEZARTURO GRANADOS MOGROVEJOGIOVANN ALARCON ESPINOZADELIA HAUSTEINCONSTANTINO VILA CÓRDOVAPEDRO MARCHENA REÁTEGUIHERNAN GARCÍA CABRERAARIEL FRISANCHODANILO FERNANDEZ BORJASMARÍA MERCEDES PEREYRA QUIRÓZPILAR PRIETO CHIRANELLY HUAMANÍ HUAMANÍCÉSAR AMARO SUÁREZVÍCTOR ZAMORAMILAGROS SÁNCHEZWALTER MENDOZAOSCAR FEORIGOBERTO CENTENO VEGAJOSÉ LUIS SEMINARIO CARRASCOFABIOLA QUIROZ QUIROZINDIRA VILLEGAS CARNEROJULIO CASTRO GOMEZMARGARITA PETRERA PAVONESILVIA TORERO PINEDOJORGE RUÍZ PORTALCARMEN PAZ ALTMIRANOMARÍA ANGELA CAVERO ROMAÑAENRIQUE CASTILLO BECERRA104 / Plan Nacional Concertado de Salud

Lista deFacilitadoresy ParticipantesPARTICIPANTES DEL TALLER DE DETERMINANTES DE LA SALUD EN EL PERÚLima, 22 de Junio de 2007ELIAS MELITÓN ARCEJULIO RÍOS PEÑAFIORELLA BERNABÉ DOLORESJESSICA TORRES PÉREZBEATRIZ UGAZ ESTRADALAURA VERAMENDI BENITESMARÍA CESPEDES ORMEÑOENRIQUE AVELLANEDAMARÍA SOTOMAYOR GARNICAEFRAIN LICUONA ROJASPEDRO SOLÍS BUSTAMANTEELSA MANTILLAJIM ROMERO U.CÉSAR ESPINOZA WONGLUCIA SOLÍS ALCEDOROSARIO IQUEELIZABETH MELÉNDEZ VARGASMARTHA SÁNCHEZ TORRESSEGUNDO GENDRAU ACHOGRISELDA SILVA CUADROSHÉCTOR YAYA CHUMPITAZJAVIER CORREA TINEOMARÍA MORANTE MACOMERIDA GÓMEZ VERGARAYLILIAN UCHINACÉSAR ISIONE FARROÑASROMMY RÍOS NÚÑEZEDITH ARROYO PAUCAJULIA TAPIA ALLPAGLADYS PACO ECHEVARRÍANENCY VIRRUETA JIMÉNEZALVARO LOPÉZJOSÉ TELLO MOLINABERTHA MUÑOZ VENEROSIRIS LOLI RODRÍGUEZSILVANA CABALLERO PAREDESDONA GRANADOS TENICELALOLA EGUSQUIZA VIDALDENIS DUEÑAS LOAYZAJAIME ARNAO ORTECHOAUGUSTO DÍAZ FALCÓNJENNY ZOLENNZKY ROCAZORAIDA RAVINES RAVINESMARCELINO HUAMANÍ PEDROZATULA ZEGARRA SAMAMÉLILIAN JARAMAJORGE CASABLANCA IBÁÑEZLUIS ARELLANO LOZANOIRMA RIVERA CHOCCEMARÍA ALINA MIRANDA FLORESROSA MEZA MOYANOCARLOS ALARCÓN ROBLESROBERTO MELÉNDEZ ZEVALLOSALFONSO GUSHIKEN MIYAGUIMARÍA EDITH BACCACARLOS ROJAS DÁVILALOURDES SANDOVAL CHAUPELINDAURA LIENZO LUCANOSARA HURTADO CRISTOBALMANUEL ÑACCHA TAPIANANCY MORA ANDAHUACARLOS CLAUX MORAJOHNNY NÚÑEZ VEGAMANUEL JAVE MERALUZ HERNÁNDEZ QUÍROZAURELIO CRUZ MALPARTIDANICOLAS TAPIA RIVASFERMIN VERA FLORESJUAN CASTAÑEDA ALARCÓNLENIN ADRIAZOLA LA PANDOJOSÉ LOZANO GUTIÉRREZWALTER PELADES CALDERÓNMARILÚ CHIANG ECHENIQUEYOLANDA PARI HILASACAMARIANO CASTROLUIS SÁNCHEZ TAMWALTER HUISA ARIASCARMEN MONTERO VALDIVIEZOARTURO GRANADOSANÍBAL VELÁSQUEZPlan Nacional Concertado de Salud/ 105

ANEXOSAnexo 3:Principales Problemasde los DeterminantesglosarioAISPEDASNAVISACMPCONASECCPODDGSPDGPSDIGESADIRESADISAEESSENAHOENDESEPSFESPFFAAFFPPFONCODESIEDSINEIJASSMINEDUMINSAOEMOMSOPSPASAPBIPESEMPMCPNCSPNPPRATPSARAMRHUSSENAMHISEPSSIAFSISSISFOHTARGATBPFPAtención Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y DispersasAutoridad Sanitaria NacionalAños de Vida Saludables Perdidos por DiscapacidadColegio Médico del PerúConsejo Nacional de Seguridad CiudadanaÍndice de caries de piezas perdidas y obturadasDirección General de Salud de las PersonasDirección General de Promoción de la SaludDirección General de Salud AmbientalDirección Regional de SaludDirección de SaludEstablecimientos de SaludEncuesta Nacional de HogaresEncuesta Nacional Demográfica de Salud FamiliarEntidad Prestadora de SaludFunciones Esenciales de Salud PúblicaFuerzas ArmadasFuerzas PolicialesFondo Nacional de Compensación y Desarrollo SocialIdentificación de Estándar de Dato de SaludInstituto Nacional de Estadística e InformáticaJuntas Administradoras de Servicios de SaneamientoMinisterio de EducaciónMinisterio de SaludOtras Enfermedades MetaxénicasOrganización Mundial de SaludOrganización Panamericana de la SaludPrograma de Apoyo a la Seguridad AlimentaríaProducto Bruto InternoPlan Estratégico Sectorial MultianualProyectos de Mejora ContinuaPlan Nacional Concertado de SaludPolicía Nacional del PerúPrácticas AtraumáticasPrueba Diagnóstica de CáncerReacciones Adversas a MedicamentosRecurso Humano de SaludServicio Nacional de Meteorología e HidrografíaSuperintendencia de Entidades Prestadoras de SaludSistema Integrado de Administración FinancieraSeguro Integral de SaludSistema de Focalización de HogaresTratamiento Antirretroviral de Gran ActividadTuberculosis Pulmonar Frotis PositivoPlan Nacional Concertado de Salud/ 107