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La loi de Défense Sociale : 75 ans d’applicationVoilà 75 ans que la loi de Défense Sociale a été adoptée en Belgique ;un moment clé pour dresser un bilan de son application et des éventuellesdifficultés qui sont, au quotidien, rencontrées sur le terrain.Un colloque sera également consacré à cette question en novembreprochain 1Pour le « Groupe de Travail Francophone Défense Sociale »,Pierre Titeca, PsychiatreCentre Hospitalier Jean Titeca - BruxellesAla suite du mouvement de DéfenseSociale né à la fin du 19ème siècleen Europe Occidentale, unepremière loi belge, dite de défensesociale, a vu le jour le 9 avril 1930. Cette loiprévoit que les personnes responsables dedélits ou de crimes soient internées si, aumoment des faits, elles sont considéréescomme ayant été en état de démence oudans un état grave de déséquilibre mental oude débilité mentale les rendant incapables ducontrôle de leurs actes. L’internement a pourfonction non seulement de protéger la sociétémais aussi de permettre à ces personnes debénéficier d’un traitement approprié dans unétablissement de défense sociale (EDS) sousle contrôle d’une commission de défensesociale (CDS). En cas d’évolution positive,elles pourront être libérées à l’essai moyennantle respect d’une série de conditions dontune tutelle médicale et sociale. Cette dernièrepeut s’exercer en ambulatoire ou, si la situationle nécessite, dans un hôpital psychiatriqueou tout autre lieu de vie protégé. Enfin,la CDS peut libérer définitivement l’interné sielle l’estime apte à réintégrer la société sanssuivi médico-judiciaire obligatoire.Après 75 ans d’application, et bien queréformée en 1964, cette loi pose encoreaujourd’hui un grand nombre de difficultésdans sa mise en pratique comportant troisétapes. Chacune d’elles soulève en effet desécueils bien spécifiques.La première phase qui conduit au statut d’internéest celle de l’instruction et de l’expertise.L’autorité judiciaire compétente peut ordonnerqu’il soit procédé à l’expertise psychiatriqued’un délinquant poursuivi du chef d’un crimeou d’un délit. Dès lors, le magistrat sollicite deplus en plus le psychiatre et le psychologue,attendant d’eux un avis éclairé. La décisionprise à l’analyse des conclusions de l’expertn’est pas, bien entendu, sans conséquencesur le devenir de la personne inculpée. Cettedernière reste incarcérée et attend durant denombreux mois dans une annexe psychiatrique(AP) d’un établissement pénitentiaireque son sort soit déterminé par la justice.Par ailleurs, de nombreuses questions seposent encore en ce qui concerne la formationdes experts, leur statut scientifique, leurrémunération, et un consensus éventuel surles critères de références (notamment lesdélais de remise des rapports d’expertise) etles méthodologies à utiliser.La deuxième phase est celle de l’internementet du traitement. Selon le rapport Cosyns 2 ,la Belgique compte plus de 3300 personnesinternées. Parmi celles-ci, 40% environrelèvent d’une mesure effective (article14 de la loi). Certaines sont incarcéréesdans un établissement du Service PublicFédéral (SPF) de la Justice (AP des prisons,complexe pénitentiaire de Bruges, EDS dePaifve, Merksplas, Turnhout) ne pouvant ybénéficier que d’un traitement limité fautede moyens. D’autres sont placées dans desétablissements de soins pour y être soignées(EDS de Tournai et Mons, hôpitaux psychiatriques,homes, habitations protégées,maisons de soins psychiatriques, ...). Il existed’importantes différences entre les partiesfrancophone et néerlandophone du pays. Parexemple, la quasi totalité (99%) des patientsnéerlandophones est incarcérée dans unétablissement du SPF de la Justice à défautde structures spécifiques pour leur accueil.Cette phase pose également toute une sériede problèmes : les spécificités des prises encharge (en particulier celles des délinquantssexuels et handicapés mentaux), les modalitésde réintégration d’un patient sorti à l’essai,les contraintes financières pour les patients etles établissements qui les accueillent, lesdifficultés de trouver des alternatives à l’internement...La troisième phase est celle de la réinsertionet du suivi socio-médico-judiciaire. Elleimplique l’intervention de différents acteurstant du