Les patients en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
Les patients en service de soins infirmiers à domicile (SSIAD)
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<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> <strong>service</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>)<br />
Le coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
et ses déterminants<br />
Sous la direction <strong>de</strong><br />
Karine Chevreul - URC Eco IdF
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> <strong>service</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>)<br />
Le coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
et ses déterminants<br />
Sous la direction <strong>de</strong> Karine Chevreul - URC Eco IdF<br />
Unité <strong>de</strong> recherche <strong>en</strong> économie <strong>de</strong> la santé d’Île-<strong>de</strong>-France<br />
Direction générale <strong>de</strong> l’action sociale
Cette étu<strong>de</strong> a été réalisée par l’URC Eco IdF avec la participation <strong>de</strong> :<br />
Dr Karine Chevreul<br />
Dr Stéphane Bahrami<br />
Sandy Lucier<br />
Jean-François Lelouarne<br />
Pour le ministère du Travail, <strong>de</strong>s Relations sociales, <strong>de</strong> la Famille et <strong>de</strong> la Solidarité,<br />
Direction générale <strong>de</strong> l’action sociale<br />
Serge Canape<br />
chef du bureau <strong>de</strong>s conv<strong>en</strong>tions collectives et <strong>de</strong> la politique salariale<br />
Pour la Caisse nationale d’assurance maladie <strong>de</strong>s travailleurs salariés<br />
Dr Pierre Gabach<br />
Dr Yannick Eon<br />
Pour l’Institut <strong>de</strong> recherche et <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> économie <strong>de</strong> la santé<br />
Dr Laure Com-Ruelle<br />
Maquette, coordination éditoriale et secrétariat d’édition<br />
DICOM<br />
Mise <strong>en</strong> page<br />
www.lafabrique-communication.com<br />
Ministère du Travail, <strong>de</strong>s Relations sociales, <strong>de</strong> la Famille, <strong>de</strong> la Solidarité et <strong>de</strong> la Ville<br />
Délégation <strong>à</strong> l’information et <strong>à</strong> la communication (Dicom)<br />
En application <strong>de</strong>s dispositions du Co<strong>de</strong> la propriété intellectuelle, toute reproduction partielle ou totale <strong>à</strong><br />
usage collectif <strong>de</strong> la prés<strong>en</strong>te est strictem<strong>en</strong>t interdite sans<br />
l’autorisation expresse <strong>de</strong> l’éditeur. Il est rappelé <strong>à</strong> cet égard, que l’usage abusif et collectif<br />
<strong>de</strong> la photocopie met <strong>en</strong> danger l’équilibre économique <strong>de</strong>s circuits du livre.<br />
© Ministère du Travail, <strong>de</strong>s Relations sociales, <strong>de</strong> la Famille, <strong>de</strong> la Solidarité et <strong>de</strong> la Ville, Paris 2009
PRÉFACE<br />
La prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s personnes âgées doit faire face au défi que constitue l’allongem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> la vie, qui augm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 3 mois par an. En France aujourd’hui, on comptabilise<br />
12,1 millions <strong>de</strong> personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 ans et 5 millions <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 75 ans, ce qui représ<strong>en</strong>te<br />
24 % <strong>de</strong> la population totale. Le nombre <strong>de</strong> nos concitoy<strong>en</strong>s octogénaires va doubler<br />
dans les dix prochaines années et ils seront 4 millions <strong>en</strong> 2020.<br />
Ce phénomène <strong>de</strong> vieillissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la population s’accompagne d’une diminution <strong>de</strong>s<br />
aidants naturels puisque d’après les projections démographiques <strong>de</strong> l’Insee, le nombre<br />
<strong>de</strong> personnes <strong>de</strong> 50 <strong>à</strong> 79 ans, qui aujourd’hui constitu<strong>en</strong>t la majorité <strong>de</strong>s aidants, <strong>de</strong>vrait<br />
augm<strong>en</strong>ter <strong>de</strong> 10 % <strong>en</strong>viron <strong>en</strong>tre 2000 et 2040 alors que le nombre <strong>de</strong> personnes âgées<br />
dép<strong>en</strong>dantes <strong>de</strong>vrait progresser <strong>de</strong> 53 % selon le scénario c<strong>en</strong>tral <strong>de</strong>s projections du nombre<br />
<strong>de</strong> personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes.<br />
Le mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>de</strong>s personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes nécessite <strong>de</strong> trouver <strong>de</strong>s solutions<br />
<strong>en</strong> matière <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge afin <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dre effective leur liberté <strong>de</strong> choix <strong>de</strong> rester<br />
chez elles si elles le souhait<strong>en</strong>t et si leur état <strong>de</strong> santé le permet.<br />
Ainsi, le gouvernem<strong>en</strong>t prévoit dans le cadre du « plan <strong>de</strong> solidarité grand âge » <strong>de</strong> développer<br />
l’offre <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>de</strong> 40 % <strong>en</strong> cinq ans. <strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> constitu<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> effet un maillon ess<strong>en</strong>tiel du mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> : ils jou<strong>en</strong>t un rôle <strong>de</strong> coordination<br />
gérontologique <strong>de</strong> premier plan auprès <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts professionnels interv<strong>en</strong>ant dans<br />
le champ <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> ; ils contribu<strong>en</strong>t <strong>à</strong> un meilleur recours aux <strong>soins</strong> hospitaliers <strong>en</strong> prév<strong>en</strong>ant<br />
ou <strong>en</strong> différant les hospitalisations et <strong>en</strong> facilitant un retour précoce au <strong>domicile</strong> ;<br />
<strong>en</strong> outre, du fait <strong>de</strong> leur proximité et <strong>de</strong> leur interv<strong>en</strong>tion au quotidi<strong>en</strong>, ils prévi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t<br />
et retard<strong>en</strong>t la perte d’autonomie et la dégradation progressive <strong>de</strong> l’état <strong>de</strong> santé <strong>de</strong>s<br />
personnes et l’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t.<br />
Toutefois, il est apparu <strong>en</strong> 2007 que ni les <strong>SSIAD</strong> ni l’État ne disposai<strong>en</strong>t d’étu<strong>de</strong>s fiables<br />
et sci<strong>en</strong>tifiquem<strong>en</strong>t validées pour, <strong>à</strong> la fois, caractériser les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> ces <strong>service</strong>s et<br />
mesurer la charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> requis, c’est-<strong>à</strong>-dire le niveau d’interv<strong>en</strong>tion et la qualification<br />
<strong>de</strong>s personnels soignants que réclame l’état <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Ainsi, la réalité <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>,<br />
leur fonctionnem<strong>en</strong>t, leur pati<strong>en</strong>tèle et les déterminants <strong>de</strong>s coûts restai<strong>en</strong>t <strong>en</strong>core largem<strong>en</strong>t<br />
méconnus. Par ailleurs, était fait le constat <strong>de</strong>s obstacles persistants <strong>à</strong> la prise <strong>en</strong><br />
charge par les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong>s personnes nécessitant <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> importants, <strong>en</strong>traînant soit <strong>de</strong>s<br />
refus <strong>à</strong> l’admission, soit un déséquilibre <strong>de</strong>s budgets.<br />
À la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> du cabinet <strong>de</strong> Philippe Bas, délégué <strong>à</strong> la Sécurité sociale, aux personnes<br />
âgées, aux personnes handicapées et <strong>à</strong> la famille, la Direction générale <strong>de</strong> l’action sociale<br />
et la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAMTS) ont ainsi <strong>en</strong>trepris <strong>de</strong> m<strong>en</strong>er une<br />
étu<strong>de</strong> sur le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> et ses déterminants, afin <strong>de</strong><br />
mieux compr<strong>en</strong>dre le contexte et l’activité <strong>de</strong> ces <strong>service</strong>s. Cette étu<strong>de</strong> a été conduite <strong>de</strong><br />
mars 2007 <strong>à</strong> décembre 2008 avec le concours <strong>de</strong> l’Institut <strong>de</strong> recherche et <strong>de</strong> docum<strong>en</strong>tation<br />
<strong>en</strong> économie <strong>de</strong> la sante (IRDES), <strong>de</strong> la Direction <strong>de</strong> la sécurité sociale, <strong>de</strong> la Caisse<br />
nationale <strong>de</strong> solidarité pour l’autonomie (CNSA) et grâce au travail d’expertise m<strong>en</strong>é par<br />
URC Eco Île-<strong>de</strong>-France.
Je ti<strong>en</strong>s tout particulièrem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> remercier les fédérations <strong>de</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> : l’ADMR, À Domicile et la FEHAP, ainsi que les 36 structures qui ont participé<br />
au recueil <strong>de</strong>s données, sans qui cette observation n’aurait pu être m<strong>en</strong>ée.<br />
Première étu<strong>de</strong> nationale sur le sujet, portant sur plus <strong>de</strong> 2 000 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, cette <strong>en</strong>quête<br />
permet <strong>de</strong> mieux connaître la réalité <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, leurs<br />
modalités d’organisation et <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t, le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance, les défici<strong>en</strong>ces<br />
et pathologies pris <strong>en</strong> charge et d’<strong>en</strong> objectiver les coûts.<br />
Elle constitue un préalable aux réflexions <strong>en</strong> cours sur la réforme <strong>de</strong> la tarification <strong>de</strong>s<br />
<strong>SSIAD</strong> et sur la mise <strong>en</strong> place <strong>de</strong> nouvelles prises <strong>en</strong> charge, qu’il s’agisse <strong>de</strong> la constitution<br />
d’équipes spécialisées pour disp<strong>en</strong>ser une prestation d’accompagnem<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> réhabilitation<br />
<strong>de</strong>s personnes atteintes <strong>de</strong> la maladie d’Alzheimer ou <strong>en</strong>core <strong>de</strong> la réalisation<br />
<strong>de</strong>s <strong>soins</strong> d’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie.<br />
Fabrice Heyriès<br />
Directeur général <strong>de</strong> l’action sociale
SOMMAIRE<br />
LE CONTEXTE ............................................................................................................. 7<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> ................................................................................................................... 7<br />
Définition et missions .................................................................................................. 7<br />
Historique du développem<strong>en</strong>t ....................................................................................... 8<br />
L’activité et les personnels <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> .............................................................................10<br />
Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t .................................................................................................11<br />
Une dotation fixe, <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> avec <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> variables :<br />
un financem<strong>en</strong>t non adapté aux bénéficiaires .................................................................12<br />
UNE ÉTUDE POUR CONNAÎTRE LES PATIENTS ET LES DÉTERMINANTS<br />
DU COÛT DE LEUR PRISE EN CHARGE ...........................................................................13<br />
Une <strong>en</strong>quête par questionnaires auprès <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> volontaires ...........................................13<br />
Avec la participation <strong>de</strong>s Directions départem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>s affaires sanitaires et sociales<br />
(DDASS) et <strong>de</strong>s échelons régionaux du <strong>service</strong> médical (ERSM) <strong>de</strong> la CNAMTS .....................15<br />
Contraintes méthodologiques .......................................................................................15<br />
Déroulem<strong>en</strong>t du recueil ...............................................................................................15<br />
La valorisation <strong>de</strong>s coûts ..............................................................................................16<br />
Valorisation <strong>de</strong>s salaires : <strong>de</strong>s coûts réels et <strong>de</strong>s coûts standardisés .....................................18<br />
LES <strong>SSIAD</strong> DE L’ÉTUDE .................................................................................................21<br />
Nombre <strong>de</strong> places et fédérations d’appart<strong>en</strong>ance ............................................................21<br />
Caractéristiques administratives et couverture géographique ............................................23<br />
Organisation ..............................................................................................................23<br />
Activité et charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong>s bénéficiaires ....................................................................26<br />
Données financières ....................................................................................................29<br />
Prés<strong>en</strong>ts lors <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et situation financière ................................................................29<br />
LES BÉNÉFICIAIRES DES <strong>SSIAD</strong> ......................................................................................33<br />
Caractéristiques démographiques et cadre <strong>de</strong> vie .............................................................33<br />
Une population <strong>de</strong> personnes âgées <strong>à</strong> prédominance féminine ..........................................33<br />
Des bénéficiaires qui viv<strong>en</strong>t le plus souv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> famille, parfois seuls mais rarem<strong>en</strong>t isolés ......34<br />
Le <strong>domicile</strong> personnel est le lieu <strong>de</strong> vie dans neuf cas sur dix .............................................34<br />
État <strong>de</strong> santé et perte d’autonomie ...............................................................................35<br />
Des <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> grabataires ou dém<strong>en</strong>ts dans plus d’un cas sur <strong>de</strong>ux selon le modèle AGGIR ......35<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus dép<strong>en</strong>dants viv<strong>en</strong>t le plus souv<strong>en</strong>t avec un membre <strong>de</strong> leur famille ........36<br />
20 % <strong>de</strong>s bénéficiaires souffr<strong>en</strong>t d’un déficit cognitif majeur .............................................36<br />
Presque tous les bénéficiaires souffr<strong>en</strong>t d’une perte d’autonomie locomotrice<br />
<strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>de</strong>grés divers ......................................................................................................37<br />
<strong>Les</strong> états pathologiques repérés correspond<strong>en</strong>t aux défici<strong>en</strong>ces id<strong>en</strong>tifiées ..........................39<br />
Prise <strong>en</strong> charge ...........................................................................................................41<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques et humaines ......................................................................................41<br />
Prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> ........................................................................................42
LE COÛT DE LA PRISE EN CHARGE ................................................................................51<br />
Le coût total ..............................................................................................................51<br />
Décomposition du coût total ........................................................................................52<br />
<strong>Les</strong> coûts selon le recours aux <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> .................................................................55<br />
<strong>Les</strong> coûts moy<strong>en</strong>s par passage ......................................................................................56<br />
S<strong>en</strong>sibilité <strong>à</strong> la vitesse <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t ..........................................................................56<br />
Des coûts moy<strong>en</strong>s différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s fédérations ..................................................56<br />
Standardisation ..........................................................................................................57<br />
Des groupes <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> chers et peu chers difficilem<strong>en</strong>t id<strong>en</strong>tifiables ................................58<br />
LES COÛTS TERRAIN ...................................................................................................61<br />
Le coût terrain selon les caractéristiques <strong>de</strong>s bénéficiaires .................................................61<br />
Caractéristiques démographiques et conditions <strong>de</strong> vie ......................................................61<br />
État <strong>de</strong> santé et perte d’autonomie ...............................................................................63<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques et humaines ......................................................................................66<br />
Prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> ........................................................................................66<br />
Autres <strong>soins</strong> concourant au mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> ..............................................................67<br />
Le coût terrain moy<strong>en</strong> selon les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> ...............................................67<br />
LES COÛTS DE STRUCTURE .........................................................................................69<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon le nombre <strong>de</strong> places installées ....................................................69<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon le nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein <strong>de</strong> coordonnateurs<br />
par place installée .......................................................................................................69<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon la relation avec une HAD ...........................................................69<br />
LES DÉTERMINANTS DES COÛTS DE PRISE EN CHARGE ...................................................71<br />
Choix <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’influ<strong>en</strong>ce est testée dans la modélisation ........71<br />
La variation <strong>de</strong>s coûts terrain est ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t due <strong>à</strong> une différ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> be<strong>soins</strong><br />
<strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et non <strong>à</strong> <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> spécificités <strong>en</strong>tre les <strong>service</strong>s .........................74<br />
Des caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui expliqu<strong>en</strong>t près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coût<br />
dues aux différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les bénéficiaires .....................................................................74<br />
Certaines pathologies expliqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coûts ..................................................77<br />
CONCLUSION ...........................................................................................................79<br />
LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX ...........................................................................81<br />
SIGLES ......................................................................................................................83<br />
ANNEXES : les annexes (courriers, tableaux et graphiques explicitant les étapes <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>) sont<br />
consultables sur le site du ministère du travail-solidarités <strong>à</strong> l’adresse suivante :<br />
www.travail-solidarite.gouv.fr<br />
Espace personnes âgées<br />
Rubriques dossiers/ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> SIAD
Le contexte<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong><br />
Définition et missions 1<br />
<strong>Les</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>) sont, au s<strong>en</strong>s <strong>de</strong>s 6° et 7° <strong>de</strong> l’article<br />
L. 312-1 du Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’action sociale et <strong>de</strong>s familles <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s médico-sociaux qui apport<strong>en</strong>t,<br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, aux personnes âgées et aux personnes adultes handicapées, <strong>de</strong>s prestations <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong>.<br />
À ce titre, les <strong>SSIAD</strong> sont soumis aux droits et obligations <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts<br />
et <strong>service</strong>s sociaux et médico-sociaux, notamm<strong>en</strong>t au regard <strong>de</strong> l’autorisation <strong>de</strong> création<br />
et <strong>de</strong>s modalités <strong>de</strong> tarification.<br />
<strong>Les</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> assur<strong>en</strong>t, sur prescription médicale, <strong>de</strong>s prestations <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> sous la forme <strong>de</strong> <strong>soins</strong> techniques et/ou <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base et relationnels.<br />
<strong>Les</strong> premiers, disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong>, particip<strong>en</strong>t au traitem<strong>en</strong>t et <strong>à</strong> la surveillance <strong>de</strong>s<br />
pathologies prés<strong>en</strong>tées par les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. <strong>Les</strong> seconds particip<strong>en</strong>t <strong>à</strong> l’<strong>en</strong>treti<strong>en</strong> et <strong>à</strong> la qualité<br />
<strong>de</strong> vie <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> concourant <strong>en</strong>tre autres <strong>à</strong> l’hygiène, la mobilisation, la locomotion et<br />
le confort <strong>de</strong>s bénéficiaires. Ils sont, dans le cadre <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, préfér<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t disp<strong>en</strong>sés<br />
par <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s-soignants.<br />
Ainsi, ces <strong>service</strong>s ont pour mission <strong>de</strong> contribuer au souti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>de</strong>s personnes,<br />
notamm<strong>en</strong>t <strong>en</strong> prév<strong>en</strong>ant, ou différant, l’<strong>en</strong>trée <strong>à</strong> l’hôpital ou dans un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t<br />
et <strong>en</strong> raccourcissant certains séjours hospitaliers. Ils intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t au <strong>domicile</strong><br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ou dans les établissem<strong>en</strong>ts sociaux et médico-sociaux non médicalisés, pr<strong>en</strong>ant<br />
<strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s personnes âgées, <strong>de</strong>s personnes handicapées ou <strong>de</strong>s personnes prés<strong>en</strong>tant une<br />
affection <strong>de</strong> longue durée.<br />
Pour assurer ces missions, les <strong>SSIAD</strong> ont recours <strong>à</strong> <strong>de</strong>s personnels salariés du <strong>service</strong> :<br />
- au moins un infirmier coordonnateur pour assurer l’organisation <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>2 ;<br />
- <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s-soignants qui assur<strong>en</strong>t, sous la responsabilité <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong>, les <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base et<br />
relationnels et les concours nécessaires <strong>à</strong> l’accomplissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s actes ess<strong>en</strong>tiels <strong>de</strong> la vie ;<br />
- <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s médico-psychologiques ;<br />
- <strong>en</strong> tant que <strong>de</strong> besoin d’autres auxiliaires médicaux.<br />
<strong>Les</strong> <strong>infirmiers</strong> interv<strong>en</strong>ant sont soit salariés du <strong>service</strong>, soit <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux ou <strong>de</strong><br />
c<strong>en</strong>tres <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> qui factur<strong>en</strong>t leurs interv<strong>en</strong>tions aux <strong>SSIAD</strong>.<br />
Dans le cadre <strong>de</strong> la politique du libre choix visant <strong>à</strong> offrir aux personnes âgées l’<strong>en</strong>semble<br />
<strong>de</strong>s prestations nécessaires pour choisir <strong>de</strong> rester <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>en</strong> bénéficiant <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> et<br />
<strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> nécessaires pour préserver <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> vie <strong>de</strong> qualité, les <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
1. Textes <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce : Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’action sociale et <strong>de</strong>s familles, notamm<strong>en</strong>t les articles : L. 312-1, 6° et 7° du I, R. 314-105, R. 314-<br />
137, R. 314-138, R. 314-139, D. 312-1 <strong>à</strong> D. 312-7-1.<br />
2. Le Co<strong>de</strong> <strong>de</strong> l’action sociale et <strong>de</strong>s familles spécifie que son rôle est d’assurer les activités <strong>de</strong> coordination telles que l’accueil <strong>de</strong>s<br />
bénéficiaires et <strong>de</strong> leur <strong>en</strong>tourage, l’évaluation <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> <strong>de</strong> <strong>soins</strong> au moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> visites au <strong>domicile</strong> <strong>de</strong>s bénéficaires, afin d’élaborer<br />
et <strong>de</strong> mettre <strong>en</strong> œuvre les projets individualisés <strong>de</strong> <strong>soins</strong>, la coordination <strong>de</strong>s professionnels <strong>de</strong> santé du <strong>SSIAD</strong> (<strong>infirmiers</strong>,<br />
ai<strong>de</strong>s-soignants et autres), les activités <strong>de</strong> gestion et d’administration du <strong>service</strong>, la coordination avec les acteurs locaux interv<strong>en</strong>ant<br />
dans la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s populations cibles. En tant que <strong>de</strong> besoin, l’infirmier coordonnateur peut égalem<strong>en</strong>t exercer <strong>de</strong>s<br />
activités <strong>de</strong> <strong>soins</strong> auprès <strong>de</strong>s usagers du <strong>service</strong> (article D. 312-3).<br />
7
8<br />
Le contexte<br />
<strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> constitu<strong>en</strong>t le maillon indisp<strong>en</strong>sable <strong>à</strong> la chaîne <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions<br />
auprès <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Ils contribu<strong>en</strong>t au mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, dans les meilleures conditions<br />
possibles, <strong>de</strong>s personnes âgées ou adultes handicapées et sont actuellem<strong>en</strong>t, du fait <strong>de</strong> la<br />
coordination qu’ils assur<strong>en</strong>t auprès du pati<strong>en</strong>t, l’élém<strong>en</strong>t indisp<strong>en</strong>sable pour leur retour <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> après une hospitalisation.<br />
Historique du développem<strong>en</strong>t<br />
Si certains <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> ont été créés antérieurem<strong>en</strong>t (au cours<br />
<strong>de</strong>s années 70), l’officialisation réglem<strong>en</strong>taire <strong>de</strong> leur exist<strong>en</strong>ce a été faite par le décret du<br />
8 mai 1981 relatif aux conditions d’autorisation et <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> pour personnes âgées qui, pour la première fois, a défini les missions <strong>de</strong> ces <strong>service</strong>s,<br />
leur mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t ainsi que les qualifications requises pour y exercer.<br />
Comme l’indique le titre <strong>de</strong> ce texte, l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> était réservée au bénéfice<br />
<strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgées <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 ans avec une possibilité <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong><br />
moins <strong>de</strong> 60 ans sur avis du contrôle médical <strong>de</strong> l’assurance maladie. La dérogation visait<br />
un pati<strong>en</strong>t intuitu personae et, lorsque ce pati<strong>en</strong>t quittait le <strong>service</strong>, la place était <strong>de</strong> nouveau<br />
affectée <strong>à</strong> la prise <strong>en</strong> charge d’un pati<strong>en</strong>t <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 ans.<br />
Le texte <strong>de</strong> 1981 prévoyait égalem<strong>en</strong>t que l’autorisation <strong>de</strong> créer un <strong>SSIAD</strong> était accordée<br />
par le Préfet <strong>de</strong> départem<strong>en</strong>t après consultation d’une ou plusieurs <strong>de</strong>s organisations syndicales<br />
les plus représ<strong>en</strong>tatives d’<strong>infirmiers</strong> libéraux, cette autorisation prévoyait égalem<strong>en</strong>t<br />
le nombre <strong>de</strong> personnes âgées susceptibles d’être prises <strong>en</strong> charge simultaném<strong>en</strong>t compte<br />
t<strong>en</strong>u <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> dans l’aire d’interv<strong>en</strong>tion du <strong>service</strong> qui faisait égalem<strong>en</strong>t l’objet d’une<br />
définition dans le cadre <strong>de</strong> l’autorisation préfectorale. Une personne titulaire du certificat<br />
<strong>de</strong> cadre infirmier <strong>de</strong> santé publique ou, <strong>à</strong> défaut, un autre infirmier <strong>de</strong>vait assurer l’organisation<br />
<strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés par le <strong>SSIAD</strong>.<br />
La publication du décret <strong>de</strong> 1981 a permis un développem<strong>en</strong>t massif du nombre <strong>de</strong><br />
<strong>service</strong>s et du nombre <strong>de</strong> places autorisées : <strong>en</strong>tre 1980 et 2002, le nombre <strong>de</strong> places autorisées<br />
a été multiplié par vingt passant <strong>de</strong> 3 500 <strong>en</strong> 1980 <strong>à</strong> 70 939 places <strong>en</strong> 2002 avec un pic <strong>de</strong><br />
croissance <strong>de</strong> 61 % <strong>en</strong> 1984.<br />
Le cadre réglem<strong>en</strong>taire d’exercice <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> a fait l’objet d’une profon<strong>de</strong> réforme par le<br />
décret du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s d’ai<strong>de</strong> et d’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> et <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s polyval<strong>en</strong>ts d’ai<strong>de</strong> et <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>.<br />
Ce texte a, notamm<strong>en</strong>t, modifié les catégories <strong>de</strong> bénéficiaires auprès <strong>de</strong>squels les <strong>SSIAD</strong><br />
pouvai<strong>en</strong>t interv<strong>en</strong>ir. Dorénavant les <strong>SSIAD</strong> peuv<strong>en</strong>t interv<strong>en</strong>ir auprès <strong>de</strong> personnes âgées <strong>de</strong><br />
60 ans et plus mala<strong>de</strong>s ou dép<strong>en</strong>dantes, <strong>de</strong> personnes adultes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans prés<strong>en</strong>tant<br />
un handicap ou atteintes <strong>de</strong> pathologies chroniques ou d’affections <strong>de</strong> longue durée. Cet<br />
élargissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s publics éligibles <strong>à</strong> l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> anticipait les dispositions <strong>de</strong><br />
la loi du 11 février 2005 pour l’égalité <strong>de</strong>s droits et <strong>de</strong>s chances, la participation et la citoy<strong>en</strong>neté<br />
<strong>de</strong>s personnes handicapées qui dans son article 63 prévoit que « La prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s<br />
<strong>soins</strong> par l’assurance maladie est assurée sans distinction liée <strong>à</strong> l’âge ou au handicap, conformém<strong>en</strong>t<br />
aux principes <strong>de</strong> solidarité nationale et d’universalité ».
Le contexte<br />
Cet élargissem<strong>en</strong>t du champ <strong>de</strong> compét<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, qui <strong>en</strong> 2008 ne s’est pas <strong>en</strong>core<br />
réellem<strong>en</strong>t traduit sur le terrain3 , induira <strong>de</strong> profon<strong>de</strong>s modifications <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> ces <strong>service</strong>s, la prise <strong>en</strong> charge d’une personne adulte handicapée, év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t insérée<br />
dans le mon<strong>de</strong> du travail, prés<strong>en</strong>tant beaucoup plus <strong>de</strong> contraintes que la prise <strong>en</strong> charge<br />
d’une personne âgée lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dante, notamm<strong>en</strong>t au regard <strong>de</strong>s horaires d’interv<strong>en</strong>tion<br />
et donc <strong>de</strong> planning <strong>de</strong>s soignants.<br />
<strong>Les</strong> modifications particulièrem<strong>en</strong>t structurantes ont égalem<strong>en</strong>t porté sur :<br />
- l’élargissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s qualifications <strong>de</strong>s personnels susceptibles d’interv<strong>en</strong>ir au sein d’un<br />
<strong>SSIAD</strong>, au-<strong>de</strong>l<strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> et <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s-soignants m<strong>en</strong>tionnés dans le texte <strong>de</strong> 1981.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> peuv<strong>en</strong>t dorénavant rémunérer <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s médico-psychologiques, <strong>de</strong>s pédicures<br />
podologues, <strong>de</strong>s ergothérapeutes et <strong>de</strong>s psychologues. Ils ont maint<strong>en</strong>ant obligation<br />
<strong>de</strong> salarier un infirmier coordonnateur sans que la qualification <strong>de</strong> cadre <strong>de</strong> santé<br />
<strong>en</strong> santé publique soit obligatoire pour exercer cette fonction. <strong>Les</strong> fonctions <strong>de</strong> l’infirmier<br />
coordonnateur sont définies dans le texte réglem<strong>en</strong>taire autour, notamm<strong>en</strong>t, <strong>de</strong><br />
l’évaluation <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> <strong>de</strong>s personnes, <strong>de</strong> la coordination <strong>de</strong>s professionnels salariés du<br />
<strong>service</strong> ainsi que la collaboration avec les <strong>infirmiers</strong> libéraux dans le cadre d’une conv<strong>en</strong>tion<br />
passée <strong>en</strong>tre le libéral et le <strong>SSIAD</strong> avant toute interv<strong>en</strong>tion ;<br />
- les conditions d’interv<strong>en</strong>tion du <strong>SSIAD</strong> qui peut interv<strong>en</strong>ir <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> ou dans les<br />
établissem<strong>en</strong>ts non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées<br />
et dans les établissem<strong>en</strong>ts pour personnes âgées. Ceux-ci, bi<strong>en</strong> que recevant <strong>de</strong>s<br />
personnes âgées dont le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance est élevé, ne sont pas t<strong>en</strong>us, du fait <strong>de</strong><br />
leur petite taille, d’organiser la disp<strong>en</strong>sation <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>en</strong> interne (établissem<strong>en</strong>ts dont<br />
le groupe iso-ressources (GIR) moy<strong>en</strong> pondéré est supérieur <strong>à</strong> 300 mais dont le nombre<br />
<strong>de</strong> places autorisées est inférieur <strong>à</strong> 25) 4 .<br />
Enfin, il convi<strong>en</strong>t <strong>de</strong> noter que dans le cadre du plan Alzheimer prés<strong>en</strong>té <strong>à</strong> la fin <strong>de</strong> l’année<br />
2007, la place <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> dans la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s Alzheimer a été mise <strong>en</strong> avant<br />
<strong>en</strong> proposant la création <strong>de</strong> places « r<strong>en</strong>forcées » pour permettre <strong>de</strong> recruter du personnel<br />
formé spécifiquem<strong>en</strong>t aux <strong>soins</strong> quotidi<strong>en</strong>s et <strong>à</strong> l’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> souffrant<br />
<strong>de</strong> maladies neuro-dégénératives.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> sont majoritairem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> petite taille (<strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 40 places)<br />
dont les <strong>de</strong>ux tiers sont gérés par <strong>de</strong>s organismes privés <strong>à</strong> but non lucratif (associations ou<br />
mutuelles). Environ 30 % sont <strong>de</strong> statut public, gérés par <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts d’hospitalisation<br />
publics ou <strong>de</strong>s c<strong>en</strong>tres communaux d’action sociale.<br />
Actuellem<strong>en</strong>t, l’autorisation <strong>de</strong> créer ou d’augm<strong>en</strong>ter la capacité d’un <strong>service</strong> <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> est délivrée après avis du comité régional <strong>de</strong> l’organisation sociale et médicosociale.<br />
L’autorisation est accordée si le projet :<br />
- est compatible avec les objectifs du schéma d’organisation sociale et médico-sociale ;<br />
- satisfait aux règles d’organisation et <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t ;<br />
- prés<strong>en</strong>te un coût <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t qui n’est pas hors <strong>de</strong> proportion avec le <strong>service</strong><br />
r<strong>en</strong>du, compte t<strong>en</strong>u <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> satisfaction <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong>, ou <strong>de</strong> l’activité et <strong>de</strong>s<br />
coûts <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s fournissant <strong>de</strong>s prestations comparables ;<br />
3. En septembre 2008, il existe 3 860 places <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> pour les personnes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans prés<strong>en</strong>tant un handicap alors qu’il<br />
existe plus <strong>de</strong> 93 000 places <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> pour les personnes âgées <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 60 ans.<br />
4. Ces établissem<strong>en</strong>ts, habituellem<strong>en</strong>t désignés sous les termes « petites unités <strong>de</strong> vie (PUV) » ont, du fait <strong>de</strong> leur mo<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
fonctionnem<strong>en</strong>t spécifique, <strong>de</strong>s conditions réglem<strong>en</strong>taires d’organisation, <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t et d’allocation <strong>de</strong>s ressources,<br />
particulières.<br />
9
10<br />
Le contexte<br />
- est compatible avec le programme interdépartem<strong>en</strong>tal d’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s handicaps<br />
et <strong>de</strong> la perte d’autonomie (PRIAC) 5 et prés<strong>en</strong>te un coût <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> année<br />
pleine compatible avec la dotation limitative <strong>de</strong>s crédits d’assurance maladie pour les<br />
personnes âgées fixée au regard <strong>de</strong> l’objectif national <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>ses d’assurance maladie.<br />
L’arrêté d’autorisation, pris par le préfet <strong>de</strong> départem<strong>en</strong>t, doit m<strong>en</strong>tionner <strong>de</strong> façon<br />
distincte le nombre <strong>de</strong> places autorisées pour les personnes âgées <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans et le<br />
nombre <strong>de</strong> places autorisées pour les personnes âgées <strong>de</strong> 60 ans et plus.<br />
L’activité et les personnels <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Le plan solidarité grand âge, prés<strong>en</strong>té par Philippe Bas, ministre délégué <strong>à</strong> la Sécurité<br />
sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et <strong>à</strong> la famille, le 27 juin 2006 a<br />
donné un véritable essor <strong>à</strong> la création <strong>de</strong> places <strong>de</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
pour répondre aux be<strong>soins</strong> sans cesse croissant d’une population dont l’espérance <strong>de</strong> vie<br />
s’accroît d’un trimestre chaque année et dépasse maint<strong>en</strong>ant 80 ans.<br />
En 2006, 87 000 places <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> étai<strong>en</strong>t ouvertes. Le plan solidarité grand âge a fixé l’objectif<br />
d’<strong>en</strong> augm<strong>en</strong>ter le nombre <strong>de</strong> 40 % <strong>en</strong> 5 ans par une création annuelle <strong>de</strong> 6 000 places<br />
jusqu’<strong>en</strong> 2009 et <strong>de</strong> 7 500 places <strong>à</strong> partir <strong>de</strong> 2010 pour atteindre l’objectif <strong>de</strong> 232 000 places<br />
<strong>en</strong> 2025 conformém<strong>en</strong>t aux recommandations du rapport Personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes, bâtir<br />
le scénario du libre choix, remis par le C<strong>en</strong>tre d’analyse stratégique6 . À ce jour, 2 285 <strong>service</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> ont 93 534 places installées pour le champ <strong>de</strong>s personnes âgées.<br />
<strong>Les</strong> données <strong>de</strong> la Direction <strong>de</strong> la recherche, <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’évaluation et <strong>de</strong>s statistiques<br />
(DREES), publiées <strong>en</strong> novembre 20047 , indiqu<strong>en</strong>t une répartition du personnel salarié<br />
compr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> 80 % d’ai<strong>de</strong>s-soignants réalisant 80 % du total <strong>de</strong>s visites du personnel<br />
soignant, 7 % <strong>de</strong>s visites aux bénéficiaires ont été faites par <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> salariés. Il convi<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> noter que ces données, les <strong>de</strong>rnières publiées avant la prés<strong>en</strong>te étu<strong>de</strong>, ne pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t pas<br />
<strong>en</strong> compte les modifications interv<strong>en</strong>ues suite <strong>à</strong> la publication du décret <strong>de</strong> juin 2004 qui<br />
a élargi les catégories <strong>de</strong> publics bénéficiaires ainsi que les qualifications <strong>de</strong>s personnels<br />
pouvant interv<strong>en</strong>ir dans les <strong>SSIAD</strong>.<br />
<strong>Les</strong> <strong>infirmiers</strong> coordonnateurs consacr<strong>en</strong>t 85 % <strong>de</strong> leur temps aux tâches administratives<br />
et <strong>de</strong> coordination, les 15 % restant étant consacrés aux activités <strong>de</strong> <strong>soins</strong>. <strong>Les</strong> soignants<br />
salariés du <strong>service</strong> effectu<strong>en</strong>t surtout <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> nursing (shampoing, toilettes, pédiluves,<br />
surveillance <strong>de</strong> l’hydratation et <strong>de</strong>s fonctions d’élimination…).<br />
Le <strong>service</strong> <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> peut passer conv<strong>en</strong>tion avec <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux qui<br />
sont associés aux interv<strong>en</strong>tions du <strong>service</strong>. Dans ce cas le <strong>service</strong> fait l’avance <strong>de</strong>s frais (rémunération<br />
<strong>à</strong> l’acte) et perçoit les remboursem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> l’assurance maladie dans le cadre <strong>de</strong> la<br />
dotation globale qui lui est allouée.<br />
En 2002, on note que 13 % <strong>de</strong>s visites aux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ont été réalisées par <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong><br />
libéraux qui effectu<strong>en</strong>t prioritairem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s actes médicaux <strong>infirmiers</strong> (AMI) que seuls les<br />
<strong>infirmiers</strong> sont habilités <strong>à</strong> effectuer.<br />
5. <strong>Les</strong> PRIAC sont adoptés par les préfets <strong>de</strong> région après consultation <strong>de</strong>s conseils généraux, <strong>de</strong>s ag<strong>en</strong>ces régionales <strong>de</strong> l’hospitalisation<br />
(ARH) et avis du comité régional <strong>de</strong> l’organisation sociale et médico-sociale (CROSMS), ils dress<strong>en</strong>t chaque année les<br />
priorités régionales prévisionnelles par départem<strong>en</strong>t du financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’année <strong>en</strong> cours et <strong>à</strong> quatre ans <strong>de</strong> création ou transformation<br />
d’établissem<strong>en</strong>ts et <strong>de</strong> <strong>service</strong>s (Source CNSA).<br />
6. C<strong>en</strong>tre d’analyse stratégique, Personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes, bâtir le scénario du libre choix, éd. La Docum<strong>en</strong>tation française,<br />
collection « Rapports et docum<strong>en</strong>ts », 415 p., 2006.<br />
7. Sophie Bressé, « <strong>Les</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>) et l’offre <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> aux personnes âgées <strong>en</strong> 2002 »<br />
in Étu<strong>de</strong>s et résultats, n° 350, novembre 2004.
