Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

sommaire La santé mentale, une matière transversaleRencontre avec la Ministre Christiane Vienne Les groupes thérapeutiques en réseauBenoît Bourguignon La prise en charge des mineurs en difficultéVirginie Olivier La loi de défense sociale : 75 ans d’applicationPierre Titeca Temps(s) et traitement psychiatrique : quelques articulations...Edith Stillemans et Christophe Herman Journée européenne de la DépressionJournée mondiale de la Santé mentale In-Folio Infos : nouveautésDOSSIER : Urgences psychiatriques etinterventions de crise PréfaceDenis Henrard Les urgences : mise en perspectivePhilippe Hoyois D’une urgence à l’autreDamien Urgences psychiatriques : des proches dans le désarroiFrancine Lejeune La solitude du généraliste face aux urgences en santé mentaleYves Delforge La notion d’urgence dans un centre d’écoute téléphoniqueAlain Gontier Profession : urgentisteAlbert Fox L’urgence psycho-sociale dans le champ hospitalieret psychiatriqueHenry Dupont Penser l’urgenceÉric Adam De la clinique de la souffrance à la clinique du sensDanièle Zucker Les urgences en hôpital psychiatriqueHenri Boon Personnes âgées : l’urgence plus urgenteFrançoise Duesberg La valse des urgences : témoignage en trois tempsSophie Maes Qu’est-ce que l’urgence pour un psychiatre privé ?Paul Lievens et Alexandre van Acker L’urgence dans un service de santé mentalePaul Jacques Crises, situations d’urgence et services d’urgenceQuelques pistes de réflexionsJacques Moriau Existe-t-il des fausses urgences ?Jean-Michel Longneaux Du temps de l’urgence au temps du sujetFrancis TurineRepères et références bibliographiques2681011121314151820222324252832343537394143454748

La santé mentale, une matière transversaleRencontre avec Christiane Vienne,Ministre de la Santé, de l’Action sociale et de l’Egalité des chances de la Région wallonneA la tête du Cabinet de la Santé, de l’Action sociale et de l’Egalité deschances depuis un an, Christiane Vienne a ‘la santé mentale’ parmises nombreux champs de compétences. Nous l’avons rencontréepour connaître son évaluation et ses projets dans notre secteur.C’est une Ministre consciente de ses responsabilités et de ses contraintesqui nous a reçues, mais aussi une femme sensible qui tire parti deson expérience et de son parcours de vie. Nous avons eu l’occasiond’échanger librement avec elle autour de son analyse de la situation, deses questions et de ses intentions.Une interview réalisée par Sylvie Gérard et Christiane Bontemps, IWSMavec la participation de Emmanuelle Demarteau et Delphine Jarosinski,Cabinet de Madame Viennemais en même temps, et c’est lié, il y aune dégradation des conditions socialesdans lesquelles vivent nos concitoyens.Il y a, là, une réflexion à mener sur letravail des services de santé mentale etsur le rôle des autres acteurs sociaux.D’un côté, on pourrait imaginer qu’on nefait plus que de la santé mentale et qu’onarrête tous les projets sociaux parcequ’une grande partie de la Wallonie n’estpas « bien dans sa tête ». Et d’un autrecôté, on peut se dire que « se préoccuperde la santé mentale, finalement, c’est duluxe, il suffit d’augmenter le minimex ! ».La réalité n’est évidemment pas celle-làparce que les choses s’imbriquent fortementles unes dans les autres.Comment définir la santé mentale ?C’est encore un sujet tabou.Y travailler, n’est-ce pas d’abord aiderles personnes à accepter de franchir laporte… ?En effet, plus que toute autre matière,la santé mentale soulève la question dela normalité. Il y a une sorte de soulagementde pouvoir dire : « moi, je suisnormal ». Mais les mots renvoient à uneconception de la norme dont les conséquencespeuvent être bien lourdes auniveau social.Pour poser le cadre, pouvez-vous situerla place de la santé mentale dansle champ des compétences de votreCabinet ?Je voudrais traiter la question d’unemanière globale. Dans mes compétences,il y a à la fois la santé, les affairessociales, et l’égalité des chances. Lesthématiques qui y sont abordées traitenttoutes de l’Humain. Elles sont transversaleset complexes. Et, pour répondre à laquestion de la place du secteur dans mesmatières, je ne peux l’aborder que d’unemanière transversale, sur une voiemédiane entre deux extrêmes qui vontdu « tout au social » au « tout au psy ».On ne peut en effet « psychologiser » lesproblèmes sociaux. Je suis convaincueque les inégalités sont les produits demécanismes structurels et, si l’on considèreque toute personne en décrochagesocial est un malade par nature, je penseque l’on va vers une dérive très grave.Si l’on n’est pas bien parce qu’on est auchômage, parce qu’on a un logementpourri, parce qu’on ne trouve pas desolution à ses problèmes, c’est normal !Ce n’est pas une maladie ! Ce qu’il fautrésoudre, c’est l’emploi, le logement etl’image de soi dans la société. Le travaild’un département comme le miensera donc aussi de travailler les causesstructurelles qui amènent ces difficultés.Il faut par ailleurs bien garder à l’espritque la Région wallonne est un opérateurde deuxième ligne. Son travail,dans ses différents départements, vaconsister à « réparer les dégâts » ; pasà les prévenir car c’est le rôle de laCommunauté française. Il ne faut toutefoispas se tromper sur ce qui provoqueles dégâts. Il est clair qu’il y a,aujourd’hui, une dégradation globale dece que l’on va appeler la santé mentale,Effectivement, rien n’est simple quandon s’intéresse à la complexité de l’êtrehumain… Comment pouvez-vous entenir compte dans les différentes facettesdu travail de votre département ?Je suis tout à fait consciente que toutce qui touche à la santé mentale estdevenu aujourd’hui incontournable. Maisc’est aussi le cas dans les différents secteursdont je m’occupe : le secteur despersonnes âgées notamment, à domicileou en maisons de repos. Aujourd’hui,la dépression chez les personnes âgéesest en hausse, en lien avec la solitude,le manque de moyens, la diminution deséchanges avec les autres, l’absence deprojets. Et c’est pareil pour l’ensembledes thématiques sociales. Si je prendstout ce qui est lié au décrochage, tout ceque l’on va travailler via les CPAS, lesrelais sociaux, les services d’insertionsociale, les maisons maternelles, lescentres de planning, … il y a, là-derrière,d’importants problèmes qui touchentà la santé mentale. Il y a aussi toutle secteur des assuétudes. Il y a encorele secteur de l’AWIPH. Dans certainscas, le handicap mental est bien clair,mais - et c’est aussi pour moi une dérive- on a tendance à considérer de plus2Confluences n°11 septembre 2005

Pierre Scholtissen, Atelier du CRF, du Club André Baillonune espèce de hiérarchisation desacteurs. Ce n’est plus trop difficileactuellement d’aller au Forem s’inscrirecomme demandeur d’emploi. C’est uneautre démarche d’aller vers un CPAS.C’est une autre démarche encore, à unmoment donné, de se dire : « si je netrouve pas ma place dans la société,c’est peut-être parce que je ne suis pasbien dans la tête » et je dois aller voir unpsychologue. Et pourtant… Cette fluiditépour moi, c’est l’enjeu du réseau. On estau début...Vous envisagez donc la question del’accessibilité telle que vous posez leconcept de santé mentale, c’est-à-direbien au delà de ce qui se passe dans latête… Et donc bien plus largement quele recours aux seuls services de soins ensanté mentale.Tout à fait.J’insisterais aussi sur les outils dont chacundispose pour être lui-même acteurde sa propre évolution. Cela supposeque chacun puisse intégrer l’idée qu’il ya un début et une fin et qu’on va s’ensortir. Si on a l’impression qu’on n’ensortira jamais, alors, aller vers un servicede santé mentale, c’est entreprendreune démarche vouée à l’échec. Si onse dit qu’il y a un début et une fin, ontraverse une étape d’un parcours. C’estimportant de montrer comment on peutêtre acteur, quel que soit le milieu auquelon appartient.On revient ici à la question de la représentationde la maladie mentale. Lespersonnes qui vont mieux n’osent pasdire qu’elles ont eu un problème desanté mentale. Les « psys » ne montrentpas suffisamment le résultat de leur travail.C’est vrai que, en santé mentale,comme vous le disiez tout à l’heure, ilest difficile de mettre une frontière entrece qui est normal et ce qui ne l’est pas,ce qui est plus fragile ou moins fragile,…On peut difficilement dire que tout estterminé et que la personne est « guérie ».Et pourtant, nombreux sont ceux qui ontbénéficié d’une aide appropriée et quivont mieux, qui se sont stabilisés et quiont retrouvé une place dans la société. Ilfaudrait en parler davantage. Aujourd’hui,tout cela est encore tabou.A l’inverse, il y a aussi des milieux oùne pas avoir de « psy », est un peu une« lacune intellectuelle ». Cela renvoie àla question de la norme. Beaucoup degens traversent des périodes difficiles.C’est normal. On n’est pas heureux toutle temps. Le mal-être fait partie de la vie.On est dans un monde d’insécurité ettout le monde n’est pas égal par rapportà ses capacités à gérer cette incertitude.Moins on a de capacités à gérer l’insécurité,plus on est en difficulté. Je medemande, moi, aujourd’hui, si être fort,ce n’est pas accepter ses faiblesses.Le service de santé mentale peut aiderla personne face à cette insécurité, maisle recours à ce type de prise en chargen’est pas encore considéré comme quelquechose de normal. Parfois, même lesCPAS ou d’autres acteurs sociaux ont dumal à orienter vers un service de santémentale.Comment pensez-vous que l’on pourraitsoutenir le secteur dans cette dynamique? On se rend compte que même lesmédecins généralistes qui sont souventconfrontés à ces situations n’ont pasune bonne image du secteur de la santé4 Confluences n°11 septembre 2005

mentale. Il y a encore un réel clivageentre santé physique et santé mentaleet une méconnaissance du service desanté mentale.Il y a beaucoup d’idées préconçues etde clichés. L’information ne circule passuffisamment. Je trouve parfois très surprenantde voir à quel point on orientepeu vers un service de santé mentalealors qu’en même temps, on va donnerfacilement des anti-dépresseurs.Et pourtant, souvent, un accompagnementthérapeutique même léger peutsuffire à dépasser une période de crise.On vit dans une société de grandes solitudesoù il est plus facile de régler le problèmeen prenant une pilule que par undialogue. Je crois que la seule manièrede dépasser les tabous, c’est de communiqueret d’encourager le réseau.A partir du moment où les acteurs de terrainse connaissent sur une entité, ils travaillentmieux ensemble. Des expériencessont menées à certains endroits pouressayer de mieux connaître la façon dontfonctionne l’équipe voisine. Ce sont desprojets qui donnent de bons résultats etqui débouchent sur des expériences positivesqui se renouvellent plus facilement.Un exemple serait la collaboration entreun service d’urgences d’un hôpital et unservice de santé mentale. Comment arriverà ce que la personne qui se présenteaux urgences puisse bénéficier d’uneaide et d’un soutien suffisant ? Danscertains endroits, les travailleurs du servicede santé mentale vont une journéeau service des urgences et mettent enplace des techniques de tuilages pourarriver à ce que la personne continue àêtre aidée à la sortie. La personne vararement faire elle-même le choix d’alleren service de santé mentale parce qu’elleest mal informée sur ce qu’elle vit et surles aides dont elle peut bénéficier.Le cadastre que vous avez réalisé s’inscritaussi, sans doute, dans cette dynamiqued’information ?Il y a plusieurs aspects à votre question.Si j’ai voulu avoir un cadastre completde l’offre de soins en Région wallonne,c’était aussi un peu en réponse à l’interpellationde mon collègue du fédéraldans un cadre de restructuration. Jen’avais pas d’idée précise de l’offre desoins. J’ai voulu avoir une vue d’ensembleet j’ai rassemblé les informationssur toute l’offre de soins : généraliste etspécialisée, ambulatoire et hospitalière.Le cadastre est presque terminé maisil n’est pas finalisé. Il devrait constituerun bon outil de pilotage et mettre enavant les questions d’accessibilité eninterrogeant notamment la couverturedes services. Il y a des zones qui ne sontpas couvertes et d’autres où il y a dessuperpositions…Par rapport à ce que vous disiez tout àl’heure, est-ce que l’idée est d’élargir cecadastre aux autres structures psychosociales?Pour le moment la première étape portesur tout ce qui est santé. Après, on pourral’enrichir au niveau social. Ce sera effectivementtout à fait intéressant de disposerd’une carte qui va permettre de visualiserl’ensemble de l’action menée dans mondépartement et de poser une série dequestions qui alimenteront la réflexionsur les orientations, sur la couvertureassurée par l’offre actuelle, sur les zonesqui ont besoin d’être renforcées…Vous avez évoqué les orientations prisesau fédéral. Le secteur dépend effectivementde politiques différentes et ila souvent l’impression qu’au sommet,les choses doivent encore s’articuler …Alors, sur le terrain, comment faire poursoutenir cette articulation qui se dessine?C’est une question importante. En principe,l’articulation se fait dans les conférencesinterministérielles. Maintenantles choses sont parfois compliquées.Les intérêts des uns et des autres nesont pas toujours compatibles et lessolutions sont difficiles à trouver. Il en vaainsi, par exemple, de tout ce qui toucheaux lits K ou de la pénurie de psychiatreset de pédopsychiatres. J’ai écrit àmon collègue pour attirer son attentionsur les difficultés que cela posait enRégion wallonne. Ce ne sont pas desdébats simples, mais les débats ont lieu.L’adaptation aux besoins du terrain sefait beaucoup trop lentement et parfoisil faut attendre que la situation soit plusque critique pour initier du changement...Quoi qu’il en soit, le dialogue est là.Il en va de même, entre autres pour lesecteur de l’enfance, à la Communautéfrançaise. Personnellement, je suis trèsfréquemment interpellée sur des questionsrelatives à l’aide à la jeunesse.Là aussi, à mon avis, on aurait intérêtà structurer les choses différemment,parce que quand il y a 4 ou 5 prisesen charge différentes dans des cadresdifférents pour des problèmes comparables,il est évident qu’on ne rend serviceà personne.Comment envisager l’avenir ?Il faut faire avec la situation tellequ’elle est, et aussi avec des sensibilitéstrès différentes. Je me rends compte àquel point il est important que la Régionwallonne se situe comme un opérateur« réparateur ». Cette conception réparatricedes politiques en matière de santémentale ne correspond pas du tout àune approche préventive comme à laCommunauté française, ou à une approchejudiciarisée qui sera parfois celle del’aide à la jeunesse, … On se retrouvedevant des cultures très différentes avec,parfois, des définitions de champs quirestent nébuleuses. Comment se situernotamment par rapport à l’AWIPH où,par exemple, l’enfant victime de violencefamiliale reçoit une étiquette de « handicap» ? Il faut lui assurer une prise encharge, mais le problème n’est pas del’ordre du handicap. La définition deschamps est en cours.Si vous pouviez « effacer le tableau »,y aurait-il une priorité que vous voudriezsoutenir en santé mentale ?D’abord sortir de la « culture du mépris »,changer le regard condescendant quel’on a parfois envers ceux qui sont en difficultés,notamment en matière de santémentale, et donc considérer chaque individucomme un vrai acteur. Confluences n°11 septembre 20055

« Groupes thérapeutiques en réseau »Depuis février 2003, le projet « Groupes Thérapeutiques en Réseau »(GTR) rassemble des professionnels de quatre services de santé mentale1 dans un groupe de travail qui a pour objectifs de penser, mettre surpied et superviser des dispositifs thérapeutiques de groupe.Le projet a germé, voici cinq ans, dans le cadre du Service deSanté Mentale (SSM) « L’Accueil » à Huy, suite à des difficultésrencontrées avec les prises en charge thérapeutiques classiqueset suite au désir d’explorer et de développer d’autres modalitésde soin. Il se réfère à des expériences menées ailleurs, enservice public, à Bruxelles et à l’étranger, parfois depuis plus de vingtans, comme c’est le cas en France dans des CMP et CMPP (l’équivalentde nos SSM). Il se fonde sur la possibilité de réaliser à plusieurs ce quiserait hors de la portée d’un seul.Benoît Bourguignon,Coordinateur du projet « Groupes Thérapeutiques en Réseau » 2Ce constat ne surprendra personne :par leurs compétences et leurs différences,quatre SSM peuvent générerensemble une dynamique inaccessibleà un seul d’entre eux. Concrètement,le partenariat transversal entre ces quatreservices a d’abord pris la forme d’un groupede huit professionnels – deux par SSM – intéresséset plus ou moins formés au travail degroupe. Ce groupe nommé “cellule” s’est réunipour la première fois le 4 février 2003, dans leslocaux du Ministère de la Région Wallonne àJambes, en présence de l’inspectrice du secteur.Il s’est choisi un nom – projet « GroupesThérapeutiques en Réseau » – , s’est structuréet a défini ses objectifs, ses moyens et sespriorités pour le travail à développer au fil deses réunions mensuelles.Pourquoi créer desdispositifs de groupes ?Parce que, mis dans une situation de petitgroupe (de 5 à 10 personnes), nous ne sommespas les mêmes que dans une interactionà deux. Nous sommes toujours nous, bien sûr,mais les registres que nous mobilisons et lesmodalités de leur mise en jeu dans le groupese présentent de façon très différente. Dans ungroupe il se passe toujours quelque chose, etcertaines personnes ne supportent pas quandil ne se passe rien, ça les bloque. Comme on yest à plusieurs, l’attention de l’un peut toujoursse détourner vers quelqu’un d’autre, on peuts’y sentir moins exposé.Se retrouver en relation avec d’autres, pour duvrai, renvoie autant à soi-même – sa problématique,sa similitude, sa différence – qu’à sarelation aux autres – peur, rivalité, agressivité,inhibition, intolérance… Mais, direz-vous, cerenvoi à soi-même se met aussi en jeu dansune relation à deux ! Bien entendu sauf pourdes personnes – enfants, adolescents, adultes– qui, pour rencontrer ce qu’ils ressentent,vivent, éprouvent ; ont besoin que quelquechose de concret se passe, dans une réalitéplurielle qui les met dans un palais des glacessans les rendre chiens de faïence. Après deuxentretiens, certains adultes se taisent parcequ’ils pensent avoir tout dit. Au bout de troisséances un enfant reste impassible au milieude tous ces jeux qui l’entourent.Ainsi, dans leur travail, les cliniciens buttentparfois sur une inadéquation entre l’offre et lademande de soins. Or, comme nous venonsde l’évoquer, toute une série de paramètresjouent et se modulent différemment dans unface à face individuel ou dans une situation degroupe : l’inhibition, la gestion de l’excitation, leregard, le silence, la parole de l’autre, la miseen scène, la prise de distance. Les cliniciensqui ont une pratique de groupe sentent parfoisd’emblée qu’une proposition de groupe seraitbien indiquée pour tel enfant, tel adulte oupour tel adolescent.Quels groupes et pour qui ?‘Il suffit de mettre des gens ensemble pourque quelque chose se passe’, c’est vrai, etcet aphorisme dénote bien l’une des basesdes T-Group qui étaient en vogue il y a plusde trente ans. Notre visée est différente, elles’éloigne de l’expérimentation. Elle part dece constat : dans un groupe, chaque individuvit une rencontre privilégiée avec lui-mêmeet avec les autres, avec son monde interne,son monde externe, et leurs intrications. Mais,selon ses caractéristiques propres, chaquegroupe va mettre en avant, va mettre autravail, certains aspects de cette rencontreplutôt que d’autres : l’imaginaire de chacun,sa capacité de collaboration à une tâche, sacapacité de penser et vivre la différence, seséruptions émotionnelles, ses impulsions à agir,son inhibition, ses craintes, son agressivité,son contrôle de lui-même, sa jalousie, saconstellation familiale, son lien à son corps,sa tolérance à la régression, sa capacité etses niveaux de symbolisation, son rapport àla règle, etc.Depuis une trentaine d’années se sont crééset développés des dispositifs de groupe qu’onpeut différencier et regrouper selon deuxaxes :- Celui de la théorie qui les sous-tend : psychanalyse(groupe analytique, psychodrame,…), systémique (groupe de généalogie, desystème familial, …), bio-énergie, gestalt, pourn’en citer que quelques-uns.- Celui de la visée poursuivie : thérapeutique(groupe de développement personnel,émotionnel, de diagnostic, …) ou de formation(groupe de sensibilisation, de supervision,…).6Confluences n°11 septembre 2005

Si un groupe de formation peut utiliser lemême support (le psychodrame par ex.) etavoir des effets proches de ceux d’un groupethérapeutique, mettre sur pied l’un ou l’autrede ces groupes implique des objectifs et despréalables fort différents.Nous n’avons pas voulu organiser danschacun des quatre SSM une des formesde groupe thérapeutique “clé sur porte”.Au contraire, nous sommes partis de la situationpropre à chaque centre, des patients etdes problématiques qui, là-bas préoccupantes,étaient susceptibles d’un abord groupalet, bien entendu, du niveau de réalisationpossible, utile et souhaitable pour chacunedes équipes. C’est à huit personnes, puisà dix, que nous avons pu ainsi penser cinqformes de travail thérapeutique de groupe,réalisant par notre propre travail de groupece qui n’aurait pu venir d’un seul centre.Par ailleurs, la diversité de nos formations apermis qu’approches analytique, systémiqueet corporelle s’enrichissent mutuellement.Pour Violette par exemple…Violette a 13 ans quand ses parents consultentune pédopsychiatre au Centre de Guidance.En septembre, elle est entrée dans le secondaire.Récemment, elle a caché ses résultatsà ses parents. « Elle m’a menti ! » dit samaman fâchée. D’habitude, elle est très sage,très obéissante et fait tout ce qu’on attendd’elle. Ses « dissimulations » les étonnentdonc très fort. Dans l’entretien, la pédopsychiatreapprend également qu’avec Violette« on ne sait jamais ce qu’elle pense : elle neveut plus aller au patro mais on ne sait paspourquoi ! ». Ils ajoutent que, d’une manièregénérale, leur fille éprouve des difficultés àexprimer son agressivité. Ils signalent égalementque Violette ne sait pas bien se défendrepar rapport à ses sœurs plus jeunes, fortenvahissantes, qui sont décrites comme devrais « démons ». Les parents souhaitent aiderleur fille à surmonter ses difficultés.Un bilan instrumental est réalisé afin de vérifierqu’il n’y ait pas de problème à ce niveau.Les résultats sont rassurants.La pédopsychiatre décide alors de l’orientervers le groupe de psychodrame pour adolescentsqui existe au Centre de Guidance.Bien que très timide, Violette se montre d’embléeintéressée par ce dispositif. En séance,elle participe bien. Entraînée par le climatémotionnel et le jeu du groupe, elle amènelors d’une séance un fantasme très agressifqui la surprend, l’effraie et dont, au départ,elle se défend. Tout ce matériel est contenupar le dispositif du psychodrame de groupeet est élaboré ensuite dans le transfert parrapport aux animateurs dans les séances.Violette participe également à d’autres jeuxqui sont sous-tendus par des mouvementsémotionnels très forts. Le groupe de psychodramea constitué, pour Violette, un espacemédiateur identificatoire et un étayage narcissiquesur lequel elle a pu s’appuyer pours’exprimer et se faire davantage confiance.Le cycle de séances terminé, la mamande Violette confirme les progrès de sa fille.En effet, celle-ci peut beaucoup mieux s’affirmerdans ses choix personnels, les expliciterdavantage, voire parfois s’opposer à sesparents et à d’autres adultes, mettre des limitesà ses soeurs et réussir à l’école.Ou pour Kévin…Bien droit sur sa chaise à la première séancede groupe, Kévin observe les cinq autres etne dit rien. Il scrute aussi ce monsieur et cettemadame qu’il a rencontrés trois semaines plustôt avec sa maman.Sa mère nous avait parlé de ce qui la préoccupait.Son fils est toujours seul, il ne jouepas avec les autres dans la cour de l’école, ilne veut jamais inviter un copain à la maison.Il a toujours la tête ailleurs et la réussite de satroisième primaire est compromise. Derrièreson regard craintif, très attentif pourtant, Kévinn’a pas desserré les dents.Conduit par ses deux parents, il arrive complètementcrispé pour la première des dix séances.Sous la poussée des encouragementsde sa mère, il nous dit en quelques motsbredouillés qu’il ne voulait pas venir. Nousavons accusé réception. Il n’a pas ouvert labouche cette fois-là.Etre dans un groupe avec deux adultes ; c’estd’abord comme si on était à l’école. Puis, audelàdes consignes de départ – créer un jeuensemble –, la mise en groupe fait son œuvre.Des liens se tissent et les personnes se mettentà bouger, à parler, à vouloir courir, sauter,grimper sur leur siège, et les deux thérapeutestentent, pas toujours avec succès, de maintenircette vitalité débordante en intervenant surl’acte, la parole et le sens.A la deuxième séance, lors du rituel de présentationen cercle, Kévin arrive à bégayerson prénom malgré son corps parcouru detremblements. Il redit devant tous qu’il n’avaitpas envie de venir. Après quelques fois, il sortde sa réserve, pris dans les sollicitations desautres et du groupe. Avait-il le choix ? Il auraitpu ne plus venir sans doute. Le voilà qui,lui aussi, se risque à tenter de dépasser leslimites, à lancer une injure ou à crier commeun putois au cour d’un jeu. Très attentif à nosréactions, il embraye pourtant dans le mouvementd’ensemble qui cherche de plus en plusà mettre les limites du groupe – les nôtresaussi – à l’épreuve. Sollicité par les autres etle jeu identificatoire interne au groupe, Kévinrencontre peu à peu l’agressivité paralyséedans tout son corps. Il lui faut un espace transitionnelsuffisamment exposé et protégé à lafois. « Et quoi, vous n’allez pas raconter toutcela à ma mère ? » « Non, mais on parlera detoi avec tes parents quand on se verra aprèsla fin du groupe. »L’entretien bilan fait partie du processus.En jetant des ponts entre le quotidien et legroupe, sans en faire le rapport mais en ayantpour visée ce que l’enfant a pu y montrer delui, il constitue un temps essentiel d’échangeélaboratif dans l’après-coup.Après notre entretien, Kévin se rendait augoûter d’anniversaire d’un copain.Et à présent ?Cinq groupes ont été construits : trois pour desenfants (l’un s’organisant autour de la créationd’une œuvre commune, l’autre axé sur le jeuet le travail de l’inhibition, le troisième sur lasymbolisation médiatisée et l’individuation),un pour des adolescents (psychodrame degroupe), un pour adultes (expression verbale).Actuellement tous ces groupes sont en coursou ont terminé leur premier cycle. Il est doncà ce stade encore prématuré de dresserun bilan définitif de la situation mais quelqueséléments d’évaluation laissent à penserqu’il serait intéressant de poursuivre l’actionentamée, de créer de nouveaux groupesthérapeutiques voire, pourquoi pas, d’intégrerultérieurement d’autres SSM au projet. 1 Les SSM de Charleroi ( rue L. Bernus), Ottignies (ruedes Fusillés), Huy (rue de la Fortune) et le CSMU deLiège (rue Lambert-le-bègue).2 Article co-signé par D. Huon, J-M. Warichet, L.Balthazar, X. Mulkens, A. d’Haeyère, M. Blust, V. Liesens,F. Bouchat, F. Dispas.Confluences n°11 septembre 2005 7

