Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

De la clinique de la souffranceà la clinique du sensDanièle Zucker 1 ,Docteur en psychologie,licenciée en philosophie.Responsable pendant 15 ans du Servicede l’Unité de crise et d’urgence psychiatriqueau CHU Saint-Pierre à BruxellesInterview réalisée par Sylvie Gérard, IWSMQui sont les patients en crise quiarrivent au service d’urgencepsychiatrique et qu’est-ce qui faitcrise chez eux ?Aux urgences, on rencontre tout public ettoute problématique.Le service des urgences est un excellentbaromètre des problèmes de société. Il sefait le reflet de toutes les problématiquesactuelles : l’exclusion sociale face à une soudaineflambée des prix dans l’immobilier, desproblèmes d’assuétudes avec l’arrivée, sur lemarché, de nouveaux produits toxiques, …La tâche première de l’urgentiste est de fairela part des choses entre les urgences « vitales» et « secondaires ». D’un point de vuemédical, on conçoit assez aisément cette distinctionmais d’un point de vue psychiatrique,comment opérer le « bon » choix ?Il est impératif de gérer son temps et dedifférencier ce qui ressort de la crise et del’urgence. En urgence psychiatrique, il y aune grande part de subjectivité.Il y a ce que j’appelle les urgences simples :ce sont les personnes qui ne nécessitent pas,dans l’immédiat, une approche psychothérapeutique.Un alcoolique qui arrive à 3h00du matin avec une demande de sevrage nenécessite pas une prise en charge immédiate: cela peut très bien attendre le lendemain.Il y a les urgences psychiatriques, les décompensationsdans le cadre de pathologieschroniques comme la maniaco-dépression.La personne qui se présente sur un modedélirant nécessitera très certainement l’interventiondu psychiatre.Et puis, il y a une troisième catégorie, celledes gens en crise. Tout le monde peut être encrise un jour mais tout le monde ne fait pasla démarche d’aller aux urgences. Certainespersonnes ont les ressources psychiques suffisantespour prendre rendez-vous et patienter3 semaines si nécessaire. D’autres n’ontpas ces ressources et arrivent aux urgencesà bout de souffle. Pour moi, ces personnessignent un comportement psychique particulieret il est important de pouvoir leur proposerune intervention psychothérapeutique.Quel comportement ?Je pense que les personnes qui ont peude ressources intérieures et un réseau peusoutenant ont, le plus souvent, un fonctionnementen « faux-self » pour reprendrele concept développé par Winnicott. Trèsschématiquement, on peut dire que ces personnesont pour moteur le regard des autres.Et finalement, à être toujours préoccupéà correspondre à ce que l’on croit quel’autre attend de soi, on ne construit rien àl’intérieur. On se soumet alors à l’exigencede ce que l’on pense détecter chez l’autre.C’est un fonctionnement qui remonte à lapetite enfance avec un environnement qui ademandé à l’enfant une adaptation totale quiannihile la construction propre de l’enfant.L’enfant, puis l’adulte qu’il devient, n’a decesse de s’adapter. Cependant cette adaptationmassive peut voler en éclats un jour etamener la personne à craquer très durement.Tout le travail psychothérapeutique consistealors à ce que le sujet puisse d’abord prendreconscience de ce vide intérieur pour pouvoirpetit à petit s’approprier sa propre pensée,ses propres désirs, … C’est un travail quipeut être amorcé aux urgences au travers dequelques rencontres et être poursuivi à l’extérieurdans une consultation. C’est ce que l’onespère mais cela suppose que l’on ait unesolide formation de base pour pouvoir faireface à la brutalité des émotions expriméespar le patient. Il faut rester calme et contenantpour que cette phase de détresse aiguelaisse la place à quelque chose qui puisses’élaborer. Cette dimension psychothérapeutiquene rejette pas en bloc toute médication.Elle s’avère parfois nécessaire mais jamaissans réflexion préalable car le risque estd’endormir ce qui fait précisément crise..Comment s’effectue l’accueil aux urgences ?L’équipe de l’accueil décrypte la demande etles besoins du patient. Si c’est une personneen crise, on travaille ce moment de criseen prenant tout le temps nécessaire. D’oùla nécessité de bien distinguer ce qui faitcrise et urgence, car l’entretien peut durer2 – 3 heures au risque de voir d’autrespatients s’accumuler dans la salle d’attente.Prendre son temps aux urgences, cela révolutionnel’idée que l’on se fait généralementd’un tel service…Cela permet de ne pas étouffer la crise, maisau contraire, de tirer profit de ce momentpropice au changement. Trop souvent, lepatient aux urgences est écouté quelquesminutes, hospitalisé, mis sous médication,stabilisé puis renvoyé chez lui. Tout est faitpour le ramener à un état d’avant-crise,pour le calmer. Mais en définitive, c’est lethérapeute que l’on calme, que l’on « préserve». C’est vrai qu’une personne en crise,bruyante, déstructurée peut « déranger »dans la mesure où elle ne correspond en rienà la nosographie classique. Il ne suffit pasici de sortir son manuel. On reçoit la crisede façon très abrupte et il faut des épaulessolides pour pouvoir se dire : prenons letemps de s’asseoir, de dépasser les symptômeset d’accéder réellement à la personne.32 Confluences n°11 septembre 2005