Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

Les situations de crise et d’urgence psychiatriquesreprésentent selon les auteurs et leshôpitaux, de 10 à 30 % du total des urgences22 . Pour les plus grandes salles d’urgencedu pays, généralement associées aux plusgrands hôpitaux, cela peut représenter entre10 et 15 situations de crise ou d’urgence psychiatriquepar jour 23 . Il n’y a rien d’étonnantalors à ce que, depuis longtemps, certainsde ces hôpitaux – surtout lorsqu’ils ne disposaientpas d’un département de psychiatrieimportant – aient mis en place des équipespsychiatriques spécialisées, intégrées à lagarde générale 24 25 . Il s’agit le plus souventd’initiatives internes spontanées qui onttrouvé ensuite, tant bien que mal, des financements(auto-financement, financementinterne, contrats de sécurité, projets pilotes)assurant leur pérennité.Dans ces unités spécialisées, en général, 20à 30 % des cas sont des décompensationsde pathologies psychiatriques avérées et 70à 80 % des situations de crise, qui concernentessentiellement des problématiques relationnelles(famille, couple, problème de l’adolescence…)ou psycho-sociales, certainess’avérant parfois particulièrement complexes.Compte tenu des caractéristiques cliniquesdes situations rencontrées dans ces services,des modes de prise en charge spécifiquesont été peu à peu élaborés qui trouvent, pourla plupart, leur référence initiale dans lestravaux sur les thérapies brèves. En fonctiondes personnes, des situations, de la présenceou de l’absence d’entourage soutenant… lesstratégies de soins varient, allant de la miseà jour des mouvements inconscients qui ontconduit à la crise – ouvrant une interrogationsusceptible de soutenir une démarche thérapeutique– à la création d’un espace de négociationdu soin, impliquant patient, entourageet professionnels 26 .Ce contexte très particulier de la salle d’urgencecomme « lieu de transition » impliqueinévitablement – sous peine d’épuisementprofessionnel – la mise en place d’un travailen réseau. Il s’agit, d’une part, d’appréhenderles différentes facettes d’une situation souventconfuse et complexe, que le contextede crise rend cependant parfois plus aisé àélucider et, d’autre part, d’organiser, lorsquenécessaire, la poursuite des soins en aval.Cela implique nécessairement l’intégration del’équipe psychiatrique de crise et d’urgenceà un dispositif plus large, à même d’offrir laplupart des ressources nécessaires tant àla résolution de la crise ou de l’urgence qu’àla mise en place d’un suivi thérapeutiqueultérieur. La plupart des auteurs qui se sontpenchés sur les problèmes d’organisationdes soins en psychiatrie, reconnaissent queles équipes de crise et d’urgence représententun élément essentiel d’un dispositif desoins cohérent. Beaucoup dépend alors dela nature et de la gamme de services offertspar le dispositif existant 27 , de son étenduegéographique et de la taille de la populationcouverte. Emergence : Apparition d’une situation problématiquepour laquelle différentes issuessont possibles.Crise : Situation problématique dans laquellela (les) personne(s) impliquée(s) est (sont)dans l’impossibilité d’arrêter un choix parmiceux possibles.Urgence : Situation problématique à laquelleune solution ne peut être apportée que parun tiers extérieur (le plus souvent spécialisémais il peut aussi être profane).1 Hoyois et al., réf. bibliographique 232 Chapelin J., Essai sur la médecine hospitalière avant laRévolution. Paris, 1945.3 Martineaud J.-P., Une histoire de l’hôpital Lariboisière;le Versailles de la misère. L’Harmattan, 1998. (Coll. Histoirede Paris).4 Copel D., réf. bibliographique 95 Chevallier J.