Ouvrir le Confluence 26 en pdf - Institut wallon pour la santé mentale ...

Belgique-BelgiëP.P5000 Namur 1BC5588N° 26 - juin 2011CONFLUENCESREVUE DE L’INSTITUT WALLON POUR LA SANTÉ MENTALEDossier : Jeunes « incasables » ?Autorisation de fermeture : 5000 Namur 1 - BC5588Catherine, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de BonsecoursEd. Resp. : C. Bontemps, Rue Henri Lemaître, 78 B-5000 Namur - Bureau de dépôt : Charleroi x

« Pourquoi “faire simple” quand on peut “faire compliqué” ? » lance-t-onsouvent sous forme de boutade dans notre petit pays du compromis. Etbien, je vais vous le dire. Quand on simplifie, il est difficile de tenir comptedes réalités, des personnes et de leur complexité…, en un mot, de tout cequi fonde notre travail dans le secteur de la santé mentale ! COMPLEXITE,le mot est lâché ! Dès que l’on s’intéresse au psychisme, que l’on tente decomprendre la souffrance des gens, que l‘on cherche à rencontrer leursproblèmes, plus rien n’est simple ! Impossible de réduire, impossible detrouver des « cases » toutes faites où ranger chaque situation, impossibled’appliquer un mode d’emploi prêt à l’usage ! Heureusement que des trésorsde créativité et d’énergie sont déployés dans le secteur pour faire face auxsituations les plus compliquées ! Heureusement que nombre d’acteursconfrontés à ces situations extrêmes sont prêts à réfléchir ensemble pourtrouver des solutions ! Heureusement que les politiques peuvent s’ouvrirpour intégrer ces difficultés dans les cadres qu’elles régissent. Et le travailest loin d’être terminé !éditorialéditorialEditeur responsable :Christiane BontempsCoordination :Hélène CarpiauxSylvie GérardPascal MinotteSecrétariat :Muriel GenetteAvec la contribution de :Pascaline AnnetJean-Marc BradferLuc FouargeCatherine HectorAnnick HicorneMichel ThiteuxSalvatore TonaFrancis TurineIllustrations :Merci :Aux Artistes Anonymes,Clinique de BonsecoursInstitut Wallonpour la Santé MentaleRue Henri Lemaître, 78B-5000 Namur( +32(0) 81 23 50 157 +32(0) 81 23 50 168 confluences@iwsm.be8 iwsm@iwsm.be: www.iwsm.beRéalisation :Pixfactorywww.pixfactory.beDans ce numéro de Confluences, vous trouverez de quoi mettre de l’eau aumoulin de cette réflexion… Le dossier y est tout particulièrement consacré. Ils’intéresse aux situations des jeunes qui ne s’inscrivent pas exactement dansle registre de la folie, ni dans celui du handicap, ni dans celui de la protectiondes mineurs, ni dans celui de l’aide à la jeunesse, etc … sans être non plustout à fait hors de ces registres !Une réponse semble s’imposer avec évidence, celle qui force la rencontre :la TRANSVERSALITE. Si les jeunes concernés cumulent différentesproblématiques, il devrait aller de soi que les acteurs et les secteursimpliqués se mettent ensemble pour trouver des solutions. Mais du « dire »au « faire », la route est parfois longue pour ne pas dire sinueuse ! Vouspourrez lire le parcours du combattant qui doit être mené par les parents- lorsqu’on a la chance qu’ils soient encore bien présents – pour trouverune solution acceptable pour leur enfant tout en gardant suffisamment latête hors de l’eau ! Ce n’est pas qu’il manque d’offre pourtant ; le tableauque nous renvoient la diversité et la multiplicité des ressources possiblesen témoigne !Chercheurs, sociologues, psys, juristes se sont penchés sur la question pournous aider à en comprendre les contours mais c’est dans les témoignagesdes pratiques développées sur le terrain, en amont ou en aval, quel quesoit le secteur où se dépose la situation, qu’on se rend compte que la seulepossibilité de réponse suppose de dépasser son propre angle d’approche, devoir plus loin, plus haut, d’aller vers les autres et de prendre appui sur lesressources du jeune lui-même ; un travail qui est chaque fois à recommencer,en fonction de chaque situation, de chaque jeune, de chaque famille.Dans l’actualité, il n’est rien dit d’autre, ni dans la façon d’aborder desproblématiques spécifiques, ni dans les questionnements des intervenants,ni dans les approches élaborées chez nous ou au-delà de nos frontières,dans les associations d’usagers ou dans les institutions. C’est dans letransfrontalier des régions, des secteurs, des métiers que l’on trouvera àalimenter la réflexion, à améliorer les pratiques, à rencontrer les situationsles plus compliquées.Bonne lecture.Christiane Bontemps

ActualitéssommaireUn regard anthropologique sur le quotidien de la psychiatrie 2Lydwine VerhaegenOuvrir les portes de la psychiatrie 4Rencontre avec Martin KaiserUn Congrès pour changer le Monde 6Marianne PrévostHomosexualités, homoparentalités, 8comment combattre les idées reçues ?Emilie MogetParoles d’usagers pour une santé mentale citoyenne 10Christiane BontempsPour une psychiatrie démocratique 11Rencontre avec Alex NeybuchRegards croisés sur les hôpitaux de jour 14Hélène CarpiauxDossier : Jeunes « incasables » ?Préface 15Sylvie Gérard et Luc Fouarge Quand les parents cherchent un filet de sécurité16pour leur enfant équilibriste, dans un labyrinthe institutionnel !Témoignage de parents Les situations « complexes » 18Pascal MinotteDe quelques raisons de la complexité des situations 21Jacques MoriauAllons-nous psychiatriser le social ? 24Jean-Pierre Lebrun Richesse et complexité de l’offre d’aides et de soins adressée 26aux enfants et aux adolescents en BelgiquePascal MinotteKaribu 29Etienne Joiret Quelques réflexions sur l’impuissance et le réseau 32Emmanuel Thill & Pauline Macé Partage d’une pratique nouvelle en psychothérapie 34pour adolescents délinquantsL. Humpers, A-C. Blavier, V. Georgis, M. Loukh & D. WégimontRencontre avec une éducatrice spécialisée en C.A.U. 36Entretien avec Valérie FavierLa non-exclusion ou la permanence du lien 38Marc Coupez & Diane MonginLa prévention avant tout ! 43Rencontre avec Isy PelcPlaidoyer pour le jeune46Rencontre avec Amaury de Terwangne Repères et références bibliographiques481

Un regard anthropologiquesur le quotidien de la psychiatrieOn connaît aujourd’hui les travaux et rapports qui traitent de la crise de la psychiatriepublique et de l’augmentation de la demande en psychiatrie, mélangeant d’ailleurs santémentale et troubles psychiatriques. Mais, comme le souligne Alain Ehrenberg 1 dans sonintroduction à l’ouvrage de Livia VELPRY, que savons-nous de la psychiatrie ordinaire ?Celle qui s’intéresse à la fois à la vie des personnes atteintes de maladie mentale, auxnouveaux publics caractérisés par l’intrication des problèmes psychiques et sociaux et auxprofessionnels qui les accompagnent.Avant de proposer des remèdes, il faut d’abord « décrire » et c’est là tout l’objectif pour unsociologue.Lydwine VERHAEGEN 2Sociologue, Research FellowInstitute of Health and Society (I.H.S.), Ecole de Santé Publique, UCL, BruxellesLe livre de Livia Velpry est un compte renduanalytique d’un très long travaild’observation des patients et desprofessionnels fréquentant un centre médicopsychologique(CMP) dans un secteurpsychiatrique parisien.Aujourd’hui, l’institution totale, l’asile, décritmagistralement par Erving Goffman 3 , n’est plusla seule forme d’inscription en psychiatrie.L’individu « patient » se doit d’être agent de sonchangement et viser à l’autonomie dans un milieule plus ouvert possible. La maladie mentale meten question la qualité d’acteur raisonnablementrationnel de la personne atteinte. Maisconcrètement qu’en est-il ?La psychiatrie de secteurune tension qui traverse l’ensemble de lapsychiatrie aujourd’hui entre l’accessibilité et lacontinuité des soins. Elle analyse les procéduresde travail, tant le fait de travailler en équipe - faitpartagé par d’autres services du même type dansd’autres pays - que les procédures de prises encharge et d’admission. Comment une histoirede vie devient-elle un cas psychiatrique ?Les caractéristiques sociodémographiques despersonnes qui s’adressent à un CMP sontbrièvement évoquées, un peu trop rapidementpeut-être car c’est un des enjeux de la psychiatriepublique d’aujourd’hui. En effet, depuis toujoursla psychiatrie entretient des rapports particuliersavec l’ordre social et les patients souffrant detroubles sévères sont le plus souvent dépendantd’allocations sociales.grandes forces de son analyse. Elle fait plutôtappel à des éléments de contexte.Les registres d’actionDans la deuxième partie du livre, Livia Velprydistingue trois registres d’action desprofessionnels, correspondant chacun à unecapacité graduelle d’autonomie que lesprofessionnels attendent du patient montrant ainsil’itinéraire idéal d’un patient.Il y a le registre du « laisser faire », c’est à direl’accueil d’un patient en grande souffrance, sanslui demander de s’engager dans une relationthérapeutique. Ici le patient est jugé peu autonomeet peu capable de le devenir.Le second registre est celui du « faire pour », oùle patient accepte la relation thérapeutique maisn’est pas à même de contrôler sa maladie et deprendre les bonnes décisions. L’objectif est dansce cas d’amener progressivement le patient à agirpar lui-même.Et enfin, il y a le troisième registre, du « fairefaire », lorsque le patient arrive à faire desactions par lui-même, il peut négocier desobjectifs, les modalités de sa prise en charge etse libérer petit à petit.C’est dans la négociation avec les professionnelset la maladie que joue l’implication du patient etsa capacité d’autonomisation entraînant ladistinction dans cette typologie.Une première partie du livre décrit la psychiatriede secteur dans le paysage actuel et complexe dela psychiatrie en France où la sectorisationterritorialise la prise en charge publique de lafolie dans la communauté.L’auteur décrit l’activité d’un CMP, sonfonctionnement et le travail d’équipe marqué parL’auteur observe deux types de populationdistincts : les « cas psychologiques » où le socialest un élément incontournable et les « caspsychiatriques » (plus lourds peut-être) définispar le suivi antérieur et le comportement.Livia Velpry évite soigneusement la définition parles diagnostics psychiatriques et c’est une desL’illustration par le cas des appartementsassociatifs 4 éclaire cette partie du livre.L’auteur parle de l’expérience de la maladie mentaleet, comme l’écrit encore Alain Ehrenberg, parlerd’expérience équivaut à décrire la maladie mentalecomme un système de relations où la maladie estpartagée de manière asymétrique entre tous les2Confluences N°26 Juin 2011

acteurs. Et à nouveau, tout en n’étant pas opposéeà la nosologie psychiatrique, Livia Velpry n’a aucunrecours au moindre concept psychologique.Comme l’ont décrit plus tôt Erving Goffman et SueEstroff 5 , il s’agit d’acteurs à part entière, agissantdans un univers de contraintes données et quirépondent à la question : quels hommes cherchentquelles solutions à quels problèmes ?Le patientdans leur organisation de vie. Elles ont souventun parcours psychiatrique plus ancien et nepensent pas pouvoir se détacher de l’institutionpsychiatrique. Elles arrivent néanmoins à maintenirdes inscriptions sociales extérieures.Cette analyse a le mérite de poser la questioncruciale et un peu négligée aujourd’hui de lachronicité et de la dépendance en psychiatrie.Une approche anthropologiqueUne référence utileCet ouvrage a le mérite de décrire d’une manièrenovatrice cette réalité dans sa diversité, tout enproposant une perspective d’ensemble. Au-delà,il rejoint les questions d’autonomie, de capacitéet de dépendance qui, conclut l’auteur, s’annoncentcentrales pour les années à venir, que ce soit dansle cas du vieillissement, du handicap ou desmaladies chroniques.Et enfin, la troisième partie du livre part dupoint de vue du patient et fait un détour par lalittérature sur le sujet 6 .Qu’est ce qu’être un patient en psychiatrie ?Quelles sont les organisations de vie despersonnes rencontrées et le rapport instauréavec la psychiatrie ? A partir de 18 entretiensapprofondis de patients, l’auteur retient de lanotion de carrière morale, définie par ErvingGoffman dans Asiles, l’idée qu’il existe un pointde rupture qui signe l’entrée dans un statut demalade mental.Elle décrit l’itinéraire d’entrée en psychiatrie oùl’hôpital est un lieu parmi d’autres et n’entraînepas nécessairement une rupture avec lasocialisation extérieure.Dans la composition de nouvelles formes decarrières psychiatriques, l’ensemble des ressourcesdont dispose le patient joue un rôle majeur.Et plus que l’âge, c’est le moment où intervient lapsychiatrie dans la vie de la personne quidifférencie les parcours et le rapport établi avecles soignants.Livia Velpry fait appel aux notions de processuset d’affiliation définie par Albert Ogien 7 pourdistinguer les profils d’usagers.Elle repère « la coopération distanciée » avec lapsychiatrie qui peut se négocier si les personnes,surtout au parcours récent, disposent d’autresressources. Ces personnes tentent toujours depréserver la maîtrise des relations avec la psychiatrieet leur projet est, à terme, de s’en détacher.D’autres qui pratiquent « la coopération intégrée »avec la psychiatrie en font une ressource centraleDans ce travail conséquent, Livia Velpry privilégiele travail de terrain qui permet de résoudre desproblèmes plutôt que des questions. Et l’analysestratégique et pragmatique effectuée par l’auteur 8pour comprendre les pratiques psychiatriqueset l’univers des patients d’aujourd’hui offre uneréponse plus opérationnelle que les critiquesradicales de l’institution telles que les apratiquées Michel Foucault 9 . Ce dernier a eu uneffet salutaire sur les pratiques mais peu d’effetssur les théories pour comprendre le comportementdes acteurs.Livia Velpry a appliqué le principe anthropologiquequi veut que « l’indigène » ait toujours raison,évitant ainsi une position de pouvoir sur la parolede celui qui ne l’a pas.Au cœur du noyau durde la psychiatrieEn ces temps où l’on parle beaucoup de ladépression et de la déstigmatisation de lamaladie mentale, l’auteur a le mérite de mettrel’accent sur les troubles mentaux graves, quisont peu mis à l’avant de la scène et font l’objetde moins d’attention de la part des pouvoirspublics, sauf quand surgit un drame qui lesramène au devant de l’actualité.Si on banalise aujourd’hui la dépression et lasanté mentale, ce n’est pas le cas pour le noyaudur de la psychiatrie qui souffre de troublessévères qui durent toute la vie, handicapantlourdement l’existence. Ceci devrait tous nousaffecter.Ce livre a donc une portée qui va bien au-delà dela description de l’univers de la psychiatrie strictosensu et c’est là aussi un de ses mérites. On nepeut qu’en encourager la lecture auprès de tousceux qui de près ou de loin, praticiens ouchercheurs, ont à voir avec la psychiatried’aujourd’hui. •VELPRY Livia,Le quotidien de la psychiatrie :sociologie de la maladie mentaleArmand Colin, Collection Sociétales, 2008.1 Voir aussi Ehrenberg A., « La société du malaise », Odile Jacob,2010.2 lydverhaegen@gmail.com.3 Goffman E., « Asyliums », Editions de Minuit, 1968.4 Correspondant aux IHP (Initiatives d’Habitations Protégées) enBelgique.5 Estroff S., « An Etnography of psychiatric clients in an AmericanCommunity », The Regents of the University of California,1968.6 Voir entres autres : Lovell A. M., « Mobilité des cadres etpsychiatrie « hors les murs » », in Joseph I. & Proust J. (dir),« La folie dans la place », EHESS, Raisons Pratiques 7, 55-81,Paris, 1996 et Verhaegen L., « Quelques éléments pour uneanalyse des nouvelles carrières psychiatriques », Sociologie etSociétés, 17, (1), 51-60, 1985.7 Ogien A.,.« Le raisonnement psychiatrique », Paris. Meridien-Klincksieck, 1989.8 telle que l’avait pratiqué Erving Goffman.9 Foucault M., « Histoire de la folie à l’âge classique », U.G.E.,Coll « 10/18 », Paris, 1964.Confluences N°26 Juin 2011 3

Ouvrir les portes de la psychiatrieEvolution du paysage et des pratiques en santé mentale en SarreDepuis bientôt 3 ans, l’IWSM participe, avec la Plate-forme luxembourgeoise de concertationen santé mentale et la Province de Luxembourg, à un projet transfrontalier Interreg 1 qui vise lapromotion de la santé mentale et l’accessibilité aux soins. Nous y développons ensemble unprojet-pilote « Eole Luxembourg » 2 mais notre participation nous permet aussi de découvrircomment évolue le paysage et les pratiques en santé mentale chez nos voisins.Ici, Confluences se penche sur la situation en Sarre 3 , avec un coup de projecteur sur uneinitiative d’insertion socioprofessionnelle particulièrement réussie.Le paysage actuel de la santé mentale dansle Land sarrois est le résultat d’une évolutionqui, comme un peu partout, a traversé toutle XX ème siècle. Les grandes et généreusesconstructions hospitalières du XIX ème siècletémoignent, aujourd’hui encore, du respect de lapersonne du malade mental dans le temps. Ellessont toujours là mais elles ont évolué de l’intérieur !A Merzig par exemple, l’hôpital psychiatrique a ététransformé en hôpital général pour le district.Une prise de conscience généraleAu lendemain de la guerre, la psychiatrie allemandeétait partagée entre psychiatrie universitaire d’uncôté et psychiatrie asilaire (les grands hôpitaux)de l’autre. Le travail, dans le pays alors dévasté,s’appuyait sur les structures préexistantes.L’ambulatoire était peu développé et les maigresacquis perdus. Le passé nazi pesait lourd sur lesstructures et le personnel psychiatrique, mis àrude épreuve pendant la guerre, voyait tout désirde s’engager dans une nouvelle utopie de travailen santé mentale vite étouffé.En ex-RDA, c’est en 1976 qu’une 1ère structurecommunautaire voit le jour, à Leipzig. Côté ex-RFA,une réflexion sur la psychiatrie s’engage au niveaudes professionnels dès les années 60. Un 1erdébat est organisé au Parlement fédéral en 70, àRencontre avec Martin KAISERPsychiatre, Médecin–chef, CHR de MerzigTexte préparé et mis en forme par Christiane BONTEMPS, IWSMla suite duquel le Parlement et le Gouvernementlancent une vaste enquête sur l’état de la psychiatriedans le pays. En 75, les résultats suscitent devives discussions tant du côté des politiques quedes professionnels et débouchent sur une sériede principes traduits sous forme derecommandations, qui seront à l’initiative denouvelles politiques de santé mentale :1. L’égalité entre maladie mentale et maladiesomatique ;2. La décentralisation des structureshospitalières ;3. La réduction des lits psychiatriques ;4. L’intégration de la psychiatrie à l’hôpitalgénéral.Les compétences en matière législatives etpolitiques se situant au niveau des Lands, cesrecommandations fédérales ont toutefois étédiversement appliquées. Dès 72 déjà, l’hôpitalpsychiatrique universitaire de Hanovre s’estréorganisé sur base du principe de sectorisationmais son exemple n’a été suivi que par uneminorité de CHU en RFA. Ce n’est que depuisdeux décennies, après la réunification del’Allemagne qu’on a commencé à voir desrésultats : une réduction de moitié des litshospitaliers, l’accueil de plus de 50% destraitements hospitaliers dans des lits d’hôpitauxgénéraux, la mise en pratique du postulat d’égalitéentre maladies psychique et somatique.Soutenue en SarreC’est au début des années 90 que s’officialise enSarre l’implémentation de la sectorisation de lapsychiatrie. Elle avait commencé dans les années80, à partir du CHS de Merzig, avec l’ouvertured’un hôpital de jour et d’une polyclinique. En 1991,une 1 ère unité psychiatrique s’ouvre en hôpitalgénéral, suivie de l’installation d’un secteurintégré dans chaque CHR en Sarre, avec serviced’hospitalisation, service de jour, policlinique etservice ambulatoire, chacune de ces fonctionsétant assurée par des initiatives publiques ouassociatives, locales ou régionales.L’asile du CHS de Merzig est définitivement ferméen 1998 pour renaître en CHR. Celui-ci couvreun secteur de 100.000 habitants et regroupe, ausein de l’ancien hôpital psychiatrique, tous lesservices habituels d’un hôpital général :médecine, neurologie, chirurgie, gynécologie,pédiatrie, etc., y compris les lits psychiatriquescorrespondant aux besoins de cette population.Le service médicolégal, lui, devient un hôpitalindépendant sous la responsabilité du Land.En pratique, à MerzigDepuis 1990, le service de psychiatrie en hôpitalgénéral de Merzig accueille des populationsmixtes, c’est à dire qu’il reçoit, dans un mêmeservice, toute personne quelle que soit lapathologie, le sexe, l’âge, le type d’admission(aigu ou long séjour), etc.Le travail est coordonné par une seule et mêmeéquipe, dans une région définie et limitée (dessous-secteurs d’environ 30.000 habitants). Ilrepose sur le principe de la continuité des soins.4Confluences N°26 Juin 2011

Le service est un service ouvert qui reçoitégalement les placements, même si, il y a 20ans, on était convaincu de la nécessité de prévoirdes portes fermées qui ont donc été prévues…pour rien !Il n’y a donc pas de rupture. Le travail s’organisepour que chaque intervenant puisse vivre l’évolutiondu patient et récolter avec lui et avec l’équipe lesfruits du travail commun. Il permet aussi au patientde rester dans un cadre et avec quelqu’un qu’ilconnaît, qui connaît son histoire et qui a saconfiance. Cette organisation permet même desuivre des personnes agitées qui demandent uneapproche intensive et spécialisée, sans devoirfermer des portes ni augmenter particulièrementla médication. L’expérience montre même qu’il estnettement plus gérable d’intégrer un ou deuxmalades plus difficiles dans un service ouvert quede les regrouper dans un service fermé.l’adaptation des patients aux règles de lacoexistence et limite les complications inhérentesà tout milieu artificiel.Il va sans dire que l’approche est adaptée auxbesoins de chaque patient. Chacun doit pouvoirbénéficier des soins qui lui sont nécessaires :psychothérapie, pharmacologie, travail social,ergothérapie, ateliers créatifs, loisirs, hospitalisationpartielle ou complète, soins ambulatoire ou encoreréadaptation ; un arsenal qui s’enrichit de l’évolutiondes connaissances scientifiques.Une autre condition encore, essentielle, porte surla nécessité pour les travailleurs d’y croire et des’y investir. Le travail repose en effet sur la qualitéde la relation avec le patient, la sincérité et laconfiance aussi ainsi que sur la responsabilité duthérapeute, ce qui suppose un engagementpersonnel de tous les collaborateurs du service.suicides par exemple, et les phénomènes dedésintégration sociale auxquels on esthabituellement confronté en psychiatrie restentlimités. La sectorisation avec une réelleimplémentation dans la cité influence positivementles interactions sociales du dedans et du dehors,surtout lorsqu’elle est soutenue par l’entraidemutuelle, une meilleure connaissance del’individu et de son histoire de vie et un travailcentré sur le patient.C’est toutefois encore un leurre de croire quel’accueil de la folie dans la société est aujourd’huiune réalité, mais par la proximité, on peut direque la santé mentale commence à être l’affairede tous ! Les liens entre professionnels, familles,amis, médecins généralistes, autres soignantset acteurs locaux et régionaux se font plusfacilement dans un service sectorisé, soussectoriséqui a ouvert ses portes ! •L’ouverture et la mixité de la population contribuetout particulièrement à l’intégration du servicedans l’hôpital général. Au départ, cette orientationétait une concession en faveur des sous-secteursmais l’équipe a pu constater qu’elle faciliteUn travail à poursuivreOn peut dire aujourd’hui que l’expérience estconcluante. Les problèmes n’ont pas augmenté :pas plus d’actes de violence, d’évasions ou de1 PPSM : Prévention et Promotion en Santé Mentale, Interreg IV,Grande Région (une alliance entre partenaires du Grand-Duchéde Luxembourg, de Lorraine, de Sarre et de Wallonie).2 « Eole-Luxembourg » met à disposition des intervenants de1 ère ligne une aide par téléphone pour les accompagner etles aiguiller dans les difficultés qu’ils rencontrent avec despersonnes qu’ils suivent.3 La présentation s’appuie sur une conférence donnée à Nancylors d’une journée transfrontalière organisée par les partenaireslorrains : « Pratiques innovantes en Psychiatrie », le 19.05.11.Chez Paulus : Tradition, Production, IntégrationB. Paulus GmbH est une entreprise familiale florissante. Implantée en Sarredepuis 1954, elle conditionne des produits surgelés. Elle occupe aujourd’hui250 travailleurs.Si l’on en parle ici, c’est que parmi ses travailleurs, une centaine sont despersonnes qui souffrent de handicap mental ou de maladie mentale. Cetteinitiative remonte à la fin des années 70. Elle a été prise par le père des actuelspropriétaires qui en a fait son « image de marque » !Le travail partagé et la solidarité soutenue entre travailleurs permettent àchacun de trouver sa place. Les plus fragiles sont encadrés par d’autrestravailleurs et tous bénéficient d’une formation professionnelle.Les travailleurs peuvent aussi disposer si c’est nécessaire d’un logement « defonction ». Dans la pratique, un tiers des personnes vivent en famille et lesdeux autres tiers sont en habitation protégée. Un encadrement 24h/24 estprévu, partiel ou total, pour rencontrer les problèmes du quotidien ; il estadapté aux besoins de chacun.L’entreprise est une entreprise comme toutes les autres mais elle bénéficie,pour les travailleurs concernés, d’un statut d’atelier protégé et donc d’unsoutien de l’Etat.Située non loin de l’hôpital de Merzig, des liens particuliers se sont créés etl’entreprise accueille régulièrement des patients du Dr Kaiser dans unecoopération hospitalier/ extrahospitalier. Un psychologue de l’hôpital assurela liaison dans le cadre d’un travail en réseau, dont les places en ateliersprotégés sont un des éléments.Il faut savoir que cette situation qui a fait ses preuves reste exceptionnelle.En Allemagne pourtant, en principe, les entreprises doivent accueillir, enfonction de leur taille, un certain nombre de personnes handicapées maiscelles qui sont en règle ne sont pas légion…Ce qui a fonctionné chez Paulus, c’est la volonté des propriétaires, depuis lacréation de l’entreprise, d’adopter une attitude sociale, de la « penser » etpuis de la mettre en pratique. Il y avait aussi un intérêt au niveau de l’hôpitalet un contexte politique qui le permettait. Mais, à la base, il y a surtout despersonnes qui se sont engagées.Quand on connaît la valeur donnée au travail dans la société, on peut direque cette initiative contribue à donner une place à chacun, même s’il ne fautpas oublier qu’il y a différentes portes d’entrée pour l’intégration !Confluences N°26 Juin 2011 5

Un Congrès pour changer le Monde 1Un couple s’avance dans le grand hall de la gare centrale. Elle a la tête enfermée dans desfeuilles de journal. Il la guide, hésitant. Un autre couple, trois, dix, cinquante … Touss’arrêtent ici ou là, un peu figés. Je passais par là, je m’arrête, des gens s’arrêtent. Instantsuspendu. Soudain un des aveuglés lève les bras, un autre tourne sur lui-même. Devantmoi une jeune fille « enjournalée » appelle, demande qu’on la délivre. Un passant sourit,un homme détourne les yeux, un enfant s’agrippe à sa mère … La fille suffoque, chancelle,là j’y vais j’arrache les feuilles. Elle me prend dans ses bras.Un peu plus loin, d’autres aveuglés tombent par terre : personne n’a bougé. Et si c’était vrai ? 2Osons rêverRassurez-vous Madame, c’était une turbulencepublique clôturant le congrès « Jerêve d’un autre monde. Relever la tête, c’estrésister pour un avenir en santé », organisé parla Fédération des maisons médicales ces 18 et19 mars, veille d’un nouveau printemps. Uncongrès pour dire tout simplement que le mondedoit changer. Pour de vrai.Osons rêver : tel était le fil – rouge ! – réunissantles 250 participants qui, des Brigittines aux Ateliersdes Tanneurs, sont venus croiser leurs questions,leurs pratiques, leurs regards. Un congrèsMarianne PREVOSTSociologue, Fédération des maisons médicalesrésolument ancré dans une vision politique de lasanté, réaffirmant les valeurs qui ont fait naître lemouvement des maisons médicales dans lesannées 70 : solidarité, justice sociale, citoyenneté,respect de l’altérité, autonomie. Des valeurs àsoutenir plus que jamais face au « modèle néolibéralqui est en place à l’heure actuelle presque partoutau niveau planétaire (et dont) les conséquences àl’échelle mondiale sont visibles partout : alliancedes pouvoirs politiques et économiques, inégalitécroissante dans la distribution des richesses avecun transfert de richesses des populations pauvresvers les populations riches ; diminution del’accessibilité à l’enseignement, aux soins de santé,au logement, mais aussi à l’eau, à la nourriture, autravail, … » 3 .Horizons multiplesPour s’en sortir, il faut se mettre ensemble, créerdes liens avec ceux qui, ailleurs, dans d’autressphères, développent des alternatives. La fédérationa ainsi invité des acteurs de la santé bien sûr, maisaussi du social, de la culture, de l’économie.La petite Belgique, mais aussi la Guinée, le Brésil,la France, l’Espagne, le Canada, la Roumanie. Desacteurs de terrain, des institutionnels, des experts… des médecins, des infirmières, des accueillants,des travailleurs sociaux, des éducateurs, desmilitants, des chercheurs, des gens.L’OMS, le Forum Social, des initiativescitoyennes.Des vieux routiers avec leurs lendemains quichantent, des jeunes qui cherchent sous lespavés la plage. Sous l’œil attentif de MarcoShetgen, représentant de Laurette Onkelinx,Vice-Première Ministre et Ministre des Affairessociales et de la Santé publique.Plein de petits mondes différents qui se sontreconnus dans un désir de créer un autre Monde.Plus juste, plus équitable, plus humain.Accueillir la diversité, c’est aussi s’ouvrir àdifférents langages. Les organisateurs ontproposé plusieurs dispositifs pour que les idéesse croisent et rebondissent. A côté desconférences, table-ronde, ateliers, un « speedmeeting » : rencontre de quelques participantsavec une personne présentant l’action alternativequ’elle mène dans son petit monde. Deboutautour d’une table de bar, les yeux dans lesyeux pendant 10 minutes, et puis au suivant.Groupements d’achats communs, servicesd’échanges locaux, écoles alternatives,véhicules partagés, habitats groupés,institutions de microcrédit … quels sont lespoints communs de ces pratiques, quels ensont les écueils, les leviers, en quoi constituentellesun choix de société ?Après ça, ou avant je ne sais plus, vision d’unfilm réalisé à l’occasion du congrès : diversprofessionnels témoignent de la manière dontils ancrent leur activité dans un engagementpolitique. Le vendredi soir, un bar autogéré,histoire de passer à la pratique. Et un spectacleun peu « trash » – diversement accueilli, ça faitdes bulles - pour dire tout ça autrement. Et puisla turbulence finale : s’élancer ensemble dansl’espace public, aller ouvrir quelque chose – onne sait pas trop quoi mais on y va.6Confluences N°26 Juin 2011

