Exemple de formulaire de demande de permis d'environnement de ...

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2 ÈME PARTIE — EFFETS DU PROJET SUR L’ENVIRONNEMENT Cadre I — Effets sur les eauxPrésence de polluants autres que ceux du tableau I.2.1 page 13 dans les eaux rejetées :XI.2.2.NONOUI, alors utiliser les tableaux pages 39 et 40 repris à l’annexe XX de l’AGW du 4 juillet 2002 relatif à la procédureet à diverses mesures d’exécution du décret du 11 mars 1999 relatif au permis d’environnement autant de fois quenécessaire.EAUX DE REFROIDISSEMENTPour chaque rejet d’eau de refroidissement séparé des eaux industrielles, compléter le tableau ci-après :Le rejet de toute substance non mentionnée dans ce tableau – notamment celles visées par la directive européenne76/464/CEE du 4 mai 1976 – doit être signalé dans la 2 ème partie du tableau en renseignant la concentration correspondantede l’eau déversée dans la 3 ème colonne.Plus d’un point de rejet d’eau de refroidissement :NON, alors remplir le tableau ci-dessous,OUI, alors compléter en utilisant exclusivement le tableaupage 41 repris à l’annexe XX de l’AGW du 4 juillet 2002 relatifà la procédure et à diverses mesures d’exécution du décret du11 mars 1999 relatif au permis d’environnement.Rejet n°UnitésValeurs maximales, réelles ouestiméesRemarquespH minpH maxTempérature °COxygène dissousMatières en suspension (M.E.S.)DCO entréeDCO sortieDureté totalePhosphatesChromatesSilicatesNitritesAutres algicides et inhibiteurs decorrosion ou d’entartragemg/lmg/lmgO2/lmgO2/l°Frmg P/lmg/lmg/lmg N/lAutres : identifier la substance dans la 1 ère colonne14
X2 ÈME PARTIE — EFFETS DU PROJET SUR L’ENVIRONNEMENT Cadre I — Effets sur les eauxI.2.3. LE REJET SE FAIT-IL DANS UN RÉSEAU D’ÉGOUTTAGE PUBLIC ?NONXOUI, alors il convient d’annexer au présent formulaire l’avis préalable de l’intercommunalecompétente. *(*) Le demandeur est tenu d’adresser à cette fin, une demande d’avis à l’Intercommunale territorialement compétenteet de fournir pour cela la caractérisation et la localisation de ses rejets renseignés aux pages 12 à 14 (et 36 à41 si nécessaire). L’avis de l’Intercommunale susvisé comportera au minimum les éléments suivants :• existence ou non d’une station d’épuration publique actuellement ou dans un avenir prévisible (dans moins de10 ans) traitant les eaux usées de l’égouttage dans lequel le demandeur entend rejeter partie ou totalité deseaux usées.• charges de DBO5, DCO, MeS, matières extractibles à l’éther de pétrole, micropolluants minéraux et organiquesacceptés à la fixation dans les boues d’épuration, admises au traitement.Dans le cas où la station publique est soumise à des conditions de rejet sur N (nitrites, nitrates) et P (phosphates),l’avis indiquera en plus les charges de N et P admises au traitement.I.2.4. LE PROJET IMPLIQUE-T-IL UN OU PLUSIEURS REJETS D’EAUX USÉES DOMESTIQUES À L’ÉGOUT PUBLIC ?X(A ne remplir que si l’établissement a un ou plusieurs rejets d’eau usées industrielles ou de refroidissement)NONOUI, alors les rejets doivent être conformes aux conditions de déversement prévues par la normesectorielle appropriée.I.3.LE PROJET IMPLIQUE-T-IL UN OU PLUSIEURS REJETS D’EAUX USÉES DOMESTIQUES DANS UNEEAU DE SURFACE, UNE VOIE ARTIFICIELLE D’ÉCOULEMENT DES EAUX PLUVIALES OU PARINFILTRATION DANS LE SOL ?Uniquement en cas de rejets séparés, sans mélange avec d’autres types d’eau, industrielles notamment.XNONOUI, alors description ci-dessous du système prévu pour l’épuration des eaux usées (notamment :marque, modèle, capacité en EH) et l’évacuation des eaux épurées en vue de satisfaire aux conditionsdéfinies dans les normes appropriées :.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Pas de système ou d’unité d’épuration prévu.15
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