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> ont alors pour plus <strong>de</strong> neuf sur dix au moins<br />
70 ans et près <strong>de</strong> 4 sur 10 ont au moins 90 ans. C’est une pati<strong>en</strong>tèle ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t féminine<br />
et très lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dante. Moins <strong>de</strong> 4 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont classés dans les groupes<br />
iso-ressources 5 et 6 et plus <strong>de</strong> 42 % sont classés dans les groupes iso-ressources 1 et 2, c’est<strong>à</strong>-dire<br />
très lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dants.<br />
Mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t<br />
Le contexte<br />
<strong>Les</strong> frais affér<strong>en</strong>ts aux <strong>soins</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> disp<strong>en</strong>sés par les <strong>SSIAD</strong> sont pris <strong>en</strong> charge par<br />
l’assurance maladie dans le cadre d’une dotation globale <strong>de</strong> <strong>soins</strong> qui ti<strong>en</strong>t compte <strong>de</strong>s<br />
charges relatives :<br />
- <strong>à</strong> la rémunération <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux ;<br />
- <strong>à</strong> la rémunération <strong>de</strong>s salariés du <strong>service</strong> ;<br />
- aux frais <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> ces personnels ;<br />
- aux charges relatives aux fournitures et au petit matériel médical ;<br />
- aux autres frais généraux du <strong>service</strong>.<br />
Ainsi, les autres <strong>soins</strong> et <strong>service</strong>s dont bénéfici<strong>en</strong>t les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong><br />
sont financés séparém<strong>en</strong>t par l’assurance maladie.<br />
Cette tarification <strong>de</strong> type tarification <strong>à</strong> la « capitation » s’opère <strong>à</strong> travers une dotation<br />
forfaitaire par place non modulée <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s caractéristiques du pati<strong>en</strong>t. En effet, le<br />
montant alloué par pati<strong>en</strong>t est indép<strong>en</strong>dant <strong>de</strong> son âge, <strong>de</strong> son niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance ou<br />
d’aucune mesure <strong>de</strong> son besoin <strong>en</strong> <strong>soins</strong>.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, les directions départem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>s affaires sanitaires et sociales DDASS,<br />
chargées <strong>de</strong> procé<strong>de</strong>r aux allocations budgétaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> leur départem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> partir<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>veloppe médico-sociale pour les <strong>SSIAD</strong> que leur attribue la Caisse nationale <strong>de</strong><br />
solidarité pour l’autonomie (CNSA) <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s budgets historiques et du nombre <strong>de</strong><br />
places créées sur leur territoire, procèd<strong>en</strong>t <strong>à</strong> <strong>de</strong>s ajustem<strong>en</strong>ts selon les be<strong>soins</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>.<br />
Antérieurem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> 20068 les <strong>SSIAD</strong> étai<strong>en</strong>t tarifés <strong>à</strong> la journée. Lors du changem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
mo<strong>de</strong> d’allocation budgétaire <strong>de</strong>s indicateurs d’activité ayant vocation <strong>à</strong> suivre les évolutions<br />
d’activités <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s d’une année sur l’autre ont été mis <strong>en</strong> place. Ils doiv<strong>en</strong>t être<br />
r<strong>en</strong>seignés annuellem<strong>en</strong>t dans un rapport d’activité remis aux DDASS et ont vocation <strong>à</strong><br />
éclairer les ajustem<strong>en</strong>ts budgétaires nécessaires. Cep<strong>en</strong>dant, si leur liste a été clairem<strong>en</strong>t<br />
définie, leurs objectifs ne le sont pas. Ils sont difficilem<strong>en</strong>t lisibles donc interprétables par<br />
les acteurs (<strong>service</strong>s déconc<strong>en</strong>trés <strong>de</strong> l’État et gestionnaires <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong>) qui n’ont pas reçu un<br />
mo<strong>de</strong> d’emploi formalisé et ont donc r<strong>en</strong>du difficile les ajustem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> dotation selon les<br />
be<strong>soins</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>.<br />
8. Décret n° 2006-181 du 17 février 2006 relatif au financem<strong>en</strong>t par dotation globale <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>.<br />
11
12<br />
Le contexte<br />
Une dotation fixe, <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> avec <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> variables :<br />
un financem<strong>en</strong>t non adapté aux bénéficiaires<br />
Il apparaît que le manque d’adaptation <strong>de</strong>s dotations budgétaires <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s aux caractéristiques<br />
<strong>de</strong>s bénéficiaires est <strong>à</strong> l’origine <strong>de</strong> dysfonctionnem<strong>en</strong>ts. Par effet <strong>de</strong> cohorte mais<br />
égalem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> cause d’une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> croissante <strong>de</strong>s personnes dép<strong>en</strong>dantes <strong>de</strong> rester dans leur<br />
<strong>domicile</strong>, certains <strong>service</strong>s pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> plus lourds qu’ils ne le faisai<strong>en</strong>t<br />
lors <strong>de</strong> leur création (vieillissem<strong>en</strong>t, aggravation <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>dance…). Or, la prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong> personnes âgées lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dantes induit <strong>de</strong> disp<strong>en</strong>ser <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> qui, s’ils sont<br />
techniquem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la compét<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s personnels soignants du <strong>service</strong>, impliqu<strong>en</strong>t un temps<br />
<strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ce ou une fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> passage incompatibles avec les ressources allouées.<br />
Cette situation <strong>en</strong>traîne quatre types <strong>de</strong> réponses :<br />
- le <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge le pati<strong>en</strong>t mais équilibre son budget <strong>en</strong> admettant <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
beaucoup plus légers ;<br />
- le <strong>SSIAD</strong> refuse la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qu’il juge trop lourds et le pati<strong>en</strong>t est soit<br />
ori<strong>en</strong>té vers une hospitalisation ou un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t pour personnes<br />
âgées dép<strong>en</strong>dantes (EHPAD), soit <strong>de</strong>meure <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> sans bénéficier <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong><br />
charge appropriée <strong>à</strong> son état ;<br />
- le <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge un nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> inférieur au nombre sur la base duquel<br />
sont calculées ses ressources (places installées) afin d’équilibrer son budget ;<br />
- le <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge le pati<strong>en</strong>t mais génère un déficit.<br />
Ainsi, si un pati<strong>en</strong>t requiert un niveau <strong>de</strong> <strong>soins</strong> trop important pour être pris <strong>en</strong> charge<br />
par un <strong>SSIAD</strong> au niveau <strong>de</strong> tarification actuelle tout <strong>en</strong> ne relevant pas <strong>de</strong>s critères d’admission<br />
<strong>en</strong> hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (HAD), seule une altération du bon fonctionnem<strong>en</strong>t<br />
du <strong>SSIAD</strong> permet que la continuité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> ne soit pas remise <strong>en</strong><br />
cause.<br />
<strong>Les</strong> pouvoirs publics, mobilisés sur ce point par les fédérations et unions <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong>, après<br />
échanges et réflexions au sein d’un groupe <strong>de</strong> travail9 , ont <strong>en</strong>visagé une adaptation <strong>de</strong> la<br />
tarification pour éviter ces dysfonctionnem<strong>en</strong>ts. Dans ce cadre, il fallait dans un premier<br />
temps mieux compr<strong>en</strong>dre le contexte et l’activité <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> c’est pourquoi l’étu<strong>de</strong> dont les<br />
résultats sont prés<strong>en</strong>tés dans ce rapport a été mise <strong>en</strong> place.<br />
9. Initialem<strong>en</strong>t, un groupe <strong>de</strong> travail compr<strong>en</strong>ant l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s fédérations et unions <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> et d’HAD avec les administrations<br />
c<strong>en</strong>trales concernées et la Caisse nationale <strong>de</strong> solidarité pour l’autonomie, s’est réuni sous le pilotage du Cabinet du<br />
ministre délégué <strong>à</strong> la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et <strong>à</strong> la famille pour examiner la question<br />
du continuum <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>SSIAD</strong>/HAD.<br />
Constatant que l’admission <strong>en</strong> HAD était <strong>en</strong> fait définie par les textes réglem<strong>en</strong>taires, le groupe <strong>de</strong> travail a redéfini ses objectifs<br />
<strong>en</strong> c<strong>en</strong>trant sa réflexion sur la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong>s « <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> lourds » et l’adéquation <strong>de</strong> cette prise <strong>en</strong> charge avec<br />
les budgets alloués aux <strong>SSIAD</strong>.<br />
<strong>Les</strong> fédérations et unions <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> ayant indiqué qu’aucun outil n’était <strong>à</strong> leur disposition pour évaluer l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong><br />
charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, l’évaluation <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> requis et le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge, le Cabinet du ministre délégué <strong>à</strong> la Sécurité<br />
sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et <strong>à</strong> la famille a décidé <strong>de</strong> confier <strong>à</strong> la Direction générale <strong>de</strong> l’action<br />
sociale (DGAS) et <strong>à</strong> la Caisse nationale d’assurance maladie <strong>de</strong>s travailleurs salariés (CNAMTS) la mise <strong>en</strong> place d’une étu<strong>de</strong> sur<br />
le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> et ses déterminants. Cette étu<strong>de</strong> a été lancée par le ministre le 22 mars 2007,<br />
<strong>à</strong> Angoulème.
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise<br />
<strong>en</strong> charge<br />
L’étu<strong>de</strong> que nous prés<strong>en</strong>tons ici a pour objectif d’éclairer la réflexion sur l’évolution du<br />
financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> pour permettre une prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont<br />
ceux nécessitant <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>en</strong> quantité importante.<br />
Le contexte précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t décrit montre l’importance <strong>de</strong> connaître <strong>de</strong> façon concomitante<br />
les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, <strong>de</strong> leur <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t et le coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong><br />
charge afin <strong>de</strong> les mettre <strong>en</strong> regard et id<strong>en</strong>tifier <strong>de</strong>s facteurs d’explication <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong><br />
besoin <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Il explique que ce travail s’intéresse aux places réservées<br />
aux personnes âgées car ce sont celles qui r<strong>en</strong>contr<strong>en</strong>t les problèmes <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t non<br />
<strong>en</strong>core décrits pour les places réservées aux personnes <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans, récemm<strong>en</strong>t créées<br />
et dont le nombre représ<strong>en</strong>te moins <strong>de</strong> 4 % <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble10 .<br />
Cette étu<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ée <strong>de</strong> façon conjointe par le ministère <strong>de</strong> la Santé et <strong>de</strong>s Solidarités et la<br />
caisse nationale d’assurance maladie <strong>de</strong>s travailleurs salariés a été mise <strong>en</strong> place grâce <strong>à</strong> trois<br />
fédérations et union <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> participant au groupe <strong>de</strong> travail suscité, l’Union nationale<br />
<strong>de</strong>s associations d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>en</strong> mileu rural (UNADMR), la Fédération <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts<br />
hospitalier et d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> la personne (FEHAP) et la Fédération nationale À <strong>domicile</strong>. <strong>Les</strong><br />
autres fédérations prés<strong>en</strong>tes n’ont pas donné suite aux sollicitations du ministère (UNA,<br />
FHF, UNASSI, voir sigles p.83).<br />
Afin <strong>de</strong> garantir la véracité <strong>de</strong> l’information produite et l’utilisation <strong>de</strong>s données, la<br />
DGAS s’est <strong>en</strong>gagée <strong>à</strong> fournir la base <strong>de</strong> données aux trois fédérations participant <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
et <strong>à</strong> <strong>en</strong> garantir le bon usage. Ainsi, la base <strong>de</strong> données a été confiée <strong>à</strong> l’URC Eco IdF, unité <strong>de</strong><br />
recherche publique <strong>en</strong> économie <strong>de</strong> la santé sci<strong>en</strong>tifiquem<strong>en</strong>t indép<strong>en</strong>dante qui <strong>en</strong> a exécuté<br />
l’exploitation et produit les résultats qu’elle prés<strong>en</strong>te dans ce rapport.<br />
Une <strong>en</strong>quête par questionnaires auprès <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> volontaires<br />
Afin d’obt<strong>en</strong>ir l’information nécessaire, <strong>de</strong>s questionnaires adaptés ont été établis. Ils<br />
résult<strong>en</strong>t d’une collaboration <strong>en</strong>tre l’échelon national et régional Bretagne du <strong>service</strong> médical<br />
et <strong>de</strong> la CNAMTS, <strong>de</strong> la DGAS et l’Institut <strong>de</strong> recherche et docum<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> économie <strong>de</strong><br />
la santé (IRDES) qui a participé <strong>à</strong> cette étu<strong>de</strong> <strong>en</strong> tant qu’expert sci<strong>en</strong>tifique, caution <strong>de</strong> son<br />
bon déroulem<strong>en</strong>t.<br />
Au nombre <strong>de</strong> quatre, ces questionnaires permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> recueillir l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s données<br />
nécessaires <strong>à</strong> la caractérisation <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s, <strong>de</strong>s bénéficiaires et leur prise <strong>en</strong> charge (ces questionnaires<br />
sont intégralem<strong>en</strong>t reproduits <strong>en</strong> Annexe 211 ). Ils permett<strong>en</strong>t <strong>de</strong> r<strong>en</strong>seigner :<br />
1. <strong>Les</strong> caractéristiques du <strong>SSIAD</strong> grâce au questionnaire structure :<br />
- nombre <strong>de</strong> places ;<br />
- zones d’interv<strong>en</strong>tion ;<br />
- fédération d’appart<strong>en</strong>ance ;<br />
10. La recherche <strong>de</strong>s déterminants <strong>de</strong>s coûts s’appuie sur <strong>de</strong>s hypothèses issues <strong>de</strong> réflexion d’acteurs <strong>de</strong> terrains et <strong>de</strong> personnes<br />
qualifiées. Ces <strong>de</strong>rniers n’ont jusque-l<strong>à</strong> pas été évoqué <strong>à</strong> propos <strong>de</strong>s places pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans dans le groupe<br />
<strong>de</strong> travail ministériel ayant réfléchit au problème <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>tant un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge élevé.<br />
11. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
13
14<br />
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
- relation avec les structures <strong>en</strong>vironnantes ;<br />
- structure d’emplois ;<br />
- qualités <strong>de</strong>s personnels ;<br />
- activité ;<br />
- informations comptables :<br />
• la dotation <strong>de</strong> <strong>soins</strong>,<br />
• le montant <strong>de</strong>s recettes,<br />
• les charges totales,<br />
• les frais <strong>de</strong> personnel,<br />
• les honoraires versés aux libéraux,<br />
• les frais <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s personnels salariés,<br />
• les frais <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants libéraux,<br />
• les frais <strong>de</strong> petit matériel,<br />
• le nombre <strong>de</strong> kilomètres parcourus par les salariés du <strong>SSIAD</strong>, <strong>en</strong> différ<strong>en</strong>ciant quand<br />
cela est possible, les <strong>infirmiers</strong> <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s-soignants.<br />
2. <strong>Les</strong> caractéristiques du pati<strong>en</strong>t dans un questionnaire individuel et un questionnaire<br />
optionnel pour décrire l’état pathologique <strong>de</strong>s bénéficiaires lorsque le <strong>SSIAD</strong> avait un<br />
personnel <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> r<strong>en</strong>seigner ces informations médicales :<br />
- caractéristiques sociodémographiques, conditions <strong>de</strong> vie et <strong>en</strong>tourage ;<br />
- défici<strong>en</strong>ces particulières et évaluation du <strong>de</strong>gré d’autonomie corporelle, m<strong>en</strong>tale, domestique<br />
et sociale ;<br />
- ai<strong>de</strong>s humaines et techniques dont le pati<strong>en</strong>t bénéficie ;<br />
- participation <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage et d’autres producteurs <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et <strong>service</strong>s <strong>à</strong> la prise <strong>en</strong><br />
charge du bénéficiaire ;<br />
- modalités d’admission <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> ;<br />
- pathologies prés<strong>en</strong>tées et score Pathos 12 pour un sous échantillon <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> volontaires<br />
(voir fiche individuelle – annexe Pathos 13 ).<br />
3. La prise <strong>en</strong> charge par le <strong>SSIAD</strong>, nature et quantité <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> reçus, notée dans un<br />
cahier <strong>de</strong> recueil journalier <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> prodigués par les interv<strong>en</strong>ants du <strong>SSIAD</strong>.<br />
La métho<strong>de</strong> du micro-costing a été employée pour évaluer le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour le <strong>SSIAD</strong>. Elle a pour objectif <strong>de</strong> mesurer le coût précis <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions.<br />
Pour cela, les interv<strong>en</strong>ants du <strong>SSIAD</strong> ont noté sur un cahier d’observations (voir fiche individuelle<br />
– annexe Recueil journalier <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>14 ), laissé au <strong>domicile</strong> du bénéficiaire, leurs passages<br />
et le temps <strong>de</strong> leurs interv<strong>en</strong>tions au cours d’une semaine. Lorsque <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> sont interv<strong>en</strong>us,<br />
s’ils étai<strong>en</strong>t salariés du <strong>service</strong>, ils spécifiai<strong>en</strong>t le type <strong>de</strong> <strong>soins</strong> qu’ils avai<strong>en</strong>t disp<strong>en</strong>sés<br />
(<strong>soins</strong> <strong>de</strong> base ou <strong>soins</strong> techniques), s’ils étai<strong>en</strong>t libéraux, ils spécifiai<strong>en</strong>t la cotation <strong>de</strong> l’acte<br />
effectué <strong>en</strong> AMI pour les <strong>soins</strong> techniques et AIS pour les <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base15 . La métho<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
valorisation <strong>de</strong> ces données est détaillée plus loin.<br />
<strong>Les</strong> données ont été dans un premier temps recueillies sur support papier puis saisies<br />
au moy<strong>en</strong> d’un outil informatique spécifique, le logiciel GALAAD développé par l’échelon<br />
régional du <strong>service</strong> médical <strong>de</strong> la région Bretagne.<br />
12. La grille Pathos et son utilisation sont prés<strong>en</strong>tées <strong>en</strong> annexe 2 (voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.<br />
travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html).<br />
13. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
14. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
15. La nom<strong>en</strong>clature <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> classe les <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>en</strong> <strong>de</strong>ux catégories : les actes médicaux <strong>infirmiers</strong> (AMI) recouvr<strong>en</strong>t<br />
les actes techniques, qui ne peuv<strong>en</strong>t être effectués que par <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong>. <strong>Les</strong> actes <strong>infirmiers</strong> <strong>de</strong> <strong>soins</strong> (AIS) recouvr<strong>en</strong>t les<br />
<strong>soins</strong> d’hygiène <strong>de</strong> base : ils peuv<strong>en</strong>t aussi être effectués par les ai<strong>de</strong>s-soignants sous le contrôle d’un infirmier.
Avec la participation <strong>de</strong>s directions départem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>s affaires<br />
sanitaires et sociales (DDASS) et <strong>de</strong>s échelons régionaux du <strong>service</strong><br />
médical (ERSM) <strong>de</strong> la CNAMTS<br />
L’étu<strong>de</strong> a bénéficié <strong>de</strong> l’appui <strong>de</strong>s directions régionales du <strong>service</strong> médical <strong>de</strong> l’assurance<br />
maladie et <strong>de</strong>s directions départem<strong>en</strong>tales <strong>de</strong>s affaires sanitaires et sociales. En effet, la mise<br />
<strong>en</strong> place <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> sur le terrain réclamait la participation <strong>de</strong>s échelons locaux <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s<br />
médicaux pour prés<strong>en</strong>ter l’étu<strong>de</strong> aux salariés <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, les initier aux questionnaires et au<br />
logiciel <strong>de</strong> saisie, leur apporter une ai<strong>de</strong> technique au remplissage et <strong>à</strong> la saisie <strong>de</strong>s données 16 .<br />
D’autre part, les DDASS <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t se charger <strong>de</strong> vérifier les données financières <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> et<br />
<strong>de</strong> leur verser une rétribution pour leur participation. En effet, la collecte <strong>de</strong>s informations<br />
nécessaires <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tant une surcharge <strong>de</strong> travail, 100 e par dossier correctem<strong>en</strong>t<br />
r<strong>en</strong>seigné ont été alloués aux <strong>service</strong>s 17 .<br />
Ainsi, 5 régions où les fédérations participantes étai<strong>en</strong>t représ<strong>en</strong>tées et où les échelons<br />
locaux du Services médical <strong>de</strong> la CNAMTS et les DDASS étai<strong>en</strong>t susceptibles d’accepter <strong>de</strong><br />
participer <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong> ont été sélectionnées : Aquitaine, Limousin, Pays <strong>de</strong> la Loire, Poitou-<br />
Char<strong>en</strong>tes et Nord-Pas-<strong>de</strong>-Calais et l’étu<strong>de</strong> a été m<strong>en</strong>ée dans 13 <strong>de</strong>s 19 départem<strong>en</strong>ts les<br />
composant (Dordogne, Giron<strong>de</strong>, Lot-et-Garonne, Pyrénées-Atlantiques, Creuse, Haute-<br />
Vi<strong>en</strong>ne, Nord, Pas-<strong>de</strong>-Calais, Maine-et-Loire, V<strong>en</strong>dée, Char<strong>en</strong>te, Deux-Sèvres, Vi<strong>en</strong>ne).<br />
Une lettre du directeur adjoint du Cabinet du ministre délégué <strong>de</strong> la Sécurité sociale, <strong>de</strong>s<br />
personnes handicapées, <strong>de</strong>s personnes âgées et <strong>de</strong> la famille, Philippe Bas, a été adressée aux<br />
<strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> ces régions pour les inviter <strong>à</strong> participer <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong> (voir Annexe 1 18 ).<br />
Contraintes méthodologiques<br />
L’<strong>en</strong>quête est réalisée sur la base du volontariat et ne cherche pas a priori <strong>à</strong> avoir une population<br />
<strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> représ<strong>en</strong>tative <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> français. Cep<strong>en</strong>dant, ri<strong>en</strong> ne nous<br />
permet <strong>de</strong> dire que l’échantillon <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong><br />
n’est pas représ<strong>en</strong>tatif <strong>de</strong> la population générale <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> soignés <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong>, tout comme<br />
ri<strong>en</strong> ne nous permet <strong>de</strong> l’affirmer. En effet, un <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> participant au recueil <strong>de</strong> données<br />
couvre un départem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tier et accueille donc la totalité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> cette<br />
zone, ceci nous amène <strong>à</strong> considérer pour la suite que notre échantillon repr<strong>en</strong>d l’<strong>en</strong>semble<br />
<strong>de</strong>s profils <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge.<br />
La taille <strong>de</strong> l’échantillon nécessaire pour obt<strong>en</strong>ir une analyse vali<strong>de</strong> <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
<strong>de</strong>s bénéficiaires déterminants <strong>de</strong> la quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> délivrés par les <strong>service</strong>s a été évaluée <strong>à</strong><br />
2 000 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> par l’IRDES.<br />
Déroulem<strong>en</strong>t du recueil<br />
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
Si la phase <strong>de</strong> recueil <strong>de</strong>s données a été initiée <strong>à</strong> compter du 19 mars 2007, localem<strong>en</strong>t<br />
la semaine précise a été fixée avec la direction régionale du <strong>service</strong> médical <strong>de</strong> l’assurance<br />
maladie et la DDASS après qu’une journée <strong>de</strong> formation eut été préalablem<strong>en</strong>t organisée<br />
par ces <strong>de</strong>ux <strong>service</strong>s pour préciser aux <strong>SSIAD</strong> les objectifs et le modus operandi <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong>vai<strong>en</strong>t observer l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qu’ils pr<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge.<br />
Initialem<strong>en</strong>t, 42 <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> adhér<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s trois fédérations (FEHAP,<br />
UNADMR, À <strong>domicile</strong>) ont été impliqués dans cette étu<strong>de</strong>, seuls 36 ont recueilli les données<br />
16. La saisie <strong>de</strong>vait se faire initialem<strong>en</strong>t dans les <strong>SSIAD</strong>, mais <strong>de</strong>vant les difficultés <strong>de</strong> certains, trois situations ont co-existé : saisie<br />
dans les <strong>SSIAD</strong> par les personnels <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, saisie dans les <strong>SSIAD</strong> par les personnels du <strong>service</strong> médical, saisie <strong>de</strong>s recueils papiers<br />
dans les <strong>service</strong>s médicaux <strong>de</strong> la CNAMTS.<br />
17. L’étu<strong>de</strong> a été financée sur l’<strong>en</strong>veloppe <strong>de</strong> 5 millions d’euros créditée dans la loi <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la Sécurité sociale (LFSS)<br />
2006 pour le financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> lourds.<br />
18. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
15
16<br />
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong> manière satisfaisante (6 n’ont pas procédé au recueil journalier au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t).<br />
Ils accueillai<strong>en</strong>t au mom<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> 2 183 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et font l’objet <strong>de</strong> l’analyse prés<strong>en</strong>tée<br />
dans ce rapport. 19 d’<strong>en</strong>tre eux ont rempli la partie du questionnaire décrivant les pathologies<br />
et le besoin <strong>en</strong> <strong>soins</strong> médicaux <strong>de</strong> leurs <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (Annexe 2 19 ). Ainsi, ces informations<br />
sont r<strong>en</strong>seignées pour 1 562 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> participants représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 9 % <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s et 12 % <strong>de</strong>s places installées <strong>de</strong>s<br />
régions dans lesquelles ils sont situés. Ce chiffre varie <strong>de</strong> 3 % <strong>à</strong> 50 % du nombre <strong>de</strong> <strong>service</strong>s<br />
et <strong>de</strong> 3 % <strong>à</strong> 100 % <strong>de</strong>s capacités <strong>en</strong> places selon les départem<strong>en</strong>ts. Au total, notre échantillon<br />
représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong>viron 1,8 % <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> et 2,4 % <strong>de</strong>s places du territoire national.<br />
La valorisation <strong>de</strong>s coûts<br />
<strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> par les <strong>SSIAD</strong> sont calculés pour la semaine <strong>de</strong><br />
l’étu<strong>de</strong> puis extrapolés <strong>à</strong> l’année.<br />
Le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est évalué pour chaque bénéficiaire selon une métho<strong>de</strong> <strong>de</strong> reconstruction<br />
<strong>de</strong>s coûts. Le coût total obt<strong>en</strong>u est la somme <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux coûts distincts : le coût <strong>de</strong><br />
structure qui compr<strong>en</strong>d la partie du coût inhér<strong>en</strong>te au fonctionnem<strong>en</strong>t du <strong>service</strong> (locaux,<br />
matériel informatique, personnel administratif…), et le coût terrain qui concerne les coûts<br />
liés <strong>à</strong> la prise <strong>en</strong> charge du bénéficiaire <strong>à</strong> son <strong>domicile</strong>.<br />
Le coût terrain<br />
Le coût terrain est lui-même la somme <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux coûts : celui <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> et celui <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts.<br />
Le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> compr<strong>en</strong>d le coût du personnel salarié au chevet du mala<strong>de</strong> (ai<strong>de</strong>ssoignants,<br />
<strong>infirmiers</strong> et coordonnateurs), le coût <strong>de</strong> l’infirmier libéral et le coût du petit<br />
matériel.<br />
Le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés par le personnel salarié est évalué pour chaque catégorie d’interv<strong>en</strong>ants<br />
du <strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong> multipliant le temps <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>en</strong> heures au lit du pati<strong>en</strong>t par le<br />
salaire horaire <strong>de</strong> la catégorie concernée.<br />
<strong>Les</strong> <strong>soins</strong> prodigués par les <strong>infirmiers</strong> libéraux ont été valorisés <strong>en</strong> comptabilisant le<br />
nombre d’AMI et d’AIS et <strong>en</strong> utilisant le tarif <strong>en</strong> vigueur (2,5 e par AIS, 3 e par AMI).<br />
Le coût du petit matériel est calculé <strong>à</strong> partir du budget annuel du petit matériel <strong>de</strong>s<br />
<strong>SSIAD</strong>. Pour chaque <strong>SSIAD</strong>, ce coût est réparti uniformém<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre ses <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>20 .<br />
Le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts est estimé pour les personnels salariés <strong>en</strong> additionnant le<br />
coût salarial du déplacem<strong>en</strong>t et le coût du véhicule mobilisé. Pour les interv<strong>en</strong>ants libéraux,<br />
il est égal <strong>à</strong> leurs in<strong>de</strong>mnités <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t.<br />
Cette métho<strong>de</strong> applique donc <strong>à</strong> tous les bénéficiaires d’un <strong>SSIAD</strong> donné un coût unique <strong>de</strong><br />
déplacem<strong>en</strong>t par type d’interv<strong>en</strong>ant (<strong>infirmiers</strong> salariés, <strong>infirmiers</strong> libéraux, ai<strong>de</strong>s-soignants<br />
et coordonnateurs), quelle que soit la distance réellem<strong>en</strong>t parcourue par les soignants pour<br />
se r<strong>en</strong>dre au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t.<br />
Pour chaque catégorie <strong>de</strong> personnels salariés, le coût salarial du déplacem<strong>en</strong>t est obt<strong>en</strong>u<br />
<strong>en</strong> multipliant le salaire horaire <strong>de</strong>s personnels par le temps <strong>de</strong> parcours effectué.<br />
Le temps <strong>de</strong> parcours est calculé <strong>à</strong> partir du nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> kilomètres parcourus<br />
19. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
20. Une première estimation révèle que ce coût est <strong>de</strong> très faible valeur (<strong>en</strong>tre 16,80 € et 124,50 € par place installée dans le<br />
cadre <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong>) par rapport au coût total d’un individu, il n’a donc pas été jugé opportun d’employer une métho<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
répartition plus complexe.
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
par les <strong>infirmiers</strong> et les ai<strong>de</strong>s-soignants d’un <strong>SSIAD</strong> lors <strong>de</strong> leurs déplacem<strong>en</strong>ts auprès <strong>de</strong>s<br />
bénéficiaires. Ce <strong>de</strong>rnier est obt<strong>en</strong>u pour chaque type d’interv<strong>en</strong>ant et pour chaque <strong>service</strong><br />
<strong>à</strong> partir du nombre <strong>de</strong> kilomètres annuels effectués par le <strong>service</strong>, rapporté <strong>à</strong> une semaine<br />
et divisé par le nombre total <strong>de</strong> passages <strong>de</strong> la catégorie concernée pour le <strong>SSIAD</strong> considéré.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, pour 10 <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, les kilomètres parcourus ne sont pas disponibles<br />
<strong>de</strong> façon distincte pour les <strong>de</strong>ux catégories <strong>de</strong> personnel. Dans ce cas le nombre annuel <strong>de</strong><br />
kilomètres est réparti au prorata du nombre <strong>de</strong> passages <strong>de</strong> chaque catégorie la semaine <strong>de</strong><br />
l’étu<strong>de</strong>.<br />
Après concertation avec les fédérations participant <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong>, la vitesse moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t<br />
a été estimée <strong>à</strong> 50 km/h et le temps <strong>de</strong> parcours moy<strong>en</strong> est obt<strong>en</strong>u <strong>en</strong> divisant le<br />
nombre <strong>de</strong> kilomètres d’un parcours moy<strong>en</strong> par cette valeur. Cep<strong>en</strong>dant, dans un <strong>de</strong>uxième<br />
temps, une étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilité est conduite <strong>en</strong> utilisant les vitesses <strong>de</strong> 40 et 60 km/h.<br />
Le coût <strong>en</strong> véhicule d’un déplacem<strong>en</strong>t est calculé <strong>à</strong> partir du budget annuel <strong>de</strong> transport<br />
(qui ne concerne pas les salaires) <strong>de</strong>s personnels salariés. Ce budget rapporté <strong>à</strong> une semaine<br />
est réparti <strong>en</strong>tre les différ<strong>en</strong>tes catégories <strong>de</strong> personnel au prorata du nombre total <strong>de</strong> kilomètres<br />
effectués dans l’année précéd<strong>en</strong>te. Enfin, pour chaque catégorie, le montant obt<strong>en</strong>u<br />
est divisé par le nombre <strong>de</strong> passages p<strong>en</strong>dant la semaine <strong>de</strong> recueil, ce qui donne un coût<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> véhicule par déplacem<strong>en</strong>t selon le type d’interv<strong>en</strong>ant.<br />
Le coût hebdomadaire d’un déplacem<strong>en</strong>t d’infirmier libéral est obt<strong>en</strong>u <strong>en</strong> rapportant <strong>à</strong><br />
une semaine le budget annuel <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts libéraux puis <strong>en</strong> le divisant par le nombre<br />
<strong>de</strong> passages <strong>de</strong> cette catégorie <strong>de</strong> soignants p<strong>en</strong>dant la semaine <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>. Lorsque le budget<br />
ne comporte pas <strong>de</strong> rubrique distincte pour les frais <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux<br />
(8 <strong>service</strong>s), ou que le coût calculé par passage est très faible21 (moins <strong>de</strong> 1 e), le coût d’un<br />
passage est fixé <strong>à</strong> 2,82 e, ce qui correspond <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne du coût par passage dans les autres<br />
<strong>service</strong>s où intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux.<br />
Le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts pour un pati<strong>en</strong>t donné est égal <strong>à</strong> la somme <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t<br />
par catégorie <strong>de</strong> personnel obt<strong>en</strong>us <strong>en</strong> multipliant le nombre <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>ts sur<br />
la semaine d’étu<strong>de</strong> par le coût du déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la catégorie concernée dans le <strong>service</strong> dans<br />
lequel le pati<strong>en</strong>t est pris <strong>en</strong> charge.<br />
Le coût <strong>de</strong> structure<br />
Le coût <strong>de</strong> structure représ<strong>en</strong>te le coût <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t hors <strong>soins</strong> du <strong>service</strong>. Il inclut<br />
les frais généraux (location ou amortissem<strong>en</strong>t du local, frais <strong>de</strong> chauffage, <strong>en</strong>treti<strong>en</strong>, dép<strong>en</strong>ses<br />
<strong>de</strong> fournitures…), le salaire <strong>de</strong> l’infirmier coordonnateur lorsqu’il n’est pas sur le terrain<br />
auprès du pati<strong>en</strong>t, et le salaire <strong>de</strong>s personnels administratifs lorsqu’ils exist<strong>en</strong>t (secrétaires,<br />
directeurs...). Calculé par <strong>service</strong>, le coût structure est réparti <strong>de</strong> façon homogène <strong>en</strong>tre les<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> d’un même <strong>SSIAD</strong>. En effet, bi<strong>en</strong> que les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus lourds réclam<strong>en</strong>t vraisemblablem<strong>en</strong>t<br />
plus <strong>de</strong> temps <strong>de</strong> coordination, la relation <strong>en</strong>tre « l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong><br />
charge », « le temps <strong>de</strong> coordination » et le coût global <strong>de</strong> structure ne sont pas connus. Il<br />
n’est donc pas possible <strong>de</strong> répartir ce <strong>de</strong>rnier <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> la lour<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
sur le terrain du pati<strong>en</strong>t.<br />
Le coût <strong>de</strong> structure du <strong>service</strong> est estimé <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>s charges totales du <strong>SSIAD</strong>, <strong>en</strong> y soustrayant<br />
les charges <strong>de</strong> personnel, les honoraires <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants libéraux, les frais <strong>de</strong> véhicule<br />
pour les déplacem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s salariés, les frais <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t facturés par les libéraux, les<br />
21. Dans les <strong>SSIAD</strong> concernés, les <strong>infirmiers</strong> ne factur<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> façon distincte leurs interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et leurs in<strong>de</strong>mnités<br />
<strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t.<br />
17
18<br />
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
frais <strong>de</strong> petit matériel et y <strong>en</strong> réintégrant la part <strong>de</strong> l’infirmier coordonnateur correspondant<br />
<strong>à</strong> son activité <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors <strong>de</strong>s visites au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t et le coût <strong>de</strong>s autres personnels<br />
salariés (personnels administratifs).<br />
Valorisation <strong>de</strong>s salaires : <strong>de</strong>s coûts réels et <strong>de</strong>s coûts standardisés<br />
Dans un premier temps, les salaires <strong>de</strong>s personnels ont été valorisés <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s<br />
accords conv<strong>en</strong>tionnels <strong>de</strong> la fédération d’appart<strong>en</strong>ance du <strong>SSIAD</strong> <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>s salaires bruts<br />
chargés pour une anci<strong>en</strong>neté moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> chaque catégorie <strong>de</strong> personnel <strong>de</strong> la fédération<br />
considérée et un nombre annuel d’heures <strong>de</strong> 1 582 (voir Tableau 1). <strong>Les</strong> coûts calculés sont<br />
alors les coûts réels <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>.<br />
Tableau 1 : Salaires horaires par catégorie <strong>de</strong> personnel selon la fédération (valeur 2007)<br />
FÉDÉRATION<br />
* comme ai<strong>de</strong>-soignant<br />
Salaire<br />
horaire<br />
chargé (e)<br />
FEHAP ADMR À DOMICILE<br />
Anci<strong>en</strong>neté<br />
moy<strong>en</strong>ne<br />
(année)<br />
Salaire<br />
horaire<br />
chargé (e)<br />
Anci<strong>en</strong>neté<br />
moy<strong>en</strong>ne<br />
(année)<br />
Salaire<br />
horaire<br />
chargé (e)<br />
Anci<strong>en</strong>neté<br />
moy<strong>en</strong>ne<br />
(année)<br />
Catégorie <strong>de</strong> personnel<br />
Infirmier coordonnateur 36,78 18 31,96 18 31,96 18<br />
Infirmier 26,61 11 25,47 18 25,47 11<br />
Ai<strong>de</strong>-soignant 21,67 9 19,31 18 19,31 9<br />
Secrétaire 19,48 – 19,31 18 19,31 9*<br />
Directeur 40 – – – –<br />
<strong>en</strong>tre<br />
11 et 18<br />
Ces coûts sont dép<strong>en</strong>dants <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> notre échantillon, car il ne<br />
s’agit pas d’un échantillon représ<strong>en</strong>tatif <strong>de</strong> la distribution <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> par fédération (l’<strong>en</strong>semble<br />
<strong>de</strong>s fédérations n’y est pas représ<strong>en</strong>té et le poids <strong>de</strong> chacune dans l’étu<strong>de</strong> est sans<br />
rapport avec son poids dans l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>). De plus, le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge d’un<br />
pati<strong>en</strong>t varie <strong>en</strong> fonction du <strong>SSIAD</strong> dans lequel il est pris <strong>en</strong> charge pour une <strong>de</strong>uxième<br />
raison : l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone géographique couverte par le <strong>service</strong>. Ainsi, <strong>de</strong>ux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> nécessitant<br />
la même quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> auront <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> fonction<br />
<strong>de</strong> la configuration géographique <strong>de</strong> la zone couverte par le <strong>service</strong> et <strong>de</strong> la conv<strong>en</strong>tion<br />
collective que le <strong>service</strong> applique.<br />
C’est pourquoi, dans un second temps, afin d’obt<strong>en</strong>ir un coût moy<strong>en</strong> par bénéficiaire qui<br />
reflète l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> sa prise <strong>en</strong> charge indép<strong>en</strong>damm<strong>en</strong>t <strong>de</strong> son lieu d’habitation, <strong>de</strong>s coûts<br />
dits standardisés ont été calculés. Ils permett<strong>en</strong>t d’apprécier les variations <strong>de</strong> coût <strong>en</strong> fonction<br />
<strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.
