Piézographie et plan d'occlusion en prothèse adjointe totale

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Piézographie et plan d’occlusion - M. Bernhardt et coll. visage son aspect naturel et harmonieux, de proposer un plan d’occlusion, de rechercher une dimension verticale d’occlusion, et de conforter une relation intermaxillaire apte à assurer la fonction masticatoire. LA COHABITATION PACIFIQUE DES FONCTIONS La prothèse adjointe totale revêt, à la fois une fonction sociale (le confort, la qualité de vie, l’esthétique, le sourire et le rire, les mimiques du visage), et une fonction orale (la respiration, la déglutition de la salive et du bol alimentaire, la phonation, la préhension et l’incision, l’écrasement et la mastication du bol alimentaire, la mise au repos de ces mêmes fonctions en période diurne ou nocturne). L’ensemble de ces fonctions orales et sociales, que nous tenterons de restituer, ont chacune une amplitude propre dont la limite ne s’exprime pas uniquement lors de mouvements extrêmes, mais se déclare aussitôt que le confort de l’une interfère avec les critères de stabilité de l’autre. La fonction occlusale, prise au sens strict du contact des faces occlusales, entre elles joue un rôle relativement restreint : "L’équilibration de nos appareils ne relève pas du seul apanage des surfaces occlusales. Le terme d’équilibration est entendu au sens le plus large, c’est-à-dire stabilité lors des différents mouvements physiologiques, mastication, phonation, déglutition, respiration et de toutes autres sollicitations auxquelles ces prothèses peuvent être soumises” (10). LE DISCOURS DE LA MÉTHODE Certains praticiens, de par leur sens clinique et l’expérience à gérer avec habileté de légères entorses aux règles prothétiques conventionnelles, conçoivent des appareils plus facilement acceptés, tolérés et oubliés par le patient (3). Mais en règle générale, l’expérience clinique, qui n’est pas soutenue par la théorie, est difficile à transmettre. Dans un souci de simplification, il est tentant de ramener les exigences de la biologie à un simple problème de mécanique répondant à des paramètres mathématico-géométriques. Par ce fait, la solution serait déterminée 130 par l’énoncé. "Cependant, on ne peut géométriser, banaliser d’une part, personnaliser et apporter la vie d’autre part" (7). Une tentative de synthèse et de simplification s’impose pour définir un protocole opératoire logique, fiable, capable de saisir, comprendre et résoudre les difficultés dans l’ordre chronologique de leur apparition, qu’elles soient induites par la restitution des fonctions perdues ou liées aux difficultés anatomiques (manque de hauteur des crêtes, langue volumineuse, forte compétence labiale refoulant la prothèse mandibulaire, etc.) (8, 9). LE PRIMAT DE LA PHONATION Parmi les fonctions à restituer, la priorité est paradoxalement accordée aux problèmes liés à l’inocclusion, de sorte que la phonation, l’esthétique, le sourire ne puissent entrer ultérieurement en conflit avec l’économie des fonctions impliquant l’occlusion. "La phonation exige une désocclusion totale et prolongée au moment même où les mouvements des lèvres, des joues et de la langue sont les plus actifs" (2). C’est elle qui est à même de développer les forces d’expulsion horizontales les plus perverses à l’encontre des parties verticales d’un couloir masticatoire en situation erronée. LA MAQUETTE PIÉZOGRAPHIQUE En accord avec ce principe du primat de la phonation, nous allons soustraire de manière immédiate les parois verticales aux forces les plus aptes à rompre l’adhérence entre la plaque et la muqueuse. La maquette piézographique est élaborée pendant la séance consacrée à l’empreinte secondaire : sur son extrados, on dispose une lame de résine autopolymérisante SR Ivolen ® . L’objectif consiste à intégrer par simulation la denture de remplacement au niveau d’un appareil manducateur complexe. La réponse logique est de confier le modelage des parois verticales aux organes mêmes qui entrent en jeu dans l’élocution. Pour créer l’ébauche prothétique adéquate, il faut révéler l’action morphogénétique des muscles, l’imprimer dans un matériau plastique qui se retire rapidement de la bouche (en une quinzaine de secondes) afin d’aboutir à une Synergie prothétique avril 2001 • vol 3, n° 2
empreinte sculptée par une sommation de pressions induites par l’émission de la parole (3) (fig. 1 à 3). La motricité pharyngo-buccale utilise pour le langage oral et la mastication les mêmes effecteurs musculaires. En absence de tout contact occlusal, à vide, en contraction musculaire isotonique, les mêmes stéréotypes élémentaires se retrouvent dans les deux fonctions. Les stéréotypes phonétiques, peu altérés par la perte des organes dentaires, sont ceux qui ménagent le couloir dévolu à la mastication en privilégiant d’une part les points d’articulation sur les parties osseuses palatines avec sa crête alvéolaire résiduelle, et en proscrivant d’autre part les mouvements qui étalent la langue au maximum (3). Dans un souci de simplification, Sangiuolo (11) propose au patient une lecture à haute voix. En réalité une conversation banale est toute aussi satisfaisante. Avant de faire lire ou parler le patient, en lui demandant de prononcer des sifflantes, six, suissesse, scission, vous obtenez instantanément une réponse esthétique de la lèvre, une orientation et une déflexion du pli labiomentonnier (5). Pendant que le patient continue de parler, la zone vestibulaire de la maquette s’affine et corrige le surmodelage éventuel des lèvres. Sans vouloir contester l’intérêt de l’enregistrement sectoriel ou fractionné, l’enregistrement global semble d’autant plus légitime que les volumes linguaux et vestibulaires de la maquette sont modelés en totalité alors même que le patient recourt au langage courant. L’ESTHÉTIQUE ET LE SOURIRE L’objectif majeur de la piézographie, mémoire du passé, image du présent, est d’ébaucher une morphologie prothétique qui amène le virtuel à l’existence. C’est en quelque sorte une Fig. 1 Empreinte secondaire prête à accueillir la résine SR Ivolen ® . Fig. 2 et 3 Automodelage de la résine. Synergie prothétique avril 2001 • vol 3, n° 2 1 2 3 Clinique Laboratoire 131
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