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BIMESTRALE - VOL. XIX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2007 – Sped. in Abb. Post. 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

GERIATRIA 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

ISSN: 1122-5807

Francesco M. Antonini (Firenze) 

Samuel Bravo Williams (Mexico) 

Luisa Bartorelli (Roma) 

Pier Ugo Carbonin (Roma) 

Tommy Cederholm (Stoccolma - Svezia) 

Claudio Cervini (Ancona) 

Domenico Cucinotta (Bologna) 

Nuzzo Di Stefano (Noto) 

Piergiorgio Ferretti (Guastalla) 

Rodney Fisher (Toronto - Canada) 

Giovanni Gasbarrini (Bologna) 

Franco Goria (Asti) 

Mario Impallomeni (Londra) 

Vincenzo Marigliano (Roma) 

Baldassarre Messina (Roma) 

Jean-Pierre Michel (Geneve - Suisse) 

Maria Anna Cardinale (Roma) 

Luigi Di Cioccio (Cassino) 

Filippo Fimognari (Roma) 

Giuseppe Galetti (Monza) 

Walter Gianni (Roma) 

Francesco Paolo Loliva (Putignano) 

Walter Lutri 

Direttore Responsabile 

Segreteria Scientifica 

(Siracusa) 

Editore 

Ufficio amministrativo 

e Pubblicità 

Fotocomposizione 

Stampa 

Progetto di copertina: Gaia Zuccaro 

GERIATRIA 

RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XIX n. 1 - Gennaio/Febbraio 2007 – Sped. in Abb. Postale 45% art. 2 comma 20/B Legge 662/96 - Filiale di Roma 

ORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA GERIATRI OSPEDALIERI (S.I.G.Os.) 

DIRETTORE 

LUIGI GIUSEPPE GREZZANA 

DIRETTORE ESECUTIVO 

MASSIMO PALLESCHI 

COMITATO SCIENTIFICO 

SEGRETERIA SCIENTIFICA 

Luciano Motta (Catania) 

Vittorio Nicita-Mauro (Messina) 

Filippo Nico (Roma) 

Gian Carlo Pulliero (Monselice) 

Franco Rengo (Napoli) 

Jacques Richard (Geneve - Suisse) 

Felice Romano (Catania) 

Mario Rubegni (Siena) 

L.Z. Rubenstein (Sepulveda - USA) 

Pier Luigi Scapicchio (Roma) 

Sergio Semeraro (Bologna) 

Italo Simeone (Geneve - Suisse) 

Bertil Steen (Göteborg - Svezia) 

Marco Trabucchi (Roma) 

Vincenzo Vassallo (Noto) 

Massimo Marci (Subiaco) 

Lorenzo Palleschi (Roma) 

Vincenzo Pedone (Bologna) 

Stefano Ronzoni (Roma) 

Francesco Vetta (Monterotondo) 

Giancarlo Stazi (Roma) 

ANTONIO PRIMAVERA 

Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 06.44.290.783 

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00161 Roma - Tel. 06.44.290.783 

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E.mail: cesiedizioni@cesiedizioni.com 


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Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. 

nel mese di Luglio 2007. 

Condizioni di abbonamento per il 2007: E 26,00 (Enti: E 52,00) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero 

70 dollari • Un fascicolo singolo: E 11,00 - Estero 15 dollari. Arretrato: E 22,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 

dicembre si intende rinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989. 

ISSN: 1122-5807

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SCELTE CONDIVISE

Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio 1 

AI LETTORI - Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 

LE SCELTE DIFFICILI 

Grezzana L. G., Leopardi M., Vecchiato D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 

“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICA SANITARIA DELL'OVVIO 

Cester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M., Busonera F., 

Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F., Gatti L., Peruzza S., 

Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G., Bortolato L., Scalari M., 

Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 

DEMENZE E CAREGIVER 

Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 

LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIA DELL'OSPEDALE DI ROVERE- 

TO: IMPORTANZA DELLE INFEZIONI URINARIE 

Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P., Collini L., Schinella M., Mariotti G., Girardello 

