Urgences psychiatriques et interventions de crise - Institut wallon ...

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caractérise l’aller-mal », que ses causes, sondiagnostic, son remède et les signes de la« guérison ». Cette incertitude ne peut quese refléter sur les conditions de la prise encharge. Décider ce qui « fait urgence » dansces cas dépend éminemment du contexted’interprétation mobilisé.Ces demandes obligent néanmoins à reconsidérerles missions des services d’urgence.Il s’agit ici, non pas d’éviter l’irrémédiable,mais de prodiguer des soins qui, à l’évidence,n’ont pu être sollicités ailleurs. Du point devue des usagers, les services d’urgence netrouvent pas leur place dans une logique degradation des soins mais plus simplementd’accès aux soins. Le caractère anonyme del’institution pouvant même précisément constituerune des raisons essentielles du recoursà ces services 7 .Urgence pour qui ?Il faut reconnaître que ce qui « fait urgence »peut largement différer selon que l’on envisageune médecine centrée sur le corps ououverte au « mental », que l’on considèrel’architecture de l’ensemble du système desoins ou les conditions réelles d’accès auxsoins, que l’on soit placé en situation degérer le flux des demandes ou que l’on soità l’origine de la demande. La réduction del’urgence à ce qui met la vie en danger, tentationde la médecine somatique, ne permetpas d’envisager cette pluralité des modesd’existence de l’urgence. La notion ne peutrecevoir un contenu unique.A notre sens, l’urgence doit plutôt être envisagéeen terme de situation. L’urgence n’estpas une caractéristique qui serait redevabledu seul regard médical. Elle est le fait d’unemise en situation qui engage une pluralité defacteurs. « Il y a urgence » dans une multitudede cas et pour de nombreuses raisons.L’impossibilité de programmer son recoursaux soins, d’inscrire sa démarche dans unréseau d’intervenants, de gérer les diversesréorientations ; le fait de reculer sans fin lemoment de la consultation ou de connaîtredes difficultés financières, mais aussi larecherche désespérée de prise en chargedes « problèmes sociaux » expliquent denombreux recours aux services d’urgences.Ceux-ci peuvent paraître inadéquats d’unpoint de vue strictement médical ; il n’en restepas moins qu’ils sont l’aboutissement dedynamiques sociales et individuelles qui ontproduit de réelles situations d’urgence, à toutle moins pour l’usager. Il ne s’agit donc pasd’essentialiser l’urgence mais de comprendrecomment se met en place un système derelations entre des demandes de soins, unestructure d’offre et des outils conceptuels dequalification des situations.L’augmentation drastique du recours auxurgences, notamment en santé mentale, nepeut donc se réduire à un mauvais usagedes services hospitaliers. Il faut plutôt la considérercomme le reflet de transformationsplus profondes du rapport aux soins, maisaussi du rapport à soi et aux autres. L’hôpitaldevient un lieu privilégié d’accueil de ladétresse psycho-sociale, tout autant pour lespersonnes prises dans les conséquences dela précarisation croissante de nos conditionsde vie, que pour une série d’intervenants (justice,police, travailleurs sociaux, autres structuresde soins) qui y voient une ressourcedans la gestion des situations problématiquesqui échappent à leurs possibilités d’action 8 .Dans ce contexte, les notions de crise oud’urgence ne sont pas à renvoyer uniquementà la personne concernée par la priseen charge mais à une série de conditions quifont du recours aux services d’urgence, l’actionqui s’impose. Le recours aux urgencesdoit s’analyser d’une part, au niveau des personnesrequérantes, en tenant compte d’undifférentiel au niveau des protections existantes(soutien, régulation, capacité à surmonterles épreuves) et de capacité d’accès auxsoins en santé mentale. La demande desoins via les services d’urgences concernantmajoritairement les personnes en conditiond’insécurité relationnelle autant que socioéconomique9 . D’autre part, il faut égalementconsidérer le rôle que tiennent les institutionsde soins et de contrôle. Lorsque les seuils detolérance intra-institutionnels ou sociaux sontdépassés, le recours aux « troubles psychiques» et à la notion de crise permette d’ouvrirla porte de l’hôpital qui reste, pour une sériede populations « problématiques », le dernierlieu où recevoir de l’attention. L’idée de criserenvoie alors autant à l’équilibre interne de lapersonne qu’à l’organisation de notre sociétéet aux façons contemporaines de traiter leslaissés-pour-compte.L’augmentation de l’usage des services d’urgence,soit l’augmentation de la productiondes situations d’urgence, est peut-être lesigne d’une explosion des « troubles », maiscelle-ci est alors à mettre en relation avec ladiminution des ressources collectives qui permettentde faire face aux aléas de l’existence.La naissance d’un modèle de l’urgence pourla gestion de la détresse psycho-sociale n’estqu’un signe de plus de la déglingue de l’Etatsocial. Là où le recours à une interprétationen termes de santé mentale permet de« naturaliser » des dynamiques socio-politiques,il est bon de rappeler que les modesde gestion de la souffrance restent les conséquencesde choix collectifs. 1 Jacques Moriau a récemment produit une rechercheportant sur les difficultés de prise en charge des adolescentsà la frontière du secteur psychiatrique et judiciaire.Il travaille actuellement sur les dynamiques de « psychiatrisation» des problèmes sociaux. Voir réf. biblio. 322 Carbonelle S., réf. bibliographique 23 Il s’agit de l’Arrêté Royal qui autorise les hôpitaux à réclameraux patients qui se rendent aux urgences sansraison « fondée » un ticket modérateur de 12,5 €.4 Dodier N., Camus A., réf. bibliographique 155 Le fait que le patient réponde aux injonctions du personnelsoignant , fasse ce qu’on lui demande de faire.6 Vassy C., réf. bibliographique 437 Frisch S., Bronchart C., ref. bibliographique 168 Une série de catégories spécifiques – adolescents violents,SDF, vieillards séniles – se voient ainsi rejetéesde toutes les institutions spécialisées. Perpétuellementà la frontière, sans places assignées, elles constituentun public récurrent pour les services d’urgence. Pourla problématique des adolescents « psychiatrisés », voirMoriau J., réf. bibliographique 329 Castel R., réf. bibliographique 544 Confluences n°11 septembre 2005
