presentation FAV 1 7 juin 2011 fin - SFAV

A propos d’un cas
16 ème cours congrès SFAV – Bruxelles
Dr. Abbassi. CTIRC - HOPITAUX DE ST-MAURICE - 94410

• La survie et la qualité de vie en hémodialyse dépendent d'une dialyse
adéquate, elle-même liée àla qualité de l’accès vasculaire :
Tendon d’Achille du dialysé.
• Les fistules artério-veineuses (FAV) natives représentent l'accès vasculaire
de choix. La survie de la première FAV varie dans la littérature entre 10 %
et 36% à20ans.
• La détection des sténoses est un objectif prioritaire pour l’équipe médicale
et para-médicale.
• Le dépistage et le traitement des complications des FAV, en particulier les
sténoses, permettent de préserver l’abord vasculaire, mais jusqu’où peut
on aller dans le traitement de ces dernières et quels sont les risques de ces
thérapeutiques salvatrices répétées chirurgicales et/ou radiologiques?

• Nous rapportons le cas d’un patient dialysé, porteur d’une FAV brachiale
gauche créée en 2000, multicompliquée et toujours fonctionnelle grâce à
une surveillance régulière et une prise en charge pluridisciplinaire.
• Cette prise en charge efficace est cependant lourde, couteuse et àrisque et
impose àchaque fois les questions suivantes :
– Jusqu’àquel point peut-on traiter une FAV multi-compliquée ?
– Quels sont les risques liés àces thérapeutiques ?
• La réponse :
– Littérature : Pas de publication.
– Discussion se fait, le plus souvent au cas par cas.
– Avis des spécialistes ?

• Patient de 59 ans. IRC terminale sur NIC. Hépatite C stable, compliquée de
Thrombopénie modérée. Colite ischémique recto-sigmoïdienne. Thrombose
veineuse du MIG. Spina bifida. Hyperparathroïdie sous Calcimimétiques.
Pas de diabète. Surcharge Pondérale : BMI 29.
• Hémodialyse depuis janvier 2001 en mode biofiltration sans acétate avec
une bonne tolérance hormis de rares épisodes d’hypotension.
• ABORD VASCULAIRE :
• Première FAV en 2000 : FAV radio-céphalique gauche haute par mise
en place d’une homogreffe Saphène.
• Transformée en radio-basilique en 2005 suite à un anévrysme suppuré
en pré-rupture.
• Cette dernière s’est compliquée de :
21 sténoses,
3 thromboses,
2 infections dont une sévère en 2005
1 Dysfonctionnement sur sténose et hypodébit.

• LES STENOSES :
21 sténoses : 1 C –4 TVI –1 AX.SC –10 ANAST. GREFFON –5 BASIL.
– 2002 : 1 Sténose céphalique le 15 octobre.
– 2003 : 1 Sténose du TVI en juin .
– 2004 : 1 Sténose de l’extrémitédu greffon le 12 août.
– 2006 : 1 Sténose de l’anastomose du greffon le 1 er juin, le 29 août et le 15
décembre. 1 Sténose de TVI le 1 er juin.
– 2007 : 1 Sténose serrée en aval de l’endoprothèse et 1 sténose du TVI le 13
mars. 1 Sténose serrée de la basilique et 1 sténose du TVI le 12 juin. 1 Sténose
longue très serrée en regard des points de ponction le 20 septembre. 1 Sténose
intermédiaire, entre les deux points de ponction et 1 sténose en regard du point
de ponction veineuse et 1 sténose axillo-sous-clavière le 13 novembre.
– 2008 : 1 Sténose en regard des points de ponction le 22 janvier.
– 2009 : 1 Sténose serrée de l'anastomose distale de la greffe Bioprotec le 13
janvier. 1 Re-sténose intermédiaire sur l'anastomose veineuse le 9 avril. 1
RESTENOSE SERREE de l'anastomose distale de la greffe Bioprotec le 26 mai. 1
Resténose sur l'anastomose veineuse le 2 juin.
– 2010 : : 1 re-sténose en aval de l'anastomose veineuse le6 Avril 2010.

