Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

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Profession : urgentisteLes situations de crise sont souvent rencontrées dans un contexted’urgence, quand, du point de vue d’un patient ou de ses proches, uneintervention immédiate est attendue. Le service d’urgence de l’hôpitalgénéral reste en la matière, y compris pour les urgences psychiatriques,une des portes d’entrée principales des soins en santé mentale, même sile personnel n’y est pas spécifiquement formé. Un relais s’impose alorsentre l’urgentiste et le psy. Quand et comment s’effectue ce passage etquel est le premier accueil réservé aux urgences psychiatriques en hôpitalgénéral ? Témoignage d’un urgentiste sur sa pratique quotidienne…Albert Fox,Interniste - UrgentisteChef du Service des urgences au CHR de NamurLa plupart des hôpitaux habilités àrecevoir des urgences soit en tantque SUS (service d’urgence spécialisé)soit en tant que service depremiers soins ne disposent pas d’un serviced’urgence psychiatrique. Quelques hôpitauxseulement assurent une permanence psychiatrique,ce qui signifie que la plupartdes urgences, dites psychiatriques, sontaccueillies dans des services généraux aumilieu des autres urgences et sont accueillieset prises en charge au départ par du personnelmédical et paramédical non spécialisé enpsychiatrie.Il est d’ailleurs difficile de qualifier précisémentce qu’est une urgence psychiatrique…S’agit-il de tout ce qui n’est pas somatique etintéresse le comportement ou s’agit-il de cequi intéresse principalement le psychisme ?L’expérience montre qu’ aux urgences générales,les situations sont fréquemment intriquéeset que la séquence chronologique del’aspect psychiatrique peut être très variablecomme lors d’une décompensation psychotiqueavec trouble du comportement aiguvoire dangereux ou, à l’inverse, lors d’unetentative de suicide demandant des soinssomatiques plus ou moins sophistiqués.De même, l’identité du demandeur de soinspsychiatriques n’est pas toujours très claire :est-ce le patient qui demande de l’aide ou lafamille excédée voire le médecin traitant quine sait plus à quel saint se vouer et envoieson patient aux urgences ?Cette situation ne permet pas une prise encharge spécialisée d’emblée, c’est-à-dire aumoment de la « crise », mais offre quandmême une première réponse à ce type d’urgence.Le rôle de l’urgentiste sera alors defaire la part des choses entre somatique etpsychique, idéalement sans a priori, et derépondre à ce qui constitue l’urgence.Cette réponse pourra donc être d’abord technique: perfusion, sédation ou simplementoffrir un accueil et une écoute voire un lit quipermet une soustraction temporaire du milieuoriginel.Cette première rencontre est importantecar elle se situe au moment critique, celuioù l’hôpital apparaît indispensable et queles circonstances aiguës de l’admissionpeuvent apporter certains renseignementsimportants mais fugaces comme les raisonsimmédiates et le moyen d’admission, lesaccompagnants, l’identité du demandeur, lebesoin temporaire d’exprimer des choseset d’être écouté. Ces divers éléments fontpartie du dossier et peuvent avoir une certaineimportance pour décoder, par la suite,la demande réelle du patient.Une fois le moment critique passé, le rôlede l’urgentiste, ou plus exactement duservice d’urgence, est d’accompagner lepatient dans sa demande ou son refus de soinsspécialisés.Il n’est pas rare qu’une personne qui recourtaux urgences psychiatriques, une fois la crisepassée, ne demande qu’à quitter l’hôpital auplus vite, en refusant de voir le psychiatre oule psychologue. Dans ce cas, sauf circonstanceparticulière de la mise en observationforcée, il importe de respecter le souhait dupatient après lui avoir présenté les possibilitésde prise en charge internes ou externesà l’institution. Cette attitude permet de laisserentrouvertes les portes même si elle n’apporterien en temps réel et semble préférableà la demande d’une décharge, pourtantparfois indispensable pour autant qu’elle soitcirconstanciée.En pratique, l’accueil des urgences « générales» et psychiatriques est réalisé par lemême personnel qui essaye d’apporterécoute et empathie, à défaut d’un accueilspécialisé d’emblée et va proposer, dansun second temps, le recours au psychiatre,soit selon la demande spontanée dupatient, soit selon la proposition acceptée.Dans la mesure du possible, cet avis seradonné dans les meilleurs délais par rapport àl’admission pour profiter, si c’est encore possible,du moment de crise qui est sans doutecelui où le mot « urgence » à un sens.Chaque urgentiste garde, dans sa démarche,la notion qu’une urgence d’apparencepsychiatrique peut parfois masquer voiresimuler une urgence somatique ; qu’un comportementétiqueté hystérique peut être latraduction clinique d’une urgence organiquesérieuse. Son rôle est alors d’affiner le plusprécisément possible un diagnostic pour réaliserun « tri » efficace. 24 Confluences n°11 septembre 2005