D’une part, on utilise un salaire horaire standardisé par catégorie <strong>de</strong> personnel pour<br />
l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> qui pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> compte la diversité <strong>de</strong>s salaires dans l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s fédérations,<br />
le poids <strong>de</strong> chaque conv<strong>en</strong>tion dans la masse salariale totale <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> et l’anci<strong>en</strong>neté<br />
moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s personnels s’y rattachant 22 . D’autre part, on fixe l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong><br />
couverture <strong>à</strong> sa valeur moy<strong>en</strong>ne dans l’étu<strong>de</strong>, soit 6,8 km 23 .<br />
Tableau 2 : Salaires horaires standardisés par catégorie <strong>de</strong> personnel (valeur 2007)<br />
Catégorie <strong>de</strong> personnel<br />
Salaires horaires standardisés<br />
(<strong>en</strong> €)<br />
Infirmier coordonnateur 34,2<br />
Infirmier 26,4<br />
Ai<strong>de</strong>-soignant 20,8<br />
Directeur 43,1<br />
Secrétaire 19,4<br />
Une étu<strong>de</strong> pour connaître les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et les déterminants du coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge<br />
22. <strong>Les</strong> grilles salariales et la répartition <strong>de</strong> chaque catégorie <strong>de</strong> personnel par conv<strong>en</strong>tion ont été fournies par le bureau <strong>de</strong>s<br />
conv<strong>en</strong>tions collectives et <strong>de</strong> la politique salariale et le bureau <strong>de</strong>s personnes âgées <strong>de</strong> la DGAS <strong>en</strong> collaboration avec la DREES.<br />
23. Elle ne représ<strong>en</strong>te donc pas une valeur moy<strong>en</strong>ne pour la France, mais permet une adaptation facile du coût <strong>à</strong> toute autre<br />
valeur <strong>en</strong> utilisant la formule suivante : coût terrain dans un <strong>SSIAD</strong> défini = (0,8173 + 0,0245 x ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture)<br />
x coût terrain standardisé.<br />
19
Cadrage <strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong> l’évaluation l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s PRSP<br />
Dans cette section, nous prés<strong>en</strong>tons les caractéristiques <strong>de</strong>s 36 <strong>SSIAD</strong> ret<strong>en</strong>us pour l’analyse<br />
<strong>de</strong>s données.<br />
Nombre <strong>de</strong> places et fédération d’appart<strong>en</strong>ance<br />
Le nombre <strong>de</strong> places installées médian est <strong>de</strong> 43, la moy<strong>en</strong>ne atteint 62. Trois <strong>service</strong>s<br />
ont un nombre <strong>de</strong> places supérieur <strong>à</strong> 150. Ces gros <strong>SSIAD</strong> sont surreprés<strong>en</strong>tés dans l’échantillon.<br />
Si on les exclut pour le calcul, le nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> places <strong>de</strong> l’échantillon est <strong>de</strong> 41,<br />
chiffre qui correspond au nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> places <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> dans l’étu<strong>de</strong> conduite par la<br />
DREES <strong>en</strong> 2002 24 .<br />
Près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> ont <strong>en</strong>tre 30 et 49 places (voir Tableau 3).<br />
Tableau 3 : Nombre <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> par catégorie <strong>de</strong> taille<br />
Nombre <strong>de</strong> places installées Nombre <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> %<br />
jusqu’<strong>à</strong> 20 places 1 2,8<br />
<strong>de</strong> 20 <strong>à</strong> 29 places 7 19,4<br />
<strong>de</strong> 30 <strong>à</strong> 49 places 16 44,4<br />
<strong>de</strong> 50 <strong>à</strong> 69 places 7 19,4<br />
<strong>de</strong> 70 <strong>à</strong> 99 places 2 5,6<br />
plus <strong>de</strong> 100 places 3 8,3<br />
Total 36 100<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> adhér<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la FEHAP sont majoritaires, ils représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 39 % <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s et<br />
accueill<strong>en</strong>t 62 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>. Leur nombre <strong>de</strong> places est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne plus élevé<br />
que celui <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux autres fédérations car les trois plus gros <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> adhérant <strong>à</strong><br />
cette fédération. Si on retire ces <strong>de</strong>rniers <strong>de</strong> l’analyse, la taille moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s autres <strong>SSIAD</strong><br />
FEHAP se rapproche <strong>de</strong> la moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> l’échantillon (47 places) et la médiane <strong>en</strong> est id<strong>en</strong>tique<br />
(43). <strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> adhér<strong>en</strong>ts ADMR sont, quant <strong>à</strong> eux, plus nombreux dans l’étu<strong>de</strong> mais,<br />
<strong>de</strong> moindre taille, ils représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t seulem<strong>en</strong>t 31 % <strong>de</strong>s places. Enfin 3 <strong>SSIAD</strong> d’une taille<br />
moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 49 places adhérant <strong>à</strong> la Fédération À <strong>domicile</strong> ont participé.<br />
Si l’on compare notre échantillon <strong>à</strong> la population totale <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, on note une nette<br />
sous représ<strong>en</strong>tation dans notre étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s petits <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 20 places et <strong>de</strong> façon<br />
moindre <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> 70 <strong>à</strong> 99 places. En revanche, les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> 30 <strong>à</strong> 49 places et surtout<br />
les grands <strong>service</strong>s <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 100 places sont surreprés<strong>en</strong>tés. La distribution <strong>de</strong>s places<br />
24. Sophie Bressé, « <strong>Les</strong> <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>) et l’offre <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> aux personnes âgées <strong>en</strong><br />
2002 », in Étu<strong>de</strong>s et résultats, n° 350, novembre 2004.<br />
21
22<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
installées <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> prés<strong>en</strong>te les mêmes caractéristiques pour les<br />
<strong>service</strong>s <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 20 et <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 70 places. (voir Figure 1 et Figure 2).<br />
Figure 1 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et <strong>de</strong> la population totale par taille<br />
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
Source : extraction Finess<br />
Figure 2 : Répartition <strong>de</strong>s places installées <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et <strong>de</strong> la population totale<br />
par taille <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong><br />
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
- <strong>de</strong> 20 20 <strong>à</strong> 29 30 <strong>à</strong> 49 50 <strong>à</strong> 69 70 <strong>à</strong> 99 100 et +<br />
Nombre <strong>de</strong> places installées<br />
- <strong>de</strong> 20 20 <strong>à</strong> 29 30 <strong>à</strong> 49 50 <strong>à</strong> 69 70 <strong>à</strong> 99 100 et +<br />
Répartition <strong>de</strong>s places installées<br />
Source : extraction Finess<br />
Étu<strong>de</strong><br />
Données Nationales<br />
Étu<strong>de</strong><br />
Données Nationales
Caractéristiques administratives et couverture géographique<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
92 % <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, soit 33 d’<strong>en</strong>tre eux, sont gérés par <strong>de</strong>s associations. Le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> recrutem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> notre échantillon explique la sous-représ<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> publics dans notre<br />
étu<strong>de</strong>. <strong>Les</strong> trois quarts d’<strong>en</strong>tre eux (27) ont ouvert dans les années 1980.<br />
La moitié <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge 30 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> zone rurale. 15 <strong>SSIAD</strong> sont <strong>en</strong><br />
zone mixte et 3 couvr<strong>en</strong>t 8 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> zone urbaine. <strong>Les</strong> 2 plus gros <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
(734 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, 33 % <strong>de</strong> l’échantillon) sont classés <strong>en</strong> zone mixte <strong>à</strong> cause <strong>de</strong> l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> leur<br />
territoire. Ceci explique la plus gran<strong>de</strong> proportion <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dans cette catégorie.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> notre échantillon offr<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 25 places installées pour 1 000 habitants<br />
<strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 75 ans sur la zone géographique qui les concerne. La médiane est <strong>à</strong><br />
22,5 places. Ces chiffres sont supérieurs <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne nationale qui était <strong>en</strong> 2006 <strong>de</strong> 19 places<br />
pour 1 000 habitants <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 75 ans.<br />
Nous ne disposons pas <strong>de</strong> variable mesurant exactem<strong>en</strong>t l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture<br />
<strong>de</strong>s <strong>service</strong>s. Cep<strong>en</strong>dant nous pouvons estimer un rayon <strong>de</strong> couverture moy<strong>en</strong> <strong>à</strong> partir<br />
du nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> kilomètres par passage <strong>de</strong> toutes les catégories <strong>de</strong> professionnels soignants<br />
salariés. Pour la moitié d’<strong>en</strong>tre eux il est inférieur <strong>à</strong> 6,8 km. Sa valeur moy<strong>en</strong>ne s’élève<br />
égalem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> 6,8 km et varie selon les <strong>service</strong>s <strong>en</strong>tre 350 mètres et 15,3 km, cep<strong>en</strong>dant, près<br />
<strong>de</strong> 40 % <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s ont une zone <strong>de</strong> couverture située <strong>en</strong>tre 7 et 11 km (voir Figure 3).<br />
Figure 3 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon la zone <strong>de</strong> couverture<br />
Organisation<br />
Tous les <strong>service</strong>s fonctionn<strong>en</strong>t tous les jours <strong>de</strong> la semaine comme les textes le leur impos<strong>en</strong>t<br />
(Décret n° 2004-613 du 25 juin 2004). Leurs horaires d’ouverture sont légèrem<strong>en</strong>t<br />
modifiés le week-<strong>en</strong>d et seuls 2 ne fonctionn<strong>en</strong>t pas le samedi après-midi et 4 les dimanches<br />
et jours fériés après-midi. P<strong>en</strong>dant les horaires <strong>de</strong> fermeture il existe soit un répon<strong>de</strong>ur, soit<br />
une redirection vers un autre <strong>service</strong> dans 80 % <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>.<br />
Contrairem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> une idée fréquemm<strong>en</strong>t avancée, dans l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s <strong>de</strong> notre<br />
échantillon, <strong>de</strong>s salariés travaill<strong>en</strong>t chaque jour <strong>de</strong> la semaine. Le week-<strong>en</strong>d nous ne consta-<br />
23
24<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
tons pas une substitution <strong>de</strong> l’activité <strong>de</strong>s salariés par <strong>de</strong>s infi rmiers libéraux. En eff et, l’activité<br />
<strong>de</strong> ces <strong>de</strong>rniers auprès <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> diminue <strong>de</strong> 10 % le samedi par rapport<br />
aux jours <strong>de</strong> semaine et plus <strong>en</strong>core, 17 %, le dimanche. L’activité <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants salariés<br />
<strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, qui sont <strong>en</strong> gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s soignants, diminue <strong>en</strong> plus gran<strong>de</strong> proportion<br />
(voir Figure 4).<br />
Figure 4 : Répartition <strong>de</strong>s passages d’interv<strong>en</strong>ants libéraux et salariés<br />
selon les jours <strong>de</strong> la semaine<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
jours <strong>de</strong> la semaine<br />
Passages d'interv<strong>en</strong>ants (%) Répartition <strong>de</strong>s passages d'interv<strong>en</strong>ants libéraux et salariés selon les<br />
lundi mardi mercredi jeudi v<strong>en</strong>dredi samedi dimanche<br />
libéraux<br />
Cep<strong>en</strong>dant, 99 % <strong>de</strong>s actes eff ectués par les infi rmiers libéraux sont <strong>de</strong>s actes techniques<br />
(AMI) et non <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base (AIS) qui pourrai<strong>en</strong>t se substituer <strong>à</strong> l’activité <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>ssoignants.<br />
Dans moins d’un tiers <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> (11), les infi rmiers libéraux disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong><br />
<strong>de</strong> base et cette activité est répartie <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> façon égale sur les jours <strong>de</strong> la semaine.<br />
Elle représ<strong>en</strong>te moins <strong>de</strong> 2 % <strong>de</strong> leur activité totale dans 4 d’<strong>en</strong>tre eux, moins <strong>de</strong> 12 % dans<br />
5 et plus <strong>de</strong> 30 % dans 2. Parmi les 7 <strong>service</strong>s dans lesquels les infi rmiers disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
<strong>soins</strong> <strong>de</strong> base dans plus <strong>de</strong> 2 % <strong>de</strong> leurs actes, 5 sont situés dans le même départem<strong>en</strong>t. Nous<br />
nous sommes interrogés sur la relation <strong>en</strong>tre ce fait et la d<strong>en</strong>sité <strong>en</strong> infi rmiers libéraux <strong>de</strong> ce<br />
départem<strong>en</strong>t. Nous constatons qu’il est classé parmi les 25 départem<strong>en</strong>ts avec les d<strong>en</strong>sités<br />
les plus faibles <strong>de</strong> France. Si l’off re <strong>en</strong> ai<strong>de</strong>s-soignants y est semblable ou moindre, cette<br />
plus gran<strong>de</strong> activité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base <strong>de</strong>s infi rmiers vi<strong>en</strong>drait <strong>en</strong> complém<strong>en</strong>t d’un manque<br />
relatif d’ai<strong>de</strong>s-soignants salariés dans les structures, cep<strong>en</strong>dant leur taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
soignants est proche <strong>de</strong> la moy<strong>en</strong>ne et ils ne sont pas dans une situation fi nancière défi citaire.<br />
Il pourrait alors, <strong>en</strong> supplém<strong>en</strong>t, s’agir d’habitu<strong>de</strong>s d’organisation locale où lorsque<br />
l’infi rmier passe pour <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> médicaux, il eff ectue égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base dont a<br />
besoin le pati<strong>en</strong>t.<br />
Dans près d’un tiers <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s (11), les infi rmiers coordonnateurs ne pass<strong>en</strong>t pas au<br />
chevet du pati<strong>en</strong>t lors <strong>de</strong> la semaine d’observation. Lorsqu’ils le font, ils eff ectu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s actes<br />
techniques dans 22 <strong>SSIAD</strong> et disp<strong>en</strong>s<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base dans 5. En moy<strong>en</strong>ne, 87,5 % <strong>de</strong> leurs<br />
passages au chevet du pati<strong>en</strong>t sont consacrés uniquem<strong>en</strong>t aux <strong>soins</strong> techniques, 7,8 % aux<br />
2 types <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et 4,6 % uniquem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> base ou <strong>à</strong> une activité <strong>de</strong> coordination.<br />
salariés
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Encadrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> soignants<br />
Seul un <strong>SSIAD</strong> fait exclusivem<strong>en</strong>t appel <strong>à</strong> <strong>de</strong>s infi rmiers salariés. Quatre ont <strong>de</strong>s infi rmiers<br />
salariés mais font égalem<strong>en</strong>t appel <strong>à</strong> <strong>de</strong>s libéraux (cette activité n’est pas cantonnée au week<strong>en</strong>d).<br />
L’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t salarié <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> est donc presque exclusivem<strong>en</strong>t composé d’ai<strong>de</strong>s<br />
soignants (87,6 % <strong>de</strong>s salariés soignants et 82,3 % <strong>de</strong> la totalité <strong>de</strong>s salariés <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s).<br />
Le taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t soignant représ<strong>en</strong>te le nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein du<br />
personnel soignant (infi rmiers coordonnateurs, infi rmiers salariés et ai<strong>de</strong>s-soignants) <strong>de</strong><br />
chaque <strong>service</strong> rapporté au nombre d’individus prés<strong>en</strong>ts dans l’étu<strong>de</strong>.<br />
Près <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> (23) ont un taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t compris <strong>en</strong>tre 1 soignant<br />
pour 4 et 1 soignant pour 5 bénéfi ciaires. Cep<strong>en</strong>dant, ce chiff re varie <strong>de</strong> 0,17 <strong>à</strong> 0,35 (soit<br />
1 soignant pour 2,9 <strong>à</strong> 6 bénéfi ciaires). Sa valeur médiane très proche <strong>de</strong> la moy<strong>en</strong>ne est égale<br />
<strong>à</strong> 0,22 (1 pour 4,5).<br />
Figure 5 : Distribution <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon le taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> personnel soignant salarié<br />
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
≤ 0,17 0,18 <strong>à</strong> 0,19 0,20 <strong>à</strong> 0,21 0,22 <strong>à</strong> 0,23 0,24 <strong>à</strong> 0,27 > 0,27<br />
ETP personnel salarié par pati<strong>en</strong>t<br />
Dans plus <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s (19) il y a exactem<strong>en</strong>t un équival<strong>en</strong>t temps plein <strong>de</strong><br />
coordonnateur. Cep<strong>en</strong>dant, ce nombre varie <strong>de</strong> 0,5 <strong>à</strong> 7,72 et est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne proche <strong>de</strong><br />
1,5 par <strong>service</strong>. Il est fortem<strong>en</strong>t corrélé au nombre <strong>de</strong> places installées. Il y a <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne un<br />
coordonnateur pour 35 places installées mais ce taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>te une gran<strong>de</strong><br />
dispersion allant <strong>de</strong> 1 pour 20 <strong>à</strong> 1 pour 167 places.<br />
Relation avec les structures <strong>en</strong>vironnantes<br />
<strong>Les</strong> relations <strong>en</strong>tre les <strong>service</strong>s sont souv<strong>en</strong>t organisées par accords, conv<strong>en</strong>tions ou<br />
contrats écrits <strong>en</strong>tre le <strong>SSIAD</strong> et les structures concernées. Ainsi, près <strong>de</strong>s trois quarts <strong>de</strong>s<br />
<strong>service</strong>s ont formalisé leur relation avec un <strong>service</strong> d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> et près <strong>de</strong> la moitié avec<br />
un autre <strong>service</strong> d’ai<strong>de</strong>, un établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé ou un <strong>service</strong> d’hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>25<br />
. En revanche moins du quart est <strong>en</strong> relation avec un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t<br />
pour personnes âgées (voir Figure 6).<br />
25. Pour trois d’<strong>en</strong>tre eux la structure juridique est la même pour le <strong>SSIAD</strong> et l’HAD.<br />
25
26<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Figure 6 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s relations avec les structures <strong>en</strong>vironnantes<br />
Service d'ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
Établissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé<br />
Autre <strong>service</strong> d'ai<strong>de</strong><br />
HAD<br />
EHPA EHPAD<br />
Secteur psychiatrique<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
Activité et charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong>s bénéfi ciaires<br />
L’activité varie <strong>de</strong> façon importante d’un <strong>SSIAD</strong> <strong>à</strong> l’autre. Le nombre d’<strong>en</strong>trées et sorties<br />
l’année précédant l’étu<strong>de</strong> ne nous <strong>en</strong> donne qu’une image partielle, il est <strong>en</strong> eff et préférable<br />
<strong>de</strong> rapporter le nombre d’<strong>en</strong>trées au nombre <strong>de</strong> places disponibles pour mieux évaluer la<br />
stabilité ou le r<strong>en</strong>ouvellem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la population prise <strong>en</strong> charge par une structure. Le chiff re<br />
ainsi obt<strong>en</strong>u, appelé turn-over, est proche <strong>de</strong> 1 pour sa valeur médiane et moy<strong>en</strong>ne, soit une<br />
<strong>en</strong>trée pour une place <strong>en</strong> 2006.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, il varie <strong>de</strong> façon importante dans notre échantillon <strong>en</strong>tre 0,034, soit 2 <strong>en</strong>trées<br />
pour 58 places et 2,57 soit plus <strong>de</strong> 5 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge pour 2 places, seuls 16 % <strong>de</strong>s<br />
<strong>service</strong>s ont une valeur supérieure <strong>à</strong> 1,5, soit 3 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour 2 places (voir Figure 7).<br />
Figure 7 : Distribution <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur taux <strong>de</strong> rotation<br />
Ceci atteste d’une gran<strong>de</strong> variabilité dans les types <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> accueillis et vraisemblablem<strong>en</strong>t<br />
dans leur lour<strong>de</strong>ur, et d’une spécialisation <strong>de</strong> certaines structures vers <strong>de</strong>s catégories<br />
défi nies <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. En eff et, les <strong>SSIAD</strong> avec les taux <strong>de</strong> rotation les plus importants ont un<br />
GIR moy<strong>en</strong> pondéré 26 moins élevé et un mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> sortie vers l’hospitalisation complète ou<br />
partielle plus fréqu<strong>en</strong>t que les autres (voir Figure 8).<br />
Relation<br />
Même <strong>en</strong>tité juridique<br />
26. Le GMP est défi ni <strong>en</strong> annexe 2. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/<br />
personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-infi rmiers-<strong>domicile</strong>-siad.html.
Figure 8 : GMP moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur taux <strong>de</strong> rotation<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance et état <strong>de</strong> santé <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
Le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance global <strong>de</strong> la population pris <strong>en</strong> charge par un <strong>service</strong> peut être<br />
évalué <strong>à</strong> partir du GIR moy<strong>en</strong> pondéré (GMP). Il est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 719 dans notre échantillon<br />
et la médiane est au même niveau. Il varie <strong>de</strong> 564 <strong>à</strong> 828. Par comparaison, le GMP<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s EHPAD est égal <strong>à</strong> 661, la population prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> est donc tout<br />
aussi dép<strong>en</strong>dante et même légèrem<strong>en</strong>t plus que la population moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s EHPAD.<br />
Le niveau pathologique global <strong>de</strong> la population prise <strong>en</strong> charge par un <strong>SSIAD</strong> peut être<br />
mesuré <strong>à</strong> l’ai<strong>de</strong> du Pathos moy<strong>en</strong> pondéré27 (PMP). On rappelle que 19 <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> participant<br />
<strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong> ont rempli la grille Pathos qui relève les pathologies dont sont porteurs les<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Nous pouvions donc calculer ce score pour ces 19 <strong>service</strong>s. Il est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong><br />
225, la médiane est <strong>à</strong> 154. La dispersion <strong>de</strong>s valeurs est plus importante que pour le GMP, il<br />
varie <strong>en</strong>tre 58 et 852. Cette <strong>de</strong>rnière valeur équivaut au score Pathos d’une unité hospitalière<br />
gériatrique et illustre la fragilité <strong>de</strong> la mesure du score Pathos <strong>en</strong> <strong>de</strong>hors du cadre habituel où<br />
les informations sont recueillies par <strong>de</strong>s personnels formés. Il montre <strong>en</strong>tre autre la difficulté<br />
qu’il y aurait <strong>à</strong> utiliser actuellem<strong>en</strong>t cet outil dans cette catégorie <strong>de</strong> <strong>service</strong>s. Si l’on exclut<br />
cette valeur extrême, le score moy<strong>en</strong> atteint 190, valeur proche du score moy<strong>en</strong> <strong>en</strong> établissem<strong>en</strong>t<br />
d’hébergem<strong>en</strong>t pour personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes qui s’élève <strong>à</strong> 174.<br />
Motifs <strong>de</strong> refus<br />
34 <strong>service</strong>s (94,5 %) ont refusé <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> l’année précédant l’étu<strong>de</strong>. Il y a <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne<br />
1 refus d’admission pour 1,6 place installée. On ne retrouve pas <strong>de</strong> li<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre le nombre <strong>de</strong><br />
refus par place installée et le nombre <strong>de</strong> places installées pour 1 000 habitants <strong>de</strong> plus <strong>de</strong><br />
75 ans.<br />
De façon générale, le manque <strong>de</strong> place est la raison la plus fréqu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> refus d’admission<br />
d’un nouveau pati<strong>en</strong>t (66,3 %) (voir Figure 9). Il est le premier motif <strong>de</strong> refus pour 80 % <strong>de</strong>s<br />
<strong>service</strong>s et il y a <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 1 refus pour 2,4 places installées par <strong>service</strong>.<br />
Moins <strong>de</strong> 5 % <strong>de</strong>s refus sont attribués <strong>à</strong> une charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> trop importante pour une<br />
prise <strong>en</strong> charge par le <strong>service</strong>. Il y a <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 1 refus pour cause <strong>de</strong> charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> trop<br />
importante pour 25 places installées. Cep<strong>en</strong>dant, les <strong>de</strong>man<strong>de</strong>s non satisfaites pour charge<br />
<strong>en</strong> <strong>soins</strong> trop importante atteign<strong>en</strong>t le quart <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> refus pour certains <strong>service</strong>s28 .<br />
27. La définition du PMP est décrite <strong>en</strong> annexe 2. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.<br />
gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
28. À l’exception d’un <strong>SSIAD</strong> pour lequel il est égal <strong>à</strong> 100 % car il n’y a eu qu’un seul refus l’année précéd<strong>en</strong>te et qu’il est dû <strong>à</strong><br />
une <strong>de</strong>man<strong>de</strong> non satisfaite pour cette raison.<br />
27
28<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Le refus pour cause <strong>de</strong> charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> insuffi sante est quant <strong>à</strong> lui plus fréqu<strong>en</strong>t (17 %). Il<br />
y a <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 1 <strong>de</strong>man<strong>de</strong> non satisfaite pour charge <strong>en</strong> <strong>soins</strong> insuffi sante pour 11 places<br />
installées. C’est le principal motif pour 3 <strong>service</strong>s. On peut dans ce cadre s’interroger sur les<br />
informations dont dispos<strong>en</strong>t les mé<strong>de</strong>cins sur les spécifi cités <strong>de</strong> l’off re médico-sociale et sur<br />
les indications <strong>de</strong> prescription <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> par un <strong>SSIAD</strong>.<br />
Figure 9 : Répartition <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> refus<br />
Mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sortie par <strong>SSIAD</strong><br />
Le principal motif d’arrêt <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge par le <strong>SSIAD</strong> est l’hospitalisation complète<br />
ou partielle du bénéfi ciaire (44,7 % <strong>de</strong>s cas) si on adjoint l’hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, on<br />
atteint alors la moitié <strong>de</strong>s cas. Près <strong>de</strong> 1 sortie du <strong>SSIAD</strong> sur 5 fait suite au décès du pati<strong>en</strong>t et<br />
1 sur 10 est liée <strong>à</strong> l’<strong>en</strong>trée du pati<strong>en</strong>t dans un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t pour personnes<br />
âgées dép<strong>en</strong>dantes. L’intégration d’un établissem<strong>en</strong>t non médicalisé ou le report vers une<br />
prise <strong>en</strong> charge exclusive par <strong>de</strong>s infi rmiers libéraux a lieu dans les <strong>de</strong>ux cas pour moins <strong>de</strong><br />
1 pati<strong>en</strong>t sur 100 (voir Figure 10).<br />
Figure 10 : Répartition <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sortie<br />
Hospitalisation<br />
complète<br />
Décès<br />
Hospitalisation<br />
partielle<br />
EHPAD<br />
HAD<br />
EHPA<br />
Infirmiers<br />
libéraux<br />
Autre<br />
Inconnu<br />
0 5 10 15 20 25 30 35<br />
Sorties (%)
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
La fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sortie varie <strong>de</strong> façon importante <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s. Le décès<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> atteint 60 % <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sorties pour certains d’<strong>en</strong>tre eux, 5 <strong>SSIAD</strong> ont plus <strong>de</strong><br />
la moitié <strong>de</strong> leurs <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui décèd<strong>en</strong>t lors <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge, alors que d’autres n’ont<br />
aucun pati<strong>en</strong>t décédé.<br />
Pour 3 <strong>service</strong>s l’hospitalisation complète représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 60 et 80 % <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sortie.<br />
Données financières<br />
Le forfait annuel moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> par place installée est <strong>de</strong> 10 639 e (médiane 10 437 e).<br />
Il varie <strong>de</strong> façon importante <strong>en</strong>tre 8 567 e et 16 983 e .<br />
Ainsi, les charges annuelles moy<strong>en</strong>nes <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> s’élèv<strong>en</strong>t <strong>à</strong> 10 665 e par place installée<br />
(médiane 10 443 e). Elles vari<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre 8 488 e et 16 091 e par place installée.<br />
Ainsi, les charges sont <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne légèrem<strong>en</strong>t supérieures aux recettes. Cep<strong>en</strong>dant, 30 %<br />
<strong>de</strong>s <strong>service</strong>s (11) étai<strong>en</strong>t déficitaires, au cours <strong>de</strong> l’exercice précédant l’étu<strong>de</strong>.<br />
En moy<strong>en</strong>ne, trois quarts <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s sont <strong>de</strong>stinés au financem<strong>en</strong>t du<br />
personnel salarié, 9 % <strong>à</strong> la rémunération <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> libéraux, 6,4 % aux frais <strong>de</strong> véhicule<br />
pour les déplacem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>s salariés, le petit matériel ne représ<strong>en</strong>te que 0,5 % (voir Figure 11).<br />
<strong>Les</strong> médianes sont très proches <strong>de</strong> ces moy<strong>en</strong>nes.<br />
Figure 11 : Répartition <strong>de</strong>s charges moy<strong>en</strong>nes par <strong>SSIAD</strong><br />
Prés<strong>en</strong>ts lors <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et situation financière<br />
2 183 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> étai<strong>en</strong>t pris <strong>en</strong> charge la semaine <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>. Le taux d’occupation moy<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong>s places financées atteint 98 %. Cep<strong>en</strong>dant, seuls 10 <strong>service</strong>s ont un nombre <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ts<br />
égal <strong>à</strong> leur nombre <strong>de</strong> places installées. On rappelle que pour un <strong>SSIAD</strong>, le nombre <strong>de</strong> places<br />
installées représ<strong>en</strong>te le nombre <strong>de</strong> places financées et le nombre <strong>de</strong> places autorisées correspond<br />
au nombre maximum <strong>de</strong> places défini par arrêté préfectoral. Places autorisées, places<br />
installées et prés<strong>en</strong>ts peuv<strong>en</strong>t donc être différ<strong>en</strong>ts les uns <strong>de</strong>s autres.<br />
Lorsque la différ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre places installées et prés<strong>en</strong>ts n’est que <strong>de</strong> 1 ou 2 individus,<br />
ou inférieure <strong>à</strong> 3 %, on peut l’attribuer <strong>à</strong> <strong>de</strong> la gestion <strong>en</strong>tre <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>trants et <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
sortants. Au-<strong>de</strong>l<strong>à</strong> on interroge une inadaptation <strong>de</strong> l’offre aux be<strong>soins</strong> ou un financem<strong>en</strong>t<br />
non approprié.<br />
29
30<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
Plus <strong>de</strong> 1 <strong>SSIAD</strong> sur 5 (22 %) accueillai<strong>en</strong>t plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qu’ils n’ont <strong>de</strong> places installées.<br />
Ce qui signifie qu’ils pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel ils<br />
sont financés :<br />
- 5 d’<strong>en</strong>tre eux n’accueill<strong>en</strong>t qu’un ou <strong>de</strong>ux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> plus (moins <strong>de</strong> 4 % <strong>de</strong> plus que<br />
leur nombre <strong>de</strong> places installées) ;<br />
- 4 <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> 3 <strong>à</strong> 9 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> plus du nombre pour lesquels ils<br />
sont financés. Pour l’un d’eux cela représ<strong>en</strong>te un surplus <strong>de</strong> 11 % et pour un autre un<br />
surplus <strong>de</strong> 16,7 %.<br />
Près <strong>de</strong> la moitié, soit 17 <strong>SSIAD</strong> ont un nombre <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ts inférieur <strong>à</strong> leur nombre <strong>de</strong><br />
places installées :<br />
- 6 ont 2 prés<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> moins. Pour un seul ce chiffre représ<strong>en</strong>te moins <strong>de</strong> 4 % du nombre<br />
<strong>de</strong> places ;<br />
- 9 ont un nombre <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ts inférieur <strong>de</strong> 7 %, 4 <strong>de</strong> 10 % et 1 atteint 20 %. La différ<strong>en</strong>ce<br />
est <strong>de</strong> 7 pour ce <strong>SSIAD</strong> ayant 35 places installées (elle atteint jusqu’<strong>à</strong> 12 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour<br />
un gros <strong>SSIAD</strong> mais ne représ<strong>en</strong>te alors que 4,4 % <strong>de</strong>s places installées).<br />
Afin <strong>de</strong> rechercher un li<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre ces situations et la situation financière <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s, nous<br />
avons utilisé les données financières <strong>de</strong> l’année précédant l’étu<strong>de</strong>. L’étu<strong>de</strong> ayant eu lieu le<br />
troisième mois <strong>de</strong> l’année 2007, nous avons considéré que ces observations, bi<strong>en</strong> que non<br />
strictem<strong>en</strong>t contemporaines, nous apportai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s informations suffisamm<strong>en</strong>t vali<strong>de</strong>s pour<br />
procé<strong>de</strong>r <strong>à</strong> l’exercice.<br />
Afin <strong>de</strong> mieux pouvoir évaluer l’exist<strong>en</strong>ce d’une év<strong>en</strong>tuelle adaptation du nombre <strong>de</strong><br />
prés<strong>en</strong>ts au budget disponible, nous avons calculé une situation budgétaire théorique. Elle<br />
correspond <strong>à</strong> la situation budgétaire dans laquelle serait le <strong>SSIAD</strong> si son nombre <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ts<br />
était égal <strong>à</strong> son nombre <strong>de</strong> places installées.<br />
- Seul le <strong>SSIAD</strong> ayant un nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> supérieur <strong>de</strong> 16,7 % au nombre <strong>de</strong> places<br />
installées était dans une situation financière réelle déficitaire importante l’année<br />
précéd<strong>en</strong>te. Ce déficit <strong>de</strong> 16,1 % correspond exactem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> la proportion <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
pris <strong>en</strong> sus du nombre <strong>de</strong> places autorisées et installées. Un <strong>de</strong>uxième <strong>SSIAD</strong> dans<br />
l’étu<strong>de</strong> a été dans la même situation ce qui n’apparaît plus maint<strong>en</strong>ant dans nos<br />
tableaux car il a bénéficié d’une dotation complém<strong>en</strong>taire. Ces <strong>de</strong>ux cas (voir Tableau 4<br />
ci-<strong>de</strong>ssous) illustr<strong>en</strong>t le comportem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> certains <strong>service</strong>s qui <strong>en</strong> dépit <strong>de</strong> l’autorisation<br />
et du budget qu’ils reçoiv<strong>en</strong>t répond<strong>en</strong>t tout <strong>de</strong> même aux prescriptions <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong>.<br />
Tableau 4 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel ils sont financés<br />
Id<strong>en</strong>tifiant<br />
du <strong>SSIAD</strong><br />
9<br />
35<br />
Places<br />
autorisées<br />
45<br />
467<br />
Places<br />
installées<br />
45<br />
467<br />
Prés<strong>en</strong>ts<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
théorique<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
* Cette situation <strong>à</strong> l’équilibre n’est pas la situation dans laquelle serait ce <strong>service</strong> s’il avait reçu exclusivem<strong>en</strong>t le<br />
montant <strong>de</strong> la dotation initiale. Elle fait suite <strong>à</strong> une dotation complém<strong>en</strong>taire.<br />
50<br />
476<br />
-16,1<br />
0,6*<br />
-4,5<br />
2,5
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
- <strong>Les</strong> 7 autres <strong>service</strong>s pr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel ils sont<br />
rémunérés sont dans une situation financière favorable ou, pour 2 d’<strong>en</strong>tre eux, proche<br />
<strong>de</strong> l’équilibre. Pour 5 d’<strong>en</strong>tre eux, la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> supplém<strong>en</strong>taires leur<br />
permet <strong>de</strong> se rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre (leur situation financière réelle est ainsi moins<br />
bénéficiaire que s’ils se limitai<strong>en</strong>t <strong>à</strong> pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge un nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> égal<br />
<strong>à</strong> leur nombre <strong>de</strong> places installées) (voir Tableau 5). Il s’agit ici <strong>de</strong> <strong>service</strong>s que l’on<br />
qualifie <strong>de</strong> « vertueux » : ils répond<strong>en</strong>t <strong>à</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> au-<strong>de</strong>l<strong>à</strong> du nombre pour lequel<br />
ils sont financés puisque leur budget le leur permet.<br />
Tableau 5 : <strong>SSIAD</strong> bénéficiaires pr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel<br />
ils sont financés<br />
Id<strong>en</strong>tifiant<br />
du <strong>SSIAD</strong><br />
4<br />
18<br />
21<br />
30<br />
32<br />
Parmi les <strong>service</strong>s pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> charge un nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> inférieur <strong>à</strong> leur nombre <strong>de</strong><br />
places installées d’au moins 2 places et 3 % (15 <strong>SSIAD</strong>) :<br />
- 4 <strong>SSIAD</strong> pass<strong>en</strong>t d’une situation théorique proche <strong>de</strong> l’équilibre ou bénéficiaire <strong>à</strong><br />
une situation plus bénéficiaire, ils sembl<strong>en</strong>t donc avoir plus <strong>de</strong> places que nécessaire<br />
pour répondre aux be<strong>soins</strong> locaux (voir Tableau 6). Ceci est particulièrem<strong>en</strong>t vrai pour<br />
le <strong>service</strong> dont le nombre <strong>de</strong> prés<strong>en</strong>ts est inférieur <strong>de</strong> 9 (soit 6,4 %) au nombre <strong>de</strong><br />
places installées ;<br />
Tableau 6 : <strong>SSIAD</strong> pour lesquels l’offre paraît supérieure aux be<strong>soins</strong><br />
Id<strong>en</strong>tifiant<br />
du <strong>SSIAD</strong><br />
1<br />
3<br />
6<br />
13<br />
Places<br />
autorisées<br />
50<br />
65<br />
46<br />
30<br />
25<br />
Places<br />
autorisées<br />
140<br />
35<br />
39<br />
270<br />
Places<br />
installées<br />
42<br />
65<br />
46<br />
30<br />
25<br />
Places<br />
installées<br />
140<br />
35<br />
39<br />
270<br />
Prés<strong>en</strong>ts<br />
45<br />
67<br />
47<br />
35<br />
26<br />
Prés<strong>en</strong>ts<br />
131<br />
32<br />
36<br />
258<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
-1,6<br />
12,7<br />
7,2<br />
2,4<br />
9,5<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
6,3<br />
7,9<br />
11,0<br />
4,1<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
théorique<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
5,1<br />
15,3<br />
9,2<br />
16,4<br />
13,0<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
théorique<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
-0,1<br />
-0,7<br />
3,5<br />
-0,3<br />
31
32<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong><br />
- 5 <strong>SSIAD</strong> pass<strong>en</strong>t d’une situation théorique déficitaire <strong>à</strong> une situation réelle inférieure<br />
ou égale <strong>à</strong> l’équilibre et <strong>à</strong> une situation bénéficiaire <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 2 % <strong>de</strong> sa dotation<br />
budgétaire (voir Tableau 7). Ils se rapproch<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’équilibre <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>ant moins <strong>de</strong><br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ;<br />
Tableau 7 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant moins <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel<br />
ils sont financés pour se rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre<br />
Id<strong>en</strong>tifiant<br />
du <strong>SSIAD</strong><br />
8<br />
10<br />
12<br />
15<br />
29<br />
22<br />
- 5 <strong>SSIAD</strong> qui ont une situation théorique déficitaire ont une situation budgétaire<br />
réelle bénéficiaire (voir Tableau 8) mais aurai<strong>en</strong>t pu être plus proches <strong>de</strong> l’équilibre<br />
si l’ajustem<strong>en</strong>t auquel ils ont procédé avait donné lieu <strong>à</strong> une moindre réduction du<br />
nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Dans ces cas, il suffirait qu’ils ai<strong>en</strong>t un ou <strong>de</strong>ux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> plus<br />
pour se rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre.<br />
Tableau 8 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant moins <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre pour lequel<br />
ils sont financés et <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ant bénéficiaires<br />
Id<strong>en</strong>tifiant<br />
du <strong>SSIAD</strong><br />
14<br />
16<br />
27<br />
28<br />
34<br />
Places<br />
autorisées<br />
50<br />
51<br />
83<br />
35<br />
27<br />
27<br />
Places<br />
autorisées<br />
50<br />
56<br />
60<br />
46<br />
30<br />
Places<br />
installées<br />
44<br />
51<br />
83<br />
35<br />
27<br />
27<br />
Places<br />
installées<br />
50<br />
56<br />
60<br />
46<br />
30<br />
Prés<strong>en</strong>ts<br />
Prés<strong>en</strong>ts<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
théorique<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
Dans ces <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>rniers cas, il s’agit d’une adaptation <strong>à</strong> la baisse du nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
pour se rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre budgétaire.<br />
Ainsi, on retrouve ici une illustration <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux <strong>de</strong>s situations d’ajustem<strong>en</strong>t décrites par<br />
les fédérations et <strong>service</strong>s. Lorsque le coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est élevé, soit les <strong>SSIAD</strong> sont<br />
<strong>en</strong> déficit, soit ils procèd<strong>en</strong>t <strong>à</strong> un ajustem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> la baisse <strong>de</strong> leur nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour se<br />
rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre financier.<br />
De plus, on pr<strong>en</strong>d connaissance d’un mécanisme d’adaptation peu décrit, lorsque les<br />
<strong>service</strong>s sont dans une situation financière positive ils répond<strong>en</strong>t, s’il y a lieu, <strong>à</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
locale <strong>en</strong> pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> sus du nombre pour lequel ils sont financés dans<br />
la limite <strong>de</strong> leurs ressources financières.<br />
42<br />
48<br />
79<br />
28<br />
25<br />
25<br />
46<br />
47<br />
54<br />
44<br />
26<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
-2,1<br />
-0,5<br />
-5,0<br />
-9,9<br />
0,0<br />
1,9<br />
3,9<br />
6,7<br />
5,3<br />
2,2<br />
5,2<br />
Situation<br />
budgétaire<br />
théorique<br />
(<strong>en</strong> %)<br />
-6,9<br />
-6,7<br />
-10,3<br />
-37,4<br />
-8,0<br />
-5,9<br />
-4,4<br />
-11,2<br />
-5,2<br />
-2,3<br />
-9,3
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Qui sont-ils ? Comm<strong>en</strong>t viv<strong>en</strong>t-ils ? Quelles sont les caractéristiques <strong>de</strong> leur perte<br />
d’autonomie ? Quelles ai<strong>de</strong>s reçoiv<strong>en</strong>t-ils ?<br />
<strong>Les</strong> 36 <strong>service</strong>s qui ont recueilli <strong>de</strong>s données pour l’étu<strong>de</strong> accueillai<strong>en</strong>t 2 283 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Le<br />
recueil <strong>de</strong> données <strong>de</strong> 5 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>tait <strong>de</strong>s incohér<strong>en</strong>ces et nous avons préféré les retirer<br />
<strong>de</strong> l’analyse. <strong>Les</strong> résultats que nous prés<strong>en</strong>tons par la suite port<strong>en</strong>t donc sur 2 178 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ;<br />
ces résultats seront autant que possible comparés aux données disponibles relatives aux<br />
<strong>SSIAD</strong> 29 . <strong>Les</strong> résultats décrits et comm<strong>en</strong>tés dans cette section du rapport sont prés<strong>en</strong>tés<br />
sous forme <strong>de</strong> tableaux <strong>en</strong> annexe 4 30 .<br />
Caractéristiques démographiques et cadre <strong>de</strong> vie<br />
Une population <strong>de</strong> personnes âgées <strong>à</strong> prédominance féminine<br />
Le pati<strong>en</strong>t pris <strong>en</strong> charge est exclusivem<strong>en</strong>t constituée <strong>de</strong> personnes <strong>de</strong> 60 ans et plus.<br />
L’âge moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> notre échantillon est <strong>de</strong> 82 ans 5 mois. <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 70 ans sont<br />
<strong>en</strong> fait très minoritaires : près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>en</strong>quêtés ont <strong>en</strong>tre 80 et 89 ans,<br />
et 19 % ont 90 ans ou plus. <strong>Les</strong> femmes représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t près <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong>s bénéficiaires<br />
(62 %), et sont <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne plus âgées que les bénéficiaires masculins : 22 % d’<strong>en</strong>tre elles ont<br />
plus <strong>de</strong> 90 ans, contre seulem<strong>en</strong>t 13 % <strong>de</strong>s hommes, ce qui pourrait être un reflet du différ<strong>en</strong>tiel<br />
<strong>de</strong> mortalité <strong>en</strong>tre les <strong>de</strong>ux populations (voir Figure 12).<br />
Figure 12 : Caractéristiques démographiques <strong>de</strong>s bénéficiaires<br />
Âge<br />
En comparaison, la population qui bénéficiait <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong> 2002 comportait 42,5 % <strong>de</strong><br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 80 <strong>à</strong> 89 ans et 24,3 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 90 ans et plus (<strong>en</strong> excluant les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
29. En février 2005, la Direction <strong>de</strong> la recherche, <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> l’évaluation et <strong>de</strong>s statistiques (DREES) a publié un docum<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> travail décrivant la population prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> au cours <strong>de</strong> la troisième semaine d’octobre 2002, <strong>en</strong> s’appuyant<br />
sur les rapports d’activité collectés par les directions régionales <strong>de</strong>s affaires sanitaires et sociales (DRASS) auprès <strong>de</strong> 96,6 % <strong>de</strong>s<br />
<strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong> activité fin 2002 (1 700 <strong>de</strong>s 1 760) ; ce rapport faisait suite <strong>à</strong> une publication plus succincte <strong>de</strong> novembre 2004 (Étu<strong>de</strong>s<br />
et résultats, n° 350) résumant les mêmes données. Par ailleurs, le tableau <strong>de</strong> bord <strong>de</strong>s indicateurs socio-économiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
pour l’année 2006 fournit égalem<strong>en</strong>t quelques élém<strong>en</strong>ts d’informations, malgré le caractère incomplet <strong>de</strong>s données recueillies<br />
(985 répondants sur les 2 197 <strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong> activité <strong>à</strong> la fin 2006).<br />
30. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
33
34<br />
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
âgés <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 60 ans), soit une proportion <strong>de</strong>s plus <strong>de</strong> 80 ans similaire <strong>à</strong> celle observée dans<br />
notre échantillon, mais avec une moy<strong>en</strong>ne un peu plus élevée. <strong>Les</strong> femmes représ<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t alors<br />
66 % <strong>de</strong>s bénéficiaires, un pourc<strong>en</strong>tage proche <strong>de</strong> celui que nous observons.<br />
Des bénéficiaires qui viv<strong>en</strong>t le plus souv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> famille, parfois seuls,<br />
mais rarem<strong>en</strong>t isolés<br />
Près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s bénéficiaires viv<strong>en</strong>t seuls avec leur conjoint, sans l’ai<strong>de</strong> d’une tierce<br />
personne au <strong>domicile</strong> (44 %). Cep<strong>en</strong>dant, si les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> formant un couple autonome représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong>core 64 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> 70 <strong>à</strong> 79 ans, il ne sont plus que 16 % chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong><br />
90 ans et plus.<br />
La plupart <strong>de</strong>s autres bénéficiaires viv<strong>en</strong>t seuls (24 %) ou avec un membre <strong>de</strong> leur famille<br />
(27 %) ; dans ce <strong>de</strong>rnier cas, il s’agit le plus souv<strong>en</strong>t <strong>de</strong> l’un <strong>de</strong> leurs <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dants (19,4 %). La<br />
cohabitation avec un membre <strong>de</strong> la famille <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t plus fréqu<strong>en</strong>te avec l’avancée <strong>en</strong> âge : elle<br />
ne représ<strong>en</strong>te que 16 % <strong>de</strong>s cas pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> 60 <strong>à</strong> 79 ans, mais concerne un quart <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 80 <strong>à</strong> 89 ans, et <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t la situation la plus fréqu<strong>en</strong>te, près <strong>de</strong> 1 pati<strong>en</strong>t sur 2<br />
(48 %) pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus âgés. Enfin, seuls 5 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> viv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> collectivité, seuls<br />
ou avec leur conjoint31 .<br />
Si le couple autonome est une situation qui <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t rare parmi les bénéficiaires les plus<br />
âgés, il n’<strong>en</strong> est pas <strong>de</strong> même pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivant seuls : alors que 16 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les<br />
plus jeunes sont seuls, 28 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 80 <strong>à</strong> 89 ans et <strong>de</strong> 90 ans et plus sont dans<br />
cette situation. La plupart <strong>de</strong> ceux-ci ne sont cep<strong>en</strong>dant pas isolés : les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> seuls mais<br />
socialem<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tourés représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 22 % <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> l’échantillon, et 28 % <strong>de</strong>s plus <strong>de</strong><br />
90 ans, soit la quasi-totalité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> cette classe d’âge vivant seuls. La plupart <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivant <strong>en</strong> compagnie <strong>de</strong> leur conjoint (54 %) ou <strong>de</strong> ceux qui les accueill<strong>en</strong>t, seule<br />
une faible proportion <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (8 %) est socialem<strong>en</strong>t isolée, et ce, <strong>de</strong> façon constante pour<br />
toutes les catégories d’âge (voir Figure 13).<br />
Figure 13 : Conditions <strong>de</strong> vie<br />
Le <strong>domicile</strong> personnel est le lieu <strong>de</strong> vie dans neuf cas sur dix<br />
Lorsque les bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> – et leurs conjoints év<strong>en</strong>tuels – viv<strong>en</strong>t avec d’autres<br />
membres <strong>de</strong> leur famille, ce sont généralem<strong>en</strong>t ces <strong>de</strong>rniers qui se sont installés dans le<br />
<strong>domicile</strong> personnel <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> : le lieu d’habitation <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est dans 90 % <strong>de</strong>s cas leur<br />
<strong>domicile</strong> personnel ; l’hébergem<strong>en</strong>t chez un membre <strong>de</strong> la famille ne concernant que 6 %<br />
31. Le tableau <strong>de</strong> bord socio-économique <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> pour l’année 2006 prés<strong>en</strong>te une distribution similaire <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> cohabitation<br />
: 44 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivai<strong>en</strong>t <strong>en</strong> couple ou avec un membre <strong>de</strong> la famille <strong>de</strong> la même génération (47 % pour notre étu<strong>de</strong>),<br />
31,8 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivai<strong>en</strong>t seuls, et 16,7 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivai<strong>en</strong>t avec un membre <strong>de</strong> la génération suivante.
