Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

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Les urgences en hôpital psychiatriqueL’urgence 1 , ou du moins son vécu,appartient à la personne en souffrancepsychique et à elle seule, mêmesi elle concerne souvent, aussi, l’entouragefamilial ou institutionnel et lemédecin traitant… Dans une régionoù l’offre de soins reste limitée, l’hôpitalpsychiatrique est un point dechute pour nombre de situations encrise. Comment de part et d’autrevit-on cette situation ?Henri BoonProfesseur de l’UMH, Psychiatre,Coordinateur au Centre UniversitaireProvincial 2 La Clairière à BertrixEn hôpital psychiatrique, la notion d’urgenceva de soi. Elle concerne unesituation sur trois environ, adressée leplus souvent par un médecin généralistequi, dans une région encore rurale, joue unrôle essentiel en santé mentale. Ces situationsd’urgence recouvrent une multitude de cas defigure, correspondant tantôt à des problèmespsychopathologiques, tantôt à des troublesorganiques, tantôt encore à des fragilités liéesà des évènements de vie auxquelles s’ajoutentdes situations familiales, sociales ou économiquescomplexes et dramatiques.L’accueil de la demandeA Bertrix, une permanence est assurée 24hsur 24 par un médecin de garde ou, en journée,par une équipe comprenant psychiatre, infirmier,intervenant social et psychologue. Celle-cirencontre les besoins internes de l’hôpital maisrépond également aux demandes urgentes dela région. Un partenariat est notamment établipour assurer le relais des urgences de l’hôpitalgénéral de Libramont. Un nouveau systèmede consultation d’accès rapide est en outreà l’essai, conjuguant réponse rapide au téléphoneavec possibilité quotidienne (dans latranche horaire de 12 à 15h ) de rendez-vousd’urgence pour toute personne en difficulté.L’urgence n’implique toutefois pas automatiquementl’hospitalisation. Elle suppose lamise en place d’un dialogue pour faire la partdes choses entre la demande et la réponse.Une demande d’hospitalisation peut en effetcacher une demande d’aide ou de soins qui n’apas pu s’exprimer ou qui n’a pas été entendueauparavant. Elle peut aussi correspondre à unedemande de l’entourage à laquelle le patient nesouscrit pas.Une rencontre s’impose donc pour réfléchiravec la personne à l’aide qui lui conviendrale mieux : en privé, dans un service de santémentale ou à l’hôpital ? La consultation mise enplace à cette fin à Bertrix, avec le regard plurielqu’elle porte, permet d’ouvrir ce dialogue dansune perspective qui permet de se décaler del’urgence. Même si l’intérêt de l’hospitalisationse confirme, celle-ci pourra, parfois, être postposéede quelques jours et ainsi être mieuxacceptée par la personne qui aura - peut-être- pu en faire son projet. Encore faudra-t-il aussi,dans cette hypothèse, faire la différence entremilieu psychiatrique et section psychiatriqued’hôpital général plus apte, par ailleurs, à intervenirsur l’aspect organique et somatique decertaines urgences.La décision d’hospitalisationUne décision d’hospitalisation est toujours difficile,qu’elle soit prise par le patient lui-même,ses proches ou son médecin. Face à l’ambivalence,qu’est-ce qui permettra de faire le bonchoix ? La rencontre avec l’usager et ses prochessera décisive. Deux questions guiderontla réflexion :1. Quelle est la demande du patient et a-t-onles moyens d’y répondre ?2. N’y a-t-il pas moyen de faire autrement ?De cette relation et du dialogue qui s’établitdécoule la négociation qui engagel’accès aux prises en charge adéquates,ambulatoires ou hospitalières. La décisionreposera sur une série de critères générauxqui viennent alimenter la réflexion dechacun : La souffrance psychique exacerbée de lapersonne ; Ses motivations ; Ses antécédents psychiatriques ; La notion de danger pour le patient ou pourautrui ; L’impossibilité ou l’échec de toute prise encharge ambulatoire ; Le contexte et la qualité du soutien social ; La possibilité pour l’hôpital d’offrir les serviceset les moyens adéquats ; La disponibilité des lits appropriés ; La surcharge de l’équipe ; Ou l’obligation légale(Mise en Observation).L’hospitalisationL’hospitalisation psychiatrique est donc soitvolontaire soit imposée mais toujours transitoire.Son objectif principal est de permettreune mise au point diagnostique et un projetthérapeutique. Elle vise à poser un cadrepermettant au patient de se restructurer et deprendre ses repères. Ici aussi, s’impose undialogue permanent avec tout qui est concernépar ce projet. Pour le patient, il s’agira deposer un acte de soins, d’engager une prise encharge intensive dont la durée est limitée dansle temps, mais surtout de permettre un tempsd’élaboration. Pour les professionnels, le tempsd’hospitalisation sera celui du projet thérapeutique; pour l’entourage, un temps de concertationet pour les intervenants de première ligne,un temps de collaboration…L’hospitalisation est avant tout un lieu de vie ;un lieu de vie transitoire où, dès l’entrée, onpense à la sortie en utilisant les possibilités duréseau interne (hospitalisations séquentiellesde semaine et de jour, voire transfert d’unité) etdu réseau externe (structures alternatives, HP,médecin généraliste ou spécialiste, autres…).Autant que ce soit bien pensé…Autant exploiter l’urgence pour mettre en placede quoi garantir le long terme ! 1 La notion d’urgence se réfère ici à la définition du groupede travail de la commission des maladies mentales (1991) :« L’urgence en psychiatrie est une demande dont la réponsene peut être différée : il y a urgence à partir du momentoù quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient,de l’entourage ou du médecin : elle nécessite une réponserapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer lecaractère aigu de la souffrance psychique ».2 Le CUP est un hôpital psychiatrique général de 200 lits.Il accueille des personnes en souffrance psychique aiguëet chronique34 Confluences n°11 septembre 2005