Réduire les inégalitésC’était un leitmotiv du Congrès. Elles ne cessentde s’aggraver : problématique majeure au niveaumondial, souligne Denis Porignon, de l’OMS-Genève 4 . Pourtant des solutions existent :d’ordre organisationnel et financier, ellesnécessitent avant tout un engagement politique.Et c’est possible : le Brésil, Cuba, la Thaïlande,le Chili, le Portugal, réussissent ainsi à améliorerl’état de santé de leur population.Mais la tendance dominante est toute autre, elleva vers toujours plus de commercialisation et defragmentation des services et des soins. L’invitéplaide contre cette évolution et rappelle que l’enjeufondamental, c’est d’améliorer les conditions devie, de lutter contre les inégalités de pouvoir, demoyens financiers, de ressources.Au Brésil, on parle de « qualité de vie », manièrede considérer d’emblée les déterminants de lasanté ; cela rejoint tout à fait la vision globalequ’en ont les habitants et permet de mettre enplace un système de gestion intersectorielle pouragir sur les conditions de vie, dans un cadre oùla participation citoyenne prend tout son sens.Les expériences locales peuventelleschanger le monde ?C’est en quelque sorte le pari de ce congrès,et son espoir : attiser les initiatives locales,soutenir l’alliance des acteurs de terrain, faireremonter « vers le haut » les expériences etles revendications, trouver des leviers, nourrirdes politiques résolument tournées versl’intérêt public.Du bas vers le haut, et réciproquement, diversintervenants ont expliqué, dans l’atelier « territoires »,comment ils tentaient de susciter ce type demouvement. Un constat commun, c’est la difficultédu système belge, avec ses différents niveaux depouvoirs, ses découpages de compétences, sesdifférents secteurs souvent repliés sur eux-mêmes.Et un frein majeur envahissant : la pilarisation.Absence de vision systémique à tous les étages.On a beaucoup parlé de co-construction, deconcertation, de partenariat, de taches d’huile :« quand quelque chose bouge sur le terrain, lesélus locaux sont très vite attentifs ».Soutenir une dialectique, pour éviter les rigiditéstechnocratiques et bureaucratiques tout autantque les particularismes identitaires etcorporatistes. Utopie, empowerment, capacitation,réformisme révolutionnaire, socialisme libertaire… trouver d’autres mots, pour une nouvelleépoque, une nouvelle génération.Démarchandiser ?Un autre monde, ça veut dire aussi un mondequi ne serait plus dominé par une logiqueproductiviste. Mai 68 alors ? Bon, allez, lemonde a changé, faut pas rêver ! Si on veutdévelopper les protections sociales, il faut bienproduire plus ! ?Mais pas du tout, répond avec ferveur Jean-MarieHarribey, enseignant à l’Université de Bordeaux,et membre du comité scientifique d’Attac-France 5 .Un autre monde est possible en termeséconomiques : la question fondamentale n’est pasde savoir comment produire toujours plus, maisbien d’opter pour une autre répartition desrichesses créées par le travail. L’enjeu fondamental :diminuer la part du profit (dont seule une minoritébénéficie - largement) et augmenter la partréservée aux salaires et à la protection sociale.« Démarchandiser » le monde : développer lesservices publics, particulièrement les servicesnon marchands, opter pour la démocratieparticipative, s’écarter du productivisme : c’estla seule manière, pour cet économiste engagé,de fonder un nouveau développement qualitatif,soutenable socialement et écologiquement.Le modèle « maison médicale »Pas simple tout ça. D’où la nécessité, pour lesacteurs de la santé, de faire des ponts, dansl’ensemble du champ social, avec les porteursd’alternatives à un système néolibéral qui semondialise en renforçant les inégalités.Faire des ponts mais aussi questionner sespropres pratiques, revisiter le modèle alternatifde soins proposé par les maisons médicalesen fonction des évolutions actuelles –notamment la crise de la médecine générale,la pénurie de soignants. Les participants ontainsi pu, dans divers ateliers, travailler desproblématiques spécifiques : participation,métiers de la première ligne, interdisciplinarité,modes de financement, intersectorialité miseen œuvre à l’échelle d’un territoire – c’est quoiun territoire, comment on le définit, qui… ?Ces questions ont rebondi vers d’autres territoires,lors de la table-ronde internationale où différentsinvités ont présenté leur manière de définir uncentre de soins de santé primaires : à la recherchede critères communs traversant les frontières.Le mot de la finIl n’y en a pas, bien sûr : ce congrès n’était qu’uneétape printanière dans un long trajet. Le cahierspécial sur le congrès, paru dans la revue « SantéConjuguée » 6 , en ouvre bien d’autres. On peutaussi entendre plusieurs interventions en podcastsur le site de la fédération 7 , qui relayera par ailleursles différentes avancées démarrées au congrès.Et cela ne s’arrêtera pas là : le projet de lafédération, c’est de continuer à réfléchir, àmobiliser de multiples acteurs pour « relever latête, résister, pour un avenir en santé ». •1 Article paru dans la revue « Education Santé », n° 267, mai2011, publié avec l’aimable autorisation de diffusion de l’auteuret de la revue. Seules quelques modifications mineures ont étéapportées à l’article original.2 Le flashmob des maisons médicales du 19 mars à la garecentrale de Bruxelles, qui a fait un buzz sur le net, est accessibleà l’adresse http://www.youtube.com/watch?v=aPVXZIUkLl8.3 Charte des Maisons Médicales, 2006.4 Département des systèmes et des politiques de santé.5 Association pour la taxation des transactions financières etpour l’action citoyenne.6 Sante Conjuguée, revue de la Fédération des maisonsmédicales, n° 54, octobre 2010.7 www.maisonmedicale.org .Confluences N°26 Juin 2011 7

Homosexualités, homoparentalités,comment combattre les idées reçues ?« L’homosexualité n’est pas normale », « les homosexuels choisissent d’être comme ça »,« c’est génétique », « être homosexuel ou être parent, il faut choisir ! » … Malgré ladépathologisation de l’homosexualité en 1973 et les avancées législatives en faveur despersonnes homosexuelles dans notre pays (mariage en 2003, adoption en 2006, PMA 1 en2007), les idées reçues à leur encontre ont la vie dure ! Ces fausses croyances favorisent lastigmatisation. Comment dépasser les préjugés et intervenir adéquatement ?Emilie MogetDoctorante, Faculté de Psychologie, UCL, Louvain-la-NeuveLes homosexualitésVous avez dit normal ?Ces présupposés véhiculent, avant tout,une conception relativement simpliste del’homosexualité. Comme en témoigne laclinique, la sexualité des uns et des autres estbeaucoup plus complexe. L’homosexualité, toutcomme l’hétérosexualité, n’est pas à penser entermes d’unicité ; la réalité sexuelle est plurielle.Lorsque l’on parle de normalité, de quoi s’agit-il ?La norme est une construction sociale, elle estdonc arbitrairement définie par l’homme. Enmatière de sexualité, la normalisation conduit àune hiérarchisation, avec pour conséquence depenser l’homosexualité comme « seconde »,comme « inférieure » à l’hétérosexualité. Or, endehors de la visée procréative que permet larencontre sexuelle entre un homme et une femme,rien n’autorise une telle affirmation. De plus, sil’on approche la normalité en opposition aupathologique, connaître l’orientation sexuelle d’unindividu ne nous apprend rien sur son mode defonctionnement, sur sa structure, sur sa santémentale, sa maturité psychique.« Ils en ont fait le choix, qu’ils assument ! »Si un choix doit être posé par une personnehomosexuelle, il ne concerne pas son attirancesexuelle proprement dite (elle lui« tombe » dessus !) mais plutôt l’acceptation etle dévoilement de sa situation à son entourage,ce que l’on nomme « coming out ». Lasocialisation des gays et des lesbiennes estconditionnée par l’hétéronormativité quicaractérise notre société, avec à la clef, pour cespersonnes, une absence de reconnaissancesociale et de modèles identificatoires. Le faitd’être « hors-norme » génère le stigmate et s’ensuit de la souffrance, souvent corrélée par lahonte de soi-même. La peur d’être discriminé(e)peut conduire à un repli sur soi et à un isolement,provoquant une rupture du lien social. Le choixde vivre sa sexualité en accord avec ses désirsprovoque dès lors un cheminement souventdouloureux, pouvant conduire à une homophobieintériorisée, c’est-à-dire à l’intériorisation dustigmate. Un travail de déconstruction desschémas inhérents à l’éducation sera alorsnécessaire afin de s’accepter.Inné ou acquis ?Alors, est-ce inné ou acquis ? De nombreuxchercheurs se sont interrogés quant à l’originede l’homosexualité… en vain ! De la longueurdes doigts en passant par un taux d’hormonesmâles anormalement élevé chez certainesfemmes lesbiennes, les études n’ont pu aboutirà aucune conclusion solide. Le danger de cesrecherches réside notamment dans le faitqu’elles sont fondées sur des préjugés,cherchant alors le premier lien causalsusceptible de nous renseigner à ce sujet. Maisla destinée de l’être humain est-elle aussilinéaire que certains veulent bien le croire ? Deson côté, l’origine de l’hétérosexualité, elleaussi, est énigmatique. Freud, le premier,s’interrogeait à ce sujet et soutenait que l’êtrehumain est psychiquement bisexuel : c’est-àdireque, en chacun d’entre nous, il y auraitl’élan homosexuel et l’élan hétérosexuel, quel’un serait refoulé, l’autre conscientisé. Leculturel interviendrait dans cette « restriction »du choix d’objet sexuel. Le poids del’hétérosexualité reposerait sur la nécessitépour notre espèce de se reproduire. Vous avezdit : naturel ? Il nous paraît donc plus pertinentde tenter de comprendre les mécanismes dudésir quelle que soit l’orientation sexuelle plutôtque de centrer les recherches uniquement surl’homosexualité.Une lesbienne au masculin, un gay au féminin ?Enfin, il est également courant d’observer uneconfusion entre l’orientation sexuelle et l’identitéde genre 2 , celle-ci se rapportant à la féminitéet à la masculinité. On entend alors desaffirmations du type : « oh lui, il est gay, il esttellement efféminé ! » ou encore « les lesbiennessont des camionneuses ». Il s’agit pourtant dedeux choses distinctes et indépendantes. Il ya tout autant de gays très masculins et delesbiennes très féminines. De plus, nous avonstous en nous du féminin et du masculin, et celan’oriente en rien notre attirance pour unepersonne de même sexe ou de sexe opposé.De nouveau, l’effet de la culture intervient :l’éducation invite chaque enfant à refouler lesidentifications qui ne sont pas culturellementcompatibles avec le sexe anatomique. Commesi notre sexe social devait inévitablement« coller » avec notre sexe biologique. Cetteconfusion – conceptuelle – génère desstéréotypes de genre qui ont la vie dure et quine nous permettent pas d’appréhender la réalitéhumaine dans toute sa complexité.8Confluences N°26 Juin 2011

Les homoparentalitésLes familles homoparentales ne dérogent pas à larègle : elles aussi sont prises dans l’imbroglio desidées reçues. Il est un fait certain, grandir auprèsde parents de même sexe comporte son lot dedifférences. Néanmoins, la différence n’est pas àconfondre avec un déficit. Des particularités dansle cheminement de ces enfants sont observables,mais elles ne s’orientent pas nécessairement versun devenir pathologique, en tout cas pas plus quedans les familles hétéroparentales.« L’homoparentalité, c’est l’adoption d’enfantspar des homosexuels »L’homoparentalité correspond à l’exercice de lafonction parentale par un couple formé depersonnes de même sexe. Ce terme recouvre desréalités familiales multiples : enfant(s) né(s) d’uneunion hétérosexuelle antérieure, recours àl’adoption, techniques PMA et co-parentalité 3 .Leur diversité rend compte de différentes situationsoù axes conjugal et parental ne se recouvrent pasnécessairement. En filigrane de cette idée reçue,on retrouve un amalgame souvent réalisé entrehomosexualité et stérilité. Or, individuellement,ces personnes ne sont pas nécessairement stériles.Des centaines de couples lesbiens ont d’ailleursrecours aux techniques d’aide à la procréationqu’offre la médecine d’aujourd’hui. Donneuranonyme ou donneur connu, leur choix se réaliseraselon leur représentation de la famille. Il en est demême pour les couples s’orientant vers laco-parentalité, pour qui, la présence conjointe defigures paternelle et maternelle reste importante.« Un enfant a besoin d’un père et d’une mère »Mais est-ce réellement le cas ? Un enfant doit-ilnécessairement être entouré d’un père et d’unemère pour se développer sainement ? La questionest posée et suscite beaucoup d’émois. Denombreuses études empiriques ont été menéesces dernières années, et globalement, leursconclusions vont dans le même sens : « ces enfantsne se portent ni mieux ni moins bien que ceux quiévoluent en famille traditionnelle ». Dès lors, dequoi un enfant a-t-il besoin pour grandir ? Dedifférence ! Ce qui importe, c’est que chacun desparents ait une place différente auprès de l’enfant,qu’une triangulation s’instaure au sein de la famille.Car une fonction qui incombe au père dans lafamille traditionnelle est de venir séparer l’enfantde sa mère et de l’ouvrir au monde extérieur. Dansles études cliniques récemment réalisées auprèsde couples lesbiens, l’observation de ce phénomèneest courante : celle qui a porté l’enfant, la mèrebiologique, remplit la fonction dite maternelle.L’autre, sa compagne, représente un tiers séparateur.Un rôle équivalent à celui d’un père.« Les enfants portent le stigmate attribuéà leurs parents »C’est en effet une inquiétude partagée par lesparents homosexuels eux-mêmes : notre enfant nerisque-t-il pas de souffrir du choix que nous avonsposé ? Mais n’est-ce pas le manque d’informationsà leur sujet qui est source de stigmatisation ? Lesenfants de parents divorcés ont connu jusqu’il y aune vingtaine d’années des conditions similaires.Les mentalités évoluent et la pluriparentalité étantle modèle dominant, ces familles ne font plus figured’exceptions. Des études portant sur les qualitésrelationnelles de ces enfants n’indiquent pas deproblèmes majeurs. Bien au contraire, leur ouvertured’esprit face à la diversité est courammentdémontrée. De plus, quel enfant ne doit pascomposer avec les choix de ses parents ?Que retenir ?En tant qu’intervenant social, il nous paraîtimportant d’être attentif au poids de la culture surnos représentations en termes de sexualité. Nousavons tendance à présupposer de l’hétérosexualitéd’une personne, sauf lorsque celle-ci ne « rentre »pas dans les stéréotypes de genre. Cespréconceptions ont inévitablement desretentissements sur le vécu des personneshomosexuelles. Comment sortir de cesstigmatisations ? Penser la sexualité commeplurielle peut nous y aider, tout comme êtresensible à la singularité du sujet. Il y a lieuégalement de s’interroger sur ce qui fait souffrancechez la personne rencontrée. L’homophobie enest souvent – pas uniquement – la source. Il enest de même concernant les familleshomoparentales : lorsqu’elles sont amenées ànous consulter, ne tombons pas dans le traversdu lien causal entre les difficultés rencontrées etleur structure familiale. La réalité sera bien souventplus complexe et les causes de la problématique,multifactorielles. Le regard de la société joue unrôle considérable pour une intégration favorabledes personnes concernées par nos propos. Ilsemble donc nécessaire de sensibiliser lesprofessionnels mais également nos enfants, futurscitoyens du monde, génération pour qui latolérance peut prendre tout son sens. •Pour en savoir plus :HEENEN-WOLFF Susann (Dir.) « Homosexualitéet stigmatisation », avec les contributionsd’Éric Baruffol, Caroline Dayer, Patrick De Neuter,Susann Heenen-Wolff, Francis Martens, MoïraMikolajczak, Émilie Moget et Claude Rabant, PUF,Coll. Souffrance et théorie, 2010.Jusqu’à aujourd’hui, aucune avancée scientifiquementétayée n’a pu prouver l’existence d’unepsychopathologie spécifique dans le contexte del’homosexualité et de l’homoparentalité.Ce livre fait l’inventaire d’études réalisées dans lepassé et d’expériences cliniques menées avec desadultes et des enfants à partir de perspectivespsychanalytiques, psychologiques et linguistiques.Il présente une lecture critique de la discussionactuelle ainsi que le résultat des recherches etanalyses en cours.1 Procréation médicalement assistée.2 L’identité de genre correspond à l’identification au genremasculin ou au genre féminin. La plupart du temps, cetteidentification se réalise en concordance avec notre sexeanatomique.3 Il s’agit par exemple d’un couple de gays et d’un couple delesbiennes qui décident d’avoir un enfant ensemble. Cedernier évoluera entre leurs deux foyers. Il y a ainsi la présenceconjointe de figures paternelle et maternelle.Confluences N°26 Juin 2011 9

Paroles d’usagers pour une santé mentale citoyenneDans le cadre du projet européen transfrontalier PPSM 1 , Espoir 54 à Nancy, un despartenaires 2 du projet, a réalisé un film de témoignages qui en dit long sur sa vocationd’accompagner et de soutenir les personnes en situation de handicap psychique.L’association milite sans relâche pour que les personnes en souffrance psychique prennentleur place de citoyen et se réapproprient leur destinée. Elle mène avec eux, ensemble, uncombat pour donner aux usagers la place et le pouvoir qui leur reviennent… Comme toutle monde !Christiane BONTEMPS 3 , IWSMParmi l’ensemble des activités et des servicesdéjà proposés aux usagers de son territoire,Espoir 54 a choisi, dans le cadre duprogramme transfrontalier, de réaliser un film detémoignages de patients 4 . Conçue pour souteniret favoriser la parole des personnes en situationde souffrance psychique et développer leurempowerment, 5 cette vidéo, entend sensibiliserles acteurs, professionnels ou proches, et servirde support de communication et d’échanges. Lesthèmes du film sont centrés sur trois registres 6 :individu (interaction sociale entre acteurs dumicrosystème), institutions (registre du collectifet de l’interaction sociale), inscription temporellede ces interactions (dynamique de la trajectoire).Après une introduction qui explique pourquoi lesusagers de la psychiatrie doivent s’exprimer, unesérie de témoignages de patients aborde lesthèmes suivants : solitude, regard d’usagers surla santé mentale, toxicomanie, couple, rythme devie, regard de l’autre sur la maladie, médecinsgénéralistes, violence, connaissance du systèmede soin. Une fiction réalisée par des usagerscomplète ces témoignages.Dans le cadre du programme PPSM, une analyseapprofondie du sens de la parole des usagersmontre que dans la réalisation de ce film, lesusagers s’engagent directement dans « unprocessus d’apprentissage dont la première étapeest une écriture à plusieurs mains d’un récitpartagé/mutualisé qui tente de fixer une identitéfragile entre citoyenneté et maladie mentale » 7 .Comme plusieurs des actions-pilotes du PPSM,ce film permet d’offrir un autre point de vue surla santé mentale, une alternative au discoursmédical et à l’opinion publique en développantl’empowerment.Quoi de plus normal qu’il soit mis en exergue lorsde la prochaine journée de rencontres entreinitiatives novatrices sur le thème : « La réhabilitation,c’est l’affaire de tous ! » au cours de laquelle serontdécernés les Reintegration Awards 2011 8 . Rendezvousce 25 novembre à Namur. •Espoir 54 est une association reconnue d’intérêtgénéral qui œuvre depuis 1998 en Meurthe-et-Moselle afin de permettre à la personne en situationde handicap psychique de retrouver sa place dansla cité.Plus d’infos sur www.espoir54.org.1 Prévention et Promotion en Santé Mentale - Interreg IV Granderégion – Voir aussi p.4.2 Le projet associe onze partenaires issus de Lorraine, duGrand Duché de Luxembourg, de Sarre et de Wallonie, sous lacoordination du CRP Santé (GdL).3 Sur base de : www.espoir54.org et de l’article de LaurenceFond-Harmant et Stéphane Voison : Programme transfrontalierde promotion en santé mentale : des actions pilotesd’empowerment, publié dans la Sa n t é de l’Ho m m e, n°413, maijuin2011, pp.40-41, avec leur aimable autorisation.4 Paroles d’usagers pour une santé mentale citoyenne seraconsultable dès 2012 sur le site Internet de PPSM. Il est aussidisponible à Espoir54. Infos : stephanie.knockaert@espoir54.org.5 Baillon G. Les usagers au secours de la psychiatrie : la paroleretrouvée, Toulouse, Érès, 2009, 443 p.6 En référence au modèle écologique du développement humain :Bronfenbrenner U. The Ecology of Human Development:Experiments by Nature and Design. Cambridge, MA, HarvardUniversity Press, 1979.7 Absil G., Vandoorne C., Fond-Harmant L. « L’écriture dunous, autobiographie collective contre les fictions sociales destigmate ». In : Récit et fictions dans la société contemporaine,dir. Constantopoulou C., Coll. Logiques sociales. Ed.L’Harmattan, Paris, 2011.8 Plus d’infos sur www.iwsm.be.En France, on parle de « Handicap psychique ».La reconnaissance du handicap psychique en tantque tel est très récente : elle correspond à la loidu 11 février 2005 pour l’égalité des droits et deschances, la participation et la citoyenneté despersonnes handicapées.Nos voisins soulignent que cette reconnaissancepermet de mieux cerner ce handicap et de proposerdes prises en charges adaptées. Si la loi ne parlepas directement de handicap psychique, sonarticle 2 enlève toute ambigüité entre handicap ettroubles psychiatriques : « Constitue un handicap,au sens de la présente loi, toute limitationd’activités ou restriction de participation à la vieen société subie dans son environnement par unepersonne en raison d’une altération substantielle,durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctionsphysiques, sensorielles, mentales, cognitives oupsychiques, d’un polyhandicap ou d’un troublede santé invalidant. » Cette définition est clairementune avancée pour les personnes en souffrancepsychique puisqu’elle met en évidence que lestroubles cognitifs ou psychiques peuventconstituer une cause de handicap.La loi marque aussi une seconde avancée, situantl’approche dans une perspective dynamique. Ellene classe plus les personnes en fonction de leursdéficiences mais interroge leur interaction avecleur milieu de vie, en termes de système, dansla recherche d’un équilibre. Il s’agit d’interrogernon seulement la maladie, mais ses effets sur lavie quotidienne.Cette révolution conduit à quitter une approcheuniquement médicale pour un travailinterprofessionnel. Le travail en réseau seracentré sur le projet de vie de la personne, lepremier acteur de ce réseau étant la personneelle-même.Cette conception met en avant toute l’importancede la réhabilitation pour permettre à la personnede vivre comme tout citoyen au cœur de la cité.10Confluences N°26 Juin 2011

PortraitPour une psychiatrie démocratiqueCe sont les hommes et les femmes qui font « bouger le monde »… En santé mentale aussi ! Nosvaleurs, nos convictions, notre engagement reposent sur une histoire, celle qui s’est élaborée pas àpas avec ceux qui nous ont précédés. En Wallonie comme ailleurs, ils sont nombreux à avoir apportéleur pierre à l’édifice. Confluences a décidé d’aller à leur rencontre.Voilà maintenant plus de 7 ans que le fondateur du Siajef et du Centre Franco Basaglia 1 adécidé, avant l’heure, de mettre fin à ses activités professionnelles. Il vit, aujourd’hui, bienloin de la cité ardente dans laquelle il a découvert la psychiatrie. Nous l’avons rencontrépour qu’il revienne avec nous sur son parcours, ses convictions, ses choix et la façon dontil a pu les mettre en pratique. Il ne le cache pas, il ne s’est pas fait que des amis pendantce quart de siècle où il n’a eu de cesse de questionner les orientations dans le secteur…Mais l’engagement de cet « homme aux bottines » et sa volonté de joindre le « dire » etle « faire » pour repenser et soutenir une psychiatrie qui va à la rencontre des besoins del’usager restent incontestables pour tous ceux qui ont croisé sa route.Pourquoi la Psycho ?Après avoir vécu « mai 68 » par procuration,j’avais alors 14 ans, j’ai terminé mes humanitésau Préventorium marin de Coq sur mer où j’aieu la chance d’avoir un enseignement individualisébasé sur l’implication personnelle. Je me suis ensuiterendu à Liège pour poursuivre des études à l’Université.Là, j’ai découvert un mouvement de réflexion critiqueau sein de l’Union générale des étudiants. Très vite,j’en deviens un membre actif et je rejoins lacommunauté où ils vivaient. On est en 74-75.Après 2 années dans cette mouvance, ce type deréflexion politique « tout azimut » - et donc trèssuperficielle - ne me suffit plus. Je voulais uneréflexion plus approfondie liée à une pratique dechangement. J’ai lu Marx, Lénine, Illich… Mais c’estReich, et particulièrement « Écoute petit homme »qui m’a amené à m’orienter vers la Psycho. À partirde là, je me suis intéressé aux approches qui ontémergé à l’époque : les AA, le cri primal, mais aussiau développement des Maisons médicales, au Frontd’Action Santé de Liège, aux mouvements deRencontre avec Alex NEYBUCH, PsychologueUn entretien réalisé par Christiane BONTEMPS, IWSMPsychiatrie alternative dans leurs diversités(psychiatrie démocratique italienne, anti-psychiatrieanglo-saxonne, secteur en France), etc.Quelques-unes des référencesqui t’ont marqué ?Après cette réflexion menée à l’université, j’ai eu envied’aller à Trieste. J’ai eu l’occasion d’y aller en stageen 79, jusque 80, 81, etc. Là, j’ai rencontré Basagliaet découvert la psychiatrie démocratique italienne.Mais aussi à Manchester et à Liverpool, dans lesecteur de Basse Normandie, en Andalousie, …Toutes ces références théorico-pratiques ont été la toilede fond dans ma réflexion sur la psychiatre en Belgiqueet sur la réforme de 75. J’ai participé au mouvementde psychiatrie alternative à Liège, animé par JosephaVermotte et les gens du Club André Baillon, et, parmiles derniers participants, les Drs Ludo Spruyt et MichelMartin qui en étaient, en quelque sorte, les leaders…Mais le mouvement s’est rapidement essoufflé.A Bruxelles, en 80-81, s’est développé l’Autre lieu- RAPA 2 , en même temps que de notre côté, on créait,avec des gens de Louvain, la revue « Perspectives »dont le 1 er numéro sortait en 1983.Tout ce parcours m’a permis de rencontrer RobertCastel, de découvrir Michel Foucault, Erving Goffman,David Cooper, Ronald David Laing, Thomas Szasz,… Edgard Morin aussi ; autant de références quifaisaient partie des incontournables, entre autres pourles étudiants auxquels j’ai eu l’opportunité de donnerun cours à l’ULg pendant 5 ans (de 2000 à 2005).Et après les études ?A la fin de mes études déjà, je me disais que lapsychiatrie n’était qu’un champ particulier où devraits’appliquer la réflexion et l’action dedémocratisation.Quand je sors de l’université, mon 1 er emploi sesitue dans le secteur de la protection de la jeunesse,et plus particulièrement dans un home. Les apportsde la psychiatrie démocratique sont tout à faitapplicables à ce secteur. On est toujours en traind’extraire les gens et de les ranger dans des « boîtes »qui ne leur correspondent pas vraiment, plutôt qued’adapter les outils à leur réalité et de les respecteren tant que personne. Cette réflexion est identiquedans de nombreux secteurs. L’institution crééecorrespond plus à une recherche de pouvoir qu’auxbesoins réels des gens. Le travail de rue, de quartier,de proximité,… a du mal à faire sa place parce qu’iln’a pas la même visibilité que l’institution qui brassedes millions et donne beaucoup de pouvoir.Ton regard sur l’évolutiondans notre secteur ?Y a-t-il vraiment eu évolution ?Avant 75, la psychiatrie était asilaire, les gens étaientplacés une fois pour toutes et le personnel connaissaitbien ses malades qui ne changeaient pas beaucoup.En 75, il y a un début de quelque chose de nouveau…On crée des Services de santé mentale (SSM), avecl’idée de faire sortir les gens de l’hôpital et puis,Confluences N°26 Juin 2011 11

dans les faits, le résultat est globalement assezanecdotique ! Les SSM ne font pas mouvement.Chacun développe ses propres projets, plus enfonction de l’intérêt des travailleurs que de la réalitédes gens et de leurs besoins.Finalement on passe de « l’asilaire » à « l’hospitalier ».L’objectif de soins au bénéfice de la personne sembleapporter de l’instabilité. La permanence à l’intérieurdes murs n’est plus de mise ! On ne peut plus gardertous les malades, alors on les fait sortir, avec ladifficulté que, si ça marche, les gens seront biendehors et il y aura des trous à l’intérieur !Bien que plus de la moitié des patients restenttoujours à l’hôpital, ce que l’on observe alors (cfrapport Groot et Breda, 1985), c’est qu’il y a desgens qui sortent et qui rentrent. C’est le « revolvingdoors », une situation qui amène de l’instabilitépour les usagers comme pour les travailleurs.On pense alors à des incitants pour que les gensrestent dehors et on crée de nouvelles institutionsextra-muros, comme les Maisons de soinspsychiatriques ou les Initiatives d’habitationsprotégées, souvent si proches de l’hôpital que lerisque est grand d’aller/retour !Tout cela sans aucune remise en question niévaluation critique du modèle proposé par la réformede 75 ! Il reste au modèle dominant de beaux joursdevant lui…Quelles perspectives alors ?Quand tu as une réflexion sur le changement, il estimportant de mettre en scène ce dont les gens ontbesoin. Cela ne peut toutefois pas se faire en dehorsde ce qui est établi… Il faut pouvoir travailler sur unerépartition territoriale. Ma proposition repose sur desUPI (Unités Psychiatriques Intégrées), à concurrenced’environ 50 pour le pays (1 pour environ 200.000habitants en fonction des réalités locales). Danschaque UPI, des districts socio-sanitaires prennentappui sur des SSM.Sur cette base, on peut commencer à réfléchir à partirdes budgets dont chacun dispose. Les patientsdeviennent l’enjeu principal du projet qui va se mettreen place autour de leurs besoins. Les moyens sontconservés et les emplois aussi ! Il y a même laperspective de nouveaux emplois parce que lesstructures légères coûtent beaucoup moins cher queles grosses institutions comme l’hôpital. Le principeest de faire « autre chose » avec les mêmes moyenset les mêmes opérateurs, pour partie en les préparantà cette nouvelle pratique et en faisant appel à des projetsbasés sur leurs diverses compétences. Tout le mondes’y retrouve, chaque opérateur investit où bon luisemble, il a sa part de responsabilité en fonction dece qu’il investit et l’ensemble s’organise pour un organede gestion transversal… Libre cours à la créativité !Mais voilà, je ne suis pas vraiment entendu…Dans d’autres pays, comme en Italie, les réformesse sont bien passées …, parce qu’il y avait la volontéd’y arriver et qu’on a formé les gens.Les besoins de l’usager ?L’essentiel est d’apporter une présence stable,proche du lieu d’émergence et de développementde la souffrance des gens, plutôt que d’attendreque la situation se détériore. Quand quelqu’unvient me demander de l’aide, la solution est quasitrouvée… parce que la personne a, alors, déjà faitson propre parcours.Il y a plusieurs étapes à prendre en compte dansl’évolution de la personne :1) elle ne se rend pas compte du caractèrepathogène de sa situation ;2) elle arrive à exprimer que quelque chose neva pas bien dans sa situation ;3) elle veut que les choses changent ;4) elle fait en sorte que cela change… etla demande d’aide fait partie de cette étape.Donc, quand quelqu’un te dit : « Il faut que tu m’aidesà… », tu dois être le plus léger possible parce que lapersonne a déjà fait tout un travail. Simplement, invite-laà le poursuivre, à faire en sorte qu’elle l’approfondissepour elle-même et qu’elle trouve elle-même lessolutions. Personne n’a la solution toute faite, le laissercroire, c’est manquer de respect pour les gens. Respecterla personne, c’est chercher, avec elle, comment pouvoirappuyer son processus, sans se l’approprier.Notre travail est axé sur la permanence. Notre boulot,c’est d’être là aux côtés des gens qui ne savent mêmepas eux-mêmes qu’ils vont très mal, de leur fairecomprendre que ça ne va pas, que ça ne peut pascontinuer comme ça, qu’il faut que ça change, qu’ilfaut mettre en place des choses pour y arriver.L’universalité du droit à l’aide et aux soins des personnessouffrantes réside notamment dans cette attitudeproactive qui consiste à aller vers elles alors qu’ellesn’en formulent pas explicitement la demande.Les ressources de l’usager ?Dans les années 90, la Plate-Forme PsychiatriqueLiégeoise a fait une étude épidémiologique en Provincede Liège. Un élément m’a beaucoup marqué dans lapartie concernant les dépendances. L’étude constateque parmi les personnes qui ont souffert (85%) ousouffrent (15%) d’une assuétude au moment del’enquête, très peu avaient consulté (12%). Et quandelles le font, la plupart du temps, elles vont vers leurmédecin généraliste.Cela signifie que la majorité des gens trouvent euxmêmesdes réponses à leurs problèmes, seules ouavec l’aide de non professionnels. C’est cela quim’intéresse, ce sont tous ceux qui ont résolu leursproblèmes sans consulter un professionnel de la santé… Cela m’intéresse de savoir pourquoi, comment ilsont fait. Cela peut nous aider à repenser l’offre d’aideet de soins dans une attitude plus respectueuse despersonnes et plus confiante en leurs propres capacitéset compétences.Malheureusement, dans la foulée de cette enquête,la réflexion des partenaires de la Plate-forme s’estfocalisée sur l’énorme potentiel en usagers révélépar l’étude, avec en corollaire, une interpellation despouvoirs publics sur la nécessité d’investir et dedonner plus de moyens aux services pour que plusde gens puissent accéder aux soins. Comme s’ils’agissait d’une étude de marché !Juste ses propres forces ?Si quelqu’un est en souffrance, les voisins, lesproches, etc. s’en rendent bien compte mais, en12Confluences N°26 Juin 2011