• LES THROMBOSES :
– 3 thromboses :
le 15 décembre 2006, le 13 mars 2007 et le 22 janvier 2008 / sténoses
• LES INFECTIONS :
– Deux infections :
– Une sévère, le 31 mars 2005 avec un anévrysme suppuré en prérupture
nécessitant la réfection de fistule.
– Une infection peu sévère sur thrombus touchant la 3 ème dilatation
anévrysmale avec une bonne évolution sous antibiothérapie.
• Dysfonctionnement sur sténose et hypodébit nécessitant une reprise
chirurgicale.

Devant ces anomalies, le patient a bénéficié de :
• 22 de fistulographies et 27 dopplers.
• 19 ANGIOPLASTIES
• La pose de 5 STENTS : 4 -ANASTOMOSES et en aval et 1 au niveau TVI : août 2006 - mars 2007
–juin 2007 –juin 2009 –avril 2010
• 6 procédures de thromboaspirations.
• Deux reprises chirurgicles:
– Le 31 mars 2005: fermeture de la fistule radio-céphalique gauche -Création sur le même
sited’une nouvelle fistule avec pose d’une homogreffe veineuse saphène humaine entre
l'artère radiale haute et la veine basilique.
– La deuxième, le 11 mars 2008 : remplacement segmentaire de la partie terminale du
greffon veineux.
Durant toute cette période de 10 ans, le patient n’a jamais été dialysé sur cathéter temporaire.
Depuis le mois d’avril 2010, il n’a pas présentéde nouvelle complication. La FAV reste légèrement
tendue. Les ponctions se font sans souci. Le doppler de contrôle fait en mars 2011 ne retrouve pas
d’anomalie hormis de petits thrombus.

L'anastomose artérielle présente un aspect satisfaisant. Il
existe une sténose intermédiaire entre les deux points de
ponction et une seconde sténose en regard du point de
ponction veineux.
Les endoprothèses sur la veine axillaire sont bien
perméables.Sténose intermédiaire àla jonction axillo-sousclavière
sans collatéralité visible. Les troncs proximaux sont
bien perméables avec une endoprothèse perméable.

@ La survie de la FAV : Importance de la surveillance
La FAV est le tendon d’achille du dialysé
• Avant la création de la FAV, il faut :
• INTERROGATOIRE DU PATIENT
• ÉTUDE DE SES ANTÉCÉDENTS
• CONDITIONS DE L’EXAMEN CLINIQUE : ÉVALUATION CLINIQUE DU
SYSTÈME ARTÉRIEL. EXAMEN DU LIT VEINEUX -EXAMEN AU GARROT
– AU TERME DE CET EXAMEN CLINIQUE : Discuter Doppler –cartographie
précise –Phlébographie.
• La FAV créée doit doit répondre àla règle des 6 :
– 6 semaines après la confection de la FAV
• devrait avoir un débit sanguin de 600 ml/min
• devrait avoir un diamètre de plus de 6 mm
• devrait être au maximum à 6 mm de la surface

Règles :
– Il faut
• Respecter le capital veineux et effectuer une fistule
distale de première intention.
• Une prise en charge pluridisciplinaire et une
surveillance régulières pour :
– dépister, traiter précocément une complication :
sténose, thrombose, hématome, infection,
anévrysmes, hyperdébit…..
– assurer une meilleure survie de la l’abord vasculaire.

Néphrologique :
• Examen clinique.
• Paramètres dialytiques : PV. PA. Recirculation. Temps de
compression. KT/V. La dialysance ionique.
• Générateurs
• TRANSONIC depuis 2001, qui permet en plus de mesurer le
débit de la fistule et la recirculation.
• Education des patients : Les patients en hémodialyse
avec FAV ou prothèse doivent être informés sur
l’importance de contrôler quotidiennement le thrill de
leur FAV et qu’en cas de baisse ou changement du thrill,
ils doivent contacter en urgence leur néphrologue.