La prise en charge des mineurs en difficulté.Eléments d’analyse dans la région de NamurLe paysage de la prise en charge des enfants souffrant d’un handicapphysique, mental ou psychique s’est diversifié au fil du temps pour adapterprogressivement les réponses aux multiples situations de détresseexistantes. Résultat : nombreuses sont aujourd’hui les institutions qui secomplètent et s’articulent dans différents secteurs pour aider les enfantsen difficultés, au bénéfice des enfants mais au détriment peut-être d’unebonne lisibilité des ressources. De là à vouloir mettre de l’ordre… il n’y aqu’un pas … bien légitime certes ! Pour autant que l’on puisse se donnerles garanties que le secteur pourra suivre et qu’aucun enfant ne resterasur le carreau. Il faut dire qu’aujourd’hui, les situations sont de plus enplus complexes et mêlent très souvent des paramètres individuels,sociaux, familiaux, économiques, … ce qui ne facilite en rien l’analyse.C’est dans ce cadre, après une première phase de restructuration, quela Commission Jeunes de la Commission subrégionale de l’AWIPH– Namur a interpellé l’Institut Wallon pour la Santé Mentale pour faireson bilan des premiers changements. L’étude tente de donner un aperçude l’actuelle prise en charge des mineurs en difficultés ainsi qu’une idéeprécise des conséquences de la réforme, tout en faisant écho des inquiétudesformulées par les acteurs concernés dans les différents secteurs.Virginie Olivier, chargée de recherche, IWSMLa réforme en questionL’étude a pour contexte l’arrêté duGouvernement wallon du 26 juin2002, « modifiant celui du 9 octobre1997, relatif aux conditions d’agrémentet de subventionnement des servicesrésidentiels, d’accueil de jour et de placementfamilial pour personnes handicapées ».Il organise la fermeture progressive desServices d’Accueil de Jour pour Jeunes -SAJJ dépendant de l’AWIPH. L’objectif de cetarrêté était d’une part d’augmenter à la fois lenombre de places pour personnes handicapéesadultes et celui pour enfants et adultespolyhandicapés, et d’autre part d’ouvrir desServices d’Aide à l’Intégration – SAI, prenanten charge davantage d’enfants selon uneautre formule (non quotidienne). Il s’agissaitaussi de réformer des services aux pratiquesfort différentes, certains étant, aux yeux dupolitique, assimilés à des ‘semi-internats scolaires’.Chaque SAJJ pouvait effectuer cettetransformation en deux phases, l’une effectiveen 2003, l’autre devant l’être en 2006.Notons que ceux qui ont décidé d’opter pourcette fermeture en deux temps espèrent toujourspouvoir, avec les places dont ils disposentencore, poursuivre le travail spécifiquequ’ils mènent en SAJJ, basée notamment surla fonction d’accueil.Parallèlement, des diminutions de 10 % deslits étaient annoncées dans les ServicesRésidentiels pour Jeunes - SRJ dont la capacitéétait supérieure à 75 lits, dans l’optiquede réhabiliter ces places pour des adultes.L’étude en questionL’IWSM a choisi d’approcher cette mutationtransectorielle de manière qualitative, par lebiais d’entretiens avec différents services duNamurois concernés directement ou indirectementpar la réforme. Transectorielle car, siseuls certains services bien définis ont étédirectement touchés par cette restructuration,c’est toute une panoplie de services, issusde divers secteurs (AWIPH, Santé mentale,Enseignement, Aide à la jeunesse, etc.), quis’est sentie concernée par le même souci decontinuer à trouver une aide appropriée pourdes jeunes qui en montrent le besoin.Il a aussi choisi de centrer son approche surles enfants et leurs trajectoires de vie. Car unenfant pris en charge dans un service vientde quelque part (parfois d’un autre service) etpoursuit son chemin par la suite. L’étude sevoulait particulièrement vigilante par rapportau devenir des enfants qui avaient dû quitterune structure SAJJ ou SRJ suite à la restructuration: des jeunes avaient-ils perdu leurplace en se retrouvant sans solution ?Les conséquences au niveaudes enfants...La réponse à cette question s’est avéréeheureusement négative pour la majoritédes cas. En SRJ, les places perduescorrespondent à des fins de prise en charge et,en SAJJ, mis à part pour un seul des servicesqui a transformé toutes ses places enplaces pour adultes, les bénéficiaires étaientsoit en fin de prise en charge, soit orientés-généralement les plus âgés- vers le SAI créésuite à la restructuration. Des contacts avecles partenaires scolaires laissent toutefoisentendre les risques de décrochage pourles enfants issus du seul SAJJ qui a ferméses portes.8Confluences n°11 septembre 2005

... et des institutionsL’étude s’est aussi intéressée aux fonctionsredéfinies des SAI, SAJJ et des SRJ. Il s’estavéré que chacun de ces services offrait bienune prise en charge spécifique adaptée àdes besoins particuliers d’enfants, en fonctiontantôt de l’âge (par exemple les enfants plusjeunes se retrouvent plus souvent en SAJJ),tantôt de la problématique (les problématiquesdoivent être plus limitées pour êtresuivies en SAI) ou des ressources familiales(on pourra plus facilement éviter une prise encharge résidentielle en SRJ si on peut comptersur la collaboration de la famille), etc.On ne peut donc remplacer un service par unautre mais la diversité des réponses permetde mieux rencontrer la diversité des besoins.L’orientation des situations…Le profil des demandes concernant desenfants en difficulté est en mutation depuisquelques années. On peut notamment pointerde plus en plus de situations de polyhandicaps,l’amplification des problèmespsychiatriques, l’abandon plus fréquent desfamilles, une augmentation des enfants quine suivent plus l’enseignement ordinaire,un accroissement de situations complexesissues du secteur de l’Aide à la Jeunesse,etc. L’investigation s’est portée sur l’originede ces demandes, puis sur leur parcours,souvent semé d’embûches.… ses difficultésParmi les principaux obstacles, on recensele manque de places disponibles, les listesd’attente subséquentes et les lacunesau niveau de la répartition géographique.Certains profils posent particulièrement problème: en cas de cumul des problématiquespar exemple, ou de troubles pédopsychiatriquesavérés. Parallèlement, certaines exigencesinstitutionnelles sont parfois difficilesà rencontrer : que se passe-t-il, par exemple,quand une famille n’a pas la disponibilité oules moyens d’assurer le relais le week-endet les vacances, quand un jeune ou sonentourage n’adhère pas au projet, quandles déplacements sont conséquents ? Enfin,d’autres difficultés sont encore évoquées,comme la sélection des situations par les institutions(effectuée notamment pour maintenirl’équilibre du groupe), les parents qu’il fautconvaincre de l’intérêt de l’orientation établie,la prise en compte des besoins de logopédieet de psychomotricité, les intervenants qu’ilfaut trouver (dans certaines régions) et lessituations urgentes, entre autres.… et ses impassesEnfin, nous avons répertorié les demandesqui sont orientées vers des servicesde l’AWIPH sans qu’une réponse n’ait puêtre apportée dans ce cadre. La questiondes autres relais possibles s’est alors posée.Il en ressort que, malgré les efforts dechacun, c’est la disponibilité de places quisemble primer sur la réelle adéquation dela prise en charge et nombre d’enfants seretrouvent bien souvent avec une prise encharge inappropriée à leur situation voire sanssolution du tout. L’orientation des mineurs endifficulté dépasse donc largement le cadrede l’AWIPH puisque des relais sont trouvés,pour autant qu’ils le soient, dans TOUS lessecteurs liés à l’enfance.Si la restructurationse poursuivait…Cette étude pointe également les risques liésà la poursuite du mouvement de restructurationdans le secteur AWIPH qui risque, sil’on y prend garde, d’accentuer encore cesdifficultés. Ainsi, trois menaces planent suiteà la transformation des SAJJ : la disparitiondu travail thérapeutique particulier qui y estmené et qui ne pas sera remplacé ; le risquede déscolarisation lié à l’impossibilité dorénavantde soutenir le jeune dans sa scolarité etune exclusion de certains enfants nécessitantdes soins. Pour les SRJ, les témoignagesfont ressortir le risque de sélection des problématiques; la crainte de devoir accepterdes cas trop lourds ; l’obligation de placementsloin du domicile ; la peur d’absence depost-cure après passage en pédopsychiatrie.A cela s’ajoutent encore d’autres pierresd’achoppement qui rendent le travail de plusen plus compliqué dans le secteur comme, ladiminution de l’équipe médicale en SRJ.En conclusionLa recherche se clôture par l’avis des professionnelssur les restructurations dans lesecteur de l’AWIPH, avec ses apports positifset négatifs et propose des pistes concrètesà creuser. Parmi elles, citons : laisserla possibilité de combiner plusieurs typesd’aides tous secteurs confondus ; valoriserle travail de prévention ; repenser le travailavec la famille ; passer le relais en douceur; prendre ses responsabilités ; travailler avecdes listes d’attente ; tenir compte des enfantsmomentanément déscolarisés ; miser sur lapolyvalence et la flexibilité des services.In fine, la conclusion générale n’est pas nouvellemais les faits montrent qu’elle n’est pasencore vraiment assimilée. Cette analyse dela situation des mineurs en difficulté confirmeque toute restructuration -voire, plus loin,toute offre de service - ne peut s’articulerqu’autour de la question des besoins, entenant compte avant tout de l’intérêt dubénéficiaire et des ressources des autresservices existants, quel que soit leur pouvoirde tutelle. SAJJ : Service d’Accueil de Jour pourJeunesSRJ : Service Résidentiel pour Jeunes(anciennement IMP – Institut médicopédagogique)SAI : Service d’Aide à l’IntégrationPour en savoir plus : rapport et synthèsedisponibles sur www.iwsm.beConfluences n°11 septembre 2005 9

La loi de Défense Sociale : 75 ans d’applicationVoilà 75 ans que la loi de Défense Sociale a été adoptée en Belgique ;un moment clé pour dresser un bilan de son application et des éventuellesdifficultés qui sont, au quotidien, rencontrées sur le terrain.Un colloque sera également consacré à cette question en novembreprochain 1Pour le « Groupe de Travail Francophone Défense Sociale »,Pierre Titeca, PsychiatreCentre Hospitalier Jean Titeca - BruxellesAla suite du mouvement de DéfenseSociale né à la fin du 19ème siècleen Europe Occidentale, unepremière loi belge, dite de défensesociale, a vu le jour le 9 avril 1930. Cette loiprévoit que les personnes responsables dedélits ou de crimes soient internées si, aumoment des faits, elles sont considéréescomme ayant été en état de démence oudans un état grave de déséquilibre mental oude débilité mentale les rendant incapables ducontrôle de leurs actes. L’internement a pourfonction non seulement de protéger la sociétémais aussi de permettre à ces personnes debénéficier d’un traitement approprié dans unétablissement de défense sociale (EDS) sousle contrôle d’une commission de défensesociale (CDS). En cas d’évolution positive,elles pourront être libérées à l’essai moyennantle respect d’une série de conditions dontune tutelle médicale et sociale. Cette dernièrepeut s’exercer en ambulatoire ou, si la situationle nécessite, dans un hôpital psychiatriqueou tout autre lieu de vie protégé. Enfin,la CDS peut libérer définitivement l’interné sielle l’estime apte à réintégrer la société sanssuivi médico-judiciaire obligatoire.Après 75 ans d’application, et bien queréformée en 1964, cette loi pose encoreaujourd’hui un grand nombre de difficultésdans sa mise en pratique comportant troisétapes. Chacune d’elles soulève en effet desécueils bien spécifiques.La première phase qui conduit au statut d’internéest celle de l’instruction et de l’expertise.L’autorité judiciaire compétente peut ordonnerqu’il soit procédé à l’expertise psychiatriqued’un délinquant poursuivi du chef d’un crimeou d’un délit. Dès lors, le magistrat sollicite deplus en plus le psychiatre et le psychologue,attendant d’eux un avis éclairé. La décisionprise à l’analyse des conclusions de l’expertn’est pas, bien entendu, sans conséquencesur le devenir de la personne inculpée. Cettedernière reste incarcérée et attend durant denombreux mois dans une annexe psychiatrique(AP) d’un établissement pénitentiaireque son sort soit déterminé par la justice.Par ailleurs, de nombreuses questions seposent encore en ce qui concerne la formationdes experts, leur statut scientifique, leurrémunération, et un consensus éventuel surles critères de références (notamment lesdélais de remise des rapports d’expertise) etles méthodologies à utiliser.La deuxième phase est celle de l’internementet du traitement. Selon le rapport Cosyns 2 ,la Belgique compte plus de 3300 personnesinternées. Parmi celles-ci, 40% environrelèvent d’une mesure effective (article14 de la loi). Certaines sont incarcéréesdans un établissement du Service PublicFédéral (SPF) de la Justice (AP des prisons,complexe pénitentiaire de Bruges, EDS dePaifve, Merksplas, Turnhout) ne pouvant ybénéficier que d’un traitement limité fautede moyens. D’autres sont placées dans desétablissements de soins pour y être soignées(EDS de Tournai et Mons, hôpitaux psychiatriques,homes, habitations protégées,maisons de soins psychiatriques, ...). Il existed’importantes différences entre les partiesfrancophone et néerlandophone du pays. Parexemple, la quasi totalité (99%) des patientsnéerlandophones est incarcérée dans unétablissement du SPF de la Justice à défautde structures spécifiques pour leur accueil.Cette phase pose également toute une sériede problèmes : les spécificités des prises encharge (en particulier celles des délinquantssexuels et handicapés mentaux), les modalitésde réintégration d’un patient sorti à l’essai,les contraintes financières pour les patients etles établissements qui les accueillent, lesdifficultés de trouver des alternatives à l’internement...La troisième phase est celle de la réinsertionet du suivi socio-médico-judiciaire. Elleimplique l’intervention de différents acteurstant du domaine de la justice (assistants dejustice, CDS) que de celui de la santé (hôpitauxpsychiatriques, initiatives d’habitationsprotégées, centres de santé mentale …).Chacun de ceux-ci a un angle d’approchequi lui est propre. Cette situation complexenécessite une collaboration étroite entre lesintervenants afin de faciliter, le cas échéant,le parcours des patients au sein des réseauxsocio-médico-judiciaires. Ceci concerne les60% des patients internés “libérés à l’essai”(article 18 de la loi).Les mondes politique et judiciaire sont parfaitementconscients de toutes ces difficultés.Ainsi des débats parlementaires et des travauxde commission sont en cours depuis denombreuses années, sans pour autant avoirabouti jusqu’ à présent à une révision de laloi. Néanmoins, un changement important adéjà vu le jour cette année : le financementdes soins n’est plus à charge du SPF de laJustice mais de l’INAMI. De plus, le Conseildes ministres a avalisé en juin dernier lesrecommandations du rapport Cosyns ce quipourrait ouvrir de nouvelles perspectivesdans le champ de la défense sociale. 1 Le « Groupe de Travail Défense Sociale » organiseles 24 et 25 novembre un colloque : « 75 ansde Défense Sociale : du droit au soin ! » à Bruxelles.Informations : 02/ 738 09 46 – www.colloquium2005.be.2 Groupe de travail Circuit de soins Psychiatrie Légale.Rapport de synthèse mai 2005. Prof. Paul Cosyns(président).10Confluences n°11 septembre 2005

Temps(s) et traitement psychiatrique :quelques articulations...Autre thème de réflexion mis endébat, celui du temps consacré autraitement. Peut-on évaluer quellesera la durée d’un traitement psychiatrique? Comment réagir face aux pressionsd’immédiateté et de rentabilité ?Est-il possible de croire que les liens peuventse créer, hors temporalité, de manière presquevirtuelle ? Le temps n’est-il pas un élémentessentiel du traitement ? Comment êtresûr de ne pas s’enliser dans un processusde soins sans fin ? En guise d’introduction àcette journée d’étude 1 , voici quelques pistesde réflexions...Edith Stillemans, Médecin-chefChristophe Herman, PsychologueCentre Hospitalier Jean Titeca, BruxellesDéjà, dans l’antiquité grecque, les templesd’Asclépios offraient différentesapproches thérapeutiques spécifiquesdes états qualifiés, à l’époque, « d’aveuglements». Ces thérapeutiques comprenant jeûne,processions, longues heures de suggestions verbales,… mettaient en jeu, dans sa durée, le temps quiapparaissait déjà indissociable du traitement.Plus près de nous, au cours des derniers siècles etjusqu’à il y a peu, les représentations sociales ontparfois qualifié l’asile de lieu de soins mais, plussouvent, de lieu d’enfermement à vie. En effet, faisantécho à la maladie mentale considérée comme« chronique » voire incurable, le temps du traitementa été lui aussi supposé interminable, se confondantainsi avec une durée « d’hospitalisation » illimitée.Dans les faits, pourtant, il semble que la réalité aitété bien différente. C’est ce que nous constatonsnotamment au travers de l’examen de la populationaccueillie au Centre Hospitalier Jean Titeca (CHJT)à Bruxelles durant la seconde moitié du XIXèmesiècle 2 . 87,3% des personnes hospitalisées yséjournaient moins d’une année. Les courts séjoursy constituaient véritablement la règle.Néanmoins, il faut souligner le taux importantde décès relevé dans cette population (un tiersdes personnes hospitalisées). Celui-ci a certainementcontribué à soutenir certaines représentationssociales confirmant dramatiquement la formulation :« lorsqu’on entre à l’asile, on n’en ressort pas ».Depuis plus de trente ans, dans les suites de ladécouverte des psychotropes et dans la mouvancedu courant antipsychiatrique et de désinstitutionnalisationainsi que du développement des psychothérapies,les alternatives thérapeutiques se sont vuescroître de manière exponentielle.Actuellement, la réorganisation en réseaux et circuitsdu champ de la santé mentale et de lapsychiatrie vise à concilier de manière optimaleces offres thérapeutiques avec le bien-être de lapersonne tout en tenant compte des impératifs budgétaires.Ces dernières contraintes introduisent aucœur même des soins la nécessité de rendementet d’efficacité. Ainsi, la performance d’un traitements’apprécie-t-elle, entre autres, à la brièveté de laprise en charge.Si nous nous rapportons à une lecture descriptivedes troubles mentaux, il s’avère que le traitementcontrôle rapidement les symptômes de certainespersonnes, les atténue chez d’autres ou reste sanseffet, même au fil du temps. « Chroniquement »aiguës, ces dernières personnes ne sont pas, àbrève échéance, candidates aux structures ambulatoireset séjournent parfois durant de longuespériodes à l’hôpital. De plus, une même personnepeut, à divers moments de son histoire, passer del’une à l’autre de ces situations en fonction de ceà quoi elle est aux prises dans son existence. Dèslors, nous le voyons, point de solution définitive oude règle invariable en ce qui concerne l’efficacitédes traitements et leur durée.Au-delà de l’abord descriptif des symptômes, dela diversité des approches thérapeutiques et deleurs modes opératoires, relevons un enracinementcommun, à savoir l’accompagnement du patientdans la recherche d’une qualité de vie optimale ausein de la société ; ceci, quels que soient le dispositifthérapeutique et la modélisation sur laquelle ilss’appuient. Ainsi des notions telles que l’accueil,l’hospitalité, l’engagement des professionnels et laqualité des échanges humains, restent donc despierres angulaires de nos pratiques. Et, de par leurnature, le temps imparti à ces notions ne peut êtrefixé à l’avance. Comment, en effet, imaginer réduirece temps existentiel et subjectif, ce temps de larencontre dans ses dimensions transférentielles àun temps métrique parfaitement contrôlé et « rentabilisé» ?Les spécificités d’un hôpital psychiatrique comme leCHJT résident, notamment, dans une efficacité sevoulant incisive sur la souffrance et les symptômes,souvent résistants, particulièrement incompatiblesavec la vie en société. En outre, la réalité cliniqueque nous accueillons nous enseigne que si lestroubles psychiques peuvent s’apaiser, nous neparlerons pas, pour autant, de leur « guérison ». Enoutre, l’apaisement est souvent transitoire, fragile etla psychose, en particulier, reste invalidante sur leplan relationnel.Les modalités et la durée du traitement à l’hôpitalpsychiatrique s’inscrivent, pour nous, dans un processuspouvant aider la personne à s’approprier– se réapproprier ce dont elle a besoin pour renoueravec une existence qui lui soit plus supportable.Différents niveaux sont concernés : traitements,volet affectif et relationnel, aspects sociaux etéconomiques,… Tous participent à ce que la vieà l’extérieur soit à nouveau praticable, ce quine signifie pas qu’elle soit asymptomatique. Biensouvent, la sortie ne s’avère compatible qu’avecla poursuite d’un accompagnement individualiséet pacifiant. Les modalités en prennent les formesvariées qu’offrent aujourd’hui les structures extrahospitalières.A chaque fois, dans la rencontre, soignants etpatients construisent ensemble un temps de priseen charge. Temps qui est source de surprises.Parfois il se suspend... mais il connaît aussi sesellipses.Les récits d’une prise en charge que se donnentpatient et soignants ne sont habituellement passuperposables. Chacun a ses enjeux propres, sonrythme, ses effets... Ainsi, en va-t-il des répercussionspotentielles, de la réinscription par un sujetd’éléments significatifs dans son histoire.Aujourd’hui, les notions de progrès, d’efficacitéet de rendement sont omniprésentes dans notresociété. Nous permettra-t-on encore de prendre letemps nécessaire à l’accompagnement du sujet ?Là où les réponses à court terme restent insuffisantesou sans effets, nous laissera-t-on encorele temps de susciter des instants « différents » ?Quelles seraient à l’avenir les alternatives opérantesà ces traversées thérapeutiques au longcours ? 1 Le Centre thérapeutique et culturel « Le Gué » et leCentre Hospitalier Jean Titeca organisent, le 11 octobre,à Bruxelles, une journée de réflexion intitulée : « Quand letemps devient traitement ». Informations : 02/ 738 09 58– www.chjt.be/colloque 2005.2 Schellekens A., Herman C., Brêves chroniques deslongs séjours. Centre Hospitalier Jean Titeca- Bruxelles,nov 2004. Disponible en ligne. http://www.chjt.be/colloque2005/docs/CHJTiteca-Schellekens-Herman.pdfConfluences n°11 septembre 2005 11

A vos agendas !Exposés, rencontres et débats seront au programme de ce mois d’octobre dans le cadre de la Journée européennede la Dépression et, quelques jours plus tard, de la Journée mondiale de la Santé mentale.L’Institut Wallon pour la Santé Mentale est partenaire de ces 2 campagnes d’information et de sensibilisation.Rendez-vous est pris du 6 au 12 octobre… Nous vous attendons nombreux !Journée européenne de la DépressionLa dépression est devenue un véritable problème de santé publique.Selon l’OMS, elle sera, en 2020, la première cause mondiale d’invaliditéaprès les maladies cardio-vasculaires.L’EDDA (European Depression Day Association) est une associationnon gouvernementale qui a pour objectif d’organiser, dans tous les paysd’Europe, une journée commune consacrée à l’importance des troublesdépressifs. La Belgique en sera partie prenante avec l’organisation, à l’Arsenalà Namur, d’une journée de réflexions, d’animations et d’échanges :« La dépression ; qu’est ce qui marche ? » 1 . Il s’agira de mieux informertout un chacun de l’importance de la prévention, du diagnostic précoce,des traitements adéquats, mais également de promouvoir une recherchede qualité, de déstigmatiser le patient dépressif, d’encourager une répartitionadéquate des ressources ainsi que de contribuer à améliorer laqualité de vie des patients en soutenant leur réinsertion dans la société,dans le milieu professionnel, dans leur culture.En 2004, la première Journée européenne de la Dépression avait pourthème : « La dépression, le compte à rebours pour 2020 a commencé ».Cette année, nous traiterons donc, tant en Wallonie qu’en Flandre 2 , dela dépression à travers différents exposés, centrés, entre autres, surce qui se passe réellement dans cette pathologie, sur les résultats desdifférents traitements, sur le fonctionnement et les capacités d’adaptationdu cerveau humain, …Cette initiative concerne à la fois les médecins généralistes, les psychiatreset tous les autres professionnels de la santé, les organisationsnationales, les associations de patients et le grand public.Grâce aux efforts de tous, nous pourrons peut-être vaincre la dépressionmais pour cela, nous avons besoin de votre participation, venez nousrejoindre !Renseignements : IWSM - 081/ 23 50 15Dr. Carine LambotService PsychosomatiqueClinique Universitaire de Mont-Godinne1 Deux modules sont proposés au public dans le cadre de cette journée : « Adolescence etdépression » (de 13H30 à 16H00) et « Plasticité neuronale et dépression » de 19H30 à unpeu plus de 22h00. Entrée gratuite.2 N. Zdanowicz représente la Belgique au sein de l’EDA. La coordination est assurée enWallonie par le Dr. P. Schepens et en Flandre par le Dr. P. Beusen. Le Comité scientifiquebelge est représenté par F. Bartholomé, L. Beusen, K. Demyttenaere, P. Flroris,P. Meesters, P. Nijs, par les Prof. D. Pardoen et H. Vandenameele.L’Institut Wallon pour la Santé Mentale, Pensées de Psychiatrie asbl, la Société Scientifiquede Médecine Générale et Newton 21 sont membres du C.O. de cette journée.Journée mondiale de la Santé mentaleCa se passe près de chez vous les 7, 10, 11 et 12 octobre. Que voushabitiez Namur, Ciney, Mons, Mouscron ou les environs (la Wallonien’est pas si grande !), nous vous convions à une soirée ciné-débatsur la santé mentale.Quatre films sont à l’affiche : « La Moustache » d’Emmanuel Carrère ;« Wilbur wants to kill himself » de Lone Scherfig ; « Les Mots bleus »d’Alain Corneau et « Gabrielle » de Patrice Chéreau qui explorent, tourà tour, la confusion des sentiments, le doute, la culpabilité, l’amour, lavie, la mort, l’intime, l’incommunicabilité, la découverte de soi…Quatre longs métrages, graves ou légers, parfois décalés, souventfilmés avec pudeur qui nous parlent tantôt de la difficulté d’un hommeà donner sens à sa vie ; tantôt du silence tendre et meurtri de l’enfantface au monde ou encore d’un être qui voit son identité vaciller ; d’uncouple que tout semble désormais séparer…Quatre coups de projecteurs sur des acteurs qui ont su jouer de leurtalent pour rendre compte de la complexité des sentiments, des peurs,des émotions, des désirs, des doutes.Des films qui, nous l’espérons, auront une résonance suffisante quepour vous donner l’envie, au terme de la projection, de débattre, discuter,échanger vos points de vue, vos questions, vos tentatives deréponses en matière de santé mentale.A qui s’adresser quand cela ne va plus ? Quel relais préconiserlorsque l’on ne se sent plus les compétences suffisantes que pourpouvoir aider une personne en souffrance ? Quels sont les servicesexistants dans la région ? Quels types d’aides proposent-ils ? Quellessont les expériences des uns et des autres ? Du « tout public », desintervenants de première ligne, des professionnels en santé mentale ?Leurs vécus ? Leurs « expertises » ?Usagers, familles, professionnels se sentent encore trop souventseuls, démunis ou peu informés face aux questions de santé mentale.Cet événement, coordonné par l’Institut Wallon pour la Santé Mentale,est organisé en partenariat avec les Plates-formes picarde et namuroisede concertation en santé mentale, avec le Centre de jour LaurentMaréchal à Mouscron, avec les cinémas Forum à Namur, Plaza Art àMons et les ciné-clubs de Ciney et de Mouscron.Le Fonds Reine Fabiola pour la Santé Mentale, géré par la FondationRoi Baudouin, soutient l’initiative et profitera de l’occasion pour lancerofficiellement la publication de son livre « La santé mentale au plusprès des gens ». (www.kbs-frb.be)Renseignements : IWSM : 081/ 23 50 15N’hésitez pas à nous demander le programme et à l’afficher !Ces informations sont disponibles sur le site www.iwsm.beSylvie Gérard - IWSM12Confluences n°11 septembre 2005

In-Folio - InfosA pointer parmi les nouveautés du centre de documentation :Côté revues : Côté livres : La Parentalité à l’épreuve de la précaritéDans :L’Observatoire,n° 45, août 2005 Les Naufragésavec les clochards de ParisPatrick Declerck, Paris,Editions Plon, 2001, 475 p.(coll. Terre humaine/Poche) Douleur en santé mentaleDans :Santé mentale,n° 99, juin 2005 Psychologues en tensionDans : Rhizome, n° 19, juin 2005 Suicide par précipitationDans : Santé mentale, n° 98, mai 2005 Politique de la ville et santé mentaleDans : Pratiques en santé mentale, n° 3, août 2005 Les Famillles des patients (2 ème partie)Dans : Ethica clinica, n° 38, juin 2005 La Résidence alternée : quel choix pour l’enfantDans : Le Journal des Psychologues, n° 228, juin 2005 L’Examen psychologique : intérêt et renouveauDans : Le Journal des Psychologues, n° 230, septembre 2005 Etre infirmier en psychiatrie, d’hier à aujourd’huiDans : Soins psychiatrie, n° 239, juillet/août 2005 Les Psychoses réfractaires : modèles de traitementquébécois et canadiensDans : Santé mentale au Québec, vol. XXX, n° 1 Approche centrée sur la personne : pratique et rechercheLe premier numéro (juin 2005) de la revuefrancophone internationale Le Couloir des urgencesDominique Meyniel, Paris,Le Cherche midi, 2002,185 p. (Le Livre de poche) L’Adolescence en rupture :le placement au féminin :une enquête de terrainJacinthe Mazzocchetti,Louvain-La-Neuve, Bruylant-Academia, 2005, 170 p.Envie d’en savoir plus sur l’actualité en santé mentale en Wallonie ? Confluenciel !Vous pouvez, gratuitement, vous abonner à Confluenciel, le bulletin électronique de l’Institut Wallon pour la Santé Mentale.Ce nouveau support complète la revue Confluences en vous communiquant, une fois par mois, les informations qui traversent lesecteur, les questions soulevées par les Membres de l’Institut Wallon pour la Santé Mentale, les projets et initiatives en perspective,les nouvelles de partenaires en Wallonie ou ailleurs et les communications officielles.Infos : Delphine Doucet - in.folio@iwsm.be - O81/23.50.12Confluences n°11 septembre 2005 13