Portraitgénéral, personne ne réagit, jusqu’au moment où,en fin de parcours, la personne s’enferme sur ellemême… ou dérange. Ils ne supportent plus lasituation parce que « ça pue », « c’est dangereux »,… et ils se plaignent à l’autorité publique que « çane peut pas continuer comme ça » !Mais ça fait combien de temps que cela dure, queles gens se sont rendu compte que quelque chosene va pas ? Quelles possibilités pour intervenir ?Quelles ressources pour aller voir cette personne-là,comment elle va et ce qui se passe ?C’est là qu’il faut agir … aux côtés de la personne,dans la communauté, là où elle vit, au plus prèspossible de sa réalité, puisqu’il faut qu’elle continuesa vie … avec des supports plus ou moins présentsselon les capacités qu’elle aura conservées/retrouvées. Et avec l’aide du SSM qui devrait fairepartie intégrante de cet environnement.Juste ses ressourceset celles de son environnement ?Chez nous, on a la chance d’avoir une bonnecouverture sociale. Chacun a des ressourcesfinancières propres : CPAS, chômage, pensiond’invalidité, de handicapé, et donc, par exemple, pasde problème pour trouver un logement. Il y a uneréponse sociale à un problème social.Je me souviens qu’on a fait sortir de psychiatrie unefemme de 32 ans (hospitalisée depuis 16 ans) parcequ’un autre usager nous a parlé d’elle ; ils s’étaientfiancés à l’hôpital. On a été voir les parents de lajeune dame. Le père a sorti une farde et a dit : voilàce qui s’est passé, elle est bien là où elle est et c’estlà qu’elle doit rester… ! C’était un NON catégoriqueà toute perspective de changement ! On a mordu surnotre chique et on a expliqué aux parents qu’onn’allait pas la ramener chez eux, qu’elle aurait unappartement, qu’on pourrait s’occuper d’elle… eton est arrivé à faire sortir cette femme.Du côté du garçon, idem ! Et puis progressivementses parents sont entrés en contact avec lui, d’abordvia notre intermédiaire : « Vous voulez bien lui donnerça », etc …. On a dû leur rappeler qu’il n’habitait pasloin et qu’ils pouvaient y aller eux-mêmes, qu’il seraitcontent de les voir …. Et de fil en aiguille, les parentsont compris que leur fils n’était pas dans leurs pieds,qu’ils pouvaient continuer à vivre tranquilles et même,qu’ils aimeraient bien aller le voir et c’est ainsi que larelation commence à se reconstruire ….Ici, c’est une belle histoire parce que, quelques moisplus tard, les parents se sont mis ensemble pourtrouver, près de chez eux, une maison pour le jeunecouple …Sans cette couverture sociale, comme c’est le casen Italie par exemple, la pression reposerait, de fait,sur la famille !Tout a commencé avec le Siajef, non ?Le Siajef est un service d’accueil, inscrit dans l’espritde la réforme de 75, respectueux de l’universalité dudroit à l’aide et aux soins. C’est un service de santémentale qui n’a pas été reconnu de suite comme tel(cela a prit plus de 20 ans !).Il a d’abord fonctionné avec des subventions facultativeset des aides à l’emploi. Il constitue le service de base…pour 50.000 habitants. C’est l’incontournable àpréserver quoi qu’il arrive ! Il s’agit pour nous de la1 ère ligne d’intervention psychiatrique spécifique.Et puis, sur cette base, d’autres services se sont développés,liés à la qualité d’existence. On a pris deuxorientations : l’une du côté culturel, l’asbl Revers, etl’autre du côté professionnel, avec « Article 23 », enréférence à la Déclaration Universelle des Droits del’Homme et « Le Cheval bleu ». Nous avons choisides professions utiles dans la vie quotidienne dechacun : le bâtiment, pour apprendre à équiper unemaison et la restauration, pour apprendre à faire àmanger. Ces services participent aux soins psychiatriques,ils en constituent la 2 ème ligne. Et s’ils permettentde relier avec le monde commun, c’est super !Où en est-on aujourd’hui ?On ne peut pas vraiment dire que les chosesévoluent… Des projets naissent à différents endroits,mais restent anecdotiques … Tu peux les citer tous !Ce sont des particularismes, pas des changementsen profondeur, pas tant qu’on ne parle pas deprogrammer la fermeture des hôpitauxpsychiatriques !Il suffit de regarder les budgets respectifs et où setrouvent les moyens ! Si le budget se déplaçait versla communauté, on pourrait commencer à parler dechangement. Il y aura du changement quand onpourra travailler dans la communauté sur troisniveaux complémentaires :1er niveau : Le SSM, avec la proximité, une présence24h/24, et une capacité d’accueil de quelques lits« au cas où » ;2ème niveau : Une 2ème ligne d’insertion socialeglobale : culturelle, socioprofessionnelle, etc.,3ème niveau : Un niveau d’urgence hospitalier.Le tout, avec une seule équipe et des réunions detravail régulières, de manière à faire le lien.Voilà cequi, pour moi, serait une bonne base organisationnellepour une psychiatrie démocratique !Le mot de la fin ? Ou du début !Le chemin est encore long pour un changementfondamental … Des initiatives existent mais ellesrestent une goutte d’eau dans la mer… Le pouvoiret les moyens se trouvent toujours du même côté.Une vraie réflexion sur « les psychiatries » se laissetoujours désirer : Qu’est-ce que la psychiatrie ? Etla santé mentale ? C’est quoi la souffrance des gens ?Qu’est-ce que la psychiatrie a à voir avec la souffrancedes gens ? Comment améliorer la qualité de vie desgens ? Chaque intervenant devrait pouvoir travaillersur ces questions.Pour moi, il faut être là où les gens vivent, être àleurs côtés, et éviter l’urgence qui ne laisse pasbeaucoup de recours contre des solutions extrêmes.Un usager m’avait appelé « l’homme aux bottines »parce que lorsque j’allais à sa rencontre, je mettaismon pied dans l’entrebâillement pour qu’il ne fermepas la porte, et je discutais avec lui !L’intervenant doit s’investir, mouiller son t-shirt, allervers les gens.L’absence de cette pro-activité est la plupart du tempssynonyme d’abandon dans la souffrance.Et cet abandon me semble intolérable,inacceptable. •1 www.psychiatries.be.2 Recherche-Action sur les Psychiatries Alternatives.Confluences N°26 Juin 2011 13

Regards croisés sur les hôpitaux de jourIls se sont connus sur les bancs de l’Université à Liège. Leurs parcours se sont ensuitecroisés aux balbutiements du Groupement International Francophone des Hôpitaux deJour Psychiatriques. Dans un dernier numéro de la collection « Mémoires de psys »,le Docteur Guy Jonard 1 interviewe son ami le Docteur Jean Bertrand et, ensemble, ilscommémorent l’histoire des Hôpitaux de Jour et le développement de ce colloqueinternational qui deviendra rapidement un endroit de réflexion et de ressourcement pourles équipes pluridisciplinaires des quatre coins de la francophonie.Un nouvel entretien filmé pour l’asbl Psymages 2 , à découvrir sans tarder !L’histoire des Hôpitaux de Jour Psychiatriquesen Belgique commence en 1969 avecl’ouverture, par le Docteur Jean Bertrand,de l’Hôpital de Jour Universitaire « La Clé ».Celui-ci prend ses quartiers au sein dudépartement de Psychologie médicale de L’ULg.En présence de son ami de route depuis 40 ans,Jean Bertrand évoque la naissance de cettenouvelle forme d’hôpital plus ouvert, qui s’inscritdans un processus de dé-psychiatrisation. Unface à face de 40 minutes à Steenbrugge, chezlui, dans son bureau. Il revient tout d’abord surles éléments marquants de sa formation enmédecine générale dans son approche de lapsychiatrie : il y a ce cours de philosophie sur lespsychosomatiques donné par le PèreTroisfontaines, un jésuite ; et puis, le cursus engénéral qui lui donne une ouverture sur le monde,sur l’humain, qui facilite son inscription enpsychiatrie et la pratique de la psychiatrie deliaison qu’il est amené à faire dès ses débuts…Hélène CARPIAUXIWSMbien de proposer un service global en amont,reposant sur la psychothérapie institutionnelle,avec pour objectif de sortir du modèle asilaireen réduisant la durée d’hospitalisation pour lalimiter à 1 mois maximum. Et éviter ainsi queles gens n’entrent dans le champ de la psychiatrie.« C’est quelque chose d’assez fabuleux d’avoirun espace de liberté différent des croquis qu’ondonnait de la psychiatrie à l’époque qui était, ilfaut bien le reconnaître, un peu asilaire. « Onchoyait les fous » ! », souligne Jean Bertrand.Et de poursuivre plus loin à propos de cettenouvelle structure de jour : « Les gens n’avaientpas l’impression de venir à l’hôpital ».A l’époque, fleurissent d’autres hôpitaux de jourpsychiatriques : à Namur, le Docteur Guy Jonardest à l’initiative du « Centre psychothérapiquede jour provincial », de même qu’à Verviers, leDocteur Michel Jadot, à partir du Service deSanté Mentale. Un mouvement est né dans lepaysage psychiatrique belge !Hôpitaux de Jour Psychiatriques. Au fil du temps,les collègues suisses et luxembourgeois se sontjoints au mouvement, qui rassemble actuellement400 personnes environ.Chaque colloque débouche sur la publication desactes dans la « Revue du groupement des hôpitauxde jour ». Ce qui n’est pas rien quand on sait ques’expriment des spécialistes d’hôpitaux de jourd’orientations très diverses : approchespsychanalytique, cognitivo-comportementale ousystémique ; adressés à un public-cible d’enfants,de personnes souffrant de psychoses, de patientsalcooliques,… ; attachés à un SSM ou à un hôpitalpsychiatrique, etc.Le Professeur Bertrand voit aussi en ce colloqueune forme de thérapie pour ces équipespluridisciplinaires : « Daumezon disait : "Pourbien soigner les malades, soignez lesinstitutions !" Le colloque soigne les équipesqui sont beaucoup plus efficaces ». Desstructures qui sont devenues un modèle detravail en équipe pluridisciplinaire. •Martine LombaersPuis cette proposition du Professeur MauriceDongier 3 , Psychiatre : « Est-ce que créer unhôpital de jour psychiatrique t’intéresserait ? »qui va orienter toute sa carrière. L’idée,révolutionnaire pour l’époque, était de réduire ladurée d’hospitalisation. Il ne s’agissait pas decréer un maillon du secteur en postcure maisDans cet élan, en 1974, le Docteur Bertrand convieses confrères à une journée d’études à Liège, sousla présidence du Docteur Georges Daumezon 4 ,chef du service d’urgence psychiatrique au CentreHospitalier Sainte Anne à Paris. Celle-ci est lapremière d’une longue série qui aboutira auGroupement International Francophone des1 Psychiatre et médecin chef, retraité, de l’Hôpital du Beau Vallonà Namur. Voir Confluences 22, pp12 à 14.2 Le but de cette collection initiée en collaboration avec leCNASM, la LBFSM et l’IWSM, est de préserver le savoir desaînés, fondateurs d’idées ou d’institutions en santé mentaleet de veiller à le transmettre aux jeunes générations dans uneoptique de formation. La collection est présentée sur le sitewww.psymages.be. Les DVD sont en vente au prix de 15€.Renseignements : In Folio : 081/23.50.12.3 Spécialiste de l’approche psychanalytique et psychosomatique.4 Un des initiateurs de la psychothérapie institutionnelle.14Confluences N°26 Juin 2011

Jeunes « incasables » ?dossierBonjour, pourriez-vous accueillir Jérémy dans votre institution ?Son histoire ? Elle est compliquée. Il a été, dès son plus jeune âge, en pouponnière, en familled’accueil, en institutions d’aide à la jeunesse… Un enfant à protéger ? Oui, mais aujourd’hui, ila 16 ans et ce n’est plus possible pour nous de le garder. C’est que nous devons aussi nous protéger :nous et les autres enfants de l’institution. Vendredi, Jérémy à menacé de mettre le feu au Centre. Et il l’afait ! Il faut trouver une solution d’urgence. Pourrions-nous en parler ?Plusieurs intervenants ont été sollicités. L’hôpital émet des réserves : Jérémy n’est pas assez « psy » pourrecourir à une psychiatrisation et ses comportements sont trop débordants pour une structure éducative.Nous sommes démunis. Vous êtes notre dernier recours…Jérémy, Mathias, Leïla, … Ce sont d’eux dont nous allons vous parler. Des jeunes, des adolescentsanonymisés sous des appellations assez vagues et, il faut le dire, peu élégantes « d’enfants ou de cascomplexes ; de jeunes difficiles ou incasables ». Incasable… Le mot est lâché.Pascal Minotte, chercheur à l’Institut nous dresse un tableau nuancé du jeune qui relève de ces situations.Si complexes que les professionnels y perdent leur latin. Oui, il arrive que les dérapages verbaux desrencontres dites de synthèse, hors PV, étiquettent ces jeunes en refus de se lover dans une niche diagnostiqued’« incasables ». La force qu’ils déploient à lutter contre toutes tentatives d’attachement s’arrange bien denotre difficulté de leur offrir un contenant. Les affubler de ces oripeaux nosographiques camoufle notredifficulté de tenir dans la durée les constructions thérapeutiques auxquelles nous nous essayons.Car c’est bien de cela dont il s’agit : comment prendre en charge des jeunes – ici il sera question desadolescents - qui présentent des troubles psychologiques et comportementaux sévères pour les aider,non pas dans l’urgence mais dans une vision plus pérenne et éviter que leur parcours, leur vie, nes’inscrive dans l’errance ?Dans ce dossier, vous lirez à plusieurs reprises que seules les constructions de réponses en réseaux seraientde nature à offrir à ces jeunes la permanence de soins dont ils ont besoin. Je vous invite à considérer quec’est justement cette capacité à TENIR la co-construction qui fait défaut. Je vous convie aussi à accepterque l’« incasabilité » en est le résultat. Elle témoigne davantage de la difficulté des intervenants de pratiquerà plusieurs que de la situation même des jeunes évoqués. Elle est le fruit de la dé-liaison.Il faudra encore des années de pratiques en plates-formes de concertation « pédopsy » pour que setricotent ces constructions thérapeutiques « contenantes » élaborées par-delà les champs de compétencesmanagés par des niveaux de pouvoirs différents. Et combien de temps faudra-t-il encore pour que cespratiques, dans lesquelles nous sommes invités à nous inscrire par nos tutelles respectives, fassent l’objetd’une concertation sur la question des finalités et moyens qu’elles nécessitent ?C’est pourtant là qu’il faudrait pouvoir œuvrer, par delà les régions, par delà les affiliations, par-delà lessecteurs…, à l’instar de ce que soutient l’IWSM, avec les acteurs, dans la transversalité des champsd’interventions, dans le but d’analyser, de comprendre, d’initier et de soutenir des pratiques reliantes.Luc FOUARGE, Président de l’IWSMSylvie GÉRARD, Coordinatrice de Confluences15

Quand les parents cherchent un filet de sécurité pourleur enfant équilibriste, dans un labyrinthe institutionnel !Nous allons relater les 18 premières années de notre fils. Il a aujourd’hui 24 ans. Un récitsimilaire à celui d’autres enfants avec des problèmes psychiatriques et comportementaux« sévères ». Deux parcours de vie vont sans cesse s’entrechoquer : celui d’un enfantéquilibriste et celui de ses parents à la recherche du meilleur filet de sécurité pour lui. Letout dans un labyrinthe institutionnel !Nous voulons transmettre nos états d’âme et réflexions dans l’espoir d’un meilleurfonctionnement des structures de prise en charge concernées.Témoignage de parents 1que nous proposons pour la rentrée. Nous avons eneffet effectué des démarches simultanées de préadmissionau niveau de deux types de structures : unSRJ et un hôpital pédopsychiatrique (laquelle desdeux est la mieux adaptée ?). Mais une attente estnécessaire. Nous ne savons plus à « quel Saint nousvouer » ! Trouverons-nous ENFIN une solution à lasouffrance de notre enfant ?A la recherche du filet de sécuritépour notre « équilibriste »C.est un enfant belge, adopté à sa naissance.Nous avions déjà un enfant biologique de11 ans. A 3 ans, une anxiété et une nervosité« anormales » nous font consulter pour lapremière fois un pédopsychiatre qui exclut le TDAH 2 .Notre fils aura besoin d’être constamment rassuré,surtout par rapport à ses origines. Les symptômesne sont donc pas trop graves et semblent gérables.Un parcours en crescendo va cependant suivre.Une scolarisation maternelle et primaire réussie.Mais, notre enfant « perturbe continuellement laclasse ! ». Jusque 8-9 ans, nous exerçons notreautorité et mettons, à chaque instant, les limitesnécessaires. Mais, notre épuisement s’installe.A 9 ans, C. adopte un langage de plus en plusagressif et injurieux envers nous. Est-cel’adolescence précoce ?A 12 ans, la violence physique remplace l’agressivité(menaces et passages à l’acte). Nous sommes de plusen plus débordés et démunis. Nous décidons derechercher une aide professionnelle. Le bottin de l’aidesociale et psychologique existe, mais c’est un véritablelabyrinthe, sans mode d’emploi !Une pédopsychiatre va très vite déclarer « forfait », car,après quelques visites, notre enfant dit « ne plus vouloirla rencontrer ». Un neuro-pédiatre propose une thérapiemédicamenteuse et conseille un éloignement familialen internat scolaire. L’escalade se poursuit.Un juriste conseille d’ouvrir un dossier au SAJ 3 .A 13 ans, nous sommes face à un passage à l’acte trèsimportant (tentative d’étranglement) ! Une plainte estdéposée à la Police. Le SAJ place C. d’urgence enfamille d’accueil puis dans un institut du SAJ. Notreenfant refuse de continuer à se faire suivre par le neuropédiatre.Son traitement médicamenteux est poursuivipour calmer les excès de comportement. Après 3 moisd’institut, un retour, avec suivi à domicile, est décidé.La Conseillère du SAJ n’accepte pas notre avis surle fait que C. pourrait souffrir d’un problème mentalnécessitant une aide psychiatrique.A 14 ans, deux interventions policières successivessont nécessaires suite à de nouveaux passages àl’acte sur nous. Peu après : une troisième interventionpolicière, pour une agression sur notre autre enfant.Le Parquet transfère le dossier au SAJ (pas au Jugede la Jeunesse !). Une place est rapidement trouvéedans un centre SAJ avant le transfert vers un Centred’Accueil d’Urgence. Le CAU nous propose unesolution dans un autre institut du SAJ. Nous larefusons car l’expérience précédente a été négative.Notre fils est de retour à la maison et refuse defréquenter l’école. La direction et le PMS nous disentd’avertir le SAJ. Ce dernier, sur notre insistance,accepte une formule d’expédition en mer, durant cinqsemaines, avec d’autres jeunes. De retour, le SAJexerce pour la première fois, et sur notre insistance,une contrainte sur lui : son dossier sera transféré auTribunal de la Jeunesse s’il n’accepte pas la solution15 ans : l’hôpital pédopsychiatrique nous informequ’une place se libère. Cette solution répond à nosattentes. A celles de notre enfant, aussi, car ilrecherche désespérément et inconsciemment unestructure cadrante et sécurisante, imposant des règlesde vie qu’il a trop peu rencontrées dans les autresinstituts. L’hôpital nous offre compréhension et écouteet nous associe à la prise en charge. C. est en sécuritéet en confiance. Après trois mois, on nous informequ’une place se libère dans le SRJ que nous avionsprécédemment contacté en même temps que l’hôpital.On nous dit « qu’il ne peut pas rester indéfinimentdans un hôpital ». Nous sommes inquiets, car nouscommençons seulement à voir les effets bénéfiquesde son hospitalisation. On nous rassure : « les deuxinstitutions ont l’habitude de fonctionner en réseau ».A la lecture du rapport de sortie, nous apprenonsque le transfert vers le SRJ est décidé « en réponseà la demande des parents, qui avaient pris contactavec un SRJ, avant l’hôpital » ! Incompréhension !15 ans ½ : C. est admis au SRJ. Nous observons unegrande disponibilité et compréhension du personnelet de la direction, malgré un taux d’encadrementmoindre qu’à l’hôpital. Sur les quatre ans passés enSRJ, le comportement de notre fils évolue très peu.En réalité, nous observons que quand il vit un certainéquilibre, et qu’il est renforcé dans ce sens, il ne peutcontinuer à fonctionner qu’en provoquant ledéséquilibre. Cela nous décourage et nous inquiète.Nous savons aussi qu’à la majorité, il faut réfléchir àcomment organiser sa vie « d’adulte ». En quittant leSRJ, l’équilibriste perdra son filet de sécurité…16Confluences N°26 Juin 2011

Et après ? A l’aube de sa vie « d’adulte », notre filsreste immature, nerveux et anxieux. Il ne peut gérersa frustration que par la violence (envers autrui oului-même). Son image de soi est très négative. Ilest affabulateur, ment, manipule et vole. Il consommealcool et drogues dures. Son niveau scolaire esttrès bas 4 avec des capacités d’apprentissage etde concentration faibles. Paradoxalement, il abesoin de nos marques d’affection et de l’assuranceque nous ne l’abandonnerons pas. Mais il estconscient qu’il devra envisager un nouveau lieude vie, à une « juste distance » de nous.RéflexionsNous, les parents…Nous gérons la situation au quotidien en négligeantla vie de famille et la vie sociale. Nous nous retrouvonsseuls face à nos ressources de parents et face aumanque de compréhension et aux reproches del’entourage et/ou de la famille. Nous éprouvons desdifficultés à trouver et à comprendre le « bottin del’aide sociale et psychologique ».Nous constatons que l’urgence, qui est fréquente,montre deux réalités : les services sont rares et ilest impossible d’y conduire un enfant en crise. Laseule réponse est la police.Nous découvrons aussi, face à la violence de l’enfant,notre propre violence.Enfin, nous devons obtenir, de la part de noscollègues de travail et employeurs, beaucoup decompréhension.Les thérapeutesIls sont tous débordés ! Leur position habituelle estde ne prendre en charge « que s’il y a demande » !Et si le premier pédopsychiatre consulté, quand C.avait 3 ans, avait insisté sur un suivi ? Et si ladeuxième pédopsychiatre n’avait pas déclaré forfait,parce que « notre fils ne voulait plus la voir » ? Etsi enfin le troisième neuro-pédiatre avait montré plusd’empathie par rapport à ce que nous appelions un« besoin » et non une « demande » ? Notre fils aun besoin vital de sécurité qu’il ne peut exprimer parune « demande » explicite, mais seulement par soncomportement. En définitive, nous attendions de leurpart une attitude plus encline à décoder, à convaincre,à sécuriser, à « apprivoiser », à devenir pour lui,pourquoi pas, des « tuteurs de résilience » ?Les structures d’hébergementLes places y sont rares, même pour l’urgence. Or,la violence intrafamiliale exige une réponse urgente.Que faire dans l’attente ?Les structures d’hébergement semblent sélectionnerles admissions en fonction de critères « d’homogénéité »du groupe d’enfants déjà présents.Le partenariat entre parents et équipes thérapeutiquesest essentiel : il rassure les parents et offre à l’enfantle climat de sécurité nécessaire. Nous l’avons vécuen hôpital et en SRJ, mais pas au CAU ni au SAJ !Pourquoi une telle différence dans le taux d’encadrementen personnel qualifié au sein des hôpitaux par rapportaux autres structures comme les SRJ et instituts duSAJ-CAU ? Ils hébergent pourtant tous des enfantsavec un problème de santé mentale.La Police - la JusticeDéposer plainte auprès de la police est une tâchetrès difficile, mais indispensable à accomplir pourdes parents. Les policiers ont toujours été humainset efficaces. Le transfert d’un dossier du parquetvers le tribunal de la jeunesse dépend de la capacitéde jugement, à distance, des magistrats du parquet.Quatre interventions policières n’ont pas suffi à lesconvaincre !Les SAJ - CAUCes structures n’ont pas l’habitude d’avoir desparents proactifs qui proposent des solutions ; plussouvent sollicitées pour des situations d’enfantsmaltraités dans des milieux défavorisés.SAJ et structures de santé mentale s’ignorent.Le CAU n’a pas montré d’intérêt pour l’histoirede C. : sa logique est de mettre rapidement un enfantà l’abri et de trouver une autre structure d’accueildans un court délai.L’enseignement – les Centres PMSLes enseignants se montrent trop peu désireux decollaborer avec les parents, même à la demande deces derniers. Certaines exceptions existent. Quelest le rôle du PMS ? Il se décharge sur les parentset leur rappelle leurs « responsabilités ».Le RESEAU : un filet de sécurité ?Nous ne l’avons pas beaucoup trouvé : nous avonsdû le « tisser » ! Le dossier « unique » n’existe pas.A chaque changement de lieu, l’énoncé de l’histoiredoit être refait ; le plus souvent devant l’enfant !Il faut bien définir le « réseau » : quel service globalveut-on offrir pour être à la hauteur des attentes detous, enfants, parents et professionnels ? Et avec quelsmoyens ? Il faut d’abord réfléchir sur l’optimisationdes moyens existants, et prioritairement sur laformation, la qualité des infrastructures, la valorisationdu personnel et la concertation entre acteurs.La sur-occupation chronique dans le secteur de lasanté mentale, au sens large, rend très difficile laréflexion sur l’optimisation de son fonctionnement.Il est en plus victime d’un cloisonnement paralysant,dans un labyrinthe institutionnel et politique qui n’apas de politique cohérente.Et l’opinion publique citoyenne,dans tout cela ?L’opinion publique citoyenne s’intéresse-t-ellevraiment aux enjeux du secteur ? Elle est pourtantla première à réclamer « plus de moyens » quandsurviennent de douloureux faits divers dont lesauteurs sont trop souvent des personnes avec un« passé chargé » ! Alors, elle se demande « maiscomment en est-on arrivé là ? » et criera dans larue « plus jamais cela ! ».Elle ne fait que très peu de cas du sort de tous cesjeunes qui, dans un mal-être et un désespoirprofonds, décident un jour de quitter définitivementnotre monde pour faire partie des statistiques ! Notresociété doit offrir une prise en charge optimale, dèsle plus jeune âge, à tous ces mineurs fragilisés parune histoire dont ils ne sont pas responsables. Unesociété qui ne se donne pas les moyens, au momentopportun, est condamnée à en gérer les conséquences,à un autre moment. •1 Nous souhaitons ici préserver notre anonymat et celui de notrefils.2 Trouble déficitaire de l’attention avec/sans hyperactivité.3 Service d’aide à la jeunesse.4 1 ère année rénové.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 17

Les situations « complexes »État des lieux et pistes de travail concernant la prise en charge des adolescentsprésentant des problématiques psychologiques et comportementales sévèresSi toute situation clinique est fondamentalement complexe, certaines mettent à mal,successivement, toute tentative de solution de sorte que leur parcours s’inscrit dans ladiscontinuité et dans l’errance. C’est le cas des situations d’adolescents qui présentent àla fois des problèmes qualifiés de psychiatriques et de graves troubles du comportement.Quel regard porter sur ces jeunes ? Comment lire leur histoire ? Et quels leviers activer poursoutenir des interventions qui correspondent aux nécessités de leur situation ? Commentgarantir le « fil rouge » et la cohérence globale dans leur prise en charge, souvent delongue haleine ? S’il n’existe pas une et une seule façon de répondre à ces questions, despistes peuvent se co-construire dans le réseau 1 .Évoquer les adolescents en « situationscomplexes », c’est d’abord questionnerune locution polysémique qui nécessitequelques précisions. En effet, nous pourrionsdire de toute « situation clinique », pour peuque nous prenions le temps de l’analyser,qu’elle est intrinsèquement complexe. Nouspréciserons donc que les jeunes sur lesquelsporte cet article présentent à la fois desproblèmes qualifiés de psychiatriques et degraves problèmes comportementaux quifinissent parfois par entraîner la judiciarisationde leur prise en charge.Le point commun de ces adolescents est qu’ilsperturbent le système d’offre tel qu’il est organiséet amènent régulièrement les institutions à neplus se reconnaître compétentes pour lesaccueillir. Leurs transgressions et leurs passagesà l’acte auto et hétéro agressifs font partie des« symptômes » qui mettent le plus à mal leséquipes. L’indication d’une réponse à valenceplus curative qu’éducative est compliquée àétablir à leur sujet et, surtout, difficile à appliquer.Quelle que soit la nature du service qui lesaccueille, celui-ci est généralement mis endifficulté dans sa mission par leurscomportements, de telle sorte que d’autressolutions vont s’envisager… De cette façon, siPascal MINOTTEChercheur IWSMl’on n’y prend garde, leur parcours s’inscrit dansla discontinuité et l’errance.Des trajectoires édifiantesLa grande majorité de ces adolescents ont unehistoire marquée par la souffrance et les situationstraumatiques. Le décès d’un proche, le rejet parla famille, les violences intrafamiliales, les abus,la maladie psychique d’un parent, l’exil dans desconditions difficiles, viennent souvent plomberleurs anamnèses. À leur sujet, nous devonsconstater une entrée en souffrance lourde etprécoce qui a d’abord et avant tout fait d’eux desenfants à protéger.La puberté avec tout ce qu’elle implique decharges pulsionnelles et de réactivation desproblématiques psychoaffectives marquesouvent un nouveau tournant dans la trajectoiredu sujet. Les affres de l’adolescence sont sourcede précarité (de discontinuité) en ce qui concernenotre public. Les comportements agressifs, lescrises clastiques, les fugues, les violences etles menaces, les délits, les violences autoinfligées(automutilation, tentative de suicide),les décompensations, les comportementssexuels inappropriés, les comportements àrisques sont autant de causes identifiées quivont à la fois signifier la souffrance du jeune,mais aussi précipiter des exclusions multiples.Celles-ci s’inscrivent à tous les niveaux : l’école,la famille d’origine, la famille d’accueil,l’institution, les pairs…Du côté des professionnels, la recherche desolutions s’avère de plus en plus difficile au fildes ruptures. La difficulté à circonscrire leurproblématique dans une catégorie« administrative » et la difficulté qu’il y a à lesintégrer dans un lieu de vie, amènentsystématiquement les institutions à ne plus sereconnaître comme compétentes les concernant.Les tentatives de nouvelles solutions se succèdentsans plus de succès. Les trajectoires de cesjeunes sont généralement caractérisées par denombreux placements, de durées variables ainsique des retours en famille « faute de mieux ».Bien souvent, ils ont rencontré le systèmejudiciaire dans le cadre de mesures de protectionpour finalement y être confrontés dans le cadrede mesures sanctionnelles.Au fur et à mesure de leur parcours, l’âge de lamajorité se rapproche. Les solutions déjà trouvéesont eu des durées de vie trèsvariables. La mise en autonomieest la solution la plus fréquente,elle donne parfois de bonsrésultats… Cependant, il s’agitsouvent d’une solution par défaut.Dans d’autres circonstances, plusrares, l’affirmation du caractèrepsychiatrique de la situation dusujet et son adhésion au traitementpermettent une orientation versla psychiatrie adulte.À dix-huit ans, ces jeunes ontgénéralement connu servicesprivés et publics de l’Aide à la18Confluences N°26 Juin 2011