Radiologique
• L' écho-doppler :
– Rechercher les lésions qui mettent en danger le fonctionnement de l'accès
vasculaire.
– Prévenir la thrombose.
– Rechercher un hypodébit et ses causes ou un hyper débit et ses
conséquences.
– En urgence selon suspicion clinique forte:
• changement du thrill ou aspect fistule : tuméfaction, douleur , baisse
importante du Kt/V sans explication , FAV tendue se vidant mal, bras en
position verticale, hémostase post-dialyse plus difficile que d’habitude.
– Dans les situations suivantes: aggravation des symptômes d’insuffisance
cardiaque gauche –symptômes compatibles avec un vol.
• Fistulographie ou chirurgie : Si suspicion de sténose et/ou de thrombose à
l’examen angiologique ou baisse de débit de plus de 25 % par rapport aux
précédentes valeurs : traitement àdéfinir selon la situation clinique trouvée.

• Selon une étude: La survie de la FAV chez 95 patients était de
87%, 77%, 71%, 67%, 64% et 64% après 1, 3, 5, 8, 10 et 15 ans
respectivement. La complication la plus commune de la 1 ère FAV
était la thrombose (29%), la sténose (9.2%), l'anévrysme (6%)
et l'infection (2%).
• La survie de la première FAV varie dans la littérature entre 10 %
et 36% à 20 ans. Elle est améliorée par la surveillance,
l’intervention et la qualité d’une prise en charge
pluridisciplinaire

@ Dans le cas de notre patient :
• La préservation de cette FAV compliquée a été obtenue grâce àune prise en charge
pluridisciplinaire (patient –IDE -néphrologue –radiologue et chirurgien) et àune surveillance
régulière de l’abord vasculaire :
– éducation et sensibilisation du patient àl’autosurveillance,
– examen clinique régulier par l’infirmière et le médecin,
– le relevésystématique des difficultés de ponction,
– la surveillance du temps de compression,
– la surveillance des paramètres dialytiques : pression veineuse, pression artérielle,
dialysance, KT/V, taux de recirculation affichépar le générateur,
– la surveillance radiologique par doppler ou fistulographie au moindre doute ou anomalie,
– le suivi régulier par le chirurgien.
• Cependant, cette thérapeutique salvatrice mais lourde, répétée et onéreuse, dans le cadre de
ces fistules mutlicompliquées, n’est pas toujours sans conséquence avec
– Le risque de récidive;
– Le risque de complications diverses liées àl’abord et aussi àla thérapeutique.
– Le coût.

• Des questions restent posées et se reposent àchaque nouvelle complication et
méritent discussion :
– Combien de dilatations peut –on réaliser?
– Combien de stents peut-on mettre en place sur un abord vasculaire.
– Quels sont les risques àcourt et àlong terme de toutes ces thérapeutiques
radiologique et chirurgicales du point de vue :
• vasculaire : hématome, thrombose, risque de rupture, saignement….
• infectieux avec le risque d’infection locale et générale?
• métabolique, toxique et endocrinien : injection de PCI et radiations
– Ces risques sont cependant difficile àévaluer ?
– Faut-il poursuivre ces thérapeutiques ou serait-il préférable
de créer un nouvel abord vasculaire?

• L’option thérapeutique, a étéadoptée
• devant la qualitémédiocre du réseau vasculaire et
l’impossibilitéde créer un abord controlatéral
• l’absence de complication majeure liée aux différents
gestes.
• l’efficacitéde cette prise en charge pluridisciplinaire..

• La préservation de l’abord vasculaire en
hémodialyse est capitale.
• Elle repose sur le dépistage précoce des
complications dont le traitement nécessite
souvent une concertation pluridisciplinaire.
Cela est important afin d’offrir au patient
l’option thérapeutique la mieux adaptée.