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<strong>LA</strong> <strong>THYROÏDE</strong> Flash sur la thyroïde Dr Augustine Bessomo Endocrinologie Site St-Michel Les hormones thyroïdiennes influencent grandement diverses fonctions de notre organisme. En voici quelques exemples : - maturation cérébrale et squelettique au cours de la vie foetale, - métabolisme de base, consommation en oxygène des tissus et production de chaleur, - effets inotrope et chronotrope positifs sur le muscle cardiaque, - accélération de la motilité du tube digestif, - résorption et formation osseuse, - effets sympathiques : sensibilité aux catécholamines, modulation des récepteurs bêta adrénergiques (muscle cardiaque, squelettique, tissu adipeux, …), - homéostasie glucidique et lipidique : néoglucogenèse hépatique, glycogénolyse et absorption intestinale des glucides, augmentation des récepteurs hépatiques du LDL, régulation de la lipolyse. Au vu des différentes actions des hormones thyroïdiennes, les signes d’un dysfonctionnement peuvent être fort variés… De manière caricaturale, ils seront marqués par un ralentissement général des fonctions en cas d’hypothyroïdie ou par une accélération de celles-ci en présence d’une hyperthyroïdie, mais le tableau symptomatique n’est pas toujours complet… HYPERTHYROÏDIE Symptômes Palpitations, arythmies (fibrillation auriculaire ou tachycardie sinusale), émotivité marquée voire agressivité, insomnies, tremblements, polyphagie, intolérance à la chaleur, sudation, amaigrissement, troubles du cycle menstruel, accélération du transit intestinal voire diarrhées, asthénie, faiblesse musculaire, chute de cheveux, … 14 | N°11 - MAI 2008 Les causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie dans la pratique courante sont : - une maladie de Basedow, - un goitre multinodulaire toxique ou un adénome toxique isolé, - une hyperthyroïdie sur surcharge iodée (amiodarone, administration de produit de contraste dans une thyroïde pathologique). On peut encore trouver une hyperthyroïdie dans le décours d’une thyroïdite inflammatoire ou infectieuse. Il existe des causes plus rares telles que des tumeurs hypophysaires, un tératome ovarien, … Sur le plan biologique Sur le plan biologique, le marqueur clé est la TSH basse ou indosable. Bilan biologique complémentaire 1. T4 et T3 libres normales : il s’agit d’une hyperthyroïdie sub-clinique. Contrôler les paramètres à 4 semaines d’intervalle, sauf urgence sur le plan clinique. 2. T4 libre normale, mais T3 libre augmentée : hyperthyroïdie à T3, souvent le cas dans les adénomes toxiques. 3. T4 et T3 libres élevées : hyperthyroïdie patente. Chez un sujet jeune, la forte probabilité de maladie de Basedow doit faire rechercher les anticorps spécifiques qui sont les TSI ou anticorps anti-récepteurs de la TSH selon les laboratoires. Chez le patient traité par amiodarone, la T4 libre sera élevée par diminution de transformation périphérique de T4 en T3, aussi le diagnostic repose-t-il surtout sur l’association de TSH basse et T4 libre élevée. Chez le patient âgé, la T3 libre est plus basse. Une TSH effondrée en présence d’une T4 libre normale et d’une T3 libre limite supérieure doit faire évoquer le diagnostic. L’examen complémentaire L’examen complémentaire de référence dans le contexte d’hyperthyroïdie est la scintigraphie thyroïdienne, qui orientera quasi immédiatement le diagnostic : - hyperavidité et captation diffuse homogène généralement dans une maladie de Basedow, - adénome toxique, avec nodule chaud et extinction du parenchyme voisin, - goitre multinodulaire toxique, avec un ou plusieurs nodules chauds et extinction du parenchyme voisin,