Jeunesse, SRJ 2 et services psychiatriques. Leursdifficultés, qui parviennent souvent « intactes »à l’orée de la majorité légale, peuvent alors lesmaintenir longtemps dans la précarité qu’ils onttoujours connue…Des constatsSoyons clairs, les « situations complexes » tellesque nous les avons définies sont, proportionnellementà la population globale, peu nombreuses. Unerecherche menée en 2008 dans le Val-de-Marneet le Val d’Oise en France 3 sur les jeunes« incasables » montre que ceux-ci représententenviron 2,2 % des situations suivies par les servicesde protection de l’enfance soit +/- 0,012 % de lapopulation des moins de 20 ans de ces deuxdépartements d’Île-de-France. Ce chiffre rejointl’estimation du groupe de travail mis en place parl’IWSM dans le cadre de sa recherche 4 .Ceci étant, indépendamment des « situationscomplexes » en tant que « noyau dur », l’analysede celles-ci met en exergue des difficultés qui,pour une part, concernent les dispositifs etleurs interactions bien au-delà du public-ciblequi est le nôtre.Avant tout, les secteurs concernés manquent deplaces. Les délais d’attente peuvent être trèslongs et incompatibles avec les missions desCéline, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de Bonsecoursinstitutions. Ce constat, systématiquement relayépar les professionnels du secteur, a denombreuses répercussions sur les trajectoiresde prise en charge. C’est ainsi que les simplesséjours d’attente se multiplient, venant accentuerle saucissonnage, souvent à des moments decrise pour les jeunes. Ceux-ci sont orientés enfonction des places disponibles plus que d’unprojet cohérent. Ou encore, des retours en familleou des mises en autonomie peu opportunes sontdécidés faute d’autres solutions. Certains jeunesne trouvent aucune place dans les institutionsadaptées à leur problématique.Ce manque de places augmente également latendance qu’ont de nombreuses institutions à trierles populations qu’elles accueillent, et ce, de façonexplicite (en fonction des critères d’admission duservice), mais aussi de façon implicite lors destransactions entre services et avec les autoritésmandantes. Beaucoup de services refusent lesjeunes porteurs d’étiquettes lourdes comme :psychiatrie, IPPJ 5 , AICS 6 , toxicomanie. Les jeunesdont nous parlons en cumulent souvent… Ce triest compréhensible et s’explique notamment parla nécessité dans laquelle sont les institutions depenser à leur « collectif ». Le manque de moyensest également souvent évoqué pour expliquer lerefus de situations trop « lourdes ».La complexité peut aussi être renforcée par lesdifficultés de collaboration et de communicationentre institutions de secteurs et/ou de paradigmesdifférents. Les objectifs et les référencesconceptuelles et théoriques varient entre secteurs,entre services (parfois au sein d’un même service),etc. Il existe peu d’interpénétrations entre lessecteurs de l’AAJ et de la santé mentale. Lesservices manquent généralement de moyens pourréaliser le travail en réseau nécessaire. De plus,le légitime souci du respect du secret professionnelrend cette question d’autant plus polémique etdélicate. C’est ainsi que, lorsqu’un bénéficiairechange de service, il arrive que les informationscirculent peu (ou pas !), que le passage de relaissoit fait à la hâte, qu’il soit mal préparé. Le manquede confiance entre intervenants peut aussiinterférer. Les disqualifications des interventionspassées par les professionnels ne sont pas rares,elles accentuent l’aspect morcelé et kafkaïen quele jeune peut avoir de son parcours.Au-delà des problèmes de communication, ladifficulté de faire coïncider l’ensemble desproblématiques du jeune et l’offre de prise encharge favorise les jeux de « ping-pong » entreservices qui tantôt incluent le jeune dans leur seinpour l’une de ces difficultés et tantôt l’excluentpour une autre (voire pour la même raison qui amotivé son inscription). Dans ces conditions, lasocialisation comme finalité de la prise en charge,si elle peut se percevoir dans l’action isolée dechaque service, peut s’avérer fondamentalementcompromise au regard du parcours de soins dansson ensemble. Une étiquette stigmatisante permetl’entrée du jeune dans un service et une plusstigmatisante encore conclut son exclusion et saréorientation. Les « qualifications » se succèdentet s’accumulent au gré de logiques multiples, maisparfois bien éloignées de l’intérêt du bénéficiaireà court ou long terme.Pour toutes les raisons qui viennent d’êtreévoquées, certaines trajectoires de prise encharge ne présentent aucune cohérence globale,laissant la part belle aux réactions dans l’urgence :personne ne soutient la fonction de « fil rouge »,les ruptures dans les suivis sont fréquentes etles logiques d’orientation sont critiquables. Iln’existe pas de logique conductrice sur le longterme, mais une succession de réactions« ponctuelles » souvent liées à un « épuisement »de l’équipe en charge du jeune. Comme lesinterventions, les décideurs se multiplient.Certains quittent la scène, d’autres l’intègrent…« Ainsi voit-on la fonction de « veille » des diversacteurs institutionnels décliner sérieusement, aufil de l’égarement dans des directions tropmultiples, changeantes, écartelantes au gré despréoccupations temporairement prioritaires etdes pressions extérieures conjoncturelles ». 7Enfin, force est de constater que le morcellementdes pouvoirs lié à la communautarisation et à larégionalisation a un impact particulièrement négatifDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 19

dans le cadre des situations qui nous réunissent.À la complexité intrinsèque de celles-ci en termesdiagnostique et curatif, se surajoutent la complexitéadministrative du système belge et sa répercussionsur l’organisation du travail en réseau.Des pistes de travailen réponse aux constatsComment décloisonner les approches et intégrerles pratiques ? Comment soutenir des orientationsqui correspondent aux nécessités de la situationdu jeune ? Comment garantir le « fil rouge » etla cohérence globale dans les prises en chargeà moyen et long terme ? Il est évident que lemeilleur des mondes n’existe pas, tout comme iln’existe pas une et une seule façon de répondreà ces questions. Les mythes du risque zéro et dela bonne pratique ne sont pas porteurs que deprogrès, surtout en matière clinique. C’est doncsans visée dogmatique que nous allons tenterd’esquisser quelques pistes de solutions.Tout d’abord, constatons qu’il n’est plus possiblede penser des solutions sans maintenir un constantregard écosystémique sur celles-ci, quel que soitle « lieu » où nous portons notre réflexion. Parexemple, penser la formalisation d’un réseau c’estaussi se questionner sur le profil des participantsà ce réseau en termes de fonction dans leursinstitutions respectives, d’accès aux informationset de pouvoir décisionnel… Bref, il nous fautpouvoir réfléchir en même temps aux institutionset aux dispositifs dans lesquels elles s’intègrent,sans perdre de vue que ceux-ci doivent s’articulerautour de la réalité du jeune, de ses moyens et deses ressources.Partant de cette considération, laCommission « pédopsy » 8 de l’IWSM, quis’est penchée sur les recommandations quiconcluent le travail de recherche, soulignel’importance de soutenir les dynamiquesde réseau intersectorielles notamment :(1) entre institutions travaillant avec lesenfants de 0 à 3 ans afin d’aider à la priseen charge des problèmes dès qu’ils seprésentent et (2) entre les institutionsconfrontées aux situations complexes.Au sujet de ces dernières, la Commission soulignel’intérêt d’identifier des lieux d’activation et demobilisation de la transversalité ; des lieuxauxquels pourrait faire appel toute institution d’undes trois secteurs concernés (Santé mentale,Aide à la jeunesse, Handicap) ou tout bénéficiaire(ses proches, son avocat, etc.) lorsqu’unesituation semble rentrer dans les conditions dela complexité… Selon cette commission, ceslieux pourraient avoir pour mission l’activationet la mobilisation du réseau intersectoriel autourde la situation en question. Idéalement, ilsbénéficieraient d’une légitimité officielle, reconnueau niveau des trois tutelles, qu’ils pourraientinformer des impasses rencontrées.Cette mobilisation du réseau aurait pour objectifde construire entre partenaires, un dispositif 9formalisé qui tienne compte de la réalité dupatient. Différents scénarios (possibilitésd’orientations) seraient examinés en fonction dela situation et de son évolution. Ils pourraientcomprendre lieux de vie, scolarisation, « timeout » 10 , « espaces de répit », travail thérapeutiqueexterne au lieu de vie, hospitalisation,outreaching 11 , IPPJ, etc…Les concertations au sein de ces lieux« transversaux » pourraient également avoirpour objectif de définir les fonctions etresponsabilités de chacun (dans le cadre d’unsuivi en particulier) afin qu’elles soient clairementidentifiées par tous, tant au niveau desprofessionnels que des usagers. La Commissioninsiste d’ailleurs sur l’importance de laparticipation/implication du bénéficiaire et/oude sa famille/tuteurs légaux à la dynamique deconcertation afin que le travail en réseau seréalise dans la transparence par rapport auxpersonnes concernées.Ce lieu pourrait aussi assurer « une mémoire dusens des interventions passées », de la trajectoiredu jeune, des logiques qui ont présidé à sesorientations ainsi que des professionnels qui ontfait sens dans son parcours ; une fonction qui doitêtre bien balisée afin d’éviter tout dérapage.Ce type de dispositif doit évidemment considéreren priorité l’intérêt des bénéficiaires, notammenten assurant la cohérence des orientations et lemaintien d’un fil rouge, y compris dans les situationsde crise, tout en évitant les décisions précipitéesirréversibles. L’anticipation des scénarios permetplus facilement d’établir des alternatives cohérentesen essayant tant que possible le maintien du lienentre le jeune et le service dont il est issu.Ces lieux pourraient aussi être les moteurs del’installation d’un dialogue permanent dont lafinalité serait d’amener les institutions desdifférents secteurs à communiquer, à mieux seconnaître, mieux se comprendre et à trouverensemble des solutions.Si la mise en place de ces « lieux d’activation »n’est pas à l’ordre du jour dans l’immédiat,principalement parce qu’ils impliqueraient dedébloquer un budget (transversal, de surcroît)pour une énième fonction de coordination, lesprincipes énoncés ci-dessus restent de bonnesbases pour penser un travail en réseau autourdes situations complexes. •1 Ce texte, qui a servi d’argumentaire pour le dossier, s’appuie surune étude réalisée par l’IWSM. Voir bibliographie p.48, réf. 16.2 Services Résidentiels pour Jeunes.3 Voir bibliographie p. 48, réf. 3.4 Voir bibliographie p.48, réf. 16.5 IPPJ : Institutions Publiques de Protection de la Jeunesse.6 AICS : Auteurs d’Infractions à Caractère Sexuel.7 Voir Bibliographie p.48, réf. n° 4, p.62.8 Groupe de travail basé sur le principe de la transversalité quiregroupait des représentants des différentes catégories d’acteursen santé mentale, membres de l’Institut.9 Dans cette logique, le dispositif autour du sujet devient l’unité debase, incompatible avec la tendance insulaire de l’institution toutepuissante et autarcique.10 Time out : période relativement courte durant laquelle le jeune estplacé dans une autre institution pour lui permettre et permettre àson institution d’hébergement (ou sa famille) de souffler et prendredu recul.11 Outreaching : soins psychiatriques à domicile.20Confluences N°26 Juin 2011

De quelques raisons de la complexité des situationsLes « situations complexes » ne font pas figure de nouveauté dans le champ de l’interventionjudiciaro-médico-sociale à destination de l’enfance et de la jeunesse.« Inéducables », « incasables », « adolescents difficiles », « cas limites » : lesdénominations se succèdent depuis la naissance de la protection de la jeunesse pourdésigner ceux dont on ne sait quoi faire. Ces différentes appellations soulignent pourtanttoutes la même difficulté : celle de proposer une réponse institutionnelle adéquate à dessubjectivités tourmentées.Ce qui relève de l’adéquat et comment seconstruisent les subjectivités varieévidemment avec le temps. Là où le terme« inéducable », utilisé au début du XX ème siècle,renvoyait à l’impossibilité de discipliner et à l’échecde l’enfermement en “maison d’éducation”, l’usagede la notion de “situation complexe” indique, elle,à quel point il est devenu impossible de pointerune référence institutionnelle précise et unepratique efficace. A l’inverse de la notion d’“ adolescents difficiles ”, elle a au moins l’avantagede laisser entendre que la difficulté ne réside pastoute entière du côté du jeune mais égalementdans les pratiques institutionnelles, l’évolutiondes politiques publiques ou les transformationsdes cadres sociaux et familiaux. C’est l’influencequ’exerce ce contexte sur le traitement des jeunesque nous voudrions ici explorer.Deux constats généraux avant de rentrer dansle vif du sujet.Premièrement, il nous paraît important desouligner que l’émergence des situationscomplexes doit autant à ce que certains nomment« le déclin des institutions » et leur incapacitéà encore encadrer les subjectivités de façonpositive, qu’à l’abandon d’un usage totalitairede l’institution à travers des pratiquesd’enfermement et de coercition selon le modèleJacques MORIAUChercheur, Centre METICES,Institut de Sociologie, Université Libre de Bruxellesdes bien nommées « maisons de redressement ».A cette aune, l’existence de telles situations nedoit peut-être pas être regardée de façonuniquement négative.Deuxièmement, on ne peut pas ignorer que lesjeunes pris dans ces situations sont trèsfréquemment des personnes qui ont connu, trèstôt dans leur vie, les services d’aide ou de protectionde la jeunesse et le placement. Ce type de trajectoireest, le plus souvent, réservé aux franges les plusvulnérables de la population ; celles qui manquentde ressources pour négocier avec ces instanceset pour donner le change quant au respect desnormes socialement partagées. Dans un contextesocio-économique qui précarise encore les famillesles plus faibles et qui répartit toujours plusinégalement les ressources - qu’elles soientéconomiques, symboliques, scolaires,« morales » - on ne peut qu’insister sur le fait queles désordres personnels sont aussi le résultat deprocessus sociaux qui orientent la vie des individus.Les “ situations complexes ” ne parlent pas quede trouble, de déviance et d’incapacité à soignerou à accompagner. En rassemblant préférentiellementdes jeunes issus des couches sociales les plusdéfavorisées, elles indiquent également que lafaçon dont les institutions – même démocratiquescomme la médecine et la justice - traitent les casindividuels, est socialement différencié.Socio-genèse d’une difficultéLes situations complexes partagent, entre autrescaractéristiques, le fait de mobiliser denombreuses institutions et de les mettre enéchec, montrant ainsi les limites de leurscapacités. Le constat a déjà été fait maintes etmaintes fois. Mais plutôt que d’y voir uniquementun état d’impuissance, il serait peut-être fructueuxd’analyser ce résultat comme répondant à unecertaine logique, issue du fonctionnement internedes institutions, des relations qu’ellesentretiennent avec les usagers, des politiquespubliques qui les encadrent. Les situationscomplexes seraient alors plus le produit d’uneévolution des façons de faire et de penser, qu’unefaçon neuve de désigner la minorité de jeunesqui ont résisté, résistent et résisteront toujoursà toutes tentatives d’aide et/ou de contrôle.Une série d’éléments nous semblent ainsi pesersur les façons de prendre en compte, de qualifieret de traiter les situations des jeunes posantproblèmes. Bref passage en revue et tentatived’éclaircissement.Un premier élément, de portée très générale, estla transformation de plus en plus évidente dumodèle de l’Etat social à celui de l’Etat socialactif. Initié au début des années 80 sous lapression du chômage de masse, ce processusvoit le rôle de l’Etat, les politiques qu’il initie etqu’il finance, les façons dont il s’adresse auxcitoyens, se modifier considérablement.L’Etat social centre son action sur la réduction desinjustices et des inégalités. Il instaure un certainnombre de dispositifs et de politiques qui visent àprocurer à toutes les catégories de la populationune sécurité d’existence minimale et à les assurercontre certains risques sociaux, au premier rangdesquels la perte d’emploi. L’institution de la« Sécurité sociale » est la réalisation phare de cemodèle. Dans l’Etat social, les individus se voientDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 21

garantir un certain nombre de droits sous la simpleet unique condition d’appartenance et quelles quesoient leurs caractéristiques annexes. Les politiquessociales s’adressent à tous les « ayants droit »appartenant à la même catégorie juridicoadministrative.Elles sont mises en œuvre selonune organisation de type bureaucratique – lalogique du guichet – qui procure les mêmesservices à tous ceux qui partagent le même état.L’imposition progressive de la pensée libérale etles critiques qu’elle fait peser sur les ratés de l’Etatsocial amènent à bouleverser ce montage. Pource qui nous occupe, quatre grands traits peuventêtre mis en évidence. Le premier est l’émergenced’une nouvelle façon de concevoir la questionsociale. La problématique de l’inégalité laisse placeà celles de l’équité et de la responsabilité. En fait,c’est toute la nature du support que l’Etat offre auxindividus qui se métamorphose. Il ne s’agit plusde mettre en place les conditions collectives d’uneexistence digne mais de donner à chacun lesmoyens de les réaliser par lui-même. Les conceptsd’égalité des chances et de discrimination positives’imposent dans les politiques sociales.Concrètement, cela signifie à la fois ledéveloppement de politiques de plus en plusindividualisées, différenciées selon les demandes,les atouts et les handicaps de chacun, et le reportd’une partie de la fonction de support aux familleset aux communautés. Cela signifie également unrecours accru à la grammaire de la responsabilitéet de la subjectivité, tant pour expliquer lesinégalités et les échecs de certains que pour bâtirles politiques d’aides fonctionnant de plus en plussur le principe de la conditionnalité.Le deuxième point est directement lié à ce quenous venons de mettre en évidence. En promouvantles logiques de la responsabilité et l’interventionindividualisée, en créant des droits-autonomie 1 ,l’Etat social actif appelle à une forme de subjectivitéspécifique : celle propre à un individu capable,responsable, autonome. Les différents dispositifsde régulation, notamment ceux destinés à contenirla délinquance et à encadrer les comportementsanormaux, s’appuient de plus en plus sur l’écoute,l’activation, l’accompagnement, la responsabilisation.Il s’agit d’amener chacun à faire ce quiest bon pour lui, non pas en recourant à lacontrainte mais en mettant en place toutes lesconditions matérielles et relationnelles qui luipermettent, s’il le « veut vraiment », de rencontrerles prescrits normatifs. Métaphoriquement, c’estce à quoi Jean de Munck fait référence lorsqu’ilsouligne que « nous sommes passés de la sociétédu feu rouge à la société du rond point » 2 . Larégulation n’opère plus principalement à partir dedispositifs disciplinaires, rigides, aveugles etégalitaires mais sur base de dispositifs flexibles,capables de s’adapter à des situations diverseset, surtout, reportant sur l’utilisateur le risque deson utilisation adéquate et donc, des dommagespossibles. L’écart à la norme est risqué, à chacund’en prendre la mesure et d’assumer sesresponsabilités. A chacun également de faire letravail nécessaire pour réintégrer la communautédes « normaux ».Troisième trait important, ce travail de régulationest de plus en plus souvent délégué à des acteursnon-étatiques, regroupés en secteurs, en raisonde leurs capacités et de leur expertise. Lesattributs des pouvoirs publics sont ainsirecomposés au travers de réseaux rassemblantservices publics, acteurs privés, instances decontrôle ou de pilotage. Une grande autonomieest laissée aux divers intervenants impliqués qui,usant des logiques d’accompagnementindividualisé, exercent une réelle “ magistraturesociale ” 3 au sens où le traitement de la situationest basé sur une analyse en profondeur duparcours et de la biographie de l’usager. Lasolution au problème sera fonction autant dessolutions institutionnelles disponibles que destraits de personnalité et de l’histoire intime del’individu concerné. A chaque situation sasolution. Ce modèle favorise évidemment lapsychologisation des situations, déjà inscritedans le « case work » utilisé depuis longtempspar les travailleurs sociaux, mais surtout, combinéà la plus grande autonomie des services, il permetla prise de décisions importantes et irrévocablessans autoriser aucune procédure d’appel.Quatrième point, avec l’Etat social actif, seformalise une nouvelle façon de penser ladélinquance juvénile. Dans un contexte globald’insécurité – d’abord économique – les jeunessont pointés du doigt comme les premiersresponsables. Dans les discours, la délinquanceest progressivement détachée de ses «causes»socio-économiques pour devenir une simplecaractéristique du « groupe à risques » queconstitue la jeunesse. De nouvelles politiquesde prévention, basées sur une politique généralede défiance, sont mises en place et ciblent defaçon privilégiée certains quartiers ou certainescatégories de population. Un nombre limité depans de la société - les classes moyennes, lesadultes, les nationaux, les productifs - doiventêtre protégés des autres : les jeunes, lesimmigrés, les pauvres 4 . Dans une société de« surnuméraires », d’exclus du travail et de laconsommation, « il ne s’agit plus de cultiverl’utilité de tous les individus mais de maîtriserceux qui, définitivement et délibérément exclus(…) ne peuvent plus être gérés que par lerenforcement du contrôle et de la surveillance » 5 .Pour certains auteurs, le renforcement despolitiques de prévention et de sécurité est l’autreface des politiques de libéralisation et deresponsabilisation : l’Etat social actif est aussiun état social-sécuritaire.22Confluences N°26 Juin 2011

La tendance subjectivisteUn autre élément important dans le processusde production des situations complexes concerneplus précisément la façon dont les servicesd’Aide à la jeunesse, entendu au sens large, ontété amenés, dans le contexte que nous venonsde brosser très rapidement, à repenser leursmissions et leurs pratiques.Plusieurs faits peuvent être évoqués. Premièrement,la décision prise en 1998 par la Communautéfrançaise de réduire le nombre de placesrésidentielles dans le secteur de l’Aide à la jeunesse,au profit d’accompagnement en milieu ouvert, acréé les conditions favorables à une logique defiltrage des situations 6 . Dans un contexte de raretéet d’obligation faite aux services de produire – etde suivre – un projet pédagogique, la relation entrele mandant et les institutions s’est inversée. Cesont maintenant les services privés qui décidentde l’admission et exercent les prérogatives d’une« magistrature sociale ». La possibilité d’une priseen charge repose sur le bon vouloir des institutionset sur le jugement porté a priori sur la situation.Le principe de responsabilité ne concerne pas queles jeunes, il s’insinue également dans les pratiquesinstitutionnelles et instille chez les professionnelsune certaine tendance à « se couvrir » et àprivilégier les prises en charge les moins risquéesCatherine, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de Bonsecourspossibles, c’est-à-dire pouvant aboutir aux résultatsdemandés.Au sein des institutions, les modalités du suivireposent de plus en plus exclusivement sur laresponsabilisation du jeune. C’est lui qui doitexprimer sa demande, bâtir son projet, mettre enplace les conditions de sa réalisation. C’est en faittoute la réflexion sur la responsabilité qui fait l’objetd’un glissement : d’une part, la responsabilité dela société dans la situation que vit le jeune se voitrecouverte par la responsabilité du jeune et cellede son entourage familial, favorisant une approchepurement psychologisante des situations; d’autrepart, le recours à la thématique de la demande,du projet, du contrat, tire le jeune vers l’autoresponsabilisationet la personnalisation de l’échecdans le cas où il ne parvient pas à respecter ses« devoirs » ou à atteindre ses « objectifs ».Cette tendance lourde autorise d’autant plusfacilement le renvoi et le transfert continu deservice en service qu’elle se combine avec unrefus strict et une externalisation de la gestionde la violence. Quand la frustration, le sentimentd’échec, le désespoir mènent le jeune à se mettreen danger ou à mettre en danger les autres jeunesou les membres de l’équipe, la tentation est fortede faire retour au mandant ou de médicaliser laviolence, c’est-à-dire de renvoyer la gestion dela « dangerosité » aux institutions historiquementdévolues à en assumer la charge.Le lien entre jeunesse et délinquance, l’attentionaccrue portée à la sécurité et à la prévention desrisques ont modifié, dans le secteur tout entier,les équilibres généraux établis entre les volontésde protection de la jeunesse et de défense de lasociété. Se fait sentir de plus en plus clairementla volonté d’accorder plus de place au « rappelà la norme » et à la sanction au détriment d’uneapproche en termes de protection des plusvulnérables. C’est dans cet esprit que se placela réforme de la loi sur la protection de la jeunessequi laisse beaucoup plus de latitude au juge dela jeunesse et, surtout, qui recentre la prise dedécision plus sur l’acte commis et sa gravité quesur le rôle du milieu familial ou l’avenir du jeune.Dans ce contexte, les faits de violence, quelleque soit leur importance, ne peuvent que légitimerles ruptures de prise en charge.Cette partition du travail, entre tentativesréhabilisatrices et sanctions, ne rend compte quepartiellement de l’hybridation des référentsprofessionnels et de la difficulté à encore identifierdes positions fortement différenciées. Lecompromis social-sécuritaire est assumé par lagrande majorité des acteurs du secteur et chacund’eux, à un moment ou l’autre, travaille sur lesdeux volets du dyptique. Dans une prise en chargeen secteur, c’est-à-dire « en circuit fermé », il restedès lors peu d’échappatoire. Pris dans l’obligationde l’auto-contrôle, du respect strict des normeset du travail sur soi, le jeune ne peut trouver unendroit « pur », qu’il soit entièrement dévolu ausoin, à la remédiation ou à la contention. Toujours,il s’agit de montrer sa capacité à se gérer ; toujours,il s’agit de faire plus de la même chose.Aujourd’hui émerge une nouvelle façon de poserla question sociale : individualisante, psychologisante,mettant en avant les problématiques dela socialisation, de l’attachement, du lien. Pour yfaire face, on mobilise pourtant les mêmescatégories - jeunes en danger, jeunes délinquants,jeunes difficiles - et les mêmes institutions. Unepensée en accord avec son temps plaiderait pourune mise en réseau accrue, une plus grandeintégration des services, un pilotage plus serrédes interventions. Une politique du « plus » et du« mieux ». Mais, d’un point de vue un peu plusdétaché, il nous semble que la question est ausside savoir ce que nous avons laissé de côté enposant ces constats et en instaurant ces logiquesnouvelles. Et la réponse est sans doute les logiquessociales de production des subjectivités. •1 Voir bibliographie p.48, réf. 6.2 Voir bibliographie p.48, réf. 13.3 Voir bibliographie p.48, réf. 2.4 C’est cette logique, poussée à l’extrême, qui autorise certains àsérieusement proposer les mesures aussi grotesques que violentesde détection de profils délinquants chez les enfants de 3 ans.5 Voir bibliographie p.48, réf. 38.6 Voir bibliographie p.48, réf. 42.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 23

Allons-nous psychiatriser le social ?Ce dossier de Confluences nous parle de ces jeunes qui ont en commun d’avoir une histoiremarquée très tôt par les carences, traumatismes et autres souffrances. Leur parcours devie nous confrontent rapidement à la violence : familiale, sociale, institutionnelle…A l’adolescence, ces violences resurgissent sous différentes formes et mettent à mal lesystème. Transgressions et passages à l’acte sont autant de « symptômes » qui épuisentles équipes éducatives. Les solutions se succèdent les unes après les autres, entraînantune multiplication d’interventions, une suite de ruptures et l’épuisement des ressourcesinstitutionnelles, avec à la clef un tableau de morcellement et d’errance. Une trajectoire quisigne elle aussi une forme de violence…Quelle lecture pouvons-nous faire de cette violence ? Et comment travailler « avec » pouréviter l’impasse et rendre « quelque part » une rencontre possible ?Pour saisir l’enjeu de certaines violences,nous sommes contraints de penser lecontexte social dans lequel ellessurviennent. On évoque fréquemment - au moinsceux qui consentent à reconnaître qu’il y a unproblème, ce qui est loin d’être le cas de tout lemonde ; le déni de réalité sévissant plus quejamais ! - ce qu’on appelle des situationscomplexes. Ces situations où des jeunes -parfois de plus en plus jeunes - se trouvententraînés dans des conduites de violence,renvoyés d’un service à l’autre, épuisant aupassage la plupart des équipes, pour devoirconstater en bout de course qu’ils ne trouventplus de place dans les dispositifs de prise encharge classique. Ces jeunes se voient alorsbien souvent terminer leur parcours, encore plusrejetés qu’ils ne l’étaient au départ.Mutation du lien socialNotre thèse pour rendre compte de ces situationstient en quelques mots : la mutation du lien socialdans laquelle nous sommes emportés : passagede la pyramide au réseau, fin du théologicopolitique,déclin du Nom-du-Père, …, toutesappellations convergentes. Celle-ci change laJean-Pierre LEBRUNPsychiatre, Psychanalyste, Namurdonne de ce qu’il faut bien appeler l’humanisation.L’équilibre des forces en présence pour que l’enfantpuisse s’approprier les processus de symbolisationpropres à l’espèce humaine s’est modifié. Si l’onvoulait schématiser, c’est l’influence respectivede chacun des quatre partenaires en jeu - la mère,le père, l’enfant et le discours social - qui a étésubverti. De ce fait, rien d’étonnant à ce que latransmission soit en panne.De par la péremption du patriarcat, le père estdélégitimé pour son travail concret de présenceeffective dans la famille nucléaire, et la démocratien’arrive pas à lui restituer sa légitimité, tout àl’ouvrage qu’elle est, de déceler et d’effacerpartout où faire se peut les traces encoreprésentes de l’ordre patriarcal.La mère est la première à devoir soutenir quel’enfant se sépare d’elle, qu’il ne reste pas sachose. Mais cette exigence s’est étiolée. Souvent,elle ne peut plus vraiment compter ni sur l’appuidu père, ni sur le discours social qui ne luiprésente plus cette séparation comme unecontrainte. A l’inverse, il lui est même plutôtsignifié que sa présence protégerait du traumaque pourrait entraîner la séparation.Le discours social est entièrement remodelé parle néolibéralisme. Il nous infantilise en fournissantdes objets de consolation qui nous évitent d’avoirà éprouver et intégrer l’impossible immédiateté,propre pourtant de notre condition d’êtresparlants. Il n’est pas difficile de saisir que « mettredes limites » constitue plutôt ce que lenéolibéralisme évite, simplement parce que celafreine aussi bien la consommation que ledéveloppement du profit économique.De ce fait, l’enfant n’est plus soutenu par sonentourage, qu’il soit familial ou social, dans letrajet de sa croissance psychique. Celle-ci luidemande toujours - quoi que l’on puisse en dire -une part de consentement à l’autorité et derenoncement à la satisfaction pulsionnelle ; untravail pourtant incontournable.Ce changement de la donne a complètementinfléchi le travail de l’humanisation, et entraîneplutôt l’enfant dans le sens opposé à ce qui estnécessaire à son éducation, les deux termesétant ici quasiment synonymes. Bien sûr, tout lemonde n’est pas touché au même point maispour certains, la situation est vraiment peuenviable tellement ils ont été laissés très tôt àleur propre chef, sans qu’aucune contrainte, etdonc aussi aucune aide, ne leur ait été apportéepour qu’ils consentent à la limite. Rien d’étonnantà ce qu’ils passent alors le reste de leur existenceà tenter de construire des limites… tout en lesrefusant radicalement !Humanisation ? / Education ?Entendons ceci comme le constat d’une tendancegénérale qui influe peu ou prou sur chacun maisqui est particulièrement en jeu dans ce qu’onappelle les situations complexes. C’est cetteévolution que nous voulons mettre en évidence,simplement parce que cela pourrait nous rendre24Confluences N°26 Juin 2011

plus attentifs à ce qui est en train de se produireet, de ce fait, nous inviter à éventuellement en tenircompte dans l’orientation de nos interventions.Contrairement à ce qui a pu parfois être avancé,nous faisons l’hypothèse que la mutation dulien social n’entraîne pas tant un déclin duSymbolique, qu’une difficulté pour les sujetsde s’approprier cette dimension de notrecondition, de se soumettre à ses contraintes,ceci pouvant aller jusqu’à remettre en questionle pacte d’humanité.Ce faisant, un aspect souvent peu envisagé, c’estque les modifications cliniques qui nous semblentse dégager de cet affadissement du travaild’humanisation, sont les plus perceptibles dansla clinique du quotidien, c’est-à-dire dans laclinique rencontrée aussi bien par les institutionspsycho-médico-sociales que par les prises encharge par des structures telles que les AMO,les espaces de répit, l’outreaching… ou dansles cabinets des psychiatres, et particulièrementdes psychiatres d’enfants. Donc, prioritairementaujourd’hui chez les travailleurs médico-sociauxet les soignants de la psychiatre générale plutôtque dans les cabinets des psychanalystes.C’est donc aujourd’hui dans le champ du sociallui-même que l’on voit des sujets qui passent leurvie libidinale à essayer de reconstruire des limites.C’est d’ailleurs avec ces sujets aussi que le travailsocial se laisse bien souvent entraîner dans unMonique Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de Bonsecourspuits sans fond, en leur apportant, par exemple,un ensemble de mesures de soutien destinées àles aider à se mettre des limites, tout en devantconstater qu’ils n’y parviennent quasiment jamais,et que même quand ils y parviennent, ils sontincapables de s’y tenir. Et à partir de cet échec-là,de s’embarquer dans un ensemble de dispositions(soutien à la compétence parentale, valorisationdes compétences des jeunes… ) destinéessurtout à donner aux travailleurs sociaux uneraison de continuer à exister plutôt que dereconnaître que le point à partir duquel le sujetpourrait changer ne peut lui appartenir qu’enpropre. Ajoutons qu’à cette fin de non recevoir, ilne restera bien souvent alors plus qu’à convoquerla psychiatrie lourde - médicamenteuse etinstitutionnelle - pour entériner que le cas dépasseles compétences des équipes. Sans nousapercevoir que c’est une psychiatrisation du socialque l’on est en train de mettre en place, commesi nos pannes dans la transmission de l’humanitécommune devaient trouver des solutions ailleursqu’en elles-mêmes.Reste alors la question : Que faire ?Dissipons aussitôt un malentendu : pas questionici de se lamenter sur un passé révolu, encoremoins de penser qu’on pourrait par une repriseen main d’autorité, pour ne pas dire autoritaire,remettre des limites qui n’ont pas été inscrites.La seule chance que l’on ait, c’est la relation queces jeunes vont établir avec leur interlocuteur- que celui-ci soit éducateur, psy, juge, magistrat,enseignant ou que sais-je encore… - et le désirde ce dernier qui accepte, fût-ce à son corpsdéfendant, de se faire le lieu d’adresse de ce qui,sans être une demande, constitue néanmoinsbien un appel.C’est dans la rencontre que quelque chose peutse rejouer ! S’il fallait donner un exemple,renvoyons au dernier film des frères Dardenne,Le gamin au vélo, où Samantha, la coiffeusefinement interprétée par Cécile de France,témoigne de son intelligence relationnelle danssa rencontre avec Cyril, ce jeune de 12 ans quilui a demandé de pouvoir venir chez elle enfamille d’accueil et qui n’a qu’une idée en tête,retrouver son père - qui l’a placé dans un foyerpour enfants - pour qu’il le reprenne avec lui.Lorsque le gamin veut obtenir l’attention de sonpère - alias Jérémie Regnier -, celui-ci évite delui répondre que cela lui est impossible etSamantha refuse d’être son porte parole, elleexige du père qu’il le dise lui-même à son fils.Ou encore quand, avec une pointe d’ironiebienveillante, elle le remet à sa place en semoquant de son vœu de savoir si elle a un ami :De quoi je me mêle ?, lui répond-elle. Ou encorequand elle fait entendre à l’enfant qu’elle tient àlui, qu’elle s’est engagée avec lui et qu’il luiimporte au point de faire passer en second soncopain du moment.Il faudra pourtant bien que l’on finisse par lereconnaître : il n’y a pas de recette pour faire faceà la violence de ces jeunes dans les situationscomplexes, simplement parce qu’elle témoignede l’abandon dans lequel ils ont été laissés pourle travail d’humanisation qui est et sera pourtantirréductiblement exigé d’eux… (par personnemais par leur condition d’êtres parlants). Tout al’air de se passer comme si on les avait laissésse confronter à ce qu’exige la condition humainesans jamais leur témoigner de ce que cetteconfrontation était possible. Et plus on voudratrouver la bonne recette, plus on cherchera desmots d’ordre, des slogans, plus on risque depasser à côté du profit qu’il est possible de tirerd’une rencontre. Tirer profit d’une rencontre danslaquelle quiconque consent à engager son désirpourra se faire le destinataire de ce que cesjeunes n’ont pas pu se situer dans un monde deparole. Tirer profit d’une rencontre dans ce quecelle-ci permet mais aussi dans ce qu’elle exige.Ce n’est que cela, qui en fin du compte, tôt outard, pourra porter ses fruits.Mais ceci exige de nous éclairer sur les enjeuxde l’humanisation, sur ce qu’exige l’éducation,sur ce qu’est un sujet, sur ce en quoi consisteun transfert…. Je ne sais si ceci peut encoreêtre entendu, et pourtant… •DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 25