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
<strong>de</strong>s cas. La résid<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> structure d’accueil (maisons <strong>de</strong> retraite, foyers-logem<strong>en</strong>t, p<strong>en</strong>sion<br />
chez <strong>de</strong>s particuliers, ou établissem<strong>en</strong>ts d’accueil temporaire) sont peu fréqu<strong>en</strong>ts (4 %)<br />
(voir Figure14). Seul dans 58 % <strong>de</strong>s cas le lieu <strong>de</strong> vie du bénéfi ciaire est considéré comme<br />
adapté par les interv<strong>en</strong>ants du <strong>SSIAD</strong>.<br />
En 2002, on observait une distribution <strong>de</strong>s lieux <strong>de</strong> vie très similaire : 87 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
habitai<strong>en</strong>t leur <strong>domicile</strong> personnel, et 6 % d’<strong>en</strong>tre eux étai<strong>en</strong>t hébergés chez un membre <strong>de</strong><br />
leur famille.<br />
Figure 14 : Répartition du lieu <strong>de</strong> vie<br />
Domicile personnel<br />
Hébergem<strong>en</strong>t familial<br />
Structure d'accueil<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Bénéficiaires (%)<br />
État <strong>de</strong> santé et perte d’autonomie<br />
Des <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> grabataires ou dém<strong>en</strong>ts dans plus d’un cas sur <strong>de</strong>ux<br />
selon le modèle AGGIR 32<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> indép<strong>en</strong>dants (GIR 6) ou ne nécessitant au plus qu’une ai<strong>de</strong> ponctuelle pour<br />
la toilette ou les activités domestiques (GIR 5) ne constitu<strong>en</strong>t, comme on pouvait s’y att<strong>en</strong>dre,<br />
qu’une fraction très faible <strong>de</strong> la population prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> notre étu<strong>de</strong>,<br />
avec un eff ectif <strong>de</strong> 18 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (soit 0,8 % <strong>de</strong> l’échantillon) pour les <strong>de</strong>ux groupes réunis. La<br />
quasi-totalité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont donc dép<strong>en</strong>dants ; ils se répartiss<strong>en</strong>t <strong>à</strong> parts égales <strong>en</strong>tre les<br />
<strong>de</strong>ux GIR les plus lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dants (1 et 2) et les GIR intermédiaires (3 et 4). Si seuls<br />
10,7 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ont été classés dans le GIR 1 regroupant les personnes ayant perdu leur<br />
autonomie physique et intellectuelle, 42,4 % ont été classés dans le GIR 2 <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> soit<br />
grabataires, soit dém<strong>en</strong>ts. <strong>Les</strong> GIR 3 et 4, qui regroup<strong>en</strong>t les personnes ayant conservé leurs<br />
facultés intellectuelles mais souff rant d’une perte d’autonomie <strong>de</strong> <strong>de</strong>gré variable pour les<br />
activités corporelles, concern<strong>en</strong>t chacun près d’un quart <strong>de</strong> l’échantillon (23,9 % et 22,2 %<br />
respectivem<strong>en</strong>t).<br />
Des niveaux <strong>de</strong> perte d’autonomie comparables quel que soit l’âge<br />
La proportion <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> lour<strong>de</strong>m<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dants est s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>t la même dans toutes<br />
les classes d’âge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> notre échantillon, avec 10 <strong>à</strong> 15 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> appart<strong>en</strong>ant<br />
au GIR 1, 40 <strong>à</strong> 50 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> appart<strong>en</strong>ant au GIR 2, 18 <strong>à</strong> 28 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> du GIR 3 et 15<br />
<strong>à</strong> 25 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> appart<strong>en</strong>ant au GIR 4 ; les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong>s GIR 5 et 6 constitu<strong>en</strong>t moins <strong>de</strong><br />
1 % <strong>de</strong> l’échantillon, quelle que soit la classe d’âge.<br />
32. La <strong>de</strong>scription <strong>de</strong>s états <strong>de</strong> santé caractéristiques <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts groupes iso-ressources est issue du modèle Gui<strong>de</strong> d’utilisation<br />
du modèle AGGIR, publié par la CNAMTS <strong>en</strong> janvier 2007.<br />
35
36<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Une population <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus dép<strong>en</strong>dante<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> rec<strong>en</strong>sés <strong>en</strong> 2002 prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t un <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> perte d’autonomie<br />
un peu plus faible que dans l’<strong>en</strong>quête 2007, avec 42,4 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> classés dans les GIR 1 et 2<br />
(dont 8,7 % dans le GIR 1), et 53,5 % dans les GIR 3 et 4 (voir Figure 15).<br />
Figure 15 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> selon les groupes iso-ressources <strong>en</strong> 2002 et 2007<br />
Bénéficiaires (%)<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 GIR 5 et 6<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus dép<strong>en</strong>dants viv<strong>en</strong>t le plus souv<strong>en</strong>t avec un membre<br />
<strong>de</strong> leur famille<br />
Lorsque les <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus dép<strong>en</strong>dants (GIR 1 et 2), c’est<br />
le plus souv<strong>en</strong>t avec l’ai<strong>de</strong> du conjoint (51 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> GIR 1 et 52 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> GIR 2) ou<br />
avec l’ai<strong>de</strong> d’un membre <strong>de</strong> la famille (38 % et 29 % respectivem<strong>en</strong>t). <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivant seuls<br />
représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t la majorité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> autonomes ou dont la perte d’autonomie est faible : ils<br />
représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 50 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> classés dans les GIR 5 et 6,44 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> classés<br />
dans le GIR 4 et près d’un tiers <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> du GIR 3 (30 %). L’observation <strong>de</strong>s niveaux<br />
d’autonomie <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge selon leurs conditions <strong>de</strong> vie montre par ailleurs<br />
que les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus dép<strong>en</strong>dants (défi nis comme précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t) constitu<strong>en</strong>t près <strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong>ux tiers (62 %) <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui viv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> couple autonome ou avec un membre <strong>de</strong> leur<br />
famille, mais seulem<strong>en</strong>t 28,3 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui viv<strong>en</strong>t seuls <strong>à</strong> leur <strong>domicile</strong>. Ainsi, il apparaît<br />
que la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage (le couple et la famille) préserve du passage <strong>en</strong> institution.<br />
20 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires souffr<strong>en</strong>t d’un défi cit cognitif majeur<br />
Si 45 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> n’ont aucun problème <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et sont parfaitem<strong>en</strong>t<br />
ori<strong>en</strong>tés sur le plan temporel et spatial (catégorie A « fait » du modèle AGGIR), 20 % <strong>en</strong>viron<br />
sont très désori<strong>en</strong>tés ou incohér<strong>en</strong>ts lors <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête (catégorie C « ne fait pas ») (voir Figure 16).<br />
Ces problèmes majeurs <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et d’ori<strong>en</strong>tation sont déj<strong>à</strong> prés<strong>en</strong>ts chez les bénéfi -<br />
ciaires les plus jeunes (14,9 et 16,7 % chez les 60-69 ans) et augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t progressivem<strong>en</strong>t avec<br />
l’âge (21 et 24,9 % chez ceux <strong>de</strong> 90 ans et plus).<br />
Des diffi cultés cognitives plus fi nes sont égalem<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>tes : seuls 15 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
sont <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> suivre un traitem<strong>en</strong>t médical, et seuls 12 % d’<strong>en</strong>tre eux sont autonomes<br />
dans la gestion <strong>de</strong> leurs aff aires courantes. Néanmoins, 60 % d’<strong>en</strong>tre eux ont conservé quelques<br />
loisirs sans assistance extérieure, et 40 % d’<strong>en</strong>tre eux sont totalem<strong>en</strong>t incapables <strong>de</strong> faire<br />
appel <strong>à</strong> une ai<strong>de</strong> extérieure <strong>en</strong> cas <strong>de</strong> besoin.<br />
2007<br />
2002
Figure 16 : Degré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon les variables<br />
du modèle AGGIR<br />
Cohér<strong>en</strong>ce<br />
Ori<strong>en</strong>tation<br />
Possibilités pour alerter<br />
Élimination<br />
Alim<strong>en</strong>tation<br />
Toilette<br />
Habillage<br />
Déplacem<strong>en</strong>ts extérieurs<br />
Déplacem<strong>en</strong>ts intérieurs<br />
Transferts<br />
Variables discriminantes Variables illustratives<br />
Variables discriminantes<br />
Variables illustratives<br />
0% 20% 40% 60% 80% 100%<br />
Activité du temps libre<br />
Suivi du traitem<strong>en</strong>t<br />
Gestion<br />
Activité du temps libre<br />
Suivi du traitem<strong>en</strong>t<br />
Achat<br />
Gestion Ménage<br />
Achat Cuisine<br />
Ménage<br />
Transports<br />
Transports<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
0% 20% 40% 60% 80% 100%<br />
0% 20% 40% 60% 80% 100%<br />
Fait Fait partiellem<strong>en</strong>t Ne fait pas<br />
Presque tous les bénéfi ciaires souffr<strong>en</strong>t d’une perte d’autonomie locomotrice<br />
<strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>de</strong>grés divers<br />
<strong>Les</strong> transferts – passages <strong>en</strong>tre le lit, les sièges et la position <strong>de</strong>bout – et les déplacem<strong>en</strong>ts<br />
<strong>à</strong> l’intérieur du <strong>domicile</strong> sont diffi ciles voire impossibles pour, respectivem<strong>en</strong>t, 45,2 % et<br />
38,1 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires et ne pos<strong>en</strong>t aucun problème qu’<strong>à</strong> moins d’un quart d’<strong>en</strong>tre eux. <strong>Les</strong><br />
déplacem<strong>en</strong>ts hors du <strong>domicile</strong> sont bi<strong>en</strong> <strong>en</strong>t<strong>en</strong>du <strong>en</strong>core plus limités : même <strong>en</strong> bénéfi ciant<br />
<strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> d’une tierce personne, seuls 20 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> sortir <strong>de</strong> leur <strong>domicile</strong>,<br />
et seuls 12 % d’<strong>en</strong>tre eux sont capables d’utiliser un moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> transport.<br />
La toilette et l’habillage sont les activités <strong>de</strong> la vie courante pour lesquelles la perte d’autonomie<br />
est la plus importante. Elles pos<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s diffi cultés <strong>à</strong> la quasi-totalité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
<strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> : parmi les bénéfi ciaires <strong>en</strong>quêtés seuls 9 (0,4 %) sont <strong>en</strong> mesure <strong>de</strong> faire leur<br />
toilette <strong>de</strong> manière totalem<strong>en</strong>t autonome et seuls 51 d’<strong>en</strong>tre eux (2,3 %) font <strong>de</strong> même pour<br />
l’habillage. <strong>Les</strong> diffi cultés les plus sévères concern<strong>en</strong>t le bas du corps, pour lequel la toilette<br />
et l’habillage sont impossibles pour 87,9 % et 83,6 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> respectivem<strong>en</strong>t. Un pati<strong>en</strong>t<br />
sur <strong>de</strong>ux est incapable d’assurer l’hygiène <strong>de</strong> ses éliminations.<br />
Concernant l’alim<strong>en</strong>tation, si 56 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont capables <strong>de</strong> pr<strong>en</strong>dre un repas <strong>de</strong><br />
manière autonome, plus <strong>de</strong> la moitié d’<strong>en</strong>tre eux est incapable <strong>de</strong> se servir et seuls 11 %<br />
d’<strong>en</strong>tre eux sont capables <strong>de</strong> faire un peu <strong>de</strong> cuisine.<br />
Enfi n, la quasi-totalité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (97,1 %) est incapable d’assurer l’<strong>en</strong>treti<strong>en</strong> quotidi<strong>en</strong><br />
du <strong>domicile</strong>.<br />
Une population <strong>de</strong> plus <strong>en</strong> plus dép<strong>en</strong>dante sur le plan locomoteur<br />
Dans l’<strong>en</strong>quête <strong>de</strong> 2002, les préval<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s défi cits cognitifs étai<strong>en</strong>t très similaires <strong>à</strong> celles<br />
observées <strong>en</strong> 2007 : 48 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ne prés<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t alors aucun problème <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce,<br />
51 % d’<strong>en</strong>tre eux aucun problème d’ori<strong>en</strong>tation ; le suivi <strong>de</strong> traitem<strong>en</strong>ts était possible pour<br />
17 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, la gestion pour 15 % d’<strong>en</strong>tre eux et 40 % d’<strong>en</strong>tre eux étai<strong>en</strong>t totalem<strong>en</strong>t<br />
Cuisine<br />
Fait Fait partiellem<strong>en</strong>t Ne fait pas<br />
37
38<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
incapables <strong>de</strong> communiquer <strong>à</strong> distance. Sur le plan locomoteur, la préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> la perte<br />
d’autonomie était <strong>en</strong> revanche un peu moindre : les transferts et les déplacem<strong>en</strong>ts <strong>à</strong> l’intérieur<br />
du <strong>domicile</strong> ne posai<strong>en</strong>t pas <strong>de</strong> problème pour 32 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, tandis que 7 % d’<strong>en</strong>tre<br />
eux restai<strong>en</strong>t capables <strong>de</strong> se déplacer <strong>à</strong> l’extérieur du <strong>domicile</strong>.<br />
Des défi ci<strong>en</strong>ces qui vari<strong>en</strong>t peu avec l’âge et augm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t avec la perte d’autonomie<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s défi ci<strong>en</strong>ces (pertes fonctionnelles, qu’elles soi<strong>en</strong>t ou non comp<strong>en</strong>sées) peut<br />
éclairer les causes <strong>de</strong> la perte d’autonomie. L’<strong>en</strong>quête a permis d’estimer la préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong><br />
13 défi ci<strong>en</strong>ces. Un tiers <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>te 4 <strong>à</strong> 5 défi ci<strong>en</strong>ces (voir Figure 17). Le nombre<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> défi ci<strong>en</strong>ces id<strong>en</strong>tifi ées, qui est <strong>de</strong> 4,4 pour l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s bénéfi ciaires, varie très<br />
peu selon l’âge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (<strong>de</strong> 4,2 <strong>à</strong> 4,7 défi ci<strong>en</strong>ces par pati<strong>en</strong>t selon la classe d’âge) et la<br />
médiane reste constante <strong>à</strong> 4. L’association <strong>de</strong>s défi ci<strong>en</strong>ces avec la perte d’autonomie est <strong>en</strong><br />
revanche très nette : le nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> défi ci<strong>en</strong>ces au sein <strong>de</strong>s groupes iso-ressources est<br />
<strong>de</strong> 7,2 pour le GIR 1, et décroît progressivem<strong>en</strong>t pour les GIR 2 (4,9), GIR 3 (3,7) et GIR 4<br />
(2,9) pour atteindre un minimum <strong>de</strong> 1,8 pour les GIR 5 et 6.<br />
Figure 17 : Distribution du nombre <strong>de</strong> défi ci<strong>en</strong>ces id<strong>en</strong>tifi ées<br />
Population (%)<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14<br />
Nombre <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces<br />
<strong>Les</strong> défi ci<strong>en</strong>ces locomotrices et les troubles <strong>de</strong> la contin<strong>en</strong>ce prédomin<strong>en</strong>t<br />
<strong>Les</strong> défi ci<strong>en</strong>ces les plus fréqu<strong>en</strong>tes sont les défi ci<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s membres inférieurs, qui<br />
touch<strong>en</strong>t 82 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires. Vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite les défi ci<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s membres supérieurs<br />
(49 %) et les problèmes <strong>de</strong> contin<strong>en</strong>ce, qui concern<strong>en</strong>t <strong>en</strong>viron la moitié <strong>de</strong> la population<br />
<strong>en</strong>quêtée (voir Figure 18). <strong>Les</strong> défi ci<strong>en</strong>ces liées aux fonctions <strong>de</strong> communication (vision, audition,<br />
langage et parole) touch<strong>en</strong>t <strong>en</strong>viron un tiers <strong>de</strong>s bénéfi ciaires. Si l’on excepte la dép<strong>en</strong>dance<br />
alcoolique, qui n’est m<strong>en</strong>tionnée que pour 2 % <strong>de</strong> l’échantillon, les autres défi ci<strong>en</strong>ces<br />
recherchées (troubles <strong>de</strong> la mastication, troubles <strong>de</strong> la déglutition, douleurs, troubles du<br />
sommeil, surcharge pondérale) touch<strong>en</strong>t chacune <strong>en</strong>tre 17 et 25 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires.
Figure 18 : Préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s défi ci<strong>en</strong>ces recherchées<br />
Membres Inférieurs<br />
Contin<strong>en</strong>ce Fécale<br />
Membres supérieurs<br />
Contin<strong>en</strong>ce urinaire<br />
Langage et parole<br />
Visuelle<br />
Auditive<br />
Mastication<br />
Trouble du sommeil<br />
Douleur<br />
Surcharge pondérale<br />
Déglutition<br />
Dép<strong>en</strong>dance alcoolique<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90<br />
Bénéficiaires (%)<br />
<strong>Les</strong> associations <strong>de</strong> défi ci<strong>en</strong>ces les plus fréquemm<strong>en</strong>t retrouvées associ<strong>en</strong>t dans près d’un<br />
cas sur <strong>de</strong>ux la défi ci<strong>en</strong>ce sévère <strong>de</strong>s membres inférieurs <strong>à</strong> une incontin<strong>en</strong>ce fécale (48 % <strong>de</strong>s<br />
cas), une incontin<strong>en</strong>ce urinaire (42 %) et une défi ci<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres supérieurs (45 %).<br />
Une perte d’autonomie et <strong>de</strong>s défi ci<strong>en</strong>ces plus importantes associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> vie<br />
plus <strong>en</strong>cadrées<br />
En eff et, plus les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont dép<strong>en</strong>dants (GIR 1 et 2) moins ils viv<strong>en</strong>t seuls et plus ils<br />
viv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> compagnie <strong>de</strong> leur conjoint (un GIR 1 sur 2) ou avec <strong>de</strong>s personnes <strong>de</strong> la génération<br />
suivante (près <strong>de</strong> un GIR 1 sur 3 et un GIR 2 sur 4 <strong>à</strong> 5 contre un GIR 4 sur 10), et plus<br />
ils viv<strong>en</strong>t dans <strong>de</strong>s habitats adaptés et sont accueillis par leur famille ou par <strong>de</strong>s particuliers<br />
<strong>à</strong> titre onéreux.<br />
<strong>Les</strong> états pathologiques repérés correspond<strong>en</strong>t aux défi ci<strong>en</strong>ces<br />
id<strong>en</strong>tifi ées<br />
Par ordre décroissant <strong>de</strong> fréqu<strong>en</strong>ce, les 4 pathologies ou groupes <strong>de</strong> pathologies les plus<br />
fréquemm<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>contrées sont les états grabataires et troubles <strong>de</strong> la marche (56 %), l’incontin<strong>en</strong>ce<br />
urinaire (49 %), l’hypert<strong>en</strong>sion artérielle (43 %) et l’insuffi sance cardiaque (31 %). On<br />
retrouve <strong>en</strong>suite, avec <strong>de</strong>s préval<strong>en</strong>ces comprises <strong>en</strong>tre 25 et 21 %, <strong>de</strong> nombreuses aff ections<br />
neurologiques (accid<strong>en</strong>ts vasculaires cérébraux, le groupe <strong>de</strong>s malaises, vertiges, pertes <strong>de</strong><br />
connaissance et chutes, syndrome dém<strong>en</strong>tiel) et <strong>de</strong>s aff ections psychiatriques (états dépressifs,<br />
états anxieux et troubles du comportem<strong>en</strong>t). Ce groupe <strong>de</strong> pathologies est le plus représ<strong>en</strong>té,<br />
près <strong>de</strong> 4 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 5 <strong>en</strong> souff r<strong>en</strong>t (voir Figure 19). <strong>Les</strong> pathologies vertébro-discales<br />
concern<strong>en</strong>t <strong>en</strong>fi n 20 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>quêtés.<br />
Par ailleurs, un pati<strong>en</strong>t sur 5 souff re d’escarres. Un pati<strong>en</strong>t sur 4 <strong>à</strong> 5 prés<strong>en</strong>te <strong>de</strong>s troubles<br />
chroniques du comportem<strong>en</strong>t, un syndrome dém<strong>en</strong>tiel et/ou un état dépressif. À l’exception<br />
<strong>de</strong>s états dépressifs, la préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> ces pathologies augm<strong>en</strong>te avec le GIR. En eff et, 2 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
GIR 1 sur 5 prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une ou <strong>de</strong>s escarres la semaine <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, 62 % <strong>de</strong> cette catégorie <strong>de</strong><br />
bénéfi ciaires un syndrome dém<strong>en</strong>tiel et 45 % <strong>de</strong>s troubles chroniques du comportem<strong>en</strong>t.<br />
39
40<br />
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Au prix <strong>de</strong> quelques approximations, il est par ailleurs possible <strong>de</strong> mettre <strong>en</strong> rapport<br />
certaines préval<strong>en</strong>ces observées dans notre échantillon avec les données <strong>de</strong> morbidité déclarée<br />
issues <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête santé et protection sociale (ESPS) <strong>de</strong> 2006 33 , qui porte sur un échantillon<br />
représ<strong>en</strong>tatif <strong>de</strong>s assurés sociaux <strong>de</strong>s trois principaux régimes d’assurance obligatoire. Pour<br />
la plupart <strong>de</strong>s pathologies que nous avons pu apparier, les préval<strong>en</strong>ces observées dans notre<br />
étu<strong>de</strong> sont du même ordre <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>ur que celles observées dans l’<strong>en</strong>quête ESPS chez les<br />
plus <strong>de</strong> 65 ans. C’est le cas pour l’hypert<strong>en</strong>sion artérielle (43 et 51 % respectivem<strong>en</strong>t dans<br />
notre étu<strong>de</strong> et dans ESPS), les cancers (11 % dans les <strong>de</strong>ux cas), les dysthyroïdies (8 et 9 %),<br />
et les infections urinaires basses (7 et 4,6 %). On observe <strong>de</strong>s écarts importants pour les<br />
troubles neuropsychiatriques pot<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t liés aux écarts <strong>de</strong> définition et <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
recueil <strong>de</strong>s données 34 : 5 et 1 % pour les troubles épileptiques, 25 et 10 % pour les dépressions,<br />
22 et 17 % pour les troubles anxieux. Enfin, la préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> certaines maladies susceptibles<br />
d’induire une perte d’autonomie pourrait être plus forte dans notre échantillon ; on observe<br />
ainsi un écart important pour le diabète (17 et 13 %), les coronaropathies (17 et 12 %) et les<br />
accid<strong>en</strong>ts vasculaires cérébraux (25 et 5 %), pathologies qui sont susceptibles d’induire une<br />
perte d’autonomie.<br />
Figure 19 : Préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s affections<br />
33. C. Allonier, P. Dourgnon, T. Rochereau, « Enquête sur la santé et la protection sociale 2006 », Rapport 1701, IRDES 2008/04, 238 p.<br />
34. <strong>Les</strong> pathologies font l’objet d’une auto-déclaration dans l’<strong>en</strong>quête ESPS, mais d’une hétéro-déclaration dans l’<strong>en</strong>quête <strong>SSIAD</strong>.
Prise <strong>en</strong> charge<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques et humaines<br />
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
<strong>Les</strong> trois quarts <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> bénéfici<strong>en</strong>t d’une ai<strong>de</strong> technique<br />
76,7 % <strong>de</strong>s mala<strong>de</strong>s bénéfici<strong>en</strong>t d’une ou <strong>de</strong> plusieurs ai<strong>de</strong>s techniques permettant <strong>de</strong><br />
comp<strong>en</strong>ser certaines <strong>de</strong> ces défici<strong>en</strong>ces ou <strong>de</strong> faciliter les <strong>soins</strong>. Le lit médicalisé est l’appareil<br />
le plus répandu (64 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>) (voir Figure 20) et est d’un usage assez systématique pour<br />
les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong>s GIR 1 (97 %) et GIR 2 (83 %). Près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s bénéficiaires dispose<br />
d’un fauteuil roulant (44 %), d’une chaise percée (49 %), ou d’une autre ai<strong>de</strong> technique<br />
(45 %) (déambulateurs, aménagem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> la salle <strong>de</strong> bain…) ; ces ai<strong>de</strong>s sont égalem<strong>en</strong>t plus<br />
fréqu<strong>en</strong>tes pour les GIR regroupant les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus dép<strong>en</strong>dants. <strong>Les</strong> soulève-mala<strong>de</strong>s<br />
ne sont retrouvés que chez ces catégories <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et <strong>de</strong> façon assez fréqu<strong>en</strong>te ; 1 pati<strong>en</strong>t<br />
GIR 1 sur 2 et près <strong>de</strong> 1 pati<strong>en</strong>t GIR 2 sur 3.<br />
Figure 20 : Fréqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s techniques<br />
La quasi-totalité <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> reçoit une ai<strong>de</strong> au quotidi<strong>en</strong>, le plus souv<strong>en</strong>t informelle<br />
98 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>quêtés ont un aidant naturel pour effectuer certains actes <strong>de</strong> la vie<br />
courante. L’ai<strong>de</strong> principale est dans les trois quarts <strong>de</strong>s cas une ai<strong>de</strong> informelle, assurée par<br />
un membre <strong>de</strong> la famille ou du voisinage : le conjoint dans 39 % <strong>de</strong>s cas, une personne <strong>de</strong> la<br />
génération suivante dans 34 % <strong>de</strong>s cas et, plus rarem<strong>en</strong>t, une personne <strong>de</strong> la même génération<br />
(autre que le conjoint). Exceptionnellem<strong>en</strong>t dans cette population <strong>de</strong> personnes âgées,<br />
l’aidant principal peut être une personne <strong>de</strong> la génération précéd<strong>en</strong>te (10 cas rec<strong>en</strong>sés dans<br />
notre <strong>en</strong>quête, soit moins <strong>de</strong> 0,5 % <strong>de</strong>s cas). <strong>Les</strong> <strong>service</strong>s ou personnes rémunérées (notamm<strong>en</strong>t<br />
les familles d’accueil) assur<strong>en</strong>t l’ai<strong>de</strong> principale dans 21 % <strong>de</strong>s cas (voir Figure 21).<br />
Figure 21 : Répartition <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>tes catégories d’aidant principal<br />
41
42<br />
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus jeunes, le conjoint constitue <strong>en</strong> fait un premier recours : il est<br />
l’aidant principal dans 63,2 % <strong>de</strong>s cas chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 60 <strong>à</strong> 69 ans, et dans 59,7 %<br />
<strong>de</strong>s cas dans la classe d’âge suivante (70-79 ans). <strong>Les</strong> membres <strong>de</strong> la génération suivante se<br />
substitu<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite progressivem<strong>en</strong>t au conjoint pour assurer l’ai<strong>de</strong> principale (37 % <strong>de</strong>s cas<br />
la classe d’âge <strong>de</strong>s 80-89 ans, et 57 % <strong>de</strong>s cas pour les plus <strong>de</strong> 90 ans), non pas <strong>en</strong> raison <strong>de</strong><br />
l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> (le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s bénéficiaires dép<strong>en</strong>d très peu <strong>de</strong> leur âge),<br />
mais plus vraisemblablem<strong>en</strong>t parce que le conjoint a disparu ou n’est plus <strong>à</strong> même d’assurer<br />
cette ai<strong>de</strong>.<br />
L’aidant principal est très généralem<strong>en</strong>t secondé par un ou plusieurs aidants secondaires<br />
(dans 96,6 % <strong>de</strong>s cas). <strong>Les</strong> ai<strong>de</strong>s <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> et les auxiliaires <strong>de</strong> vie intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t dans 4 cas sur<br />
5 <strong>en</strong>viron (voir Figure 22), et ce, que l’aidant principal soit un proche ou non. La famille, <strong>en</strong><br />
revanche, apporte plus souv<strong>en</strong>t une ai<strong>de</strong> secondaire lorsqu’elle assure déj<strong>à</strong> l’ai<strong>de</strong> principale<br />
(79 % <strong>de</strong>s cas) que lorsque ce n’est pas le cas (63 %).<br />
Figure 22 : Fréqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s autres ai<strong>de</strong>s reçues<br />
Prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong><br />
50 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>quêtés étai<strong>en</strong>t suivis <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 18 mois<br />
En moy<strong>en</strong>ne, les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont pris <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>puis 2 ans et 3 mois.<br />
Il existe cep<strong>en</strong>dant une gran<strong>de</strong> hétérogénéité <strong>de</strong> l’anci<strong>en</strong>neté <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge. Si la<br />
majorité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> se situe dans le cadre d’une prise <strong>en</strong> charge au long cours (plus <strong>de</strong><br />
60 % étai<strong>en</strong>t pris <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>puis 1 an ou plus, 30 % étai<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 2 ans et<br />
8 mois, 20 % <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 3 ans et 9 mois et 10 % <strong>de</strong>puis plus <strong>de</strong> 5 ans et <strong>de</strong>mi), un certain<br />
nombre <strong>de</strong> prises <strong>en</strong> charge sont réc<strong>en</strong>tes (10 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>viron étai<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>ts <strong>de</strong>puis<br />
moins d’1 mois et <strong>de</strong>mi et 20 % <strong>de</strong>puis moins <strong>de</strong> 4 mois).<br />
L’anci<strong>en</strong>neté moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge croît avec le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance, passant <strong>de</strong><br />
18 et 20 mois, pour les GIR 4 et les GIR 5 et 6, <strong>à</strong> 25 puis 29 et 40 mois pour les GIR 3, GIR 2<br />
et GIR 1 respectivem<strong>en</strong>t.<br />
Un peu moins <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong>quêtés a été prise <strong>en</strong> charge<br />
au cours d’une hospitalisation<br />
Lors <strong>de</strong> l’instauration <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par le <strong>SSIAD</strong>, dans la moitié <strong>de</strong>s cas les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
sont pris <strong>en</strong> charge par la mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> ville <strong>à</strong> leur <strong>domicile</strong>, dans l’autre moitié ils sort<strong>en</strong>t<br />
d’hospitalisation.