domaine de la justice (assistants dejustice, CDS) que de celui de la santé (hôpitauxpsychiatriques, initiatives d’habitationsprotégées, centres de santé mentale …).Chacun de ceux-ci a un angle d’approchequi lui est propre. Cette situation complexenécessite une collaboration étroite entre lesintervenants afin de faciliter, le cas échéant,le parcours des patients au sein des réseauxsocio-médico-judiciaires. Ceci concerne les60% des patients internés “libérés à l’essai”(article 18 de la loi).Les mondes politique et judiciaire sont parfaitementconscients de toutes ces difficultés.Ainsi des débats parlementaires et des travauxde commission sont en cours depuis denombreuses années, sans pour autant avoirabouti jusqu’ à présent à une révision de laloi. Néanmoins, un changement important adéjà vu le jour cette année : le financementdes soins n’est plus à charge du SPF de laJustice mais de l’INAMI. De plus, le Conseildes ministres a avalisé en juin dernier lesrecommandations du rapport Cosyns ce quipourrait ouvrir de nouvelles perspectivesdans le champ de la défense sociale. 1 Le « Groupe de Travail Défense Sociale » organiseles 24 et 25 novembre un colloque : « 75 ansde Défense Sociale : du droit au soin ! » à Bruxelles.Informations : 02/ 738 09 46 – www.colloquium2005.be.2 Groupe de travail Circuit de soins Psychiatrie Légale.Rapport de synthèse mai 2005. Prof. Paul Cosyns(président).10Confluences n°11 septembre 2005
Temps(s) et traitement psychiatrique :quelques articulations...Autre thème de réflexion mis endébat, celui du temps consacré autraitement. Peut-on évaluer quellesera la durée d’un traitement psychiatrique? Comment réagir face aux pressionsd’immédiateté et de rentabilité ?Est-il possible de croire que les liens peuventse créer, hors temporalité, de manière presquevirtuelle ? Le temps n’est-il pas un élémentessentiel du traitement ? Comment êtresûr de ne pas s’enliser dans un processusde soins sans fin ? En guise d’introduction àcette journée d’étude 1 , voici quelques pistesde réflexions...Edith Stillemans, Médecin-chefChristophe Herman, PsychologueCentre Hospitalier Jean Titeca, BruxellesDéjà, dans l’antiquité grecque, les templesd’Asclépios offraient différentesapproches thérapeutiques spécifiquesdes états qualifiés, à l’époque, « d’aveuglements». Ces thérapeutiques comprenant jeûne,processions, longues heures de suggestions verbales,… mettaient en jeu, dans sa durée, le temps quiapparaissait déjà indissociable du traitement.Plus près de nous, au cours des derniers siècles etjusqu’à il y a peu, les représentations sociales ontparfois qualifié l’asile de lieu de soins mais, plussouvent, de lieu d’enfermement à vie. En effet, faisantécho à la maladie mentale considérée comme« chronique » voire incurable, le temps du traitementa été lui aussi supposé interminable, se confondantainsi avec une durée « d’hospitalisation » illimitée.Dans les faits, pourtant, il semble que la réalité aitété bien différente. C’est ce que nous constatonsnotamment au travers de l’examen de la populationaccueillie au Centre Hospitalier Jean Titeca (CHJT)à Bruxelles durant la seconde moitié du XIXèmesiècle 2 . 87,3% des personnes hospitalisées yséjournaient moins d’une année. Les courts séjoursy constituaient véritablement la règle.Néanmoins, il faut souligner le taux importantde décès relevé dans cette population (un tiersdes personnes hospitalisées). Celui-ci a certainementcontribué à soutenir certaines représentationssociales confirmant dramatiquement la formulation :« lorsqu’on entre à l’asile, on n’en ressort pas ».Depuis plus de trente ans, dans les suites de ladécouverte des psychotropes et dans la mouvancedu courant antipsychiatrique et de désinstitutionnalisationainsi que du développement des psychothérapies,les alternatives thérapeutiques se sont vuescroître de manière exponentielle.Actuellement, la réorganisation en réseaux et circuitsdu champ de la santé mentale et de lapsychiatrie vise à concilier de manière optimaleces offres thérapeutiques avec le bien-être de lapersonne tout en tenant compte des impératifs budgétaires.Ces dernières contraintes introduisent aucœur même des soins la nécessité de rendementet d’efficacité. Ainsi, la performance d’un traitements’apprécie-t-elle, entre