-F., réf. bibliographique 66 Clément J., réf. bibliographique 77 Cette même loi instaure le service A (service neuropsychiatriqued’observation et de traitement) d’un hôpitalgénéral fonctionnant dans le cadre de l’aide médicaleurgente.8 Hoyois Ph., réf. bibliographique 229 Source: Service Public Fédéral Santé : Direction généralede l’Organisation des Etablissements de Soins.10 D’après l’Enquête de Santé de 2001, 48 % de la populationrapporte avoir déjà eu un contact avec un serviced’urgence et 12 % en 2000. Ce phénomène est plus fréquentdans les grandes villes.11 Fineberg et Stewart, 1977 ; Murat et al, 1980 ; Delvaux,1987.12 Ainsi, en France, en 1999, à côté de 12,34 millionsde visites dans les services des urgences, les médecinslibéraux ont posé 41 millions d’actes urgents (actes réelset non des conseils téléphoniques) dont 15 ont été traitéssans attendre, 13 traités en temps différé, 12 reprogrammés;soit au total, pour les services d’urgences etles médecins libéraux, 53 millions d’actes demandés enurgence dont 80 % ont été réalisés sans programmationINPH : Rapport des groupes de travail sur les urgences.Paris , 2002.13 Ces deux motifs figurent en tête des motifs de recoursaux urgences. Enquête de Santé, Belgique, 2001.14 Remise un moment en cause par la création d’honorairessupplémentaires pour les urgences non justifiées.15 Rieffe C. et al., Reasons why patients bypass their GPto visit a hospital emergency department. Accid. Emerg.Nurs., 7 (4), 1999, 217-25 ; Bertolotto F., Congrès de laSociété Française de Pédiatrie, Tours, 1999.16 Il faut cependant nuancer : à Bruxelles, les plaintes,les maladies ou d’autres motifs représentent, aux diresdes personnes interrogées, 61 % des recours aux urgencespour 38 % en Flandre et 46 % en Wallonie. Dansles autres cas, il s’agit d’accidents. Enquête de Santé,Belgique, 2001.17 Selon la Classification Internationale des Maladies.18 OMS, 2000.19 Ansseau et al., Epidémiologie des troubles psychiatriquesdans la province de Luxembourg. Plate-formede concertation psychiatrique de la province de Luxembourg,Bertrix, 1999.20 Samitca D., L’influence des facteurs socio-culturels surla demande en soins psychiatriques. Arch. Suisses Neurol.,Neurochir. Psychiat., 130 (2), 1982, 159-77.21 Donnet J.L., A propos de « l’indication d’analyste». L’Evolution Psychiatrique, 59 (3), 1994, 443-53.22 A notre connaissance, cette proportion ne semble pasavoir été sérieusement documentée pour la médecinegénérale.23 Dans les hôpitaux plus petits, à vocation essentiellementlocale, le nombre quotidien de ces urgences seraitaux alentours de 3 par jour. Il faut toutefois tenir comptede la richesse du dispositif hospitalier dans une région etde l’extension plus ou moins importante des gardes demédecine générale.24 L’organisation des services psychiatriques de crise etd’urgence commence à être envisagée dès les années65-70 aux Etats-Unis, dans le courant des années 70 enEurope.25 Lorsqu’un grand département de psychiatrie existedans l’hôpital général ou lorsqu’un hôpital psychiatriqueest associé à plusieurs hôpitaux généraux, la tendanceest à la création d’un centre de crise et d’urgence extérieurau service des urgences générales.26 Par ailleurs, il est utile de s’arrêter sur les demandesde mises en observation. On sait, depuis longtemps, quela procédure d’exception en matière de mise en observationest la règle et que près de 80% ont lieu en urgence.Les seules données récentes disponibles concernent larégion flamande : en 2003 : 2.234 mises en observationy ont eu lieu, ce qui représente une augmentation de 21% par rapport à 2001. Il n’existe pas de données pour laRégion wallonne ni pour Bruxelles, mais une croissancedes mises en observation y est aussi constatée par plusieursobservateurs.27 Et des tensions qui peuvent le traverser.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200517