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Il s’agit d’une hospitalisation <strong>de</strong> court séjour pour près d’un quart <strong>de</strong>s bénéfi ciaires (23 %)<br />
ou d’un séjour <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> suite et <strong>de</strong> réadaptation pour 1 pati<strong>en</strong>t sur 5. La prise <strong>en</strong> charge<br />
suite <strong>à</strong> une hospitalisation <strong>en</strong> psychiatrie est <strong>en</strong> revanche très rare (0,4 % <strong>de</strong>s séjours).<br />
Ainsi, la majorité <strong>de</strong>s prises <strong>en</strong> charge observées sont initiées alors que le pati<strong>en</strong>t séjournait<br />
dans son lieu <strong>de</strong> vie habituel, qu’il s’agisse d’un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t pour<br />
personnes âgées (1,1 %) ou d’un <strong>domicile</strong> personnel (55,2 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>) – avec un suivi<br />
médical assuré par la mé<strong>de</strong>cine <strong>de</strong> ville dans 52,6 % <strong>de</strong>s cas, et par un <strong>service</strong> d’hospitalisation<br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong> dans 2,5 % <strong>de</strong>s cas.<br />
De façon plus rare, mais qui semble <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ir plus fréqu<strong>en</strong>te, certains <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont admis<br />
<strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> après avoir quitté un EHPAD (0,6 %) ou une unité <strong>de</strong> long séjour (1,1 %). On s’interroge<br />
sur l’origine <strong>de</strong> ce phénomène et sur la relation qui existerait <strong>en</strong>tre le coût élevé du<br />
reste <strong>à</strong> charge pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et leur <strong>en</strong>tourage <strong>en</strong> institution et le retrait <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong>s<br />
établissem<strong>en</strong>ts dans lesquels ils étai<strong>en</strong>t pris <strong>en</strong> charge. En eff et, ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> plus dép<strong>en</strong>dants<br />
<strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne que les autres (77 % <strong>en</strong> GIR 1 ou 2 contre 53 % pour les autres), viv<strong>en</strong>t beaucoup<br />
moins souv<strong>en</strong>t seuls (8 % contre 30 % pour les autres), sont plus souv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> couple (67 %<br />
contre 54 %), viv<strong>en</strong>t moins fréquemm<strong>en</strong>t <strong>à</strong> leur <strong>domicile</strong> mais sont plus souv<strong>en</strong>t hébergés<br />
par <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> leur famille et viv<strong>en</strong>t avec <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> la génération suivante <strong>de</strong><br />
façon plus fréqu<strong>en</strong>te (38 % contre 24 %) 35 .<br />
Le principal motif <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est la perte d’autonomie<br />
Si l’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> fait suite <strong>à</strong> une hospitalisation dans plus <strong>de</strong> 4 cas sur 10, l’objectif<br />
<strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge déclaré ne concerne explicitem<strong>en</strong>t la transition <strong>de</strong> l’établissem<strong>en</strong>t au<br />
<strong>domicile</strong> que dans 20 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Bi<strong>en</strong> plus souv<strong>en</strong>t, il s’agit <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir ou d’accompagner la perte d’autonomie (41 % <strong>de</strong>s<br />
cas, dont la majorité <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est classée dans les GIR 3 <strong>à</strong> 6), ou bi<strong>en</strong> <strong>de</strong> contribuer <strong>à</strong><br />
la prise <strong>en</strong> charge d’une aff ection <strong>de</strong> longue durée (16 % <strong>de</strong>s cas) ; <strong>en</strong>fi n, dans 1 cas sur 5,<br />
la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> permet <strong>de</strong> prév<strong>en</strong>ir une hospitalisation ou une <strong>en</strong>trée <strong>en</strong><br />
institution. L’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fi n <strong>de</strong> vie ne concerne que 2 % <strong>de</strong>s prises <strong>en</strong> charge (voir<br />
Figure 23).<br />
Figure 23 : Répartition <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Prév<strong>en</strong>ir, retar<strong>de</strong>r ou accompagner la perte d’autonomie<br />
Éviter une hospitalisation ou une <strong>en</strong>trée <strong>en</strong> institution<br />
Faciliter le retour <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> après une hospitalisation<br />
Soins médicaux <strong>de</strong> longue durée<br />
Accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie<br />
Autre motif<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45<br />
Bénéficiaires (%)<br />
35. Ces différ<strong>en</strong>ces bi<strong>en</strong> que statistiquem<strong>en</strong>t signifi catives sont cep<strong>en</strong>dant <strong>à</strong> pr<strong>en</strong>dre avec précaution <strong>à</strong> cause <strong>de</strong> la petite taille<br />
<strong>de</strong> l’échantillon <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> concernés (39 personnes).<br />
43
44<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Si les <strong>de</strong>ux tiers <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont coopérants, un tiers d’<strong>en</strong>tre eux sont opposants ou démissionnaires<br />
L’accueil réservé aux <strong>SSIAD</strong> par les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est le plus souv<strong>en</strong>t favorable, 69 % <strong>de</strong>s bénéfi<br />
ciaires <strong>en</strong>quêtés se montrant coopérants avec les interv<strong>en</strong>ants. <strong>Les</strong> interv<strong>en</strong>tions avec le<br />
pati<strong>en</strong>t sont <strong>en</strong> revanche plus diffi ciles dans les autres cas, que les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> soi<strong>en</strong>t indiff ér<strong>en</strong>ts<br />
<strong>à</strong> leur prise <strong>en</strong> charge (16 %) ou qu’ils adopt<strong>en</strong>t une attitu<strong>de</strong> d’opposition vis-<strong>à</strong>-vis <strong>de</strong>s<br />
soignants (16 % <strong>de</strong>s cas égalem<strong>en</strong>t).<br />
L’attitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est fortem<strong>en</strong>t liée <strong>à</strong> leur niveau d’autonomie : si la proportion <strong>de</strong><br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> coopératifs est <strong>de</strong> 87 % pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong>s GIR 4 <strong>à</strong> 6, celle-ci n’est plus que <strong>de</strong> 77 %<br />
pour le GIR 3, <strong>de</strong> 67 % pour le GIR 2, et tombe <strong>à</strong> 20 % pour le GIR 1. Dans ce <strong>de</strong>rnier groupe,<br />
composé <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> atteints <strong>de</strong> défi ci<strong>en</strong>ces cognitives et motrices importantes, la moitié <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont démissionnaires, et 31 % d’<strong>en</strong>tre eux sont opposants (voir Figure 24).<br />
Figure 24 : Répartition du profi l psychologique selon le GIR<br />
Bénéficiaires (%)<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
1 2 3 4 5 et 6<br />
Groupe GIR<br />
Opposant<br />
Démissionnaire<br />
Coopérant<br />
Une majorité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s soignants qui pass<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne une fois par jour<br />
auprès <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
<strong>Les</strong> interv<strong>en</strong>ants du <strong>SSIAD</strong> pass<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 10 fois par semaine au <strong>domicile</strong> <strong>de</strong>s<br />
bénéfi ciaires ce qui, cumulé, représ<strong>en</strong>te 4 heures et 47 minutes <strong>de</strong> <strong>soins</strong> par <strong>de</strong>s salariés et<br />
5,2 AMI et 0,06 AIS d’infi rmiers libéraux.<br />
En moy<strong>en</strong>ne, plus <strong>de</strong> 7 <strong>de</strong>s passages sont eff ectués par <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s soignants qui pass<strong>en</strong>t<br />
4 heures et 33 minutes, près <strong>de</strong> 2,5 passages par <strong>de</strong>s infi rmiers, et 0,4 passages par <strong>de</strong>s<br />
infi rmiers coordonnateurs pour un temps <strong>de</strong> 10 minutes. Pour la gran<strong>de</strong> majorité <strong>de</strong> la<br />
population, le nombre <strong>de</strong> passages d’ai<strong>de</strong>s-soignants est inférieur <strong>à</strong> 7 avec un pic <strong>de</strong> fréqu<strong>en</strong>ce<br />
égal <strong>à</strong> 5 passages par semaine pour <strong>en</strong>viron 2 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 7 (voir Figure 25).<br />
Figure 25 : Distribution du nombre <strong>de</strong> passages d’ai<strong>de</strong>s-soignants 36<br />
Bénéficiaires (%)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27<br />
Nombre <strong>de</strong> passages<br />
36. Dans la lég<strong>en</strong><strong>de</strong>, le groupe <strong>soins</strong> infi rmiers requérants (SIR) représ<strong>en</strong>te les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> nécessitant au moins un passage d’infi rmiers<br />
par semaine et les non SIR, ceux qui n’<strong>en</strong> ont pas besoin.<br />
nonSIR<br />
SIR
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
La fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s passages augm<strong>en</strong>te avec le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Ainsi, les<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> GIR 1 reçoiv<strong>en</strong>t plus <strong>de</strong> visites <strong>de</strong> soignants que ceux <strong>en</strong> GIR 4 (13,4 passages<br />
par semaine <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne contre 7,4) avec plus <strong>de</strong> <strong>de</strong>ux fois plus <strong>de</strong> temps <strong>de</strong> <strong>soins</strong> d’ai<strong>de</strong>s<br />
soignants (6,7 contre 2,7 heures) et 1,6 fois plus <strong>de</strong> passages d’infi rmiers (3,6 contre 2,7 <strong>en</strong><br />
moy<strong>en</strong>ne par semaine) (voir Figure 26).<br />
Figure 26 : Nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> passages <strong>de</strong> soignants selon le GIR et selon le recours aux <strong>soins</strong><br />
GIR<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
3<br />
3<br />
4<br />
4<br />
4<br />
5 et 6<br />
5 et 6<br />
5 et 6<br />
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20<br />
Nombre <strong>de</strong> passages<br />
Ai<strong>de</strong>s soignants<br />
<strong>infirmiers</strong><br />
Lorsque les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> infi rmiers (39,2 % <strong>de</strong> la population) (<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>soins</strong><br />
infi rmiers requérants, SIR), les soignants intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>ux fois plus souv<strong>en</strong>t <strong>à</strong><br />
leur <strong>domicile</strong> (14,5 passages contre 7,1) et ce pour un nombre <strong>de</strong> passages d’ai<strong>de</strong>s-soignants<br />
très proche (7,7 pour les SIR contre 6,8 pour les non SIR). <strong>Les</strong> infi rmiers intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
moy<strong>en</strong>ne près d’1 fois par jour lorsque <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> infi rmiers sont requis. Ce chiff re varie <strong>de</strong> 1 fois<br />
par semaine jusqu’<strong>à</strong> 35 fois soit 5 fois par jour pour un pati<strong>en</strong>t. Pour un quart <strong>de</strong>s pati<strong>en</strong>t SIR,<br />
il est égal <strong>à</strong> 1 et pour un peu moins d’un autre quart, il est égal <strong>à</strong> 7 (voir Figure 27).<br />
La moitié <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ne nécessitant pas <strong>de</strong> <strong>soins</strong> infi rmiers reçoiv<strong>en</strong>t jusqu’<strong>à</strong> 6 visites<br />
d’ai<strong>de</strong>s-soignants par semaine (contre 7 pour les SIR), trois quart d’<strong>en</strong>tre eux <strong>en</strong> reçoiv<strong>en</strong>t<br />
jusqu’<strong>à</strong> 1 par jour (12 pour les SIR), 95 % jusqu’<strong>à</strong> 2 par jour (comme pour les SIR) et 1 pati<strong>en</strong>t<br />
reçoit jusqu’<strong>à</strong> 27 passages dans la semaine.<br />
La hausse du nombre <strong>de</strong> passages <strong>de</strong> soignants avec le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
est homogène <strong>en</strong>tre les populations SIR et non SIR pour les <strong>soins</strong> délivrés par les ai<strong>de</strong>ssoignants.<br />
En eff et, <strong>en</strong>tre les GIR 1 et 4, il y a 2 fois plus <strong>de</strong> passages pour les SIR et 1,8 fois<br />
plus pour les non SIR. Le nombre <strong>de</strong> passages d’infi rmiers augm<strong>en</strong>te égalem<strong>en</strong>t avec le <strong>de</strong>gré<br />
<strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance mais <strong>de</strong> façon moindre puisque il n’y a que 1,3 fois plus <strong>de</strong> passages pour les<br />
GIR 1 que pour les GIR 4.<br />
SIR:<br />
Non SIR :<br />
Ai<strong>de</strong>s soignants<br />
45
46<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Figure 27 : Distribution du nombre <strong>de</strong> passages d’infi miers auprès <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> SIR<br />
Bénéficiaires (%)<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24<br />
Nombre <strong>de</strong> passages<br />
<strong>Les</strong> <strong>soins</strong> et les <strong>service</strong>s fournis par les <strong>SSIAD</strong> touch<strong>en</strong>t <strong>de</strong> multiples domaines<br />
La plus gran<strong>de</strong> part <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> et <strong>service</strong>s disp<strong>en</strong>sés par les <strong>SSIAD</strong> peut être décrit <strong>à</strong> l’ai<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> 5 catégories <strong>de</strong> <strong>soins</strong>, qui concern<strong>en</strong>t chacune plus <strong>de</strong> 7 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 10.<br />
Par ordre <strong>de</strong> fréqu<strong>en</strong>ce décroissante, on trouve :<br />
- les <strong>soins</strong> d’hygiène et <strong>de</strong> confort (toilette et <strong>soins</strong> <strong>de</strong>s pieds), qui concern<strong>en</strong>t presque<br />
tous les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (plus <strong>de</strong> 99 %) ;<br />
- la mobilisation <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et l’ai<strong>de</strong> aux transferts pour 4 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 5 ;<br />
- les <strong>soins</strong> relationnels (souti<strong>en</strong> psychologique) et éducatifs (stimulation intellectuelle,<br />
éducation du pati<strong>en</strong>t et <strong>de</strong> son <strong>en</strong>tourage) pour 3 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 4 ;<br />
- la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s problèmes d’élimination (72 %) ;<br />
- et la réalisation ou le suivi <strong>de</strong>s traitem<strong>en</strong>ts (préparation et ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> la prise <strong>de</strong>s médicam<strong>en</strong>ts,<br />
injections, prélèvem<strong>en</strong>ts, <strong>soins</strong> <strong>de</strong>rmatologiques, pansem<strong>en</strong>ts et prév<strong>en</strong>tion<br />
d’escarres) (71 %).<br />
La surveillance nutritionnelle et l’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> l’alim<strong>en</strong>tation ne concern<strong>en</strong>t <strong>en</strong> revanche que<br />
16 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (4 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 25) et l’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la fi n <strong>de</strong> vie (<strong>en</strong> complém<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s <strong>soins</strong> palliatifs qui peuv<strong>en</strong>t s’avérer nécessaires) ne concern<strong>en</strong>t que 4 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (voir<br />
Figure 28). Tous ces types <strong>de</strong> <strong>soins</strong> sont d’autant plus fréqu<strong>en</strong>ts que la perte d’autonomie est<br />
importante, <strong>à</strong> l’exception <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> d’hygiène et <strong>de</strong> confort, quasi-systématiques dès le GIR 4<br />
et <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> relationnels et éducatifs, dont la fréqu<strong>en</strong>ce décline chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> du GIR 1.<br />
Figure 28 : Fréqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> et <strong>service</strong>s délivrés par le <strong>SSIAD</strong><br />
Hygiène et confort<br />
Soins relationnels et<br />
éducatifs<br />
Élimination<br />
Traitem<strong>en</strong>t et<br />
surveillance<br />
Alim<strong>en</strong>tation<br />
Accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
fin <strong>de</strong> vie<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Bénéficiaires (%)
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Le partage <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre les <strong>SSIAD</strong> et <strong>à</strong> la famille dép<strong>en</strong>d du champ du besoin<br />
<strong>Les</strong> <strong>soins</strong> suscités disp<strong>en</strong>sés par le <strong>SSIAD</strong> peuv<strong>en</strong>t apporter la totalité ou seulem<strong>en</strong>t<br />
une partie <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> dont a besoin le bénéfi ciaire. Dans ce <strong>de</strong>rnier cas, d’autres interv<strong>en</strong>ants<br />
peuv<strong>en</strong>t apporter une ai<strong>de</strong> complém<strong>en</strong>taire (la famille, l’<strong>en</strong>tourage ou un autre <strong>service</strong>) ou<br />
une partie <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> peut rester non couverte.<br />
C’est dans les domaines où le besoin est le plus fréqu<strong>en</strong>t, la toilette et l’habillage, que les<br />
<strong>SSIAD</strong> apport<strong>en</strong>t le plus fréquemm<strong>en</strong>t une ai<strong>de</strong> totale (pour respectivem<strong>en</strong>t 44 et 36 % <strong>de</strong>s<br />
bénéfi ciaires qui ont besoin d’une ai<strong>de</strong> dans ce domaine). Par analogie, ce sont ceux où l’<strong>en</strong>tourage,<br />
ou les autres <strong>service</strong>s, intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t le moins.<br />
<strong>Les</strong> <strong>SSIAD</strong> fourniss<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t une ai<strong>de</strong> totale <strong>à</strong> une part importante <strong>de</strong> la population<br />
pour ce qui concerne l’élimination et les transferts (respectivem<strong>en</strong>t 21 et 15 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>).<br />
Pour le reste, l’ai<strong>de</strong> apportée est plus fréquemm<strong>en</strong>t partielle.<br />
En termes <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce, d’ori<strong>en</strong>tation, d’élimination, <strong>de</strong> transferts et déplacem<strong>en</strong>ts intérieurs,<br />
les <strong>SSIAD</strong> apport<strong>en</strong>t une partie <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> nécessaire <strong>à</strong> plus <strong>de</strong> 70 % <strong>de</strong> ceux qui <strong>en</strong> ont<br />
besoin. Ils intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t beaucoup moins pour l’alim<strong>en</strong>tation ou les déplacem<strong>en</strong>ts extérieurs.<br />
L’<strong>en</strong>tourage intervi<strong>en</strong>t quant <strong>à</strong> lui plus souv<strong>en</strong>t <strong>en</strong> apportant une ai<strong>de</strong> totale pour l’alim<strong>en</strong>tation<br />
(32 % <strong>de</strong> ceux qui <strong>en</strong> ont besoin) et les déplacem<strong>en</strong>ts extérieurs (23 %), domaines<br />
dans lesquels les <strong>SSIAD</strong> intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t le moins même <strong>de</strong> façon partielle.<br />
De façon générale, l’<strong>en</strong>tourage apporte une ai<strong>de</strong> complém<strong>en</strong>taire <strong>à</strong> une proportion<br />
importante <strong>de</strong>s requérants dans tous les domaines. Le domaine qui reste le plus <strong>à</strong> la charge<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage est celui <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts extérieurs, pour lequel ni les <strong>SSIAD</strong> ni d’autres<br />
<strong>service</strong>s n’intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t beaucoup. D’autres interv<strong>en</strong>ants apport<strong>en</strong>t une ai<strong>de</strong>, le plus souv<strong>en</strong>t<br />
partielle.<br />
Tous les be<strong>soins</strong> ne sont pas couverts. En matière <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce, d’ori<strong>en</strong>tation, <strong>de</strong> toilette,<br />
d’habillage, d’élimination, <strong>de</strong> transferts, <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>ts <strong>à</strong> l’extérieur et <strong>de</strong> possibilité pour<br />
alerter, c’est chaque fois plus <strong>de</strong> 12 % <strong>de</strong> ceux qui nécessit<strong>en</strong>t une ai<strong>de</strong> qui ont un besoin résiduel<br />
(voir Figure 29). Au total, seulem<strong>en</strong>t 26 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête n’aurai<strong>en</strong>t pas<br />
besoin d’une ai<strong>de</strong> supplém<strong>en</strong>taire et pour 36 % d’<strong>en</strong>tre eux, une ai<strong>de</strong> supplém<strong>en</strong>taire serait<br />
nécessaire pour plus <strong>de</strong> 2 <strong>de</strong>s actes décrits par les variables illustratives du score AGGIR.<br />
Figure 29 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> couverts et non couverts<br />
Toilette<br />
Habillage<br />
Déplacem<strong>en</strong>ts extérieurs<br />
Alim<strong>en</strong>tation<br />
Élimination<br />
Transferts<br />
Déplacem<strong>en</strong>ts Intérieurs<br />
Alerter<br />
Ori<strong>en</strong>tation<br />
Cohér<strong>en</strong>ce<br />
0 20 40 60 80 100<br />
Bénéficiaires (%)<br />
Be<strong>soins</strong> couverts<br />
Besoin non couverts<br />
47
48<br />
<strong>Les</strong> bénéfi ciaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
<strong>Les</strong> prises <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> sont associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> kinésithérapie<br />
dans plus <strong>de</strong> quatre cas sur dix<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> bénéfi ci<strong>en</strong>t fréquemm<strong>en</strong>t d’autres types <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s professionnels extérieurs au <strong>service</strong>.<br />
Ainsi, près d’un bénéfi ciaire sur <strong>de</strong>ux (44 %) <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> reçoit égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong><br />
kinésithérapie et ce, quel que soit le niveau d’autonomie considéré. Environ 2 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> psychiatriques et <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> d’orthophonie. L’oxygénothérapie, la nutrition<br />
<strong>en</strong>térale et les chimiothérapies sont très rares. Enfi n, la dialyse <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> concerne<br />
moins <strong>de</strong> 0,5 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> (voir Figure 30).<br />
Préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés par <strong>de</strong>s professionnels extérieurs au<br />
<strong>SSIAD</strong><br />
Figure 30 : Soins disp<strong>en</strong>sés par les professionnels extérieurs au <strong>SSIAD</strong><br />
Kinésithérapie<br />
Oxygénothérapie<br />
Prise <strong>en</strong> charge psychiatrique<br />
Orthophonie<br />
Nutrition <strong>en</strong>térale<br />
Chimiothérapie<br />
Dialyse rénale<br />
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50<br />
Bénéficiaires (%)<br />
Des dossiers individuels qui permett<strong>en</strong>t d’assurer la continuité <strong>de</strong>s <strong>soins</strong><br />
L’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s dossiers individuels <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>quêtés montre que le projet individuel<br />
conti<strong>en</strong>t dans la plupart <strong>de</strong>s cas les informations techniques nécessaires <strong>à</strong> l’organisation <strong>de</strong>s<br />
<strong>soins</strong> : les be<strong>soins</strong> <strong>de</strong> la personne et la liste <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants professionnels qui contribu<strong>en</strong>t<br />
<strong>à</strong> les pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge sont clairem<strong>en</strong>t id<strong>en</strong>tifi és dans 98 % <strong>de</strong>s cas ; le rôle joué par l’<strong>en</strong>tourage<br />
est égalem<strong>en</strong>t fréquemm<strong>en</strong>t m<strong>en</strong>tionné (93 % <strong>de</strong>s cas) ainsi que les caractéristiques du<br />
lieu dans lequel se déroul<strong>en</strong>t les interv<strong>en</strong>tions (93 %). <strong>Les</strong> informations relatives aux habitu<strong>de</strong>s<br />
et aux désirs <strong>de</strong> la personne prise <strong>en</strong> charge sont plus souv<strong>en</strong>t abs<strong>en</strong>tes : l’histoire <strong>de</strong><br />
la personne et la <strong>de</strong>scription <strong>de</strong> ses habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> vie ne sont m<strong>en</strong>tionnées que dans 56 % <strong>de</strong>s<br />
cas, et ses désirs ne sont id<strong>en</strong>tifi és que dans 38 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Près d’un pati<strong>en</strong>t sur dix <strong>de</strong>vrait être pris <strong>en</strong> charge par d’autres structures<br />
<strong>Les</strong> équipes pluridisciplinaires chargées <strong>de</strong> juger <strong>de</strong> l’adéquation <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge au<br />
cours <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête (mé<strong>de</strong>cin conseil, mé<strong>de</strong>cin traitant, mé<strong>de</strong>cin coordonnateur <strong>de</strong> l’HAD et<br />
infi rmier coordonnateur du <strong>SSIAD</strong>) ont estimé que le <strong>SSIAD</strong> constituait la réponse adaptée<br />
aux be<strong>soins</strong> <strong>de</strong> la personne pour 87,3 % <strong>de</strong>s bénéfi ciaires <strong>en</strong>quêtés. Ce chiff re diminue lorsque<br />
le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> augm<strong>en</strong>te.<br />
Dans le cas contraire, l’ori<strong>en</strong>tation souhaitable est l’<strong>en</strong>trée dans un établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t<br />
pour personnes âgées ou dans une unité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> longue durée pour 80 % <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (voir Figure 31). <strong>Les</strong> soignants soulign<strong>en</strong>t plus fréquemm<strong>en</strong>t pour les GIR 1 et 2 la<br />
nécessité <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge institutionnelle quand, <strong>de</strong> façon moins fréqu<strong>en</strong>te
<strong>Les</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
(seuls 0,7 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>) mais exclusive pour les GIR 3 et 4, la prise <strong>en</strong> charge non coordonnée<br />
par <strong>de</strong>s professionnels libéraux du secteur ambulatoire est évoquée.<br />
Enfin, une hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> n’a été jugée préférable que dans 1,5 % <strong>de</strong>s cas.<br />
Figure 31 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge souhaitable<br />
lorsque la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> est inadaptée<br />
49
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Cette partie du rapport prés<strong>en</strong>te <strong>de</strong> manière <strong>de</strong>scriptive les résultats <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> coûts.<br />
Nous prés<strong>en</strong>tons dans un premier temps le coût réel annuel <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong>,<br />
sa distribution et sa décomposition selon les diff ér<strong>en</strong>ts postes <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>ses. Nous décrivons<br />
<strong>en</strong>suite les variations du coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sur le terrain selon les caractéristiques <strong>de</strong>s<br />
bénéfi ciaires et <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> et les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong><br />
coûts <strong>de</strong> structure. L’analyse <strong>de</strong>s déterminants du coût est prés<strong>en</strong>tée dans la <strong>de</strong>rnière section<br />
du rapport (l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s valeurs est prés<strong>en</strong>té dans les annexes 7 <strong>à</strong> 8) 37 .<br />
Le coût total<br />
Le coût total annuel moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par bénéfi ciaire est égal <strong>à</strong> 10 525 €. Il est<br />
inférieur <strong>à</strong> 9 441 € pour la moitié <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.<br />
Il existe une importante disparité 38 <strong>de</strong> coût <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, les valeurs extrêmes sont<br />
1 135 € et 36 659 €, soit <strong>de</strong> 0,1 <strong>à</strong> 3,45 fois la dotation moy<strong>en</strong>ne par place installée dans notre<br />
échantillon. 3 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sur 4 ont un coût inférieur <strong>à</strong> 17 256 € et si l’on retire les 5 % <strong>de</strong> valeurs<br />
extrêmes basses et hautes, 90 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge compris<br />
<strong>en</strong>tre 4 333 € et 27 327 €.<br />
Ces disparités sont appar<strong>en</strong>tes sur l’histogramme <strong>de</strong>s coûts totaux annuels par bénéfi -<br />
ciaire et sur le graphe repr<strong>en</strong>ant la distribution rangée par ordre croissant <strong>de</strong>s coûts totaux<br />
(voir Figure 32 et Figure 33).<br />
On note par ailleurs que les 5 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ayant les coûts les plus élevés représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
11,5 % <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>se totale <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s et les 10 % les plus chers 20,4 %. Ces diff ér<strong>en</strong>ces <strong>de</strong><br />
proportion sont moindres par rapport <strong>à</strong> celles que l’on retrouve dans la consommation <strong>de</strong><br />
certaines catégories <strong>de</strong> <strong>soins</strong> médicaux. Par comparaison, on estime que 5 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
hospitalisés consomm<strong>en</strong>t près <strong>de</strong> 35 % <strong>de</strong>s dép<strong>en</strong>ses hospitalières.<br />
Figure 32 : Histogramme <strong>de</strong>s coûts totaux annuels réels<br />
Population (%)<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
0 3 200 6 400 9 600 12 800 16 000 19 200 22 400 25 600 28 800 32 000<br />
Coûts (€)<br />
37. Voir du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong><strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-infi<br />
rmiers-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
38. L’écart-type est <strong>de</strong> 5 080 e.<br />
51
52<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Figure 33 : Coûts totaux <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> notre population d’étu<strong>de</strong> rangés<br />
par ordre croissant<br />
Coûts (€)<br />
La valeur moy<strong>en</strong>ne du coût total par <strong>SSIAD</strong> varie égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> façon importante <strong>en</strong>tre<br />
5 856 € (55 % du coût moy<strong>en</strong> par individu) pour le <strong>SSIAD</strong> avec les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’int<strong>en</strong>sité<br />
moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> est la moins importante et 16 358 € (soit 155 % du coût moy<strong>en</strong> par individu)<br />
pour le <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> charge les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’int<strong>en</strong>sité moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> est<br />
la plus importante. La moitié <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s a un coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge inférieur <strong>à</strong><br />
10 458 €, et, pour près <strong>de</strong> 1 sur 5, ce coût se situe <strong>en</strong>tre 10 000 € et 11 000 € (voir Figure 34).<br />
De plus, certains <strong>SSIAD</strong> pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> avec <strong>de</strong>s profi ls <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
d’int<strong>en</strong>sité homogène quand d’autres prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une gran<strong>de</strong> diversité <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
charge dans leur cli<strong>en</strong>tèle<br />
Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon le coût total<br />
39 .<br />
Figure 34 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon le coût total<br />
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
40 000<br />
35 000<br />
30 000<br />
25 000<br />
20 000<br />
15 000<br />
10 000<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
5 000<br />
0<br />
0<br />
1 501 1 001<br />
Rang<br />
1 501 2 001<br />
• 59 % <strong>de</strong> coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t (6 196 €), soit :<br />
. 46,7 % pour les ai<strong>de</strong>s-soignants (4 914 €),<br />
. 8,7 % pour les <strong>infirmiers</strong> (906 €),<br />
. 3,1 % pour les <strong>infirmiers</strong> coordonnateurs (331€),<br />
. 0,4 % pour le petit matériel (45 €).<br />
<strong>Les</strong> valeurs correspondantes sont reprises dans la Figure 35 ci-<strong>de</strong>ssous.<br />
Figure 35 : Décomposition du coût total<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Le coût terrain représ<strong>en</strong>te donc les quatre cinquièmes du coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong><br />
<strong>SSIAD</strong>. Selon les <strong>SSIAD</strong>, cette part varie <strong>en</strong>tre 62 et 90 %.<br />
Pour 50 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, le coût terrain est inférieur <strong>à</strong> 7 173 €. Il varie <strong>de</strong> 476 € <strong>à</strong> 34 671 €<br />
<strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> recevant le moins et le plus <strong>de</strong> <strong>soins</strong>. Il est composé aux trois quart par le<br />
coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t et pour le quart par le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts.<br />
Sa valeur moy<strong>en</strong>ne varie <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>en</strong>tre 4 685€ et 12 803 €.<br />
<strong>Les</strong> 5 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>tant les coûts terrain les plus élevés représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 13,2 % <strong>de</strong>s<br />
dép<strong>en</strong>ses <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s et les 10 % les plus chers, 23,1 %.<br />
Le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> 6 197€ et pour la<br />
moitié <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> il est inférieur <strong>à</strong> 5 225 €. Il varie <strong>en</strong>tre 366€ et 30 609 €.<br />
Il représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne près <strong>de</strong> 60 % du coût total. Cep<strong>en</strong>dant, il varie <strong>en</strong>tre 45 % et 76 %<br />
<strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s mais pour la moitié d’<strong>en</strong>tre eux il est supérieur <strong>à</strong> 54 %.<br />
Il représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 45 % <strong>de</strong>s coûts pour les 10 % <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les moins chers et 68 % pour<br />
10 % les plus chers (voir Figure 36).<br />
53
54<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Figure 36 : Structure du coût total réel par décile<br />
Coûts (€)<br />
25 000<br />
20 000<br />
15 000<br />
10 000<br />
5 000<br />
0<br />
1 761<br />
628<br />
1 531<br />
2 840<br />
1 132<br />
2 098<br />
3 612<br />
1 440<br />
2 052<br />
4 266<br />
1 522<br />
2 200<br />
4 926<br />
1 850<br />
2 178<br />
5 559<br />
2 125<br />
2 242<br />
6 584<br />
2 311<br />
2 326<br />
7 965<br />
2 767<br />
2 303<br />
3 456<br />
2 164<br />
4 901<br />
2 059<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Groupes <strong>de</strong> 10 %<br />
Structure Déplacem<strong>en</strong>ts Soins<br />
NB : On donne ici la valeur moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong>s coûts par tranche <strong>de</strong> 10 % <strong>de</strong> la population rangées par ordre croissant<br />
<strong>de</strong>s coûts.<br />
L’activité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s-soignants atteint près <strong>de</strong> la moitié du coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
totale (46,7 %) et <strong>en</strong> constitue la plus gran<strong>de</strong> composante. <strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> <strong>soins</strong> infi rmiers ne<br />
représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t quant <strong>à</strong> eux que 11,8 % <strong>de</strong>s coûts totaux moy<strong>en</strong>s mais atteign<strong>en</strong>t 20,4 % dans la<br />
population nécessitant <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> infi rmiers et 27,2 % pour les 10 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus chers<br />
parmi eux.<br />
Le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne égal <strong>à</strong> 2 213 € et représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 26 %<br />
du coût terrain. Pour la moitié <strong>de</strong>s bénéfi ciaires, il est inférieur <strong>à</strong> 1 838 €. Il prés<strong>en</strong>te une<br />
gran<strong>de</strong> disparité40 et varie <strong>en</strong>tre 74 € et 10 424 €.<br />
Sa valeur moy<strong>en</strong>ne par <strong>SSIAD</strong> varie égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> façon très importante <strong>en</strong>tre 493€ et<br />
3 853 €, il constitue, pour sa valeur moy<strong>en</strong>ne par <strong>service</strong>, 6 % du coût total pour un <strong>service</strong>,<br />
quand pour un autre il atteint 34 %.<br />
Le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts et le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> sont positivem<strong>en</strong>t corrélés41 , ce qui signifi e<br />
que, d’une manière globale, le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts augm<strong>en</strong>te avec le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong>.<br />
Le coût <strong>de</strong> structure annuel par pati<strong>en</strong>t42 est égal <strong>à</strong> 2 116 € et représ<strong>en</strong>te 20 % du coût<br />
total moy<strong>en</strong> par individu.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, il n’existe que 36 valeurs puisque le coût structure est le même pour tous les<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> d’un même <strong>SSIAD</strong>. La moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> ces 36 valeurs est égale <strong>à</strong> 2 512 € et la moitié <strong>de</strong>s<br />
<strong>service</strong>s ont un coût <strong>de</strong> structure par pati<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>t égal <strong>à</strong> 2 596 € 43 . Cep<strong>en</strong>dant plus <strong>de</strong> 30 %<br />
ont un coût supérieur <strong>à</strong> 3 000 € (la Figure 37 prés<strong>en</strong>te la répartition <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s selon leur coût <strong>de</strong><br />
structure).<br />
Selon les <strong>SSIAD</strong>, le coût structure représ<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 10 et 38 % du coût total moy<strong>en</strong> (voir<br />
Figure 38).<br />
40. L’écart-type est égal <strong>à</strong> 1 561 e.<br />
41. Le coeffi ci<strong>en</strong>t <strong>de</strong> corrélation <strong>de</strong> Spearman est égal <strong>à</strong> 0,66.<br />
42. En fait, par conséqu<strong>en</strong>ce du mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> calcul du coût structure pour chaque pati<strong>en</strong>t, il n’existe que 36 valeurs différ<strong>en</strong>tes<br />
possible pour ce coût. La moy<strong>en</strong>ne ici concerne les 2 178 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> auquel est affecté une fraction du coût structure<br />
du <strong>SSIAD</strong> dont il relève.<br />
43. Ces valeurs diffèr<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>t si l’on prés<strong>en</strong>te les coûts <strong>de</strong> structure par place installée. La moy<strong>en</strong>ne est alors égale <strong>à</strong><br />
2 494 e et la médiane <strong>à</strong> 2 470 e.<br />
9 905<br />
14 564
<strong>SSIAD</strong> (%)<br />
Rang<br />
Figure 37 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur coût <strong>de</strong> structure<br />
50<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
56<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Il varie <strong>en</strong>tre 1 623 € <strong>à</strong> 36 559 € pour les SIR et <strong>en</strong>tre 1 136 € et 26 636 € pour les autres.<br />
<strong>Les</strong> coûts terrain, les coûts <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et les coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>ts sont plus <strong>de</strong> 60 % plus<br />
élevés pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> bénéficiant <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> que pour les autres. Ce qui peut s’expliquer<br />
par un nombre <strong>de</strong> passages <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne 2 fois plus élevé. Ainsi, les coûts terrain<br />
moy<strong>en</strong>s sont respectivem<strong>en</strong>t égaux <strong>à</strong> 11 111 € et 6 670 €, les coûts <strong>soins</strong> <strong>à</strong> 8 218 € et 4 895 €<br />
et les coûts déplacem<strong>en</strong>ts <strong>à</strong> 2 893 € et 1 775 €.<br />
Le coût terrain varie <strong>de</strong> 917 € <strong>à</strong> 34 671 € pour les SIR et <strong>de</strong> 476 € <strong>à</strong> 22 091 € pour les<br />
non SIR.<br />
Le coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> s’ét<strong>en</strong>d <strong>de</strong> 725 € <strong>à</strong> 30 609 € pour les SIR et <strong>de</strong> 366 € <strong>à</strong> 17 789 € pour les<br />
non SIR.<br />
Le coût <strong>de</strong>s déplacem<strong>en</strong>ts varie <strong>de</strong> 141 € <strong>à</strong> 10 424 € pour les SIR et <strong>de</strong> 74 € <strong>à</strong> 9 550 € pour<br />
les non SIR.<br />
Ainsi, même si certains <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> non SIR ont un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge élevé, le fait <strong>de</strong><br />
bénéficier <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> <strong>soins</strong> est associé <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charges plus élevés.<br />
<strong>Les</strong> coûts moy<strong>en</strong>s par passage<br />
Tous interv<strong>en</strong>ants confondus, le coût total moy<strong>en</strong> par passage <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants du <strong>SSIAD</strong><br />
au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t est égal <strong>à</strong> 20 € dont 12 pour les <strong>soins</strong>, 4 pour les déplacem<strong>en</strong>ts et<br />
4 pour le fonctionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la structure.<br />
Pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> SIR, ce coût atteint 24 € quand il est égal <strong>à</strong> 17 € pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ne<br />
recevant pas <strong>de</strong> prestations infirmières, le coût <strong>de</strong> <strong>soins</strong> par passage s’élevant respectivem<strong>en</strong>t<br />
pour ces <strong>de</strong>ux sous populations <strong>à</strong> 13 € et 10 €.<br />
S<strong>en</strong>sibilité <strong>à</strong> la vitesse <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t<br />
En accord avec les fédérations <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> participant <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong>, la vitesse <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s personnels a été fixée <strong>à</strong> 50 km/h pour déterminer les temps <strong>de</strong> trajets vers ou <strong>à</strong> partir<br />
du <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t. Nous avons recalculé les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> faisant varier<br />
cette vitesse <strong>de</strong> plus ou moins 20 % afin d’évaluer l’impact <strong>de</strong> notre choix sur la précision <strong>de</strong>s<br />
coûts.<br />
Ainsi, une vitesse <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 40 km/h <strong>en</strong>traîne une augm<strong>en</strong>tation du coût <strong>de</strong>s<br />
déplacem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> 15 % (+ 320 €) et une vitesse <strong>de</strong> 60 km/h une diminution <strong>de</strong> 10 %. Cep<strong>en</strong>dant,<br />
les coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>ts ne représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t que 74 % du coût terrain et 21 % du coût<br />
total. Ces <strong>de</strong>rniers vari<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moindre proportion. Le coût terrain ne diminue que <strong>de</strong> 2,5 %<br />
ou n’augm<strong>en</strong>te que <strong>de</strong> 3,8 % et le coût total44 ne diminue que <strong>de</strong> 1,8 % ou n’augm<strong>en</strong>te que <strong>de</strong><br />
2,7 % selon que l’on fasse varier la vitesse <strong>de</strong> plus ou moins 20 %. Ces variations peuv<strong>en</strong>t donc<br />
être considérées comme acceptables pour les coûts terrain et totaux mais <strong>de</strong>vront être prises<br />
<strong>en</strong> considération lors <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>ts.<br />
Des coûts moy<strong>en</strong>s différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s fédérations<br />
<strong>Les</strong> caractéristiques <strong>de</strong>s coûts, <strong>de</strong> leurs composantes et <strong>de</strong> leur dispersion vari<strong>en</strong>t selon la<br />
fédération. Ainsi, le coût total moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> la fédération À <strong>domicile</strong> atteint 9 144 €, quand il est<br />
égal <strong>à</strong> 10 431 € pour l’ADMR et 10 724 € pour la FEHAP (voir Tableau 9).<br />
44. De plus, le coût total varie moins <strong>en</strong> valeur absolue du fait <strong>de</strong> l’interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> coordonnateurs sur le terrain.<br />
Le temps que ceux-ci y consacr<strong>en</strong>t est ôté <strong>de</strong> leur temps <strong>de</strong> travail pour le calcul <strong>de</strong>s coûts structure. La vitesse ret<strong>en</strong>ue modifie<br />
donc le coût structure. Pour les coûts totaux, le choix <strong>de</strong> 40 km/h amène ainsi une majoration <strong>de</strong> 283 e par rapport <strong>à</strong> l’hypothèse<br />
<strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, et le choix <strong>de</strong> 60 km/h un coût <strong>de</strong> 189 e inférieur <strong>à</strong> cette hypothèse.