R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 

LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL PAZIENTE ANZIANO POST- 

ACUTO E CRONICO: L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO 

Simoncelli M., Lacetera A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 

LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON DEMENZA DI GRADO SEVERO 

Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 

L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PA- 

ZIENTI ANZIANI 

Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M., Ariano L., Cannone M., 

Tardi S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 

RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CON MALATTIA CRONICA DEL 

FEGATO 

Mancinella A., Mancinella M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 

RUBRICHE 

SOMMARIO 

Vita agli anni 

Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 

Geriatria nel mondo 

Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 

Calendario della S.I.G.Os. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

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FABRIZIO FABRIS 

T. Aimar, N. Aimonino Ricauda, D. Alonzi, F. M. Antonini, R. Arione, 

E. Bisio, M. Bo, E. M. Brach del Prever, M. G. Breda, A. Brustolin, G. Cappa, 

C. Castiglioni, M. Cecchettani, M. P. Chianale, E. Comino, F. Corcelli, 

S. Dessì, E. M. Dossetto, S. Fassino, E. Ferrario, A. Ferraris, M. Foradini, 

D. Gangemi, A. Gargano, G. Gassino, G. Gobbi, F. Lasaponara, V. Lancione, 

M. Laudi, L. Libero, F. Longo, C. Luisoni, C. Macchione, B. Maero, 

P. Maina, G. Malfi, R. Marinello, E. Martinelli, M. Massaia, G. Mercadante, 

V. Modena, M. Molaschi, M. Nano, M. Neirotti, V. Oddone, 

A. Pallavicino di Ceva, D. Persico, M. Pippione, L. Poli, M. Ponzetto, 

G. Preti, S. Raspo, D. Resta, R. Risso, M. Rocco, D. Roglia, G. G. Rovera, 

F. Russo, D. Salerno, M. Sandrone, F. Santanera, C. Scarafiotti, 

O. Schindler, P. Secreto, W. Soave, S. Spada, V. Tibaldi, C. Tisci, 

P. Valtorta, O. Varetto, G. P. Vaudano, G. Venturi, I. Vernero, M. Vezzari, 

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QUALE 

RUOLO 

SVOLGONO 

LE SEZIONI 

REGIONALI 

NELLO 

SVILUPPO 

NELLA 

NOSTRA 

SOCIETÀ? 

Prof. Massimo Palleschi 


AI LETTORI 

Molti anni or sono il prof. Sergio Semeraro sottolineò la fondamentale importanza 

di una vivace ed intelligente attività delle Sezioni Regionali per la crescita 

culturale ed operativa della S.I.G.Os. 

Per questo motivo sollecitò me, allora Presidente della Società, a inviare una 

lettera a tutti i Presidenti delle Sezioni Regionali affinché incrementassero le 

loro iniziative a favore della Geriatria ed in particolare organizzassero un Convegno 

Regionale ogni anno. 

Il problema di promuovere ed amplificare l’attività delle Sezioni Regionali è 

stato ripreso con estrema attenzione sotto la presidenza del prof. Zuccaro e 

quella attuale del dott. Grezzana. 

È stato anzi nominato un comitato di coordinamento delle Sezioni Regionali, 

costituito da un rappresentante del Consiglio Direttivo nazionale (nella figura 

del sottoscritto) e da un referente dei Presidenti Regionali, nella figura del dott. 

Colameo, Presidente della Sezione Liguria. 

In sostanza tutto il Consiglio Direttivo ritiene che una maggiore vivacità delle 

Sezioni Regionali possa contribuire ad un ulteriore sviluppo della nostra Associazione. 

D’altra parte io credo che per gli amici geriatri delle varie Sezioni Regionali, 

possa essere molto gratificante e stimolante sapere di poter, attraverso questa 

istituzione, avere maggiori contatti con tutti i geriatri della propria regione, poter 

più facilmente proporre iniziative a favore della Geriatria, programmare insieme 

la partecipazione alle manifestazioni congressuali della SIGOs, elaborare documenti 

di sensibilizzazione verso il problema geriatrico inviandoli alle competenti 

autorità sanitarie regionali, stimolare tutti i Soci della Regione a inviarci una 

maggiore quantità di lavori scientifici da pubblicare nella nostra Rivista ed a partecipare 

più continuativamente ad un vivace dibattito geriatrico quale quello che 

intercorre in questa stessa rubrica. 

Io spero vivamente che il far parte di un Consiglio Direttivo Regionale venga 

considerato non come un titolo od una benemerenza, ma come un’ulteriore 

opportunità per far crescere la nostra associazione e in definitiva la nostra 

disciplina. 

D’altra parte facendo una riflessione più generale che vada oltre il significato e 

gli obiettivi delle Sezioni Regionali, io mi vado sempre più radicando nell’idea 

che la Geriatria sia praticabile solo dedicandosi ad essa con la massima partecipazione 

e convinzione. 

I motivi per i quali la Geriatria è fallimentare, se concepita all’insegna del 

“Tiriamo a campare”, risiedono nel fatto che mentre le potenzialità della nostra 

disciplina sono enormi e se ne trovano i riscontri nella quotidiana pratica ospedaliera, 

ci troviamo però di fronte a difficoltà enormi e siamo circondati da sottovalutazioni 

della nostra disciplina e da resistenze feroci. 