autres, à la brièveté de laprise en charge.Si nous nous rapportons à une lecture descriptivedes troubles mentaux, il s’avère que le traitementcontrôle rapidement les symptômes de certainespersonnes, les atténue chez d’autres ou reste sanseffet, même au fil du temps. « Chroniquement »aiguës, ces dernières personnes ne sont pas, àbrève échéance, candidates aux structures ambulatoireset séjournent parfois durant de longuespériodes à l’hôpital. De plus, une même personnepeut, à divers moments de son histoire, passer del’une à l’autre de ces situations en fonction de ceà quoi elle est aux prises dans son existence. Dèslors, nous le voyons, point de solution définitive oude règle invariable en ce qui concerne l’efficacitédes traitements et leur durée.Au-delà de l’abord descriptif des symptômes, dela diversité des approches thérapeutiques et deleurs modes opératoires, relevons un enracinementcommun, à savoir l’accompagnement du patientdans la recherche d’une qualité de vie optimale ausein de la société ; ceci, quels que soient le dispositifthérapeutique et la modélisation sur laquelle ilss’appuient. Ainsi des notions telles que l’accueil,l’hospitalité, l’engagement des professionnels et laqualité des échanges humains, restent donc despierres angulaires de nos pratiques. Et, de par leurnature, le temps imparti à ces notions ne peut êtrefixé à l’avance. Comment, en effet, imaginer réduirece temps existentiel et subjectif, ce temps de larencontre dans ses dimensions transférentielles àun temps métrique parfaitement contrôlé et « rentabilisé» ?Les spécificités d’un hôpital psychiatrique comme leCHJT résident, notamment, dans une efficacité sevoulant incisive sur la souffrance et les symptômes,souvent résistants, particulièrement incompatiblesavec la vie en société. En outre, la réalité cliniqueque nous accueillons nous enseigne que si lestroubles psychiques peuvent s’apaiser, nous neparlerons pas, pour autant, de leur « guérison ». Enoutre, l’apaisement est souvent transitoire, fragile etla psychose, en particulier, reste invalidante sur leplan relationnel.Les modalités et la durée du traitement à l’hôpitalpsychiatrique s’inscrivent, pour nous, dans un processuspouvant aider la personne à s’approprier– se réapproprier ce dont elle a besoin pour renoueravec une existence qui lui soit plus supportable.Différents niveaux sont concernés : traitements,volet affectif et relationnel, aspects sociaux etéconomiques,… Tous participent à ce que la vieà l’extérieur soit à nouveau praticable, ce quine signifie pas qu’elle soit asymptomatique. Biensouvent, la sortie ne s’avère compatible qu’avecla poursuite d’un accompagnement individualiséet pacifiant. Les modalités en prennent les formesvariées qu’offrent aujourd’hui les structures extrahospitalières.A chaque fois, dans la rencontre, soignants etpatients construisent ensemble un temps de priseen charge. Temps qui est source de surprises.Parfois il se suspend... mais il connaît aussi sesellipses.Les récits d’une prise en charge que se donnentpatient et soignants ne sont habituellement passuperposables. Chacun a ses enjeux propres, sonrythme, ses effets... Ainsi, en va-t-il des répercussionspotentielles, de la réinscription par un sujetd’éléments significatifs dans son histoire.Aujourd’hui, les notions de progrès, d’efficacitéet de rendement sont omniprésentes dans notresociété. Nous permettra-t-on encore de prendre letemps nécessaire à l’accompagnement du sujet ?Là où les réponses à court terme restent insuffisantesou sans effets, nous laissera-t-on encorele temps de susciter des instants « différents » ?Quelles seraient à l’avenir les alternatives opérantesà ces traversées thérapeutiques au longcours ? 1 Le Centre thérapeutique et culturel « Le Gué » et leCentre Hospitalier Jean Titeca organisent, le 11 octobre,à Bruxelles, une journée de réflexion intitulée : « Quand letemps devient traitement ». Informations : 02/ 738 09 58– www.chjt.be/colloque 2005.2 Schellekens A., Herman C., Brêves chroniques deslongs séjours. Centre Hospitalier Jean Titeca- Bruxelles,nov 2004. Disponible en ligne. http://www.chjt.be/colloque2005/docs/CHJTiteca-Schellekens-Herman.pdfConfluences n°11 septembre 2005 11
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