Tableau 9 : Description <strong>de</strong>s coûts réels selon la fédération<br />
ADMR<br />
Coûts totaux<br />
Coûts structures<br />
Coûts terrains<br />
À <strong>domicile</strong><br />
Coûts totaux<br />
Coûts structures<br />
Coûts terrains<br />
FEHAP<br />
Coûts totaux<br />
Coûts structures<br />
Coûts terrains<br />
Dans le calcul <strong>de</strong>s coûts, les coûts horaires chargés <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> coordonnateurs, <strong>infirmiers</strong><br />
et ai<strong>de</strong>s-soignants sont les mêmes pour les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’ADMR et ceux <strong>de</strong> la fédération<br />
nationale À <strong>domicile</strong> car ils bénéfici<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la même grille salariale (grille salariale <strong>de</strong><br />
la branche <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>) ; ceux <strong>de</strong> la FEHAP sont légèrem<strong>en</strong>t plus élevés (+12 % pour<br />
les ai<strong>de</strong>s-soignants et 15 % pour les <strong>infirmiers</strong> coordonnateurs) ces différ<strong>en</strong>ces peuv<strong>en</strong>t<br />
être partiellem<strong>en</strong>t attribuées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s allègem<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> charges sociales plus importants pour la<br />
branche <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>.<br />
<strong>Les</strong> différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> coûts <strong>en</strong>tre ADMR et À <strong>domicile</strong> ne sont donc pas dues <strong>à</strong> <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong> salaires. Mais ces différ<strong>en</strong>ces, surtout <strong>en</strong> ce qui concerne le coût terrain, persist<strong>en</strong>t<br />
après standardisation sur l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture. Il existe donc d’autres caractéristiques<br />
<strong>à</strong> la source <strong>de</strong> ces différ<strong>en</strong>ces (fluctuations d’échantillonnage, be<strong>soins</strong> <strong>en</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong>s<br />
bénéficiaires, mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> gestion <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>…). <strong>Les</strong> coûts plus élevés pour la FEHAP sembl<strong>en</strong>t<br />
bi<strong>en</strong> refléter les coûts horaires chargés <strong>de</strong>s salariés plus importants dans cette conv<strong>en</strong>tion<br />
collective. En effet, cette situation change lorsque l’on standardise les coûts <strong>de</strong>s salaires<br />
horaires et que l’on élimine ainsi les différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> coûts qui leur sont liées. Ce sont alors les<br />
coûts moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’ADMR participant <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong> qui sont les plus importants, reflétant<br />
pour ce qui concerne les coûts terrain une int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> moy<strong>en</strong>ne plus importante<br />
pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> cette fédération.<br />
Standardisation<br />
Moy<strong>en</strong> Médian Écart-type Min. Max. Effectif<br />
10 431<br />
2 314<br />
8 117<br />
9 144<br />
2 912<br />
6 232<br />
10 724<br />
1 929<br />
8 795<br />
8 912<br />
2 134<br />
6 742<br />
7 787<br />
2 922<br />
4 671<br />
9 629<br />
1 546<br />
7 631<br />
4 850<br />
725<br />
4 749<br />
4 971<br />
566<br />
4 238<br />
5 180<br />
893<br />
5 181<br />
2 219<br />
1 099<br />
999<br />
3 827<br />
2 217<br />
710<br />
1 136<br />
600<br />
476<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
31 969<br />
3 779<br />
29 404<br />
26 242<br />
3 598<br />
22 644<br />
36 659<br />
3 750<br />
36 671<br />
671<br />
(30,8 %)<br />
150<br />
(6,9 %)<br />
1 357<br />
(62,3 %)<br />
<strong>Les</strong> coûts prés<strong>en</strong>tés jusqu’<strong>à</strong> maint<strong>en</strong>ant sont les coûts réels <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
par les <strong>service</strong>s participant <strong>à</strong> l’étu<strong>de</strong>. La standardisation <strong>de</strong>s coûts modifie s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>t les<br />
coûts estimés. La moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> la différ<strong>en</strong>ce observée <strong>en</strong>tre coûts standardisés et réels est <strong>de</strong><br />
l’ordre <strong>de</strong> 6 € (le coût total moy<strong>en</strong> par bénéficiaire passe <strong>de</strong> 10 525 € <strong>en</strong> coûts réels <strong>à</strong> 10 531 €<br />
<strong>en</strong> coûts standardisés), mais cette différ<strong>en</strong>ce varie beaucoup selon les bénéficiaires et les<br />
<strong>SSIAD</strong>. Elle s’ét<strong>en</strong>d <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 10 € (pour une vingtaine <strong>de</strong> bénéficiaires) <strong>à</strong> plus <strong>de</strong> 4 000 €<br />
57
58<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
(dans une dizaine <strong>de</strong> cas) et dans le cas le plus extrême elle atteint 11 632 €. De fait, plus les<br />
coûts sont élevés, plus les différ<strong>en</strong>ces sont fortes. La valeur absolue <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces vaut <strong>en</strong><br />
moy<strong>en</strong>ne 693 €, et pour la moitié <strong>de</strong> la population cet écart est inférieur <strong>à</strong> 489 €.<br />
De tels écarts <strong>en</strong>tre les coûts standardisés et les coûts réels sont <strong>en</strong> fait une mesure <strong>de</strong><br />
l’impact que peut avoir sur les charges d’un <strong>SSIAD</strong> le niveau <strong>de</strong> rémunération <strong>de</strong>s salariés et<br />
surtout la taille géographique <strong>de</strong> la zone qu’il couvre. Ils soulign<strong>en</strong>t le risque qu’il y aurait<br />
<strong>à</strong> vouloir évaluer la lour<strong>de</strong>ur <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>s coûts réellem<strong>en</strong>t subis par les<br />
<strong>SSIAD</strong>, sans t<strong>en</strong>ir compte du fait que <strong>de</strong>s caractéristiques spécifiques du <strong>service</strong> telles que<br />
sa zone <strong>de</strong> couverture, sa grille salariale ou l’anci<strong>en</strong>neté <strong>de</strong> ses salariés affect<strong>en</strong>t les coûts<br />
mesurés.<br />
Des groupes <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> chers et peu chers difficilem<strong>en</strong>t id<strong>en</strong>tifiables<br />
Nous avons essayé <strong>de</strong> voir si la distribution <strong>de</strong>s coûts permettait d’id<strong>en</strong>tifier clairem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong>s groupes <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui serai<strong>en</strong>t dits « peu chers » et d’autres « chers » qui pèserai<strong>en</strong>t<br />
donc particulièrem<strong>en</strong>t dans le budget <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>. Pour cela, nous avons utilisé la métho<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> la classification hiérarchique asc<strong>en</strong>dante (voir Annexe 3) 45 .<br />
Cette métho<strong>de</strong> ne nous a pas permis d’id<strong>en</strong>tifier spontaném<strong>en</strong>t 3 groupes <strong>de</strong> coûts (chers,<br />
normaux et peu chers) mais 9 pour le cas <strong>de</strong>s coûts réels (voir Tableau 10). La quantité <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés varie <strong>de</strong> façon importante <strong>en</strong>tre les premiers et les <strong>de</strong>rniers groupes, allant<br />
<strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 4 passages par semaine (1 tous les 2 jours <strong>en</strong>viron) et une heure et <strong>de</strong>mie <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong> d’ai<strong>de</strong>s-soignants <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne pour le groupe le moins cher <strong>à</strong> près <strong>de</strong> 10 passages<br />
par jour dont plus d’un tiers <strong>de</strong> passages d’<strong>infirmiers</strong> et près <strong>de</strong> 2 heures <strong>de</strong> <strong>soins</strong> d’ai<strong>de</strong>ssoignants<br />
par jour (ce groupe extrême ne compr<strong>en</strong>d que 11 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> la base soit 0,5 %).<br />
Si l’on regroupe les 3 groupes <strong>de</strong> coûts les plus chers, on peut désigner une catégorie<br />
<strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> chers qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t alors 2 % <strong>de</strong> la population dont le coût moy<strong>en</strong> atteint<br />
25 879 €, une catégorie <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> peu chers, 11,7 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, dont le coût moy<strong>en</strong> s’élève<br />
<strong>à</strong> 2 359 € et une catégorie <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dit « normaux » dont le coût terrain moy<strong>en</strong> est proche<br />
mais supérieur <strong>de</strong> 5 % <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> la population soit 8 825 €. Ainsi, si faute d’autres<br />
critères on définit la norme <strong>de</strong> façon positive c’est-<strong>à</strong>-dire par la valeur moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> la population<br />
soit 8 126 €, ce groupe médian est au-<strong>de</strong>ssus <strong>de</strong> la norme.<br />
Changer l’affectation du groupe le plus cher <strong>de</strong>s sous-groupes classés dans la norme<br />
(groupe norme 5 dans le tableau) amène la valeur moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> la catégorie <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dits<br />
« normaux » <strong>à</strong> 8 126 €, soit 3,4 % au-<strong>de</strong>ssous <strong>de</strong> la norme, le groupe « cher » alors surévalué<br />
représ<strong>en</strong>te 7,6 % <strong>de</strong> la population (voir Annexe 3).<br />
Il est donc difficile <strong>de</strong> distinguer clairem<strong>en</strong>t un groupe <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> chers et un groupe <strong>de</strong><br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> peu chers, expliquant les difficultés <strong>de</strong> fonctionnem<strong>en</strong>t et les év<strong>en</strong>tuelles adaptations<br />
rapportées.<br />
45. Voir sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.
Tableau 10 : Groupes <strong>de</strong> coûts réels, coûts moy<strong>en</strong> et activités <strong>de</strong> <strong>soins</strong> pour chacun<br />
Groupe Moy<strong>en</strong> Minimum Maximum Effectif<br />
Peu cher<br />
Norme 1<br />
Norme 2<br />
Norme 3<br />
Norme 4<br />
Norme 5<br />
Cher 1<br />
Cher 2<br />
Cher 3<br />
2 359 e<br />
5 590 e<br />
8 509 e<br />
11 378 e<br />
14 779 e<br />
18 889 e<br />
24 143 e<br />
28 039 e<br />
32 526 e<br />
477 e<br />
3 521 e<br />
7 577 e<br />
9 584 e<br />
13 600 e<br />
16 519 e<br />
22 516 e<br />
26 930 e<br />
31 155 e<br />
3 486 e<br />
7 525 e<br />
9 547 e<br />
13 505 e<br />
16 300 e<br />
22 194 e<br />
26 239 e<br />
29 404 e<br />
34 671 e<br />
Nombre<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
passages<br />
<strong>de</strong> salariés<br />
<strong>SSIAD</strong><br />
par semaine<br />
Le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Nombre<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
passages<br />
<strong>de</strong> libéraux<br />
par semaine<br />
Temps<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>soins</strong> <strong>de</strong>s<br />
salariés<br />
De plus, plusieurs argum<strong>en</strong>ts nous font douter <strong>de</strong> l’intérêt et <strong>de</strong> la validité <strong>de</strong> l’id<strong>en</strong>tification<br />
<strong>de</strong> tels groupes.<br />
D’une part, lorsque l’on utilise la même métho<strong>de</strong> sur les coûts standardisés, le nombre <strong>de</strong><br />
groupes id<strong>en</strong>tifiés est moins important (8), le groupe <strong>de</strong>s coûts peu chers ne se différ<strong>en</strong>cie<br />
plus, le groupe le moins cher regroupe alors 704 individus (32 % <strong>de</strong> la population). Il faut<br />
séparer notre population <strong>en</strong> 11 groupes <strong>de</strong> coûts pour id<strong>en</strong>tifier <strong>de</strong> nouveau un groupe <strong>de</strong><br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dits peu chers. Ceci montre que certaines <strong>de</strong>s disparités <strong>de</strong> coûts retrouvées dans les<br />
coûts réels sont dues <strong>à</strong> <strong>de</strong>s variations d’ét<strong>en</strong>dues <strong>de</strong> zone <strong>de</strong> couverture et <strong>de</strong> coûts horaires<br />
<strong>de</strong>s personnels salariés.<br />
D’autre part, une analyse plus poussée nous a conduits <strong>à</strong> tester la stabilité <strong>de</strong> ces groupes<br />
<strong>en</strong> utilisant <strong>de</strong>s techniques <strong>de</strong> ré-échantillonnages46 dans notre population d’étu<strong>de</strong>. Cet exercice<br />
ne nous permet pas <strong>de</strong> conclure <strong>à</strong> la stabilité <strong>de</strong>s groupes47 d’autant plus qu’au cours du<br />
temps la population <strong>de</strong> bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s sera vraisemblablem<strong>en</strong>t am<strong>en</strong>ée <strong>à</strong> évoluer.<br />
On a déj<strong>à</strong> noté, par exemple, <strong>en</strong>tre 2002 et 2007 une croissance du niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance<br />
moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et une plus forte représ<strong>en</strong>tation <strong>de</strong>s GIR 1 et 2. <strong>Les</strong> évolutions démographiques<br />
prévues et le développem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la politique du mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>de</strong>vrai<strong>en</strong>t<br />
r<strong>en</strong>forcer cette t<strong>en</strong>dance.<br />
Enfin, après avoir cherché <strong>à</strong> caractériser plus finem<strong>en</strong>t les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus chers, nous<br />
n’avons pas retrouvé d’associations <strong>de</strong> caractéristiques permettant <strong>de</strong> les id<strong>en</strong>tifier <strong>de</strong> façon<br />
acceptable48 .<br />
Pour ces raisons, nous cherchons <strong>à</strong> id<strong>en</strong>tifier <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui permettai<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> déterminer l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> façon continue et non celles qui<br />
permettrai<strong>en</strong>t <strong>de</strong> les classer dans un groupe défini.<br />
46. Techniques <strong>de</strong> Boot strap (voir annexe 3, sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/<br />
espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html).<br />
47. <strong>Les</strong> intervalles <strong>de</strong> confiance <strong>à</strong> 10 % se chevauch<strong>en</strong>t presque systèmatiquem<strong>en</strong>t et les écarts-types sont, dans presque tous<br />
les cas, supérieurs <strong>à</strong> 1 000 e).<br />
48. Dans ce cas nous avons dans un premier temps décrit les caractéristiques <strong>de</strong>s populations <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ts groupes puis procédé<br />
<strong>à</strong> une régression multinomiale logistique <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> (les mêmes caractéristiques que<br />
celles ret<strong>en</strong>ues pour la modélisation <strong>de</strong>s déterminants <strong>de</strong>s coûts décrite plus loin ont été utilisées). Cette <strong>de</strong>rnière ne nous a<br />
permis <strong>de</strong> classer les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dans leur groupe d’appart<strong>en</strong>ance que dans 40,7 % <strong>de</strong>s cas.<br />
256<br />
904<br />
341<br />
364<br />
147<br />
122<br />
29<br />
11<br />
4<br />
3,8<br />
6,7<br />
10,2<br />
14,4<br />
17,4<br />
21,2<br />
27,4<br />
31,1<br />
43,8<br />
0,1<br />
0,6<br />
2,0<br />
4,1<br />
4,5<br />
7,7<br />
14,5<br />
13,1<br />
22,8<br />
1,5<br />
3,5<br />
5,0<br />
6,3<br />
8,1<br />
9,5<br />
9,7<br />
12,9<br />
13,7<br />
59
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
Le coût terrain reflète la quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> délivrés au pati<strong>en</strong>t. Cep<strong>en</strong>dant, les <strong>soins</strong> reçus<br />
ne dép<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t pas que du besoin du pati<strong>en</strong>t mais égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la disponibilité <strong>en</strong> personnel,<br />
<strong>de</strong> la situation budgétaire, du niveau <strong>de</strong> salaire <strong>de</strong>s personnels, <strong>de</strong> l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong><br />
couverture et d’autres caractéristiques organisationnelles du <strong>service</strong> dans lequel il est pris<br />
<strong>en</strong> charge. Afin <strong>de</strong> décrire les variations du coût terrain <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
du pati<strong>en</strong>t nous étudions les coûts standardisés 49 ce qui nous permet d’éliminer les effets<br />
<strong>de</strong> l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture et du niveau <strong>de</strong> salaire propre <strong>à</strong> chaque <strong>service</strong>. En<br />
dépit <strong>de</strong>s raisons résiduelles pouvant expliquer <strong>de</strong>s réponses aux be<strong>soins</strong> différ<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre<br />
les <strong>service</strong>s, on considère que le coût terrain est un bon reflet du besoin <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.<br />
Le coût terrain selon les caractéristiques <strong>de</strong>s bénéficiaires<br />
Caractéristiques démographiques et conditions <strong>de</strong> vie<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus jeunes nécessit<strong>en</strong>t une prise <strong>en</strong> charge plus int<strong>en</strong>se, probablem<strong>en</strong>t liée<br />
<strong>à</strong> <strong>de</strong>s pathologies lour<strong>de</strong>s ou séquellaires<br />
<strong>Les</strong> coûts standardisés <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>tions <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> décroiss<strong>en</strong>t s<strong>en</strong>siblem<strong>en</strong>t avec l’âge :<br />
pour les classes d’âges <strong>de</strong>s 60-69 ans et <strong>de</strong>s 70-79 ans, le coût annuel <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
moy<strong>en</strong> d’un pati<strong>en</strong>t est égal <strong>à</strong> 9 265 e et 8 936 e respectivem<strong>en</strong>t, soit <strong>de</strong>s écarts relatifs <strong>de</strong><br />
10,2 % et <strong>de</strong> 6,2 % par rapport au coût terrain annuel moy<strong>en</strong> standardisé pour l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong><br />
l’échantillon. Pour les personnes <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 80 ans (qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t près <strong>de</strong>s trois quart <strong>de</strong>s<br />
bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>), le coût est <strong>en</strong> revanche légèrem<strong>en</strong>t inférieur <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne globale :<br />
8 106 e (- 3,6 %) pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 80-89 ans, et 8 136 e pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 90 ans<br />
et plus.<br />
Cet écart <strong>en</strong>tre les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus jeunes et <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les<br />
plus âgés peut sembler paradoxal au premier abord, l’âge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> n’étant a priori pas lié<br />
au niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance. Cette diminution <strong>de</strong>s coûts avec l’âge traduit <strong>en</strong> réalité le fait que<br />
les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris charge par les <strong>SSIAD</strong> prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s états <strong>de</strong> santé très différ<strong>en</strong>ts selon leur<br />
âge, hypothèse étayée par <strong>de</strong> nombreux élém<strong>en</strong>ts <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>quête.<br />
En premier lieu, l’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong> la décomposition <strong>de</strong>s coûts par catégorie <strong>de</strong> soignants et par<br />
tranche d’âge <strong>de</strong> 5 ans montre que l’accroissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s coûts pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus jeunes<br />
est ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t dû <strong>à</strong> une plus gran<strong>de</strong> int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>infirmiers</strong>, qui<br />
représ<strong>en</strong>te plus <strong>de</strong> 20 % <strong>de</strong>s coûts pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’âge est compris <strong>en</strong>tre 65 et 69 ans,<br />
mais seulem<strong>en</strong>t 11 % <strong>de</strong>s coûts chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 90 ans et plus (voir Figure 39).<br />
49. <strong>Les</strong> valeurs du coût terrain réel et standardisé sont prés<strong>en</strong>tées <strong>en</strong> annexe 8, sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://<br />
www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
61
62<br />
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
Figure 39 : Décomposition <strong>de</strong>s coûts par catégorie <strong>de</strong> soignants et par tranche d’âge<br />
Coûts terrain standardisés moy<strong>en</strong><br />
10000<br />
9000<br />
8000<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
60-64 ans 65-69 ans 70-74 ans 75-79 ans 80-84 ans 85-89 ans 90-95 ans 95 ans et<br />
plus<br />
Âge<br />
<strong>Les</strong> coûts totaux sont <strong>en</strong> revanche relativem<strong>en</strong>t stables après 80 ans, tandis que la prise <strong>en</strong><br />
charge par les infi rmiers coordonnateurs augm<strong>en</strong>te légèrem<strong>en</strong>t avec l’âge, traduisant peutêtre<br />
<strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> organisationnels plus importants.<br />
<strong>Les</strong> surcoûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus jeunes sont <strong>en</strong> fait liés <strong>à</strong> <strong>de</strong>s problèmes<br />
<strong>de</strong> santé assez lourds, ce dont témoigne la distribution par classes d’âge <strong>de</strong>s variables<br />
caractérisant l’état <strong>de</strong> santé et les défi ci<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s bénéfi ciaires. Si la majorité <strong>de</strong>s défi ci<strong>en</strong>ces<br />
rec<strong>en</strong>sées ont une préval<strong>en</strong>ce stable ou qui augm<strong>en</strong>te avec l’âge (notamm<strong>en</strong>t les défi ci<strong>en</strong>ces<br />
cognitives), certaines d’<strong>en</strong>tre elles sont nettem<strong>en</strong>t plus fréqu<strong>en</strong>tes chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus<br />
jeunes (défi ci<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres supérieurs, liées au langage et <strong>à</strong> la parole, <strong>à</strong> la surcharge<br />
pondérale) ou bi<strong>en</strong> aux âges extrêmes <strong>de</strong> la population <strong>en</strong>quêtée (troubles <strong>de</strong> la déglutition,<br />
problèmes <strong>de</strong> contin<strong>en</strong>ce urinaire).<br />
L’association <strong>de</strong> ces défi ci<strong>en</strong>ces est évocatrice <strong>de</strong> problèmes neurologiques relativem<strong>en</strong>t<br />
lourds ; cette hypothèse est corroborée par les données du sous-échantillon pour lequel la<br />
grille Pathos a été r<strong>en</strong>seignée et celles relatives aux ai<strong>de</strong>s techniques. Une atteinte neurovasculaire<br />
est m<strong>en</strong>tionnée pour un tiers <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 60 <strong>à</strong> 69 ans, près <strong>de</strong> 3 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
âgés <strong>de</strong> 70 <strong>à</strong> 79 ans sur 10, un quart <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 80 <strong>à</strong> 89 ans, et 15 % seulem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 90 ans ; les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> âgés <strong>de</strong> 60 <strong>à</strong> 69 ans sont quant <strong>à</strong> eux déclarés grabataires<br />
dans 69 % <strong>de</strong>s cas, contre 53-58 % dans les autres classes d’âge. Enfi n, l’utilisation d’un<br />
fauteuil roulant ou d’un soulève-mala<strong>de</strong> est elle aussi plus fréqu<strong>en</strong>te chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les<br />
plus jeunes.<br />
Pourquoi ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> lourds sort<strong>en</strong>t-ils du champ <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong><br />
après 75 ans ? On peut p<strong>en</strong>ser que le mainti<strong>en</strong> au <strong>domicile</strong> <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est étroitem<strong>en</strong>t<br />
dép<strong>en</strong>dant <strong>de</strong> la prés<strong>en</strong>ce d’aidants informels, notamm<strong>en</strong>t d’un conjoint, qui au-<strong>de</strong>l<strong>à</strong> d’un<br />
certain âge, ne sont soit plus prés<strong>en</strong>ts soit plus <strong>en</strong> mesure d’assurer le souti<strong>en</strong> nécessaire.<br />
<strong>Les</strong> hommes qui bénéfi ci<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> ont un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge un peu plus élevé<br />
que les femmes<br />
<strong>Les</strong> hommes <strong>de</strong> l’échantillon prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t un coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge supérieur <strong>à</strong><br />
celui <strong>de</strong>s femmes. L’écart observé (8 850 e vs 8 145 e, soit une diff ér<strong>en</strong>ce égale 8,4 % du coût<br />
IC<br />
IDE<br />
AS
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
moy<strong>en</strong>) est le reflet <strong>de</strong> niveaux <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong>tre les <strong>de</strong>ux populations, dont<br />
témoigne la distribution <strong>de</strong>s groupes iso-ressources : près <strong>de</strong> 60 % <strong>de</strong>s hommes <strong>de</strong> l’échantillon<br />
sont classés dans les GIR 1 et 2, tandis que ces <strong>de</strong>ux groupes ne concern<strong>en</strong>t qu’une<br />
femme <strong>de</strong> l’échantillon sur <strong>de</strong>ux.<br />
La prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage permet le mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> nécessitant le plus d’ai<strong>de</strong><br />
L’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s conditions <strong>de</strong> vie met <strong>en</strong> évid<strong>en</strong>ce l’effet protecteur <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage vis-<strong>à</strong>-vis<br />
<strong>de</strong> l’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> institution. Comme nous l’avons évoqué précé<strong>de</strong>mm<strong>en</strong>t, on peut considérer<br />
le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge sur le terrain comme un bon marqueur du niveau <strong>de</strong> be<strong>soins</strong>.<br />
Le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s personnes vivant seules, qui est <strong>de</strong> 7 154 e, est nettem<strong>en</strong>t inférieur<br />
au coût moy<strong>en</strong> sur l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> l’échantillon (-15 %) et <strong>en</strong> particulier au coût <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> charge lorsqu’un membre <strong>de</strong> la famille est prés<strong>en</strong>t : dans ce <strong>de</strong>rnier cas, le coût moy<strong>en</strong><br />
s’échelonne <strong>en</strong>tre 8 191 e et 11 231 e, selon la génération du ou <strong>de</strong>s membres <strong>de</strong> la famille<br />
concernés. <strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sont égalem<strong>en</strong>t inférieurs au coût moy<strong>en</strong> lorsque<br />
les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sont isolés sur le lieu <strong>de</strong> vie, que cet isolem<strong>en</strong>t soit total (coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> 8 088 e)<br />
ou que le pati<strong>en</strong>t bénéficie <strong>de</strong> la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> proches (7 472 e). <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> vivant <strong>en</strong> couple<br />
coût<strong>en</strong>t <strong>en</strong> revanche plus cher que la moy<strong>en</strong>ne (8 982 e).<br />
Ainsi, les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus chers sont ceux qui sont le plus <strong>en</strong>tourés car les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> isolés<br />
peuv<strong>en</strong>t moins facilem<strong>en</strong>t rester <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> lorsqu’ils <strong>de</strong>vi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t plus dép<strong>en</strong>dants avec un<br />
besoin d’ai<strong>de</strong>s plus important. Puisque le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge augm<strong>en</strong>te, il apparaît<br />
que l’ai<strong>de</strong> apportée par l’<strong>en</strong>tourage est plutôt d’ordre complém<strong>en</strong>taire que substitutive <strong>à</strong><br />
celle <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>.<br />
<strong>Les</strong> conjoints favoris<strong>en</strong>t particulièrem<strong>en</strong>t le mainti<strong>en</strong> au <strong>domicile</strong> <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
<strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sont les plus élevés lorsque c’est le conjoint qui est l’aidant<br />
principal, avec un coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> 9 047 e, légèrem<strong>en</strong>t plus élevé que<br />
lorsque l’aidant principal est rémunéré (8 805 e) ; une relation similaire est retrouvée au<br />
sein <strong>de</strong> chaque groupe iso-ressource. Cep<strong>en</strong>dant, la lour<strong>de</strong>ur <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge diminue<br />
progressivem<strong>en</strong>t avec l’âge : les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge moy<strong>en</strong>s pass<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 9 813 e pour les<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> moins <strong>de</strong> 70 ans <strong>à</strong> 8 218 e pour ceux <strong>de</strong> 90 ans et plus, les conjoints vieillissant<br />
ne peuv<strong>en</strong>t plus offrir le même niveau d’ai<strong>de</strong> pour permettre le mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>. <strong>Les</strong><br />
<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>dants ne sembl<strong>en</strong>t pas offrir le même <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> protection vis-<strong>à</strong>-vis du passage <strong>en</strong><br />
institution car le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge (7 609 e) reste très inférieur au coût moy<strong>en</strong> lorsque<br />
ce sont eux qui assum<strong>en</strong>t le rôle d’aidant principal. On peut alors s’interroger sur le caractère<br />
plus substitutif <strong>à</strong> l’ai<strong>de</strong> du <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> apportée par les conjoints (ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> la toilette,<br />
<strong>à</strong> l’habillage…), <strong>de</strong> celle du reste <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage familial, qui serait alors plus complém<strong>en</strong>taire<br />
(courses, alim<strong>en</strong>tation, déplacem<strong>en</strong>ts…).<br />
État <strong>de</strong> santé et perte d’autonomie<br />
Le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance est un marqueur très net <strong>de</strong> l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge décroît très fortem<strong>en</strong>t avec le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance appréh<strong>en</strong>dé<br />
par la classification AGGIR. Le coût terrain standardisé moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est supérieur <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> l’échantillon pour les GIR 1 et 2, avec un coût <strong>de</strong><br />
12 035 e pour le GIR 1 (soit un accroissem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> 43 % par rapport <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> l’échantillon)<br />
et un coût <strong>de</strong> 9 883 e pour le GIR 2. Pour les GIR 3, 4, et 5-6, les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
63
64<br />
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
charge sont <strong>en</strong> revanche inférieurs au coût moy<strong>en</strong>, avec <strong>de</strong>s valeurs comprises <strong>en</strong>tre 7 013 e<br />
(GIR 3) et 3 849 e (regroupem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s GIR 5 et 6). L’amplitu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s écarts constatés (un<br />
pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> GIR 1 coûte plus <strong>de</strong> 3 fois plus qu’un pati<strong>en</strong>t <strong>en</strong> GIR 5 ou 6 et plus du double<br />
d’un pati<strong>en</strong>t du GIR 4) illustre la pertin<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> la grille AGGIR pour l’évaluation du besoin<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>à</strong> un niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance donné. Cep<strong>en</strong>dant, il n’illustre<br />
que faiblem<strong>en</strong>t le niveau <strong>de</strong> besoin individuel. En eff et, les distributions <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong><br />
chacun <strong>de</strong>s GIR se recouvr<strong>en</strong>t <strong>de</strong> façon importante. Par exemple, le minimum et le maximum<br />
du groupe GIR 2 représ<strong>en</strong>te le minimum et le maximum <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> la population<br />
(voir Figure 40).<br />
Figure 40 : Minimum, maximum et moy<strong>en</strong>ne du coût terrain selon le GIR<br />
5 et 5 6<br />
Groupe GIR<br />
6<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0 5 000 10 000 15 000 20 000<br />
Coût terrain réel (€)<br />
25 000 30 000 35 000 40 000<br />
Remarque : un individu a un coût terrain standardisé <strong>de</strong> l’ordre <strong>de</strong> 45 000 e. Pour une meilleure visibilité <strong>de</strong>s résultats, cet individu<br />
qui fait partie du groupe 2 n’est pas prés<strong>en</strong>té sur ce graphe.<br />
L’exam<strong>en</strong> détaillé <strong>de</strong>s variables <strong>de</strong> la grille AGGIR confi rme que le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
charge croît avec la perte d’autonomie. La dép<strong>en</strong>dance complète dans une dim<strong>en</strong>sion<br />
évaluée (modalité « C ») est le meilleur indicateur d’un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge plus élevé.<br />
En eff et, la diff ér<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> coût <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> totalem<strong>en</strong>t et partiellem<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dants<br />
dépasse les 3 000 e pour les variables discriminantes (2 144 e <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne) et les 2 000 e<br />
pour les variables illustratives (2 309 e). <strong>Les</strong> écarts <strong>en</strong>tre les états <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance partielle et<br />
l’autonomie complète ne s’élèv<strong>en</strong>t quant <strong>à</strong> eux qu’<strong>à</strong> 1 614 e et 187 e <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne pour les<br />
variables discriminantes et illustratives.<br />
L’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s variables discriminantes du modèle révèle que les problèmes locomoteurs<br />
et les problèmes d’hygiène sont ceux qui discrimin<strong>en</strong>t le plus nettem<strong>en</strong>t les bénéfi ciaires.<br />
<strong>Les</strong> problèmes liés aux déplacem<strong>en</strong>ts intérieurs, aux transferts, <strong>à</strong> l’habillage et <strong>à</strong> l’alim<strong>en</strong>tation<br />
se traduis<strong>en</strong>t par <strong>de</strong>s diff ér<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge compris <strong>en</strong>tre 3 500 e et<br />
3 900 e <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> totalem<strong>en</strong>t dép<strong>en</strong>dants et ceux qui ne le sont que partiellem<strong>en</strong>t ;<br />
les problèmes d’hygiène induis<strong>en</strong>t quant <strong>à</strong> eux <strong>de</strong>s écarts <strong>de</strong> coûts compris <strong>en</strong>tre 3 500 e et<br />
3 600 e.<br />
La prés<strong>en</strong>ce d’une perte d’autonomie sur le plan cognitif est <strong>en</strong> revanche bi<strong>en</strong> moins<br />
discriminante quant <strong>à</strong> l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong> : les problèmes <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce,<br />
les problèmes d’ori<strong>en</strong>tation et les diffi cultés pour alerter induis<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s écarts <strong>de</strong> coûts<br />
compris <strong>en</strong>tre 1 300 e et 1 800 e selon qu’il s’agit <strong>de</strong> troubles partiels ou complets.<br />
<strong>Les</strong> troubles neurovégétatifs sont associés <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge très élevés<br />
<strong>Les</strong> défi ci<strong>en</strong>ces sont égalem<strong>en</strong>t, <strong>de</strong> manière générale, <strong>de</strong>s marqueurs assez nets <strong>de</strong> l’int<strong>en</strong>sité<br />
<strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong>. Le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge augm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 1 790 e <strong>en</strong>
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
moy<strong>en</strong>ne selon qu’une défici<strong>en</strong>ce est ou non prés<strong>en</strong>te chez un <strong>de</strong>s bénéficiaires et la prés<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces supplém<strong>en</strong>taires est associée <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts d’autant plus élevés que le nombre<br />
<strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces est important, le coût moy<strong>en</strong> par défici<strong>en</strong>ce supplém<strong>en</strong>taire étant d’<strong>en</strong>viron<br />
1 000 e sur l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> l’échantillon.<br />
Certaines défici<strong>en</strong>ces sont cep<strong>en</strong>dant associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge particulièrem<strong>en</strong>t<br />
élevés : les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> atteints <strong>de</strong> troubles <strong>de</strong> la déglutition et ceux atteints <strong>de</strong> problèmes<br />
<strong>de</strong> contin<strong>en</strong>ce urinaire prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge supérieurs <strong>de</strong> 4 000 e <strong>à</strong> ceux<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> in<strong>de</strong>mnes du même trouble. Ces <strong>de</strong>ux défici<strong>en</strong>ces qui sont, d’un point <strong>de</strong> vue<br />
médical, évocatrices <strong>de</strong> troubles neurovégétatifs, sont plus fréqu<strong>en</strong>tes chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong><br />
moins <strong>de</strong> 70 ans : leur prés<strong>en</strong>ce peut ainsi expliquer les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge plus élevés<br />
observés chez les bénéficiaires <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> les plus jeunes.<br />
<strong>Les</strong> pathologies chroniques sont associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge plus élevés que les pathologies<br />
aiguës ou transitoires<br />
L’exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>s profils pathologiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour lesquels ils sont r<strong>en</strong>seignés50 permet<br />
d’id<strong>en</strong>tifier 2 groupes distincts <strong>de</strong> pathologies influ<strong>en</strong>çant nettem<strong>en</strong>t les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
charge, selon que la prés<strong>en</strong>ce d’une telle pathologie est indicatrice d’un coût supérieur ou<br />
inférieur <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne. Dans le premier groupe, on trouve ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s pathologies<br />
chroniques, avec <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise charge moy<strong>en</strong>s compris <strong>en</strong>tre 9 422 e et 12 274 e 51 : accid<strong>en</strong>ts<br />
vasculaires cérébraux, comitialité, escarres, diabète, troubles <strong>de</strong> l’hydratation, incontin<strong>en</strong>ce,<br />
états grabataires et troubles <strong>de</strong> la marche, état terminal. Dans le <strong>de</strong>uxième groupe, <strong>en</strong><br />
revanche, on trouve trois groupes <strong>de</strong> pathologies ostéo-articulaires (pathologies <strong>de</strong> l’épaule,<br />
pathologies vertébro-discales, autres pathologies osseuses) associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
charge inférieurs <strong>à</strong> 7 500 e52 .<br />
La prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> diabétiques qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 17,3 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour<br />
lesquels les pathologies sont r<strong>en</strong>seignées coûte près d’un tiers plus cher que celle du reste <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> (31 %). Le coût terrain moy<strong>en</strong> standardisé <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> est égal <strong>à</strong> 10 343 e contre<br />
7 903 e pour les non diabétiques. Ce surcoût fréquemm<strong>en</strong>t évoqué par les responsables <strong>de</strong>s<br />
<strong>SSIAD</strong> n’est pas dû <strong>à</strong> une quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> plus importante délivrée par les ai<strong>de</strong>s-soignants<br />
