Dépistage du saturnisme infantile - Institut de veille sanitaire

Annexe 8
Formulaire d’autorisation
écrite des parents pour que
soit ménée une enquête
environnementale
Programme de dépistage des imprégnations au plomb
autour du site de [nom]
Autorisation d’enquête environnementale au domicile
de l’enfant
Je sousssigné, M., Mme ______________________________________________________________________________
demeurant _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
téléphone _______________________________________________________________________________________*,
autorise le docteur ____________________________________________ (cachet du médecin)
à transmettre au service santé-environnement et au médecin de la DDASS de […] :
1. mes coordonnées afin que soient recherchées dans l’environnement proche de mes enfants,
dont mon domicile, les sources potentielles d’imprégnation au plomb et que soient
envisagées des mesures de protection le cas échéant ;
2. le résultat des plombémies de mes enfants.
Fait à ______________________________, le _________________________
* ceci permettra une prise de rendez-vous rapide.
Signature : ___________________________________________________
Dépistage du saturnisme infantile • Organisation des programmes de dépistage Tome 2
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