Urgences psychiatriques etinterventions de crisedossierCe troisième dossier de l’année 2005 aborde lui aussi un aspect de l’accessibilitéen santé mentale. Dans ce numéro, l’Institut se penche sur l’épineuse question del’urgence. Epineuse car le terme « urgence » nous renvoie à la question du temps ;au sens qu’on lui attribue, à la perception du monde qu’il reflète, aux actions qui endécoulent…Notre perception du temps est intrinsèquement lié à notre culture, notre vécu, nos angoisses,notre milieu social... En santé mentale plus particulièrement, le temps, par nature introspectif,est aussi perçu à travers la souffrance psychique. La nécessité de recourir à l’urgence posequestion. Qui nécessite l’urgence et dans quelles circonstances ? Comment est-elle accueillieet… « traitée » ?Dans ce numéro, les témoignages recueillis auprès de différents intervenants montrent quel’urgence peut se déposer partout. Des professionnels, de première et seconde ligne, y font partde leurs pratiques ; de leurs questions aussi. Certains services d’urgence semblent, à premièrevue, des modèles d’accessibilité : ils sont ouverts 24h sur 24h, accueillent toutes les demandes,proposent un bilan médical complet… Or, vous lirez, notamment à travers le témoignage defamilles, qu’il règne une forme d’incompréhension réciproque autour de l’urgence. Les professionnelsse disent submergés d’urgences « toutes relatives ». Quant aux familles, elles regrettentparfois le peu de considération dont elles font l’objet : leur demande n’est pas entendue, le délaid’attente est trop long, le temps d’intervention qui leur est réellement consacré, en définitive,bien court ...Dans une société qui se modernise et se complexifie, les réponses de plus en plus rapides apportéesà nos questions nous font bien souvent perdre le sens du temps. Aujourd’hui, l’insoumissionà l’attente s’accompagne d’une frustration toujours plus grande. Le temps du malade n’est pascelui de la famille, encore moins celui du prestataire de soins. En santé mentale, la famille asouvent vécu son urgence dans la tension… elle demande donc que les prestataires agissentrapidement pour désamorcer les problèmes, mais qu’ils prennent le temps de les entendre.C’est bien là le paradoxe. Comment agir rapidement et prendre le temps nécessaire à l’écoute,pour des problèmes parfois très complexes, sans augmenter la longueur de la file d’attente ?Dans les pages qui suivent, certains auteurs lancent des pistes pour une meilleure prise encharge aux urgences. Le côté préventif pourrait remplir un rôle important : responsabilisercertains patients qui encombrent les services d’urgences, intervenir directement au domicile despatients psychiatriques, dégager les moyens qui permettent aux professionnels de prendre letemps de l’écoute au sein même des urgences… et surtout assurer le suivi du patient au-delàde l’urgence.C’est dans cet esprit que l’Institut wallon pour la santé mentale vous propose de prendrele temps de lire ce dossier… afin de réfléchir au sens de l’urgence en santé mentale, de repenserl’accueil des malades et des familles.Denis HenrardComité de rédaction de Confluences14

Les urgences : mise en perspectiveLorsque l’on souhaite appréhender un phénomène comme celui des« urgences », mises en contexte et en perspective historique paraissentindispensable à une pleine compréhension. Le court espace de cet articlene permet pas une analyse détaillée mais quelques points de repèressont envisagés. La problématique des urgences abordée sera, essentiellement,celle des services des urgences des hôpitaux généraux qui estla mieux connue. Les urgences rencontrées en médecine générale, pournombreuses qu’elles soient, ont fait l’objet de peu d’études et les généralistesles gèrent le plus souvent seuls 1 . Comparativement à ces deuxgrands récepteurs des urgences, hôpitaux psychiatriques et servicesde santé mentale occupent une place numériquement beaucoup moinsimportante et, à la différence des hôpitaux généraux et des médecinsgénéralistes, les urgences qu’ils reçoivent résultent d’une orientationpréalable, implicite ou explicite, vers l’univers spécialisé qu’ils représentent.L’histoire des hôpitaux de Paris permetde se faire une rapide idée del’évolution de ce type particulier d’interactionentre des patients nécessitantdes interventions très diversifiées et undispositif de soins.Dès 1666, un « grand règlement » médicochirurgicalorganise l’accueil de ceux –enfants, adultes, détenus, aliénés, blessés,accouchées, “scorbutaires”, victimes de lapeste ou de la “contagion” - qui, à touteheure, se présentent à la porte de l’Hôtel-Dieu 2 . Après 1801, trois modes d’admissionsdifférents y sont reconnus : se présenter lematin à la consultation gratuite, solliciter uneadmission en urgence en dehors des heuresde consultation - impliquant la mise en placed’une liste de garde pour les médecins – ous’adresser au bureau central des admissionsqui statuera. La notion d’urgence n’apparaîtvéritablement que dans la seconde moitiédu 19ème siècle. En 1876, un service denuit est organisé qui d’emblée interviendraPhilippe Hoyois,Sociologue, chercheurService de Santé Mentale de l’ULB etUnité de Psychologie Médicale, UCL.près de 10 fois quotidiennement. Craintes desuffoquer, affections nerveuses, convulsions,névralgies, névroses, suicides font partie destroubles traités. La fin du 19 ème siècle voitla multiplication des postes de secours etl’apparition des premières ambulances urbaines.Au début du 20 ème siècle, les systèmesde garde sont encore organisés de façondésinvolte et l’expression médicale “il n’y apas d’urgence, il n’y a que des gens pressés”,traduisant bien cette désinvolture, date decette époque 3 . A partir des années 20, des« services portes » s’ouvrent progressivementdans la plupart des hôpitaux pour recevoir,traiter et opérer les malades amenés à touteheure de l’après-midi et de la nuit, sans perturberle fonctionnement des autres services.Le système sera progressivement améliorépour aboutir à l’institution de véritables servicesd’urgence au début des années 70 4 . Enfin,pour rendre compte des évolutions récentes,il est intéressant de comparer la définitionde l’urgence donnée en 1971 par Chevallier :« Cas où le malade ou l’accidenté qui se présentehors des heures de fonctionnement desconsultations ou qui arrive sans rendez-vousà une consultation et qu’on doit examiner ettraiter sans délai » 5 , à celle de Clément, en1995, qui indique que la mission des servicesd’urgence est « l’accueil de tout patient arrivantà l’hôpital pour des soins immédiats etdont la prise en charge n’a pas été programmée,qu’il s’agisse d’une situation d’urgencelourde ou d’une urgence ressentie » 6 .En Belgique, la première loi relative à l’aidemédicale urgente est publiée le 8 juillet1964 7 . Le service 900, destiné d’abord àsecourir les accidentés et les blessés sur lavoie publique, débute son activité en juillet1965. Les normes minimales pour l’agréationd’un hôpital dans la chaîne 900, établies en1966, ne seront cependant jamais ratifiéespar les autorités. Malgré cela, 196 hôpitauxseront agréés mais, en 1977, seuls60 disposent d’une permanence médicaleorganisée à l’intérieur de l’institution. En 1977toujours, le constat est fait que le public faitde plus en plus appel aux salles d’urgence,sans recourir au 900. Un directeur d’hôpitalplaide pour l’ouverture de salles d’urgencedans tout hôpital régional, considérant que« lorsque l’accueil des cas urgents ou des casurgents supposés ne s’effectue pas correctement[dans l’hôpital auquel les patients ontl’habitude de s’adresser -NDLR], la relationde confiance hinterland-hôpital est brisée …Tout hôpital pour maladies aiguës doit assurerpar conséquent un service de garde enpermanence ». Cette même année 1977,des normes architecturales et fonctionnellessont fixées, déterminant deux types de services,organisés en ensembles spécifiquescorrespondant à une hiérarchie des moyenshumains et techniques. L’organisation hospitalièredes urgences ne cesse ensuitede s’améliorer 8 . Les Services Mobilesd’Urgence et de Réanimation (SMUR) sontfondés en 1998. En mai 2005, on compte,dans les hôpitaux généraux, 140 services desoins urgents spécialisés (dont 100 participentà un des 80 SMUR) et 24 services depremier accueil des urgences 9 .DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 15

Si, en Belgique, les données sur l’offre sont facilementaccessibles, elles s’avèrent beaucoupplus fragmentaires du point de vue de l’activité.Les plus anciennes montrent que sur 23 ans,entre 1964 et 1987, le nombre des appelspour ambulance au 900 passe de 63.195 à200.945, soit une augmentation moyenne deprès de 9,5 % par an. En 1984, une enquêtedu Conseil National des EtablissementsHospitaliers portant sur les urgences arrivéesaux hôpitaux de janvier à juin, les chiffraità 579.892 ; 63 % des patients retournant àdomicile ensuite. En 2003, pour les moisd’octobre à décembre, sur base des donnéesdu Résumé Clinique Minimum complétéespar 110 services d’urgence sur 113, le nombretotal de séjours avait été de 574.255 dont71 % ambulatoires. S’appuyant sur ces chiffres,on peut estimer que le nombre d’urgencesarrivées dans les hôpitaux généraux étaitde plus de 2,35 millions en 2003, soit environle double de 1984 ou, en près de 20 ans, uneaugmentation moyenne annuelle d’environ5 %. Mais la forme de cette croissance, continueou par paliers, reste inconnue.Ainsi, depuis 40 ans, le recours aux servicesdes urgences hospitaliers n’a cessé decroître : ces services sont un symbôle-pharedes systèmes de soins modernes. Leurs tauxde fréquentation connaissent des augmentationslargement supérieures à celles de laplupart des services hospitaliers comme dela majorité des prestations ambulatoires 10 .Ces services prodiguent des soins immédiats24 heures sur 24 et offrent une facilitéd’accès à des plateaux techniques parfoisextrêmement sophistiqués. Cette évolutionde l’offre médicale, visant d’abord les situationsles plus critiques, s’est traduite par uneaugmentation des demandes de soins qui ysont adressées, y compris pour des situationsqui, selon les critères médicaux qui présidaientà leur création, ne présentent pas uncaractère urgent 11 . Les services d’urgencese sont adaptés à cette demande nouvelle etle réflexe d’y recourir pour les situations lesplus diverses s’est largement implanté dansle public.Cette tendance se retrouve dans la plupartdes pays, y compris ceux en développement.En Europe, elle se manifeste alors mêmeque les médecins généralistes continuent àassurer des interventions urgentes dans lecadre de gardes organisées ou au bénéficede leur patientèle 12 .Cette croissance n’est pas non plus liée à unchangement démographique dans la populationet ce ne sont pas les patients utilisateursplus ou moins réguliers des dispositifs desoins urgents – de 5 à près de 50 % selon lesservices étudiés - qui suffisent à l’expliquer.L’augmentation prononcée des actes médicauxréalisés sans programmation traduitdonc une évolution indéniable dans lesmodes de recours aux soins. Les causesen sont multiples. Globalement peuvent êtreenvisagés : la sensibilité croissante de lapopulation aux problèmes de santé, souventvécus, de plus, sur un mode émotionnel ;le consumérisme médical de certainspatients ; l’incapacité d’anticipation ou le dénidébouchant sur un état critique pour un individuou une famille ; l’exacerbation ponctuellede pathologies chroniques chez des patientsvivant à domicile ; des aménagements instablesdes modes de vie, liés notamment auxpressions professionnelles et familiales, àl’individualisme ou à la diminution des solidarités...Plus spécifiquement, pour les servicesd’urgence, on retiendra notamment la facilitéd’accès de services qui accueillent sansconditions et 24 heures sur 24 les situationsmédico-chirurgicales les plus variées; l’anticipationpar le patient - fondée dans 80 % descas - du besoin d’examens complémentairesnécessaires, effectués dans la continuité,même au prix du temps d’attente 13 ; l’impressionde gratuité 14 ; la possibilité d’accès auxsoins qu’ils offrent à des personnes marginalisées; la qualité perçue des soins… et probablementune image faite de compétence etde technicité mais aussi et surtout d’humanitédont les séries télévisées « Urgences » et« New York 911 » seraient un reflet.Pour nombre de ces visites portant sur desproblèmes a priori mineurs, deux groupesd’utilisateurs tendraient à se distinguer sociologiquement: une population de milieu socialdéfavorisé qui souvent consulte à bon escientet pour qui l’hôpital est fréquemment la seulesource de soins disponibles et une populationrelativement aisée, consumériste et sécuritaire,cherchant une réponse immédiate et laplus efficace possible à son problème 15 .Dans ce contexte de demande toujours croissantede soins urgents 16 , il n’y avait aucuneraison que les problématiques psychiatriquesou psychologiques échappent au mouvement.D’autant que ces demandes s’adressentdans leur presque totalité à des servicesd’urgence ou à des médecins généralistesdont la représentation que peut en avoirle public ne les associe pas à la folie, à lapsychiatrie ou à la santé mentale, encorestigmatisées aux yeux de beaucoup.Lorsque l’on sait qu’au Canada, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis, 68 à 78 % des personnesqui ont souffert d’un trouble mental 17au cours des douze derniers mois n’ont reçuaucun traitement 18 et qu’un constat similaireest fait en Belgique, dans la provincede Luxembourg 19 , on conçoit qu’une partied’entre elles soit susceptible de consulter enurgence.D’autant qu’en termes cliniques, les évolutionsparaissent aussi sensibles. Déjà en 1982,Samitca 20 relevait des changements significatifsdans le profil de la demande d’aide psychiatrique,notant l’augmentation des patientsprésentant des troubles du caractère et de lapersonnalité ; l’apparition de nouvelles catégoriesde demandeurs de soins pour destroubles émotionnels liés au passage d’uneclasse d’âge à une autre et un nouveau typede demande liée à une déstabilisation, à unemise en échec de la capacité d’adaptationautrement dit, liée à des états de crise.Les transformations sociétales et le contextesocio-économique n’y sont pas étrangers.Insécurité d’emploi, exclusion du marché dutravail, obligation de performance mais aussiconflits relationnels, difficultés à se projeteret à se construire une identité sont sourcesd’un mal-être qui peut apparaître « flou ».La demande oscille alors, pour reprendre l’expressionde Donnet 21 , entre le « tout » d’unbesoin très global de complétude, d’identité,de tout-savoir et le « rien » d’un bien deconsommation.Si l’on met en rapport ces situations cliniquesavec trois temps possibles d’évolution pourune situation particulière, ceux de l’émergence,de la crise ou de l’urgence (voirencart ci-joint), on concevra que nombre depersonnes souffrant de ces troubles sont plusque susceptibles de consulter en crise, voireen urgence, à un moment ou un autre de leurexistence.16 Confluences n°11 septembre 2005

Les situations de crise et d’urgence psychiatriquesreprésentent selon les auteurs et leshôpitaux, de 10 à 30 % du total des urgences22 . Pour les plus grandes salles d’urgencedu pays, généralement associées aux plusgrands hôpitaux, cela peut représenter entre10 et 15 situations de crise ou d’urgence psychiatriquepar jour 23 . Il n’y a rien d’étonnantalors à ce que, depuis longtemps, certainsde ces hôpitaux – surtout lorsqu’ils ne disposaientpas d’un département de psychiatrieimportant – aient mis en place des équipespsychiatriques spécialisées, intégrées à lagarde générale 24 25 . Il s’agit le plus souventd’initiatives internes spontanées qui onttrouvé ensuite, tant bien que mal, des financements(auto-financement, financementinterne, contrats de sécurité, projets pilotes)assurant leur pérennité.Dans ces unités spécialisées, en général, 20à 30 % des cas sont des décompensationsde pathologies psychiatriques avérées et 70à 80 % des situations de crise, qui concernentessentiellement des problématiques relationnelles(famille, couple, problème de l’adolescence…)ou psycho-sociales, certainess’avérant parfois particulièrement complexes.Compte tenu des caractéristiques cliniquesdes situations rencontrées dans ces services,des modes de prise en charge spécifiquesont été peu à peu élaborés qui trouvent, pourla plupart, leur référence initiale dans lestravaux sur les thérapies brèves. En fonctiondes personnes, des situations, de la présenceou de l’absence d’entourage soutenant… lesstratégies de soins varient, allant de la miseà jour des mouvements inconscients qui ontconduit à la crise – ouvrant une interrogationsusceptible de soutenir une démarche thérapeutique– à la création d’un espace de négociationdu soin, impliquant patient, entourageet professionnels 26 .Ce contexte très particulier de la salle d’urgencecomme « lieu de transition » impliqueinévitablement – sous peine d’épuisementprofessionnel – la mise en place d’un travailen réseau. Il s’agit, d’une part, d’appréhenderles différentes facettes d’une situation souventconfuse et complexe, que le contextede crise rend cependant parfois plus aisé àélucider et, d’autre part, d’organiser, lorsquenécessaire, la poursuite des soins en aval.Cela implique nécessairement l’intégration del’équipe psychiatrique de crise et d’urgenceà un dispositif plus large, à même d’offrir laplupart des ressources nécessaires tant àla résolution de la crise ou de l’urgence qu’àla mise en place d’un suivi thérapeutiqueultérieur. La plupart des auteurs qui se sontpenchés sur les problèmes d’organisationdes soins en psychiatrie, reconnaissent queles équipes de crise et d’urgence représententun élément essentiel d’un dispositif desoins cohérent. Beaucoup dépend alors dela nature et de la gamme de services offertspar le dispositif existant 27 , de son étenduegéographique et de la taille de la populationcouverte. Emergence : Apparition d’une situation problématiquepour laquelle différentes issuessont possibles.Crise : Situation problématique dans laquellela (les) personne(s) impliquée(s) est (sont)dans l’impossibilité d’arrêter un choix parmiceux possibles.Urgence : Situation problématique à laquelleune solution ne peut être apportée que parun tiers extérieur (le plus souvent spécialisémais il peut aussi être profane).1 Hoyois et al., réf. bibliographique 232 Chapelin J., Essai sur la médecine hospitalière avant laRévolution. Paris, 1945.3 Martineaud J.-P., Une histoire de l’hôpital Lariboisière;le Versailles de la misère. L’Harmattan, 1998. (Coll. Histoirede Paris).4 Copel D., réf. bibliographique 95 Chevallier J.-F., réf. bibliographique 66 Clément J., réf. bibliographique 77 Cette même loi instaure le service A (service neuropsychiatriqued’observation et de traitement) d’un hôpitalgénéral fonctionnant dans le cadre de l’aide médicaleurgente.8 Hoyois Ph., réf. bibliographique 229 Source: Service Public Fédéral Santé : Direction généralede l’Organisation des Etablissements de Soins.10 D’après l’Enquête de Santé de 2001, 48 % de la populationrapporte avoir déjà eu un contact avec un serviced’urgence et 12 % en 2000. Ce phénomène est plus fréquentdans les grandes villes.11 Fineberg et Stewart, 1977 ; Murat et al, 1980 ; Delvaux,1987.12 Ainsi, en France, en 1999, à côté de 12,34 millionsde visites dans les services des urgences, les médecinslibéraux ont posé 41 millions d’actes urgents (actes réelset non des conseils téléphoniques) dont 15 ont été traitéssans attendre, 13 traités en temps différé, 12 reprogrammés;soit au total, pour les services d’urgences etles médecins libéraux, 53 millions d’actes demandés enurgence dont 80 % ont été réalisés sans programmationINPH : Rapport des groupes de travail sur les urgences.Paris , 2002.13 Ces deux motifs figurent en tête des motifs de recoursaux urgences. Enquête de Santé, Belgique, 2001.14 Remise un moment en cause par la création d’honorairessupplémentaires pour les urgences non justifiées.15 Rieffe C. et al., Reasons why patients bypass their GPto visit a hospital emergency department. Accid. Emerg.Nurs., 7 (4), 1999, 217-25 ; Bertolotto F., Congrès de laSociété Française de Pédiatrie, Tours, 1999.16 Il faut cependant nuancer : à Bruxelles, les plaintes,les maladies ou d’autres motifs représentent, aux diresdes personnes interrogées, 61 % des recours aux urgencespour 38 % en Flandre et 46 % en Wallonie. Dansles autres cas, il s’agit d’accidents. Enquête de Santé,Belgique, 2001.17 Selon la Classification Internationale des Maladies.18 OMS, 2000.19 Ansseau et al., Epidémiologie des troubles psychiatriquesdans la province de Luxembourg. Plate-formede concertation psychiatrique de la province de Luxembourg,Bertrix, 1999.20 Samitca D., L’influence des facteurs socio-culturels surla demande en soins psychiatriques. Arch. Suisses Neurol.,Neurochir. Psychiat., 130 (2), 1982, 159-77.21 Donnet J.L., A propos de « l’indication d’analyste». L’Evolution Psychiatrique, 59 (3), 1994, 443-53.22 A notre connaissance, cette proportion ne semble pasavoir été sérieusement documentée pour la médecinegénérale.23 Dans les hôpitaux plus petits, à vocation essentiellementlocale, le nombre quotidien de ces urgences seraitaux alentours de 3 par jour. Il faut toutefois tenir comptede la richesse du dispositif hospitalier dans une région etde l’extension plus ou moins importante des gardes demédecine générale.24 L’organisation des services psychiatriques de crise etd’urgence commence à être envisagée dès les années65-70 aux Etats-Unis, dans le courant des années 70 enEurope.25 Lorsqu’un grand département de psychiatrie existedans l’hôpital général ou lorsqu’un hôpital psychiatriqueest associé à plusieurs hôpitaux généraux, la tendanceest à la création d’un centre de crise et d’urgence extérieurau service des urgences générales.26 Par ailleurs, il est utile de s’arrêter sur les demandesde mises en observation. On sait, depuis longtemps, quela procédure d’exception en matière de mise en observationest la règle et que près de 80% ont lieu en urgence.Les seules données récentes disponibles concernent larégion flamande : en 2003 : 2.234 mises en observationy ont eu lieu, ce qui représente une augmentation de 21% par rapport à 2001. Il n’existe pas de données pour laRégion wallonne ni pour Bruxelles, mais une croissancedes mises en observation y est aussi constatée par plusieursobservateurs.27 Et des tensions qui peuvent le traverser.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200517

D’une urgence à l’autreTémoignageAprès quatre ans de maladie, à 22 ans, je me sens un peu mieux.La souffrance schizophrénique s’est quelque peu tassée. Un traitementchimiothérapique et deux ans de psychanalyse ont en partie dissipé lesdélires et atténué les angoisses. Je me retrouve à Lyon pour y suivreune préparation au concours de conservateur de bibliothèque. Mais là, lasolitude et le retour à la réalité faisant, je décompense. Très vite, je suissubmergé par des pulsions suicidaires. Au terme d’une ultime crise, jefais une TS (tentative de suicide) et me retrouve aux urgences psychiatriquesde l’hôpital Edouard-Herriot.TS- T’es là pour quoi ?- J’ai essayé de me foutre en l’air.Et toi ?- Même chose. TS.TS. Pendant la semaine passée aux urgencespsychiatriques de l’hôpital Edouard-Herriot, lemot TS fonctionne comme un passe, deuxlettres qui figurent une expérience commune,un lit de souffrances. Et autour de ces litsde souffrance, des liens entre les patientsse tissent, une solidarité s’établit. Moi qui,quatre années durant, n’avais vu en autruique de l’étrange, trouve dès lors du familier,du même, de l’identique.TS. Abréger est important. Deux lettres pourrésumer un acte. Bien souvent, nul besoind’aller plus avant. On s’arrête là. Le pourquoiet le comment semblent inutiles. L’importantréside dans l’instauration d’une identité commune,car de l’identité, pour tous aux urgencespsys, il y en a à récupérer. Des plâtresd’identité même ! Des façons de pyjamassynthétiques bleu clair sur le dos, des chaussonsen plastique aux pieds, nous portonsdéjà l’uniforme, et à l’uniforme nous nousreconnaissons. Se reconnaître... Nous quisavons à peine ce qu’être veut dire.Des soignants tout-puissantsAux urgences, deux mondes cohabitent : lessoignants et les soignés. De temps en temps,je discute avec l’infirmière. Elle est bienveillanteet douce. Tous les midis, j’ai rendezvousavec la psychiatre : c’est une femmeintelligente, je ne m’en méfie pas. Très vite,je constate que les ponts que je peux établiravec les soignants sont fragiles, qu’un riensuffit pour qu’ils se rompent. En effet, un soir,je me rends dans la chambre de deux fillesavec lesquelles j’ai sympathisé pour regarderla télé. Ensemble nous rions, nous noussentons en famille. Au bout d’une vingtainede minutes, un infirmier fait irruption dans lachambre et, me voyant, me somme de sortir.Comme je tarde un peu à m’exécuter, il m’attrapepar le col, me projette dans le couloir,me bouscule. Je bous intérieurement mais neréplique pas. Si j’avais réagi à la violence del’infirmier à ce moment-là, on aurait attribuéma colère à la maladie. La violence de l’infirmiern’aurait pas été remise en cause carsa fonction la lui autorise : de la légitimationde la violence par l’institution à la violence dupatient considérée comme symptôme.Interdit, je t’aimeAux urgences, je romps avec la solitudeet le sentiment de solitude. Toute une vies’y organise, avec discussions, rencontres,drames, petits et grands bonheurs. Pas uninstant je ne m’ennuie. Je me sens avide decommunication.Des lieux stratégiques ponctuent ce service.Il en est un de la plus haute importance pourles patients : la machine à café. Là, fumantclope sur clope, on discute à bâtons rompus.Dès six heures du matin, je m’y précipite,engageant la discussion avec le premiervenu, avec une préférence pour un premiervenu de sexe féminin. Pour la premièrefois depuis quatre ans, je retrouve le plaisird’aborder, d’essayer de nouer une discussion,voire d’obtenir un numéro de téléphone.P. et moi sympathisons dès le deuxième jour.Nous sommes arrivés à l’hôpital le mêmejour et pour les mêmes raisons. P. est aupremier étage et moi au rez-de-chaussée.P. me plaît et, pour la première fois depuislongtemps, je ne crains pas mon désir.P. m’invite un soir dans sa chambre. Nousdiscutons longuement. Comme moi, c’est unêtre cassé, démoli. Nous poursuivons la soiréejusqu’à une heure du matin, assis près dela machine à café. Nous nous plaisons, nousflirtons. A ma grande surprise, je ne me senspas menacé par ce contact physique. Je mesens protégé par mon statut de malade quiest aussi le sien et qu’elle sait être le mien.Là, aux urgences, une sexualité est possible,une sexualité qu’il faut cacher car désapprouvéepar le personnel soignant, une sexualitéheurtée, apanage des désespérés. Nous neferons que flirter avec P., mais ce retour dudésir sans la peur sera un gage de résorptionde ma schizoïdie, un retour du désir alimentépar la promiscuité entre les êtres propres àl’hôpital.A l’envie de rester à l’hôpital, s’oppose le désirde retrouver la liberté. L’enfermement (relatif)des urgences me rassure, agit comme uneprotection contre ma bête intérieure. Maisles urgences ne peuvent être qu’un passagetransitoire, et la question de la sortie seposera bientôt.18 Confluences n°11 septembre 2005