Richesse et complexité de l’offre d’aides et de soinsadressée aux enfants et aux adolescents en BelgiqueL’offre adressée aux enfants et aux adolescents en matière de santé mentale, et dansles secteurs connexes tels que l’Aide à la jeunesse et le handicap, est complexe. Unrapide survol de la situation suffit pour s’en convaincre. Notons cependant, avantd’émettre un jugement trop rapide, que cette complexité évoque aussi bien la difficulté« à s’y retrouver », le morcellement et la méconnaissance entre secteurs que la diversité,la richesse, le foisonnement des initiatives et le dynamisme de ces secteurs, tant auniveau associatif qu’au niveau des pouvoirs publics. Bref, dire d’un système qu’il estcomplexe ne revient pas, a priori, à dénoncer quoi que ce soit. Probablement est-ceplus… complexe que ça.Un aperçu généralComme convenu, faisons le « rapidesurvol » annoncé. Nul n’ignore que laBelgique possède trois niveaux degouvernements : (1) le niveau fédéral et les entitésfédérées, à savoir (2) les trois régions et (3) lestrois communautés 1 . Ajoutons à cela que laRégion de Bruxelles-capitale, intersection desdeux communautés, réglementée par la COCOMpour les affaires communes, est divisée entre laCOCOF, responsable de ce qui concerne lacommunauté francophone de Bruxelles, et la VGKpour ce qui concerne la communauté desnéerlandophones de Bruxelles. Ainsi, lastructuration politique entraîne une répartition« sophistiquée » des compétences, que beaucoupd’entre nous méconnaissent. D’autant que lacompréhension de cette répartition est rendueencore plus difficile dans la mesure où certainescompétences de l’État central sont étroitementimbriquées à celles des entités fédérées. En effet,les prérogatives que le « Fédéral » conserve surcertaines questions ont pour but de garantirl’égalité des droits fondamentaux entre lescitoyens (en évitant les disparités entre régions),nous pensons notamment à certaines compétencesen matière de santé ou de sécurité sociale, ouencore, simplement, à la justice.Pascal MinotteIWSMDès lors, concernant la santé (et la santémentale), celle-ci est sous la responsabilité duFédéral et des Régions, du moins pour sadimension curative. La « Ministre des Affairessociales et de la Santé publique, chargée del’Intégration sociale 2 », appartenant augouvernement fédéral, exerce une responsabilitéholistique sur l’offre de soins et plusspécifiquement sur (1) la régulation et lefinancement du système d’assuranceobligatoire en soins de santé (sécurité sociale,assurance soins de santé et INAMI), (2) le choixdes critères d’agrément et le financement deshôpitaux, (3) la législation régulantles professions médicales et paramédicales, (4)la législation organique des hôpitaux etdétermination des conditions de désignationdes hôpitaux universitaires, (5) les mesuresprophylactiques nationales et leur application,(6) les droits du patient et les règlements surles produits pharmaceutiques. Le « Fédéral »subventionne notamment 5 catégories deservices de soins en santé mentale sur 6 3 ,autrement dit, toutes sauf les Services de SantéMentale agréés qui sont organisés et financéspar les Régions. L’État fédéral finance égalementles Plate-formes de Concertation régionale desanté mentale qui sont au nombre de 6 enWallonie 4 .Les « matières personnalisables » sont, àl’origine, attribuées aux Communautés parl’article 128 de la Constitution. La loi spécialedu 8 août 1980 fixe la liste de ces « matièrespersonnalisables », en distinguant deuxdomaines : la politique de santé et l’aide auxpersonnes. Malgré les exceptions attribuées àl’autorité fédérale et un large transfert decompétences vers la Wallonie, la Communautéfrançaise reste compétente pour les matièressuivantes : la promotion de la santé et la médecinepréventive, l’ONE et les centres PMS, les hôpitauxuniversitaires, les normes déterminant lescatégories de handicaps pris en charge, ainsique l’aide sociale aux détenus en vue de leurréinsertion 5 . En dehors des questions de santé,mais en lien étroit avec le secteur de la santémentale infanto-juvénile, la Communautéfrançaise a également la responsabilité de l’aideà la jeunesse et de l’enseignement.De leurs côtés, les Régions exercent la compétencepolitique de dispensation de soins dans et audehors des institutions de soins (à l’exceptiondes hôpitaux universitaires qui relèvent de laCommunauté française). C’est ainsi que, lesServices de santé mentale, les Centres decoordination de soins et de services à domicile,les maisons médicales, les Centres de planningfamilial ainsi que les actions-pilotes en matièrede santé mentale et de toxicomanie font égalementpartie des compétences de la Wallonie. Celle-cia, en outre, en charge l’inspection et l’agrémentdes hôpitaux généraux et psychiatriques, desInitiatives d’habitations protégées, des Maisonsde soins psychiatriques ainsi que des Platesformesrégionales de Concertation en santémentale. Elle accorde également des subventionsà la construction et à l’aménagement desinstitutions médico-sociales. Nous pointeronsaussi, parmi ses compétences, le secteur de l’aideaux personnes âgées et aux personnes en situation26Confluences N°26 Juin 2011

de handicap. C’est dans ce cadre que l’AgenceWallonne pour l’Intégration des PersonnesHandicapées (AWIPH), organisme parastatal, estchargée d’exécuter et d’impulser la politiqued’intégration sociale des personnes handicapéesmenée par le Gouvernement wallon.Il ne semble pas nécessaire de commenterbeaucoup plus la complexité structurelle dusystème, ces quelques lignes parlent d’ellesmêmes.Celle-ci oblige à des efforts particulierspour permettre un minimum de synchronisationet d’harmonisation entre les différents acteursconcernés. C’est ainsi que, pour faciliter lacoopération entre le niveau fédéral et les entitésfédérées et impulser des « politiques intégraleset intégrées », des conférences interministérielles(de santé publique, notamment) sont organisées.De la même façon, aux différents niveaux, tantpolitiques, administratifs que du « terrain », desconcertations sont mises en place avec plus oumoins de succès. C’est, par exemple, dans cecontexte qu’ont été imaginées les unités« médicolégales » appelées FOR-K et les troisnouvelles « Unités de Traitement Intensif » (UTI) 6qui vont prochainement voir le jour.Les services concernés par les« situations complexes »Comme le suggèrent les témoignages et lesrecherches, les services concernés par les« situations complexes » sont nombreux etpeuvent relever des différents niveaux de pouvoirévoqués. Il peut s’agir de services généralistesou de services plus spécialisés dans les prisesen charge difficiles. En voici un aperçu…Du côté de la santé mentale, nous pouvons citerles Services de santé mentale, les Servicespsychiatriques en Hôpital général, les Hôpitauxpsychiatriques (HP) et les structuresconventionnées INAMI comme les Centres deréadaptation ambulatoire (CRA).Depuis 2003 à Bruxelles et depuis 2008–2009en Wallonie, aux lits (pédopsychiatriques) K, k1et k2, sont venus s’adjoindre des lits FOR-K(FORensic Kinderen) destinés aux mineurs ayantcommis des faits qualifiés d’infractions etprésentant une problématique psychiatrique. Autotal, 6 unités de ce type ont été ouvertes (deuxen Flandre, une à Bruxelles 7 et deux enWallonie 8 ). Récemment, cette offre, appeléeégalement UTI, s’est élargie à tous les mineurssous le coup d’une mesure judiciaire (et plusuniquement à ceux ayant commis des faitsqualifiés infraction). Ces unités s’accompagnentgénéralement de lits de crise pédopsychiatriques.De plus, une fonction de liaison judiciaire a étéattribuée à chaque unité FOR-K afin d’organiseret de soutenir la coordination avec les autoritésjudiciaires mandantes.Des services d’« outreaching » (servicespédopsychiatriques mobiles d’intervention) ontégalement été mis en place au départ de certainshôpitaux. Ceux-ci peuvent être « généralistes »(il en existe 8 en Wallonie) ou liés à une unitéFOR-K (par exemple, aux deux unités FOR-K enWallonie, à Liège etTournai) 9 .Indépendamment desstructures hospitalières,d’autres types de servicesd’intervention à domicileexistent. Nous pensonsparticulièrement à l’asblL’Entre-Temps à Brainel’Alleud,spécialisée dansl’accompagnement desjeunes en situation complexe.Ce service a la particularitéd’être financé par laCommunauté Française, laWallonie (Santé et AWIPH)et la COCOF. Bien quedifficiles à obtenir etadministrativement trèscontraignants étant donnéla multiplication desobligations administratives,ces multiplesCatherine, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de Bonsecourssubventionnements sont une des façons dedépasser les contraintes liées au morcellementdes compétences.De leur côté, les structures conventionnées INAMIsont des centres régis par une conventionparticulière avec le Collège des médecinsdirecteursde l’Institut National d’AssuranceMaladie-Invalidité. Il s’agit de Centres deréadaptation ambulatoire des troubles mentauxet de comportement qui proposent aux patientsdes séances diagnostiques et de la réadaptationfonctionnelle (principalement en ambulatoire,dans quelques cas hospitalisés), individuelle oude groupe, de durée variable, dispensées dansle cadre d’un programme multidisciplinaire 10 . Ils’agit également de services K (la conventionINAMI se rajoute parfois à un autre agrément) oude centres thérapeutiques.Comme nous l’avons maintes fois évoqué, lestrajectoires de prise en charge des situations ditescomplexes ne se limitent pas à la psychiatrie etDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 27

aux services appartenant au secteur de la santémentale, loin de là. Les institutions de laCommunauté française sont également pleinementconcernées. À ce sujet, nous pouvons évoquerles équipes « SOS-enfants » (ONE), mais aussiles services de l’Aide à la jeunesse. Parmi ceux-ci,citons (1) les « autorités mandantes » que sontle SAJ et le SPJ, (2) les IPPJ (et le centre fédéralfermé de Saint-Hubert qui possède un statutparticulier) et les services d’aide agréés, répartisen 14 catégories. Ceux-ci sont généralementdésignés par des acronymes plus impénétrablesles uns que les autres pour les néophytes. Il s’agitdes AMO, COE, SPEP, SP, SPF, CAU, CPA, COO,SAIE, SAAE, CAEVM, CAS, CJ et PPP. Chaquetype de service fonctionne dans un cadre et avecdes missions bien définies 11 de telle sorte qu’ilsne sont pas tous concernés au même degré parles jeunes qui présentent des difficultéspsychiatriques et comportementales. Par exemple,les Centres d’accueil d’urgence sont confrontésà ces situations comme à beaucoup d’autres, carils accueillent les enfants et les adolescents dansl’urgence, sans sélection ni file d’attente. Ils n’ontdonc pas de vocation spécifique à accueillir desdifficultés psychiatriques et se trouvent souventdémunis lorsque le cas se présente 12 . D’autresservices sont mieux outillés (dans la mesure oùla situation n’est pas trop « psychiatrique »…).Nous pensons ici aux Centres d’accueil spécialisésqui organisent l’accueil collectif de jeunesnécessitant une aide urgente et spécialisée euégard à des comportements violents ou agressifs,des problèmes psychologiques graves et des faitsqualifiés infraction. Au vu de la définition de leursmissions, les CAS 13 , tout comme les FOR-K auniveau de la santé mentale, sont au cœur dudispositif spécialisé dans l’accueil des situationsqui nous préoccupent.Enfin, nous devons également évoquer les« structures AWIPH » qui sont, elles aussi,concernées par des problématiques psychiatriqueset comportementales chez les jeunes qui lesfréquentent. Nous n’allons pas ici les citer toutes,sinon d’évoquer à nouveau les Centres deréadaptation ambulatoire dont certains (ceux quin’assurent pas d’hospitalisation) reçoivent dessubsides de l’AWIPH. Remarquons à nouveau aupassage l’intrication des subsidiations, présentedans beaucoup de secteurs.Les services les plus souvent évoqués sur laquestion des situations complexes chez lesadolescents dans le secteur handicap sont lesServices Résidentiels pour Jeunes (SRJ,anciennement IMP). Ceux-ci offrentaux jeunes de 3 à 18 ans, porteurs d’unhandicap, un accueil permanent de jour commede nuit dans un environnement adapté. Certainsde ces services s’adressent à des jeunes de la« catégorie 140 » qui désigne « les mineurs d’âgeatteints de troubles caractériels, présentant unétat névrotique ou prépsychotique et nécessitantune éducation appropriée 14 », autrement dit, auxjeunes qui constituent notre public cible.Nous pouvons également citer les acteurspsychosociaux de l’enseignement comme lesPMS ou les partenaires médicopsychosociauxcomme les plannings familiaux. Ceux-ci n’ontpas une vocation spécifique à s’occuper dessituations complexes, mais ils en croisent et sontparfois impliqués dans leur suivi et les dynamiquesde réseau qui les concernent.En conclusion, ce rapide survol a notammentpour intention de montrer la « sophistication »du dispositif et de son organisation ainsi quel’interdépendance de chacun au moment deréfléchir à la prise en charge des situations ditescomplexes. Si certains services sont, étant donnéleur public cible, directement concernés (lesservices FOR-K, les CAS, les SRJ 140, lesIPPJ…), toutes les institutions citées ici sontsusceptibles d’intervenir dans leur suivi.Comme le soulignent d’autres articles de cedossier, une des pistes d’amélioration de la priseen charge des « incasables » réside dans la miseen place de dynamiques de réseau faisantintervenir des acteurs de secteurs différents. Cetype de dispositif fonctionne depuis plusieursannées entre certaines institutions. Nous pensons,par exemple, au Toboggan 15 qui a développé uneorganisation « en trépied » autour du jeune. C’està-direqu’au moment où celui-ci est accueilli, unaccord est formalisé avec le juge (et repris dansl’ordonnance de placement) dans lequel troispartenaires sont inscrits : une IPPJ, un hôpitalpsychiatrique et le Toboggan (comme point fixe).Ainsi, en fonction de ce que va vivre le jeune etd’éventuelles perturbations psychologiquesgraves ou comportementales, il sera orientéprovisoirement dans l’un ou l’autre lieu, sachantqu’après, il réintègre le CAS.Partant de là, lorsque ce type de collaborationsfonctionne, nous pouvons alors dire que lacomplexité du Réseau est une richesse…•1 Pour être complet, nous devrions également évoquer les niveauxlocaux (Provinces et communes).2 http://www.belgium.be/fr/la_belgique/pouvoirs_publics/autorites_federales/gouvernement_federal/composition_gouvernement/index_laurette_onkelinx.jsp.3 Les Services psychiatriques en hôpital général, les Structuresconventionnées INAMI, les Initiatives d’Habitations Protégées(IHP), les Hôpitaux psychiatriques (HP) et les Maisons de SoinsPsychiatriques (MSP) c’est-à-dire tous sauf les SSM qui sontorganisés et financés par la Wallonie.4 Voir le site de l’IWSM : http://www.iwsm.be/institut-wallon-santementale-members-liste.php?idt=29.5 Source : Portail de la Communauté française et du CRISP http://www.actionnariatwallon.be/wallonie/.6 Autre appellation pour les unités médico-légales.7 Voir l’article p.29 de ce dossier.8 À Liège, Les Cyprès, implantée sur le site Petit Bourgogne (ISoSL),peut accueillir 8 jeunes, filles et garçons, de 15 à 18 ans pour unedurée maximale de 14 jours. Ces 8 lits viennent renforcer 3 litsK de crise déjà opérationnels depuis 2007. Cf. confluences 21.A Tournai, une unité de 8 lits accueillant uniquement des garçonset implantée sur le site de l’hôpital psychiatrique Les Marronniersest opérationnelle depuis le 01/01/09.9 Voir l’article en p.29 du dossier.10 Mémento de la Santé Mentale 2010 du Fonds Julie Renson, p. 143.11 Missions décrites en détail sur le site Internet de la CommunautéFrançaise : http://www.aidealajeunesse.cfwb.be/index.php?id=servicesagrees.12 Voir témoignage dans ce dossier, en p.36.13 Voir l’article en p.38 de ce dossier.14 Arrêté royal n°81 du 10 novembre 1967 créant un « Fonds desoins médico-socio-pédagogique pour handicapés ».15 Centre d’Accueil Spécialisé pour jeunes filles de la région deMons. Voir article p.38 dans ce dossier.28Confluences N°26 Juin 2011

KaribuLe Centre hospitalier Jean Titeca a été le premier à ouvrir un service adressé aux adolescentsprésentant des problèmes psychologiques et comportementaux sévères. Cette Unité FORK ou UTI 1 existe depuis 8 ans. Le Congrès international Santé mentale et Justice desmineurs 2 qu’il a organisé en mai dernier permet de mesurer le chemin parcouru et deposer les enjeux cliniques et politiques qui se posent encore à ce jour. De témoigner aussid’une pratique de terrain au regard de ces questionnements.Rencontre avec Etienne JOIRETPsychologue clinicienChef de service-adjoint des dispositifs de soins pour adolescents, dont l’unité “Karibu”Hôpital psychiatrique Jean Titeca, Bruxellesréférent théorique exclusif.L’intervention se veut multi-systémique telle quedéfinie par J. Barudy sur base du principe quel’aide que l’on apporte à un enfant n’est jamaisune expérience individuelle mais bien collective.Il y a une dimension sociale mais aussi politiquequi nous amène, au travers de comités deconcertation, de groupes de travail, de congrès,à interpeller et à associer à la réflexion l’ensembledes acteurs concernés par les questions en jeu.Cela nous semble essentiel.Ce service a été créé sur base d’un constatet d’une expérience partagée 3 que les institutionspubliques d’Aide à la jeunesse nesont pas - ou pas toujours - adaptées auxjeunes qui présentent des problèmes psychologiqueset comportementaux sévères.Qu’est-ce que Karibu propose de spécifique ?Ce projet est l’aboutissement d’une idéequi n’est pas neuve et qui s’appuie surnotre pratique clinique en IPPJ. J’y airencontré, avec le Dr Servais, pas mal de mineursqui présentaient des problématiques psychiatriquesdébutantes ou avérées mais le cadre desinstitutions publiques d’Aide à la jeunesse nenous semblait pas adéquat parce que ce secteurse définit autour d’une visée éducative plutôt queclinique. Même si le travail psy y est intégré, cen’est pas sa vocation première.Les débats, à l’époque, ont été vifs. Denombreuses questions ont été soulevées mettanten confrontation des modèles théoriques,politiques ; soulevant des questions d’ordrejuridique avec une mise en tension des enjeuxinstitutionnels propres aux différents secteursmais on a pu au moins dire que ces jeunesexistent. Et poser une question essentielle :Un entretien réalisé par Sylvie GÉRARD, IWSMQu’est-ce qu’on leur propose ? Quel accès auxsoins et à des structures adaptées met-on enplace pour ces jeunes ?Le Centre hospitalier Jean Titeca accueillait àl’époque, sur demande des autorités judiciaires,des adolescents présentant des troublespsychologiques et comportementaux sévèresde façon ponctuelle, mais un accueil au seind’une section adulte est peu adéquat. Il s’agitd’une clinique particulière qui demande à êtrepensée en tant que telle. En 2002, quand leConseil des Ministres à approuvé la mise enplace d’unités spécifiques pour ces adolescents,nous étions prêts.Qu’avez-vous mis en place pourrencontrer cette clinique particulière ?Nous avons élaboré un projet thérapeutique quis’articule autour de 3 axes : nos valeurs, lesréférents théoriques sur lesquels s’appuyer et laclinique du quotidien.Nous partons du principe que n’importe queljeune, quelque soit l’acte posé, a droit à dessoins spécifiques adaptés à sa situation.Notre travail clinique prend appui sur unepluralité d’approches, il n’y a pas un cadre, unQuant à l’axe clinique, nous avons d’abord définides critères d’admission très stricts qui répondentaux inquiétudes fondamentales qui se sontexprimées à l’époque, notamment la crainte quela psychiatrie ne devienne le bras armé de l’ordresocial. Nous nous sommes basés sur la loi du26 juin 90 liée à la protection de la personne desmalades mentaux.Même si des demandes nous sont adressées ence sens -et il y en a- nous n’accueillons pas desjeunes qui ont des troubles du comportement,des problématiques sexuelles ou d’assuétudes,… Nous accueillons des jeunes qui ont desproblèmes psychiatriques sévères (troublespsychotiques, troubles de l’humeur sévère) etdes troubles du comportement.L’axe thérapeutique est centré sur le soin, mêmes’il est, dans notre pratique quotidienne,indissociable de l’axe éducatif au travers desactivités de groupe, des activités scolaires, maisaussi à travers l’accompagnement du jeune danstoutes les procédures judiciaires. Lesconséquences des actes délinquants, les aspectscomportementaux, font partie de la prise encharge. On sait que le jeune peut être insultant,agressif, dangereux, ce qui va amener desrecadrages multiples. On sait aussi qu’il va répéterces actes… ce n’est pas pour cela que l’on vamettre fin à la prise en charge même s’il y a desDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 29

limites. Si un jeune se met à frapper un éducateuravec une barre en fer et que ce dernier risque d’yperdre un œil, là, on arrête. Notre critèrefondamental, c’est que l’équipe soit en mesurede continuer à travailler mais, par principe, lepassage à l’acte, les attaques du cadre ne sontpas des raisons suffisantes pour remettre enquestion le processus thérapeutique 4 .Vous parlez de clinique du quotidien,comment s’organise-t-elle ?Nous disposons de 2 unités : l’Unité Karibu quiaccueille 14 jeunes et l’Unité Kalima, plus ouverte,dans laquelle on va travailler sur la mise enautonomie du jeune avant un retour en famille,en institution ou en initiative d’habitation protégée 5 .Cette unité accueille 11 jeunes, exclusivementdes garçons âgés de 15 à 18 ans 6 .Au sein de ces unités, nous remarquons deuxsous-groupes. Le premier, le plus important,est constitué de jeunes qui ont séjourné dansde nombreuses institutions du secteur de l’Aideà la jeunesse et du handicap et qui ont été prisen charge assez tôt par le secteur de la santémentale mais qui, en raison de manifestations- comportementales essentiellement - ontdébordé le fonctionnement de ces différentsservices. Ils arrivent souvent à l’âge de 16 ans,16 ans et demi, avec un passé institutionnellourd, une situation familiale difficile et peu deperspectives de réinsertion.Le 2 ème groupe accueille des jeunes qui ont étéplacés en institutions publiques fermées enraison d’infraction(s) grave(s) (coups, blessures,tentative de meurtre, violence sexuelle) et chezqui on soupçonne la présence d’uneproblématique psychiatrique qui n’a pas, oupeu, été prise en charge par le secteur de lasanté mentale. La famille est parfois plusprésente mais les perspectives de réinsertionsont faibles au vu de la gravité des faits et de laprésence d’une maladie.Le programme est construit autour des activitésde groupes, des entretiens individuels et defamille. Nous proposons notamment des activitésthérapeutiques, culturelles, sportives, un ateliersanté (relaxation, prévention de la violence,hygiène de vie, problématiques sexuelles) et unatelier d’expression (théâtre, musique, slam, …).Le suivi scolaire (de type V) est aussi assuré ausein de l’hôpital par l’école Robert Dubois 7 .Les activités se font en fonction de l’état de santédes jeunes. Elles sont discutées avec eux chaquematin. Cet espace communautaire permet aussid’échanger au sein du groupe sur les évènementsqui se sont déroulés précédemment. On est doncdans une approche clinique qui intègre uneévaluation du quotidien.Dans l’Unité Kalima, on travaille plus sur lesactivités de mise en autonomie, sur les habilitéssociales : on aide le jeune à poursuivre ledécodage de ce qui est en jeu : Comment je suis ?Pourquoi je démarre au quart de tour?, Qu’est-cequi peut représenter un risque, un danger pourmoi, pour l’autre ? …Les activités sont en soi assez classiques, cequi est différent, peut-être, c’est la logique sousjacente.Ce qui nous différencie des serviceséducatifs, c’est de considérer que c’est l’état desanté de la personne qui est la clé decompréhension et d’élaboration de son projetde soin et de réinsertion sociale. Il arrive qu’unjeune pète les plombs le lundi, agresse un autrejeune ou un membre du personnel ; il ne serapas pour autant sanctionné en étant privé deweek-end. Si nous pensons que, d’un point devue clinique, il est important qu’il y aille, nousallons travailler en ce sens. Il n’y a pas de logiquecognitivo-comportementale même s’il y a desattitudes éducatives à adopter. Selon les cas,nous pouvons aussi expliquer au jeune qu’il n’estpas en situation d’aller en week-end, que ce quiest arrivé le lundi risque de se reproduire, quece n’est pas le bon moment pour lui…On essaie de mettre à disposition du jeune, desa famille, de son réseau, des outils cliniques- individuels, de groupe, psychiatriques (notammentune prescription médicamenteuse) - que lejeune va pouvoir s’approprier et sélectionner avecnous, en espérant que les acquis, durant l’hospitalisation,soient transférables dans sa vie.Cela pose très vite la question du suiviambulatoire. Quand un jeune reste 6 mois, 9mois chez nous 8 , il faut prévoir unaccompagnement pour qu’au terme du séjour,un retour en famille, en institution, en habitationprotégée ou une mise en autonomie soit possible.Quand on propose l’aide d’un soignant, d’unpsychologue, à domicile 9 , le jeune est souventpreneur même si cela n’enlève rien à la complexitédes situations puisque c’est une relation qui estsous contrainte. Est-ce que l’on peut êtrebientraitant dans un cadre judiciaire ? Nouspensons que oui mais pas n’importe comment :en étant humain, en évitant l’humiliation, lamaltraitance institutionnelle.Concrètement, vous le traduisez commentdans votre pratique ?Toutes les activités sont organisées avec lesouci de repérer ce qui va bien et ce qui estutile au jeune, et de le valoriser. Ces adolescentsont un narcissisme effondré, une image d’euxmêmescomplètement ravagée ; l’enjeu est depouvoir à la fois travailler le « Qu’est-ce que jesuis capable de faire ? Je vaux plus que ce queje n’imagine… » et le « Comment je peux faireCatherine, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de Bonsecours30Confluences N°26 Juin 2011

confiance à un adulte, sans me sentir en danger,sans penser qu’il va abuser de moi ou qu’il vame laisser tomber ? ».Dans un entretien avec une famille, par exemple,des parents étaient tellement négatifs par rapportà la scolarité de leur enfant que j’ai proposé àl’institutrice de nous rejoindre. Elle a pu expliquerque le gamin allait en classe, qu’il avait un cahieren ordre, de bons points, un chouette rapportavec le professeur… Il est encadré, oui, mais ilréussit quelque chose. Cela a permis aux parentsde porter un autre regard sur l’enfant. C’étaitessentiel pour le jeune.Dans tous les rapports : avec les psys, leséducateurs, les professeurs, les parents, le jugeaussi, on est attentif à cela. A un juge, on dira :« Il y a ça, ça et ça qui se passent bien. Ce quireste compliqué, c’est ça et là-dessus, il a enviede travailler mais parfois il hésite… ». Noussommes attentifs à reformuler la situation dujeune de manière positive et constructive.Il y a un énorme travail à faire sur la question del’estime que ces jeunes ont d’eux-mêmes àtravers une histoire familiale, institutionnelle,sociale dans laquelle ils n’ont jamais trouvé leurplace si ce n’est peut-être celle que leur a procuréune bande de pairs. Là, ils ont pu avoir uneidentité. Pour le reste, ils se vivent commeincapables de tout. On va donc aussi beaucouptravailler à construire un fil rouge qui permetteau jeune de se reconstruire narcissiquement, dedévelopper des habilités pour, finalement, sefonder une identité à lui.Ce travail est complexe à réaliser parce que l’onaccueille les jeunes très tard. Leur parcours estsouvent discontinu et une série de fils rougessont déjà coupés. On essaie de retisser ces liens,avec le jeune, en consultant toutes les personnesou services référents qui ont existé dans sa tête.On peut aller de la pouponnière au serviced’accueil d’urgence avec, comme souci clinique,d’essayer de repérer, de travailler les pôles derésilience dont il pourra se servir et, en mêmetemps, de reconstruire l’histoire personnelle dujeune. La difficulté, c’est que l’on arrive très viteà 18 ans, il faut donc pouvoir aider l’ado àstructurer un réseau autour de lui sur lequel ilva pouvoir s’appuyer, en sachant ce qu’il peutet ne peut pas en attendre. C’est pour cela quenous proposons aussi aux jeunes des référents.Ils en ont quatre : deux référents soignants - unchoisi par l’équipe, un choisi par le jeune, quivont l’accompagner tout au long de sonhospitalisation, dans toutes ses étapes - et deuxautres référents « psys » dont un s’occupe plusspécifiquement du réseau.Pour l’hôpital, il s’agit aussi de comprendre cequi s’est passé avant, ce qui va se rejouer, ce quipeut nourrir le travail de l’équipe en évitant leserreurs du passé. Par exemple, un jeune qui sefracasse la tête contre une fenêtre et qui a uncomportement de mise en danger grave, il vafalloir le protéger. Une des façons de le faire, sion n’arrive pas à apaiser la situation autrement,c’est de l’entraver dans un local sécurisé. Leréférent peut intervenir et dire : « Attention, onsait que ce jeune, à 3 ans, se retrouvait parfoisattaché à son lit parce que les parents allaientfaire des courses ou sortaient le soir. » Quandon sait ça, on peut éviter de répéter une forme demaltraitance. Par nos attitudes, il faut tenter deréparer la relation que le jeune peut avoir avecl’adulte parce que certains ont été abusés,violentés. Ces questions sont en permanenceposées.Des questions, il y en a eu beaucoup auCongrès ‘Santé mentale et justice desmineurs’ 10 . Des tentatives de réponsesaussi.Que retenez-vous de ce temps d’échanges ?Qu’avez-vous envie de soutenir ?Trois aspects me semblent importants : d’abord,les questions de droit et d’éthique sur des sujetsessentiels comme la liberté, l’autorité parentale,les droits fondamentaux de la personne, …Comment les magistrats et les autres intervenantspeuvent-ils concrètement les appliquer ?Ensuite, que disent les recherches internationalessur les questions de diagnostic et comment,au mieux, approcher la réalité clinique de cessituations pour éviter les pièges de lapsychiatrisation, du diagnostic rapide, … ?Enfin, comment les praticiens (santé mentale,aide éducative, justice) peuvent-ils se rencontrer,et à quelles conditions, pour que ces dispositifssoient bien pensés, bien articulés et évalués ?On mesure mieux, dans un Congrès commecelui-là, les écarts qu’il peut y avoir entre lapratique et la théorie… •CENTRE HOSPITALIER JEAN TITECAUnité Karibu Rue de la Luzerne,11 - 1030 Bruxelles( 02/735.01.608 info@chjt.be www.cht.be.1 Le terme FOR K (de l’anglais Forensic) fait référence au cadremédico-légal. On parle aujourd’hui d’Unité de Traitement Intensif(UTI).2 Le Congrès international « Santé mentale et justice desmineurs. S’il te plaît, dessine-moi ton enfer », organisé par leCentre Hospitalier Jean Titeca, en partenariat avec le Service dePsychiatrie et de Psychologie Médicale du Centre HospitalierUniversitaire Brugmann (ULB) et de l’ASBL Esquirol, s’est dérouléles 19 et 20 mai 2011 à Bruxelles.3 En l’occurrence ici par Etienne Joiret et le Dr Laurent Servais quiont travaillé plusieurs années en IPPJ. Ils ont créés et dirigentl’unité pour adolescents Karibu depuis 2003.4 L’état de santé du jeune est déterminant. Si maladie mentale il y a(qui explique l’acte), le jeune sera soigné. S’il va mieux, qu’il eststable et que l’acte est intentionnellement posé, en concertationavec le magistrat, il peut être réorienté – provisoirement oudéfinitivement – vers une autre institution.5 Le Centre Karibu dispose aussi d’une habitation protégée pouvantaccueillir 8 jeunes de plus de 16 ans (CASMMU-ados) et d’unservice ambulatoire (équipe outreaching Karavel).6 L’accueil au sein de l’Unité Karibu est défini dans le cadre d’uneconvention entre le Ministère de la Santé et le C.H.J. Titeca. Elleprévoit la possibilité de placements de jeunes dès l’âge de 12ans sur base d’un mandat judiciaire émanant du Tribunal de laJeunesse pour un fait qualifié d’infraction (article 36.4 de la loi du8 avril 1965 sur la Protection de la Jeunesse). Les prises en chargepeuvent être prolongées jusqu’à 20 ans.7 Ecole de la ville de Bruxelles, l’école Robert Dubois dont l’antenneprincipale se situe au Centre hospitalier universitaire Brugmann,propose un enseignement reconnu (enseignement de type 5B) auxélèves atteints de maladie, quelle que soit la pathologie.8 Les deux premières ordonnances de placement par le Juge de lajeunesse sont de trois mois ; la troisième peut être de maximum sixmois. La prise en charge au sein d’un service n’excède pas un an.9 Travail mis en place par l’équipe outreaching Karavel (voir aussil’article en p.34 ).10 Les actes de ces deux journées, particulièrement richesen témoignages, devraient être prochainement publiés.Renseignements : icongress.mh-jj2011@chjt.be ou etiennejoiret@yahoo.fr.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 31