<strong>de</strong>s <strong>service</strong>s (le nombre <strong>de</strong> passages moy<strong>en</strong> par semaine et le temps passé est id<strong>en</strong>tique <strong>à</strong><br />
3 % près) mais <strong>à</strong> un nombre <strong>de</strong> passages d’<strong>infirmiers</strong> 3,8 fois plus important <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne<br />
(6,3 passages contre 1,65 pour les non diabétiques). Cep<strong>en</strong>dant, seuls 63 % <strong>de</strong>s diabétiques<br />
pris <strong>en</strong> charge reçoiv<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> dans le cadre du <strong>SSIAD</strong>, dans ce cas leur coût<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne supérieure <strong>de</strong> 81,6 % <strong>à</strong> celui <strong>de</strong>s diabétiques ne recevant<br />
pas <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> (12 546 e contre 6 909 e). Enfin, les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> diabétiques représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t<br />
37 % <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> recevant <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong>, au sein <strong>de</strong> ce groupe ils bénéfici<strong>en</strong>t <strong>de</strong><br />
plus <strong>de</strong> 2 fois plus <strong>de</strong> passages d’<strong>infirmiers</strong> que ceux qui ne sont pas diabétiques (10 contre<br />
4,6 passages par semaine) et leur coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est 18,75 % plus élevé que<br />
celui <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> SIR non diabétiques.<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui coopèr<strong>en</strong>t avec les soignants sont aussi ceux pour lesquels l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
est la moins importante<br />
Le coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> coopérants, qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t près <strong>de</strong>s<br />
trois quarts <strong>de</strong>s prises <strong>en</strong> charge, est inférieur <strong>de</strong> 6,6 % <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne globale, tandis que<br />
les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> opposants ont un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge très proche <strong>de</strong> celle-ci. <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
démissionnaires ont <strong>en</strong> revanche un coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge beaucoup plus élevé, <strong>de</strong> près <strong>de</strong><br />
11 000 e <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne.<br />
50. On rappelle que le questionnaire Pathos a été rempli dans 19 <strong>service</strong>s auprès <strong>de</strong> 1 562 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.<br />
51. Nous m<strong>en</strong>tionnons ici les pathologies dont la m<strong>en</strong>tion <strong>en</strong>traîne une modification statistiquem<strong>en</strong>t significative du coût au<br />
seuil <strong>de</strong> 1 %, ou bi<strong>en</strong> celles significatives au seuil <strong>de</strong> 5 % et dont le coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 10 000 e.<br />
52. Pathologies influ<strong>en</strong>çant significativem<strong>en</strong>t le coût moy<strong>en</strong> standardisé au seuil <strong>de</strong> 1 %.<br />
65
66<br />
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques et humaines<br />
La prés<strong>en</strong>ce d’ai<strong>de</strong>s techniques témoigne d’une prise <strong>en</strong> charge plus importante<br />
La prés<strong>en</strong>ce d’une ai<strong>de</strong> technique est presque systématiquem<strong>en</strong>t associée <strong>à</strong> un coût <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> charge plus élevé. <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui utilis<strong>en</strong>t un soulève-mala<strong>de</strong> ont un coût <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> charge moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> 12 428 e, nettem<strong>en</strong>t supérieur <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne et supérieur <strong>de</strong> près <strong>de</strong><br />
5 000 e au coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s autres <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui n’<strong>en</strong> font pas l’usage. Pour les<br />
lits médicalisés et les fauteuils roulants, l’écart <strong>en</strong>tre <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui dispos<strong>en</strong>t <strong>de</strong> cette ai<strong>de</strong> et<br />
les autres est <strong>de</strong> 3 500 e <strong>en</strong>viron, tandis qu’il n’est que <strong>de</strong> 1 100 e pour les chaises percées.<br />
Le constat est le même quelle que soit la classe d’âge et le GIR, si l’on excepte le GIR 1<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> grabataires et dém<strong>en</strong>ts, pour lequel la prés<strong>en</strong>ce d’un fauteuil roulant ou d’une<br />
chaise percée témoigne vraisemblablem<strong>en</strong>t du mainti<strong>en</strong> d’une certaine autonomie.<br />
Prise <strong>en</strong> charge par les <strong>SSIAD</strong><br />
Le coût augm<strong>en</strong>te avec l’anci<strong>en</strong>neté <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge<br />
Dans l’<strong>en</strong>semble, les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sont d’autant plus élevés que celle-ci est<br />
anci<strong>en</strong>ne : les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont la prise <strong>en</strong> charge a débuté il y a moins <strong>de</strong> 4 mois ont un coût<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> 7 698 e ; la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus anci<strong>en</strong>s (plus <strong>de</strong><br />
5 ans) coûte quant <strong>à</strong> elle plus <strong>de</strong> 10 000 e par bénéficiaire, <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne. Cet écart est probablem<strong>en</strong>t<br />
dû pour une part <strong>à</strong> l’aggravation progressive du <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
au fur et <strong>à</strong> mesure <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge ; par ailleurs, les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> les plus légers ont vraisemblablem<strong>en</strong>t<br />
un turn-over plus important.<br />
<strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sont plus élevés <strong>en</strong> sortie d’hospitalisation que lorsque la prise <strong>en</strong> charge a été<br />
initiée au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t<br />
La prov<strong>en</strong>ance du pati<strong>en</strong>t influ<strong>en</strong>ce modérém<strong>en</strong>t les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge, si l’on s’<strong>en</strong><br />
ti<strong>en</strong>t aux prov<strong>en</strong>ances les plus fréqu<strong>en</strong>tes. <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge <strong>à</strong> l’issue d’un séjour <strong>en</strong><br />
MCO (mé<strong>de</strong>cine, chirurgie, obstétrique) ont un coût terrain moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> 8 511 e, proche <strong>de</strong> la<br />
moy<strong>en</strong>ne <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s bénéficiaires. <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> issus <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>de</strong> suite et <strong>de</strong> réadaptation<br />
(SSR) ont quant <strong>à</strong> eux <strong>de</strong>s coûts moy<strong>en</strong>s un peu plus élevés (9 311 e) ; lorsque la prise<br />
<strong>en</strong> charge est initiée au <strong>domicile</strong> du pati<strong>en</strong>t, les coûts moy<strong>en</strong>s sont <strong>en</strong> revanche un peu plus<br />
faibles que la moy<strong>en</strong>ne (7 826 e).<br />
<strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> relais d’une hospitalisation <strong>en</strong> long séjour ou au cours<br />
d’une prise <strong>en</strong> charge par un <strong>service</strong> d’hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> sont beaucoup plus rares<br />
(1,1 et 2,5 % <strong>de</strong>s cas respectivem<strong>en</strong>t), mais prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>en</strong> revanche un coût moy<strong>en</strong> beaucoup<br />
plus élevé, proche <strong>de</strong> 12 000 e.<br />
L’accompagnem<strong>en</strong>t du retour au <strong>domicile</strong> et la prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>dance sont associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s prises <strong>en</strong><br />
charge moins lour<strong>de</strong>s<br />
<strong>Les</strong> missions <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> qui induis<strong>en</strong>t les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge les plus faibles sont<br />
les missions d’accompagnem<strong>en</strong>t du retour au <strong>domicile</strong> (coût terrain standardisé moy<strong>en</strong> <strong>de</strong><br />
7 718 e) ou <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>dance (7 225 e). Lorsque la prise <strong>en</strong> charge est<br />
une alternative <strong>à</strong> l’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> institution, lorsqu’elle comporte <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> médicaux <strong>de</strong> longue<br />
durée ou lorsqu’il s’agit d’un accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie – c’est-<strong>à</strong>-dire lorsque le motif <strong>de</strong><br />
prise <strong>en</strong> charge signale les limites <strong>de</strong>s autres ai<strong>de</strong>s apportées ou un état <strong>de</strong> santé particulière-
<strong>Les</strong> coûts terrain<br />
m<strong>en</strong>t dégradé – les coûts terrain moy<strong>en</strong>s sont <strong>en</strong> revanche supérieurs <strong>à</strong> la moy<strong>en</strong>ne globale,<br />
avec un coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 9 000 e pour la prév<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> institution, <strong>de</strong> près<br />
<strong>de</strong> 11 000 e pour les <strong>soins</strong> <strong>de</strong> longue durée, et <strong>de</strong> près <strong>de</strong> 13 000 e pour les <strong>soins</strong> palliatifs.<br />
En <strong>de</strong>hors d’une confirmation du coût très important associé <strong>à</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong><br />
la fin <strong>de</strong> vie, les informations relatives <strong>à</strong> la nature <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés, qui sont non exclusives<br />
– plusieurs types <strong>de</strong> <strong>soins</strong> peuv<strong>en</strong>t être disp<strong>en</strong>sés <strong>à</strong> la même personne – ne mett<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
évid<strong>en</strong>ce que <strong>de</strong> faibles variations du coût <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés.<br />
Autres <strong>soins</strong> concourant au mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
La nutrition <strong>en</strong>térale est un marqueur <strong>de</strong> be<strong>soins</strong> int<strong>en</strong>ses <strong>en</strong> <strong>soins</strong><br />
<strong>Les</strong> prises <strong>en</strong> charge complém<strong>en</strong>taires <strong>à</strong> celle <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, lorsqu’elles sont prés<strong>en</strong>tes, sont<br />
associées <strong>à</strong> <strong>de</strong>s variations importantes <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge. La prescription <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
<strong>de</strong> kinésithérapie, qui est <strong>de</strong> loin la plus fréqu<strong>en</strong>te, est associée <strong>à</strong> une faible augm<strong>en</strong>tation du<br />
coût moy<strong>en</strong> (9 235 e). <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sous chimiothérapie ou <strong>en</strong> dialyse rénale coût<strong>en</strong>t beaucoup<br />
moins cher que le reste <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, avec <strong>de</strong>s coûts moy<strong>en</strong>s <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge inférieurs<br />
<strong>à</strong> 7 000 e, <strong>en</strong> rapport avec leur niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance (GIR 3 et 4 ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t). Enfin, la<br />
prés<strong>en</strong>ce d’une nutrition <strong>en</strong>térale, qui ne concerne que 25 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> l’échantillon (dont<br />
15 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> GIR 1 et 10 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> GIR 2) est associée <strong>à</strong> <strong>de</strong>s prises <strong>en</strong> charge extrêmem<strong>en</strong>t<br />
lour<strong>de</strong>s, avec un coût moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> près <strong>de</strong> 19 000 e.<br />
Le coût terrain moy<strong>en</strong> selon les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
Il n’y a pas dans notre échantillon un nombre assez important <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> pour nous<br />
permettre <strong>de</strong> conclure sur les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s influ<strong>en</strong>çant le coût terrain moy<strong>en</strong><br />
standardisé <strong>de</strong> leur pati<strong>en</strong>t. De plus, les tests statistiques que nous avons conduits ne<br />
conclu<strong>en</strong>t pas <strong>à</strong> <strong>de</strong>s relations. Bi<strong>en</strong> sûr, l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture est positivem<strong>en</strong>t<br />
corrélée au coût moy<strong>en</strong> par <strong>SSIAD</strong> lorsqu’on ne standardise pas les coûts sur l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la<br />
zone <strong>de</strong> couverture.<br />
Nous pouvons cep<strong>en</strong>dant décrire <strong>de</strong>s relations <strong>en</strong>tre le coût terrain moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s bénéficiaires<br />
<strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> dans lesquels ils sont pris <strong>en</strong> charge.<br />
Ainsi, le coût terrain moy<strong>en</strong> standardisé <strong>de</strong>s individus pris <strong>en</strong> charge dans les <strong>service</strong>s<br />
<strong>en</strong> zone urbaine est moins important que dans les zones mixtes ou rurales (6 203 e contre<br />
8 919 e ou 8 150 e). <strong>Les</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> zone rurale représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t cep<strong>en</strong>dant moins<br />
<strong>de</strong> 10 % <strong>de</strong> l’échantillon.<br />
L’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> relation du <strong>service</strong> avec une hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (HAD) n’est pas <strong>en</strong><br />
li<strong>en</strong> avec un coût moy<strong>en</strong> par pati<strong>en</strong>t plus important bi<strong>en</strong> que cette caractéristique, fréquemm<strong>en</strong>t<br />
évoquée, obligerait ces <strong>service</strong>s <strong>à</strong> continuer <strong>de</strong> pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont le<br />
niveau <strong>de</strong> <strong>soins</strong> correspondrait <strong>à</strong> une prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> HAD et pèserait <strong>de</strong> façon importante<br />
sur leur budget.<br />
67
<strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> structure<br />
De même, il n’y a pas dans notre échantillon un nombre assez important <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> pour<br />
nous permettre <strong>de</strong> conclure sur les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s influ<strong>en</strong>çant le coût structure<br />
moy<strong>en</strong> pour chacun <strong>de</strong> leur pati<strong>en</strong>t.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, certaines <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s sont statistiquem<strong>en</strong>t corrélées au<br />
coût <strong>de</strong> structure. Il s’agit du nombre <strong>de</strong> places installées, du nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps<br />
plein d’<strong>infirmiers</strong> coordonnateurs par place installée et <strong>de</strong> la relation du <strong>service</strong> avec une<br />
HAD.<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon le nombre <strong>de</strong> places installées<br />
<strong>Les</strong> coûts <strong>de</strong> structure décroît jusqu’<strong>à</strong> 100 places installées. Ainsi, plus les bénéficiaires<br />
sont nombreux, plus il y a d’économies d’échelle et moins le coût <strong>de</strong> structure est élevé per<br />
capita.<br />
Il est hasar<strong>de</strong>ux, étant donné le faible nombre <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> étudiés (3 <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> plus <strong>de</strong><br />
100 places), d’<strong>en</strong> tirer une conclusion, mais il se pourrait qu’au-<strong>de</strong>l<strong>à</strong> d’une certaine taille les<br />
<strong>service</strong>s soi<strong>en</strong>t soumis <strong>à</strong> <strong>de</strong>s coûts supplém<strong>en</strong>taires (nécessité d’<strong>en</strong>gager un directeur, <strong>de</strong>s<br />
secrétaires…) qui alourdirai<strong>en</strong>t le coût structure par bénéficiaire.<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon le nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein <strong>de</strong> coordonnateurs<br />
par place installée<br />
Il existe une corrélation qui est assez forte <strong>en</strong>tre les nombres d’équival<strong>en</strong>ts temps plein<br />
d’<strong>infirmiers</strong> coordonnateurs par place installée et les coûts structure moy<strong>en</strong>s par place<br />
installée <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> 53 . <strong>Les</strong> 9 <strong>SSIAD</strong> où il y a un coordonnateur pour 45 <strong>à</strong> 62 places installées<br />
ont un coût structure moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> 2 295 e. Pour 8 autres qui ont un coordonnateur pour 35 <strong>à</strong><br />
45 bénéficiaires, ce coût est <strong>de</strong> 2 339 e et pour les 17 <strong>SSIAD</strong> où le taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t par les<br />
coordonnateurs est plus élevé, il est <strong>de</strong> 2 840 e.<br />
La fonction et donc le salaire <strong>de</strong>s <strong>infirmiers</strong> coordonnateur étant <strong>en</strong> gran<strong>de</strong> partie dévolue<br />
au fonctionnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la structure, ce résultat n’est pas surpr<strong>en</strong>ant.<br />
Coûts <strong>de</strong> structure selon la relation avec une HAD<br />
Parmi les 36 <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’échantillon, 4 form<strong>en</strong>t avec une HAD une même <strong>en</strong>tité juridique.<br />
Leur coût structure moy<strong>en</strong> est <strong>de</strong> 1 474 e par an et par bénéficiaire prés<strong>en</strong>t, avec un<br />
minimum <strong>à</strong> 628 e (qui est aussi le minimum <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>) et un maximum <strong>à</strong> 2 690 e. Il est<br />
nettem<strong>en</strong>t inférieur au coût <strong>de</strong> structure <strong>de</strong>s autres <strong>service</strong>s. On peut présager que ceci est<br />
dû <strong>à</strong> <strong>de</strong>s économies d’échelle liées <strong>à</strong> la cogestion <strong>de</strong>s <strong>de</strong>ux types <strong>de</strong> <strong>service</strong>s, <strong>SSIAD</strong> et HAD.<br />
15 autres <strong>service</strong>s étudiés ont une relation contractuelle avec une HAD. Leur coût structure<br />
moy<strong>en</strong> est plus élevé que les précéd<strong>en</strong>ts (2 270 e) même si certains ont <strong>de</strong>s coûts <strong>en</strong>core<br />
faibles (minimum 925 e). <strong>Les</strong> 17 <strong>SSIAD</strong> qui rest<strong>en</strong>t n’ont pas <strong>de</strong> relation particulière avec<br />
une HAD. Leur coût structure moy<strong>en</strong> est <strong>de</strong> loin le plus élevé <strong>de</strong>s 3 catégories (2 931 e). Nous<br />
n’avons pas trouvé d’explication <strong>à</strong> ce résultat.<br />
53. Le coeffici<strong>en</strong>t <strong>de</strong> corrélation <strong>de</strong> Spearman est égal <strong>à</strong> 0,46.<br />
69
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Ainsi nous avons vu que les coûts terrain moy<strong>en</strong>s vari<strong>en</strong>t selon certaines <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
<strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>. Il est cep<strong>en</strong>dant difficile d’apprécier l’ampleur <strong>de</strong> l’effet <strong>de</strong><br />
ces caractéristiques sur le coût <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>s <strong>de</strong>scriptions que nous v<strong>en</strong>ons <strong>de</strong> faire. En effet,<br />
dire que le coût terrain est plus important <strong>de</strong> 9,2 % pour les hommes que pour les femmes<br />
peut être dû au g<strong>en</strong>re <strong>en</strong> lui-même du bénéficiaire mais égalem<strong>en</strong>t <strong>à</strong> une différ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> répartition<br />
<strong>de</strong>s groupes GIR ou <strong>de</strong>s aidants dans ces <strong>de</strong>ux populations.<br />
Dans cette section <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong>, nous évaluons l’effet <strong>de</strong> certaines <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s qui leur apport<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> sur les coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sur le<br />
terrain. À cet effet, nous utilisons la modélisation statistique. Elle nous permet, d’une part<br />
d’id<strong>en</strong>tifier les caractéristiques qui ont une influ<strong>en</strong>ce non nulle sur le coût et, d’autre part,<br />
d’évaluer l’ampleur <strong>de</strong> cette influ<strong>en</strong>ce, toutes autres caractéristiques sélectionnées égales par<br />
ailleurs. Autrem<strong>en</strong>t dit si, parmi les facteurs d’influ<strong>en</strong>ces évalués, la seule caractéristique<br />
d’intérêt variait <strong>en</strong>tre <strong>de</strong>ux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, nous pouvons mesurer l’ampleur <strong>de</strong> la variation <strong>de</strong> coût<br />
qui <strong>en</strong> résulterait.<br />
Choix <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’influ<strong>en</strong>ce est testée<br />
dans la modélisation<br />
À l’exception <strong>de</strong> quelques-unes, l’influ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
et <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> significativem<strong>en</strong>t corrélées avec le coût terrain a été testée lors <strong>de</strong> notre modélisation.<br />
<strong>Les</strong> groupes <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dances GIR ayant été introduits dans le modèle, nous n’avons<br />
pas introduit les variables discriminantes et illustratives <strong>à</strong> partir <strong>de</strong>squelles le score est<br />
calculé.<br />
Aucune <strong>de</strong>s caractéristiques recueillies dans l’étu<strong>de</strong> ne nous permet d’évaluer les aptitu<strong>de</strong>s<br />
cognitives <strong>de</strong>s bénéficiaires. Selon les acteurs <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, cette dim<strong>en</strong>sion lorsqu’elle<br />
est altérée, <strong>en</strong> particulier chez les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> souffrant <strong>de</strong> dém<strong>en</strong>ce, est pourtant <strong>à</strong> l’origine<br />
d’un besoin <strong>de</strong> <strong>soins</strong> plus important. <strong>Les</strong> 3 indicateurs suivants pour lesquels nous avons<br />
<strong>de</strong>s informations peuv<strong>en</strong>t nous permettre <strong>de</strong> l’approcher : niveau <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et d’ori<strong>en</strong>tation,<br />
attitu<strong>de</strong> psychologique (coopérante, démissionnaire ou opposante) et év<strong>en</strong>tuellem<strong>en</strong>t,<br />
prise <strong>en</strong> charge psychiatrique.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, ces 3 indicateurs sont étroitem<strong>en</strong>t corrélés54 et les bénéficiaires prés<strong>en</strong>tant<br />
<strong>de</strong>s troubles <strong>de</strong> la cohér<strong>en</strong>ce et <strong>de</strong> l’ori<strong>en</strong>tation sont soit <strong>en</strong> GIR 1 s’ils prés<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s signes<br />
<strong>de</strong> perte d’autonomie physique, soit GIR 2 dans le cas contraire. Le niveau <strong>de</strong> cohér<strong>en</strong>ce et<br />
d’ori<strong>en</strong>tation étant déj<strong>à</strong> indiqué par le classem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> GIR 1 et 2, il n’est pas judicieux <strong>de</strong><br />
le conserver dans la modélisation. Nous avons conservé la variable décrivant l’« attitu<strong>de</strong><br />
psychologique » du bénéficiaire (on rappelle que ce <strong>de</strong>rnier peut être coopérant, démissionnaire<br />
ou opposant).<br />
54. <strong>Les</strong> associations <strong>en</strong>tre ces variables mesurées par le V <strong>de</strong> Cramer sont fortes <strong>à</strong> très fortes sauf avec la variable prise <strong>en</strong> charge<br />
psychiatrique qui concerne trop peu <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour que l’on retrouve une association statistique forte. <strong>Les</strong> bénéficiaires d’une<br />
prise <strong>en</strong> charge psychiatrique ne sont pas plus démissionnaires (sur 52, 22 coopérants, 19 opposants, 11 démissionnaires), ils sont<br />
répartis dans tous les groupes GIR (4 GIR 1, 19 GIR 2, 19 GIR 3, 9 GIR 4, 1 GIR 5 ou 6) ils sont cep<strong>en</strong>dant moins cohér<strong>en</strong>ts (25 %<br />
<strong>de</strong> A, contre 47 % pour le reste <strong>de</strong> l’échantillon) et moins ori<strong>en</strong>tés (27 % <strong>de</strong> A contre 46 %).<br />
71
72<br />
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
D’autre part, certaines <strong>de</strong>s caractéristiques que nous avons relevées sembl<strong>en</strong>t vouloir dire<br />
la même chose. Ainsi, les conditions <strong>de</strong> vie sont étroitem<strong>en</strong>t liées au contexte social55 dans<br />
lequel évolue le pati<strong>en</strong>t. Dans ce cas, nous avons choisi <strong>de</strong> tester la significativité du contexte<br />
social dans le modèle.<br />
De même, le motif <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge et la prov<strong>en</strong>ance du pati<strong>en</strong>t r<strong>en</strong>seign<strong>en</strong>t la même<br />
information. Cep<strong>en</strong>dant, la prov<strong>en</strong>ance du pati<strong>en</strong>t est un critère plus objectif que le motif<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge (éviter une hospitalisation, <strong>soins</strong> <strong>de</strong> longue durée, prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> la<br />
dép<strong>en</strong>dance…). La prov<strong>en</strong>ance du pati<strong>en</strong>t ne peut prêter <strong>à</strong> différ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> fonction du jugem<strong>en</strong>t<br />
<strong>de</strong> l’observateur. Nous l’avons donc privilégiée et nous avons testé son influ<strong>en</strong>ce dans<br />
le modèle.<br />
La nature <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> délivrés par les <strong>SSIAD</strong> concerne <strong>de</strong>s dim<strong>en</strong>sions qui sont r<strong>en</strong>seignées<br />
lorsque l’on connaît les défici<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s bénéficiaires. Seul l’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie est<br />
une information qui n’est pas informée par d’autres variables. Il a pour cette raison été testé<br />
dans le modèle.<br />
Malgré l’abs<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> corrélation <strong>en</strong>tre le coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et le fait qu’ils<br />
reçoiv<strong>en</strong>t une chimiothérapie, suite <strong>à</strong> <strong>de</strong>s discussions avec <strong>de</strong>s acteurs <strong>de</strong> terrain, nous avons<br />
tout <strong>de</strong> même testé l’effet <strong>de</strong> cette caractéristique du pati<strong>en</strong>t dans le modèle.<br />
On considère la prés<strong>en</strong>ce d’une ai<strong>de</strong> technique comme un marqueur <strong>de</strong> lour<strong>de</strong>ur du<br />
pati<strong>en</strong>t. Cep<strong>en</strong>dant, la moitié <strong>de</strong>s individus dispose d’une chaise percée et cet équipem<strong>en</strong>t<br />
semble être plus une ai<strong>de</strong> pour les soignants que le marqueur d’un plus grand besoin <strong>de</strong> prise<br />
<strong>en</strong> charge pour les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Nous n’avons pour cette raison pas introduit cette variable dans<br />
notre modélisation.<br />
On suppose qu’<strong>en</strong> plus <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, il existe <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
propres aux <strong>service</strong>s qui peuv<strong>en</strong>t expliquer <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong>tre<br />
les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>. Ainsi, 2 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> prés<strong>en</strong>tant un niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance similaire et bénéficiant<br />
<strong>de</strong>s mêmes interv<strong>en</strong>tions par le <strong>SSIAD</strong> peuv<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>ter <strong>de</strong>s coûts différ<strong>en</strong>ts <strong>en</strong> fonction du<br />
<strong>service</strong> qui les pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge.<br />
Pour cette raison, nous évaluons l’influ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> certaines <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>.<br />
Parmi celle-ci, 2 caractéristiques ne sont pas corrélées aux coûts mais ont été ret<strong>en</strong>ues. Il<br />
s’agit <strong>de</strong> la nature <strong>de</strong> la relation du <strong>service</strong> avec une HAD. En effet, les acteurs <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong><br />
avanc<strong>en</strong>t que lorsqu’un <strong>service</strong> est <strong>en</strong> relation avec une HAD, il peut transférer les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
relevant <strong>de</strong> cette prise <strong>en</strong> charge, alors que dans le cas contraire, il supporte la prise <strong>en</strong> charge<br />
<strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont le besoin <strong>de</strong> <strong>soins</strong> est plus important. Le taux <strong>de</strong> rotation du <strong>SSIAD</strong> peut<br />
égalem<strong>en</strong>t être un indicateur du niveau <strong>de</strong> besoin <strong>de</strong> coordination <strong>de</strong> la population prise <strong>en</strong><br />
charge par le <strong>SSIAD</strong> par 2 effets : lorsqu’il existe un r<strong>en</strong>ouvellem<strong>en</strong>t rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, il faut<br />
déterminer plus fréquemm<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s projets <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et coordonner <strong>de</strong>s nouvelles séqu<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge et lorsque les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> ont une anci<strong>en</strong>neté <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge par le <strong>SSIAD</strong><br />
plus importante ils sont <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne plus dép<strong>en</strong>dants, nécessitant donc plus <strong>de</strong> <strong>soins</strong> et <strong>de</strong><br />
passages d’interv<strong>en</strong>ants, ce qui pourrait <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r plus <strong>de</strong> temps <strong>de</strong> coordination.<br />
En revanche, 2 caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> corrélées au coût terrain n’ont pas été évaluées<br />
dans le modèle : le nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein <strong>de</strong> salariés du <strong>service</strong> car il est étroitem<strong>en</strong>t<br />
corrélé au nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein d’ai<strong>de</strong>s-soignants qui représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t <strong>en</strong><br />
55. chi <strong>de</strong>ux, p < 0.001 %.
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
moy<strong>en</strong>ne 87,6 % <strong>de</strong>s salariés <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s ; <strong>de</strong> même, l’influ<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> la taille <strong>de</strong> la population<br />
couverte par place installée n’a pas été évaluée car elle est étroitem<strong>en</strong>t liée <strong>à</strong> la taille <strong>de</strong> la<br />
population <strong>de</strong> plus <strong>de</strong> 75 ans par place installée.<br />
La liste <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> dont l’influ<strong>en</strong>ce a été testée<br />
grâce <strong>à</strong> la modélisation est la suivante :<br />
Caractéristiques générales <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
• Âge<br />
• G<strong>en</strong>re<br />
• Contexte social<br />
• Attitu<strong>de</strong> psychologique<br />
• Recours <strong>à</strong> <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
• Prov<strong>en</strong>ance du pati<strong>en</strong>t<br />
Niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance<br />
• Groupe GIR<br />
• Défici<strong>en</strong>ces sévères :<br />
- Nombre <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces (sans OA)<br />
- Membre(s) inférieur(s)<br />
- Incontin<strong>en</strong>ce fécale<br />
- Membre(s) supérieur(s)<br />
- Incontin<strong>en</strong>ce urinaire<br />
- Langage et parole<br />
- Visuelles<br />
- Auditives<br />
- Mastication<br />
- Troubles du sommeil<br />
- Douleurs<br />
- Surcharge pondérale<br />
- Déglutition<br />
Ai<strong>de</strong>s<br />
• Id<strong>en</strong>tité <strong>de</strong> l’aidant principal<br />
• Autre aidant :<br />
- Ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> la famille<br />
- Gar<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
• Ai<strong>de</strong>s techniques<br />
- Lit médicalisé<br />
- Fauteuil roulant<br />
- Soulève-mala<strong>de</strong><br />
Soins<br />
• Nature <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> délivrés par le <strong>SSIAD</strong> :<br />
accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie<br />
• Soins <strong>de</strong> mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> délivrés<br />
par <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants extérieurs :<br />
- Kinésithérapie<br />
- Nutrition <strong>en</strong>térale<br />
- Chimiothérapie<br />
- Dialyse rénale<br />
• Nombre <strong>de</strong> places installées<br />
• Taux <strong>de</strong> rotation<br />
• Relation avec un <strong>service</strong> d’ai<strong>de</strong><br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
• Zone urbaine<br />
• Relation avec un HAD<br />
• Ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture<br />
• Taille <strong>de</strong> la population couverte <strong>de</strong> plus<br />
<strong>de</strong> 75 ans par place installée<br />
• Nombre d’équival<strong>en</strong>ts temps plein d’ai<strong>de</strong>ssoignants<br />
par place installée<br />
• Emplois d’<strong>infirmiers</strong> salariés<br />
• GIR moy<strong>en</strong> pondéré<br />
• Fédération d’appart<strong>en</strong>ance<br />
La métho<strong>de</strong> statistique employée est décrite <strong>en</strong> annexe 3 sur le site du ministère <strong>en</strong> charge<br />
du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers<br />
ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html.<br />
73
74<br />
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
La variation <strong>de</strong>s coûts terrain est ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t due <strong>à</strong> une différ<strong>en</strong>ce<br />
<strong>de</strong> be<strong>soins</strong> <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et non <strong>à</strong> <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> spécificités<br />
<strong>en</strong>tre les <strong>service</strong>s<br />
En effet, les spécificités <strong>de</strong>s populations prises <strong>en</strong> charge, <strong>de</strong>s pratiques, d’organisation,<br />
<strong>de</strong> charges salariales ou d’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> zone <strong>de</strong> couverture <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t 14 % <strong>de</strong><br />
la variabilité totale du coût terrain réel. Par conséqu<strong>en</strong>t, 86 % <strong>de</strong>s écarts <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong><br />
charge sont dus <strong>à</strong> <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les bénéficiaires. À titre <strong>de</strong> comparaison, on rappelle<br />
que dans l’étu<strong>de</strong> m<strong>en</strong>ée par l’IRDES sur le coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> HAD 56 , les écarts<br />
<strong>en</strong>tre les structures <strong>de</strong> HAD représ<strong>en</strong>tai<strong>en</strong>t 30 % <strong>de</strong> la variabilité du coût.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, lorsqu’on pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> compte les différ<strong>en</strong>ces <strong>de</strong> distributions <strong>de</strong>s caractéristiques<br />
étudiées <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>tre les <strong>service</strong>s, les spécificités résiduelles <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s ne<br />
sont plus <strong>à</strong> l’origine que <strong>de</strong> 11,6 % <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coûts. Par conséqu<strong>en</strong>t, un quart <strong>de</strong> la<br />
variabilité du coût terrain réel due <strong>à</strong> <strong>de</strong>s écarts <strong>en</strong>tre les <strong>SSIAD</strong> s’explique par <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces<br />
<strong>en</strong>tre leurs populations <strong>de</strong> bénéficiaires (case mix) 57 .<br />
D’autre part, 3 caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> ont une influ<strong>en</strong>ce sur le coût terrain réel <strong>de</strong>s<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> : la fédération <strong>à</strong> laquelle le <strong>SSIAD</strong> apparti<strong>en</strong>t, la nature urbaine ou rurale <strong>de</strong>s zones<br />
où il intervi<strong>en</strong>t et l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> sa zone <strong>de</strong> couverture. Toutes choses égales par ailleurs, les<br />
estimations montr<strong>en</strong>t que les <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> la FEHAP ont un coût terrain réel plus élevé <strong>de</strong><br />
19 % par rapport aux <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’ADMR. Le coût est diminué <strong>de</strong> la même proportion pour<br />
les <strong>SSIAD</strong> interv<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> zone urbaine par rapport <strong>à</strong> ceux qui couvr<strong>en</strong>t une zone rurale ou<br />
mixte. Enfin, plus la zone <strong>de</strong> couverture est ét<strong>en</strong>due, plus le coût terrain réel est élevé. Il<br />
augm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 3 % <strong>à</strong> chaque fois que l’ét<strong>en</strong>due <strong>de</strong> la zone <strong>de</strong> couverture augm<strong>en</strong>te d’un kilomètre.<br />
Ces caractéristiques expliqu<strong>en</strong>t 21 % <strong>de</strong>s variations qui sont dues <strong>à</strong> <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre<br />
les <strong>SSIAD</strong>. Ainsi les caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et ces 3 caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s expliqu<strong>en</strong>t<br />
45 % <strong>de</strong>s 14 % (6,3 %) <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge qui sont dus au <strong>service</strong><br />
dans lequel le pati<strong>en</strong>t est pris <strong>en</strong> charge. Il reste <strong>en</strong>core 7,7 % <strong>de</strong>s variations qui sont dus <strong>à</strong><br />
d’autres caractéristiques organisationnelles ou contextuelles <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s que nous n’avons<br />
pas étudiés.<br />
Des caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui expliqu<strong>en</strong>t près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s<br />
variations <strong>de</strong> coût dues aux différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les bénéficiaires<br />
<strong>Les</strong> caractéristiques <strong>de</strong>s bénéficiaires qui sont significativem<strong>en</strong>t liées au coût terrain réel sont :<br />
- le groupe GIR ;<br />
- la prov<strong>en</strong>ance (HAD) ;<br />
- le recours <strong>à</strong> une ai<strong>de</strong> technique (lit médicalisé, soulève-mala<strong>de</strong>, fauteuil roulant) ;<br />
- certaines défici<strong>en</strong>ces sévères (incontin<strong>en</strong>ces urinaire, fécale, défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres<br />
supérieurs) ;<br />
- la disp<strong>en</strong>se <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie par le <strong>SSIAD</strong> ;<br />
- la prés<strong>en</strong>ce et le type d’aidant du bénéficiaire ;<br />
- la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> ;<br />
- les autres <strong>soins</strong> médico-techniques <strong>en</strong> sus du <strong>SSIAD</strong> : nutrition <strong>en</strong>térale, kinésithérapie,<br />
chimiothérapie.<br />
56. A. Alignon, L. Com-Ruelle, T. R<strong>en</strong>aud, E. Lebrun, « Évaluation du coût <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> », in<br />
Rapport CREDES, n° 1484, juin 2003.<br />
57. Case mix : év<strong>en</strong>tail <strong>de</strong>s cas traités pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong> compte leur diversité et leur distribution.