Séquences éclairsLes urgences psychiatriques sont un théâtre.Etres hauts en couleurs, situations paroxystiques,sentiments exacerbés des naufragésde l’âme. Je prends plaisir à ces emboliesdes êtres et des situations, y trouve maplace, là où, dans la vie courante, dans le« trop normal », je me sens étranger. Dansles dérapages, je me glisse pour, petite souris,regarder la grande tragédie du monde.Le troisième jour de mon séjour à l’hôpital,une jeune fille de 16 ans arrive dans le service.Elle est à moitié abasourdie, suite à l’ingestiond’une forte quantité de médicaments.Là, au premier étage, devant nous, nousla voyons entourée de sa famille, pleurant,gémissant. Les parents semblent désemparés.Je l’interpelle : « Tu est là pour quoi ?- J’ai avalé des médicaments, et toi ? - J’ai faitune TS. » Elle fond alors en larmes et répète« Toi tu me comprends au moins » et se jettedans mes bras.Le lendemain, à onze heures du matin, jeme rends au premier étage pour y cherchercompagnie. Je trouve la jeune fille de laveille étendue sur le lino du salon. Affaibliepar les barbituriques, elle a perdu l’équilibrependant sa promenade. Je l’aide à serelever et la raccompagne jusqu’à sa chambre,animal humain trop humain qui dans sachute m’a ému, figure du tragique qui flattemon penchant romantique pour la folie et ledésespoir.Une étrange nostalgieJe sors des urgences au bout d’une semaine.Je me retrouve ainsi seul dans mon appartement,dans cette ville où je ne connais pratiquementpersonne. Je suis comme jeté dansl’arène avec les lions, dans une situationsimilaire à celle qui a précédé ma tentativede suicide. Seul le traitement neuroleptiqueque l’on m’a donné m’aide à me sentir pluschez moi (dans mon corps et dans ma tête).Je vais à la faculté deux fois par semaine,bouquine, me fais une overdose de cinéma.Très vite, je me surprends à attendre le soir, àattendre le moment où je vais me mettre au lit.Et peu à peu, c’est une sorte de rituel quis’instaure, ce moment où, blotti sous lesdraps, la lumière éteinte, je me remémorel’hôpital Edouard-Herriot avec délectation,comme s’il s’agissait d’un lieu féerique. Je mepasse et me repasse les mêmes scènes, desdizaines de fois. Mon passage aux urgencessurgit dans mon esprit comme un souvenirmerveilleux, à tel point que cela devient uneobsession. Alors, un après-midi, je pénètredans l’hôpital, comme pour vérifier que toutcela a bel et bien existé. J’espère trouverquelqu’un près de la machine à café ou ausalon au premier étage. Mais... personne ! Jem’en retourne déçu de ne pas avoir retrouvéles choses intactes, telles qu’elles apparaissaientdans mes souvenirs.Avec du recul, je suis frappé par l’intensité decette nostalgie que j’avais de mon bref séjourà l’hôpital. Je pense aujourd’hui que l’extrêmesolitude dans laquelle je me trouvais m’incitaità vivre avec mes souvenirs. D’une urgence àl’autre, je préfère vivre dans le présent, metenir droit, le dos raide, être de ceux qui ontchoisi leur destin. Damien 11 Témoignage publié sur le site : www.schizosedire.comdans la rubrique : Paroles de Patients.Fanette BruelDOSSIERConfluences n°11 septembre 200519

Urgences psychiatriques :des proches dans le désarroiQuelques cas vécusFrancine Lejeune,Similes Wallonie- Un fils vit depuis un an dans la salle deséjour de la maison familiale, « squattant »en permanence le divan, y dormant, y mangeant,refusant d’en bouger et de se laver.- Une personne hésite à suivre son conjointdans sa démarche de demande de mise enobservation de leur fille, qui présente destroubles psychiques, des hallucinations, desdélires à tendance mystique. La personnemalade refuse de se reconnaître commetelle ; elle ne fait de tort à personne mais lecertificat du psychiatre est formel. La misesous protection est, hélas, la seule possibilitéexistante de traiter au mieux et au plus tôt cequi est peut-être un épisode unique de troublesschizophréniques qui pourrait être suivid’une rémission complète.- Un mari a dû quitter sa femme après 14ans de vie commune, vu l’impossibilité pourses enfants encore jeunes et lui de vivre avecson épouse, malade psychique. Celle-ci nefaisait plus rien à la maison, négligeait sesenfants et refusait de voir un médecin. L’aided’un administrateur provisoire de biens etd’une assistante sociale du CPAS n’y a rienchangé. Cet homme se demande que fairepour que son épouse consulte un médecin.« La loi est mal faite, dit-il. C’est en quelquesorte non-assistance à personne en dangerque de ne pas intervenir, sous prétextequ’elle ne constitue pas un risque pour ellemêmeet pour les autres ».- Un couple âgé, dont le mari souffrait d’unegrave maladie, avait un fils schizophrène quisaccageait régulièrement l’appartement familialet en était venu à jeter ses parents dehors,la nuit, en exerçant sur eux des violences.Les essais d’hospitalisation ne servaient àrien car, devant le juge et le psychiatre, lemalade donnait l’impression d’être « normal »,les trompant ainsi sur son état. Il était doncchaque fois renvoyé chez ses parents. Cesont les services sociaux qui, s’étant aperçusdu véritable calvaire vécu par le couple, sesont résolus à hospitaliser en gériatrie cesdeux parents épuisés, afin de les protéger.Ce n’est que bien plus tard que le fils a enfinaccepté de se faire hospitaliser.Quand on parle d’urgences en psychiatrie,nous les voyons sous deux aspects, selonl’état de nos malades. En effet, une caractéristiquetypique des psychoses est le manquede reconnaissance de sa maladie par lapersonne qui en est atteinte.S’il tombe sous le sens qu’une personnequi ne se sent pas bien du tout demande àvoir un médecin d’urgence, c’est une autreaffaire que de faire admettre à une personneen proie à une phase maniaque, à des hallucinations,ou à un délire, qu’elle doit êtreprise en charge d’urgence par un serviceapproprié, vu les difficultés qu’elle cause àson entourage ou les situations dangereusesdans lesquelles elle se met.Dans le premier cas, avec de la chance,la personne se présentera d’ellemêmeaux urgences d’un hôpital généralet sera, au besoin, orientée vers unC.H.P. ou vers des soins ambulatoires.Malheureusement, de tels exemples sontrares parmi les cas évoqués par les membresde Similes lors de nos groupes de parole. Lamajorité des familles en difficulté se trouveconfrontée à une première poussée de psychoseou à une rechute accompagnées d’hallucinationset de délires parfois violents.Souvent, les familles, qui vivent avec leurproche malade 24h/24 ont pressenti la gravitéde leur état bien avant les médecins.Or, quand, par chance, on parvient à leurfaire consulter un généraliste ou un psychiatre,ils se présentent tout différents dece qu’ils sont en famille et « trompent leurmonde ». Comme la communication entreentourage et professionnel de la psychiatrieest encore souvent bien difficile, la situationdu malade s’aggrave devant ses prochesconsternés et impuissants. Il faut alors attendrela « catastrophe » (violences, tentativesde suicide, perturbations de l’ordre public,etc.) pour qu’enfin soit mise en route la seulesolution possible : la mise sous protection.(Je ne parlerai pas des cas où le maladecommet un délit et se voit passer sous lerégime de la défense sociale).Ainsi s’explique pourquoi cette mesure deprotection, dans plus de 90 % des cas, alieu selon la procédure d’urgence et, tropsouvent, dans des circonstances très péniblespour le malade et ses proches quil’aiment et se sentent coupables de le voirainsi emmené de force. Une fois calmépar de puissants sédatifs, il arrive souventqu’au terme du 7 ème jour d’hospitalisation, sasortie soit décidée sans qu’un traitement etun suivi adéquats aient pu être mis en place.En effet, le juge, les avocats, les psychiatresmême, se laissent souvent impressionnéspar les dénégations empreintes de bonne foiet les arguments pertinents du malade, quiapparaît alors comme victime d’un entourageborné ou hostile. Bien souvent, on est repartipour un autre cycle qui aboutira de nouveauà une hospitalisation sous contrainte.Proches et usagers commencent à prendreconscience des préjudices, voire des traumatismesréels accompagnant ce « remueménage» médico-juridico-policier, cause detensions, d’angoisses et de violences parfoissubies par l’entourage et le malade luimême.Tout en étant conscients de la nécessitéd’une loi visant à prévenir les abus qui ontpu se produire dans le passé et à protégerla personne malade en premier lieu, nous20 Confluences n°11 septembre 2005

Fanette Brueldéplorons le fait que cette mise sous protectiondoive, dans la majorité des cas, êtredécidée dans l’urgence.Lorsque quelqu’un est amené à l’hôpitalen état de crise délirante, c’est queson entourage n’a pas trouvé d’autremoyen de l’aider à se reprendre en main.L’hospitalisation sous contrainte peut doncêtre considérée a priori, comme un échec desdispositifs d’encadrement et de soins dont lesparents et les proches devraient faire partie.Pour alimenter la réflexion, j’évoquerai unnuméro du périodique de l’association EUFAMI(Fédération Européenne des Associationsdes Familles des Malades Psychiques 1 ).Un article comparait les différentes législationsde 6 pays de ce qui était encore la C.E.Au-delà des lois propres à chaque pays, c’estla volonté de traiter le problème de façon plushumaine qui m’avait impressionnée.L’accent est mis sur les divergences d’opinions.Patients, familles, professionnels de lapsychiatrie et des soins de santé, assistantssociaux, policiers, journalistes et membresdu public ont souvent des opinions très tranchéesqu’ils défendent avec véhémence.Il s’agit en effet d’une question complexetouchant aux droits de l’homme, à la philosophie,à l’éthique, à l’autonomie du patient, à laresponsabilité professionnelle et à la sécuritédes personnes, etc. L’agressivité non contrôléed’un malade psychique, sa violence et sapeur concernent aussi la société. Quant auxfamilles, elles se retrouvent piégées entreleur affection pour leur membre souffrant etleur crainte, comparable à celle du public,face à une maladie qu’elles ne comprennentpas bien.A Vienne, un groupe de travail composéd’usagers, de proches et de professionnels(infirmiers psychiatriques, psychiatres,juges, avocats de patients) s’est rencontrérégulièrement pendant plus d’un an. Un desparticipants, usager de longue date de lapsychiatrie, a fait forte impression en déclaranten son nom propre et au nom d’autresusagers, que le traitement sous contrainte,parfois accompagné de violence, avait nuigravement et plus longtemps à sa santémentale que sa psychose elle-même.La première conclusion des discussions a étéqu’il était parfois aussi mauvais d’agir que dene pas agir.Une deuxième conclusion est apparue : lameilleure façon de traiter le malade etde maintenir la sécurité et l’ordre publicétait de créer des services mobiles d’interventionurgente fonctionnant 24h/24.(En 2001, il en existait dans une seule desneuf régions d’Autriche, la Carinthie).Quand on considère les quelquescas vécus ci-dessus, repris avec lesprécautions de confidentialité d’usage, parmitant d’autres dans les comptes rendus denos groupes de parole, tout être doué de bonsens ne peut que constater le vide à comblerdans les dispositifs de soins psychiatriques.Des équipes de soins d’urgence mobilesexistent déjà dans certaines régions du pays.Mais leur utilité n’est sans doute pas encorereconnue, puisqu’elles sont encore trop rares.Pourtant, elles éviteraient bien des retardsdans le traitement des maladies mentales.Les milieux psychiatriques ne s’accordent-ilspas à reconnaître que plus tôt on traite cellesci,meilleures sont les perspectives de guérisonou, du moins, de stabilisation ? Bien sûr,il faut des budgets importants pour les créer,former et payer un personnel spécialisé,efficace et motivé. Mais ne vaudrait-il pas lapeine d’évaluer et de comparer les frais et lespertes de temps énormes occasionnés parles mises sous protection inefficaces, avecceux qu’occasionnerait l’organisation d’équipesd’intervention d’urgence à domicile ? 1 Working Together, issue 8. EUFAMI, Spring 2002.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200521

La solitude du médecin généralisteface aux urgences en santé mentaleComment le médecin traitant vit-il les situations de crise et d’urgence ensanté mentale ?Y est-il régulièrement confronté et que peut-il ou… que souhaiterait - il…mettre en place ?Un généraliste témoigne de sa dernière urgence à domicile…Il nous livre son profond sentiment de solitude lors de ces interventions.Depuis mes premières annéesde pratique de médecine générale,il y a plus de 30 années,j’entends les psychiatres répéterqu’il n’y a pas d’urgence en santé mentale,qu’il n’y a que l’évolution d’une situationet qu’il est donc indispensable de fairede la prévention et d’anticiper l’urgence…La belle affaire que voilà !Lors de mes 2 dernières gardes de weekend,la réalité de l’urgence en santé mentalem’a explosé une nouvelle fois à la figure enme laissant un goût amer et beaucoup detristesse.Le premier appel fut celui d’une maman endétresse parce que son fils de 17 ans, enrupture scolaire et familiale mais en affectionpour la drogue, pétait les plombs, grimpaitaux murs et démolissait tout ce qui lui tombaitentre les mains. Ce jeune homme, moi, jene le connaissais pas, j’étais le médecin degarde et d’autres appels m’attendaient. J’aiquand même consacré du temps à essayerde lui parler et de comprendre sa détresse.Périlleux exercice lorsque l’on ne connaît riendu souffrant ni de sa famille ni de l’ensemblede son milieu de vie …. Beaucoup de refusde sa part parce qu’il dit se sentir très bien.Par contre, beaucoup de demande de safamille qui le voit « très mal » et qui ne supporteplus ses crises, ses colères, ses dégâtsYves DelforgeMédecin généralisteet son agressivité (il est allé jusqu’à bousculerviolement sa mère…). En crise depuisdes semaines, ce jeune a toujours refusé devoir un quelconque thérapeute, que ce soitson médecin généraliste, un psychiatre ou unpsychologue.Quelques instants après, la police, appeléeen même temps que moi, arrive sur leslieux. Ces policiers sont calmes et patients.Me sachant sur place, ils restent en attente,discrets afin de me laisser travailler en espérantque je puisse arriver à le calmer età l’amener à la raison. Mais, ce jeune sebraque et refuse tout traitement. J’essayede lui faire comprendre qu’il risque une misesous protection, il n’en démord pas : lui,il va très bien et il n’a pas besoin de monaide. Un des policiers se présente alors àlui et, calmement, essaye aussi de l’apaiser.Il ne veut rien entendre et redouble decolère, refusant toute aide. Les parents sontexaspérés et, à bout, ils me réclament uneintervention plus ferme vu l’échec de toutesleurs entreprises depuis des mois. Commetous les critères sont présents, je demandesa mise sous protection. Comme il refuse departir calmement, les policiers l’emmènent,menottes aux poings, vers le poste de policepour y passer la nuit en attendant la décisiondu juge de paix.Moi, c’est avec une profonde tristesse etbeaucoup de frustration que je m’en retournevers d’autres appels où je suis attendu.Lors de ma seconde garde, l’autre appelfut celui d’une autre maman, divorcée eten détresse profonde parce que son fils de15 ans, en rupture scolaire et familiale, maissans affection pour la drogue, venait de péterles plombs parce que sa moto ne voulait pasdémarrer… A mon arrivée, ce jeune que jene connais pas non plus est accroupi au fondde ce qui a dû être un garage mais qui n’estplus qu’un champ de bataille. A ma vue, sacolère reprend...Me souvenant de l’expérience désastreuseprécédente, j’emmène sa maman dans lacuisine et je m’attache à écouter sa détresseet ses inquiétudes vis-à-vis de son fils. Vingtminutes plus tard, son père qui vient ramener2 autres enfants qu’il avait en garde, arriveet se joint à notre réflexion. J’apprends unpeu plus tard que le jeune s’est calmé etentreprend de remettre de l’ordre dans legarage. Il refuse toujours de me voir, maiscomme il est calme, je poursuis ma route, unpeu plus serein que dans l’autre exemple.Dans les deux situations, j’ai souri, jaune,à l’idée que « l’urgence en santé mentale »n’existe pas et j’ai regretté de ne pas pouvoirfaire appel à une seconde ligne comme ilen existe pour les soins palliatifs : conseil,soutien, référence, aide pratique si besoin.J’en rêve... ! 22 Confluences n°11 septembre 2005

La notion d’urgencedans un centre d’écoute téléphoniqueLes hôpitaux ne sont pas les seuls témoins des situations de crise etd’urgence. Le Samu, les pompiers, la police ou encore les services detéléphonie comme le Centre de Prévention du Suicide sont eux aussi sollicités.Comment, ce dernier, réagit-il aux appels aux secours qui lui sontformulés et quel est précisément son champ d’intervention ? Le GroupeBelge d’Etude et de Prévention du Suicide nous fait part de sa réflexionen la matière.Alain Gontier,Psychologue, formateur des répondants bénévolesau Centre de Prévention du Suicideun médecin qui est dans l’action et peut poserun geste thérapeutique, le répondant doit tenteravec l’appelant de restaurer un espace/tempsrelationnel qui échappe à la spirale autodestructrice.Certain(e)s nous disent d’ailleurs leurfrustration face à cette situation, leur envie- impossible à assouvir… - de prendre leurveste et de courir au secours de la personneen ligne. Ce traitement particulier de l’urgenceimplique donc pour ceux qui le mettent enœuvre un sentiment spécifique d’angoisse etd’impuissance qu’il importe de gérer à traversdes supervisions.« L’urgence » ne figure pas au rang des questionstravaillées lors de la formation des bénévolesamenés à assurer l’écoute de la ligned’appel téléphonique du Centre de Préventiondu Suicide. Pourtant, cette « urgence » vase retrouver au cœur de la relation que lesrépondants seront amenés à nouer avec lesappelants. Il n’y a toutefois là ni paradoxeni contradiction mais bien, au contraire, uneconséquence logique du traitement réservé icià ladite urgence.La spécificité de l’action menée à traversnotre ligne d’écoute est de deux ordres : d’unepart, l’urgence à prendre en charge n’est pasmatérialisée (à l’exception des tentatives desuicide en cours) mais s’exprime à traversla parole ; d’autre part, la réponse à cetteurgence ne passe pas par des actes mais parla reconstruction d’un espace de pensée là oùil n’existait plus.Cette approche originale de l’urgence, en ruptureavec le modèle traditionnel dans lequelun acte/solution vient répondre à une situation/problème,peut être déstabilisante aussibien pour l’appelant que pour le répondant.En effet, le premier moteur de l’appel reste laquête d’une parole ou d’un acte qui serait LAsolution, la posologie permettant de guérir dumal-être : « J’ai un problème… Qu’est-ce que jedois faire ? » Face à cette demande, le rôle durépondant va être de déplacer progressivementle focus pour sortir de l’immédiateté et amenerl’appelant à récupérer du jeu, de l’espace etdu temps, dans une situation qui apparaissaittotalement crispée.Si cette démarche est parfois difficilementacceptée par les personnes en crise, ellepeut également s’avérer problématique pourcelles et ceux qui les écoutent. L’expériencedémontre en effet la difficulté pour le répondantde ne pas se laisser emporter par le sentimentd’urgence qui habite l’appelant, de résisterau désir de se lancer dans une recherche unpeu affolée de « l’issue de secours » … et dese précipiter par là même dans un cul de sac.Car, en s’engageant dans cette voie, le répondants’enfermerait dans un entonnoir où laperspective se réduit progressivement à zéro.« Je vais me suicider. » - « Non, ne faites pasçà. » - « Et pourquoi pas ? Dites-moi une chosequi pourrait m’empêcher de le faire ! » - « Je nesais pas quoi vous dire… ».Le travail de formation veille donc à détacher lerépondant de cette notion d’urgence en s’attachantà un travail en profondeur de l’appel. Lecadre de travail constitue à cet égard un alliéprécieux. Le contact s’opérant par l’intermédiairedu téléphone, qui plus est dans l’anonymat,il existe, de fait, une impossibilité d’agir …autrement que par la parole. Contrairement àSignalons pour terminer que ce type de travaila ses limites et ne peut s’opérer lorsque l’appelantest dans un état d’angoisse et de confusionémotionnelle trop important. Il s’agit alors del’orienter vers les urgences psychiatriques etune prise en charge thérapeutique. De même,dans le cas d’un suicide en cours, la prioritéréside dans un dialogue permettant de briserl’anonymat et d’envoyer des secours.Le Groupe Belge d’Etude et de Prévention du Suicidea créé une Cellule d’Intervention Psychologique(CIP) qui assure un relais entre le milieu médical etles intervenants thérapeutiques. Relais qui, souvent,fait défaut. On sait, de fait, que 90% des patientsorientés vers des consultations psy par les urgencespsychiatriques ne s’y rendent pas 1 . Le taux derécidive suicidaire serait pourtant de 15% après unepremière tentative de suicide et de 80% après latroisième tentative 2 .Les intervenants médicaux n’ayant pas toujours lesmoyens d’assurer cette transition, la CIP propose,gratuitement, un accompagnement qui porte surl’émergence de la demande et sur le suivi qu’il convientd’y donner (quelles sont les attentes et besoinsde la personne fragilisée et qui, dans le champ de lasanté mentale, peut y répondre au mieux ?).Renseignements : 02/ 650 08 65 - 02/ 650 08 66 -www.preventionsuicide.be - cps@preventionsuicide.be1 Cassiers L. : réf. bibliographique 4De Clercq M. : réf. bibliographique 102 Zomers P. : réf. bibliographique 44DOSSIERConfluences n°11 septembre 200523

Profession : urgentisteLes situations de crise sont souvent rencontrées dans un contexted’urgence, quand, du point de vue d’un patient ou de ses proches, uneintervention immédiate est attendue. Le service d’urgence de l’hôpitalgénéral reste en la matière, y compris pour les urgences psychiatriques,une des portes d’entrée principales des soins en santé mentale, même sile personnel n’y est pas spécifiquement formé. Un relais s’impose alorsentre l’urgentiste et le psy. Quand et comment s’effectue ce passage etquel est le premier accueil réservé aux urgences psychiatriques en hôpitalgénéral ? Témoignage d’un urgentiste sur sa pratique quotidienne…Albert Fox,Interniste - UrgentisteChef du Service des urgences au CHR de NamurLa plupart des hôpitaux habilités àrecevoir des urgences soit en tantque SUS (service d’urgence spécialisé)soit en tant que service depremiers soins ne disposent pas d’un serviced’urgence psychiatrique. Quelques hôpitauxseulement assurent une permanence psychiatrique,ce qui signifie que la plupartdes urgences, dites psychiatriques, sontaccueillies dans des services généraux aumilieu des autres urgences et sont accueillieset prises en charge au départ par du personnelmédical et paramédical non spécialisé enpsychiatrie.Il est d’ailleurs difficile de qualifier précisémentce qu’est une urgence psychiatrique…S’agit-il de tout ce qui n’est pas somatique etintéresse le comportement ou s’agit-il de cequi intéresse principalement le psychisme ?L’expérience montre qu’ aux urgences générales,les situations sont fréquemment intriquéeset que la séquence chronologique del’aspect psychiatrique peut être très variablecomme lors d’une décompensation psychotiqueavec trouble du comportement aiguvoire dangereux ou, à l’inverse, lors d’unetentative de suicide demandant des soinssomatiques plus ou moins sophistiqués.De même, l’identité du demandeur de soinspsychiatriques n’est pas toujours très claire :est-ce le patient qui demande de l’aide ou lafamille excédée voire le médecin traitant quine sait plus à quel saint se vouer et envoieson patient aux urgences ?Cette situation ne permet pas une prise encharge spécialisée d’emblée, c’est-à-dire aumoment de la « crise », mais offre quandmême une première réponse à ce type d’urgence.Le rôle de l’urgentiste sera alors defaire la part des choses entre somatique etpsychique, idéalement sans a priori, et derépondre à ce qui constitue l’urgence.Cette réponse pourra donc être d’abord technique: perfusion, sédation ou simplementoffrir un accueil et une écoute voire un lit quipermet une soustraction temporaire du milieuoriginel.Cette première rencontre est importantecar elle se situe au moment critique, celuioù l’hôpital apparaît indispensable et queles circonstances aiguës de l’admissionpeuvent apporter certains renseignementsimportants mais fugaces comme les raisonsimmédiates et le moyen d’admission, lesaccompagnants, l’identité du demandeur, lebesoin temporaire d’exprimer des choseset d’être écouté. Ces divers éléments fontpartie du dossier et peuvent avoir une certaineimportance pour décoder, par la suite,la demande réelle du patient.Une fois le moment critique passé, le rôlede l’urgentiste, ou plus exactement duservice d’urgence, est d’accompagner lepatient dans sa demande ou son refus de soinsspécialisés.Il n’est pas rare qu’une personne qui recourtaux urgences psychiatriques, une fois la crisepassée, ne demande qu’à quitter l’hôpital auplus vite, en refusant de voir le psychiatre oule psychologue. Dans ce cas, sauf circonstanceparticulière de la mise en observationforcée, il importe de respecter le souhait dupatient après lui avoir présenté les possibilitésde prise en charge internes ou externesà l’institution. Cette attitude permet de laisserentrouvertes les portes même si elle n’apporterien en temps réel et semble préférableà la demande d’une décharge, pourtantparfois indispensable pour autant qu’elle soitcirconstanciée.En pratique, l’accueil des urgences « générales» et psychiatriques est réalisé par lemême personnel qui essaye d’apporterécoute et empathie, à défaut d’un accueilspécialisé d’emblée et va proposer, dansun second temps, le recours au psychiatre,soit selon la demande spontanée dupatient, soit selon la proposition acceptée.Dans la mesure du possible, cet avis seradonné dans les meilleurs délais par rapport àl’admission pour profiter, si c’est encore possible,du moment de crise qui est sans doutecelui où le mot « urgence » à un sens.Chaque urgentiste garde, dans sa démarche,la notion qu’une urgence d’apparencepsychiatrique peut parfois masquer voiresimuler une urgence somatique ; qu’un comportementétiqueté hystérique peut être latraduction clinique d’une urgence organiquesérieuse. Son rôle est alors d’affiner le plusprécisément possible un diagnostic pour réaliserun « tri » efficace. 24 Confluences n°11 septembre 2005

