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page 18 L’apport de l’Imagerie hybride en médecine nucléaire Le couplage d’un CT-scanner à la technique du PET- Scan fait partie de l’armementarium clinique de la médecine nucléaire depuis plus de 10 ans. Rappelons que le PET-Scan utilise des traceurs couplés à un marqueur émetteur d’un autre type de rayonnement qu’en scintigraphique classique. Le plus utilisé de ces traceurs est, de loin, le FDG (fluoro-déoxy-glucose) marqué au fluor 18. Ce traceur, analogue du glucose, est d’un apport considérable en oncologie puisqu’une caractéristique des cellules cancéreuses est l’augmentation de la voie énergétique de la glycolyse utilisatrice de glucose et une augmentation du taux de protéines transpor- teuses du glucose à la surface de ces cellules. En raison de ces caractéristiques, le 18-FDG s’accu- mule dans les cellules cancéreuses et y reste empri- sonné ne pouvant être métabolisé sous cette forme par les enzymes cellulaires. Le FGD intracellulaire est repéré suite à l’émission de positons par le fluor 18 qui lui est couplé. En effet, chaque positon émis, en rencontrant un élec- tron s’annihile avec lui et le résultat final est l’émis- sion de deux photons émis à 180° l’un de l’autre et détectés par les anneaux de cristaux détecteurs du PET-Scan (détection électronique en coïncidence). Les caractéristiques physiques de ces photons émis à 180° l’un de l’autre et la faculté par le PET-Scan de Excellente réponse thérapeutique d’une néoplasie oesophagienne. les localiser très précisément en 3D, permettent l’ob- tention d’une cartographie de la distribution du FDG au niveau du corps entier, avec une meilleure réso- lution, une meilleure définition visuelle des foyers hyperfixants qu’en scintigraphie classique. Comme en SPECT-CT, le nucléariste analyse la distribution du FDG dans le corps humain en 3D, en se déplaçant d’un organe à l’autre afin de bien faire la différence entre une fixation normale du glucose marqué au sein de cet organe et une fixation patho- logique du FDG liée à la présence de cellules cancé- reuses dans cet organe. Par l’exploration du corps entier en une seule procé- dure, le PET-Scan au 18-FDG permet en oncologie médicale : • d’établir un bilan d’extension le plus complet possible d’une lésion cancéreuse ; • de détecter le plus précocement possible et d’établir le bilan d’extension d’une éventuelle récidive cancéreuse ; • de connaître très rapidement et de suivre la réponse d’une tumeur à un agent thérapeutique > Voir figure ci-dessous
• de déterminer très précisément les limites anatomiques d’une tumeur avant son irradiation en radiothérapie (grâce au couplage du CT-Scanner au PET-Scan). Le FDG couplé au fluor 18 ne se fixe toutefois pas uniquement dans les cellules tumorales. Il se fixe également de manière physiologique au niveau du cerveau, du myocarde, des muscles contractés, du foie, de la rate et des moelles osseuses, du tractus urinaire (reins, uretères, vessie) puisqu’il est éliminé par la voie urinaire, mais également dans les cellules de l’inflammation et de l’infection. Il est également important de comprendre que la fixation du FDG au sein des cellules tumorales est grossièrement proportionnelle à leur degré de dédif- férenciation. Pour toutes ces raisons, le couplage d’un CT-Scanner au PET-Scan a également majoré considérablement les performances de la technique en matière du diagnostic de la pathologie cancéreuse, en permet- tant de fusionner les images de distribution du FDG aux images morphologiques du scanner. Ces performances sont par ailleurs nettement meilleures que celles du PET-Scan et du CT scanner utilisés seuls. Les indications reconnues par la communauté scien- tifique du PET-CT dans le domaine de l’oncologie sont les suivantes : • exploration d’un nodule pulmonaire isolé afin de déterminer son caractère bénin ou malin ; > Voir figure ci-contre • bilan d’extension préopératoire, détection et bilan d’extension de la récidive du cancer pulmonaire de type NSCLC ; citadoc I Oncologie • bilan d’extension préopératoire chez les patients à haut risque d’extension de la maladie, bilan d’extension de la récidive et recherche de la récidive face à des marqueurs tumoraux élevés dans le cancer colorectal ; • bilan diagnostique, bilan d’extension initial, bilan d’extension de la récidive, monitoring de la réponse thérapeutique dans les lymphomes (hodgkinien et non-hodgkinien) ; • bilan préopératoire, évaluation d’une tumeur résiduelle ou d’une récidive tumorale de cancer de la sphère ORL ; • bilan d’extension locorégional et à distance, restaging locorégional et à distance d’une récidive, monitoring de la réponse thérapeutique dans le cancer du sein ; • localisation et bilan d’extension d’une éventuelle récidive tumorale devant une élévation des marqueurs tumoraux dans le cancer ovarien ; Métastase pulmonaire d’un cancer colorectal (élévation du CEA). page 19
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