keputusan menteri kesehatan republik indonesia ... - Digilib AMPL
keputusan menteri kesehatan republik indonesia ... - Digilib AMPL
keputusan menteri kesehatan republik indonesia ... - Digilib AMPL
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FORM. JB. 2C.<br />
PENGAMBILAN / PENGIRIMAN CONTOH DAN SPECIMEN JASABOGA<br />
Nama Perusahaan : ..........................................................................................<br />
Golongan : ………………………………………………………….<br />
Tanggal pengambilan : ..........................................................................................<br />
Petugas yang mengambil : ..........................................................................................<br />
Uraian contoh yang diambil :<br />
No. Nama contoh /<br />
specimen<br />
Code Banyaknya Untuk<br />
diperiksa<br />
(2) (4) (5)<br />
PENGUSAHA,<br />
(………………………………)<br />
…….…………………., 200……..<br />
PETUGAS<br />
(………………………………….)<br />
Tanggal diterima …………………………….<br />
Petugas Laboratorium<br />
(……………………..)<br />
Catatan<br />
50