L’urgence psycho-socialedans le champ hospitalier et psychiatriqueCela fait à peine 33 ans que la Belgique, passablement à la traîne,a décidé de rattacher les asiles à la Loi sur les Hôpitaux. Jusque là,l’hospitalisation psychiatrique s’effectuait essentiellement dans les asilesd’aliénés devenus hôpitaux psychiatriques, ainsi que dans quelques cliniquespsychiatriques privées.Les choses ont bien changé depuis. Les urgences psychiatriques ontsuivi la montée générale des urgences médicales.Aujourd’hui, près de 80% des urgences psychiatriques arrivent dans leshôpitaux généraux, qu’ils soient ou non pourvus d’un service de psychiatriespécifique.Concrètement, comment cela se traduit-il sur le terrain ? Pour l’usager ?Le soignant ? Et quelles réflexions peut-on en tirer en terme d’accessibilitésaux soins en santé mentale ?Tentative de réponse au départ d’une infrastructure de « petite » tailledans la cité des 5 clochers.Les services d’urgence des hôpitauxsont confrontés quotidiennementaux urgences psychiatriqueset ce n’est pas seulement le fait desgrandes métropoles, qui sont cependant aupremier chef concernées : les villes de toutestailles n’y échappent pas ou n’y échappentplus. De ces urgences psychiatriques, 30 %environ représentent des décompensationsde pathologies psychiatriques évoluant aulong cours : états maniaques, dépressionsmélancoliques, épisodes délirants aigus chezles psychotiques, acting-out de personnalitésborder-line… Cela, c’est le domainede la psychiatrie en urgence. Les 70 autres%, sont l’expression clinique de situationsde crise individuelles liées à des réalitéspsycho-sociales ou des situations de crise ausein des couples ou au sein des familles 1 .On se trouve ici dans le champ très vaste dela psychiatrie sociale ou encore dans ce quecertains appellent la détresse psycho-sociale.Henry DUPONTPsychiatre au CHR de TournaiBeaucoup de ces situations, en particulier lescrises de couple ou les crises de famille, correspondentà des troubles de la communicationà l’intérieur d’un système et c’est le systèmequi, à un moment déterminé, ne trouveplus le moyen ou l’énergie pour s’adapter àun conflit et « éjecte » en quelque sorte leplus faible, c’est-à-dire celui qui supporte leplus mal la situation de crise et qui ne trouveplus l’aide dans la cellule familiale ou dans lafamille élargie (celle-ci, souvent, n’existe plusqu’en simple façade). Le patient-entrant estalors celui qui est passé à l’acte (tentativede suicide, acte de violence, crise éthyliqueaiguë, consommation de drogues) parce qu’ilne peut plus croire ou faire confiance auxpossibilités de la parole dans le cercle familial.En filigrane, c’est la problématique denombreuses familles fonctionnant en cellulemonoparentale ou sous forme de famillerecomposée et fragilisée.Il est souvent très malaisé, lorsque l’onaborde une urgence psychiatrique, de poserun diagnostic nosologique précis. C’est qu’ily a en effet une multitude de motifs indirectsqui ont précipité la demande : on doit mêmesouvent constater que ce n’est pas en soi lapathologie du sujet–entrant qui a dépasséun seuil mais plutôt que le seuil de tolérancede l’entourage, y compris parfois l’entouragemédical, a été franchi face au mal-être dupatient, du couple ou de la famille. Il n’estdonc pas inexact de dire que, dans un certainnombre de cas, la crise du patient-entrant esten fait la crise du contexte.Solutionner, tout,tout de suite ?Les crises psycho-sociales renvoient à unemultitude de facteurs On peut, à ce sujet,s’interroger sur le rôle, aujourd’hui moinsdéterminant, du médecin de famille. Cen’est pas par pur hasard si quelqu’un, ou uncouple, ou une famille, choisit d’aller auxurgences d’un hôpital plutôt que chez legénéraliste et, a fortiori, plutôt que chezle psychothérapeute ou le thérapeute decouple.Le développement des services de gardehospitaliers ouverts 24h/24, prolongeant enquelque sorte les services d’aide médicaleurgente, et leur médiatisation spectaculaireont contribué à imposer dans le grand publicl’idée de l’hôpital comme lieu susceptibled’une prise en charge immédiate du problème,sans délai d’attente, avec l’appointobligé d’une technicité sans faille. Tout celacorrespond bien à nos schémas de pensée,volontiers réducteurs, et à l’incapacité denotre temps à pouvoir différer la frustration.Dans les grandes villes, l’orientation de personnesimmigrées vers des zones systématiquesou vers des quartiers repoussoirs, avecla conséquence de véritables ghettos urbains,DOSSIERConfluences n°11 septembre 200525

crée des situations anarchiques échappantaux pouvoirs publics, et cela, malgré lesdiscours officiels souvent lénifiants. Pourles populations de ces zones urbaines, lesservices d’urgence des centres hospitaliersreprésentent les seuls véritables points deréférence, bien loin de la fidélisation à unmédecin de famille et à des années-lumièredes réseaux psychiatriques.S’acquitter des trop plein ?Il faut bien en convenir : les urgences deshôpitaux sont de plus en plus sollicitées pourpanser les plaies de nos sociétés : toxicomanes,SDF, perturbateurs en tout genre del’ordre public… Les services de police ontpris l’habitude d’y déposer ces gens étiquetés« malades » parce qu’ils ne savent pas tropque faire d’eux. Pas assez perturbants pouraller en prison, pas assez bien pour resterauprès des bons citoyens … Alors, pourquoipas la garde de l’hôpital ? L’ambiguïté du rôledes urgences commence ici…Il faut d’abord que les urgences ne soientpas, par excellence, le lieu « où la penséene se pense plus et où l’exhortation à agirest constante ». Il faudrait que les urgencesne soient pas le simple vidoir, l’évacuateurmécanique des trop-pleins :- de la police : vis-à-vis des personnesdérangeantes et simplement bizarres.- des juges : qui tiennent la garde del’hôpital pour un dépôt transitoire quand ilssomment des toxicomanes d’entreprendre untraitement psychiatrique s’ils ne veulent pasterminer leur course à l’ombre.- des familles : qui souhaitent annulerleur souffrance et qui exigent des urgencesd’admettre le patient-désigné dans un hôpitalpromu au rang de liquidateur des tensions…Quelqu’un a écrit, avec pas mal de justesse :« dans l’imaginaire collectif, seule la taillede l’énorme machine hospitalière autoriseà pouvoir lui confier en dépôt les énergiesdestructrices dont on cherche à se débarrasser»…Il faut pouvoir se positionner à contre-courantde la dynamique trop souvent présente auxurgences qui est une logique du vide. Unebonne garde serait une garde vide. Vide dansle sens où le plein est toujours à venir…Le face à face :usager/soignantBref, voilà donc des gens en crise qui arriventaux urgences…Le médecin qui les reçoit est généralementurgentiste, interniste, ou résident (BMA).Il n’est pas de mon propos de dire que cesmédecins ne se sentent pas concernés oùsont hostiles à ce type de pathologie, bienque de telles attitudes ne soient pas vraimentexceptionnelles. Il faut convenir que, saufexception, ils y sont peu formés et que coulésdans le moule d’une médecine techniciennetriomphante, ils ont peu de goût pour les hurlements,la violence, la puanteur, la sexualitédébridée… La question fondamentale del’institution hospitalière est souvent linéaire,répondant à un souci d’ordre médico-légal :peut-on prendre le risque de laisser repartirle patient ou doit-il être hospitalisé ?Dans cette logique, le recours au psychiatres’impose donc, ou devrait-on dire, devraits’imposer. Ce n’est pas toujours le cas et cen’est pas toujours possible ; soit l’hôpital aun service de psychiatrie et, dès lors, il a unpsychiatre appelable, soit l’hôpital n’a pas deservice de psychiatrie et il a alors peut-êtreun psychiatre appelable…Le délai d’intervention du psychiatre de gardeest souvent long : non seulement le patientou le groupe qui accompagne le patientle vit très mal, mais aussi le personnel duservice d’urgence dont la tolérance à ce typede problème est inversement proportionnelleaux nombres de cas somatiques qui le mobilisentdans le même temps. Le psychiatre degarde n’est pas que rivé à son téléphone :généralement, il est en consultation et il n’estpas aisé de tout planter là pour s’encourir auchevet des appelés de la dernière heure…Résultat : le psychiatre n’arrive, quand ilarrive, qu’avec un certain délai. Le patient etles éventuels accompagnants doivent refairele tour du problème avec le psy, dans unetension ou une irritation accrue par l’attente.Pour certaines urgences, qui ne sont pasde nature désespérée, quand le psychiatrearrive, le patient a déjà quitté la clinique…S’il est toujours là, le risque est grand que,pris par la hâte, par l’obligation, le psychiatrehospitalise un peu vite ou alors renvoie leproblème à un hypothétique suivi ambulatoire.Tout démontre que l’hospitalisation faiteaprès une anamnèse rapide, voire bâclée,est bien moins fructueuse que celle qui a étécorrectement balisée et bien délimitée.De toute façon, l’image du psychiatre sort leplus souvent écornée des salles d’urgence.Apparition tardive, légèreté, dilettantismesont les qualifications les plus acceptables…Ce n’est pas toujours faux, mais le personnelde l’urgence ne doit pas non plus s’exonérertrop aisément de sa propre réflexion,d’une introspection vis-à-vis de l’urgencepsychiatrique et surtout psycho-sociale. Il nedoit pas non plus négliger cette idée sousjacentechez quelques-uns d’entre eux que lepsychiatre est avant tout l’élément capital dela fonction de vidange de l’urgence…Le scénario peut être pire parfois : la psychiatriesans psychiatre. L’hôpital sans psychiatreappelable : il y a bien un ou plusieurspsychiatres consultants, mais qui ne sontpas authentiquement intégrés à la garde.Les décisions prises face aux urgencespsychiatriques sont alors le fait de non-psychiatres,un peu comme si une décision opératoireétait prise par un non-chirurgien…Ce n’est pas tout. Psychiatre présent ou pas,on n’est pas tout à fait au bout de ses peinesquand l’hospitalisation ne peut se réaliser.- Il y a le patient qui ne consent pas à sonhospitalisation et veut s’en aller alors qu’ilserait logique qu’il soit hospitalisé.- Il y a le patient pour qui il n’y a plus deplace en psychiatrie et qui doit dès lors êtreadmis dans un autre service. Avec l’évidentemauvaise humeur, voire le rejet des médecinsdu service appelés à la rescousse.26 Confluences n°11 septembre 2005

- Il y a le patient en état d’agitation, voire defureur, et dont l’état s’accorde mal à l’hôpitalgénéral, qui devrait donc être admis dans unservice réputé plus fermé. Un hôpital psychiatriquepar exemple… La suspicion, pasforcément illégitime, d’être mis en présenced’un cas difficile, voire foireux, dissuade trèsgénéralement l’hôpital sollicité de donner sonaval à la demande, tout au moins dans ledélai rapide qui est implicitement souhaité.Si c’est un hôpital psychiatrique qui estsollicité, il est préférable que le psychiatredemandeur ait noué de longue date de bonscontacts personnels avec le psychiatre degarde à l’hôpital psychiatrique, faute de quoi,ce dernier risque de n’avoir qu’une médiocresollicitude vis-à-vis de son confrère, à qui, lecas échéant, il ne se fera pas faute de rappelerqu’il est aussi « service A »…- Il y a le patient pour qui, tout bien pesé,on estime qu’une mesure de mise en observation,c’est-à-dire un placement d’office,s’imposerait. La compréhension des situationspsychiatriques par les juristes est éminemmentvariable d’un juriste à l’autre, d’unsubstitut à l’autre. Sauf notable exception,cette compréhension est de caractère minimaliste.Un juriste peut avoir le sens del’urgence, encore faut-il arriver à le convaincrequ’il s’agit de maladie mentale. La situationpeut devenir kafkaïenne hors des heuresouvrables ou encore durant les week-ends.Elle l’est encore un peu plus si le médecindépêché sur les lieux par le Procureur du Roientreprend d’avoir, sur la situation psychiatrique,des états d’âme peu en phase avecceux du psychiatre demandeur…- Il y a bien sûr l’arrivée généralementimpromptue, toujours dans le malaise, destoxicomanes de toutes natures. Les urgences,même réelles, posées par les toxicomanessont souvent celles qui sont lesplus mal abordées par les urgences, toutpersonnel confondu. Même aussi par lespsychiatres… Il n’est pas exceptionnel quele simple vocable de toxicomanie signifie lerefus d’hospitalisation et, force est d’admettreque les toxicomanes, eux-mêmes, désorganisés,imprévisibles, voire manipulateurs,contribuent par leur comportement aux rejetsdont ils sont finalement victimes.- Il y a les patients à malentendus, c’està-direceux pour qui l’attitude de l’hôpitalva constituer un malentendu. Un malentenduqui concernera soit le patient, soit sonentourage, soit encore le médecin-traitantvexé par l’attitude hospitalière. Exemple :l’alcoolique qui n’a pas d’envie personnellede sevrage mais qui est amené par sa familleexcédée. L’entourage ne comprend guèreque la clinique n’accepte pas illico celuiqu’il a eu tant de peine à amener jusque là.La famille fait si mal le partage entre lacrise éthylique aiguë et la motivation ausevrage…Améliorer l’offre ensanté mentale ?Tout cela n’est pas propre à Tournai, àMouscron ou à Ath. Les mêmes problèmesse retrouvent sans doute en bien d’autreslieux, avec de simples nuances de déclinaison.Est-il logique aujourd’hui que trois cliniquesà Tournai, sans même compter l’hôpital psychiatrique,accueillent des urgences psychiatriquesen agissant chacune pour son proprecompte, avec ses moyens et ses lacunespropres, sans la possibilité d’une garde psychiatriqueintégrée ? Une telle garde est sansdoute difficile à mettre sur pied comme il estutopique d’avoir en permanence un psychiatresur place dans chacune des cliniques.Mais est-il logique que, sur le même espacecarré, chacun tire sa petite couverture à soi,avec si peu d’interconnexion avec ceux d’àcôté parce que précisément ils sont d’à côté ?Est-il logique que les liens de l’hospitalier etde l’extra-hospitalier soient si lâches qu’il fautdes journées de colloque pour leur rendrevie avant d’être remis en veilleuse jusqu’àl’occasion suivante ? La notion de réseau,qui évoque si fortement la maille et la trame,a-t-elle un sens autrement qu’à travers unconcept de philosophie psychiatrique ?Il est clair que l’hospitalocentrisme existe.Mais certaines structures extra-hospitalières,si promptes à dénoncer cet hospitalocentrismeet les démesures qu’il suscite,ne doivent-elles pas aussi s’interroger sanscomplaisance sur leur lenteur et parfois leurinconséquence ? L’assistance sociale quirefait parfois son unité lézardée dans unedénonciation anecdotique des errementsmédicaux, donne-t-elle toujours la pleinemesure de son temps et surtout de sonefficacité ?Utopie ou absencede volonté ?Nous n’arriverons à rien de mieux que ce quiest aujourd’hui si nous persistons à resterchacun dans notre coin et à fonctionner envase clos, n’ouvrant le vase qu’en cas dedébordement aigu… Si nous pensons vraimentque les situations de crise psychiatriquepeuvent et doivent être mieux gérées, il fautchanger les choses. Ces urgences psychiatriquesun peu bâclées, un peu trop viteconclues en hospitalisation, cette dimensionpolymorphe de la crise qui nous échappedès l’entrée parce que nous n’avons passimplement le temps de l’entretien, ces renvoisà un aléatoire suivi ambulatoire, cetemps « social » de la crise qui ne sera prisen compte qu’avec une latence souvent bientrop grande, tout cela fait un travail dont nousmesurons bien, profondément, l’insuffisance.Il y a pourtant une faisabilité à l’urgencepsychiatrique si l’hôpital consent à luidonner plus de sens et si le dialogues’étoffe entre psychiatres et urgentistes.Bien sûr, cela a un coût et ne sera peutêtrepas toujours facile. Est-ce pour autantpure utopie que de concevoir une gardepsychiatrique intégrée au départ des compétenceset des bonnes volontés de chacun? 1 Ces chiffres sont extraits de la littérature : réf. bibliographiques3, 10, 11, 33DOSSIERConfluences n°11 septembre 200527

Penser l’urgenceLa plupart des services d’urgence sont tentés de réduire l’état de crisedes usagers qui ont recours à l’urgence de manière à renvoyer, chezeux, des patients « stabilisés ». Stabilisés ?Peu à peu, des initiatives nouvelles se mettent en place pour accorderune autre attention à ces situations, leur accorder le temps nécessaire,leur donner sens.Inscrire aussi, si nécessaire, un début de prise en charge dans une perspectiveà plus long terme.Exemple à Liège, au Centre Hospitalier Régional La Citadelle et auSicup, au Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi.Rencontre avecEric Adam,Psychologue, Coordinateur du service d’urgences psycho-médico-socialesCHR La Citadelle à LiègeQu’est-ce qui fait la spécificité de votre serviced’urgences ?Le Centre Hospitalier Régional La Citadellecomprend un service d’urgences généralesqui accueille en moyenne, chaque jour, 220urgences mais aussi un service d’urgencespsycho-médico-sociales qui dépend à la foisdu service de psychiatrie et du service d’urgencesdans lequel il est intégré pour unequestion d’accessibilité aux soins. 13 à 14 %des urgences y sont traitées, cela représenteen moyenne 25 urgences psychiatriques parjour, ce qui fait de nous l’un des plus gros servicesd’urgences psychiatriques d’Europe.Vous dites être à la pointe des servicesd’urgences sur le plan belge et même européen.Qu’est -ce qui vous différencie desautres services ?L’offre est différente tant en termes d’infrastructureque de personnel. Nos services sontassez comparables en Belgique à ceux deSaint - Luc et de Saint - Pierre à Bruxelles.L’équipe du service d’urgences psychomédico-socialesse compose, en équivalentsPropos recueillis par Sylvie Gérard, IWSMtemps pleins : de six psychologues, d’uncoordinateur et, en équivalent mi-temps, d’unassistant social et d’un éducateur de rue.Cela nous permet d’assurer la permanenced’un psychologue 24h sur 24, en plus d’unpsychiatre de garde 1 , présent de 8h à 18h,cinq jours sur sept, et rappelable 24h sur 24.Quand je reviens d’un colloque à Montréalet que j’entends les américains donner leurscritères de qualités des services d’urgence,on est pile poil dedans.C’est-à-dire ?Le fait de travailler en équipe pluridisciplinairenous permet de garantir une approchemédico-psycho-sociale professionnelle.Cela se traduit comment pour l’usager ?La personne en demande d’aide est d’abordreçue par le psychologue qui fait tout untravail d’analyse de la demande. Nous cherchonsà mettre en lumière ce qui a contextualiséle passage aux urgences. Le travailest également axé sur la thérapie de crise oùl’on apaise la souffrance tout en se servantde ce moment comme levier thérapeutiquepour initier des processus de changementsqui amèneront la personne à une meilleuregestion de la crise.Dans un deuxième temps, le psychiatre intervientet complète l’approche diagnostique etthérapeutique. Commence alors un travail deconcertation avec l’usager, le psychiatre et lepsychologue sur le devenir de sa problématiqueet de sa demande.Ce travail de concertation repose sur unprincipe de triangulation qui est inhérent àtoute notre approche (la triangulation entre lepatient, l’interniste et le psychologue pour lesurgences somatiques dans le cadre notammentde tentatives de suicide ; avec le patient,le psy et le réseau extérieur pour préparer leretour à domicile, …).Nous avons aussi développé 3 types d’outilspour effectuer ce travail d’urgence.Le premier outil, c’est ce que l’on appellele suivi de crise. C’est un service que l’onrencontre peu dans les services d’urgences« classiques » et qui offre la possibilité àl’usager de revenir quelques jours après sonpassage aux urgences, pour un suivi dansnos locaux. C’est assez important en termed’adhérence aux soins.Ces consultations sur rendez-vous sont généralementassurées par le psychologue qui aréalisé le premier entretien avec le patient, enpartenariat avec le psychiatre. Cela permetd’affiner le diagnostic, d’évaluer s’il a étépossible d’aider concrètement la personneen urgence et de mettre en exergue tousles mécanismes sous-jacents à la crise afind’établir ce qu’il y a lieu de mettre en place.Le second outil, c’est l’unité de crise.C’est une unité spéciale de 4 lits qui permetune hospitalisation de courte durée (5 joursmaximum). Pour le moment, c’est un projetpilote du Ministère de la Santé qui concerne28 Confluences n°11 septembre 2005

essentiellement les problématiques liées auxassuétudes. Très prochainement, vraisemblablementen 2006 ou 2007, nous allonspouvoir étoffer ce service et passer à 10lits (issus de la reconversion de lits C et D)qui seront proposés aux personnes qui évoluentdans un environnement qui n’est passuffisamment soutenant que pour envisagerd’emblée un travail en ambulatoire mais suffisammentprésent ou pas assez dégradé quepour envisager une hospitalisation de longuedurée. Le fait d’avoir une unité de crise estpour nous un critère de qualité. Ce servicefonctionne avec une équipe composée d’unpsychologue, de 6 infirmières et d’un casemanager. Cette personne s’assure que latrajectoire de soins négociée dans le serviced’urgences tienne la route ; que le retour àdomicile et le suivi en ambulatoire soit possible.Cet agent de suivi fait donc le lien, là oùgénéralement l’usager est livré à lui-même. Ilpourra notamment questionner le refus d’unaccompagnement extrahospitalier ; interrogerle problème rencontré dans le service, luidonner sens ; accompagner les personnesqui présentent de plus grandes pathologiespsychiatriques et qui ont plus de difficultésà s’intégrer.Il y a 2 psychologues qui occupent cettefonction chez nous. Il ne s’agit donc pas des’assurer que le patient a un hypothétiquerendez-vous hors hôpital mais de mener toutun travail sur le lien.Nous avions également mis en place ungroupe de crise qui poursuit le mêmeprincipe que le suivi de crise individuel maissur le mode de thérapie de groupe. Cet outiln’est plus, pour l’heure, fonctionnel mais ilpourrait être ré-actionné si nos ressources,notamment en terme de personnel, nous lepermettent. Ma priorité, actuellement, estde pouvoir asseoir correctement le projet debase en assurant un service de garde, 24hsur 24, par nos psychologues. C’est le casdepuis le 1er avril et nous souhaitons maintenircette permanence.Enfin, dernier outil mis en place, c’est le travailde réseau. Nous avons créé récemmentune plate-forme de services d’urgences quiregroupe 3 centres hospitaliers : universitaire,chrétien et régional, qui partagent les mêmesoutils réseau.C’est un outil à part entière car le travailen réseau a été très formalisé. Moi, ce queje voulais éviter, c’est la logique du « bottinsocial ». Une personne se présente et, enfonction de l’intervenant qu’elle a en faced’elle, se voit préconiser un type d’orientationqui aurait été peut-être tout autre si elle avaitété chez un autre intervenant. En matièred’accessibilité aux soins, cela pose question.Je suis d’ailleurs interpellé face au fait quedes patients qui ont des maladies psychiatriquesgraves, des psychoses notamment, seretrouvent dans des abris de nuit alors quedes patients qui ont des pathologies ditesplus psycho-sociales se retrouvent dans leshôpitaux psychiatriques. C’est assez particulier!Comment se traduit ce travail de réseau ?Il est axé sur 3 principes particuliers :Un principe de territorialité qui n’est pascelui de secteur de la psychiatrie françaisemais qui se base sur la notion de territoire virtuelqui englobe l’ensemble des liens sociauxqu’un patient a pu tisser sur un territoiredonné, qui est souvent celui lié à son domicilemais pas forcément.Pourquoi cette notion ? Parce que l’on vatravailler, au travers de nos entretiens, sur larevalorisation des liens résiduels.Ce travail de réseau se base aussi sur unprincipe de pluri-orientation pour dépasserle face à face soignant-soigné et proposerune approche beaucoup plus pragmatiquepar rapport aux difficultés vécues par l’usager.Approche qui ne relève peut-être passpécifiquement du soin ou de la thérapiemais qui peut être liée à une difficulté deréinsertion qui ne trouvera pas réponse dansle cabinet d’un psy privé. Il nous arrive parfoisde travailler, au départ des urgences etdans le cadre de ce travail de réseau, directementavec des Centres de RéadaptationFonctionnelle. Il s’agit donc de veiller à ceque tous les professionnels et/ou servicesqui sont approchés répondent réellement auxbesoins de la personne et de pointer ce quiparfois, dans une dynamique institutionnelle,a fait défaut au point d’amener la personneaux urgences. Car le recours aux urgencespeut être l’illustration de défaillance dusystème de soins. Certains services sontparfois mis a mal par les patients qui netrouvent pas leur « compte » dans ce qui leurest proposé, ce qui soulève la question pluslarge de l’offre et de l’accessibilité aux soinsen santé mentale.Nous avons donc choisi, et c’est le 3èmeprincipe de notre approche en réseau, detravailler essentiellement avec des partenairesavec lesquels nous sommes conventionnés,de manière à affiner notre procédureselon un mode opératoire précis.Pour prendre un exemple : qui est responsabledu patient résident à Flémalle qui seprésente aux urgences un vendredi à 19h30 ?Le Service de Santé Mentale de la régionpeut se présenter comme tel mais dire : « jene serai « responsable » que lundi parceque je n’ai pas les moyens de travailler leweek-end ». Notre service d’urgence qui estaccessible le week-end peut assurer le relaismais ne serait-il pas nécessaire qu’un professionnelde ce SSM s’assure préalablementde la pertinence de cette approche ; fasselien entre l’hôpital et l’ambulatoire et assureen quelque sorte la triangulation indispensableà une bonne prise en charge et à unsuivi effectif ?Ce mode de fonctionnement est-il opératoireaujourd’hui ?Il l’est avec le SSM de Flémalle, avec le Siajefqui a une unité disponible pour nous tous lesjours, avec les centres de réadaptation fonctionnellede l’AIGS qui se présentent régulièrementici en entretien de triangulation,avec des services sociaux qui, finalement,gèrent une patientèle psychiatrique lourdeavec très peu de moyens. Nous travaillonsavec les partenaires qui sont preneurs. Tousne le sont pas.Y a- t- il un partenariat avec d’autres servicesde santé mentale ?DOSSIERConfluences n°11 septembre 200529

Quasiment pas. Nous travaillons avec quelquescentres qui ne sont pas tous agréés par laRégion wallonne et qui, paradoxalement, n’ontpas l’obligation de travailler en réseau avecl’urgence comme le Siajef par exemple. Nouscollaborons aussi avec le centre Alpha ou leClips 2 .Est-ce que cela veut dire qu’il y a un chaînonmanquant de ce côté-là ?Non, car cette logique laisse sous-entendrequ’il faut mettre de l’argent pour créer unnouveau centre qui fait lien avec les autreset, plus on en crée, moins il y a de liens,donc …Peut-être ne faut-il pas créer maisaméliorer ?Personnellement, je pense qu’il y a une disproportionentre les moyens alloués au secteurhospitalier et les moyens alloués au secteurambulatoire. On ferait sans doute mieuxde fermer une partie des lits pour développerl’offre dans le secteur ambulatoire. Mais jepense aussi qu’il y a un très gros problèmedans les SSM sur leur manière de fonctionner,notamment en matière d’urgence.L’urgence met le réseau sous tension et il ya, selon moi, deux manières possibles de lagérer.Soit on la gère dans une logique d’exclurele plus poliment possible le patient, avecun vigile ou un psy ; soit on gère l’urgenceen se disant : « Ce patient nous interpellepar rapport à une problématique de réseau,pourquoi vient-il chez moi aujourd’hui alorsqu’il a un psychiatre, un médecin traitant ;qu’il sort d’une longue hospitalisation dansun Centre Hospitalier Psychiatrique » ?Comment le travail est-il organisé dans lesecteur ambulatoire et hospitalier ? Commentenvisage-t-on la notion de continuité de soinsen psychiatrie ?Si l’on considère ce questionnement et quel’on interpelle les personnes concernées, onmet le réseau sous tension. Apparaissentalors ceux qui ont une politique de prise encharge des urgences dans une optique decontinuité des soins et ceux qui n’ont pasdu tout envie d’être dérangés. A cela s’ajoutentdes divergences d’intérêts, des guerresd’école toujours d’actualité en psychiatrie. Jepense que quand on est gestionnaire d’unhôpital psychiatrique ou directeur médicald’un CHP par exemple, on peut très bien sedire : « oui, je conçois qu’il ne faut pas garderdes troubles psycho-sociaux pendant sixmois au CHP mais, en même temps, il fautabsolument que je remplisse mes lits car si jen’ai pas assez de « clients », je suis en déficit». Comment concilier ces deux logiques ?Cette tendance aussi que l’on a d’exclure despatients « dérangeants » : dans nos services,nous devons tous les jours veiller à ne pascontribuer à cette exclusion !Ce travail de réseau peut aussi, bien sûr, sedévelopper en amont et avoir une visée pluspréventive en encourageant un partenariatavec des généralistes ou d’autres structuresd’urgences comme l’urgence sociale,…Le travail des urgences à la Citadelle estd’ailleurs rendu possible par la subventionqui est octroyée dans le cadre de Contrats desécurité de la ville et avec le relais social duCPAS de Liège qui finance une grosse partiede l’équipe de psychologues mise en place.Est-ce que cela encourage une politique concertéedes soins de manière à rendre chaqueintervenant complémentaire ?Oui, et cela nous permet aussi de sensibiliserle politique à ces problématiques. On a ainsipu créer l’Observatoire liégeois qui est uneplate-forme de concertation transdisciplinaireet transectorielle sur les assuétudes. Noussommes aussi partenaires du développementd’une polyclinique à Lantin avec la mise enplace d’une série d’initiatives qui sensibilisentà la santé mentale des détenus.Est-ce que vous savez ce que deviennent lespersonnes qui sont passées aux urgenceschez vous ?On a mis en place, dans notre pratique deréseau et toujours dans le cadre de conventions,un système d’évaluation qui nouspermet d’estimer, périodiquement, si les partenariatsmis en place sont opérants. Est-ceque l’on a fait un bon travail diagnostic ; unbon travail d’orientation ? Notre objectif n’estpas atteint si la personne arrive à la ported’un autre service. Il est atteint si la personnebénéficie réellement des soins dont elle abesoin ce qui suppose préalablement, etc’est de notre responsabilité, un bon accueil,un bon diagnostic, un bon travail de crise etune bonne triangulation. Ce sont les ingrédientspour réussir le transfert du transfert.Quels sont les résultats de ces évaluations ?Ils sont très variables. Un de nos meilleursrésultats, c’est le partenariat mis en placeavec le Centre de Réadaptation Fonctionnelle.Depuis que l’on travaille en réseau et que l’onassure un lien et un suivi entre nos deuxservices, 100 % des personnes à qui l’ona conseillé cette orientation arrivent à laporte du CRF et sur ces 100 %, 2/3 entrenten programme et 1/3 le terminent. Celapeut vous paraître très peu comme résultatmais comparé à la moyenne statistique(à peine 1 personne sur 10 arrive à la portedes CRF), c’est vraiment positif. Il y a aussides services avec lesquels ça ne va pascar on n’a pas tous les ingrédients qui fontune bonne collaboration. Par exemple, lesservices qui ne travaillent pas vraiment dansune optique pluridisciplinaire. Peut être parceque ces services n’ont pas les moyens detravailler avec les urgences ? Peut-être parceque c’est très compliqué pour eux ?Il y a aussi un paradoxe entre la conceptiondu travailleur ambulatoire qui encourage letravail analytique au long cours et la demandedu patient en attente d’une solution rapide.Je pense que l’un comme l’autre se trompeet que c’est la rencontre de ces deux pointsde vue qu’il faut encourager pour arriver à unterrain d’entente. Peut-être est-ce à nous àl’organiser ?Y a-t-il un autre élément que vous souhaiteriezmettre en avant dans le cadrede cette réflexion sur l’urgence etl’accessibilité aux soins en santé mentale ?Deux choses importantes : des aspects organisationnels,structurels, la manière dont estrépartie l’offre de soins et la possibilité d’y30 Confluences n°11 septembre 2005