Quelques réflexions sur l’impuissance et le réseauLes violences vécues par certains adolescents se jouent et se rejouent au sein des lieuxd’accueil ou en consultation : la violence des mots, des actes… ; la violence de la peur de l’échecaussi. Le sentiment d’impuissance peut être prégnant ! Se posent alors les questions du« Que faire ? » : Comment faire sans être tout puissant, pour rester créatif, professionnel,humain ? ; les questions de relais et de réseau ; les questions de temporalité aussi,pour ces rencontres avec le jeune et avec l’ensemble des intervenants. Commentrester ensemble, en évitant le duel du face à face avec le jeune ? Trouver un pointd’accroche, un port d’attache au départ duquel naviguer contre vents et marées,sans se détruire ; sans détruire le jeune, ni l’intervenant, ni le travail thérapeutique,alors que le contexte, d’entrée de jeu, est marqué par la – les – violences…Réflexions livrées à chaud par deux intervenants en Service de Santé Mentale.Aborder les difficultés que posel’accompagnement d’adolescents ensituation complexe nous confronteinévitablement, comme le souligne bien PascalMinotte 2 , aux frontières, aux ratages, aux limitesde nos dispositifs de soin. Ces adolescents secoltinent leurs propres limites, celles de leurentourage, celles qui contraignent à faire avec unecertaine réalité pour pouvoir trouver et inventer leurplace dans le monde. De même sommes-nous auxprises avec notre propre impuissance : impuissanceà résoudre les questions inévitables que posentces accompagnements en termes de contacts avecla famille, de solutions pour après…Vous avez dit : « passage à l’acte » ?L’angoisse affleure, et pour les jeunes et pourceux qui les accompagnent. L’angoisse, et lapeur devant la violence, notamment. Violencepar laquelle certains adolescents nous interpellentparfois, par laquelle il nous arrive de répondre,quand, arrivés aux limites de notre créativité,nous mettons fin à un suivi thérapeutique, nousimposons un changement d’hébergement, nousisolons ou renvoyons un jeune…Cette violence n’est sans doute pas sans lien aveccelle des traumatismes non encore élaborés quiEmmanuel THILL, Pédopsychiatre 1Pauline MACÉ,PsychologueService de Santé Mentale du Tournaisisfont retour dans le quotidien, ni avec celle despulsions qui cherchent de nouveaux modes desatisfaction. Or, si le sexuel prend au temps del’adolescence une nouvelle tournure, il ne doit pasocculter la remobilisation des angoisses archaïquesque ce bouleversement suscite et qui, sur fond detraumas répétés (comme autant d’attaques de lacapacité ultérieure à créer des liens), amène à despassages à l’acte parfois désespérants, à la mesurepeut-être d’un désespoir d’enfant jusque-làinentendu – inentendable – voire inaudible.Continuer à penserAlors, quelle réponse fournir ? Peut-être d’abordadmettre et supporter qu’il n’y en ait pas… Quetoutes nos études, nos projets pédagogiques, nosoutils psychologiques ou nos techniques éducatives,tout notre savoir ne suffiront pas. La réponse serace que le jeune pourra construire, avec nous. Commel’indique l’impuissance que nous ressentons, danscertains cas, il n’y a rien à « faire », rien d’autre quede continuer à « penser ». Or, penser, quand lesamarres du refoulement ou du déni empêchent quene déferle sur ces jeunes l’horreur de ce qu’ils onttraversé, c’est exactement ce contre quoi ils luttent,probablement pour leur survie. Penser, comment(s’) en donner les moyens ?Rencontrer le jeune, être là quand surgissent audétour d’une crise ces petites perles que sontles mots qu’il pourra dire de ce qu’il a ressentiet qui renvoient peut-être à un ressenti plusancien ; être là encore pour la prochaine crise etse faire, au fil de ces moments, la mémoire oule fil rouge de ce qui est en train d’émerger. Etrelà pour recevoir cette angoisse qui déborde, pourfaire savoir qu’elle peut ne pas être complètementravageante, que nous pouvons la supporter,qu’elle ne nous a pas détruits.Contenir, en se proposant un temps comme« contenant » solide pour cette expressionbruyante et ravageuse en se tenant là pour parerà la menace qui pèse sur le jeune de sombrerdans le vide ou le démembrement.S’offrir comme pare-excitation, en tentantd’accompagner et donner sens aux excitations,aux sollicitations que ces jeunes ne manquentpas de connaître et qui réveillent leur intoléranceinfantile à la frustration.S’appuyer sur la fonction« contenante » du réseauL’ensemble des professionnels, inscrits dans unréseau qui se construit à l’occasion de la rencontreavec ce jeune, c’est peut-être bien ce qui, pour lejeune, peut approcher de ces fonctions – contenantet pare-excitation – nécessaires à ce que se tisseun sentiment de sécurité suffisant pour traverserou retraverser des temps de construction du lienqui ont échoué jadis, et ouvrir une voie pour uneautre issue. Ce réseau (entre services de santémentale, institutions d’hébergement, d’Aide à laJeunesse, d’orientation, etc.), c’est aussi pour leséquipes, ce qui peut faire fonction de contenantet de pare-excitation pour supporter l’insupportableque les jeunes nous adressent, pour lutter contrel’épuisement et l’évitement de la rencontre qui32Confluences N°26 Juin 2011

sont autant de réactions de défense qui nouséchappent bien souvent.Ainsi, si l’adolescent prend appui sur ces fonctionsassurées par des professionnels, chacun depuissa place particulière, le réseau peut devenir unrelais et soutenir les professionnels, à conditionqu’il ne devienne pas un rempart contre notrepropre angoisse, une défense par un « faire » quiremplace la rencontre, sur le mode d’un mécanismeanti-dépresseur où l’activité pare à la chuteéventuelle dans le vide.Pour rester vivant et soutenant, être un lieu où peutse dépasser le constat d’impuissance, c’est, d’aprèsnous, de temps dont ont besoin et le réseau et sesintervenants et le jeune, plus que de formalisation,de procédures et d’objectifs ou de réseaux de soinsorganisés à l’avance. Du temps pour se rencontreret échanger, pour penser ce qui arrive et se met enforme, pour se parler, apprendre à se connaître etse reconnaître. Du temps pour s’accorder au rythmede l’autre et trouver une juste distance dans laquelleavancer, avec l’adolescent et sa famille, entreintervenants.S’accorder au rythme de l’autreMais aussi du temps pour que les choses sedisent, parce que le temps du sujet n’est pascelui de l’institution, parce que nous sommesparfois soumis à l’impératif d’une limite dansl’accueil que nous pouvons proposer, alors quel’adolescent, lui, ne peut pas faire plus vite quepasser et repasser à un rythme qu’il ne maîtrisepas, par ces temps d’avancée puis de reculnécessaires à une nouvelle inscription.Ainsi pensé, se dessine un réseau au sein duquell’adolescent peut aussi faire l’expérience deformes inédites de liens, inédites en ce qu’ellesvont vers plus de différenciation, donc plus de« séparation » et plus de possibilités de seconnaître soi, de reconnaître l’autre commedifférent, en tolérant, peut-être, un peu mieux lafrustration que cela peut engendrer. •Un processus thérapeutique où les regards se croisent et se nourrissentAntoine a 13 ans. Il est en sixième primaire dansune école de la ville. Il est adressé à ma consultationde pédopsychiatre en service de santé mentalepar l’intermédiaire de la psychologue du PMS quil’a rencontré quelques fois. Antoine pose d’énormesproblèmes de comportement à l’école, étant aucœur de toutes les bagarres et défiant l’autoritédes enseignants qui tentent de le recadrer. De plus,des comportements d’automutilation des doigtset des poignets inquiètent son institutrice.Il est d’origine congolaise, arrivé voici 4 ans d’unerégion marquée par des combats violents. Il a fuiavec sa maman suite à l’enlèvement de son pèrepar des hommes armés. Depuis, la famille n’aplus de nouvelles mais vit, de manière précaire,dans l’espoir que celui-ci soit encore vivant etvienne les rejoindre en Belgique.La relation entre Antoine et sa maman est difficile :il n’obéit pas, sort dans le quartier jusqu’à desheures tardives et y rencontre d’autres adolescentsplus âgés, de « mauvaises fréquentations » selonla maman. Cette petite bande de jeunes s’estillustrée par quelques dégradations d’abribus, cequi a conduit à une demande d’aide de la mamanauprès du SAJ.Ma première consultation se déroule en présenced’Antoine, de sa maman et de la déléguée du SAJ.Première rencontre avec un jeune silencieux, levisage fermé mais à l’écoute des adultes égrenantles faits de violence à son palmarès. La mamanattend de moi une parole de condamnation, unrecadrage quelque peu musclé de son filss’éloignant du droit chemin. Comment rejoindrecette maman dans sa représentation culturelle dema consultation « médicale » ? Comment tenterde mettre du sens sur les comportementsd’Antoine, sans le dédouaner de la responsabilitéet des conséquences de ses actes agressifs ?La déléguée du SAJ prend la parole commeambassadrice de la maman, permettant petit àpetit une « mise en récit à deux » de l’histoiretraumatique des derniers mois au Congo et de lafuite en Belgique. Antoine écoute et est ému parles larmes de sa maman, je me permets desouligner ce partage d’émotions qui se déploieentre Antoine et sa maman… Celle-ci sort unephoto du père d’Antoine, ce qui nous permet deparler de son absence, des craintes autour de sadisparition. Ce père, jamais « parlé » à la maison,occupe maintenant sa place parmi nous. Lamaman le fait vivre par l’évocation des souvenirsdes bons moments passés en famille, parl’explication de ses qualités, par ses engagementspolitiques au Congo… Antoine écoute et seredresse. La première consultation se termine parune décision prise en commun de revoir Antoinepour des entretiens individuels, ponctués demoments de rencontres familiales. La déléguéedu SAJ reste joignable et se retire du processusthérapeutique au service de santé mentale.Ce suivi durera plus d’un an, fait de hauts et debas, de moments d’échanges mais aussi deséances silencieuses avec Antoine où j’ail’impression de faire les questions et lesréponses. Ce fil processuel sera aussi traversépar un partage de réflexions cliniques au cœurde mon équipe du service de santé mentale :richesse de ces réunions d’équipe où les regardscliniques se croisent et se nourrissent… Jeponctuerai également ce suivi de quelquesrencontres avec l’équipe scolaire, à l’origine dela demande de consultation. Ceci nous permettrade construire ensemble des réponses à laviolence d’Antoine, compte tenu des spécificitésde son histoire singulière.Emmanuel THILL, PédopsychiatreSSM DU TOURNAISIS Route Beyeart, 59B - 7500 Tournai.( 069/22.05.138 ssmt.beyaert@skynet.beDOSSIER1 Le Dr Thill, Médecin-directeur au SSM du Tournaisis, est aussipédopsychiatre en IMP.2 Voir p. 18 ci avant, texte qui a servi d’argumentaire au dossier.Confluences N°26 Juin 2011 33

Partage d’une pratique nouvelleen psychothérapie pour adolescents délinquantsTrois hôpitaux psychiatriques - le Petit Bourgogne à Liège 1 , les Marroniers à Tournai etle Centre hospitalier Jean Titeca à Bruxelles - disposent d’une équipe « outreaching »spécialisée dans la prise en charge de jeunes âgés de 13 à 20 ans qui présentent destroubles psychologiques/psychiatriques sévères, des troubles du comportement et uneconduite délinquante 2 . Une des spécificités de ces équipes est d’ « aller vers » l’adolescentet son entourage direct, là où il réside.Larissa HUMPERS, Anne-Cécile BLAVIER, Virginie GEORGIS, PsychologuesMohamed LOUKH, Educateur ; Didier WEGIMONT, PédospychiatreISoSL 3 , Equipe Mikado, Liège 4Ce que nous mettons en place, c’est uncadre de travail thérapeutique au sein dumilieu de vie du jeune. Pour ce faire, notremission première consiste à tisser un liensuffisamment solide avec les bénéficiaires audépart duquel peut se développer un espacecommun où vont pouvoir se rejouer, s’actualiser,des vécus, des émotions, des représentations desjeunes et/ou de leurs proches. Comme nous leverrons, la mobilité, la pluridisciplinarité et laflexibilité de nos équipes nous aident dans cetravail difficile, car la plupart du temps, les jeuneset/ou leurs familles ne sont pas en demande.Nous sommes dans de l’aide contrainte avec unepopulation qui cumule souvent différents typesde difficultés et avec laquelle la création du lienest un enjeu central et complexe.La traduction de l’intitulé « outreaching »,« atteindre à l’extérieur », donne une orientationclaire de la spécificité de notre travail, c’est-à-direle mouvement. Nous empruntons à VincentGarcin et Sylvie Tordjman 5 le postulat suivant :« Le mouvement physique d’une équipe relancele mouvement psychique du jeune et de sa familleet permet de créer du lien ». " Aller vers " permetde dépasser la non-demande. En allant à larencontre de l’adolescent et de sa famille, nousleur envoyons ce message : « Nous sommes làparce que vous n’allez pas bien et nous nepouvons pas vous laisser comme ça », « Nousvenons à vous parce que vous en valez la peineet nous ne lâcherons pas, quelles que soient lesdifficultés ». Ce message a une fonctionmobilisatrice et renarcissisante. L’accès au milieude vie du patient permet également d’inscrire lesymptôme dans un contexte. En se déplaçant àla rencontre du jeune, le professionnel favorisel’alliance thérapeutique (son déplacementaugmente le poids de sa parole) et la possibilitéque ce jeune fasse, à son tour, le mouvementvers les autres.A ce propos, un père témoigne : « …c’est plusfacile pour moi de parler ici, je me sens mieuxque de consulter dans un bureau, c’étaitimpersonnel », « Vous avez fait face à sonindifférence, sa non-participation ». Et son filsajoute : «Si j’ai envie de vous foutre dehors, jepeux. Je peux me mettre comme je veux ici, jepeux prendre ma DS, mon couteau, ça n’auraitpas tenu autrement… », « Vous avez tenu lecoup et c’est pas encore fini ».Vincent Garcin et Sylvie Tordjman 6 ont décrittrois figures de mobilité. Premièrement, ledéplacement dans l’espace des équipes vers lesfamilles et des familles vers l’hôpital, notammentdans le cadre des rencontres avec lepédopsychiatre. Deuxièmement, la mobilisationpsychique insufflée tant par notre implicationque celle de la famille et des autres intervenants.Ce qui est en jeu, ici, c’est leur aptitude auchangement. Et troisièmement, l’attitude desprofessionnels, c’est-à-dire leur capacitéd’adaptabilité et de créativité face à la situationet à ses rebondissement.La pluridisciplinarité et le travail en binômepermettent de multiplier les accroches avecl’adolescent. Les paroles de ces deux jeunes enattestent : « [ça nous permet de] voir despersonnes qui n’ont pas le même travail, qui nepensent pas à la même chose. Ils ont des pointsde vue différents et ils vont t’aider différemment. »,« … avec deux personnes il y a plus à discuter…,un éduc est moins casse-couille que le psy ».La complémentarité des fonctions, l’expérienceen psychiatrie ainsi que les différents référentsthéoriques (psychanalytique et systémique)participent à la construction de représentationsmultiples qui rendent mieux compte des situationscomplexes et intriquées que nous rencontrons.Ce dispositif d’intervention assure un plus grandsentiment de sécurité pour nous et la famille. Lebinôme permet de faire tiers et ainsi d’éviter lesmécanismes d’escalade en offrant la possibilitéau jeune de vivre des expériences relationnellestriangulées. Notre équipe cultive la réflexion quiporte sur les éprouvés, les ressentis. Cet outilprivilégié nous permet de métaboliser/digérerles mouvements contre-transférentiels empruntsde violence. Afin d’éviter de fonctionner dans uninterventionnisme qui serait en miroir despathologies de l’agir de l’adolescence, cetteanalyse est indispensable. De plus, cela nouspermet de réinterroger notre pratique mais aussises limites.Le travail en outreaching impose une flexibilité.L’intervention dans le milieu de vie du jeuneimplique une inversion de cadre, c’est donc ànous de nous adapter. Comme nous intervenons34Confluences N°26 Juin 2011

sous mandat d’un juge de la jeunesse, la famillen’est pas forcément demandeuse au départ etnous cherchons à ne pas brusquer les choses.Ce qui constitue en soi un paradoxe puisque, sinous devons intervenir, c’est que le cadre existantdysfonctionne; nous devons donc à la fois nepas y toucher, respecter les règles familiales envigueur et, à la fois, viser à modifierprogressivement ce cadre. Contrairement aumodèle d’intervention hospitalier, nous faisonsle chemin vers un milieu qui ne présente pas lescritères essentiels à la constitution d’un cadrethérapeutique, ce qui demande des concessions.Nous sommes donc flexibles dans l’espace ennous adaptant au cadre et au temps. Une desmissions de l’outreaching est de permettre unetransition « en douceur » entre une hospitalisationet le retour dans le milieu de vie, voire une miseen autonomie. Dans le milieu hospitalier, le jeuneest plutôt sécurisé, entouré d’une équipepluridisciplinaire disponible en permanence. Ilest important que le jeune ne passe pas du toutau rien et que l’équipe mobile constitue un relais,comme un petit morceau de l’hôpital qui le suità l’extérieur. Nous nous devons donc égalementd’être flexibles dans le temps : un suivi plussoutenu et plus contenant au début ou dans desmoments de crise, puis plus espacé à d’autresmoments de la vie du jeune. Cette disponibilitén’est pas toujours évidente et demande unecertaine souplesse, un aménagement quotidiendes agendas. Flexibilité spatiale et temporelle,concessions, disponibilité sont divers élémentsqui peuvent aider à lever des résistances.Néanmoins, cette flexibilité doit s’exercer surune base solide, au risque, pour nous, de devenirmalléables, fonctionnant comme des girouetteset tournant au gré du vent imposé par le jeuneet/ou par son entourage. Nous devons restercontenants, comme le lit du fleuve où coule lavie, parfois tourmentée, du jeune. Par ailleurs,une flexibilité professionnelle doit exister. Eneffet, au sein du binôme pluridisciplinaire, noussommes souvent amenés à réaliser des chosesqui ne sont pas directement en rapport avecnotre formation, en fonction de ce qui se jouemais aussi de la disponibilité des uns et desautres. Chacun est amené à changer de« casquette » parfois rapidement, d’uneintervention à l’autre mais aussi au sein de lamême intervention. Cette flexibilité mentale, quinous permet d’adopter tel ou tel choix en fonctiondes circonstances, exige un certain contrôle del’action ainsi qu’une planification et une sélectionjudicieuse de nouvelles stratégies. Ceschangements impliquent la nécessité de fairedes liens, d’échanger entre nous à chaque retourd’intervention, dans un lieu qui devient unespace à penser, un espace transitionnel. Lafamille et le jeune que nous suivons ne ressententpas le besoin de répéter à chaque fois leurhistoire ou même ce qui s’est passé lors del’entretien précédent, parce qu’ils savent que laparole circule. Ce travail demande donc de lacréativité, pour « faire avec » le cadre maiségalement parce que les jeunes avec lesquelsnous travaillons ne disposent pas d’une maturitésuffisante pour tolérer une absence de flexibilitémentale chez le professionnel. Nous pouvonsaccompagner cette maturation en faisant le parique la flexibilité du jeune se développera enmiroir de celle de l’équipe mobile.Nos équipes font face à une série de difficultéset de limites avec lesquelles elles doiventcomposer : évolution de la maladie qui nécessiteune mesure d’hospitalisation en urgence, nonrespectdes conditions de prise en charge établiespar le juge de la jeunesse (ex. : impossibilité derencontrer le jeune), mise en danger du jeune,insécurité pour nos équipes, … Elles peuventaussi être en lien avec la réalité des mandats quinous sont confiés et les limites de notre service.Le nombre restreint et la petite taille de noséquipes ainsi que la grandeur du territoire àcouvrir nous obligent à limiter le nombre desuivis. Le temps judiciaire n’est pas en lien avecle temps thérapeutique : la majorité du jeune, unnouveau passage à l’acte, … compliquent parfoisce travail.Les familles et les jeunes peuvent égalementéprouver des difficultés dont ils témoignent :« nous aussi on a supporté la contrainte d’êtreici à telle heure, tel jour », « Au début, j’ai sentiça comme un étouffement, une intrusion dansma bulle…, j’ai découvert des personneshumaines, j’ai changé d’avis ».Tout ce travail de création de lien participe à laconstruction d’un lieu qui devient un espace àpenser, un espace transitionnel. Cela nécessiteune grande cohérence et une entente entre nous.Travailler avec ces jeunes demande de lacréativité et de la résistance. La culture de notreéquipe nous permet de tenir le coup et fait vivrede nouvelles expériences à la famille. Ne dit-onpas que « Pour qu’un enfant grandisse, il fauttout un village 7 » ? •ISoSLEquipe outreaching Mikado Rue Professeur Mahaim, 84, 4000 Liège( 04/254 79 68 - 0499/51 91 291 Voir bibliographie p.48, réf. n° 7.2 Equipes mobiles Karavel (Bruxelles), les Mangroves (Tournai) etMikado ( Liège)3 Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège.4 Ce texte s’inspire d’une réflexion commune entre les trois équipesmobiles (Voir note 2).5 Voir bibliographie p.48, réf. n° 21.6 Op cit.7 Proverbe africain.Catherine, Atelier des Artistes Anonymes, Clinique de BonsecoursDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 35

Rencontre avec une éducatrice spécialisée en C.A.U.Le « Vert Lion » est un des sept Centres d’Accueil d’Urgence (C.A.U.) en Communautéfrançaise. Ceux-ci offrent, pour un temps limité (de vingt jours, renouvelable une fois), unaccueil collectif aux jeunes nécessitant un hébergement en urgence hors de leur milieu de vie.Ils travaillent sur mandat du Tribunal de la jeunesse, du Conseiller ou du Directeur de l’Aide àla jeunesse et élaborent un programme d’aide à mettre en place à l’issue de l’accueil.Pourriez-vous nous présentervotre travail en quelques mots ?Éducatrice en C.A.U. depuis onze ans, jetravaille plus particulièrement avec lesjeunes déscolarisés. Nous avons mis enplace un projet appelé « le Phare », destiné àprendre en charge les enfants en décrochagescolaire. Faute de rythme et d’occupations, ceux-cisont généralement en décalage avec les autresjeunes de l’institution. Les activités qui leur sontproposées durant la journée sont propices à lamise en place d’un travail éducatif. En plus degérer l’ennui, elles leur permettent de remettre lepied à l’étrier, de se remobiliser.Dans le cadre de notre service, nous accueillonsdes enfants et des adolescents dans l’urgence,sans sélection et sans file d’attente. Il s’agit dejeunes qui ont de zéro à dix-huit ans et pourlesquels les autorités mandantes ont estimé qu’ilsdevaient être éloignés, ne fût-ce quemomentanément, de leur milieu de vie.Malheureusement, toutes les institutions sontengorgées, les places manquent et les filesd’attente sont parfois très longues. Les mandantsdoivent trouver des solutions de remplacementqui, parfois, ne sont pas totalement compatiblesavec la problématique du jeune. Il arrive qu’undossier suivi par le SAJ n’aboutisse pas à unRencontre avec Valérie FavierEducatrice spécialisée,Centre d’accueil le Vert Lion, KainPropos recueillis par Pascal Minotte, IWSMaccord. La situation est alors réexaminée par letribunal de la jeunesse. Dans ce cas (assez rare),il nous arrive de prolonger le séjour d’un jeune.Cette année, nous avons dû garder certains jeunesplus de 120 jours dans les cas où, en plus duService d’Aide à la jeunesse et du Service deprotection judiciaire, le Juge de la Jeunesse estsaisi. De manière générale, les CAU sontsubmergés de demandes. Ils sont saturés. Maisc’est aussi le cas de tous les services résidentiels,quel que soit leur type !Où sont orientés les jeunes qui netrouvent pas de place au C.A.U. ?Les mandants essayent de trouver une solutionvia les familles d’accueil d’urgence, mais il y ena très peu. Ou alors, dans la famille élargie dujeune, mais là aussi, ce n’est pas toujourspossible. Parfois, le jeune doit rester dans safamille, avec si possible un suivi éducatif. Nousavons accueilli un jeune dernièrement qui attendaitun hébergement d’urgence depuis deux mois. Ilarrive aussi que les mandants mettent les pluspetits, plus vulnérables, à l’hôpital. Le risque deles laisser en famille est en effet plus grand ettoutes les possibilités sont envisagées. Nousavons récemment accueilli deux frères quivenaient de passer un mois en pédiatrie alorsqu’ils n’étaient pas malades.La question du manque de place est un vraiproblème. Je discutais, ce week-end, avec unpapa très préoccupé pour sa fille. Celle-ci a descomportements violents et étranges. Elle a desaccès de colère, fait des fugues, se relève la nuitpour uriner devant le lit de sa maman, etc. Lepapa est inquiet parce qu’aucune solution nesemble se dessiner. D’autant qu’il n’envisage pasde la voir revenir à la maison parce qu’il a deuxautres enfants qui sont parfois mis en danger parles comportements de leur sœur. Moi-même, jeme demande quel genre de structure peut accueillircette petite. Elle a été vue par un psychothérapeutependant un an et demi qui a fini par avouer sonimpuissance. Elle a ensuite été placée trois moisdans un Centre d’observation et d’orientation(C.O.O.). Les quinze derniers jours, les éducateursn’ont plus voulu s’en occuper parce qu’elle étaitinfernale. Et elle n’a que dix ans ! Probablementfaut-il l’orienter un temps en psychiatrie, mais làaussi, ce n’est pas évident. Bref, face à ce type desituation, nous sommes désemparés.Comment expliquer qu’onpuisse en arriver là ?Ces situations restent heureusement exceptionnelles,mais nous accueillons tout de même deplus en plus de jeunes avec des problèmesclairement « psys ». Peut-être y avait-il, avant,la place pour les orienter ailleurs ? Peut-être est-celié au fait que le secteur est bouché ? Ou alors,on ne prenait pas en charge ce type de situationsde la même façon ? C’est difficile à dire. On peutconstater également qu’il y a de plus en plusd’enfants sous médication, et parfois lourdement,et de plus en plus jeunes. La Rilatine ®, leRisperdal ®, le Dipipéron ®, etc. accompagnentsouvent les enfants que nous accueillons.D’ailleurs, il arrive que l’on se demande si ondonne le médicament pour le bien- être du jeuneou pour arriver à le maintenir dans un cadre de36Confluences N°26 Juin 2011

vie qui n’est pas adapté à sa problématique.Certains enfants prennent des médicaments sansun vrai suivi. Certaines situations peuvent êtreprises en charge autrement, mais ça nécessitedes moyens et du temps. Je pense notamment àune jeune fille qui avait tendance à s’automutiler,avec laquelle certains membres de l’équipe ontpassé pas mal de temps. À force d’être présents,de la contenir, de lui parler, de la rassurer,d’anticiper, etc., nous avons fait des progrès. Maisnous n’avons pas toujours l’occasion de travaillerainsi. Les C.A.U. n’en ont pas les moyens, ce n’estpas leur vocation. Nous aimerions avoir desformations, mais il n’en existe pas ou peu quidonnent les outils nécessaires aux travailleurs.Pour les situations que nous appelons« complexes », quelles sont les solutionsque vous arrivez finalement à trouver ?Si c’est possible, l’accueil d’urgence en psychiatrieou la prise en charge par un psychiatre. Mais c’estfranchement très difficile, notamment parce queles délais d’attente ne correspondent pas au« rythme » de notre institution et à ses contraintes.Il arrive que le jeune parte sans solution… versun « retour en famille » ou, parfois, il est replacédans un autre C.A.U., pour autant que celui-ciaccepte (ce qui n’est pas obligatoire si le jeuneest sorti d’un autre C.A.U. les 20 jours précédantla demande). Ce n’est pas la solution idéale, lejeune doit s’adapter à un autre endroit, une autreéquipe tout en sachant que la solution est toujoursprovisoire. Ce genre de situations a tendance àse multiplier. Les services ont alors deuxpossibilités : soit s’en tenir à la réglementationsoit, prendre en considération l’aspect humaindes choses. Et bien souvent, c’est cette dernièrealternative qui l’emporte.Lorsqu’une situation est clairement « psychiatrique», sa prise en charge et son orientationsont compliquées. L’année dernière, le Serviced’intervention de crise 1 (SIC) nous a orienté unefille de 15 ans placée en famille d’accueil depuissa petite enfance. Elle avait un comportementtrès problématique. Elle pouvait se montrerangélique pour ensuite devenir subitement trèsagressive, sans que le contexte ne puissel’expliquer. Par exemple, occupée à peindre sansproblèmes, elle pouvait brusquement, sans qu’onne sache pourquoi, lancer un « je vais te butersale pute ! » et, avec un objet pointu, menacerles autres. Elle était également dangereuse pourelle, s’automutilant régulièrement. En souffranceet consciente qu’elle avait un comportementproblématique, elle ne savait toutefois pas gérer.Il était impossible de la garder avec les autresmembres du groupe. Nous avons donc dû« l’isoler » en lui faisant faire d’autres activités.Elle était sous médication, mais il était difficilede lui faire prendre ses médicaments. Nous nenous sentions pas formés pour nous occuperd’elle. Notre patience était grandement mise àl’épreuve, nous nous sentions dépassés tant auniveau de nos compétences que de nos valeurs.Mais au-delà de tout ça, ce qui nous posaitquestion, c’est que personne n’en voulait : nil’école, ni la famille, ni l’hôpital… Personne !Mais alors, comment imaginer une évolutionpositive pour cette jeune fille ? Comment évolueren sachant que personne ne veut de vous ?Objectivement, son intégration dans une classepar exemple était impossible. Il aurait fallu uneéquipe éducative spécifique, et à temps plein,pour s’occuper d’elle. Elle a intégré l’ailepsychiatrique d’un hôpital.A priori, c’est le type situation qui ne devrait passe retrouver au C.A.U. Mais les C.A.U. ont unephilosophie d’accueil des jeunes sansdiscrimination. Cependant, nous devons faireattention, en acceptant une demande, à ce qu’ellesoit compatible avec le groupe déjà constitué.Nous devons aussi protéger les autres enfants.Certains ont été soustraits à des situations demaltraitances et ne doivent pas se retrouverplongés dans une ambiance violente faite de criset de chaises qui volent…On peut aussi se demander ce qu’il adviendra deces jeunes une fois qu’ils auront dix-huit ans etqu’ils ne relèveront plus de l’Aide à la jeunesse ?Nous avons accueilli une jeune fille avec de grosproblèmes psychiatriques qui venait de passerquinze jours à la rue parce qu’il n’y avait pas deplace pour l’accueillir. Qui aurait été responsablesi elle avait été violée ou si elle avait agresséquelqu’un ? Ces placements « en rue » sontgénéralement des retours en famille qui échouent.Il est très rare que l’on travaille avec les parents.Un retour en famille sans ce travail a peu de sens…De plus, certains parents sont désireux de sedélester de leur enfant. « Je n’en veux plus, faitesce que vous voulez ». L’année dernière, on nousa placé un petit garçon de 7 ans qui est resté 60jours. Personne n’a pris de ses nouvelles. Septans et seul ! Au lieu d’apprendre à ces parents àvivre avec leur enfant, on place ces enfants et leursparents apprennent très bien à vivre sans eux. Cesderniers vont ensuite passer d’institution eninstitution, et avec quel projet pour plus tard ?Malgré les difficultés, vous restezmotivée par votre travail ?Le métier d’éducateur spécialisé est un beaumétier qui procure aussi des satisfactions.L’année passée, un des tout premiers jeunesdont je me suis occupée est revenu me voir alorsque je n’avais plus eu de ses nouvelles depuisde nombreuses années. Il est venu expliquerque tout allait très bien dans sa vie : il est marié,il a une petite fille, un métier ; il vient de fairebâtir une maison… Évidemment, ce type deretour fait très plaisir. Le travail d’éducateur estdifficile, il n’est pas assez reconnu, mais il estimportant et passionnant. •CAU LE VERT LION Rue du troisième Age,7B - 7540 Kain( 069/22.79.108 vertlion.coordination@skynet.be1 Les Services d’intervention de crise (projet pilote de l’AAJ de 2009à 2011) étaient mandatés pour une période de 20 jours ouvrables etpouvaient intervenir à tout moment là où se passait la crise. Le projetpédagogique du service de crise rattaché au CAU « Vert Lion »prévoyait la possibilité, en cas de crise très aigue, d’orienter un jeunevers un C.A.U., pour une nuit ou deux, afin d’oxygéner une situationdifficile. Le but de ces services était de désengorger les structuresclassiques, souvent saturées, et d’éviter qu’un problème ne s’aggraveen agissant rapidement et de manière précoce. Ces projets pilotesont été arrêtés en 2011, car leur évaluation a montré que le publiccible aidé par ces services n’était pas celui qui était prévu.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 37

La non-exclusion ou la permanence du lien 1« Il n’y a aucune condition à notre accueil, si nous te rencontrons c’est que nous allonst’accueillir. » « Même si tu persistes dans tes comportements, tu resteras parmi nouset nous ne t’exclurons pas. » Voilà ce que nous disons aux adolescentes « difficiles »lors des entretiens d’accueil.Provocation, folie, inconscience ?Rien de tout cela ! Ces deux volets - l’absence de condition à l’accueil demandé parune autorité mandante pour une adolescente en grande difficulté d’une part, et le nonrenvoi d’autre part - constituent ce que nous nommons « non-exclusion ». C’est unebase de travail réfléchie et assumée et qui nous paraît une condition essentielle ànotre action éducative.Marc COUPEZ, ex-Directeur 2Diane MONGIN, PsychologueLe Toboggan, MonsLes adolescentes que nous accueillons ont vécudes traumatismes précoces, des carencesaffectives ou des maltraitances qui les ontblessées et leur ont fait perdre leur confiance enl’adulte, en l’autre, et en leur capacité d’être aimées.Elles arrivent dans notre institution, la plupart dutemps, après avoir connu une dizaine de foyers oude centres d’hébergement. Elles ont appris à testerla crédibilité et la fiabilité de ceux qui prétendent leuroffrir de l’aide. Elles rêvent de poser des valises bienlourdes de souffrances passées et présentes mais ycroient si peu qu’elles préfèrent tout casser plutôtque d’être à nouveau déçues. C’est ce que nousappelons l’« abandonnisme ».Le principe de non-exclusion…Les Centres d’accueil spécialisé (C.A.S.)En Belgique, les C.A.S. ont pour mission d’organiser l’accueil collectif de jeunes qui nécessitentune aide particulière et spécialisée, eu égard à des comportements agressifs ou violents, desproblèmes psychologiques graves, des faits « qualifiés infraction » répétitifs ou lorsque lademande concerne un jeune qui est confié au groupe des Institutions Publiques de Protectionde la Jeunesse (I.P.P.J.).Les Projets pédagogiques particuliers (P.P.P.)Certains services agréés mettent en œuvre un Projet pédagogique particulier (PPP). C’est à direqu’ils organisent un projet particulier et exceptionnel d’aide aux jeunes en difficulté selon desmodalités non prévues par les arrêtés spécifiques, afin de leur permettre de réussir une expériencede vie originale et positive. Ces services peuvent travailler avec ou sans mandat.Le TobogganAgréé comme C.A.S. jusqu’en janvier 2009, le Toboggan est aujourd’hui reconnu comme PPP.Depuis 1988, il accueille, à Mons, dans le cadre d’un C.A.S., 15 jeunes filles de 14 à 18 ans,parfois jusqu’à l’âge de 20 ans lorsque c’est nécessaire. Dès 2004, le Toboggan a mis en placeun projet pilote, MARSUPILAMA, qui vise l’accueil de deux adolescentes mères ou futures-mères.Depuis janvier 2009, ce projet est pérennisé et le Toboggan est maintenant agréé comme P.P.P.,proposant l’accueil de quinze jeunes filles en grande difficulté dont deux mères ou futuresmères.L’accueil s’effectue sous mandat, c’est-à-dire que les adolescentes sont placées de manièrecontraignante par un Juge ou un Directeur de l’Aide à la Jeunesse, plus rarement par un Conseillerde l’Aide à la Jeunesse dans le cadre d’une aide acceptée.Dans ce contexte, le renvoi d’une institution s’inscritsouvent dans la continuité de l’abandon familialqu’il répète. Nous avons progressivement comprisà quel point un rejet de plus constitue, chez uneadolescente abandonnique, une maltraitancesupplémentaire qui ne peut qu’accroître la profondeurde son mal-être, accentuer sa dérive et discréditerauprès d’elle toute relation d’aide à venir. Lesintervenants et les institutions n’ont-ils pas unelourde responsabilité dans le « délabrement » decertains jeunes, lorsque, connaissant leur histoire,elles en arrivent à néanmoins décider d’un renvoi ?Seul un arrêt de la valse des institutions peutinterrompre l’impuissance et l’échec.Quelle que soit la manière dont nous nous y prenons,nous ne pouvons compter sur des changementsimmédiats. Si nous avons parfois le sentiment quenos efforts sont inutiles lors du suivi-même d’uneadolescente, il arrive en revanche très souventqu’une jeune fille revienne nous voir après samajorité pour nous parler de sa vie et de ce qu’ellea appris auprès de nous, témoignant à la fois dulien qui s’est tissé entre elle et certains membresde l’équipe et de l’impact de notre action.38Confluences N°26 Juin 2011

