Cancers familiaux et cancers héréditaires - Institut Jules Bordet ...

ABORDET-IRIS — ERASME — WINFORMATION SCIENTIFIQUEÉCHOENDOSCOPIE: une technique maîtrisée,un standard reconnu et de nouvelles applicationsLe traitement des cancers nécessite une mise au point aussi précise que possible de l’extension de la maladie. La découverte d’un ganglioncancéreux péritumoral peut changer la stratégie thérapeutique. Les techniques d’échoendoscopie digestives et bronchiquesavec ponction des ganglions suspects permettent de mieux définir le statut ganglionnaire et de mieux traiter les patients.Échoendoscopie bronchiqueVincent NinaneService de Pneumologie, Hôpital Saint-Pierrevincent_NINANE@stpierre-bru.beLe diagnostic histologique d’adénopathiesmédiastinales est principalement requischez le patient atteint ou suspect de cancerbroncho-pulmonaire, pour préciser le stadede la maladie tout en apportant, dans l’hypothèsed’une suspicion seulement, la confirmationdiagnostique et le type histologique.Néanmoins, il existe d’autres circonstancescliniques où l’exploration diagnostique histologiquedes ganglions médiastinaux est parfoisrequise : il s’agit essentiellement de lasarcoïdose, de maladies infectieuses dontla tuberculose, du lymphome ou de pathologiesganglionnaires métastatiques decancers extrathoraciques. L’étalon-or del’exploration du médiastin est l’abord chirurgical,la médiastinoscopie axiale cervicaleet ses variantes (médiastinoscopieantérieure, cervicale étendue, …) ou la thoracoscopie.Il s’agit toutefois d’explorationsinvasives nécessitant un chirurgien thoraciqueexpérimenté, une hospitalisation etqui sont grevées d’une morbidité certaine(et même d’une mortalité) (1) .Fig. 1: Vue de l’extrémité du nouveau bronchoscopeà tête échographique qui permet, sous contrôleen temps réel, la ponction transbronchiquedes ganglions du médiastin.Une alternative récente consiste à ponctionnerles ganglions (hilaires ou médiastinaux)à l’aide d’une aiguille, par voie transbronchique,sous contrôle échographique. Ils’agit d’un examen réalisé sous anesthésielocale, en ambulatoire. Nous disposionsdepuis plus de deux ans de mini-sondeséchographiques que l’on introduisait parle canal opératoire du bronchoscope afin derepérer les ganglions. La mini-sonde étaitensuite retirée et l’aiguille à ponction introduitepour obtenir le prélèvement.Depuis quelques mois, un bronchoscopelinéaire possédant à son extrémité une têteéchographique (figure 1) permet, en plus dela vision classique en lumière blanche à l’intérieurdes bronches, une vision échographiquedes ganglions au-delà de la paroibronchique, puis leur ponction sous contrôleéchographique en temps réel, par une aiguilleintroduite dans le canal opératoire.Tous les ganglions qui siègent autour del’arbre trachéobronchique peuvent être détectéset ponctionnés, sans complication (2) .“… en plus de la vision classiqueen lumière blanche à l’intérieurdes bronches, une vision échographiquedes ganglions au-delàde la paroi bronchique…”Nous avons évalué l’apport de l’échographieendobronchique avec ponction ganglionnairemédiastinale dans le contexte particulierd’une captation accrue des ganglions lorsde la tomographie à émission de positronsau FDG-F18 (fluoro-déoxyglucose-F18). Cettecaptation accrue suggère une entreprise néoplasiquedes ganglions mais une évaluationhistologique est requise pour exclure de fauxrésultats positifs. Les résultats, chez 33 patientsinvestigués prospectivement (3) , montrentpour l’échographie endobronchiqueavec ponction transbronchique une sensibilité,une spécificité, une valeur prédictiveFig. 2: Résultats de prélèvements ganglionnairesmédiastinaux obtenus avec une aiguille transbronchiqueaprès repérage échographique. La présencede granulomes (ellipses) a permis de confirmerun diagnostic de sarcoïdose.positive et négative respectivement de 93%,100%, 100% et 71%. Un diagnostic exactétait obtenu chez 94% des patients. Par cettestratégie initiale peu invasive nous avonscalculé qu’un examen plus invasif (médiastinoscopieou autre procédure d’évaluationhistologique des ganglions) était évité dans25 cas (76% des patients).Sur la base des résultats actuels, il faut considérerl’échographie endobronchique avecponction transbronchique comme uneméthode d’évaluation primaire des ganglionsdu médiastin, moins coûteuse etgrevée d’une morbidité moins élevée queles explorations plus invasives. En dehorsdes évaluations dans le cadre du diagnosticet/ou du staging du cancer bronchopulmonaire,cette technique convientégalement pour objectiver des atteintesmétastatiques ganglionnaires de cancersextrathoraciques (côlon, sein, …) ou lymphomateusesou pour confirmer des pathologiesnon cancéreuses (sarcoïdose, tuberculose)(figure 2).■Références1. Ninane V, et al., Rev Mal Respir 2003; 20: 25-7.2. Yasufuku K, et al., Chest 2004; 126: 122-128.3. Gavin Plat, et al., Eur Respir J, provisionallyaccepted.4LLONIE — RESEAU CANCERJOURNAL DU RÉSEAU CANCER DE L’UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES N°3 – SEPTEMBRE 2005