accéder.Faites un test : téléphonez dans un SSM deLiège, dites que votre médecin traitant vousrecommande un entretien…, vous verrezles délais. Téléphonez en polyclinique pourrencontrer un psychiatre, vous n’aurez pasun rendez-vous rapidement.Cet aspect n’est pas propre à l’urgence, il estlié à l’organisation des soins.Je viens de terminer une grosse étude sur lesuicide avec le CHR sur 600 patients. 80%des patients qui ont fait une tentative desuicide ont vu un intervenant en santé dansle mois qui précédait, en moyenne 8 joursavant leur tentative de suicide. 60 % ont vu unmédecin traitant, 30 à 40 % un médecin-psychiatre,10 % sortaient d’une hospitalisationpsychiatrique dans le mois.Qu’est-ce que vous en tirez commeconclusions ?Indéniablement, que l’accessibilité aux soinspose question. Je pense que l’on est dansune organisation des soins qui ne correspondplus aux problèmes et aux pathologiesdes gens, mais je ne suis peut-être pasassez neutre pour élaborer une théorie surle sujet…Je dirais, de manière générale, que dansle cadre d’un processus de désinstitutionalisationde la psychiatrie, on est passé dela dictature asilaire où l’on hospitalise etmédicalise à tour de bras à la dictature duprojet où, au bout de 3 jours, on renvoie lapersonne chez elle en lui demandant : quelest ton projet ?Il ne faut pas s’étonner que les personnes ensouffrance se retrouvent dans les intersticesde l’offre de soins, c’est-à-dire, les servicesdes urgences et les services sociaux.Il faut sortir d’une logique psychothérapeutiquepure. On est dans une approche trèslinéaire où chacun travaille de façon trèsindividuelle sur un créneau et pourtant, onest de plus en plus confrontés à des troublesdépressifs, anxieux qui sont directement liésau contexte, au marasme socio-économiqueet culturel. Nous devons aujourd’huidévelopper une visée commune qui tiennecompte de ces questions de santé mentale etdévelopper une approche qui aide réellementla population 1 Le service d’urgences psychiatrique travaille aussiavec un équivalent temps plein psychiatre et avecun équivalent temps plein assistant psychiatre.2 Le Centre Alpha et le Clips sont deux services de santémentale.En 1992, l’Hôpital Vincent Van Gogh a été choisi par le Ministère de la Santé avec Brughman (Bruxelles) et Stuyvenberg (Anvers) pour participerà une étude pilote d’urgences psychiatriques et d’unité de crise (Sicup) 1 . Ici, contrairement au CHR La Citadelle, le service d’urgencespsycho-médico-sociales est distinct du service d’urgences générales, tout en étant également accessible 24H sur 24. Les infirmiers y tiennentun rôle de première ligne : ils sont appelés à examiner la demande, à la décoder si nécessaire, à faire un bilan de la situation du patient et deses ressources potentielles. Un référent urgentiste est chargé de l’évaluation médicale ; quant au psychiatre, il finalise l’anamnèse, pose undiagnostic et propose des pistes de suivi.Il s’agit donc, prioritairement, de s’assurer que la personne ne présente aucun danger pour elle ou son entourage. S’il n’y a pas un réel étatde crise, dans le cas de demandes de sevrage par exemple, la personne est invitée à rencontrer un ergothérapeute ou un assistant social quiregardera comment orienter au mieux sa demande vers une aide adaptée.Le Sicup a été mis en place pour réduire le nombre d’hospitalisations notamment dans le cas de souffrances psycho-sociales.L’objectif semble atteint. En moyenne, chaque année, 3.600 personnes ont recours à ce service.60 à 70% d’entre elles repartent sans avoir fait l’objet d’une hospitalisation. Elles ont toutefois la possibilité, en situation réelle de crise, deséjourner dans le service à concurrence d’un maximum de 72h 2 , le temps de se « poser », de mettre en mots leurs difficultés, de pouvoir prendredu recul, d’être entendues, apaisées.Outre un diagnostic psycho-médico-social réalisé par une équipe pluridisciplinaire, il est donc proposé à la personne en souffrance d’avoir unpoint d’ancrage qui lui permette d’instaurer ou de restaurer un dialogue et d’impulser un suivi avec les professionnels extérieurs pour qu’ilsassurent le relais. Reste à savoir si ce relais est effectif, adéquat ; si la personne se présente à la porte d’autres services, si elle y est accueillieet si cela correspond réellement à ses besoins. Aucune évaluation ne permet à ce stade de le confirmer. Une lacune à combler ? « Le nombrede consultants est en augmentation. Notre service, en raison de l’offre particulière qu’il offre, est confronté à des problèmes de place. Celalaisse peu de temps pour s’enquérir du devenir des patients », nous répondent personnel et direction. Une évaluation n’est donc pas à ce jourenvisagée, à moins de bénéficier d’un budget spécifique. Elle s’effectue de manière informelle précise-t-on encore, dans le cadre de réunionsde coordinations qui rassemblent, périodiquement, les différents partenaires hospitaliers et extrahospitaliers du territoire sur le travail réalisé en« toxicomanie » ou en « pédopsychiatrie » par exemple.1 Voir à ce sujet l’article en pages 40 et 41 du dossier « Adolescence et conduites à risques » publié en septembre 2004 dans Confluences n°7.2 Le Sicup a un potentiel de 4 chambres individuelles, 2 chambres de contention (sous surveillance caméra pour les personnes présentant des états de confusion, d’agitationou qui sont sous l’emprise d’un taux élevé d’alcoolémie), et 2 lits monitorisés (pour les personnes présentant un surdosage aux médicaments). Une salle de séjour et une salled’attente complètent l’infrastructure de cette unité.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200531

De la clinique de la souffranceà la clinique du sensDanièle Zucker 1 ,Docteur en psychologie,licenciée en philosophie.Responsable pendant 15 ans du Servicede l’Unité de crise et d’urgence psychiatriqueau CHU Saint-Pierre à BruxellesInterview réalisée par Sylvie Gérard, IWSMQui sont les patients en crise quiarrivent au service d’urgencepsychiatrique et qu’est-ce qui faitcrise chez eux ?Aux urgences, on rencontre tout public ettoute problématique.Le service des urgences est un excellentbaromètre des problèmes de société. Il sefait le reflet de toutes les problématiquesactuelles : l’exclusion sociale face à une soudaineflambée des prix dans l’immobilier, desproblèmes d’assuétudes avec l’arrivée, sur lemarché, de nouveaux produits toxiques, …La tâche première de l’urgentiste est de fairela part des choses entre les urgences « vitales» et « secondaires ». D’un point de vuemédical, on conçoit assez aisément cette distinctionmais d’un point de vue psychiatrique,comment opérer le « bon » choix ?Il est impératif de gérer son temps et dedifférencier ce qui ressort de la crise et del’urgence. En urgence psychiatrique, il y aune grande part de subjectivité.Il y a ce que j’appelle les urgences simples :ce sont les personnes qui ne nécessitent pas,dans l’immédiat, une approche psychothérapeutique.Un alcoolique qui arrive à 3h00du matin avec une demande de sevrage nenécessite pas une prise en charge immédiate: cela peut très bien attendre le lendemain.Il y a les urgences psychiatriques, les décompensationsdans le cadre de pathologieschroniques comme la maniaco-dépression.La personne qui se présente sur un modedélirant nécessitera très certainement l’interventiondu psychiatre.Et puis, il y a une troisième catégorie, celledes gens en crise. Tout le monde peut être encrise un jour mais tout le monde ne fait pasla démarche d’aller aux urgences. Certainespersonnes ont les ressources psychiques suffisantespour prendre rendez-vous et patienter3 semaines si nécessaire. D’autres n’ontpas ces ressources et arrivent aux urgencesà bout de souffle. Pour moi, ces personnessignent un comportement psychique particulieret il est important de pouvoir leur proposerune intervention psychothérapeutique.Quel comportement ?Je pense que les personnes qui ont peude ressources intérieures et un réseau peusoutenant ont, le plus souvent, un fonctionnementen « faux-self » pour reprendrele concept développé par Winnicott. Trèsschématiquement, on peut dire que ces personnesont pour moteur le regard des autres.Et finalement, à être toujours préoccupéà correspondre à ce que l’on croit quel’autre attend de soi, on ne construit rien àl’intérieur. On se soumet alors à l’exigencede ce que l’on pense détecter chez l’autre.C’est un fonctionnement qui remonte à lapetite enfance avec un environnement qui ademandé à l’enfant une adaptation totale quiannihile la construction propre de l’enfant.L’enfant, puis l’adulte qu’il devient, n’a decesse de s’adapter. Cependant cette adaptationmassive peut voler en éclats un jour etamener la personne à craquer très durement.Tout le travail psychothérapeutique consistealors à ce que le sujet puisse d’abord prendreconscience de ce vide intérieur pour pouvoirpetit à petit s’approprier sa propre pensée,ses propres désirs, … C’est un travail quipeut être amorcé aux urgences au travers dequelques rencontres et être poursuivi à l’extérieurdans une consultation. C’est ce que l’onespère mais cela suppose que l’on ait unesolide formation de base pour pouvoir faireface à la brutalité des émotions expriméespar le patient. Il faut rester calme et contenantpour que cette phase de détresse aiguelaisse la place à quelque chose qui puisses’élaborer. Cette dimension psychothérapeutiquene rejette pas en bloc toute médication.Elle s’avère parfois nécessaire mais jamaissans réflexion préalable car le risque estd’endormir ce qui fait précisément crise..Comment s’effectue l’accueil aux urgences ?L’équipe de l’accueil décrypte la demande etles besoins du patient. Si c’est une personneen crise, on travaille ce moment de criseen prenant tout le temps nécessaire. D’oùla nécessité de bien distinguer ce qui faitcrise et urgence, car l’entretien peut durer2 – 3 heures au risque de voir d’autrespatients s’accumuler dans la salle d’attente.Prendre son temps aux urgences, cela révolutionnel’idée que l’on se fait généralementd’un tel service…Cela permet de ne pas étouffer la crise, maisau contraire, de tirer profit de ce momentpropice au changement. Trop souvent, lepatient aux urgences est écouté quelquesminutes, hospitalisé, mis sous médication,stabilisé puis renvoyé chez lui. Tout est faitpour le ramener à un état d’avant-crise,pour le calmer. Mais en définitive, c’est lethérapeute que l’on calme, que l’on « préserve». C’est vrai qu’une personne en crise,bruyante, déstructurée peut « déranger »dans la mesure où elle ne correspond en rienà la nosographie classique. Il ne suffit pasici de sortir son manuel. On reçoit la crisede façon très abrupte et il faut des épaulessolides pour pouvoir se dire : prenons letemps de s’asseoir, de dépasser les symptômeset d’accéder réellement à la personne.32 Confluences n°11 septembre 2005

Il s’agit donc, avant tout, de lutter contre leshospitalisations et les médications abusiveset de donner à la personne toute son ampleurpour qu’elle puisse retrouver les ressourcesnécessaires en elle. Et pour cela, c’est clairqu’il faut pouvoir être à même de comprendredans ses moindres détails la situationactuelle et passée de la personne.Que permet le moment de crise, en quoi est-ilbénéfique ?La crise laisse émerger l’essence même dusujet. En situation de crise, les gens ont leursystème de défense fragilisé. Ils sont dansun tel état qu’on a accès très vite à ce quifait problème, là où, en entretien classique,il faudrait parfois des années pour y arriver.Et puis, il faut savoir rêver son patient. Parceque quand on le rêve, on est vraiment encontact avec lui, en formulant des hypothèsessur ce qu’il a vécu, sur ce qu’il vit.L’entretien offre cette occasion de rechercherles séquences de vie qui se répètent et deles décrypter. Généralement, les gens pensentque ce qui les amène aux urgences estnouveau, alors que ça n’a rien de nouveau.Il faut alors arriver à mettre en perspectivetout un cheminement ; amener la personne àprendre conscience de la part active qu’ellea joué et mettre en évidence les scenarii quise répètent dans sa vie. Cette introspectionet le besoin urgent de changement pour neplus souffrir, nous donne parfois l’occasiond’assister à de véritables renaissances.C’est la raison pour laquelle on a trouvéintéressant de travailler la crise jusqu’au bouten proposant 3, 4, parfois 5 entretiens à lapersonne. Un psy aux urgences ne peut passe contenter de parler de l’enfance de la personnequ’il a en face de lui. Il lui faut travaillerle passé mais aussi le présent et le futur decette personne.Dans le cas d’une crise de couple, le conjointest invité à un entretien. Mais cela peut êtreaussi la famille, le propriétaire de l’immeuble,le responsable des ressources humainesd’une entreprise. Je pense que la crise estune chance. Quand on ne la saisit pas,quand on tente d’enterrer ce qui se dit à cetteoccasion, non seulement on ne résout pas leproblème mais il y a de fortes chances que lapersonne se représente plus tard à l’hôpitalen vivant, plus difficilement encore, un autremoment de crise.Ici, on parle des personnes qui se présententd’elles-mêmes aux urgences, mais il y aaussi toutes les situations où le demandeurest autre, on pense notamment à la familledémunie ou à bout de souffle, aux servicesde l’ordre, aux intervenants de première lignedont le seuil de tolérance ou de compétenceest dépassé et qui envoient le patient auxurgences.Le plus difficile ici, ce sont les personnes pourlesquelles l’équipe est réquisitionnée pourdonner un avis sur une éventuelle mise enobservation. C’est une très lourde responsabilitéque de priver de liberté quelqu’un. Passerquelques jours en observation, par erreur, jetrouve que c’est très grave et cela peut mêmeêtre traumatisant d’où l’importance de prendretous les renseignements possibles. Sivous avez face à vous quelqu’un de délirant,vous n’avez aucune information sur ce qui luiarrive et surtout sur ce qu’il y a lieu de faire. Ily a des renseignements à prendre auprès dela famille, du médecin, des voisins, etc.Pourquoi, selon vous, l’urgence sedépose-t-elle à l’hôpital ? Pourquoi là et pasailleurs ?Le service d’urgence est un entre-deux. Pastout à fait à l’hôpital mais pas vraiment à l’extérieurnon plus. Il est à la porte de l’hôpital.C’est un espace qui comprend un paradoxe,tout comme la crise : les gens ne saventplus fonctionner comme avant, l’antérieur estimpossible et le futur incertain.Probablement que c’est un endroit idéal pourse débarrasser de ce qui dérange : ce quidérange la société, le magistrat, la police, lafamille ou le patient lui-même. Les usagersviennent parfois avec leur valise en nousdisant : occupez-vous de moi, prenez-moi encharge mais surtout, ne me parlez pas demoi. Et je pense que c’est parce que c’est unentre-deux que l’on se permet un peu plus.Le service d’urgence est-il une porte d’entréeaux soins psychiatriques ? Questionnet-ilun problème d’accessibilité aux soinsen santé mentale ?Oui, je pense. Il faut être vigilant à ce quel’urgence ne soit pas le moyen de s’installerdans un système, dans une « carrière »psychiatrique. Les hôpitaux doivent pourcela, à minima, s’informer du parcours desusagers. Cela suppose d’assurer un certainsuivi des demandes d’hospitalisation et demédication.Il faut avoir le courage de ne pas accepterd’hospitaliser des patients simplement parceque ceux-ci le souhaitent. Nous ne sommespas là pour encourager la chronicité. J’aitoujours considéré les personnes face àmoi comme des adultes responsables dotésde ressources, même si pour cela, il estnécessaire de les bousculer et de recevoirparfois en retour leurs réactions de mécontentement.Et si des patients se refusent à cette réflexionet privilégient la médication abusive, l’hospitalisationà répétition ; je ne veux pas entretenirune carrière sur cela et agir par facilité.Il est aussi regrettable que les ministresn’aient pas compris que cette approche permetde réduire les coûts de santé. Pendantprès de 10 ans, nous sommes parvenus dansl’unité de crise et d’urgence psychiatriqueà réduire de moitié les hospitalisations. Jetrouve dommage qu’il n’y ait pas plus d’équipesréellement formées et expérimentées,qui développent cette approche en Belgique.Danièle Zucker est l’auteur de : Penser la crise.L’émergence du soi dans un service d’urgence psychiatrique,publié aux éditions De Boek Université dans lacollection Oxalis.1 Danièle Zucker est également à l’origine d’un groupemultidisciplinaire (formé de magistrats, policiers, criminologues,…) qui travaille la question des agressionssexuelles. L’objectif est de proposer une série de réformeslégislatives, d’encourager une meilleure prise encharge psycho-médico-légale des victimes et d’utiliserles méthodes d’investigation les plus pointues pour augmenterles chances d’identifier les agresseurs sexuels.Un ouvrage : Viol, approches judiciaire, policière, médicaleet psychologique, reprenant les actes d’un colloqueinternational sur le sujet, est en voie de publication.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200533

Les urgences en hôpital psychiatriqueL’urgence 1 , ou du moins son vécu,appartient à la personne en souffrancepsychique et à elle seule, mêmesi elle concerne souvent, aussi, l’entouragefamilial ou institutionnel et lemédecin traitant… Dans une régionoù l’offre de soins reste limitée, l’hôpitalpsychiatrique est un point dechute pour nombre de situations encrise. Comment de part et d’autrevit-on cette situation ?Henri BoonProfesseur de l’UMH, Psychiatre,Coordinateur au Centre UniversitaireProvincial 2 La Clairière à BertrixEn hôpital psychiatrique, la notion d’urgenceva de soi. Elle concerne unesituation sur trois environ, adressée leplus souvent par un médecin généralistequi, dans une région encore rurale, joue unrôle essentiel en santé mentale. Ces situationsd’urgence recouvrent une multitude de cas defigure, correspondant tantôt à des problèmespsychopathologiques, tantôt à des troublesorganiques, tantôt encore à des fragilités liéesà des évènements de vie auxquelles s’ajoutentdes situations familiales, sociales ou économiquescomplexes et dramatiques.L’accueil de la demandeA Bertrix, une permanence est assurée 24hsur 24 par un médecin de garde ou, en journée,par une équipe comprenant psychiatre, infirmier,intervenant social et psychologue. Celle-cirencontre les besoins internes de l’hôpital maisrépond également aux demandes urgentes dela région. Un partenariat est notamment établipour assurer le relais des urgences de l’hôpitalgénéral de Libramont. Un nouveau systèmede consultation d’accès rapide est en outreà l’essai, conjuguant réponse rapide au téléphoneavec possibilité quotidienne (dans latranche horaire de 12 à 15h ) de rendez-vousd’urgence pour toute personne en difficulté.L’urgence n’implique toutefois pas automatiquementl’hospitalisation. Elle suppose lamise en place d’un dialogue pour faire la partdes choses entre la demande et la réponse.Une demande d’hospitalisation peut en effetcacher une demande d’aide ou de soins qui n’apas pu s’exprimer ou qui n’a pas été entendueauparavant. Elle peut aussi correspondre à unedemande de l’entourage à laquelle le patient nesouscrit pas.Une rencontre s’impose donc pour réfléchiravec la personne à l’aide qui lui conviendrale mieux : en privé, dans un service de santémentale ou à l’hôpital ? La consultation mise enplace à cette fin à Bertrix, avec le regard plurielqu’elle porte, permet d’ouvrir ce dialogue dansune perspective qui permet de se décaler del’urgence. Même si l’intérêt de l’hospitalisationse confirme, celle-ci pourra, parfois, être postposéede quelques jours et ainsi être mieuxacceptée par la personne qui aura - peut-être- pu en faire son projet. Encore faudra-t-il aussi,dans cette hypothèse, faire la différence entremilieu psychiatrique et section psychiatriqued’hôpital général plus apte, par ailleurs, à intervenirsur l’aspect organique et somatique decertaines urgences.La décision d’hospitalisationUne décision d’hospitalisation est toujours difficile,qu’elle soit prise par le patient lui-même,ses proches ou son médecin. Face à l’ambivalence,qu’est-ce qui permettra de faire le bonchoix ? La rencontre avec l’usager et ses prochessera décisive. Deux questions guiderontla réflexion :1. Quelle est la demande du patient et a-t-onles moyens d’y répondre ?2. N’y a-t-il pas moyen de faire autrement ?De cette relation et du dialogue qui s’établitdécoule la négociation qui engagel’accès aux prises en charge adéquates,ambulatoires ou hospitalières. La décisionreposera sur une série de critères générauxqui viennent alimenter la réflexion dechacun : La souffrance psychique exacerbée de lapersonne ; Ses motivations ; Ses antécédents psychiatriques ; La notion de danger pour le patient ou pourautrui ; L’impossibilité ou l’échec de toute prise encharge ambulatoire ; Le contexte et la qualité du soutien social ; La possibilité pour l’hôpital d’offrir les serviceset les moyens adéquats ; La disponibilité des lits appropriés ; La surcharge de l’équipe ; Ou l’obligation légale(Mise en Observation).L’hospitalisationL’hospitalisation psychiatrique est donc soitvolontaire soit imposée mais toujours transitoire.Son objectif principal est de permettreune mise au point diagnostique et un projetthérapeutique. Elle vise à poser un cadrepermettant au patient de se restructurer et deprendre ses repères. Ici aussi, s’impose undialogue permanent avec tout qui est concernépar ce projet. Pour le patient, il s’agira deposer un acte de soins, d’engager une prise encharge intensive dont la durée est limitée dansle temps, mais surtout de permettre un tempsd’élaboration. Pour les professionnels, le tempsd’hospitalisation sera celui du projet thérapeutique; pour l’entourage, un temps de concertationet pour les intervenants de première ligne,un temps de collaboration…L’hospitalisation est avant tout un lieu de vie ;un lieu de vie transitoire où, dès l’entrée, onpense à la sortie en utilisant les possibilités duréseau interne (hospitalisations séquentiellesde semaine et de jour, voire transfert d’unité) etdu réseau externe (structures alternatives, HP,médecin généraliste ou spécialiste, autres…).Autant que ce soit bien pensé…Autant exploiter l’urgence pour mettre en placede quoi garantir le long terme ! 1 La notion d’urgence se réfère ici à la définition du groupede travail de la commission des maladies mentales (1991) :« L’urgence en psychiatrie est une demande dont la réponsene peut être différée : il y a urgence à partir du momentoù quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient,de l’entourage ou du médecin : elle nécessite une réponserapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer lecaractère aigu de la souffrance psychique ».2 Le CUP est un hôpital psychiatrique général de 200 lits.Il accueille des personnes en souffrance psychique aiguëet chronique34 Confluences n°11 septembre 2005

Personnes âgées : l’urgence plus urgenteEst-ce l’image de lenteur associée au vieillissement qui déteint sur lespratiques des professionnels ?Trop souvent, les intervenants du secteur de la santé sous-évaluentla crise et l’urgence chez les personnes âgées, travaillent dans uneperspective de chronicité, font preuve d’attentisme (« ça va passer »),de passivité (« c’est normal, c’est l’âge »), de défaitisme voire de cynisme(quand on annonce l’âge du patient, il n’y a plus de place…).Or, s’il est important à tout âge de prendre au sérieux les situations decrise et de ne pas les laisser se dégrader, chez les personnes très âgées,généralement plus fragiles, tout déséquilibre psychique non traité estsusceptible d’entraîner rapidement des conséquences catastrophiques.Françoise Duesberg,Sociologue,Coordinatrice de la Plate-forme de concertation en santé mentale du Brabant wallonCe thème de l’« urgence souventplus urgente » en gériatrie est traitédans l’ouvrage collectif : « Quandle temps s’accélère. Urgence etcrise chez la personne âgée » 1 . Cet articles’en inspire largement. Il s’appuie égalementsur l’expérience acquise par la Plate-formede concertation en santé mentale du Brabantwallon au cours de deux projets-pilotes, l’unconsacré à la santé mentale des personnesâgées, l’autre à la prise en charge des situationsde crise dans un hôpital général.Grand âge, fragilité,théorie des dominosSi l’on considère la crise comme « une ruptured’équilibre du système homéostatiquedu patient, aux niveaux physiologique, relationnelou intra-psychique » 2 , les personnesâgées sont particulièrement exposées : nonseulement elles vivent d’importantes modificationsbiologiques, mais elles sont aussiconfrontées à des changements de l’imagede soi, du rôle social ; à des pertes matérielles,affectives ou symboliques, à l’angoissede mort…Face à ces multiples menaces, la personneâgée est plus vulnérable, a plus de difficultésà répondre de façon adaptée aux rupturesd’équilibre, la « mauvaise » réponse entraînantrapidement en cascade d’autres déséquilibresde plus en plus dramatiques.L’image de chronicité associée au vieillissementne doit pas occulter la fréquence dessituations de crise et particulièrement dedeux pathologies :- les crises anxieuses : phobies ; anxiétégénéralisée ; stress post-traumatique aprèsune agression, une chute… ; troubles del’adaptation face à un décès, un déménagement…3- les crises de confusion aiguë, à distinguerd’un début de démence : elles apparaissentbrutalement, sont souvent réversibles si ellessont soignées, ne résultent pas d’une lésionmais de causes multiples – somatiques,médicamenteuses, émotionnelles… 4Une petite cause peut avoir de grands effetset très vite, une personne âgée bien portante,sans antécédents psychiatriques, risque deréagir par un crise de confusion spectaculaireà la benzodiazépine administrée pour unegastroscopie de routine, ou aux médicamentsprescrits pour une infection urinaire.Troubles psychiatriquesnon identifiés, urgencesous-estiméePlus encore que dans d’autres groupesd’âge, les troubles psychiatriques des personnesâgées ne sont souvent diagnostiquésque beaucoup trop tard, alors que l’état dupatient est déjà fortement dégradé. « Chez lapersonne âgée, l’urgence est en premier lieudiagnostique » 5 .Mais le diagnostic n’est pas simple. Lestroubles de la santé mentale chez les personnesâgées sont fréquemment masquéspar des symptômes somatiques : une agoraphobieattribuée à des troubles moteurs,une anorexie jugée normale étant donné ladiminution d’activité due à des douleurs rhumatismales…Ou bien, ils sont « expliqués »ou « excusés » par le vieillissement : tristesse,repli sur soi, désintérêt… considérés commefaisant partie des « choses de la vie » ; et lavieille dame qui boit, « pourquoi lui enlever ceplaisir, la pauvre, elle n’a plus que ça… ».Si le trouble mental est identifié, les procheset/ou les professionnels tardent souvent àintervenir… comme si le grand âge justifiaitde prendre son temps… ou de ne rien faire.Dans le cas de la maladie d’Alzheimer,notamment, le délai entre les premiers signeset le diagnostic est souvent important et variesuivant les pratiques (par exemple, d’unemoyenne de dix mois en Allemagne et dedeux ans en France). Or, les médicamentsactuels, même si leur efficacité est controversée,sembleraient mieux agir s’ils sont administréstrès tôt. Inversement, il est fréquentqu’une personne soit étiquetée « Alzheimer »sans réel diagnostic différentiel.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200535