L’urgence psycho-socialedans le champ hospitalier et psychiatriqueCela fait à peine 33 ans que la Belgique, passablement à la traîne,a décidé de rattacher les asiles à la Loi sur les Hôpitaux. Jusque là,l’hospitalisation psychiatrique s’effectuait essentiellement dans les asilesd’aliénés devenus hôpitaux psychiatriques, ainsi que dans quelques cliniquespsychiatriques privées.Les choses ont bien changé depuis. Les urgences psychiatriques ontsuivi la montée générale des urgences médicales.Aujourd’hui, près de 80% des urgences psychiatriques arrivent dans leshôpitaux généraux, qu’ils soient ou non pourvus d’un service de psychiatriespécifique.Concrètement, comment cela se traduit-il sur le terrain ? Pour l’usager ?Le soignant ? Et quelles réflexions peut-on en tirer en terme d’accessibilitésaux soins en santé mentale ?Tentative de réponse au départ d’une infrastructure de « petite » tailledans la cité des 5 clochers.Les services d’urgence des hôpitauxsont confrontés quotidiennementaux urgences psychiatriqueset ce n’est pas seulement le fait desgrandes métropoles, qui sont cependant aupremier chef concernées : les villes de toutestailles n’y échappent pas ou n’y échappentplus. De ces urgences psychiatriques, 30 %environ représentent des décompensationsde pathologies psychiatriques évoluant aulong cours : états maniaques, dépressionsmélancoliques, épisodes délirants aigus chezles psychotiques, acting-out de personnalitésborder-line… Cela, c’est le domainede la psychiatrie en urgence. Les 70 autres%, sont l’expression clinique de situationsde crise individuelles liées à des réalitéspsycho-sociales ou des situations de crise ausein des couples ou au sein des familles 1 .On se trouve ici dans le champ très vaste dela psychiatrie sociale ou encore dans ce quecertains appellent la détresse psycho-sociale.Henry DUPONTPsychiatre au CHR de TournaiBeaucoup de ces situations, en particulier lescrises de couple ou les crises de famille, correspondentà des troubles de la communicationà l’intérieur d’un système et c’est le systèmequi, à un moment déterminé, ne trouveplus le moyen ou l’énergie pour s’adapter àun conflit et « éjecte » en quelque sorte leplus faible, c’est-à-dire celui qui supporte leplus mal la situation de crise et qui ne trouveplus l’aide dans la cellule familiale ou dans lafamille élargie (celle-ci, souvent, n’existe plusqu’en simple façade). Le patient-entrant estalors celui qui est passé à l’acte (tentativede suicide, acte de violence, crise éthyliqueaiguë, consommation de drogues) parce qu’ilne peut plus croire ou faire confiance auxpossibilités de la parole dans le cercle familial.En filigrane, c’est la problématique denombreuses familles fonctionnant en cellulemonoparentale ou sous forme de famillerecomposée et fragilisée.Il est souvent très malaisé, lorsque l’onaborde une urgence psychiatrique, de poserun diagnostic nosologique précis. C’est qu’ily a en effet une multitude de motifs indirectsqui ont précipité la demande : on doit mêmesouvent constater que ce n’est pas en soi lapathologie du sujet–entrant qui a dépasséun seuil mais plutôt que le seuil de tolérancede l’entourage, y compris parfois l’entouragemédical, a été franchi face au mal-être dupatient, du couple ou de la famille. Il n’estdonc pas inexact de dire que, dans un certainnombre de cas, la crise du patient-entrant esten fait la crise du contexte.Solutionner, tout,tout de suite ?Les crises psycho-sociales renvoient à unemultitude de facteurs On peut, à ce sujet,s’interroger sur le rôle, aujourd’hui moinsdéterminant, du médecin de famille. Cen’est pas par pur hasard si quelqu’un, ou uncouple, ou une famille, choisit d’aller auxurgences d’un hôpital plutôt que chez legénéraliste et, a fortiori, plutôt que chezle psychothérapeute ou le thérapeute decouple.Le développement des services de gardehospitaliers ouverts 24h/24, prolongeant enquelque sorte les services d’aide médicaleurgente, et leur médiatisation spectaculaireont contribué à imposer dans le grand publicl’idée de l’hôpital comme lieu susceptibled’une prise en charge immédiate du problème,sans délai d’attente, avec l’appointobligé d’une technicité sans faille. Tout celacorrespond bien à nos schémas de pensée,volontiers réducteurs, et à l’incapacité denotre temps à pouvoir différer la frustration.Dans les grandes villes, l’orientation de personnesimmigrées vers des zones systématiquesou vers des quartiers repoussoirs, avecla conséquence de véritables ghettos urbains,DOSSIERConfluences n°11 septembre 200525
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