Personnes âgées : l’urgence plus urgenteEst-ce l’image de lenteur associée au vieillissement qui déteint sur lespratiques des professionnels ?Trop souvent, les intervenants du secteur de la santé sous-évaluentla crise et l’urgence chez les personnes âgées, travaillent dans uneperspective de chronicité, font preuve d’attentisme (« ça va passer »),de passivité (« c’est normal, c’est l’âge »), de défaitisme voire de cynisme(quand on annonce l’âge du patient, il n’y a plus de place…).Or, s’il est important à tout âge de prendre au sérieux les situations decrise et de ne pas les laisser se dégrader, chez les personnes très âgées,généralement plus fragiles, tout déséquilibre psychique non traité estsusceptible d’entraîner rapidement des conséquences catastrophiques.Françoise Duesberg,Sociologue,Coordinatrice de la Plate-forme de concertation en santé mentale du Brabant wallonCe thème de l’« urgence souventplus urgente » en gériatrie est traitédans l’ouvrage collectif : « Quandle temps s’accélère. Urgence etcrise chez la personne âgée » 1 . Cet articles’en inspire largement. Il s’appuie égalementsur l’expérience acquise par la Plate-formede concertation en santé mentale du Brabantwallon au cours de deux projets-pilotes, l’unconsacré à la santé mentale des personnesâgées, l’autre à la prise en charge des situationsde crise dans un hôpital général.Grand âge, fragilité,théorie des dominosSi l’on considère la crise comme « une ruptured’équilibre du système homéostatiquedu patient, aux niveaux physiologique, relationnelou intra-psychique » 2 , les personnesâgées sont particulièrement exposées : nonseulement elles vivent d’importantes modificationsbiologiques, mais elles sont aussiconfrontées à des changements de l’imagede soi, du rôle social ; à des pertes matérielles,affectives ou symboliques, à l’angoissede mort…Face à ces multiples menaces, la personneâgée est plus vulnérable, a plus de difficultésà répondre de façon adaptée aux rupturesd’équilibre, la « mauvaise » réponse entraînantrapidement en cascade d’autres déséquilibresde plus en plus dramatiques.L’image de chronicité associée au vieillissementne doit pas occulter la fréquence dessituations de crise et particulièrement dedeux pathologies :- les crises anxieuses : phobies ; anxiétégénéralisée ; stress post-traumatique aprèsune agression, une chute… ; troubles del’adaptation face à un décès, un déménagement…3- les crises de confusion aiguë, à distinguerd’un début de démence : elles apparaissentbrutalement, sont souvent réversibles si ellessont soignées, ne résultent pas d’une lésionmais de causes multiples – somatiques,médicamenteuses, émotionnelles… 4Une petite cause peut avoir de grands effetset très vite, une personne âgée bien portante,sans antécédents psychiatriques, risque deréagir par un crise de confusion spectaculaireà la benzodiazépine administrée pour unegastroscopie de routine, ou aux médicamentsprescrits pour une infection urinaire.Troubles psychiatriquesnon identifiés, urgencesous-estiméePlus encore que dans d’autres groupesd’âge, les troubles psychiatriques des personnesâgées ne sont souvent diagnostiquésque beaucoup trop tard, alors que l’état dupatient est déjà fortement dégradé. « Chez lapersonne âgée, l’urgence est en premier lieudiagnostique » 5 .Mais le diagnostic n’est pas simple. Lestroubles de la santé mentale chez les personnesâgées sont fréquemment masquéspar des symptômes somatiques : une agoraphobieattribuée à des troubles moteurs,une anorexie jugée normale étant donné ladiminution d’activité due à des douleurs rhumatismales…Ou bien, ils sont « expliqués »ou « excusés » par le vieillissement : tristesse,repli sur soi, désintérêt… considérés commefaisant partie des « choses de la vie » ; et lavieille dame qui boit, « pourquoi lui enlever ceplaisir, la pauvre, elle n’a plus que ça… ».Si le trouble mental est identifié, les procheset/ou les professionnels tardent souvent àintervenir… comme si le grand âge justifiaitde prendre son temps… ou de ne rien faire.Dans le cas de la maladie d’Alzheimer,notamment, le délai entre les premiers signeset le diagnostic est souvent important et variesuivant les pratiques (par exemple, d’unemoyenne de dix mois en Allemagne et dedeux ans en France). Or, les médicamentsactuels, même si leur efficacité est controversée,sembleraient mieux agir s’ils sont administréstrès tôt. Inversement, il est fréquentqu’une personne soit étiquetée « Alzheimer »sans réel diagnostic différentiel.DOSSIERConfluences n°11 septembre 200535
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