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Ces caractéristiques expliqu<strong>en</strong>t 61 % <strong>de</strong> la part <strong>de</strong> variabilité du coût terrain réel liée <strong>à</strong> <strong>de</strong>s<br />
différ<strong>en</strong>ces <strong>en</strong>tre les bénéficiaires, soit 52,5 % <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coût terrain.<br />
Toutes choses égales par ailleurs, le coût <strong>de</strong>s bénéficiaires prov<strong>en</strong>ant d’une HAD augm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong> 21 % par rapport aux autres (<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong> EHPA, <strong>à</strong> leur <strong>domicile</strong> ou prov<strong>en</strong>ant <strong>de</strong> SSR,<br />
psychiatrie, MCO, USLD, EHPAD 58 ).<br />
Le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance a une influ<strong>en</strong>ce forte sur le coût terrain réel. Pour les bénéficiaires<br />
indép<strong>en</strong>dants (GIR 5 ou 6), le coût ne semble pas être différ<strong>en</strong>t <strong>de</strong> celui <strong>de</strong>s bénéficiaires<br />
<strong>de</strong> GIR 4, qui ont une dép<strong>en</strong>dance corporelle partielle. Par contre, pour les personnes avec<br />
une dép<strong>en</strong>dance importante (GIR 1, 2 et 3), plus gran<strong>de</strong> est la dép<strong>en</strong>dance, plus élevé est le<br />
coût terrain réel. Par rapport aux bénéficiaires <strong>de</strong> GIR 4, le coût augm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 19 % pour les<br />
personnes <strong>de</strong> GIR 3, <strong>de</strong> 35 % pour celles <strong>de</strong> GIR 2 et <strong>de</strong> 44 % pour celles <strong>de</strong> GIR 1.<br />
Le fait d’avoir besoin d’une ai<strong>de</strong> technique est un signe <strong>de</strong> besoin <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge plus<br />
important. Le recours au soulève-mala<strong>de</strong> augm<strong>en</strong>te ce coût <strong>de</strong> 19 %, l’utilisation d’un lit<br />
médicalisé <strong>de</strong> 14 % et l’usage du fauteuil roulant <strong>de</strong> 7 %.<br />
La prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> certaines défici<strong>en</strong>ces sévères est <strong>à</strong> la source d’une hausse du coût : incontin<strong>en</strong>ce<br />
urinaire (+15 %), incontin<strong>en</strong>ce fécale (+8 %), défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres supérieurs<br />
(+7 %).<br />
Certains <strong>soins</strong> reçus par le bénéficiaire sont aussi un déterminant du coût terrain réel <strong>de</strong><br />
la prise <strong>en</strong> charge. Cela est valable pour les <strong>soins</strong> prodigués dans le cadre du <strong>SSIAD</strong> mais<br />
aussi pour les <strong>soins</strong> médico-techniques délivrés par <strong>de</strong>s interv<strong>en</strong>ants extérieurs au <strong>service</strong>.<br />
Le coût terrain réel augm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 49 % lorsque le pati<strong>en</strong>t bénéficie <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> et <strong>de</strong><br />
13 % lorsque les <strong>soins</strong> du <strong>SSIAD</strong> sont disp<strong>en</strong>sés dans le cadre d’un accompagnem<strong>en</strong>t fin <strong>de</strong><br />
vie. De plus, 3 <strong>soins</strong> donnés par <strong>de</strong>s prestataires extérieurs influ<strong>en</strong>c<strong>en</strong>t le coût terrain réel <strong>à</strong><br />
la hausse ou <strong>à</strong> la baisse : les <strong>soins</strong> <strong>de</strong> nutrition <strong>en</strong>térale (+30 % par rapport aux bénéficiaires<br />
qui n’<strong>en</strong> ont pas), kinésithérapie (+9 %), chimiothérapie (-23 %).<br />
Le Tableau 11 prés<strong>en</strong>te les caractéristiques expliquant les variations <strong>de</strong> coût terrain réel<br />
<strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> et l’ampleur <strong>de</strong> leur influ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> pourc<strong>en</strong>tage <strong>de</strong> variation du coût. Un<br />
individu dit « individu type » qui a un coût terrain peu élevé (3 583,10 e) et dont les caractéristiques<br />
sont m<strong>en</strong>tionnées dans la colonne <strong>de</strong> droite sert <strong>de</strong> référ<strong>en</strong>ce.<br />
Pour chaque caractéristique, le pourc<strong>en</strong>tage m<strong>en</strong>tionné est égal <strong>à</strong> la part additionnelle<br />
<strong>de</strong> coût pour le pati<strong>en</strong>t ayant cette particularité par rapport <strong>à</strong> celui qui <strong>en</strong> est in<strong>de</strong>mne ou<br />
qui prés<strong>en</strong>te la modalité <strong>de</strong> l’individu type. Lorsque le pati<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>te plusieurs caractéristiques,<br />
les effets se cumul<strong>en</strong>t et le coût initial est successivem<strong>en</strong>t augm<strong>en</strong>té <strong>de</strong>s valeurs<br />
correspondantes. Le modèle <strong>de</strong> calcul <strong>de</strong>s scores est dit multiplicatif.<br />
58. Voir liste <strong>de</strong> sigles page 83.<br />
75
76<br />
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Tableau 11 : Influ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> % <strong>de</strong>s caractéristiques expliquant les variations <strong>de</strong> coût terrain réel<br />
<strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong><br />
Taux <strong>de</strong> variation du coût terrain <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong>s variables<br />
Caractéristiques du bénéficiaire<br />
Soins délivrés par <strong>de</strong>s<br />
professionnels extérieurs<br />
Soins <strong>infirmiers</strong><br />
Groupe GIR<br />
Nutrition <strong>en</strong>térale<br />
Kinésithérapie<br />
Chimiothérapie<br />
Au moins un passage d’infirmier<br />
hebdomadaire au chevet<br />
du bénéficiaire<br />
Groupe GIR 1<br />
Groupe GIR 2<br />
Groupe GIR 3<br />
Prov<strong>en</strong>ance du bénéficiaire Pati<strong>en</strong>t issu d’une HAD<br />
Défici<strong>en</strong>ces particulières sévères<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques<br />
Nature <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> disp<strong>en</strong>sés<br />
par le <strong>SSIAD</strong><br />
Aidant autre que l’aidant naturel<br />
Caractéristiques du <strong>SSIAD</strong><br />
Incontin<strong>en</strong>ce urinaire<br />
Incontin<strong>en</strong>ce fécale<br />
Défici<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s membres supérieurs<br />
Lit médicalisé<br />
Soulève-mala<strong>de</strong><br />
Fauteuil roulant<br />
Pati<strong>en</strong>t avec les Variation<br />
caractéristiques suivantes du coût<br />
(individu type dont le coût<br />
terrain est <strong>de</strong> 3 583,10 e)<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Groupe GIR 4, 5 ou 6<br />
EHPA/<strong>domicile</strong> ou MCO<br />
ou USLD/EHPAD<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
Non<br />
30,2 %<br />
9,0 %<br />
-22,6 %<br />
48,8 %<br />
43,5 %<br />
34,6 %<br />
19,0 %<br />
21,3 %<br />
15,2 %<br />
8,0 %<br />
6,7 %<br />
13,6 %<br />
19,1 %<br />
6,6 %<br />
Accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> fin <strong>de</strong> vie Non 13,3 %<br />
Ai<strong>de</strong> <strong>de</strong> la famille<br />
Gar<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
Non<br />
Non<br />
-5,6 %<br />
7,4 %<br />
Fédération FEHAP ADMR ou ADOM 19,0 %<br />
Zone d’interv<strong>en</strong>tion Zone urbaine Zone mixte ou rurale -19,1 %<br />
Zone <strong>de</strong> couverture Pour un km supplém<strong>en</strong>taire 6,8 km 3,0 %
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Exemple d’interprétation du tableau :<br />
Ainsi, un pati<strong>en</strong>t dont les caractéristiques sont celles <strong>de</strong> l’individu type a un coût terrain<br />
réel <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge égal <strong>à</strong> 3 583,10 e. Si son voisin est pris <strong>en</strong> charge par le même <strong>SSIAD</strong><br />
mais qu’il est GIR 2 et non GIR 4, 5 ou 6, son coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge est multiplié par 1,346.<br />
Si, <strong>de</strong> plus, ce voisin bénéficie <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> nutrition <strong>en</strong>térale et d’incontin<strong>en</strong>ce fécale son<br />
coût est égalem<strong>en</strong>t multiplié par 1,302 et par 1,08.<br />
Le coût du voisin sera donc égal <strong>à</strong> :<br />
3 583,10 x 1,346 x 1,302 x 1,08 = 3 583,1 x 1,90 = 6 781,70 e.<br />
Ainsi son coût terrain réel sera 1,9 fois plus élevé que celui <strong>de</strong> son voisin.<br />
Certaines pathologies expliqu<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coûts<br />
Nous ne disposions pas d’information sur le profil pathologique <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s individus<br />
<strong>de</strong> notre population. Malgré les limites que nous avons déj<strong>à</strong> décrites du remplissage<br />
du questionnaire Pathos et les spécificités <strong>de</strong> la sous-population <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> s’étant prêtée<br />
<strong>à</strong> l’exercice59 , nous avons utilisé ces données pour évaluer l’influ<strong>en</strong>ce du score Pathos, du<br />
classem<strong>en</strong>t du pati<strong>en</strong>t dans la catégorie « <strong>soins</strong> médico-techniques importants » (SMTI) <strong>à</strong><br />
l’issue <strong>de</strong> l’analyse <strong>de</strong> la grille, du nombre <strong>de</strong> pathologies et <strong>de</strong> certaines pathologies dont<br />
la prés<strong>en</strong>ce pourrait <strong>de</strong>man<strong>de</strong>r une interv<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> soignants plus importante : diabète,<br />
trouble du comportem<strong>en</strong>t, syndrome dém<strong>en</strong>tiel, accid<strong>en</strong>t vasculaire cérébral, escarre, insuffisance<br />
cardiaque et insuffisance respiratoire.<br />
Ainsi, bi<strong>en</strong> que la population soit différ<strong>en</strong>te, nous avons reconduit la modélisation sur le<br />
sous-échantillon <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour lesquels nous avions ces données (1 562 <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>) avec les<br />
mêmes caractéristiques que celles que nous avions sélectionnées initialem<strong>en</strong>t.<br />
En introduisant ces nouvelles caractéristiques, nous retrouvons les mêmes déterminants<br />
<strong>de</strong>s variations du coût, <strong>à</strong> l’exception <strong>de</strong> l’id<strong>en</strong>tité <strong>de</strong>s aidants qui intervi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> plus <strong>de</strong><br />
l’aidant principal, plus certains marqueurs <strong>de</strong> l’état pathologique du pati<strong>en</strong>t. En effet, plus<br />
le pati<strong>en</strong>t prés<strong>en</strong>te un nombre <strong>de</strong> pathologies important, plus son coût est élevé. <strong>Les</strong> pathologies<br />
suivantes ont une influ<strong>en</strong>ce significative sur les variations <strong>de</strong> coût <strong>en</strong>tre individus :<br />
la prés<strong>en</strong>ce <strong>de</strong> diabète et d’escarre sont <strong>à</strong> l’origine d’une hausse <strong>de</strong> coût alors que l’insuffisance<br />
cardiaque pour une raison que nous n’expliquons pas est <strong>à</strong> l’origine d’une diminution<br />
du coût. Il est cep<strong>en</strong>dant difficile, vu les caractéristiques <strong>de</strong> notre échantillon, <strong>de</strong><br />
quantifier l’importance <strong>de</strong> cette influ<strong>en</strong>ce pour l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong> la population. Nous pouvons<br />
simplem<strong>en</strong>t dire que pour cette population, si les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> diabétiques coût<strong>en</strong>t <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne<br />
31 % <strong>de</strong> plus que les non diabétiques, lorsque toutes les caractéristiques dont nous avons<br />
testées l’influ<strong>en</strong>ce sont semblables par ailleurs, les variations <strong>de</strong> coût <strong>en</strong> rapport avec le fait<br />
d’être diabétique ne sont plus qu’un tiers <strong>de</strong> cette ampleur (soit <strong>en</strong>viron 10 %). Celle liée <strong>à</strong> la<br />
prés<strong>en</strong>ce d’escarre(s) est <strong>en</strong> proportion une influ<strong>en</strong>ce positive du même ordre que l’influ<strong>en</strong>ce<br />
négative <strong>de</strong> l’insuffisance cardiaque soit <strong>en</strong>viron 70 % <strong>de</strong> l’influ<strong>en</strong>ce du diabète (voir les résultats<br />
prés<strong>en</strong>tés <strong>en</strong> annexe 3, sur le site du ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.<br />
gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html).<br />
59. Ces 19 <strong>service</strong>s sont pour 14 d’<strong>en</strong>tre eux issus <strong>de</strong> la même fédération (un seul <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> cette fédération n’a pas rempli<br />
le questionnaire Pathos). Ils ont un taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> personnel soignant par bénéficiaire supérieur aux non répondants.<br />
Leurs relations avec les structures <strong>en</strong>vironnantes diffèr<strong>en</strong>t pour leur relation avec une HAD et leur relation avec un EHPAD.<br />
Par ailleurs la population prise <strong>en</strong> charge par ses <strong>service</strong>s est différ<strong>en</strong>te du reste <strong>de</strong> la population (voir annexe 3, sur le site du<br />
ministère <strong>en</strong> charge du Travail : http://www.travail-solidarite.gouv.fr/espaces/personnes-agees/grands-dossiers/ai<strong>de</strong>-<strong>domicile</strong>/<br />
<strong>soins</strong>-<strong>infirmiers</strong>-<strong>domicile</strong>-siad.html).<br />
77
78<br />
<strong>Les</strong> déterminants <strong>de</strong>s coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge<br />
Nous ne retrouvons pas d’influ<strong>en</strong>ce du score Pathos et <strong>de</strong> la caractéristique SMTI pour<br />
expliquer les variations <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge au niveau individuel <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong><br />
charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong>. Cep<strong>en</strong>dant lorsque nous reconduisons le modèle sans pr<strong>en</strong>dre <strong>en</strong> compte<br />
la caractéristique <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> requérant et le nombre <strong>de</strong> pathologies, le score Pathos<br />
<strong>de</strong>vi<strong>en</strong>t une variable d’influ<strong>en</strong>ce. Ceci signifie que la variable <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> requérant et le<br />
nombre <strong>de</strong> pathologies résum<strong>en</strong>t l’information produite par le score Pathos.
Conclusion<br />
Cette étu<strong>de</strong> conduite <strong>en</strong> 2007 apporte un éclairage réel sur les <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, leurs bénéficiaires, leur prise <strong>en</strong> charge et les adaptations effectives <strong>à</strong> l’int<strong>en</strong>sité<br />
<strong>de</strong>s <strong>soins</strong> requis par la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> certains <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>.<br />
Malgré les limites <strong>de</strong> représ<strong>en</strong>tativité <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s liées au nombre <strong>de</strong> <strong>service</strong>s participant<br />
(moins <strong>de</strong> 2,5 % <strong>de</strong> la population <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong>) et au mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> participation basé sur le volontariat,<br />
nous constatons un certain nombre d’élém<strong>en</strong>ts décrits par les acteurs <strong>de</strong> terrain tant<br />
au niveau <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s que <strong>de</strong>s bénéficiaires.<br />
De manière générale, le <strong>de</strong>gré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pris <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong><br />
augm<strong>en</strong>te ces <strong>de</strong>rnières années. Cette t<strong>en</strong>dance risque <strong>de</strong> s’acc<strong>en</strong>tuer dans les années <strong>à</strong> v<strong>en</strong>ir<br />
avec la mise <strong>en</strong> œuvre <strong>de</strong> la politique du libre choix du mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> et les évolutions<br />
démographiques qui prévoi<strong>en</strong>t un nombre <strong>de</strong> personnes dép<strong>en</strong>dantes croissant d’<strong>en</strong>viron<br />
1 % par an jusqu’<strong>en</strong> 2040.<br />
La prés<strong>en</strong>ce d’un <strong>en</strong>tourage participe <strong>de</strong> façon importante <strong>à</strong> la possibilité <strong>de</strong> mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong><br />
<strong>domicile</strong> <strong>de</strong>s personnes qui perd<strong>en</strong>t leur autonomie. Le groupe GIR <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>en</strong>tourés,<br />
vivant avec un conjoint ou avec <strong>de</strong>s personnes <strong>de</strong> générations différ<strong>en</strong>tes est <strong>en</strong> moy<strong>en</strong>ne plus<br />
élevé que celui <strong>de</strong>s personnes qui sont seules <strong>à</strong> leur <strong>domicile</strong>. La nature <strong>de</strong> l’ai<strong>de</strong> disp<strong>en</strong>sée<br />
par l’<strong>en</strong>tourage varie <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> l’id<strong>en</strong>tité <strong>de</strong> l’aidant. Ainsi, il semble que l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong>s<br />
conjoints se substitue <strong>en</strong> partie <strong>à</strong> celle apportée par les personnels <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> (participation<br />
aux gestes d’hygiène, <strong>à</strong> l’habillage...) alors que les autres personnes <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>tourage amènerai<strong>en</strong>t<br />
une ai<strong>de</strong> qui serait plus d’ordre complém<strong>en</strong>taire pour le mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (courses,<br />
alim<strong>en</strong>tation, déplacem<strong>en</strong>ts...).<br />
Le coût total moy<strong>en</strong> par pati<strong>en</strong>t dans l’étu<strong>de</strong> (10 525 e) est inférieur au forfait annuel<br />
moy<strong>en</strong> par place installée (10 878 e) et par prés<strong>en</strong>t (11 138 e). La différ<strong>en</strong>ce positive <strong>de</strong> 3,5 %<br />
qui existe <strong>en</strong>tre la dotation par place installée et le coût réel mesuré dans l’étu<strong>de</strong> n’exclut<br />
pas une év<strong>en</strong>tuelle sous-dotation <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>veloppe générale. En effet, la technique <strong>de</strong> reconstruction<br />
<strong>de</strong>s coûts est le plus souv<strong>en</strong>t <strong>à</strong> l’origine d’une sous-évaluation du coût réel liée aux<br />
oublis év<strong>en</strong>tuels ou <strong>à</strong> la non attribution possible <strong>de</strong> certains coûts et notre étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilité<br />
montre que l’influ<strong>en</strong>ce sur le coût du choix d’une vitesse <strong>de</strong> déplacem<strong>en</strong>t moy<strong>en</strong>ne<br />
<strong>à</strong> 50 km/h est moindre mais que l’on peut retrouver une variation maximale <strong>de</strong> 2,7 % <strong>de</strong>s<br />
coûts <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge sur le terrain si cette vitesse varie <strong>de</strong> plus ou moins 20 %. Cep<strong>en</strong>dant,<br />
il s’agit l<strong>à</strong> d’une différ<strong>en</strong>ce avec la dotation <strong>de</strong> l’année précéd<strong>en</strong>te qui <strong>de</strong>vrait donc être plus<br />
importante si elle avait été estimée avec l’année <strong>en</strong> cours.<br />
Cette appar<strong>en</strong>te adéquation <strong>de</strong> la dép<strong>en</strong>se globale <strong>à</strong> la dotation globale ne se vérifie pas<br />
au niveau <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s car près d’un quart d’<strong>en</strong>tre eux est déficitaire. Ce chiffre serait <strong>en</strong>core<br />
plus important si, pour comp<strong>en</strong>ser un év<strong>en</strong>tuel déficit, certains ne pr<strong>en</strong>ai<strong>en</strong>t pas <strong>en</strong> charge<br />
un nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> inférieur au nombre pour lequel ils sont financés (on retrouve <strong>en</strong><br />
effet ce mécanisme d’adaptation évoqué par les acteurs <strong>de</strong> terrain). Dans ce cas, près d’un<br />
tiers <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s (11) serait déficitaire, un autre tiers (12) serait <strong>à</strong> l’équilibre <strong>à</strong> plus ou moins<br />
3 % et les autres (13) aurai<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s charges inférieures <strong>à</strong> leur dotation. Cep<strong>en</strong>dant, parmi ces<br />
<strong>de</strong>rniers, on constate un phénomène d’adaptation vertueuse : certains pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge<br />
79
80<br />
Conclusion<br />
plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> jusqu’<strong>à</strong> ce que leur situation budgétaire t<strong>en</strong><strong>de</strong> vers l’équilibre. D’autres,<br />
malgré leur situation bénéficiaire pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t <strong>en</strong> charge moins <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre <strong>de</strong><br />
places pour lequel ils sont financés ce qui, dans ce cas, laisse <strong>en</strong>trevoir une situation où<br />
l’offre est plus importante que la <strong>de</strong>man<strong>de</strong>. Il semble donc que le problème principal soit<br />
une mauvaise répartition <strong>de</strong>s crédits.<br />
L’étu<strong>de</strong> <strong>de</strong> la distribution <strong>de</strong>s coûts dans notre population ne nous permet pas d’id<strong>en</strong>tifier<br />
un groupe <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui serai<strong>en</strong>t source du déséquilibre financier <strong>de</strong> certains <strong>service</strong>s.<br />
Il existe <strong>en</strong> fait une gran<strong>de</strong> disparité <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dans le nombre <strong>de</strong> passages et la quantité<br />
<strong>de</strong> <strong>soins</strong> apportée par le <strong>service</strong> qui se retraduit directem<strong>en</strong>t dans le coût <strong>de</strong> leur prise <strong>en</strong><br />
charge dont la croissance semble relativem<strong>en</strong>t continue.<br />
On retrouve bi<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge pèse <strong>de</strong> façon importante<br />
sur le budget du <strong>service</strong> mais on constate égalem<strong>en</strong>t qu’il existe <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> avec un<br />
besoin <strong>de</strong> <strong>soins</strong> peu int<strong>en</strong>se. En effet, un certain nombre <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> bénéficie d’au plus<br />
3 passages par semaine ce qui ne <strong>de</strong>man<strong>de</strong> pas une action <strong>de</strong> coordination importante. Ce<br />
constat associé au nombre important <strong>de</strong> refus <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge pour quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
insuffisante (17 %), nous conduit <strong>à</strong> nous interroger sur les informations dont dispos<strong>en</strong>t les<br />
mé<strong>de</strong>cins sur l’offre <strong>de</strong> <strong>soins</strong> médico-sociale et les indications <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong>.<br />
Dans l’av<strong>en</strong>ir, une optimisation <strong>de</strong> la prescription <strong>de</strong> cette prise <strong>en</strong> charge qui passerait<br />
<strong>en</strong> partie par <strong>de</strong>s campagnes d’information permettrait une utilisation plus effici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> ces<br />
<strong>service</strong>s.<br />
On id<strong>en</strong>tifie 2 groupes <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dép<strong>en</strong>dants qui bénéfici<strong>en</strong>t exclusivem<strong>en</strong>t<br />
d’une prise <strong>en</strong> charge ai<strong>de</strong>-soignante et ceux qui bénéfici<strong>en</strong>t égalem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> qui<br />
sont donc dép<strong>en</strong>dants et mala<strong>de</strong>s. La quantité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> délivrés par les ai<strong>de</strong>s-soignants est<br />
très proche pour ces 2 populations. Ainsi, le coût moy<strong>en</strong> plus important pour la population<br />
bénéficiant <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> est <strong>en</strong> relation avec leur consommation <strong>de</strong> ce type <strong>de</strong> <strong>soins</strong>.<br />
Grâce <strong>à</strong> la modélisation statistique, nous id<strong>en</strong>tifions <strong>de</strong>s caractéristiques <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> qui<br />
expliqu<strong>en</strong>t près <strong>de</strong> la moitié <strong>de</strong>s variations <strong>de</strong> coût <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge. Certaines sont <strong>de</strong>s<br />
caractéristiques <strong>de</strong> l’état physique <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance ou <strong>de</strong> maladie du pati<strong>en</strong>t, d’autres sont<br />
<strong>de</strong>s reflets <strong>de</strong> cet état. Ainsi, le niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance mesuré par le groupe GIR explique<br />
<strong>en</strong> partie les différ<strong>en</strong>ces d’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge délivrée aux <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> pour la prise <strong>en</strong><br />
charge <strong>de</strong> leur perte d’autonomie. Dans une moindre proportion, la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> kinésithérapie,<br />
l’incontin<strong>en</strong>ce fécale ou urinaire et les ai<strong>de</strong>s techniques dont le pati<strong>en</strong>t dispose,<br />
sont égalem<strong>en</strong>t le reflet <strong>de</strong> l’int<strong>en</strong>sité <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> nécessaires pour la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> la<br />
dép<strong>en</strong>dance. Le recours aux <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> signe quant <strong>à</strong> lui le besoin <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong><br />
la maladie. La nutrition <strong>en</strong>térale est un facteur <strong>à</strong> l’origine d’une hausse importante <strong>de</strong> ces<br />
be<strong>soins</strong>. La v<strong>en</strong>ue du pati<strong>en</strong>t d’une HAD, la prés<strong>en</strong>ce d’escarres ou <strong>de</strong> diabète le sont égalem<strong>en</strong>t<br />
mais dans une moindre mesure.<br />
Certains facteurs sont <strong>à</strong> l’origine d’une moindre charge <strong>de</strong> travail pour le <strong>service</strong>. Ainsi, la<br />
prés<strong>en</strong>ce d’un <strong>de</strong>uxième aidant dans l’<strong>en</strong>tourage familial semble avoir un effet substitutif et<br />
la localisation urbaine <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s serait associée <strong>à</strong> un partage <strong>de</strong>s tâches différ<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre les<br />
interv<strong>en</strong>ants.<br />
La prise <strong>en</strong> compte <strong>de</strong> ces caractéristiques pour la définition du budget <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s<br />
permettrait <strong>à</strong> ces <strong>de</strong>rniers <strong>de</strong> mieux pouvoir répondre aux be<strong>soins</strong> <strong>de</strong> leurs <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> sans que<br />
certains ai<strong>en</strong>t <strong>à</strong> procé<strong>de</strong>r <strong>à</strong> <strong>de</strong>s adaptations, sources <strong>de</strong> dysfonctionnem<strong>en</strong>t.
Liste <strong>de</strong>s figures et <strong>de</strong>s tableaux<br />
Liste <strong>de</strong>s figures<br />
Figure 1 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et <strong>de</strong> la population totale par taille 22<br />
Figure 2 : Répartition <strong>de</strong>s places installées <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> et <strong>de</strong> la population totale<br />
par taille <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> 22<br />
Figure 3 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon la zone <strong>de</strong> couverture 23<br />
Figure 4 : Répartition <strong>de</strong>s passages d’interv<strong>en</strong>ants libéraux et salariés selon les jours<br />
<strong>de</strong> la semaine 24<br />
Figure 5 : Distribution <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon le taux d’<strong>en</strong>cadrem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> personnel<br />
soignant salarié 25<br />
Figure 6 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s relations avec les structures <strong>en</strong>vironnantes 26<br />
Figure 7 : Distribution <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur taux <strong>de</strong> rotation 26<br />
Figure 8 : GMP moy<strong>en</strong> <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur taux <strong>de</strong> rotation 27<br />
Figure 9 : Répartition <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> refus 28<br />
Figure 10 : Répartition <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sortie 28<br />
Figure 11 : Répartition <strong>de</strong>s charges moy<strong>en</strong>nes par <strong>SSIAD</strong> 29<br />
Figure 12 : Caractéristiques démographiques <strong>de</strong>s bénéficiaires 33<br />
Figure 13 : Conditions <strong>de</strong> vie 34<br />
Figure 14 : Répartition du lieu <strong>de</strong> vie 35<br />
Figure 15 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> selon les groupes iso-ressources <strong>en</strong> 2002 et 2007 36<br />
Figure 16 : Degré <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance <strong>de</strong>s bénéficiaires <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon les variables<br />
du modèle AGGIR 37<br />
Figure 17 : Distribution du nombre <strong>de</strong> défici<strong>en</strong>ces id<strong>en</strong>tifiées 38<br />
Figure 18 : Préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s défici<strong>en</strong>ces recherchées 39<br />
Figure 19 : Préval<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s affections 40<br />
Figure 20 : Fréqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s ai<strong>de</strong>s techniques 41<br />
Figure 21 : Répartition <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>tes catégories d’aidant principal 41<br />
Figure 22 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s autres ai<strong>de</strong>s reçues 42<br />
Figure 23 : Répartition <strong>de</strong>s motifs <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge 43<br />
Figure 24 : Répartition du profil psychologique selon le GIR 44<br />
81
82<br />
Liste <strong>de</strong>s figures et <strong>de</strong>s tableaux<br />
Figure 25 : Distribution du nombre <strong>de</strong> passages d’ai<strong>de</strong>s-soignants 44<br />
Figure 26 : Nombre moy<strong>en</strong> <strong>de</strong> passages <strong>de</strong> soignants selon le GIR et selon<br />
le recours aux <strong>soins</strong> 45<br />
Figure 27 : Distribution du nombre <strong>de</strong> passages d’<strong>infirmiers</strong> auprès <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> SIR 46<br />
Figure 28 : Fréqu<strong>en</strong>ces <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> et <strong>service</strong>s délivrés par le <strong>SSIAD</strong> 46<br />
Figure 29 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s be<strong>soins</strong> couverts et non couverts 47<br />
Figure 30 : Soins disp<strong>en</strong>sés par les profesionnels extérieurs au <strong>SSIAD</strong> 48<br />
Figure 31 : Fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s mo<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prise <strong>en</strong> charge souhaitable lorsque<br />
la prise <strong>en</strong> charge <strong>en</strong> <strong>SSIAD</strong> est inadaptée 49<br />
Figure 32 : Histogramme <strong>de</strong>s coûts totaux annuels réels 51<br />
Figure 33 : Coûts totaux <strong>de</strong> l’<strong>en</strong>semble <strong>de</strong>s <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> <strong>de</strong> notre population d’étu<strong>de</strong><br />
rangés par ordre croissant 52<br />
Figure 34 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon le coût total 52<br />
Figure 35 : Décomposition du coût total 53<br />
Figure 36 : Structure du coût total réel par décile 54<br />
Figure 37 : Répartition <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> selon leur coût <strong>de</strong> structure 55<br />
Figure 38 : Composition <strong>de</strong>s coûts réels totaux <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> 55<br />
Figure 39 : Décomposition <strong>de</strong>s coûts par catégorie <strong>de</strong> soignants et par tranche d’âge 62<br />
Figure 40 : Minimum, maximum et moy<strong>en</strong>ne du coût terrain selon le GIR 64<br />
Liste <strong>de</strong>s tableaux<br />
Tableau 1 : Salaires horaires par catégorie <strong>de</strong> personnel selon la fédération<br />
(valeur 2007) 18<br />
Tableau 2 : Salaires horaires standardisés par catégorie <strong>de</strong> personnel (valeur 2007) 19<br />
Tableau 3 : Nombre <strong>de</strong> <strong>SSIAD</strong> par catégorie <strong>de</strong> taille 21<br />
Tableau 4 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre<br />
pour lequel ils sont financés 30<br />
Tableau 5 : <strong>SSIAD</strong> bénéficiaires pr<strong>en</strong>ant plus <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre<br />
pour lequel ils sont financés 31<br />
Tableau 6 : <strong>SSIAD</strong> pour lesquels l’offre paraît supérieure aux be<strong>soins</strong> 31<br />
Tableau 7 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant moins <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre<br />
pour lequel ils sont financés pour se rapprocher <strong>de</strong> l’équilibre 32<br />
Tableau 8 : <strong>SSIAD</strong> déficitaires pr<strong>en</strong>ant moins <strong>de</strong> <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> que le nombre<br />
pour lequel ils sont financés et <strong>de</strong>v<strong>en</strong>ant bénéficiaires 32<br />
Tableau 9 : Description <strong>de</strong>s coûts réels selon la fédération 57<br />
Tableau 10 : Groupes <strong>de</strong> coûts réels, coûts moy<strong>en</strong>s et activités <strong>de</strong> <strong>soins</strong><br />
pour chacun 59<br />
Tableau 11 : Influ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong> % <strong>de</strong>s caractéristiques expliquant<br />
les variations <strong>de</strong> coût terrain réel <strong>en</strong>tre les <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> 76
Sigles<br />
ADMR : Association du <strong>service</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
AIS : Acte <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
AMI : Acte médico-infirmier<br />
ARH : Ag<strong>en</strong>ce régionale <strong>de</strong> l’hospitalisation<br />
CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie <strong>de</strong>s travailleurs salariés<br />
CNSA : Caisse nationale <strong>de</strong> solidarité pour l’autonomie<br />
CROSMS : Comité régional <strong>de</strong> l’organisation sociale et médico-Sociale<br />
DDASS : Direction départem<strong>en</strong>tale <strong>de</strong>s affaires sanitaires et sociales<br />
DGAS : Direction générale <strong>de</strong> l’action sociale<br />
DREES : Direction <strong>de</strong> la recherche, <strong>de</strong>s étu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> l’évaluation et <strong>de</strong>s statistiques<br />
EHPA : Établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t pour personnes âgées<br />
EHPAD : Établissem<strong>en</strong>t d’hébergem<strong>en</strong>t pour personnes âgées dép<strong>en</strong>dantes<br />
ERSM : Échelons régionaux du <strong>service</strong> médical<br />
ESPS : Enquête santé et protection sociale<br />
FEHAP : Fédération <strong>de</strong>s établissem<strong>en</strong>ts hospitaliers et d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> la personne<br />
FHF : Fédération hospitalière <strong>de</strong> France<br />
GIR : Groupes iso-ressources<br />
GMP : Gir moy<strong>en</strong> pondéré<br />
HAD : Hospitalisation <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
IRDES : Institut <strong>de</strong> recherche et docum<strong>en</strong>tation <strong>en</strong> économie <strong>de</strong> la santé<br />
LFSS : Loi <strong>de</strong> financem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> la sécurité sociale<br />
MCO : Mé<strong>de</strong>cine–chirurgie-obstétrique<br />
Non SIR : Pati<strong>en</strong>ts non <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> requérants<br />
PMP : Pathos moy<strong>en</strong> pondéré<br />
PRIAC : Programme interdépartem<strong>en</strong>tale d’accompagnem<strong>en</strong>t <strong>de</strong>s handicaps<br />
et <strong>de</strong> la perte d’autonomie<br />
PUV : Petites unités <strong>de</strong> vie<br />
SIR : Pati<strong>en</strong>ts <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> requérants<br />
SMTI : Soins médico-techniques importants<br />
<strong>SSIAD</strong> : Service <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
SSR : Soins <strong>de</strong> suite et <strong>de</strong> réadaptation<br />
UNA : Union nationale d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong>, <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> et <strong>de</strong>s <strong>service</strong>s<br />
<strong>à</strong> <strong>domicile</strong><br />
UNADMR : Union nationale <strong>de</strong>s associations d’ai<strong>de</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> <strong>en</strong> milieu rural<br />
UNASSI : Union nationale <strong>de</strong>s associations et <strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong><br />
USLD : Unité <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>de</strong> longue durée pour personnes âgées<br />
83
Cet ouvrage rapporte les résultats <strong>de</strong> l’étu<strong>de</strong> conduite <strong>en</strong> 2007 sur les<br />
<strong>service</strong>s <strong>de</strong> <strong>soins</strong> <strong>infirmiers</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> (<strong>SSIAD</strong>) et leurs <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong>, auprès <strong>de</strong> 36 <strong>service</strong>s<br />
dans 5 régions métropolitaines.<br />
Première étu<strong>de</strong> <strong>à</strong> caractère national, d’une part elle décrit, sur la base<br />
d’un échantillon représ<strong>en</strong>tatif <strong>de</strong>s bénéficiaires, la pati<strong>en</strong>tèle <strong>de</strong> ces<br />
<strong>service</strong>s, ses caractéristiques démographiques, son niveau <strong>de</strong> dép<strong>en</strong>dance,<br />
les défici<strong>en</strong>ces et pathologies qu’elle prés<strong>en</strong>te, et <strong>en</strong>fin le mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> vie et<br />
le contexte social dans lequel les prestations sont disp<strong>en</strong>sées. Elle permet,<br />
d’autre part, <strong>de</strong> connaître précisém<strong>en</strong>t la prise <strong>en</strong> charge offerte <strong>à</strong> ces<br />
<strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> par les soignants <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong>, la fréqu<strong>en</strong>ce <strong>de</strong>s passages au <strong>domicile</strong> et la durée<br />
<strong>de</strong>s <strong>soins</strong> qui leur sont prodigués. Le calcul <strong>de</strong>s coûts précis <strong>de</strong>s <strong>soins</strong> permet <strong>de</strong> compr<strong>en</strong>dre<br />
les difficultés r<strong>en</strong>contrées sur le terrain par les <strong>service</strong>s. En effet, il existe une<br />
gran<strong>de</strong> hétérogénéité dans l’importance <strong>de</strong> la prise <strong>en</strong> charge <strong>de</strong> ces <strong>pati<strong>en</strong>ts</strong> dont le<br />
coût varie dans une fourchette <strong>de</strong> 0,1 <strong>à</strong> 3,5 fois le montant <strong>de</strong> la dotation moy<strong>en</strong>ne par<br />
pati<strong>en</strong>t allouée par l’assurance maladie. Cette gran<strong>de</strong> variabilité explique que les <strong>SSIAD</strong><br />
soi<strong>en</strong>t face <strong>à</strong> <strong>de</strong>s situations financières très différ<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> fonction <strong>de</strong> la population qu’ils<br />
<strong>de</strong>sserv<strong>en</strong>t.<br />
Un certain nombre <strong>de</strong> facteurs discriminants, qui expliqu<strong>en</strong>t la plus gran<strong>de</strong> part <strong>de</strong>s différ<strong>en</strong>ces<br />
<strong>de</strong> coût, est id<strong>en</strong>tifié. Une réflexion reste <strong>à</strong> conduire sur l’intégration <strong>de</strong> ces<br />
résultats dans la définition d’un mo<strong>de</strong> <strong>de</strong> rémunération plus équitable <strong>de</strong>s prestations<br />
réalisées par ces <strong>SSIAD</strong>.<br />
Cet ouvrage est ess<strong>en</strong>tiel pour mieux connaitre la réalité <strong>de</strong>s <strong>SSIAD</strong> et <strong>de</strong>s personnes<br />
âgées qui recour<strong>en</strong>t <strong>à</strong> ces <strong>service</strong>s et dont le mainti<strong>en</strong> <strong>à</strong> <strong>domicile</strong> constitue une priorité<br />
pour nos sociétés.<br />
Édition DICOM/09 051 2 - septembre 2009 - Conception : DICOM - composition intérieure : www.lafabrique-communication.com