keputusan menteri kesehatan republik indonesia ... - Digilib AMPL

CONTOH BENTUK DAN FORMAT SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI
JASABOGA
Nomor :
Golongan :
SERTIFIKAT
LAIK HYGIENE SANITASI JASABOGA
Berdasarkan pertimbangan :
a. Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 715/Menkes/SK/V/2003 tentang
Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga.
b. Keputusan Daerah Nomor……………..tanggal …………….. tentang Pengawasan
Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan.
c. Telah memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi dan hasil pemeriksaan
uji kelaikan Hygiene Sanitasi Makanan.
Diberikan Laik sementara / Laik tetap *) Hygiene Sanitasi Jasaboga kepada :
1. Nama Perusahaan : ...............................................................................................
2. Nama Pengusaha/ : ...............................................................................................
Penanggung Jawab
3. Alamat Perusahaan : ...............................................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Laik sementara hanya berlaku selama 6 (enam) bulan.
2. Laik tetap berlaku selama 3 (tiga) tahun kecuali terjadi perubahan / mutasi, atau
tidak memenuhi Persyaratan hygiene sanitasi dan peraturan perundangan yang
berlaku
Dikeluarkan di
Pada tanggal
Paspoto
4 x 6 cm
*) Coret yang tidak perlu
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota………….
(nama lengkap)
MENTERI KESEHATAN,
Dr. ACHMAD SUJUDI
54