La mauvaise haleine : prise en charge au cabinet dentaire

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Étiopathogénie • Contrairement à ce que les patients (et les praticiens) pensent, l'origine digestive de la mauvaise haleine est rare (1%). En effet, l'origine buccale est retrouvée dans plus de 85% des cas. Les problèmes ORL sont présents dans 8 à 10% (dont 3% pour les amygdales). Pour 5-7% des cas, l'origine provient d'une pathologie générale. • Les origines buccales peuvent être multiples (fig. 2) et une étude réalisée dans une consultation pour l'halitose montre la présence d'un enduit lingual (41%), d'une gingivite (31%) ou d'une parodontite (28%). • La relation parodontite-halitose n'est pas systématique. Des patients atteints de maladie parodontale peuvent ne pas présenter de mauvaise haleine, mais plus les signes de la maladie sont importants (saignement au sondage, poches), plus l'halitose est marquée. En effet, chez les patients atteints de parodontite, le volume total des composés sulfurés volatils (CSV) et, en particulier, le rapport sulfure d'hydrogène/méthylmercaptan, sont toujours plus élevés (fig. 3). • L'halitose peut aussi être un indicateur de désordres systémiques gastroentérologiques, hépatiques, endocriniens, génétiques... (fig. 4). Par exemple, un diabétique non équilibré présentera une haleine avec une odeur d'acétone ou de pomme de reinette pourrie. Une odeur de poisson caractérise la triméthylaminurie. Enfin, une odeur fécale, chez un enfant, devra faire penser à un corps étranger coincé dans une narine. La mauvaise haleine Situation Odeur Problème hépatique Soufre, oeuf pourri Urémie Ammoniaque Dialyse rénale Poisson Diabète Fruit doux, acétone Fièvre scarlatine ou thyphoïde Moisi Dysfonction intestinale Acide fort Hémorragie intestinale Sang coagulé Régime riche en aliments lactés Acide doux, lait caillé Régime riche en matière grasse Amer, fécale Leucémie Sang coagulé Candida Acide doux GUN Foin pourri Parodontite Fétide, chargée Bismuth, phosphates Ail Fig. 4 - L'halitose, un indicateur des désordres systémiques Principaux acteurs à l’origine de l’halitose L'halitose, c'est d'abord des bactéries qui, en métabolisant les nombreuses substances présentes dans la cavité buccale (débris alimentaires, cellules desquamées, débris bactériens), permettent la synthèse de gaz volatils malodorants. Cette dégradation est favorisée en milieu basique. Une implication bactérienne • Les bactériesincriminées sont très n o m - breuses. Elles sont essentiellement Gram- et certaines sont par ailleurs impliquées dans l'étiologie des parodontites. Il s'agit plus particulièrement de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Pep-tostreptococcus micros, Prevotella loeschii, Porphyromonas endodontalis et des entérobactéries (Klebsiella pneumoniae, Escherichia, Enterobacter cloacae). 4 Formation M dico-Dentaire Continue
• Certaines bactéries (P.g., T.d., B.f.) répondent positivement au test BANA (Perioscan®, Oral B, USA), c'est-à-dire qu'elles produisent une enzyme trypsine-like détectable par l'hydrolyse d'un peptide synthétique, le Benzoil-DL-Arginine-2-Na-phtylamide (BANA). • Un pH alcalin (> 7) accentue l'action protéolytique des bactéries. Des composés malodorants • Les substances malodorantes sont multiples. Les plus importantes et les plus étudiées sont les composés sulfurés volatils (CSV). Les bactéries Gramanaérobies dégradent par catabolisme asacharolytique des acides aminés (cystéine, méthionine) provenant des protéines de la salive, des cellules de la cavité buccale et des débris alimentaires (fig. 5). Les principaux CSV sont le sulfure d'hydrogène (H2S), le méthylmercaptan (CH3-SH), le diméthyl sulfuré (CH3-S-CH3) et le disulfure de méthyle (CH3-S-S- CH3). On retrouve aussi des diamines (putrescine et cadavérine) qui résultent de la dégradation des peptides contenant de l'arginine et de la lysine, des acides organiques (acétique, propionique...) et des composés alcooliques volatils (indole et scatole). L’origine de l’halitose Protéases bactériennes Protéases de l’hôte Autres acides aminés Catabolisme asaccharolytique anaérobie Gram - Fig. 5 - Processus de formation des CSV par dégradation des protéines • Outre leur participation à la mauvaise haleine, les CSV ont des effets négatifs sur les tissus parodontaux (fig. 6). Ils concourent en effet à l'aggravation des maladies parodontales en augmentant la perméabilité des muqueuses, la dégradation du collagène et la production d'oxygène par les polymorphonucléaires, en favori- Protéines alimentaires Protéines salivaires Protéines du fluide Peptides Acides aminés sulfurés méthionine, cystéine sant la pénétration des substances fortement inflammatoires (PGE2, endotoxines...) et en réduisant la synthèse de l'ADN et des protéines. Il existe d'ailleurs une sonde parodontale électronique (Diamond Probe®, USA) qui émet un signal sonore dès que des CSV sont mis en évidence dans la poche parodontale. Formation M dico-Dentaire Continue 5 CSV Halitose PARODONTIE
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