Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

Illustration : 6Madame X, 91 ans, veuve et vivant seule, esthospitalisée après une chute à son domicile.Depuis quelque temps, elle ne mangeait plusbeaucoup, ne s’intéressait plus aux nouvellesde son pays d’origine. A l’hôpital, elle refusede s’alimenter, provoquant l’inquiétude de safille et des soignants. Le médecin de l’hôpitaldiagnostique un syndrome de « glissementdépressif » - cas de la personne qui se laisseglisser vers la mort suite à un stress ; ildécide de ne pas poser de sonde gastriqueet de mettre seulement en place des soinspalliatifs. A ce moment, la psychiatre intervient; elle parle à Mme X de l’inquiétude del’équipe et de sa fille, l’interroge sur son désirde vivre. Mme X répond qu’elle veut vivre etvoir le mariage de son petit-fils. A quelquesjours près, Mme X aurait été placée en soinspalliatifs, la confusion se serait installée, leréseau relationnel se serait démobilisé etl’issue aurait sans doute été fatale. Une interventionrapide a permis de travailler avec lafamille, de chercher des alliés pour soutenirle désir de vivre de la patiente, de comprendrele sens de son anorexie, comme signald’appel par rapport, par exemple, à un conflitfamilial, une angoisse, une dépression ; etenfin, de prendre rapidement et en équipedes décisions sur le traitement.Passivité, défaitisme, négligence…et puis l’urgenceLes responsabilités de ces situations qu’onlaisse se détériorer peuvent se situer à plusieursniveaux.● La famille a honte, n’ose pas signaler aumédecin ce qui ne va pas ; ou elle culpabiliseà l’idée d’hospitaliser ou de placer ;ou elle craint des coûts excessifs… Bref,elle « tient » le plus longtemps possible jusqu’àce qu’elle n’en puisse plus. Le personneldes maisons de repos, les aides familiales…essaient parfois aussi de « tenir »jusqu’au point de craquer.● Mais bien souvent, les appels à l’aide desproches et des intervenants de premièreligne ne sont pas entendus : le médecingénéraliste se veut rassurant ou se concentresur les aspects somatiques ; le servicede santé mentale n’a pas de place, est troploin, ne vient pas au domicile… ; et de toutesfaçons, la personne âgée ne veut pasvoir de « psy »…● Et puis, une goutte d’eau fait déborder levase, une nouvelle chute plus sérieuse,l’agressivité devenue insupportable, lafugue, le gaz oublié… : il faut trouver unesolution dans les 24 heures, on appellela police, on « dépose » la personne âgéeaux urgences… Ca se passe souvent trèsmal : l’hospitalisation provoque un stresssupplémentaire, les transferts vers d’autresservices – de l’hôpital général à l’hôpitalpsychiatrique, à une maison de repos,avec retours à l’hôpital – multiplient lesrisques d’aggravation de la confusion ou del’angoisse. L’hospitalisation est parfois tropcourte par manque de lits, ou trop longuepar manque de place dans des structuresmoins lourdes.« Le responsable des urgences porte souventle poids des dysfonctionnements du systèmede santé en amont et en aval du service desurgences ». 7La crise, une chance à saisirIl n’est pas dans la culture de la générationactuelle des personnes très âgées de consulterun « psy », même et peut-être surtout quandelles vont mal.Les proches et les professionnels de premièreligne ont encore souvent tendance à banaliser,sous-estimer, ignorer, occulter ou vouloirassumer seuls les maladies mentales despersonnes âgées. Et quand ils font appel auxprofessionnels de la santé mentale, la réponsen’est pas toujours adaptée ou suffisante.Dans ces conditions, quand la crise éclate, quela personne âgée ou l’entourage n’en peuventplus, il faut considérer que c’est une chance, unmoment à saisir pour mettre en place les collaborationsqui éviteront de décider n’importequoi dans la panique.Contrairement à l’urgence vitale, qui exige uneréponse immédiate, la crise demande d’agirsans traîner mais en se donnant le temps– quelques jours – de rechercher le sens dece qui se passe et de prendre les meilleuresdécisions. C’est un travail d’équipe, associantpsychiatre, psychologue, services sociaux,médecin traitant, soins à domicile, etc.Des entretiens familiaux dès la survenue de lacrise permettront par exemple de décoder lesens d’une demande d’hospitalisation ou deplacement en urgence, d’éviter peut-être uneinstitutionnalisation douloureuse et si celle-cis’avère indispensable, de diminuer la culpabilitéde la famille, source d’agressivité envers lepersonnel. Il ne s’agit pas de s’opposer à toutprix à la décision de la famille mais d’éviter lenon-dit (« on va hospitaliser quelques jourspour un petit bilan de santé »… alors quel’entrée en institution est déjà programmée),de refaire circuler la parole, de comprendre lessouffrances de la personne âgée, du conjoint,des enfants 8 .Il est donc primordial, pour les personnes âgéescomme pour les autres publics-cibles 9 , de créerdes lieux d’accueil de crise, pluridisciplinaires etfacilement accessibles.Travailler la crise, c’est aussi rechercher desalternatives à l’hospitalisation ou au « placement» 10 , c’est aussi préparer la sortie dès ledébut d’une hospitalisation. Commence alorsle parcours du combattant pour trouver desressources adaptées : centres de jour, centresd’accueil de nuit, courts séjours en maison derepos, soins – y compris psychologiques oupsychiatriques – à domicile, soutien aux aidantsproches, etc.Les carences du réseau, qui sont en amontfacteur de crise et de recours aux urgences,contraignent bien souvent les familles à deschoix, en aval de la crise, plus coûteux pourelles-mêmes et pour la société, et plus traumatisantspour les patients.La question de la crise nous oblige à réfléchirà la pertinence des choix politiques dans lefinancement des soins en santé mentale. 1 Voir réf. bibliographique 282 Voir réf. bibliographique 30 , op cit., p.973 Voir réf. bibliographique 29, pp 15-284 Réf. bibliographique 42, pp 29 - 43,5 Réf. bibliographique 42, op cit p 406 Présenté par le Docteur Josette Massart, dans lecadre des formations « Personnes âgées et santémentale » de la Plate-forme de concertation ensanté mentale du Brabant wallon en 2000 et 2001.7 Meyniel D., « Il vaut mieux mourir un peu trop tôt qu’unpeu trop tard ». In : Ethica Clinica, réf. biblio. 198 Meire Ph., Mortreu B., Plaquet B., réf. bibiolgraphique31, op cit, pp. 97-106.9 En particulier les adolescents, dont les conduites àrisque témoignent également d’une fragilité et d’unedifficulté à répondre aux changements multiples (physiologiques,affectifs, image de soi, place dans la société…)qui menacent leur équilibre.10 Terme que l’on devrait proscrire, car il transforme lessujets en objets.36 Confluences n°11 septembre 2005