Ne pas exclure est un prérequis, un préalable sanslequel aucune action éducative n’aurait de sens. Ils’agit d’instaurer un lien de confiance qui autorisela relation d’aide là où une nouvelle rupture ladéforcerait. Nous devons faire preuve à cet égardde patience, de ténacité et de disponibilité.La non-exclusion 3 est une des bases de notretravail. Nous avons pu élaborer les caractéristiquesindispensables à notre travail en reliant desobservations qui concernent un travail menéaujourd’hui depuis 15 ans 4 .Un accueil sans condition…Certaines institutions accueillent un jeune àcondition qu’il ait un projet. Nous savons que sitel était le cas nous ne serions pas là et l’adolescentenon plus. Nous voulons dire par là qu’il est peuprobable qu’une adolescente en grande difficultéarrive chez nous dans le cadre d’une aide acceptéeavec un projet dont elle est porteuse. Dans le casoù l’aide est contrainte, il est paradoxal de demanderd’entrée de jeu un projet ou même une demande.Nous avons d’ailleurs appris à travailler sans cettefameuse demande qui semble indispensable à tantde services.Nous ne disposons pas de critères d’acceptationou de refus qui nous feraient renvoyer uneadolescente avant même de l’admettre. A partir dumoment où une autorité mandante nous sollicitepour une jeune fille, nous l’accueillons pour autantque notre capacité d’accueil nous le permette.Une place réservée…Une fois accueillie, une adolescente a sa placeau foyer jusqu’à sa majorité, c’est-à-dire que nousne la renverrons pas.Il peut arriver néanmoins qu’à la demande d’unjuge et parce que sa situation l’exige, elle soitmomentanément accueillie dans une autreinstitution, généralement une Institution Publiquede Protection de la Jeunesse ou un hôpitalpsychiatrique. Il ne s’agit pas d’une exclusion dansla mesure où, là, la décision ne relève pas de nouset où notre institution continue à suivre l’adolescente(visites, poursuite du travail familial…) - et bénéficieà cet égard d’un mandat -, et surtout dans la mesureoù elle réintègre le foyer après cet écartement.De la même façon lorsqu’une adolescente est enfugue, nous n’accueillons pas une autre jeune filleà sa place. Revenir après des mois de fugue etconstater qu’elle a toujours sa place au foyer et quecelui-ci a continué à s’investir dans sa rechercheet à soutenir sa famille a d’ailleurs parfois des effetsspectaculaires dans l’évolution d’une jeune fille.… Un cadre pour tisser du lienOn aura compris qu’il ne s’agit pas d’un but ensoi à atteindre quoi qu’il dût en coûter à l’institution,mais d’une philosophie de travail qui nous permetde créer un cadre propice à tisser un lien avecl’adolescente que nous accueillons.A partir du moment où elle et nous savons que nousnous donnons du temps pour être quelqu’un l’unpour l’autre, la fuite en avant peut s’arrêter. « Peut »parce que cela ne résout rien bien sûr, et nous n’avonsaucune garantie du succès de notre entreprise. Cettemanière de travailler ne change ni son histoire ni sasouffrance et elle a ses limites.Ses limitesPour les adolescentes, absence de renvoi peutsignifier absence de limites et, là encore, elles vonttester le système. Les règles existent bien sûr etsont toujours rappelées en tant que garde-fous etvecteurs de socialisation, mais les sanctions nepeuvent être que les conséquences de l’actecommis. Elles vont également vérifier la cohérencede nos dires et la solidité du lien qui se tisse avecnous. Leur souffrance et leurs symptômes peuventdans un premier temps s’en trouver exacerbés card’anciennes blessures sont ravivées. Si nous netenons pas parole à ce moment- là, l’impact estplus négatif encore que si nous n’avions rien dit.Par ailleurs, si la non-exclusion est une « stratégie »pertinente pour les troubles abandonniques, elleouvre en revanche la porte à une manipulation ouune utilisation perverse de la part d’adolescentesfermées à toute relation d’aide ou s’inscrivant dansun registre psychopathique.Les limites sont aussi les limites professionnelleset humaines des membres de l’équipe. Leséducateurs sont en permanence confrontés àl’inquiétude, l’impuissance, et à ce qui - il fautbien le dire - ressemble souvent à un échec deleur action éducative.De plus, même si il y a bien évidemment desconséquences aux actes, ne pas renvoyer impliquede ne pas s’appuyer sur le système de punitionset de sanctions dont le renvoi constitue, en mêmetemps que l’ultime étape, le fondement même.Cela induit un suivi éducatif particulier etinsécurisant pour les éducateurs.Tout cela exige que nous ne travaillions jamais seuls.Nous sommes en relation étroite avec les autoritésmandantes qui sont le tiers qui rappelle la loi. Lesuivi que nous assurons n’est possible que si ellesassument à nos côtés les risques inhérents à cetype de travail éducatif et que si elles comprennentet partagent notre approche pédagogique.Ce sont elles qui prennent la décision d’un placementtemporaire en IPPJ lorsque les risques deviennenttrop importants ou à la suite d’actes délinquantscommis par l’adolescente. Il nous revient de travailleren collaboration étroite avec ces structures d’accueiltransitoires alors même que nous appartenons àdes logiques différentes.Les familles, parfois ravies de trouver enfin uneinstitution qui ne lâchera pas, peuvent complètementdémissionner ou, plus souvent dans une ambivalenceaisément compréhensible, mettre à mal et discréditernotre action parce que nous tiendrions là où ellesont lâché prise.Heureusement ce parti-pris de ne pas exclure nousdonne le temps de travailler avec les familles…Ses atoutsLe fait que la famille sache que nous « ironsjusqu’au bout », que nous sommes uninterlocuteur définitif change beaucoup deDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 39

choses pour ces familles qui ont dû répéter leurhistoire à un nombre considérable d’intervenantstout en sachant qu’il leur faudrait recommencerencore et toujours.La confiance qui s’installe entre l’adolescente etnous permet que nous puissions à certainsmoments être un intermédiaire entre elle et safamille quand tout contact semble impossible.Nous nous efforçons de faciliter une lenterestauration d’un lien souvent très abîmé, dansle respect des familles et de leurscompétences.Du côté des éducateurs, il s’agit de « lire » unjeune autrement que par les actes qu’il pose, deprendre en compte autre chose que latransgression. Au-delà de la conviction qu’il estimportant d’agir de la sorte, les éducateursdécouvrent une logique de travail différente etsont propulsés dans une autre dimension quecelle des cadres habituels vectorisés par lerenvoi.La relation importante qu’ils instaurent avec uneadolescente est le terreau dans lequel elle peutgrandir et continuer à se développer.Le travail éducatif est certes délicat, stressant etardu, mais quand la mayonnaise prend, lamétamorphose d’une adolescente peut êtrespectaculaire et très gratifiante.Si la non-exclusion est une réalité que lesadolescentes vont tester, elles vont devoir êtrecréatives pour adopter d’autres types decomportements que ceux qui relèvent de latransgression.Expérimentant une relation qui ne se rompt pas,elles vont pouvoir se livrer, s’ouvrir, se lancerdans l’aventure d’une reconstruction affectiveavec en chemin une relation fusionnelle avecl’éducateur ou l’éducatrice.Il ne s’agit pas pour nous d’attendre pour l’autreou de vouloir à tout prix pour lui mais d’être là,d’encourager un dixième ou un centième essai,sans attente excessive mais sans désabusement,en croyant que l’étincelle peut se produire.Chaque parcours est unique, voici un exempleparmi d’autres.Béatrice 5Ce jour-là, le responsable d’un établissementpsychiatrique me téléphone : « Nous avons unejeune fille de seize ans, notre intervention setermine et nous avons besoin de trouver uneinstitution d’Aide à la Jeunesse qui peut la prendreen charge. Elle est guérie… »Guérie… Je trouve le mot assez surprenant, Maisje commence par m’enquérir plus prosaïquementdes raisons qui ont mené au choix de notreinstitution. « Nous avons l’impression qu’elleprésente des difficultés de comportement », merépond-t- on « mais que cela ne relève pas del’intervention psychiatrique. Donc nous nousadressons à vous. »Nous, le Toboggan, un CAS : Centre d’AccueilSpécialisé. Spécialisé… En quoi ? Cetteappellation cache en fait la volonté de créer desservices qui s’occupent de jeunes dont personnene veut, des jeunes qui sont à la frontière de toutesles problématiques. Le Toboggan figurant sousla rubrique Adolescents difficiles du guide social,l’hôpital s’était donc adressé à nous après unnombre considérable de refus.Nous convenons d’un rendez-vous. Chez nous,comme expliqué plus haut, le parti-pris estd’accueillir les jeunes que nous acceptons derencontrer. Imaginez-vous expliquer à uneadolescente : Venez vous montrer, on vous diraaprès si on vous accepte ou pas… Nousl’accueillons donc, pour cette première entrevue,encadrée de deux soignants.Nous nous demandons d’emblée pourquoi cettejeune fille se trouve dans un hôpital psychiatrique.Ce qui nous est décrit ne s’apparente pas, à nosyeux en tout cas, à des troubles psychiatriques, nimême à quelque comportement pour lequel unhôpital psychiatrique aurait pu s’avérerindispensable. Enfin, il nous faut la moitié, si cen’est les trois quarts de l’entretien, pour comprendreque cette jeune fille est hospitalisée depuis l’âgede douze ans, soit depuis quatre ans, et qu’elle aséjourné dans deux hôpitaux différents…L’équipe du dernier hôpital paraît épuisée. Et c’estainsi que nous apprenons que l’autorité deplacement avait été interpellée car la « malade »avait, quelque temps auparavant, frappé au pointqu’il y avait lieu de prendre des mesures.L’intervention du Magistrat ayant été demandée,elle avait été sanctionnée par un séjour en I.P.P.J.Une question, dès lors, se pose à nous : cette jeunefille est-elle malade, et donc irresponsable? Ouresponsable ? Auquel cas que fait-elle dans unhôpital psychiatrique ? Nous commençons àdeviner que le personnel de l’hôpital, probablementà juste titre, tente de faire correspondre le profil decette jeune fille à la réalité de notre institution ouen tout cas de montrer qu’il ne correspond pas àla réalité de la leur, au mépris peut-être de certainsconstats qui ne nous sont pas transmis.C’est dans ce contexte que nous acceptons cettejeune fille qui, par ailleurs, n’a pas du tout lesouhait de quitter l’hôpital où elle vit depuis desannées. Elle nous dit, d’ailleurs : « Moi ? Je suisfolle. » Nous décidons de la contrarier : Non, tun’es pas folle ! Tu es comme les autres. Et si tuviens chez nous, tu seras prise en charge commetoutes les autres filles. Si dans ton évolution, tucrées des problèmes, nous te considéreronscomme responsable. Pas comme une malade.La jeune fille, lorsqu’elle s’installe chez nous, setrouve dans une incompréhension totale des raisonspour lesquelles elle quitte l’hôpital. De plus, nousconstatons qu’il reste des problèmes dont il n’avaitjamais été question, à cause de cette volonté defaire glisser aux forceps la jeune dans une maisond’hébergement telle que la nôtre. Elle souffred’énurésie, nocturne mais également diurne etd’encoprésie. Imaginez une jeune fille de seize ans,entourée d’autres du même âge pas particulièrementtolérantes et qui ne peut se retenir d’uriner dans saculotte, en voiture, dans son lit, et de déféquer dansles poubelles, les douches…Nous nous obstinons à lui répéter qu’elle n’estpas folle. Elle s’entête à dire qu’elle l’est. Et puisquenous ne voulons pas la croire, et bien, elle va nousle prouver. Et c’est ce qu’elle fait. Avec une certaine40Confluences N°26 Juin 2011

constance. Pendant plusieurs mois, nous sommesface à des comportements invraisemblables eten tout cas insupportables dans une institutiond’Aide à la Jeunesse. Elle s’accroche à un pontpour sauter dans le canal, crée des embouteillagesau centre de la ville parce qu’elle va sauter sousun bus, s’automutile, répète qu’elle va se jeter dela fenêtre et exerce sa violence sur les autres.Son départ de l’hôpital et son arrivée chez nous neconstituent-ils pas une forme de maltraitancesusceptible d’amener à ce type de comportement,ou du moins à le renforcer ? Ses comportementstendent clairement à nous prouver que c’est bien àl’hôpital qu’elle doit retourner, d’autant que chacunede leurs conversations téléphoniques se conclutpar : « Non, non tu ne peux pas revenir !! Non, non,tu sais bien qu’on a dit que tu ne reviendrais pas ! ».Nous tenons bon et ne l’excluons pas de l’institutionni pour un retour à l’hôpital ni pour un ailleurs.Prenons le temps de découvrir son passé.Dès sa naissance, cette jeune fille est ballottée desituation difficile en situation difficile. A un an, elleest prise en charge par une famille d’accueil. Si ses10 premières années n’ont pas été faciles, ellesétaient néanmoins rassurantes : elle avait un papaet une maman pour elle toute seule. Alors est arrivéun nouveau-né. Ses comportements jusqu’alorsdifficiles mais raisonnablement acceptables, sesont, avec cette angoisse de perdre sa place,transformés en actes agressifs envers le bébé.Situation évidemment insupportable pour la familled’accueil, qui n’a d’autre ressort que de l’écarterétant donné la dangerosité de ses actes. Et c’estainsi que débutent, l’année de ses douze ans, leshospitalisations psychiatriques.Elle est ce que nous appelons une « abandonnique». Le seul lien qui lui restait, malgré toutesles épreuves qu’elle lui avait fait subir, était celuiqui la reliait à cet hôpital. Cette structure trèslourde, grâce aux médicaments, au nombred’intervenants, à un travail certain, avait pusupporter les différents symptômes. Oui, un liens’y était créé. Que nous étions en train de rompre…Quand le psychologue rédigea un rapport positif :Cela va beaucoup mieux. On peut envisager tondépart, elle mit le feu à ses cheveux. Commentaurait-elle pu mieux exprimer son angoisse etdire : Vous voyez bien que je ne suis pas prête ?Cette notion d’abandon nous permet de reconsidérerla situation sous l’angle du lien. Nous nousefforçons de retrouver la famille naturelle. Elle aune maman, qui est là, quelque part, qui n’estjamais vraiment intervenue que de très loin et qui,elle-même, est très limitée, tant sur le planintellectuel que sur le plan de l’équilibre psychique,avec de longues périodes de prise en charge socialeet psychiatrique. Et si cette maman pouvait (re)devenir un point d’accrochage ? Cela semblaitsensé et aurait permis de dépasser le cadre formelde l’intervention. En effet, si l’institution est soumiseaux limites de son mandat judiciaire (pour mineuresd’âge, notamment), la place d’une mère, elle, neconnaît ni limite d’âge, ni mandat…Entre temps, la jeune fille continue à vérifier si nousavions la même capacité que l’hôpital de maintenirun lien. Je ne détaillerai pas les symptômes censésprouver qu’elle était folle, qui nous mettaient dansla quasi-impossibilité de la supporter : taper surles éducateurs, provoquer des situations de peurgénéralisées, jusqu’à ce qu’un jour, elle claironne :Je mets le feu à l’institution…, et qu’elle le fasse. Etelle fit même en sorte que ce soit sa chambre et sonlit qui commencent par brûler. Quel moyen plusclair de nous dire que nous ne pouvions plus lagarder : il n’y avait plus de place pour son lit…La réaction première, humaine, logique et habituelledans ce genre de situation, est le rejet total. Et il estvrai que nous avions bien du mal à continuer àtravailler avec elle, là, dans l’immédiat ! Sans parlerde l’émeute parmi les jeunes, qui n’avaient ellesqu’une envie, c’était de lui « faire la peau » ! Commentl’équipe éducative aurait-elle pu imaginer, dans cecontexte, continuer de travailler avec une jeune fillequi avait mis leur vie en « jeu(x) » ? Il y avait unsentiment d’impossibilité. Un sentiment d’isolement,de découragement, d’atteinte des limites.C’est là que le Juge de la Jeunesse a pris unedécision déterminante.Il fallait réagir, et de manière pertinente, et enmême temps, ne pas détruire le travail qui pouvaitencore se faire, après. Il y avait eu transgressionmassive de la Loi et, dès l’instant où nous avionstoujours affirmé : Tu es une jeune fille comme lesautres, responsable de tes actes, il était difficilede ne pas lui faire assumer sa conduite ! Elle adonc été orientée vers l’I.P.P.J. de St Servais :quarante- deux jours en section fermée.Pendant ce temps là, j’avais la volonté de travailler,avec l’équipe éducative, sur ce fameux lien, entreelle et nous, qui me semblait au centre de la situation.Nous ne devions pas nous arrêter à ce dernierévénement, si grave fût-il. Mais que pouvait-onmettre en place ? Il fallait absolument qu’elle n’aitpas réussi dans la rupture du lien et pour celaconvaincre les éducateurs de la reprendre !Les discussions n’ont pas été faciles. A force d’enparler, de démonter son parcours depuis sonarrivée, la logique de la situation apparaissait. Il nefallait pas s’arrêter au fait qu’elle venait de commettre,le voir de manière primaire et isolée. Il fallait l’inscriredans un ensemble, beaucoup plus global.L’institution ne doit pas se mettre dans uneposition de juge et d’acteur de la Loi. C’est ce quinous a guidés. Et notre décision, à ce moment là,fut probablement l’acte le plus thérapeutique posédans toute l’histoire de ce jeune. Nous lui avonsdit : Oui, effectivement, on te reprend…Cela a été probablement la plus grande de sessurprises.Quand, à l’I.P.P.J, je lui ai répété : Tu reviens, jepense qu’elle s’est demandée si je n’étais pas fou.Elle s’imaginait encore retourner à l’hôpital. Je nevous dis d’ailleurs pas l’inquiétude de l’hôpitalqui ne le souhaitait pas vraiment…Mais, dire : Tu reviens, c’était trop court. Il fallaitavant tout reconstruire l’institution et ne plusprendre le risque de la faire brûler à nouveau. Cequ’il fallait, c’était repartir, ensemble, mais dans uncontexte qui donnait sens à la raison de repartir. Iln’y avait pas que le fait de dire oui. Quoi qu’elle aitfait, elle revenait, mais cela ne signifiait pas qu’ellene payait pas les conséquences de ses actes.Mais en pratique ?DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 41

Nous avons remis l’hôpital autour de la table, enlui forçant un peu la main, il faut bien le dire. Etle discours de l’équipe hospitalière est devenubeaucoup plus vrai. Vous avez vécu ça aussi !,nous dirent-ils, et la réalité de la trajectoire de cejeune et de sa prise en charge nous apparurentenfin plus clairement.Il devint dès lors possible de mettre en place unvrai trépied, une réelle collaboration triangulaire :entre l’institution dans laquelle elle vivait – mêmesi, répétons-le encore, une institution ne devraitjamais être l’endroit de vie d’un jeune –, l’hôpital– non pas en tant que centre d’hébergement maispour tout le travail qui peut nous permettre deprendre du recul face à la brutalité des faits – et,comme troisième acteur, le Juge de la Jeunesse.Qui, des trois, devait intervenir ?Etant le « pied » le plus permanent, nous avonsrepris notre travail d’apprivoisement, deconstruction du lien. Nous avons pu commencerà construire, avec elle, des perspectives d’avenir,et lui avons ainsi permis d’envisager deslendemains moins angoissants.Dans l’année et demie qui suivit, le travailambulatoire du médecin de l’hôpital psychiatriquereprit de manière très régulière, et ce encollaboration avec notre équipe. C’est ce quipermit le retour aux liens du passé, s’inscrivantdans la logique de ce qu’elle avait déjà vécu avecces mêmes personnes.Par la suite, nous avons recouru, une fois, à unenouvelle hospitalisation de quinze jours.En effet, à l’approche de ses dix-huit ans, unenouvelle peur apparut. Car atteindre sa majoritésignifiait un arrêt dans ce chemin parcouruensemble. Et c’est quand même extrêmementparadoxal quand on sait que ce chemin consistait,justement, à éviter les nouvelles ruptures…C’était bien sûr prévisible et nous avions, desmois à l’avance, cherché des ressources,notamment du côté de la maman. Nous avionsenvisagé tout ce qui lui aurait permis de ne passe sentir isolée, évoquant même des possibilitésd’intervention au-delà de la majorité. Mes proposs’étaient voulus rassurants : En tout cas, de cheznous, tu ne seras pas renvoyée ! Mais dix-huitans était un cap tellement insurmontable pourelle qu’à deux mois de son anniversaire, elle fitune très jolie crise.Nous l’avons décodée. Il fallait qu’elle soit à nouveauhospitalisée, non pas parce qu’on pensait que c’étaitle meilleur endroit pour elle, mais tout simplementparce qu’elle n’était plus en mesure de se gérer, ninous non plus, d’ailleurs… Une hospitalisationavec une aide médicamenteuse a été mise en place,avec le psychiatre qui avait assuré l’aide ambulatoire,dans une logique très précise, limitée dans le tempset dans ses objectifs.Ensuite, pour ne pas la laisser, soudain, livrée àelle-même, le Tribunal de la Jeunesse a décidé d’uneprolongation. Elle pouvait revenir chez nous.Mais cette décision fut prise là aussi avec deslimites très précises. Il s’agissait de nous donnerplus de temps pour mettre en place un dispositifqui poursuive nos objectifs : éviter la rupture dulien ! Nous voulions lui trouver un nouvel endroitde vie qui ne soit pas en rupture.Nous avons trouvé un « quatrième pied », unnouveau collaborateur : un service dépendantde l’AWIPH.Pourquoi le parcours de cette jeune fille reste-t-ilgravé dans ma mémoire ?Si notre devoir professionnel et le mandat qui nousest confié nous incitent et nous obligent à trouverles solutions les plus adaptées, il ne faut pas oubliercombien le rapport humain - la confiance en cejeune - doit être une valeur incontournable.L’accompagnement de ces « jeunes-très-ensouffrance-et-en-rebellion» est parsemé dequelques instants, rares, que je qualifie demoments magiques. Ce sont des rendez-vous àne manquer sous aucun prétexte. Des instantsuniques où notre réaction, notre réponse, notreattitude, notre positionnement conditionnentl’avenir de ce futur adulte.L’accompagnement de cette jeune fille nous aoffert quelques instants-clefs où nous ne pouvionsen aucun cas ne pas nous montrer à la hauteur.A ces instants, il était impératif d’être là, d’affirmernotre confiance en elle, notre conviction qu’elle« y arriverait », et de le lui prouver par nosattitudes non-rejetantes.Dans le cas de cette jeune fille, marginale etlimitée, qui aujourd’hui ne recourt plus à tous sessymptômes, qui a cessé de fuir notre monde verscette « folie », vers les hôpitaux psychiatriques,l’avenir nous a donné raison. Cette adolescentese construit une place dans la société…ConclusionLa non-exclusion s’inscrit donc dans une «pédagogie à haut risque » qui, si elle n’offre pasde garantie de succès, nous permet d’entrer enrelation et d’aménager les conditions d’unereconstruction de liens chez une adolescentedéstructurée et profondément blessée.Cette première étape est un peu comme lapatiente élaboration d’un terreau propice à lagermination d’une graine ou comme lenécessaire assèchement d’un marais avant d’ybâtir une maison. Même si notre action selimitait là, nous aurions fait œuvre utile.Dans le meilleur des cas, il est ensuiteeffectivement possible d’entreprendre un travailéducatif avec une adolescente abandonnique,c’est-à-dire de l’accompagner dans laconstruction de son autonomie comme actricedans la société en réalisant ce qui fait d’elle unindividu tout à fait singulier… •Le Toboggan: Route d’Obourg, 16 à 7000 Mons.( 065/33.70.838 asbl-le-toboggan@skynet.be www.asbl-le-toboggan.be.1 Ce texte s’appuie sur un article plus complet, consultable enligne sur le site de l’asbl : http://www.asbl-le-toboggan.be/uploads/toboggan/non-exclusion.pdf.2 Le texte a été rédigé alors que Marc Coupez assurrait la directiondu service, il est aujourd’hui remplacé dans cette fonction parFabienne Jeanson qui poursuit le travail dans la continuité.3 Nous préférons parler de non-exclusion que de non-renvoi car ilne s’agit pas seulement d’un refus de renvoyer. Ces deux notions(« non-exclusion » et « renvoi ») diffèrent en deux endroits,au moins, riches d’implications pour nous : la non-exclusionà l’accueil d’une part et, d’autre part, la possibilité d’un relaisdans une autre institution qui correspondrait à un écartementtemporaire.4 Et en les confrontant à celles d’autres professionnels avec lesquelsnous avons réfléchi, entre autres lors de l’écriture d’un ouvrage,voir bibliographie p.48, réf. n°1.5 Prénom d’emprunt. Cet exemple reprend très largement le récit deMarc Coupez « Elle, la permanence du lien » publié en pp. 94 –102 dans la revue en bibliographie p.48, réf. n°1.42Confluences N°26 Juin 2011

La prévention avant tout !Le bien-être des jeunes est l’affaire de tous ! Cela devrait être notre philosophie.Aujourd’hui, ce n’est pas le cas, pas assez, pas partout… et pourtant, ce ne sont pas lesarguments qui manquent pour défendre ce principe !Une étude du Conseil Supérieur de la Santé (CSS) sur les troubles des conduitesdes enfants et des adolescents nous en donne à foison. Cette recherche, qui auraduré près de trois ans, a abouti à un ensemble de recommandations qui viennentd’être publiées 1 .Confluences a donné la parole au Président pour qu’il nous en livre quelques éléments.Rencontre avec Isy PELCPsychiatre 2 , Chef de service honoraire au CHU Brugmann,Professeur émérite et doyen de la faculté de médecine de l’ULB,Président, au sein du Conseil Supérieur de la Santé, de la section Santé mentaleet facteurs psychosociaux des pathologiesPourquoi les troubles des conduitescomme sujet d’étude ?C’est un thème qui, au vu de l’actualité, noussemblait important à traiter. Ce qui se passeactuellement à Londres en est l’illustration.Dans notre pratique, en tant que thérapeutes, noussommes quotidiennement interpellés par desparents qui sont en grandes difficultés avecl’éducation et les soins à apporter à leurs enfants.On ne peut pas nier ce problème.La publication, il y a quelques années, du rapportde l’INSERM sur « Les troubles des conduitesdes enfants »(2005) 3 . Il a donné lieu aénormément de controverses. Ce rapportconsidère les jeunes comme étant surtoutdominés par des problèmes ou des pathologiesbiomédicales et soulève la possibilité de fairedes dépistages précoces des futurs délinquantsdès l’âge de trois ans. Même si une lectureattentive de ce rapport donne des résultats plusnuancés, le sujet fait débat, il est sensible et ilest important de le traiter.Une interview réalisée par Sylvie GÉRARD, IWSMQue retenez-vous de l’étude du CSS,quels en sont les principauxenseignements ?Nous avons élaboré ces recommandations surbase d’un relevé de la littérature internationaleet d’une série de rencontres avec des experts etdes acteurs de terrain (secteurs de la petiteenfance, de l’éducation, de la santé, de lajustice, …). Que nous disent-ils ?D’abord, que ces jeunes existent : 2 à 4% desenfants de moins de 12 ans et 7 à 10 % desadolescents sont concernés par des troublesdes conduites en Belgique.Bien sûr, il faut s’entendre sur le terme. Si on sebase sur le DSM IV 4 , les troubles des conduitesfont référence à un ensemble de conduitesrépétitives et persistantes dans lesquelles sontbafoués les droits fondamentaux d’autrui ou lesnormes et règles sociales correspondant à l’âgedu sujet. Il est par exemple attendu d’un enfantde 8 ans qu’il connaisse son nom, qu’il dise merciquand on lui donne quelque chose, qu’il essaied’être attentif quand on lui présente un texte àlire, … mais certains jeunes ne se comportentpas comme ça. Ils ne reconnaissent pas le respectd’autrui : « Je peux taper quelqu’un parce quecela me fait plaisir ; je lui vole son GSM parceque j’ai envie d’en avoir un - éventuellement je letue - ; je brûle une voiture parce que sonpropriétaire est riche et que je ne le suis pas…Je diffuse via internet des infos ou photoschoquantes sans me préoccuper desconséquences sur autrui, je m’occupe demoi… »Que remarque-t-on encore dans cette étude ?Que les troubles des conduites cohabitent souventavec le trouble déficitaire de l’attention avec/sanshyperactivité et avec des troubles oppositionnels.Ces 3 entités peuvent coexister mais elles sont- il faut le préciser - bien distinctes.On a constaté aussi que, comme tous les autresproblèmes de santé mentale, les troubles desconduites ont un déterminisme bio-psychosocial.Il ne suffit pas de le dire, il faut l’écrireparce que beaucoup d’études se focalisent surla famille ou sur le milieu du jeune considérécomme défavorisé, ou encore, sur une facetteplus psychologique de l’adolescent qui est décritcomme psychopathe ou comme difficile…Si l’on s’intéresse à l’ensemble de ces aspects,à l’aspect neurobiologique par exemple, on serend compte que ces jeunes décodentessentiellement ce qu’ils ont vécu en termes dedésagrément sans pouvoir dire : il m’est arrivételle ou telle bonne chose. On a remarqué aussiqu’ils sont beaucoup moins sensibles que lesautres à l’anxiété. Ils n’ont pas de compassion,font preuve de peu de capacité d’empathie. Surle plan biologique également, on constate queleur rythme cardiaque ne s’accélère pas vraimentface à un évènement stressant alors que lespulsations du cœur sont normalement beaucoupDOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 43

plus importantes dans ce type de situation. Ilssemblent donc moins atteints par les évènementsdésagréables ou dangereux, leur perception etniveau de vigilance diffèrent.L’adulte a dès lors un rôled’autant plus important ?Ce qu’on attend d’un adulte, c’est qu’il soit attentifà l’enfant, qu’il puisse établir des liens avec lui, qu’illui permette de faire l’expérience qu’il est possiblede compter l’un sur l’autre en cas de difficultés.C’est le rôle essentiel des parents de donner sécuritéet protection. Lorsque les parents ont des problèmespsychologiques, s’ils sont malades ou, toutsimplement, s’ils ne savent pas assumer cettefonction, cela devient problématique.Les pédagogues connaissent aujourd’huil’importance de ces facteurs psychologiques surle développement de l’enfant. Ce que l’on saitmoins, c’est qu’il faut dépasser ce seul facteur.Il y a la vie de famille d’accord, mais il y a aussil’école, les amis, le quartier…Des sociologues sont venus nous rapporter desexpériences menées à Chicago et dans d’autresvilles qui s’intéressent au niveau de solidarité entrevoisins en milieu urbain. C’est en relation immédiateavec les troubles de conduites chez les enfants.On n’est plus ici dans la psychologie individuelleou dans la systémique familiale, on est dans la vieen société. Ce n’est pas par hasard qu’aujourd’huiCharles Picqué 5 , en commentant les récentsévènements en Angleterre, parle de la structurationurbaine à Bruxelles. Une structuration qui poseproblème et pourtant, on n’en tient absolumentpas compte. Il y a des quartiers « pourris » où lesliens de proximité ne sont pas encouragés.Parmi les recommandations, l’étude cibled’abord et avant tout l’axe préventif.C’est votre cheval de bataille ?Oui, c’est la première chose à faire et je ne vouscache pas qu’en proposant ce sujet d’étude,j’avais l’idée de pouvoir démontrer l’utilité de laprévention mais aussi de la renforcer, partoutoù c’est possible, à l’image d’une expérience queje mène depuis trois ans au Lycée Dachsbeck(voir encadré).Les facteurs neurobiologiques, psychologiques,environnementaux interagissent tout le temps etc’est la conjonction de ces facteurs qui, à certainsmoments, donnent lieu à des troubles des conduites,beaucoup plus que dans d’autres pathologies.On n’est pas en mesure, à l’heure actuelle, depouvoir agir comme on le voudrait sur les facteursneurobiologiques pas plus que nous ne sommesà même, dans certaines situations, d’infléchirpositivement le milieu familial du jeune. Quandles parents ne savent pas s’occuper de leurenfant mais qu’ils sont en capacité d’apprendre,nous devons pouvoir leur proposer quelquechose. Nous avons les outils pour le faire, parexemple le Positive Parenting Program, auquelnous faisons largement référence dans l’étude 6 .Mais quand ce n’est pas possible, alors il fautpouvoir se tourner vers d’autres intervenants :des professionnels si nécessaire, mais aussi toutacteur qui, dans la vie de tous les jours, peut êtretuteur de résilience pour le jeune.Vous insistez pour que ces interventionssoient généralisées dèsla prime enfance voire pendant,ou même avant la grossesse…Tout pédopsychiatre sait qu’il est important derepérer très tôt une problématique chez le jeuneparce qu’il n’est pas dit, et c’est heureux, que cesdifficultés vont s’aggraver avec l’âge. Il y a cetteneuro-psycho plasticité dans le cerveau qui faitque si on corrige tôt les choses, on a de bonneschances pour que cela s’améliore. Des études,le programme H2M Children (Hard-t(w)o-ManageChildren) 7 à l’UCL par exemple, s’intéressent àl’évolution d’un certain nombre de jeunes suivisen consultation parce qu’ils sont difficiles à gérer.Qu’est-ce que l’on apprend ? Que la moitié deces jeunes sont toujours en difficultés 10 ansplus tard, parfois avec des problématiques quise sont aggravées, mais aussi que la situationdes 50 autres % s’est améliorée.Quand on regarde ce qui s’est passé, on voitqu’il y a eu des facteurs positifs : ils ont rencontréun enseignant ou un éducateur qui les a un peuplus pris en charge, ils se sont mis à fréquenterdes bons copains plutôt que des pairsdéviants, … ; bref, ils ont pu prendre appui surdes tuteurs de résilience qui les ont aidés àprendre un autre chemin. Cela veut dire que,contrairement à ce que certains ont réclamé enFrance 8 et aussi en Belgique, il ne faut pasdétecter les futurs délinquants à 3 ans. Ce n’estpas possible. Ce dont ces enfants ont besoin,c’est d’une attention particulière. Il ne faut pasles stigmatiser, les exclure, mais au contraire,les aider à faire face à un problème.L’école est ici très importante. L’enseignementn’a pas seulement pour objectif de faire acquérirdes connaissances et une sociabilité. Il doit aussipermettre un bon développement personnel dujeune. C’est écrit noir sur blanc dans le décretde la Communauté française mais aucun ministren’exige de l’appliquer.La médecine scolaire, elle ne doit pas seulementse préoccuper de savoir si l’enfant grandit bien,s’il a un bon poids, une vue correcte pour regarderau tableau. Elle doit aussi pouvoir se préoccuperde ces enfants plus timides qui sont toujours aufond de la classe, qui ne prennent jamais laparole, qui ne participent à rien. Etre attentiveaussi aux compétences psychologiques du jeunecompte tenu de son âge : l’estime de soi, lerespect de l’autre, la solidarité, … Aujourd’hui,on peut améliorer ces compétences et favoriserle développement de ces enfants. Pas en lesenvoyant systématiquement dans les PMS quisont surchargés. Mais en s’appuyant sur lesenseignants, ils ont les compétences pourintervenir ou peuvent les acquérir.Des initiatives existent, vous en listezquelques-unes dans le rapport.Quelles sont celles qui ontretenu votre attention ?Parmi les programmes mis en place à l’étrangeret en Belgique, le Triple P (Positive Parenting44Confluences N°26 Juin 2011