Illustration : 6Madame X, 91 ans, veuve et vivant seule, esthospitalisée après une chute à son domicile.Depuis quelque temps, elle ne mangeait plusbeaucoup, ne s’intéressait plus aux nouvellesde son pays d’origine. A l’hôpital, elle refusede s’alimenter, provoquant l’inquiétude de safille et des soignants. Le médecin de l’hôpitaldiagnostique un syndrome de « glissementdépressif » - cas de la personne qui se laisseglisser vers la mort suite à un stress ; ildécide de ne pas poser de sonde gastriqueet de mettre seulement en place des soinspalliatifs. A ce moment, la psychiatre intervient; elle parle à Mme X de l’inquiétude del’équipe et de sa fille, l’interroge sur son désirde vivre. Mme X répond qu’elle veut vivre etvoir le mariage de son petit-fils. A quelquesjours près, Mme X aurait été placée en soinspalliatifs, la confusion se serait installée, leréseau relationnel se serait démobilisé etl’issue aurait sans doute été fatale. Une interventionrapide a permis de travailler avec lafamille, de chercher des alliés pour soutenirle désir de vivre de la patiente, de comprendrele sens de son anorexie, comme signald’appel par rapport, par exemple, à un conflitfamilial, une angoisse, une dépression ; etenfin, de prendre rapidement et en équipedes décisions sur le traitement.Passivité, défaitisme, négligence…et puis l’urgenceLes responsabilités de ces situations qu’onlaisse se détériorer peuvent se situer à plusieursniveaux.● La famille a honte, n’ose pas signaler aumédecin ce qui ne va pas ; ou elle culpabiliseà l’idée d’hospitaliser ou de placer ;ou elle craint des coûts excessifs… Bref,elle « tient » le plus longtemps possible jusqu’àce qu’elle n’en puisse plus. Le personneldes maisons de repos, les aides familiales…essaient parfois aussi de « tenir »jusqu’au point de craquer.● Mais bien souvent, les appels à l’aide desproches et des intervenants de premièreligne ne sont pas entendus : le médecingénéraliste se veut rassurant ou se concentresur les aspects somatiques ; le servicede santé mentale n’a pas de place, est troploin, ne vient pas au domicile… ; et de toutesfaçons, la personne âgée ne veut pasvoir de « psy »…● Et puis, une goutte d’eau fait déborder levase, une nouvelle chute plus sérieuse,l’agressivité devenue insupportable, lafugue, le gaz oublié… : il faut trouver unesolution dans les 24 heures, on appellela police, on « dépose » la personne âgéeaux urgences… Ca se passe souvent trèsmal : l’hospitalisation provoque un stresssupplémentaire, les transferts vers d’autresservices – de l’hôpital général à l’hôpitalpsychiatrique, à une maison de repos,avec retours à l’hôpital – multiplient lesrisques d’aggravation de la confusion ou del’angoisse. L’hospitalisation est parfois tropcourte par manque de lits, ou trop longuepar manque de place dans des structuresmoins lourdes.« Le responsable des urgences porte souventle poids des dysfonctionnements du systèmede santé en amont et en aval du service desurgences ». 7La crise, une chance à saisirIl n’est pas dans la culture de la générationactuelle des personnes très âgées de consulterun « psy », même et peut-être surtout quandelles vont mal.Les proches et les professionnels de premièreligne ont encore souvent tendance à banaliser,sous-estimer, ignorer, occulter ou vouloirassumer seuls les maladies mentales despersonnes âgées. Et quand ils font appel auxprofessionnels de la santé mentale, la réponsen’est pas toujours adaptée ou suffisante.Dans ces conditions, quand la crise éclate, quela personne âgée ou l’entourage n’en peuventplus, il faut considérer que c’est une chance, unmoment à saisir pour mettre en place les collaborationsqui éviteront de décider n’importequoi dans la panique.Contrairement à l’urgence vitale, qui exige uneréponse immédiate, la crise demande d’agirsans traîner mais en se donnant le temps– quelques jours – de rechercher le sens dece qui se passe et de prendre les meilleuresdécisions. C’est un travail d’équipe, associantpsychiatre, psychologue, services sociaux,médecin traitant, soins à domicile, etc.Des entretiens familiaux dès la survenue de lacrise permettront par exemple de décoder lesens d’une demande d’hospitalisation ou deplacement en urgence, d’éviter peut-être uneinstitutionnalisation douloureuse et si celle-cis’avère indispensable, de diminuer la culpabilitéde la famille, source d’agressivité envers lepersonnel. Il ne s’agit pas de s’opposer à toutprix à la décision de la famille mais d’éviter lenon-dit (« on va hospitaliser quelques jourspour un petit bilan de santé »… alors quel’entrée en institution est déjà programmée),de refaire circuler la parole, de comprendre lessouffrances de la personne âgée, du conjoint,des enfants 8 .Il est donc primordial, pour les personnes âgéescomme pour les autres publics-cibles 9 , de créerdes lieux d’accueil de crise, pluridisciplinaires etfacilement accessibles.Travailler la crise, c’est aussi rechercher desalternatives à l’hospitalisation ou au « placement» 10 , c’est aussi préparer la sortie dès ledébut d’une hospitalisation. Commence alorsle parcours du combattant pour trouver desressources adaptées : centres de jour, centresd’accueil de nuit, courts séjours en maison derepos, soins – y compris psychologiques oupsychiatriques – à domicile, soutien aux aidantsproches, etc.Les carences du réseau, qui sont en amontfacteur de crise et de recours aux urgences,contraignent bien souvent les familles à deschoix, en aval de la crise, plus coûteux pourelles-mêmes et pour la société, et plus traumatisantspour les patients.La question de la crise nous oblige à réfléchirà la pertinence des choix politiques dans lefinancement des soins en santé mentale. 1 Voir réf. bibliographique 282 Voir réf. bibliographique 30 , op cit., p.973 Voir réf. bibliographique 29, pp 15-284 Réf. bibliographique 42, pp 29 - 43,5 Réf. bibliographique 42, op cit p 406 Présenté par le Docteur Josette Massart, dans lecadre des formations « Personnes âgées et santémentale » de la Plate-forme de concertation ensanté mentale du Brabant wallon en 2000 et 2001.7 Meyniel D., « Il vaut mieux mourir un peu trop tôt qu’unpeu trop tard ». In : Ethica Clinica, réf. biblio. 198 Meire Ph., Mortreu B., Plaquet B., réf. bibiolgraphique31, op cit, pp. 97-106.9 En particulier les adolescents, dont les conduites àrisque témoignent également d’une fragilité et d’unedifficulté à répondre aux changements multiples (physiologiques,affectifs, image de soi, place dans la société…)qui menacent leur équilibre.10 Terme que l’on devrait proscrire, car il transforme lessujets en objets.36 Confluences n°11 septembre 2005

La valse des urgences : témoignage en trois tempsL’urgence se décline selon le contexte au sein duquel elle se manifeste.Ainsi, les conceptions de l’urgence et de la crise, leur gestion, leurs inconvénientset bénéfices éventuels varient selon que l’on se situe en consultationde pédopsychiatrie classique, dans une unité d’hospitalisationde post-crise pour adolescents, ou dans un service de suivis d’enfants etadolescents à domicile dans le cadre des projets-pilote d’outreaching.L’urgence en unité d’hospitalisationpour adolescentsDans le cadre d’une demande d’hospitalisation,nous proposons rapidement un premierrendez-vous. Dans notre expérience, lademande d’hospitalisation d’un adolescentest plus souvent liée à une crise familiale,sociétale ou institutionnelle qu’à une véritableurgence psychiatrique. Fréquemment, lasituation se dégrade depuis des semainesvoire des mois et la demande d’admissionsurvient lorsque l’entourage ou le jeune sontépuisés. Une rencontre endéans la semainepermet de redonner espoir en une nouvellesolution et le réseau retrouve l’énergienécessaire pour tenir jusqu’au moment del’admission. Ce temps est extrêmement précieuxcar il nous permet de mettre en placele cadre hospitalier en collaboration avec lejeune, sa famille et d’éventuels autres intervenants.Lorsque nous sommes pris par lecaractère urgent d’une situation et que nousne prenons pas le temps de préparer la futurehospitalisation, il se peut que nous nousretrouvions en difficulté durant le séjour.Angélique nous a été adressée en urgencepar son médecin traitant suite à d’importantsconflits avec sa mère. Toutes deuxdemandaient une admission pour trouverun espace au sein duquel elles pourraienttravailler à l’amélioration de leurs relationsSophie MaesPédopsychiatreHôpital le Domaine à Braine l’Alleudpassionnelles. Rapidement, nous les avionsrencontrées en entretien de pré-admission.A l’évocation du père d’Angélique, toutesdeux nous l’avaient présenté comme étantabsent depuis plusieurs années et s’étaientopposées à ce que nous le rencontrions,le reléguant à un rôle de figurant dans leurhistoire familiale. Ce n’est qu’au cours de laréunion d’équipe que la nécessité de rencontrerle papa fut rappelé comme faisant partiede notre cadre de travail. Nous l’avons doncrencontré et de fait, alors qu’il avait été décritcomme n’étant pas mobilisable, il se montraimmédiatement disponible en nous disanttoute sa satisfaction d’être contacté pourla première fois par une équipe soignante.Sa collaboration se révéla même très fructueuse,permettant à la patiente d’échapperà une nouvelle situation de conflit de loyautéentre ses parents, à l’origine de l’échec dedeux séjours hospitaliers précédents. Si nousavions tenté trop précipitamment de répondreaux attentes de la famille et de leur médecinface à une situation effectivement explosiveà la maison, nous nous serions mis en échecsans le savoir.L’urgence d’une admission peut contribuerau caractère délétère d’une hospitalisationlorsque celle-ci se prolonge dans le temps.Par exemple, le jeune se révèle opposé àl’hospitalisation une fois dans l’unité, le projethospitalier s’avère irréaliste et le séjour perdde son sens, ou il apparaît que le réseau oula famille s’autorise à désinvestir le jeuneune fois celui-ci admis. Ce dernier point estle plus problématique. En effet, lorsqu’unjeune se retrouve en situation d’hébergementà l’hôpital, le risque principal est notre participationbien involontaire à la création d’unesituation de désappartenance. C’est un desdangers des hospitalisations effectuées dansl’urgence, et qui se prolongent, sans que lesintervenants aient pris le temps de poser uncadre qui garantisse le sens du futur travailpsychothérapeutique.Ceci plaide en faveur d’une spécialisationdes services hospitaliers entre des servicesde crise qui gèrent la situation surune courte durée, ce qui limite les risquesd’une perversion du cadre, et des servicesqui peuvent s’engager dans des prises encharge plus longues si nécessaires, mais oùle travail effectué en pré-admission s’assured’un cadre pré-établi qui fixe les conditionsdu séjour avec le jeune, sa famille et sonréseau.L’urgence en consultation depédopsychiatrieEn ambulatoire, l’attente d’une résolutionmagique du problème est moindre que dansle milieu hospitalier, bien que les attentesface au psychiatre restent importantes.La demande d’aide est particulièrement fluctuanteet fugace chez un enfant et un adolescent.L’urgence favorise souvent l’accès àune part du problème avant que les défensesne se remettent en place une fois le chaos etla surprise de la crise passés. Il est souventprofitable de rencontrer rapidement le jeuneet sa famille tout en se donnant le temps deposer le cadre en fonction de la demande etde la dynamique en action. C’est ainsi qu’uneproposition de travail dans la durée peut êtreproposée à l’issue de plusieurs séances etfaire l’objet d’un contrat tacite entre le théra-DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 37

peute, le patient et son entourage éventuel.Mais nous ne pouvons ici que regretter lenombre insuffisant de pédopsychiatres pourrépondre à la demande, et les listes d’attentefort longues auquel tout psychiatre infantojuvénilese trouve confronté. Il est égalementregrettable de limiter l’accès aux psychothérapeutespar l’absence de remboursement deces soins et le nombre insuffisant de Servicesde Santé mentale.Enfin, la création de services de consultationde crise, sans possibilité de suivre lepatient dans la continuité du travail amorcéau moment de l’urgence, ne fait que déplacerle problème vers une autre liste d’attenteet ne permet pas un travail de qualité. Cecipose une vraie question de politique de santémentale et un choix entre le financementde services de qualité pouvant répondredans l’urgence et la continuité en renforçantle secteur de l’ambulatoire, ou la mise enplace de services d’urgence très coûteux etpeu rentables s’ils ne servent qu’à dépasserune crise en attendant la suivante. La santémentale est une question de continuité, deprocessus et de temps. Une réponse dansl’urgence n’a de sens que si elle s’inscritdans ce processus. Elle ne peut être unbut en soi.L’urgence pédopsychiatriqueà domicileLe projet-pilote de suivi à domicile via l’outreachinga été initialisé par le Ministère fédéralde la Santé publique en décembre 2002 afinde fournir des soins aux jeunes sur leur lieude vie lorsque ces soins ne peuvent êtreréalisés au sein des structures traditionnelles.Nous sommes ainsi amenés à suivre desfamilles précarisées qui ne consultent qu’enurgence et ne poursuivent pas les soins unefois la crise passée, jusqu’à la suivante. Nosprincipaux envoyeurs sont des intervenantsdu secteur de l’Aide à la jeunesse ou desPMS qui rencontrent des jeunes en souffrancepour lesquels l’indication d’une priseen charge psychothérapeutique ou psychiatriquene débouche pas sur l’instauration d’unsuivi, pour de multiples raisons : méfiancede la famille à l’encontre des intervenantspsycho-sociaux, familles chaotiques qui seperdent dans le dédale des structures d’aide,parents souffrant eux-mêmes de pathologiespsychologiques ou psychiatriques. La plupartdu temps, la demande émane donc du réseau,qui précise également le degré de l’urgence.Une fois de plus, ceci pose la question dela définition de cette urgence, subjective etmultiple. Le degré de saturation d’une équipeou d’un intervenant, l’inquiétude que susciteune situation, le sentiment d’impuissancesont bien plus souvent à l’œuvre qu’un faitrécent. Interpellés dans l’urgence, ce contexteparticulier participe alors au symptôme,son sens et sa fonction en font des élémentsde compréhension majeurs dans l’abord de lasituation clinique. Ici encore, l’urgence n’estpas à négliger, mais elle doit pouvoir êtredécodée pour livrer toute sa richesse.Martine nous a été adressée par le Serviced’aide à la jeunesse suite à la décision de sonécole de la renvoyer pour problèmes de comportement.Une rencontre avec la direction del’école, responsable aussi de l’internat, laisseapparaître que Martine ne présente des attitudesprovocatrices et oppositionnelles qu’ausein de l’internat et se révèle bonne élève.Or, c’est de l’école qu’elle risque d’être renvoyéeau prix de son année. Martine aintégré l’internat suite à des conflits parentaux.Lors de notre prise en charge, ellepourra progressivement réinstaurer undialogue avec sa mère et lui faire part de sonbesoin d’affection ; besoin carencé qui s’estexprimé au travers d’enjeux éducatifs. Cettedynamique s’était rejouée avec la directrice,les problèmes de comportement au sein del’institution d’hébergement glissant vers desenjeux éducatifs et scolaires. Martine serarenvoyée de l’internat mais pourra terminerson année scolaire pendant que nousencadrons son retour à domicile et la rapidereprise des conflits familiaux.Cet exemple montre tout l’intérêt à collaboreravec le réseau pré-existant, car rien n’auraitpu être relancé sans une collaboration avecla direction d’école. Le caractère « urgent »de la situation nous a révélé une partie de ladynamique familiale en action. Dans le cadredes activités de l’Equipe pédopsychiatriquemobile, l’urgence se révèle souvent commeune des données du symptôme qui méritenotre intérêt lorsqu’il s’agit de la décoder, etnotre méfiance pour prévenir ses éventuelseffets pervers sur le cadre de notre travailultérieur.ConclusionsLa mise en place d’un cadre à l’instaurationd’un travail psychothérapeutique ou àdes entretiens de soutien est d’autant plusimportant que la rencontre avec le thérapeutetouche à l’intime. L’instauration de ce cadrenécessite du temps car il s’inscrit lui-mêmedans le processus de la rencontre. Quel quesoit le contexte dans lequel nous travaillons,l’urgence vient, si nous n’y prenons garde,perturber voire empêcher la création de cecadre. Hormis dans certaines situationsd’urgences psychiatriques véritables et plutôtrares, une réponse précipitée comporte lerisque de ne pouvoir conduire à un véritabletravail de fond pouvant déboucher sur unchangement durable dans le fonctionnementintrapsychique et relationnel du jeune et desa famille. Pris dans la passion du moment,l’intervenant ne se rendra compte quetrop tard qu’il n’a participé qu’au tempo del’histoire familiale, valsant d’une crise àl’autre. 38 Confluences n°11 septembre 2005

Qu’est-ce que l’urgence pour un psychiatre privé ?Peut-on parler d’urgence en psychiatrie privée ? Nous avons posé laquestion à Paul Lievens, ardent défenseur de la pratique privée dansl’arsenal des soins en santé mentale. En concertation avec un confrère,après avoir précisé ce que recouvre leur approche du soin, il nous livreen guise de réponse quelques scènes de la vie quotidienne au cabinetdu psychiatre.Paul LievensNeuropsychiatre et pédopsychiatre, Professeur honoraire à l’UCLAlexandre Van AckerPsychiatreLa psychiatrie privéeen quelques motsLa psychiatrie privée constitue la fraction la plus importante des consultations psychiatriques.Diverses enquêtes montrent qu’un psychiatre sur cinq travaille exclusivement en cabinetprivé, et que quatre sur cinq ont une activité privée, exclusive ou partielle.Développée dans le courant d’idées de la psychiatrie extrahospitalière, elle n’a pas toujoursexisté avec l’ampleur qu’on lui connaît aujourd’hui. Si c’est dans ce cadre que Freud avaitcréé et développé la psychanalyse au début du 20ème siècle, ce n’est que bien plus tardqu’ont vu le jour des centres de traitement ambulatoires. Un mouvement soutenu en 1975par des subsides et facilité par le développement de différentes formes de psychothérapieset l’apparition des psychotropes.La pratique privée ne se limite pas à la consultation. Soigner et traiter le patient suppose eneffet une série de préalables qui prennent du temps comme les anamnèses, antécédents,rencontres avec la famille… que le psychiatre assure tout comme l’accompagnement pourdes problèmes de vie, devenant ainsi, pour certains (anciens) patients et/ou leur famille, unpoint de référence.Son cabinet est aussi quasiment le seul endroit où l’on peut trouver des psychothérapiesassurées par un psychiatre.Son statut social d’indépendant lui confère par ailleurs une autonomie totale, avec son lot deresponsabilités et… de solitude ! Solitude qui est en quelque sorte le garant de son indépendance.Sa fonction n’est en effet pas dictée par la société ou quelque instance, mais par lepatient qui attend de lui disponibilité et écoute.Les réponses qu’il peut apporter sont multiples. La situation des demandeurs est telle quel’éclectisme est un impératif.Des urgences en privé ?Les « grosses » urgences psychiatriques,telles que les reçoivent lesservices d’urgence des hôpitaux oules services de police sont rarementrencontrées en psychiatrie privée. Mais ilnous arrive quelquefois des patients avecdes comportements aberrants, troublant lemilieu, que nous devons alors confier à desservices hospitaliers. C’est le cas, par exemple,du patient psychotique chronique dont lasituation s’aggrave brusquement parce quela pathologie évolue ou parce qu’il a négligéde prendre sa médication, ou du patientdélirant, exalté, ou déprimé profond avecdes idées suicidaires que la famille nousamène plutôt que de faire appel au 100, dansl’espoir d’éviter l’intervention de la police, oul’hospitalisation.Les cas d’urgence auront toutefois, habituellement,un accent différent dans le cabinet dupsychiatre. Il y aura davantage de problèmespsychosociaux, ressentis comme urgentsqui, au fond, ne sont pas toujours urgents.C’est notamment le cas de personnalités borderlinequi ne supportent pas d’attendre.Quels types d’urgences ?En privé, les urgences sont souvent liées àdes dépressions, des paniques ou des crisesd’angoisse. Plus fréquemment encore, ellesconcernent des problèmes familiaux ou professionnels,comme les problèmes de couplesen séparation imminente ou l’abandon récentpar le conjoint, des situations qui créent engénéral des problèmes pour les enfants. Desdifficultés avec les enfants en bas âge nousarrivent ainsi tout au long de l’année, alorsque les problèmes des plus grands émergentsouvent en fin d’année scolaire parce que les« bulletins » ont mis en évidence des faiblesseset des insuffisances.DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 39

un travail de fond, que chaque partenaire vatrouver utile … pour l’autre.Il arrive que la famille ne tolère plus un patientqui est malade depuis longtemps ou chez quiévolue une pathologie que l’entourage a supportéjusque là. Devant la durée, il commenceà s’inquiéter et n’appelle pas nécessairementparce qu’il y a aggravation.Histoires de vie….Pour les enfants en bas âge ou très jeunes,les urgences sont d’habitude liées à desproblèmes parentaux. Il n’est pas facile dedémêler les fils conducteurs et de rassurerles parents et les enfants en expliquant lepourquoi et le comment. L’art de simplifier,dans le bon sens du terme, pour désamorcerla crise est difficile. D’autant plus que lesparents ont des préjugés, ont déjà essayédiverses méthodes et demandé divers avisnon spécialisés pour finir par conclure, endésespoir de cause, à la « culpabilité » del’enfant.Avec l’enfant plus âgé, l’adolescent ou l’étudiant,le problème est souvent inverse. Lesparents ont tendance à vouloir tout expliquerpar l’adolescence difficile, les exigences« excessives » de l’école, les « mauvais »copains, l’un ou l’autre incident extérieur,… et refusent longtemps d’accepter l’idéed’un problème plus profond, par exempleune dépression malgré une automutilationou une tentative de suicide, un trouble dela personnalité ( borderline, …) ou le débutd’une schizophrénie. Faire un diagnostic sûrdemande du temps et de l’adresse. Il faut dudoigté pour ensuite le transmettre au patientet/ou à la famille, et surtout pour convaincrel’adolescent de l’importance de son problèmeet de la nécessité d’un traitement.Un autre type d’urgence est lié aux difficultésrelationnelles avec querelles, parfoisviolentes ou menace de séparation. Il estétonnant de constater la faculté qu’ont lescouples de rêver, de ne pas voir, de ne passentir, de ne pas se parler jusqu’au momentde la rupture fatale. Pour un regard extérieur,l’affaire paraît claire, les torts sont partagés.Malheureusement, les protagonistes euxmêmes,aveuglés, s’accusent mutuellement.La patience, la circonspection et le tactsont nécessaires pour désamorcer la crise.A l’extrême on a vu des couples dont le récitdes faits et des problèmes est tellementdivergeant qu’on imagine difficilement qu’ilsaient pu constituer un véritable couple.Restaurer ou faire redémarrer un couplerelève souvent de la haute voltige, surtoutdans la vie sociale actuelle où tout estdemandé au couple et où tout le monde rêved’un partenaire idéal qui va combler toutes lesdemandes, sans effort de leur part. Là aussi,il est nécessaire de passer de l’urgence àCollectif, l’Atelier du CRF du Club A. BaillonBeaucoup de nos patients se présententencore avec des problèmes dont ils attribuentl’origine au travail ou au milieu du travail.Actuellement, le harcèlement est à la mode.Après avoir écouté l’histoire du patient nousdevons avec doigté élucider l’anamnèse etle passé. Après l’étude approfondie de cetteanamnèse et tenant compte des traumatismesde vie accumulés, nous devons étudierensemble, avec le patient, sa manièrehabituelle de réagir aux événements de lavie, à tous les genres de stress, aux autrespersonnes en général et aux figures d’autoritésou vécues comme telles. Ensemble, onva chercher ce que les événements du travailont réveillé dans le vécu et la subjectivité dupatient et mettre à jour les liens avec sonpassé. Cela ressemble à un travail de détectivedont nous devons en outre convaincrele patient.Tout un art…Bref, en psychiatrie privée, il y a une doubledifficulté dans les urgences ambulatoires.On doit d’abord faire le tri de ce qui est réellementurgent. Ensuite nous devons démonterle mécanisme des urgences, qui souvent n’ensont pas (sauf dans le vécu des patients), etamener le patient à faire un travail psychothérapeutiqueen profondeur.Il s’agit aussi de rassurer le patient…. (et lepsychiatre !) que tout ira bien, une préoccupationmajeure dans une pratique privée :qu’est-ce qui va se passer quand le patientaura quitté le bureau ? 40 Confluences n°11 septembre 2005

L’urgence dans un service de santé mentaleA priori, la question de l’urgence n’est pas centrale dans la pratique d’un« Service de Santé Mentale », comparativement à l’hôpital. Je souhaiteici illustrer la manière dont la question de l’urgence se pose à partir de lapratique d’un SSM dit « généraliste » 1 .Avant tout, rappelons que le type de demandesqui sont adressées à un SSM tel quecelui de Gembloux, et donc, le type de réponsesapportées, est fonction de plusieurs paramètres,communs d’ailleurs à tout dispositifde soin et d’aide en santé mentale:- dans le cadre des missions définies par leDécret sur la Santé Mentale ambulatoire dela Région Wallonne, les pratiques des SSMdépendent du modèle de référence théoriquede l’équipe et de ses membres, ainsi que desoutils thérapeutiques dont ils disposent, selonleur formation ;- de la taille et la composition de l’équipe ;- des caractéristiques sociodémographiquesde la population de la région dans laquellele service est implanté ( grandes agglomérations,milieu rural, nombre de chômeurs,population immigrée, …)- du degré d’équipement socio-saniataire,c’est-à-dire, en amont, le nombre de médecinsgénéralistes, l’existence de servicesde proximité tels que, PMS, service social,AEMO, foyer d’accueil pour femmes, et, enaval, le nombre de thérapeutes en privé, laprésence ou non d’un hôpital psychiatrique àproximité, d’un centre de jour, d’une IHP, ….- de la qualité et la nature des liens de collaborationscréés entre les professionnels dece réseau local, selon que ces collaborationss’inscrivent ou non dans une perspective dePaul Jacques,Psychologue,Centre provincial de guidance à GemblouxClinique de l’Exil à Namurcontinuité des soins et de santé intégrée,pluridisciplinaire et décloisonnée.Depuis plusieurs années, une polémiqueest apparue autour de la question de savoirsi les SSM sont des services de « première», de « deuxième », voire de « troisième» ligne. Selon moi, ils sont les troisà la fois ! La réponse à cette question n’estpas univoque et dépend, précisément, desfacteurs énumérés ci-dessus. En effet, à tortou à raison, du fait de leur fonctionnementsur rendez-vous, aux heures normales debureau, selon un modèle qui privilégie lademande, l’engagement, le long cours, lesservices de première ligne tels que le CPAS,le médecin généraliste, le service d’aideaux victimes ou le service d’urgence d’unhôpital général, reprochent parfois aux SSMleur manque de souplesse, d’accessibilité,de disponibilité. C’est parfois vrai pour leséquipes, saturées, qui fonctionnent avec uneliste d’attente, et qui privilégient le modèlede la psychothérapie telle que pratiquéeen cabinet privé. Lorsque votre agenda estdéjà bien rempli pour un public motivé, pourquois’inquiéter des personnes que vousne verrez jamais, parce qu’elles ne rentrentpas dans votre schéma de travail : cellesqui consultent difficilement, résistent à venir,présentent des problématiques complexes,n’ont pas de support social et ratent souventleur rendez-vous ? Mais, dans l’ensemble,beaucoup d’équipes de SSM tiennent comptedu contexte socio démographique et sociosanitaire, et ont introduit une souplesse dansleur fonctionnement qui permet de répondreà des situations aigues, de crise, ou degrande détresse sociale, en adaptant leursmodalités d’interventions. Par exemple, enréservant une plage horaire pour les visitessans rendez-vous, en acceptant d’intercalerdans l’agenda des demandes urgentes, enorganisant des consultations jusque 19h, enne proposant pas systématiquement le mêmetype d’aide pour toutes les demandes, entravaillant étroitement avec les autres serviceslocaux offrant une aide complémentaire,(médicale, juridique, sociale, socio-éducative),en ayant recours à des interprètes pourles migrants non francophones, en organisantdes activités sociales, communautaires,de groupe sans visée thérapeutique, en allantà domicile avec une assistante sociale d’unautre service pour un premier contact avecle patient, ….Ainsi, en raison de son implantation aucentre d’une petite ville de 20.000 habitantsqui ne dispose pas d’un énorme équipementsocio-saniataire, en raison d’un choixphilosophique de l’équipe, et en raison desliens de confiance instaurés depuis plusieursannées avec d’autres professionnels, le SSMde Gembloux fonctionne, en partie, commeun service de première ligne, c’est-à-dire,un service auquel les personnes s’adressentdirectement, sans passer par un tiers quiprescrit une aide psychologique et ce, pourtoute sorte de motifs, y compris des problèmessociaux, sans demander spécifiquementune aide psychologique ou psychiatrique 2 .À côté des psychothérapies au long courspour des personnes ou des familles qui n’ontpas les moyens d’aller en privé, nous acceptonsde recevoir des personnes en difficultéde toute nature, le jour même si possible,ou le lendemain. Il s’agit soit, de nouvellesdemandes pour des situations de crise familialeou conjugale, (demandes spontanées ouDOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 41

