Cahier des charges de l'Appel d'Offres n° CLG001/2010 - ONE

Annexe n°2
MODELE DE DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné (1) .........................................................................................................................................................
résidant à (2) .............................................................................................................................................................
agissant en qualité de (3) ..........................................................................................................................................
Société Anonyme (ou à responsabilité limitée) au capital de :…………..................................................................
ayant son siège social à : ........................................................................................................................................
faisant élection de domicile à .................................................................................................................................
inscrite au registre de commerce sous le numéro :....................................................................................................
inscrite à la Sécurité Sociale (4) sous le numéro :....................................................................................................
Titulaire du compte courant bancaire n°…………………………………………………………………….…….
ouvert dans les livres de la banque ..........................................................................................................................
D E C L A R E :
1 - que la société (ou Entreprise) au nom de laquelle je dépose la soumission de l’Appel d’Offres
International n° ................................pour ................................................................................................................
a) appartient à la profession (ou à l’une des professions) (5) dont relèvent les travaux et les
prestations envisagés.
b) a souscrit une police d’assurance pour couvrir, dans les limites et conditions déterminées par
le présent Appel d’Offres international, les risques découlant de son activité professionnelle.
Cette police d’assurance souscrite auprès de ..........................................................(6) est valable pour la période du
.................................au ..................................
c) n’est ni en faillite, ni en liquidation judiciaire.
2) que je suis en situation fiscale régulière vis-à-vis de l’Administration fiscale Sénégalaise.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus,
3) que la soumission a été signée par moi même en ma qualité de .................................et que je ne
représente pas d’autres concurrents au même Appel d’Offres International.
Je reconnais avoir pris connaissance des sanctions relatives à l’établissement d’attestation inexactes
et qui consistent notamment à exclure mon entreprise temporairement ou définitivement des Appel d’Offres de
COMASEL sans préjudice, le cas échéant, de poursuites pénales.
Fait à ...................................le ..............................
Signature
1) Nom et Prénom;
2) Adresse;
3) suivant les pouvoirs qui ont été conférés à la signature.
Les pouvoirs sont à joindre à la présente déclaration;
4) Pour les entreprises installées au Maroc seulement;
5) Préciser la profession.
6) Le nom de la compagnie d’assurance.
AO N° CLG 001/2010
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