Program) me semble intéressant ou encore les« Opvoedingswinkels » (« boutiques dedéveloppement »), axés sur un soutien àl’éducation parentale 9 .Certaines interventions ont une visée générale,elles se veulent accessibles à tous, d’autres sontplus sélectives et s’adressent aux jeunes quicourent un risque plus accru de développer destroubles des conduites. Dans tous les cas, il s’agitde pouvoir donner des conseils aux gens pour leurpermettre de créer un climat favorable audéveloppement et au bien-être du jeune, mais ausside sa famille et de son environnement de vie.Quand on voit la situation de certainsjeunes qui, à l’âge de 15-16 ans, présententdes problématiques psychologiqueset comportementales sévères 10 , on sedemande comment on a pu en arriver là etsurtout comment on aurait pu éviter cetteévolution.Est-ce que, dans le cadre de vos travaux,vous vous intéressez aussi à ces aspects ?Un chapitre de la recherche est consacré auxpathologies et aux troubles associés. Il y a unecatégorie de jeunes qui ont, par ex., des troublesdes conduites et aussi une schizophrénie, destroubles bipolaires ou une autre pathologiementale sévère. Dans tous ces cas, il estimportant de dépister au plus tôt les troublesassociés et de les traiter en priorité.Les troubles des conduites sont l’affaire de tous :du jeune lui-même, des parents, de l’école, desamis et de toute personne privée ou professionnellequi peut aider. Il faut un échelonnement dans lesinterventions. Si des parents n’ont pas appris àcaresser leur enfant et à le réconforter lorsqu’il esten difficulté, un spécialiste des « enfants difficiles »ne sera pas très utile. Dans la cité, il y a aussi desressources mobilisatrices pour des jeunes. Jepense notamment aux stewards qui, au terme d’uneformation, se mettent en contact avec les autresjeunes du quartier, les invitent à aménager lesespaces publics, à rendre visite à des personnesmalades ou âgées, les emmènent faire du sport,… De telles initiatives existent, elles devraient êtreévaluées, adaptées et généralisées pour mettre du« liant » entre les gens plutôt que de s’entendredire : « Ah mais ça, ce n’est pas notre boulot »ou « Ça, on ne sait pas faire » ou encore « Lerèglement ne nous y autorise pas » … Lesenseignants peuvent y contribuer. À terme, ilsdevraient trouver dans leur formation les outilsnécessaires pour pouvoir observer les déficits dedéveloppement de l’identité des jeunes et interveniren première ligne. À défaut, le jeune peut être tentéde choisir la violence pour identité. Etre quelqu’unen étant gêneur est encore et toujours préférableà être considéré comme un loser : un perdant !Ces interventions de prévention sont à développerdans tous les domaines de la vie en communauté.Le concept de bien-être devrait faire partie duUn projet pilote 11 est expérimenté depuis 3 ansau Lycée Dachsbeck à Bruxelles. Une dizained’enseignants se sont portés volontaires pourparticiper à des séminaires sur le bien-être etle développement durable de l’enfant. Objectif :leur permettre d’identifier ce qui, au quotidien,contribue à l’épanouissement des élèves et lesaide à surmonter les difficultés.Une série de thèmes ont été travaillés avec euxtels que la confiance en soi, la gestion du stress,du conflit, la solidarité, le lien social… D’abordde manière théorique, ensuite de façon pratiquepour pouvoir intégrer directement ces outilsdans le cadre scolaire.Le projet a démarré en septembre 2010 etconcerne les 155 étudiants de 1 ère secondaire etleurs enseignants. Des animations, au seinmême des cours, leur sont proposées : exercicesde relaxation, de concentration, jeux de rôles,temps d’expression libre sur des thèmes tels quel’amitié, le lien, l’autorité, l’ouverture… ou encoreateliers où décrypter des émotions (apprendreà (re)connaître ses besoins, à les exprimer, àmettre en place des moyens pour y répondre oupour gérer sa frustration,…). Les élèves peuventDes ateliers du bien-être à l’école ?développement humain durable. C’est aussiessentiel que de manger, d’avoir accès à un toit,à l’enseignement ou encore au minimex. •1 Le texte intégral : « Enfants et adolescents : troubles des conduitesdans leur contexte », Conseil Supérieur de la Santé, Mars 2011,ainsi qu’un résumé de cet avis sont accessibles à l’adressehttp://www.css-hgr.be dans la rubrique « Publications » sous laréférence 8325. Une journée d’étude (présentation du rapport, desexpériences belges ainsi qu’un temps d’échanges) sera organiséle 29 novembre 2011. Infos : CSS : 02/525.09.46 - wendy.lee@gezondheid.belgie.be.2 Auteur de L’ami psy, Ecouter, comprendre et soigner la souffrancepsychique. Ed. Psymédic, Bruxelles, 2009.3 Téléchargeable sur : http://www.inserm.fr/thematiques/santepublique/expertises-collectives.4 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4èmerévision (1994) ; Manuel publié par l’Association Américaine dePsychiatrie (APA).5 Ministre-Président de la Région de Bruxelles-Capitale.6 Ce programme est particulièrement détaillé dans le texte intégral,op cit (note 1), pp 84-88.7 http://www.uclouvain.be/h2m-children.html.8 Voir plus haut (note 3).9 Voir rapport de l’étude, plus haut (note 1).10 Voir « Les situations complexes », Pascal Minotte, p.18 dudossier.11 Ce projet est soutenu par la ville de Bruxelles et le Fonds Houtman(ONE).aussi être invités à jouer des scénettes qui leurpermettent d’appréhender des situations plusdifficiles : « Si je te dis quelque chose de trèsdésagréable : tu ne vaux rien à l’école, tu esmoche… Quel sentiment ressens-tu à monégard ? » Ils analysent ensemble les réactions,envisagent des solutions.C’est « la chouette heure ». Ces activités sontproposées tous les 15 jours. Elles sontaccompagnées d’entretiens individuels. Deséchanges réguliers se mettent aussi en place avecles parents, entre eux et avec les enseignants.Toutes ces actions visent à renforcer leshabilités de l’enfant – c’est important quand onsait qu’il passe parfois plus de temps en milieuscolaire qu’à la maison – et à créer un climatpositif dans lequel il est possible d’établir unerelation de confiance avec les adultes sansréduire ces liens aux performances scolaires.L’idée, à l’avenir, est de pouvoir associerl’ensemble des établissements à cette approche,par exemple, en proposant une option dans laformation des futurs enseignants.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 45

Plaidoyer pour le jeuneSi les jeunes dont il est question dans ce dossier ne voient pas systématiquementleurs situations judiciarisées, il n’en reste pas moins que c’est souvent le cas. C’estpourquoi, il nous a semblé important d’intégrer le point de vue d’un avocat dansla réflexion. D’autant que celui-ci joue un rôle spécifique, et parfois méconnu desprofessionnels de la santé mentale.Pensez-vous que le point de vue desavocats est suffisamment évoqué dans tousles débats relatifs au travail de réseau ?J’ai l’impression d’être souvent invité auxdébats, mais je constate que le travail desavocats « jeunesse » est généralementméconnu des acteurs « psychomédicosociaux ».Il y a beaucoup de fausses croyances et de projectionsautour de notre profession. Je constateque le secteur psychosocial a tendance à surinvestirl’avocat de l’enfant ; les attentes à son égardsont très importantes. La désillusion provoqueparfois le rejet ou la mise à distance.Qu’est-ce qui distingue le travaild’un avocat « jeunesse » de celuid’un avocat pour adultes ?La différence est basée sur un débat assez profond,qui remonte à 20-25 ans, voire antérieurement.On distingue 3 grandes thèses :La première correspond à une vision historiquede l’avocat d’enfant, c’est l’amicus curiae, celuiqui est « l’ami de la cour ». Si on remonte àquelques décennies, on n’avait pas autant deservices sociaux qu’actuellement. Dans cecontexte, le juge réunissait une série d’avocatsRencontre avec Amaury DE TERWANGNEAvocat spécialisé en droits des jeunesUne interview réalisée par Pascal Minotte, IWSMà qui il demandait de faire rapport concernantle sort de tel ou tel enfant. Dans ce système, iln’y avait pas vraiment de débat contradictoire.Tout le monde œuvre à l’intérêt de l’enfant autourdu juge. Cette représentation du rôle de l’avocatde l’enfant n’existe quasi plus actuellement.La deuxième thèse, c’est l’idée de l’avocat tuteur,quelqu’un qui accompagne l’enfant, et qui, je nesais par quel effet magique, serait détenteur deses intérêts et pourrait les restituer dans le débat.L’avocat-tuteur fait bien partie de la « coalitiondes adultes » qui savent pour le jeune : « Moi,je pense que l’intérêt de mon jeune client, c’estça. Je sais qu’il demande à rester en famille,mais ce n’est pas une bonne solution pour lui,avec les parents qu’il a, il devrait être placé, c’estdonc ce que je plaide ».Cette vision de l’avocat de l’enfant est encoretrès répandue même au sein du barreau. Le petitd’homme n’est pas assez mature pour s’exprimeravec clairvoyance sur sa situation. Son avocataurait donc le droit de s’écarter de l’opinion queson jeune client exprime.La troisième thèse a pris de l’essor depuis unedizaine d’années et est maintenant devenue lathèse majoritaire qui est poussée par la CourEuropéenne des Droits de l’Homme, c’est cellede l’avocat défenseur. Autrement dit, l’avocatd’enfant est avant tout son porte parole. Samission n’est donc pas différente de celle den’importe quel avocat. Il est là pour exprimerla vision que le jeune a de son intérêt. Le reste,ce que lui en pense, il en parlera en colloquesingulier avec le jeune, mais, vis-à-vis des tiers,il restera son porte-parole, le plus fidèlepossible. Et c’est là qu’il y a une différence avecles avocats pour majeurs, c’est que la manièred’engager le contact avec un jeune, mais aussila manière de lui restituer ce que les adultesélaborent par rapport à lui, est un peuparticulière. Il faut trouver les mots par rapportau jeune, s’assurer qu’il a bien compris, disposerde différentes techniques de communicationqui permettent d’entrer au mieux en contactavec lui. De la même façon, il faut pouvoirrestituer au mieux ce que le jeune dit, mêmes’il s’agit de jeunes enfants.Ce rôle de porte-parole peut s’avérer subtil etcomplexe. Par exemple, il arrive qu’on soit amenéà demander à un enfant s’il pense qu’il fautprolonger la mesure de placement dont il estl’objet ou proposer son retour en famille. Parfois,celui-ci redoute un retour à la maison parce que,par exemple, il vit seul avec une maman alcooliquequi a des accès de colère. Mais en même temps,il peut être pris dans un conflit de loyauté quil’empêche de formuler clairement cette demande,surtout en présence de sa mère. Dans cesconditions, c’est aussi le travail de son avocatde trouver les mots qui permettent de répondreaux attentes de l’enfant sans qu’il ne soit amenéà « trahir » ses parents. L’avocat peut alorsprendre à son compte l’idée d’une prolongationdes mesures et formuler les choses enconséquence : « Je pense que ce n’est paspossible, etc. ». Mais il ne le fait pas commetuteur, il le fait parce qu’il a reçu un mandatimplicite ou explicite du jeune.46Confluences N°26 Juin 2011

Dans votre pratique,à quelle fréquence rencontrez-vousdes jeunes qui présentent uneproblématique psychiatrique ?Je me garderai de donner une réponse statistique,mais j’ai l’impression que, depuis 6-7 ans, onidentifie plus de problématiques d’ordrepsychiatrique sous-jacentes. Le réflexe quiconsiste à diriger une situation vers un psychiatreme semble plus présent, pas du tout majoritaire.Sur quelles difficultés aimeriez-vousmettre l’accent concernantles situations qui nous réunissent ?En premier, sur une « psychiatrisation dessituations difficiles » qui me semble parfoissujette à caution. Je fais le constat commebeaucoup d’autres que les jeunes qui aboutissentdans l’aide à la jeunesse semblent plus abimésqu’il y a 10-15 ans. Mais les équipes éducativessont-elles les mêmes qu’il y a 15 ans ? Ont-elleseu la chance d’évoluer, de recevoir les formationsqui permettent de rencontrer ces situations ?Doit-on vraiment retirer le jeune d’un servicerésidentiel pour aller vers la psychiatrie ? Avectout ce que cela signifie pour lui, l’étiquette queça lui colle… N’est-ce pas plutôt les équipesdes services résidentiels de l’Aide à la jeunessequ’il faudrait soutenir pour qu’elles puissentcontinuer à accueillir le jeune ?Tout ça pose la question du diagnostic, à fairedans des délais raisonnables. Cela fait longtempsque je plaide pour qu’en Communauté française,plutôt que de recourir à des experts isolés, onait un ou deux centres de pédopsychiatres agrééset rémunérés pour ce travail. Ceux-ci auraientdes balises identiques, claires, identifiables pourles juges, et pourraient donner un avis rapidementlorsque c’est nécessaire.En second, j’évoquerais le problème desmultiples ruptures dans le parcours du jeune,qui ont des conséquences lourdes. Il y a unedynamique de renvoi entre l’Aide à la jeunesseet la Psychiatrie qui crée ces multiples rupturesdans la trajectoire de certains jeunes. Mettre enplace des synergies, à partir du secteur de l’Aideà la jeunesse, avec des prises en chargeponctuelles au niveau du secteur de la santémentale, cela me semblerait utile. Je n’inventerien, cela se fait déjà. On a des équipes de l’Aideà la jeunesse qui travaillent avec Titeca, FeuxFollets…, avec l’idée d’une prise en chargependant un temps et un retour. Ce sont deslogiques intéressantes, surtout lorsque le retours’accompagne du maintien d’un suivi « psy ».L’avocat du jeune a-t-il une placedans les concertations du réseau« psychomédicosocial » ?Si je suis présent à une réunion de réseauconcernant un jeune, il est important que ce soiten présence de celui-ci. On en revient à ladéfinition du rôle de l’avocat donnéeprécédemment. Ce dernier n’est pas là pourdéfinir lui-même l’intérêt du jeune. Il n’est pasquestion de décider « en chambre » pour après,publiquement, en présence des parents et dujeune, dire : « Ecoutez, c’est décidé… ». Il fautgarder l’espace de contradiction. Par contre, dansle cadre d’une réflexion générale et non d’un casparticulier, faire venir un avocat sui generis,quelqu’un qui réfléchit et qui incarne cettefonction-là, pourquoi pas. Tout comme on peutfaire venir un magistrat, qui pourrait dire : « Tiens,dans ce que vous êtes en train d’élaborer, dansles processus que vous êtes en train de mettreen place, moi avec ma vision de juge, je trouvel’idée géniale ; ça par contre, ne devrait-on pasmodifier, etc. »Il y a un exercice que j’ai l’habitude de proposerlorsque je donne une formation qui mélange desjuristes et des non-juristes. Il s’appelle la« métaphore du jeu d’échecs ». On imagine quel’aide et la protection de la jeunesse est un jeud’échecs. Ce n’est pas un jeu de dames, cartoutes les pièces ne sont pas les mêmes, lesacteurs n’ont pas le même rôle, ils ont desmanières de fonctionner différentes. Je demandealors à chacun de proposer son échiquier. Jedis : « Voilà tous les rôles, le mineur, ses parents,le juge, l’avocat, l’institution, le pédopsychiatre,l’expert, … Qui serait quoi ? L’avocat, un fou ?On le met dans les pièces blanches ou noires ?Le jeune, un pion, le roi ? ». Évidemment, il n’ya pas d’échiquier parfait. De plus, au moment dela mise en commun, on peut constater que lesreprésentations des uns ne sont pas celles desautres. Nous avons parfois une représentationdu travail des autres qui ne correspond pas à lareprésentation qu’eux-mêmes s’en font. Pourtant,si on veut que le jeu fonctionne bien, il ne fautpas s’attendre à ce qu’une tour fonctionne commeun fou. Il faut savoir qu’une tour fonctionnecomme une tour.L’étape ultime est de se demander comment,dans mon fonctionnement, je peux faire en sorteque le jeu fonctionne bien. Comment puis-jeaider les autres à se déplacer comme prévu dansleur mode de fonctionnement ? Si je suis uneinstitution et que je remets un rapport la veillede l’audience, je ne permets pas au Procureurdu Roi et à l’avocat d’en prendre bien connaissanceet, en même temps, je ne valorise pas montravail. Bref, il ne s’agit pas uniquement de sedemander ce que l’autre va pouvoir nousapporter, mais aussi : « En quoi je peux, parmon fonctionnement, permettre que le jeus’élabore bien ». C’est une façon de fonctionnerpassionnante, qui rejoint totalement la logiquede réseau évoquée dans l’article 1 . •Amaury de Terwangne est spécialisé endroit de la jeunesse depuis 18 ans. Il dirigeavec Juan Verlinden la Section « jeunesse »de Bruxelles. Il a également été Professeurpendant un temps à l’Institut Supérieur deFormation Sociale et de Communication. Illui arrive aussi de superviser des équipes dusecteur psychosocial et de participer auxréflexions au niveau politique dansl’élaboration des textes en matière d’aide etde protection de la jeunesse.1 Voir p.18.DOSSIERConfluences N°26 Juin 2011 47

Repères et références bibliographiques1. Adolescents difficiles… adolescents en difficulté : pratiqueset réflexions de travailleurs de l’Aide à la jeunesse. Bruxelles,Editions Luc Pire, 2003, 161 p.2. Astier I., Revenu minimum et souci d’insertion. Paris, Descléede Brouwer, 1997, 277 p., coll. Sociologie économique3. Barreyre J.-Y., Fiacre P., Joseph V. et al., Une souffrancemaltraitée : parcours et situations de vie des jeunes dits«incasables». Recherche réalisée pour l’Observatoire Nationalde l’Enfance en Danger et le Conseil général du Val-de-Marneet du Val d’Oise, 2008.4. Blondieau L., « Un adolescent, sa famille, desintervenants… un vrai défi » : compte-rendu de la recherchemenée au sujet des adolescents « à la dérive » entre lesservices d’aide et essai sur le dépassement des difficultésde collaboration entre les secteurs impliqués. Rapport publiépar le Conseil d’Arrondissement de l’Aide à la Jeunesse deNamur et la Plate-Forme Namuroise de Concertation en SantéMentale, 2005, 24 p.5. Born M., Chevalier V., Demet S. et al., De l’enfance à l’âgeadulte : quelles trajectoires pour les jeunes placés dansles institutions publiques de protection de la jeunesse ?Recherche réalisée grâce à une subvention du Gouvernementde la Communauté française de Belgique, à l’intention de laDirection de l’administration de l’Aide à la jeunesse. Liège,Université de Liège, 1996, 166 p.6. Cantelli F., L’Etat à tâtons. Bruxelles. PIE Peter Lang, 2007,coll. Action publique.7. Carpiaux H., Les « Cyprès » : première unité wallonne depédopsychiatrie légale. Dans : Confluences, n° 21, décembre2008, pp. 6-7.8. Le Champ de la santé mentale des enfants et desadolescents : présentation d’expériences et cadastre desservices existants. Namur, Institut Wallon pour la SantéMentale, 2003, 110 p.9. Coupez M., Mongin D., La Non-exclusion ou la permanencedu lien. Wezembeek-Oppem, Le Toboggan asbl, 18 p. Enligne : http://www.asbl-le-toboggan.be/uploads/toboggan/non-exclusion.pdf.10. Darmon T., L’Accompagnement éducatif sous mandatjudiciaire : le placement familial en questions… Rechercheréalisée à l’Université de Toulouse, 2005, 152 p. En ligne : http://cediasbibli.org/opac/doc_num.php?explnum_id=98.11. De Backer B., Devolder J., Sichem V. L’Aide à la jeunesse etla protection de la jeunesse : vers une logique de dispositifs ?Rapport publié à l’initiative de La Porte Rouge avec l’appui dela Direction générale de l’Aide à la jeunesse du Ministère de laCommunauté française, 1997.12. Delens-Ravier I., Thibaut C., Jeunes délinquants et mesuresjudiciaires : la parole des jeunes. Recherche qualitative sur lepoint de vue des jeunes délinquants à propos de leur placementen IPPJ. Observatoire de l’Enfance, de la Jeunesse et de l’Aide àla Jeunesse, 2002, 26 p.13. De Munck J., Le Droit est-il encore émancipatoire ? En ligne :http://uclouvain.academia.edu/JeanDeMunck/Papers/378078/Le_droit_est-il_encore_emancipatoire.14. De Terwangne A., Gougnard C., Couck J.-V., Entre sanction etéducation : quelles réponses à la délinquance des jeunes. Dans :L’Observatoire, n° 37, février 2003, pp. 17-116.15. Digneffe F., Gillardin J., Tulkens F., Le Placement desmineurs en institution psychiatrique. Bruxelles, FacultésUniversitaires Saint Louis, 1990, 158 p.16. Donnay J.-Y., Minotte P., Les Situations “complexes” : étatdes lieux et pistes de travail concernant la prise en charge desadolescents présentant des problématiques psychologiqueset comportementales sévères. Namur, IWSM, 2010, 70 p.17. Enfants et adolescents : troubles des conduites dans leurcontexte. Bruxelles, Conseil Supérieur de la Santé, mars 2011,36 p. En ligne : http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19068846_fr.pdf.18. Entre éducation et sanction : quelles réponses à la délinquancejuvénile ? Dans : L’Observatoire, n° 37, mars 2004.19. Epstein D., Pour une éthique clinique dans le cadrejudiciaire. Bruxelles, Ministère de la Communauté Française,2007, 64 p., coll. Temps d’Arrêt/Lectures.20. Franssen A. Dix ans de décret de l’aide à la jeunesse : desprincipes aux pratiques, l’aide à la jeunesse à l’épreuve de ladéjudiciarisation. Namur, Editions Jeunesse et Droit, 2003.21. Garcin V., Tordjman S., Les Equipes mobiles auprès desadolescents en difficulté. Paris, Masson, 2010, 192 p.22. Hayez J.-Y., Riethmuller S., Verougstraete C. et al., LeJeune, le juge et les psys. Paris, Fleurus, 1986.23. Janssens A., Deboutte D., Even de bijpass-en : Overde samenwerking Bijzondere Jeugdbijstand en Kinder-enJeugdpsychiatrie. Antwerpen, Universiteit Antwerpen, 2007.24. Jeammet P., Paradoxes et dépendance à l’adolescence.Bruxelles, Ministère de la Communauté Française, 2009, 61p., coll. Temps d’Arrêt/Lectures.25. Jourdain-Menninger D., Strohl-Maffesoli H., Enquête sur laprévention et la prise en charge des adolescents et jeunes adultessouffrant de troubles psychiatriques. Paris, Inspection Généraledes Affaires Sociales de France, 2004, 125 p.26. Laval C., Violet-Chartier L., Dubois Y. et al., Jeunes engrande difficulté : aux limites de la psychiatrie, de la justice,de l’éducatif et du social. Actes du colloque de Marseille, 27et 28 mai 2002, 103 p.27. Lebigot F., Le Traumatisme psychique. Bruxelles,Ministère de la Communauté Française, 2006, 64 p., coll.Temps d’Arrêt/Lectures ».28. Lebrun J.-P., Un monde sans limite. Toulouse, Erès, 2009,368 p.29. Mazzocchetti J., L’Adolescence en rupture : le placementau féminin. Une enquête de terrain. Louvain-la-Neuve,Bruylant-Academia, 2005, 170 p.30. Minotte P., L’Offre adressée aux enfants et aux adolescentsdans les Services de Santé Mentale en Région wallonne :synthèse. Namur, Institut Wallon pour la Santé Mentale,2008, 26 p.31. Moriau J., L’Ado, la crise, la vie active, la folie. Bruxelles,Plate-Forme de Concertation pour la Santé Mentale en Régionde Bruxelles-Capitale, 2003, 141 p.32. Moriau J., L’Impossible prise en charge des jeunes à lalimite de l’aide à la jeunesse et de la psychiatrie. Dans : Journaldu droit des jeunes, n° 233, mars 2004, pp. 3-19.33. Moriau J., Maun J., De Decker B et al., Majorité civile :assistance ou débrouille ? Dans : Bruxelles InformationsSociales, n° 160, 2009, pp. 4-39.34. Mucchielli L., Le Goaziou V., La Violence des jeunes enquestion. Nîmes, Champ social Editions, 2009, 149 p., coll.Questions de société.35. Muchembled R., Une Histoire de la violence : de la findu Moyen-Age à nos jours. Paris, Seuil, 2008, 498 p., coll.L’Univers historique.36. Petitot F. (ed.), L’Enfant, l’adulte, la loi : l’ère du soupçon ?Toulouse, Editions Erès, 2001, 168 p., coll. Les Recherchesdu Grape.37. Pinel J.-P., Les Institutions spécialisées au défi desviolences adolescentes. Dans : Scelles R. et al., Limites, lienset transformations, Paris, Dunod, 2003, 224 p.38. Rea A., Van Campenhoudt L., Cartuyvels Y. et al. (eds),La Tentation sécuritaire : réponses à l’insécurité. Bruxelles,Éditions Labor, 2000.39. Robin D., Adolescence et insécurité. Bruxelles, Ministèrede la Communauté Française, 2009, 61 p., coll. Tempsd’Arrêt/Lectures.40. Tange C., Le Placement comme expédient d’un système.Dans : Journal du Droit des Jeunes, n° 196, juin 2000, pp.18-25.41. Tyrode Y., Bourcet S., Dix ans d’Aide à la jeunesse. Dans :La Revue nouvelle, n° 5, mai 2002, pp. 93-104.42. Vanhamme F., La Violence des adolescents : clinique etprévention. Paris, Dunod, 2006, 216 p.43. Vanneste C., Les Logiques décisionnelles des magistratsdu parquet et des juges de la jeunesse à l’égard des mineursdélinquants. Dans : Revue de Droit pénal et de Criminologie,2002, pp. 225-250.44. Vanneste C., Goedseels E., Detry I., La Statistique nouvelledes parquets de la jeunesse : regards croisés autour d’unepremière analyse. Gent, Academia Press, 2008. En ligne :http://nicc.fgov.be/Index.aspx?SGREF=2482.45. Violence et adolescents : les fausses évidences ? Dans :Bruxelles Santé, n° spécial, 2002.46. Violences et santé. Paris, Ministère des Solidarités, dela Santé et de la Famille, Haut Comité de la Santé publique,2004, 160 p. En ligne : http://www.hcsp.fr/docspdf/hcsp/hc001688.pdf.47. Warlet F.-J., Le Judiciaire et le jeune souffrant d’unemaladie mentale : lecture de la loi du 13 juin 2006.Dans : Confluences, n° 16, avril 2007, pp. 14-15.48. Youf D., Juger et éduquer les mineurs délinquants. Paris,Dunod, 2009, 240 p., coll. Enfances.48Confluences N°26 Juin 2011

Institut Wallon pour la Santé MentaleL’ÉQUIPEDirection Christiane Bontemps, Olivier Schmitz Coordination des projets Christine Gosselin, Marie Lambert, PascalMinotte, Annick Van den Bossche Documentation Delphine Doucet Communication Hélène Carpiaux, Sylvie GérardAccueil, secrétariat, logistique Françoise André, Séverine Dupont, Muriel Genette.LES ADMINISTRATEURS= Micky Fierens – LUSS (Ligue des Usagers des Services de Santé) = Luc Fouarge – LNH (Ligue Nationale pourpersonnes Handicapées et services spécialisés) = Chantal Gelders – Psytoyens = Françoise Gérard – APOSSM(Association des Pouvoirs Organisateurs de SSM en Wallonie) = Olivier Georges – APOSSM = Denis Henrard– FIH (Fédération des Institutions Hospitalières) = Stéphane Hoyoux – Santhea = Liliane Leroy – FCPF-FPS(Fédération des Centres de Planning Familial des F.P.S.) = Thierry Lottin – Cobéprivé (Confédération belge desétablissements privés de soins de santé) = Stéfan Luisetto – Fédito Wallonne (Fédération des intervenants entoxicomanie en Région wallonne) = Michèle Mabile – LWSM (Ligue Wallonne pour la Santé Mentale ) = MichelThiteux – FSPST (Fédération des Structures Psycho-Socio-Thérapeutiques) = Francis Turine – PFC Namur =Maryse Valfer – APOSSM = Patrick Vandergrasen – FFIHP (Fédération des Initiatives d'Habitations Protégées) =CONFLUENCES« Confluences » est la revue de l’Institut Wallon pour laSanté Mentale. Elle s’adresse à tous ceux qui y interagissent et,au-delà, à tous ceux qui s’intéressent aux questions de santémentale.Trois fois par an « Confluences » propose un dossierthématique et donne un écho de l’actualité dans le secteur, enWallonie ou ailleurs.Les colonnes de « Confluences » vous sont ouvertes pourpartager votre expérience, témoigner de votre pratique, donnerune information, soulever une question,... Et susciter le débat.Vos propositions à confluences@iwsm.be.4 Les articles publiés dans « Confluences » n’engagent que laresponsabilité de leurs auteurs4 Les textes parus dans « Confluences » peuvent êtrereproduits avec l’accord préalable de l’IWSM moyennantmention de la source.CONDITIONS D’ABONNEMENT425 € pour l’abonnement “standard” (3 n OS par an).440 € pour l’abonnement “plus” qui vous donne,en outre, accès aux informations qui circulent au sein del’association.475 € pour l’abonnement “de soutien”, si vous êtes prêts,en plus, à encourager le projet associatif.4Conditions spéciales pour les affiliés des membres del’Institut.L’abonnement prend cours dès réception du paiementau compte n° 068-2330070-60 de l’IWSM.Merci d’indiquer sur votre bulletin de versement votre nom,vos coordonnées et la mention «Confluences».Renseignements :IWSM ( 081/ 23 50 15 8 iwsm@iwsm.beA découvrir aussi, nos articles en ligne sur : www.iwsm.beles rendez-vous de confluencesEnvie d’en savoir plus ? D’approfondir la réflexion d’un dossier ? D’interpeller un auteur ?« Les rendez-vous de Confluences » vous invitent, dans la foulée de la publication, à rencontrer les auteursdu dossier et à échanger, de vive voix, vos approches, vos points de vue, vos expériences...Une rencontre conviviale pour mieux se connaître et poursuivre, ensemble, une réflexion en santé mentale.Renseignements ( 081/ 23 50 15 8 iwsm@iwsm.be

L’Institut Wallon pour la Santé Mentale, asblest un organisme d’information, de recherche et de réflexion en santé mentale.Avec le soutien de la WallonieInstitut Wallon pour la Santé Mentale, asblRue Henri Lemaître, 78 B - 5000 Namur - Belgique( +32(0)81 23 50 15 7 +32(0)81 23 50 16confluences@iwsm.be - iwsm@iwsm.bewww.iwsm.be