- hypoavidité dans les cas de surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone) et dans les cas de thyroïdite (de Quervain, chronique). L’utilité prioritaire de la scintigraphie réside également dans le fait que l’interprétation de la scintigraphie s’avère difficile après usage d’antithyroïdiens de synthèse. Le traitement Le traitement de première intention pour réduire les taux d’hormones consiste en l’administration de Strumazol® ou de Propylthiouracile® (préféré en cas de surcharge iodée) à doses dégressives. L’autre examen complémentaire L’autre examen complémentaire sera une échographie de la thyroïde, afin de documenter la présence de nodules, de kystes, d’une hypervascularisation, … qui servira dans le cadre du suivi et de l’éventuelle thérapeutique définitive. Des patients présentant un goitre multinodulaire avec zones autonomes peuvent rester euthyroïdiens par carence chronique légère ou modérée en iode, mais l’administration de quantités importantes d’iode (produit de contraste pour scanner par exemple) peut fournir l’occasion à ces zones autonomes de décupler leur production en hormones thyroïdiennes. Ceci peut être évité au moyen de l’administration de perchlorate de potassium qui entre en compétition avec l’iode au niveau de la pompe à iodure de la cellule thyroïdienne et empêche ainsi sa captation. Cette solution doit être administrée pendant 3 jours, 24 heures avant et 48 heures après l’administration du produit de contraste, à raison d’un gramme par jour. A défaut, des antithyroïdiens de synthèse peuvent être employés, à petite dose, mais ceci ne fait pas l’objet d’un consensus. HYPOTHYROÏDIE Symptômes Asthénie, prise pondérale, frilosité, constipation, ralentissement, somnolence, troubles menstruels, bradycardie, ongles cassants, anémie… Une fois encore, le tableau est rarement complet. Causes les plus fréquentes - thyroïdites auto-immunes (maladie d’Hashimoto, thyroïdite chronique atrophique), - thyroïdites iatrogènes (post traitement par antithyroïdiens de synthèse, post thyroïdectomie, post traitement par radioiode, amiodarone, lithium, interféron). Sur le plan biologique Il s’agit d’hypothyroïdies primaires par atteinte de la glande thyroïdienne, caractérisées par une TSH élevée et des hormones périphériques basses, ainsi que la présence d’anticorps anti-microsomes (ou anti-TPO) et d’anticorps anti-thyroglobuline. Ces thyroïdites sont caractérisées, dans le cadre de la maladie d’Hashimoto, par une infiltration lymphocytaire de la glande qui se traduit par des formes variées, avec ou sans goitre, nodulaire ou homogène, globale ou localisée. Une échographie de la thyroïde sera donc nécessaire pour évaluer l’architecture de la thyroïde. En présence de nodules d’un diamètre supérieur ou égal à 10 mm, une scintigraphie est recommandée afin d’en évaluer le caractère « froid » ou « chaud », qui induira éventuellement une surveillance particulière ou une modification d’attitude thérapeutique. Le traitement Le traitement consiste en la substitution en hormones thyroïdiennes, dépendant de la sévérité de l’hypothyroïdie, de la présence de nodules, de l’âge du patient. En cas de simple substitution et d’hypothyroïdie modérée, introduire et majorer la T4 libre par paliers de 25µg, avec des contrôles espacés de 2 mois (la TSH a un délai de normalisation de plusieurs semaines) jusqu’à obtention d’une TSH et d’une T4 libre normales. Prudence chez le sujet âgé présentant des comorbidités cardiaques… En cas de nodules associés, le traitement visera non seulement la substitution mais aussi le ralentissement du développement des nodules; l’objectif thérapeutique sera ainsi une TSH comprise entre 0.5 –1 µU/ml et une T4 libre normale. En cas de substitution après thyroïdectomie, la majoration des doses est beaucoup plus rapide et vise une dose totale de lévothyroxine comprise entre 100-125 µg/j chez la femme et 150-200 µg/j chez l’homme, à atteindre en deux semaines, visant des taux normaux de TSH et T4 libres. En cas de substitution après thyroïdectomie dans un contexte de cancer, le traitement est dit suppressif et visera une TSH basse (0.2 µU/ml). Il est utile de rappeler que la Belgique est un pays en carence iodée relative, mais que les mesures de santé publique d’iodation des produits laitiers et du sel de cuisine déjà instaurées devraient permettre, si elles sont associées à une alimentation équilibrée en produits de mer, d’observer une diminution des dysthyroïdies qui y sont liées. Les séjours en bord de mer, contrairement aux idées reçues, n’ont pas d’effet direct sur la fonction thyroïdienne, qui est en réalité influencée par l’alimentation essentiellement axée sur les produits de mer, riches en iode. La quantité d’iode alimentaire de ces produits n’est cependant pas dangereuse au point de recommander aux malades de les éviter. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 15
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