Existe-t-il des fausses urgences ?Une personne qui vient de se blesser superficiellement est prise d’angoisseà l’idée de n’être pas à l’heure à un rendez-vous fixé pour décrocherun emploi. N’ayant pas le temps de faire la file chez son médecintraitant – il y a urgence –, elle espère être soignée rapidement aux urgences,alors que son état médical ne l’exige pas. Evidemment, on la renvoiechez son médecin généraliste, ce qui l’amène, comme elle le craignait,à ne pas pouvoir passer l’entretien d’embauche. Quelques jours plustard, ayant le sentiment que le sort s’acharne contre elle, elle tente de sesuicider et se retrouve, comme par hasard, aux urgences. Cette fois, ellesera prise en charge.Jean-Michel Longneaux,Philosophe, Chargé de cours aux Facultés UniversitairesNotre-Dame de la Paix à NamurConseiller en éthique à la Fédération des Institutions HospitalièresRédacteur en chef de la revue Ethica ClinicaSi on identifie les services d’urgence(sous quelque forme que ce soit) àdes situations de crise, entre la vieet la mort, nécessitant une interventionlourde et surtout immédiate – soit ce quecertains professionnels appellent les « beauxcas » –, alors, il faut bien le constater avecles acteurs du terrain, de telles situationssont relativement rares par comparaison aunombre d’interventions effectuées. La plupartdu temps, les soignants ont à gérer desblessures légères, des problèmes sociaux oupsychologiques, des familles inquiètes et parfoisviolentes, en tout cas rien qui justifie lerecours à leurs services. Il s’ensuit un certainmalaise du côté des professionnels, déçusde ne pas faire le travail auquel ils se destinaient.La lassitude gagne, quand ce n’estpas la dépression ou la dépendance médicamenteuse,et parfois l’alcoolisme ou mêmela toxicomanie. Quant au monde politique,face à un tel constat, il ne pense qu’à rationaliseren revalorisant, par exemple, le métierde médecin généraliste et en pénalisantfinancièrement les usagers des urgencespour les dissuader d’y recourir abusivement.Car évidemment, ils abusent.Pourtant, avant d’envisager des stratégiespour détourner des urgences les abuseurs,on pourrait essayer de comprendre le jugementque nous portons sur la situation.Où réside le problème ? Incontestablement,on parle d’abus eu égard à une définitiontoute faite des urgences. Celle-ci étant tenueinconditionnellement pour bonne, elle permetde juger la réalité rencontrée sur le terraincomme étant problématique ou adéquateselon qu’elle s’écarte ou non des critèresfixés. Si l’écart est trop grand, la réactionne se fait pas attendre : il faut corriger cequi se passe sur le terrain… afin que toutrentre dans l’ordre. On réorganisera doncl’accès aux services d’urgence pour que nes’y trouvent que les patients remplissant lesconditions préalablement arrêtées.On pourrait cependant faire l’hypothèse quec’est plutôt la définition qui doit être revue,afin de rencontrer la réalité du terrain, lequotidien des urgences. Est-il normal, eneffet, que ce soit finalement au nom d’uneconception arbitraire 1, que l’on s’autorise àdire que la réalité n’est pas ce qu’elle devraitêtre, que les patients qui s’y trouvent ne sontpas les bons ? Après tout, quels critères doitonretenir pour définir une vraie urgence ?Ceux qu’on évoquera spontanément relèventde l’expertise médicale ou psychiatrique oude la loi réglementant ces pratiques : lepatient doit réellement être en danger, ce queseul un diagnostic, réalisé par une personnecompétente, peut confirmer. Mais on voità quelle absurdité cette « évidence » nousconduit : comment reprocher aux patients età leur famille de n’être pas médecin et, lestress aidant, de vivre des situations banalesdu point de vue médical ou psychiatriquecomme s’il était question de vie et de mort 2 ?Eux, ils ne peuvent pas savoir à l’avance queleur cas ne relève pas des urgences. C’estd’ailleurs bien souvent pour cette raison précise,parce qu’ils se retrouvent brusquementface à l’inconnu – qui est par définition anxiogène– que la situation est vécue commeurgente. En vérité, lorsque les servicesd’urgence voient leur définition confisquéepar le législateur ou les professionnels, c’estun pan entier de leur réalité qui est disqualifié,celui des usagers, pour qui ils font senstout autrement.La différence porte exclusivement sur cequ’est une situation urgente. Ici, du côté desusagers, les critères légaux, les définitionstechniques sont totalement ignorées. Danstous les cas, ce qui prédomine, c’est unsentiment, celui selon lequel une interventionimmédiate s’impose : arraché à la vieordinaire suite à un événement quelconque,exposé à l’inconnu, peut-être à l’imminencede l’irréparable, on est plongé entre la vie etla mort, on ne sait pas quoi faire sinon appelerles urgences. Il n’y a qu’elles qui semblentêtre à la hauteur de ce que l’on vit en cesmoments-là. Dans le quotidien de chacund’entre nous, il faut s’y résoudre : l’urgence,DOSSIERConfluences n°11 septembre 2005 45
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