Dépistage du saturnisme infantile - Institut de veille sanitaire

Annexe 2
Exemple de formulaire
d’autorisation écrite des
parents pour le prélèvement
Programme de dépistage des imprégnations au plomb
autour du site industriel de [nom site]
Je, soussigné(e), ______________________________________________________________________________________
en qualité 6 de ___________________________ déclare avoir pris connaissance des objectifs et des
modalités de ce programme, et à ce titre, consens à ce que mon enfant 7 ________________________
y participe. Il m’a été précisé que je suis libre d’accepter ou de refuser et que mon
consentement ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilités. Si je
le désire, je serai libre à tout moment d’arrêter ma participation. Il m’a également été précisé
que les données qui concernent mon enfant resteront strictement confidentielles. Je n’autorise
leur consultation que par des personnes qui collaborent au programme. Je pourrai à tout
moment demander toute information complémentaire auprès du médecin coordonateur du
programme de dépistage : [Nom et coordonnées].
Date : Signature : ________________________________________________
Les résultats des examens sanguins seront transmis à [préciser les médecins destinataires des
résultats le cas échéant, selon les modalités prévues pour la prise en charge individuelle
(médecin de santé scolaire, médecin du conseil général par exemple)]. Ils feront l’objet d’une
restitution individuelle auprès du médecin traitant de l’enfant :
Nom et adresse du médecin :_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
6 Père, mère, tuteur légal
7 Nom et Prénom de votre enfant
Dépistage du saturnisme infantile • Organisation des programmes de dépistage Tome 2
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