à la demande de la police, d’un médecin, d’unproche, d’un voisin, quasiment jamais d’unhôpital général), soit d’un rendez-vous urgentpour un patient déjà suivi, qui présente unétat aigu d’anxiété. Il va de soi que pour desurgences sérieuses, la nuit ou le week-end,avec problèmes somatiques, de violence, decrise d’alcool ou de bouffée délirante, l’hôpitalpublic de Namur reste le lieu privilégié dutraitement de l’urgence.Dans un SSM tel que celui de Gembloux, lesactivités cliniques se répartissent en quatrecatégories, dans des proportions variables :- les thérapies « classiques », au long cours,avec des personnes insérées socialementet professionnellement, présentant unestructure névrotique, avec une symptomatologieanxieuse, dépressive ou psychosomatique.Ce sont des personnes motivées,régulières, qui payent, progressent dans uncheminement personnel qu’elles ont choisi.Patient idéal pour le psy ?- les suivis au long cours de patients dits« psychiatriques », qu’ils soient inséréssocio-profesionnellement ou non.- les interventions de soutien, de courtedurée (trois ou quatre entretiens) avec despersonnes, des couples ou des familles,visant à dénouer des crises, à dédramatiserun vécu lié à un événement, à leurpermettre de comprendre ce qui leur arrivedans un contexte où ils se sentent dépassés,sans pathologie avérée.- des premiers entretiens, d’avis, d’orientation,en urgence ou non, qui ne débouchentpas sur une prise en charge. Le serviceétant situé en face de l’athénée, il arriveque des adolescents s’adressent à noussans rendez-vous ; comme par exemple,une jeune fille pour une question urgentede contraception, étant donné l’absence deplanning familial à Gembloux.On voit que selon le type de problématique,un SSM se situe, soit en première, soit endeuxième, soit en troisième ligne. Notre interventionse situe le plus souvent en amontde l’hôpital. Le fait d’avoir pu dénouer unecrise majeure, par exemple, pour un coupleou un adolescent en rupture, va alors éviterune dégradation de la situation et prévenirune éventuelle hospitalisation en urgence.Au cours d’un suivi, il nous arrive d’organisernous-même une demande d’admissionurgente en service psychiatrique d’un hôpitalgénéral ou d’un hôpital psychiatrique.Il est parfois difficile de trouver une placerapidement. Le SSM se situe aussi en avaldu service d’urgence de l’hôpital. Dans lessituations « post-urgences », le SSM peutêtre un relais rapide à la sortie de l’hôpital, àcondition qu’il y ait une bonne collaborationentre le service d’urgence et le SSM. Unebonne collaboration suppose que ce relaissoit effectif, basé sur une convention, mêmeinformelle, parce qu’il ne suffit pas que lemédecin dise au patient ou à la famille quiquitte le service d’urgence : « je vous donneune adresse, prenez rendez-vous quand vousvoulez ». Encore trop souvent, il n’y a pas derelais après la sortie du service. Pourquoi ?En raison, parfois d’une réponse inappropriée,lorsqu’un SSM ne prend en compte quela dimension psychique, là où le problème àla base de l’urgence est à la fois psychologique,social, familial et donc, nécessiterait uneapproche intégrée et contextuelle ; en raison,aussi, du fonctionnement hospitalo-centrédu service d’urgence, selon une approcheexclusivement somatique ou biomédicale.Deux remarques concernant les obstacles àune « bonne » collaboration. La première estpratique. Il est, en effet, difficile pour le médecinou l’infirmière qui a reçu un patient la nuitou le week-end, de téléphoner lui-même auSSM, le lendemain ; d’autant que s’il arrivaità le faire, il tomberait sur la secrétaire qui luidemanderait de rappeler une autre fois, parceque le psychologue mi-temps n’est pas là cejour là, ou parce que l’assistant social est enentretien, … ! L’autre remarque, d’ordre clinique,est qu’il y a une série de problématiquesqui s’inscrivent dans ce que les cliniciensappellent le registre de l’agir, de la rupture, del’impensé. Une fois la crise passée, reprendreun rendez-vous, ailleurs de surcroît, n’a plusde sens. Au SSM de Gembloux, il nous arrivede proposer des rendez-vous en urgence,et la personne ne vient pas, sans annulerson rendez-vous. Quelle que soit la bonnevolonté des professionnels, il y a des situationsqui échappent à toute technicité.Il convient néanmoins de développer davantagedes partenariats de collaborations entrele service d’urgence, les équipes ambulatoires,les services sociaux, les lieux d’accueilet de vie pour personnes en rupturede liens sociaux. L’organisation d’un relaispermet d’assurer la continuité des soinsentre l’hôpital, l’ambulatoire, la famille etl’aide sociale dans les situations où c’estnécessaire, utile et possible. Elle permetaussi d’éviter la concurrence inutile entredeux réseaux sur le même territoire, chacunavec sa « clientèle ». Une bonne collaborationen réseau local permet à la fois d’éviter leshopping thérapeutique lié à une sur-offre desoins, et d’éviter qu’une personne présentantune problématique complexe ne trouve pasl’aide adéquate. La polyvalence des SSMest à la fois un avantage et un inconvénient.On est ouvert à tout, mais on ne sait pas êtrespécialisé en tout. Pour pouvoir répondre auxdifférentes sortes de situations, il faudrait êtresuper équipé, ce qui n’est pas le cas dans lesSSM en Région Wallonne. 1 Le SSM de Gembloux est une antenne de celui deTamines, au sein de l’Institut Provincial d’Orientation et deGuidance, qui est le Pouvoir Organisateur des six centresPMS et des six SSM de la Province de Namur. Il s’agitd’une petite équipe, composée de 5 personnes.2 En Flandre, les demandes de type généraliste arriventaux « CAW », Centrum algemeen welzijn (centre de bienêtregénéral), tandis que les demandes adressées auxCGGZ (les SSM) sont spécifiquement des demandes desoins psychiques. En outre, certains SSM en Flandre ontpour PO un hôpital et sont, de facto, un prolongement decelui-ci.42 Confluences n°11 septembre 2005

Crises, situations d’urgence et services d’urgenceQuelques pistes de réflexionsJacques MoriauSociologueChercheur au Centre de sociologie de lasanté de l’Université Libre de Bruxelles 1Dans notre système de soins,la notion d’urgence a ceci deproblématique qu’elle recouvredeux exigences opposées. Ellesuggère d’une part la capacité de répondreà toute demande de soins à n’importequel moment et en faveur de n’importe qui.D’autre part, elle évoque une possibilité d’interventionrapide et spécialisée en cas d’affectionsgraves. Cette ambivalence trouve sonorigine dans l’histoire des hôpitaux, d’abordlieux de refuge pour les indigents puis,progressivement, lieux de développementdes sciences et des techniques médicales.Les services d’urgence hospitaliers, dansleur structure, leur organisation comme dansl’esprit qui les anime sont encore aujourd’huiles héritiers de ces deux traditions.Les professionnels qui y travaillent sont enpermanence confrontés à cette tension entreune logique d’accueil indifférencié et unelogique de sélection qui permette de réserveraux cas les plus sérieux les moyens les plusperformants 2 . Se côtoient, au sein de cesservices, les situations médicalement les plusdésespérées et une foule de patients pourqui les urgences constituent la porte d’accès« naturelle » aux soins, faute de pouvoir solliciteraisément la médecine de ville.De récentes décisions des pouvoirs publicsvisent à réduire l’usage des urgences 3 à unemédecine « d’intervention rapide ». Baséessur des critères médicaux de danger, denécessité et d’irréversibilité, ces mesures tententde décourager les usagers considéréscomme « abusifs » de recourir aux servicesd’urgence. Elles ne vont pas sans poserquestions, tant en termes d’accessibilité auxsoins que par rapport à la construction et àl’application des critères de sélection au seindes services.En effet, comme l’ont montré de récentes étudessociologiques, renforcer une logique detri sans l’accompagner d’une définition strictedes critères de sélection et de hiérarchisationde la gravité des situations revient à reportertoute la responsabilité de la décision deprise en charge sur le personnel hospitalier 4 .Ce dernier se voit alors systématiquementmis en demeure de juger s’il s’agit d’une« vraie » ou d’une « fausse » urgence, dedistinguer urgences médicales et urgencessociales. Outre que l’on mette entre parenthèsestoute une conception de l’urgencedéveloppée autour de l’idée de disponibilité,on place ainsi les professionnels de la santédans une délicate position de juge.En pratique, il apparaît que certains critèresmobilisés par ceux-ci ressortent parfois plusdu jugement moral (compliance 5 ou attitude« revendicatrice », honnêteté ou dissimulationdans le chef du patient) que de l’évaluation clinique6. Le refus de prise en charge, l’attenteou la réorientation peuvent ainsi sanctionnerune demande de soins qui ne correspond pasà une conception stricte de l’urgence.Le problème de la définition de l’urgenceest encore plus perceptible quand il s’agitde considérer les recours pour des troublesd’ordre « psychique ». En effet, il s’avère alorstrès ardu d’utiliser des critères raisonnésde sélection entre « vraies » et « fausses »urgences. Hormis certains cas de décompensationssévères, menant par exemple à destentatives de suicide, le critère de danger oude mise en danger est de peu de secours.La plupart des demandes entrant dans lacatégorie de la santé mentale concernenten fait des situations de « mal être », peulisibles en termes strictement médicaux etpeu hiérarchisables en termes d’importance àleur consacrer. Le tri est d’autant plus difficileque, à l’inverse des savoirs médicaux propresau corps, les savoirs liés au « mental » nefont preuve ni de stabilité, ni d’autorité. Lesquestions posées par la santé mentale sontdes questions qui restent irrémédiablementouvertes tant en ce qui concerne ce quiFanette BruelDOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 43

caractérise l’aller-mal », que ses causes, sondiagnostic, son remède et les signes de la« guérison ». Cette incertitude ne peut quese refléter sur les conditions de la prise encharge. Décider ce qui « fait urgence » dansces cas dépend éminemment du contexted’interprétation mobilisé.Ces demandes obligent néanmoins à reconsidérerles missions des services d’urgence.Il s’agit ici, non pas d’éviter l’irrémédiable,mais de prodiguer des soins qui, à l’évidence,n’ont pu être sollicités ailleurs. Du point devue des usagers, les services d’urgence netrouvent pas leur place dans une logique degradation des soins mais plus simplementd’accès aux soins. Le caractère anonyme del’institution pouvant même précisément constituerune des raisons essentielles du recoursà ces services 7 .Urgence pour qui ?Il faut reconnaître que ce qui « fait urgence »peut largement différer selon que l’on envisageune médecine centrée sur le corps ououverte au « mental », que l’on considèrel’architecture de l’ensemble du système desoins ou les conditions réelles d’accès auxsoins, que l’on soit placé en situation degérer le flux des demandes ou que l’on soità l’origine de la demande. La réduction del’urgence à ce qui met la vie en danger, tentationde la médecine somatique, ne permetpas d’envisager cette pluralité des modesd’existence de l’urgence. La notion ne peutrecevoir un contenu unique.A notre sens, l’urgence doit plutôt être envisagéeen terme de situation. L’urgence n’estpas une caractéristique qui serait redevabledu seul regard médical. Elle est le fait d’unemise en situation qui engage une pluralité defacteurs. « Il y a urgence » dans une multitudede cas et pour de nombreuses raisons.L’impossibilité de programmer son recoursaux soins, d’inscrire sa démarche dans unréseau d’intervenants, de gérer les diversesréorientations ; le fait de reculer sans fin lemoment de la consultation ou de connaîtredes difficultés financières, mais aussi larecherche désespérée de prise en chargedes « problèmes sociaux » expliquent denombreux recours aux services d’urgences.Ceux-ci peuvent paraître inadéquats d’unpoint de vue strictement médical ; il n’en restepas moins qu’ils sont l’aboutissement dedynamiques sociales et individuelles qui ontproduit de réelles situations d’urgence, à toutle moins pour l’usager. Il ne s’agit donc pasd’essentialiser l’urgence mais de comprendrecomment se met en place un système derelations entre des demandes de soins, unestructure d’offre et des outils conceptuels dequalification des situations.L’augmentation drastique du recours auxurgences, notamment en santé mentale, nepeut donc se réduire à un mauvais usagedes services hospitaliers. Il faut plutôt la considérercomme le reflet de transformationsplus profondes du rapport aux soins, maisaussi du rapport à soi et aux autres. L’hôpitaldevient un lieu privilégié d’accueil de ladétresse psycho-sociale, tout autant pour lespersonnes prises dans les conséquences dela précarisation croissante de nos conditionsde vie, que pour une série d’intervenants (justice,police, travailleurs sociaux, autres structuresde soins) qui y voient une ressourcedans la gestion des situations problématiquesqui échappent à leurs possibilités d’action 8 .Dans ce contexte, les notions de crise oud’urgence ne sont pas à renvoyer uniquementà la personne concernée par la priseen charge mais à une série de conditions quifont du recours aux services d’urgence, l’actionqui s’impose. Le recours aux urgencesdoit s’analyser d’une part, au niveau des personnesrequérantes, en tenant compte d’undifférentiel au niveau des protections existantes(soutien, régulation, capacité à surmonterles épreuves) et de capacité d’accès auxsoins en santé mentale. La demande desoins via les services d’urgences concernantmajoritairement les personnes en conditiond’insécurité relationnelle autant que socioéconomique9 . D’autre part, il faut égalementconsidérer le rôle que tiennent les institutionsde soins et de contrôle. Lorsque les seuils detolérance intra-institutionnels ou sociaux sontdépassés, le recours aux « troubles psychiques» et à la notion de crise permette d’ouvrirla porte de l’hôpital qui reste, pour une sériede populations « problématiques », le dernierlieu où recevoir de l’attention. L’idée de criserenvoie alors autant à l’équilibre interne de lapersonne qu’à l’organisation de notre sociétéet aux façons contemporaines de traiter leslaissés-pour-compte.L’augmentation de l’usage des services d’urgence,soit l’augmentation de la productiondes situations d’urgence, est peut-être lesigne d’une explosion des « troubles », maiscelle-ci est alors à mettre en relation avec ladiminution des ressources collectives qui permettentde faire face aux aléas de l’existence.La naissance d’un modèle de l’urgence pourla gestion de la détresse psycho-sociale n’estqu’un signe de plus de la déglingue de l’Etatsocial. Là où le recours à une interprétationen termes de santé mentale permet de« naturaliser » des dynamiques socio-politiques,il est bon de rappeler que les modesde gestion de la souffrance restent les conséquencesde choix collectifs. 1 Jacques Moriau a récemment produit une rechercheportant sur les difficultés de prise en charge des adolescentsà la frontière du secteur psychiatrique et judiciaire.Il travaille actuellement sur les dynamiques de « psychiatrisation» des problèmes sociaux. Voir réf. biblio. 322 Carbonelle S., réf. bibliographique 23 Il s’agit de l’Arrêté Royal qui autorise les hôpitaux à réclameraux patients qui se rendent aux urgences sansraison « fondée » un ticket modérateur de 12,5 €.4 Dodier N., Camus A., réf. bibliographique 155 Le fait que le patient réponde aux injonctions du personnelsoignant , fasse ce qu’on lui demande de faire.6 Vassy C., réf. bibliographique 437 Frisch S., Bronchart C., ref. bibliographique 168 Une série de catégories spécifiques – adolescents violents,SDF, vieillards séniles – se voient ainsi rejetéesde toutes les institutions spécialisées. Perpétuellementà la frontière, sans places assignées, elles constituentun public récurrent pour les services d’urgence. Pourla problématique des adolescents « psychiatrisés », voirMoriau J., réf. bibliographique 329 Castel R., réf. bibliographique 544 Confluences n°11 septembre 2005

Existe-t-il des fausses urgences ?Une personne qui vient de se blesser superficiellement est prise d’angoisseà l’idée de n’être pas à l’heure à un rendez-vous fixé pour décrocherun emploi. N’ayant pas le temps de faire la file chez son médecintraitant – il y a urgence –, elle espère être soignée rapidement aux urgences,alors que son état médical ne l’exige pas. Evidemment, on la renvoiechez son médecin généraliste, ce qui l’amène, comme elle le craignait,à ne pas pouvoir passer l’entretien d’embauche. Quelques jours plustard, ayant le sentiment que le sort s’acharne contre elle, elle tente de sesuicider et se retrouve, comme par hasard, aux urgences. Cette fois, ellesera prise en charge.Jean-Michel Longneaux,Philosophe, Chargé de cours aux Facultés UniversitairesNotre-Dame de la Paix à NamurConseiller en éthique à la Fédération des Institutions HospitalièresRédacteur en chef de la revue Ethica ClinicaSi on identifie les services d’urgence(sous quelque forme que ce soit) àdes situations de crise, entre la vieet la mort, nécessitant une interventionlourde et surtout immédiate – soit ce quecertains professionnels appellent les « beauxcas » –, alors, il faut bien le constater avecles acteurs du terrain, de telles situationssont relativement rares par comparaison aunombre d’interventions effectuées. La plupartdu temps, les soignants ont à gérer desblessures légères, des problèmes sociaux oupsychologiques, des familles inquiètes et parfoisviolentes, en tout cas rien qui justifie lerecours à leurs services. Il s’ensuit un certainmalaise du côté des professionnels, déçusde ne pas faire le travail auquel ils se destinaient.La lassitude gagne, quand ce n’estpas la dépression ou la dépendance médicamenteuse,et parfois l’alcoolisme ou mêmela toxicomanie. Quant au monde politique,face à un tel constat, il ne pense qu’à rationaliseren revalorisant, par exemple, le métierde médecin généraliste et en pénalisantfinancièrement les usagers des urgencespour les dissuader d’y recourir abusivement.Car évidemment, ils abusent.Pourtant, avant d’envisager des stratégiespour détourner des urgences les abuseurs,on pourrait essayer de comprendre le jugementque nous portons sur la situation.Où réside le problème ? Incontestablement,on parle d’abus eu égard à une définitiontoute faite des urgences. Celle-ci étant tenueinconditionnellement pour bonne, elle permetde juger la réalité rencontrée sur le terraincomme étant problématique ou adéquateselon qu’elle s’écarte ou non des critèresfixés. Si l’écart est trop grand, la réactionne se fait pas attendre : il faut corriger cequi se passe sur le terrain… afin que toutrentre dans l’ordre. On réorganisera doncl’accès aux services d’urgence pour que nes’y trouvent que les patients remplissant lesconditions préalablement arrêtées.On pourrait cependant faire l’hypothèse quec’est plutôt la définition qui doit être revue,afin de rencontrer la réalité du terrain, lequotidien des urgences. Est-il normal, eneffet, que ce soit finalement au nom d’uneconception arbitraire 1, que l’on s’autorise àdire que la réalité n’est pas ce qu’elle devraitêtre, que les patients qui s’y trouvent ne sontpas les bons ? Après tout, quels critères doitonretenir pour définir une vraie urgence ?Ceux qu’on évoquera spontanément relèventde l’expertise médicale ou psychiatrique oude la loi réglementant ces pratiques : lepatient doit réellement être en danger, ce queseul un diagnostic, réalisé par une personnecompétente, peut confirmer. Mais on voità quelle absurdité cette « évidence » nousconduit : comment reprocher aux patients età leur famille de n’être pas médecin et, lestress aidant, de vivre des situations banalesdu point de vue médical ou psychiatriquecomme s’il était question de vie et de mort 2 ?Eux, ils ne peuvent pas savoir à l’avance queleur cas ne relève pas des urgences. C’estd’ailleurs bien souvent pour cette raison précise,parce qu’ils se retrouvent brusquementface à l’inconnu – qui est par définition anxiogène– que la situation est vécue commeurgente. En vérité, lorsque les servicesd’urgence voient leur définition confisquéepar le législateur ou les professionnels, c’estun pan entier de leur réalité qui est disqualifié,celui des usagers, pour qui ils font senstout autrement.La différence porte exclusivement sur cequ’est une situation urgente. Ici, du côté desusagers, les critères légaux, les définitionstechniques sont totalement ignorées. Danstous les cas, ce qui prédomine, c’est unsentiment, celui selon lequel une interventionimmédiate s’impose : arraché à la vieordinaire suite à un événement quelconque,exposé à l’inconnu, peut-être à l’imminencede l’irréparable, on est plongé entre la vie etla mort, on ne sait pas quoi faire sinon appelerles urgences. Il n’y a qu’elles qui semblentêtre à la hauteur de ce que l’on vit en cesmoments-là. Dans le quotidien de chacund’entre nous, il faut s’y résoudre : l’urgence,DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 45

Cathy Stein Greenblatc’est d’abord des sentiments de ce genre,un état de panique, de perte de contrôle, laconviction irraisonnée mais sûre d’elle-mêmeque la situation est grave et qu’elle exige desmoyens extraordinaires. Il n’est pas rare devoir les médecins eux-mêmes recourir à detels services parce qu’ils sont débordés, etnon point parce que l’état (objectif) de leurpatient l’exige 3 .On perçoit le glissement de point de vueopéré : il s’agit à présent de comprendreles urgences non plus à partir de la théorie(textes officiels, définitions médicales oupsychiatriques) mais à partir du vécu concretde chacun d’entre nous. Pourquoicelui-ci serait-il moins important (tant surle plan épistémologique que éthique) ?Incontestablement, dans cette nouvelle perspective,les missions de ces services doiventnon seulement être élargies mais hiérarchiséesautrement. Les urgences interviennentdans notre univers d’abord et avant toutpour nous permettre de dire qu’on se vit ensituation de crise. Comment ne pas voir, eneffet, qu’appeler les urgences ou s’y rendre,c’est une première manière pour chacund’entre nous de ne pas se laisser submergerpar la souffrance, la peur, le stress,l’angoisse (réels ou imaginaires selon lascience médicale ou psychiatrique, mais tou-jours réellement vécus), et bien au contraired’en faire quelque chose, en mettant cesaffects en scène, en leur donnant une visibilitésociale, en quête d’une reconnaissance,pour une prise en charge 4 ? Le sentimentsubjectif de l’urgence ne peut trouver à sedire, à se concrétiser et à se confirmer (ounon) – et donc à se vivre – qu’en s’exposantdans ce qui incarne par excellence l’urgence,à savoir les services qui en portent le nom.Il s’agit en quelque sorte de joindre le bongeste à la parole, pour libérer cette parole.De ce point de vue, deux conclusions s’imposent: tout d’abord, un patient qui se rendaux urgences ou y fait appel a toujours raisonde le faire. Le traiter d’abuseur, le faireattendre, etc. sont autant de comportementsincompréhensibles au regard de son vécu.Pour lui, il y a réellement urgence ! D’un pointde vue éthique, c’est ce vécu qui doit d’abordpouvoir être entendu, là où précisément il al’impression de pouvoir l’être. Ce travail està part entière celui des urgentistes, du moinsquand ce sont eux qui sont interpellés.Ensuite, si pour diverses raisons, les urgencesne peuvent plus remplir cette fonction, sielles ne sont plus là pour dire l’urgence maisseulement pour soigner les « beaux cas » – ceque l’on peut aussi comprendre – , alors on aencore le devoir de se demander quel autrelangage crédible, socialement investi commetel, on met à la disposition des patients pourdire qu’ils se vivent, là, maintenant, en situationde crise. A défaut de cet autre langage,au lieu de fuir, il nous reste à assumer laresponsabilité d’abandonner les patients auchaos de leurs souffrances. 1 Par conception arbitraire, nous entendons non pas uneconception inventée de toute pièce, sans aucun fondement,mais une conception qui relève d’un consensusreflétant le plus souvent des rapports de force entreindividus, un consensus par définition historique, doncrelatif : dans tous les cas, il s’agit d’une représentationsociale ou (inter-) professionnelle de la réalité, non de laréalité elle-même.2 Le sentiment subjectif peut également induire en erreurdans l’autre sens : il est des situations non dramatiquesen apparence qui se révèlent pourtant fatales. Onn’aura pas recouru aux urgences puisqu’aucun symptômegrave n’était ressenti. Comment le reprocher auxpatients ou à leur famille ?3 Cette situation, lorsqu’elle se produit par exemple àl’hôpital, laisse d’ailleurs le sentiment aux urgentistes (enpsychiatrie) d’être la poubelle de l’hôpital.4 Il conviendrait de déployer ici – ce que nous ne pouvonsfaire – une phénoménologie du psychisme humain,pour montrer comment sa nature purement affective semet en scène (ou s’élabore) à travers des « mythes »,des conceptions tenues pour vraies à juste titre par unesociété donnée, telle la médecine. Faute de quoi, il n’estque chaos. Pour l’expliquer en un mot, songeons auxgénéralistes qui reconnaissent que deux tiers de leursconsultations ne sont pas médicales au sens strict : despersonnes en souffrance en appellent à eux pour dire ouélaborer leur mal-être et être reconnues de fait « en souffrance» : comme si le langage médical était le seul quileur permette de mettre des mots sur ce qu’elles vivent.46 Confluences n°11 septembre 2005

Le Billet de l’InstitutDu temps de l’urgence au temps du sujetChaque trimestre, dans les pages de Confluences, un thème avec son lotde questions, de théories, d’illustrations, de réflexions, … pour y puiserdes idées ou y nourrir des pensées… mais aussi pour alimenter, au seinde l’Institut Wallon pour la Santé Mentale, un savoir collectif lié à l’expertisede terrain.Chaque trimestre, le billet de l’Institut relève quelques idées et lancequelques pistes dans ce sens….Partons de l’exemple des disputesintrafamiliales. Que penser de cescouples qui quelquefois en arriventà terminer leurs disputes conjugalesdans le cadre d’un service d’urgences hospitalier? Faut-il le déplorer ? Faut-il s’en réjouir ?Comment réagir à de telles situations ?Une première réaction est bien sûr de direcombien de telles demandes risquent d’encombreret de nuire sensiblement aux interventionssereines et efficaces pour des urgencesréelles sur le plan médical. Un tel abord dela question met l’accent sur ce que l’on qualifiehabituellement – et peut-être hâtivement - defausses urgences. Cependant, il n’est pasinintéressant de relever que, dans ce typede situation, le service d’urgence est apparucomme une sorte de refuge pour des êtres enrupture d’équilibre.Par ailleurs, la violence conjugalene relève pas en soi d’une urgencepsychiatrique mais elle peut l’être, bien sûr,dans certains cas.Cela nous amènerait à dire que l’urgence estun concept loin d’être univoque et qu’il secompose de trois volets : l’urgence somatique,l’urgence psychiatrique et l’urgence du « désarroidu sujet » (pour reprendre une expressionretenue par Jean-Pierre Lebrun commetitre d’un de ses ouvrages). Ces trois typesd’urgence peuvent ou non se conjuguer dansunemême situation comme ils peuvent seprésenter séparément.Francis TurinePrésident IWSMPar ailleurs, il faut garder à l’esprit qu’il ya d’une part ceux qui reçoivent la situationd’urgence et d’autre part, ceux qui la présententet qui la vivent.Jean-Michel Longneaux, dans un articleparu dans Ethica Clinica 1 , notait justementque « les urgences, c’est aussi et surtoutdes cas sociaux, des gens paniqués, despetits « bobos », des familles à rassurer, etc.Le métier d’urgentiste, c’est-à-dire celui qu’ilssont contraints d’assumer à un rythme effréné,c’est donc tout autant un travail d’écoute,de soins plus ou moins légers, d’aiguillagevers d’autres services plus adéquats ou versle médecin généraliste. (...) On a donc l’impressionque la réalité que les soignants etles patients doivent supporter aux urgencescreuse entre eux un fossé : les premiers sontsurmenés et le plus souvent pour des casqu’ils jugent finalement peu urgents, tandisque les seconds ne voient pas le tempspasser, surtout s’ils sont convaincus d’être endanger de mort. ».La complexité de l’urgence est donc grande,et délicate est la façon dont il faut l’entendreet la traiter. Une des difficultés, probablementpas la moindre, c’est que la société aurait tendanceà vouloir accueillir et répondre à toutes lesurgences à partir de la même structure, le serviced’urgence de l’hôpital général alors qu’il yaurait peut-être tout avantage à diversifier leslieux et les modalités d’accueil. Certaines initiativesheureuses vont déjà dans ce sens.Les différents articles et témoignages du dossierfont bien apparaître cette complexité ainsique les multiples tentatives pour offrir à la situationde crise un juste accueil. Un des apportsde ces écrits est d’insister sur le fait que, sil’urgence, en tant que telle, est ponctuelle etcirconstancielle, la réponse qui lui est donnéedoit être mise dans une perspective, dans unprocessus. Celui-ci doit, à la fois, prendre encompte la dimension subjective de celui quise trouve en situation d’urgence et se situerrésolument en référence au réseau relationneldu patient et à celui des services existantset des intervenants. Ceci est d’autant plusimportant qu’un certain nombre de personness’adressent au service d’urgence parce qu’ilne leur viendrait pas à l’idée ou parce qu’ilsne souhaitent pas s’adresser directement à unpsychiatre, à un psychologue ou à une consultationdans un service de psychiatrie.La problématique du réseau et de l’organisationde soins ont été le premier thème surlequel l’Institut s’est penché. La réflexion s’estpoursuivie par les nombreuses préoccupationsrelatives aux droits du patient 2 . Aujourd’hui,l’attention se porte sur l’accessibilité aux soinsen santé mentale, et notamment, sur le recoursaux urgences comme « porte d’entrée » auxsoins en santé mentale. Cette question meparaît essentielle à traiter au sein de l’Institutpour faire la jonction entre les réflexionsthéoriques et les réalités de terrain.La diversité des membres de l’IWSM, de leursmissions, de leurs modes d’interventions etdes réalités auxquelles ils sont confrontésfont de l’Institut un lieu particulièrement appropriénon seulement pour réfléchir et débattrede ces questions de santé mentale maiségalement pour élaborer des ébauches deréponses possibles sur le plan global et surle plan local. La question abordée par le biaisdes situations d’urgence et de crise fait apparaîtreparticulièrement la non évidence d’uneréponse pratique et effective tout en tenantcompte du temps du sujet, du vécu du sujet,de l’angoisse, bref en ne négligeant pas toutce qui ne peut être objectivé. 1 Voir réf. bibliographique 192 Ces thèmes ont fait l’objet des deux premiers colloquesannuels de l’IWSM en 2003 et 2004.DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 47

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