È per questi motivi che la Geriatria non può essere praticata all’acqua di rose, 

nessuno ci obbliga ad essere Geriatri. Tanto è vero che alcuni colleghi, non 

pochissimi purtroppo, seguitano a coltivare la passione libidinosa di trasferirsi 

ad altri reparti ed ogni tanto qualcuno riesce nell’intento. 

La decisione di dedicarsi alla Geriatria è una scelta benedetta, ma per le implicazioni 

accennate, non può rappresentare una posizione di quiete e/o una 

postazione per scrutare gli altri lidi e le più diverse opportunità. 

È in questa ottica che vanno viste anche le Sezioni Regionali, cioè come un 

mezzo che ci permette una più intensa partecipazione ad un programma denso 

di significati e gratificazioni.

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Volume rilegato, Edizione 2004 


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LE SCELTE DIFFICILI 

Grezzana L.G., Leopardi M., Vecchiato D. 

U.O.C. Geriatria, Ospedale “Maggiore”, Borgo Trento, Verona 

Il difficile lavoro del geriatra, le grandi difficoltà 

che necessariamente incontra tutti i giorni, impongono 

un ideale, una speranza, che ci consenta di 

superare le mille e mille difficoltà. Non siamo spinti 

dalla presunzione di affrontare temi complessi, 

ma dalla necessità di compiere un ulteriore passo 

avanti, rispetto al passato. 

È indispensabile, infatti, progredire nella qualità 

delle cure prestate alla persona che invecchia. 

In noi, è l’orgoglio di riconoscere nella Geriatria 

una scienza certamente non ancilla, anzi, indispensabile, 

della Medicina. 

Di là dalle conquiste sociali nella loro globalità, 

cui va riconosciuto il merito piu importante, la 

Geriatria, di suo, ha giocato un ruolo non secondario 

nella cura delle malattie cronico-degenerative e 

nella sopravvivenza degli anziani. II nostro tempo 

è testimone, malgrado le molte contraddizioni, di 

conquiste indiscusse per l’anziano. 

II geriatra sente il bisogno di conoscere, con anticipo, 

le malattie che affliggono l’uomo del suo 

tempo e di coglierne i bisogni. Si vorrebbe emergesse 

un modo di pensare, in cui l’operatore, recuperasse 

la centralità. Per il geriatra, l’uomo è sempre 

più importante della “macchina”. 

Mi capita, spesse volte, di pensare alla nostra 

specialità come ad una grande nave impegnata a 

solcare gli oceani e noi al timone. Siamo, perennemente, 

alla ricerca di una bussola che ci mantenga 

sulla rotta giusta. 

Innanzi tutto, abbiamo bisogno di una rotta che 

ci guidi nella sfera psicologica. 

Per nostra radicata convinzione, rifuggiamo dalla 

retorica che cerca di risolvere i problemi con le 

parole e l’enfasi. 

Abbiamo certezza che se alta è la professionalità 

nel nostro operare, improbabili saranno le disattenzioni 

più o meno palesi, o l’abbandono. 

Una seconda rotta, deve essere quella di carattere 

politico-economico. Di fronte ad una spesa sanitaria 

in continua espansione ed ai rischi di drastici tagli 

che si profilano nel prossimo futuro, vi è il pericolo 

che vittime concrete possano essere i nostri pazienti. 

Sappiamo che gli anziani, ben curati, sono piu 

felici e “costano meno”. II geriatra rincorre, soprattutto, 

il sogno che si stia bene sino all’ ultimo. Serve 

una cultura geriatrica per prevenire la disabilità. 

Indirizzo per la corrispondenza: 

Dr. Grezzana L.G. 

UOC Geriatria Ospedale “Maggiore” 

P.le Stefani, 1 – 37126 Borgo Trento, Verona 

Tel. 0458071111 


La terza rotta è, certamente, non meno importante 

anche perché esprime il senso del nostro operare. 

È quella clinica. Questa, deve dimostrare che 

la Geriatria conosce ed affronta i problemi dell’anziano. 

Si adopera per risolverli. Non sempre ci riesce, 

ma certamente fa del suo meglio. 

La nostra scienza, abbandonando i trionfalismi e 

recuperando ombre e penombre, rifiuta la presunta 

onnipotenza della Medicina. Però, la Medicina dei 

vecchi, non è solo un continuo tamponamento di 

perdite e di sofferenze. È anche crescita. 

Quando e come si riesce a modificare la traiettoria 

di una malattia? 

Tutti i giorni, dobbiamo combattere con l’incertezza 

delle scelte, con problemi di valenza etica, con 

panacee sempre nuove, che illudono gli uomini. 

In definitiva, la vera malattia dell’uomo, è malattia 

di “infinito”. Il geriatra non dimentica però, che 

anche una carezza può dare un po’ di eternità. 

II perche si invecchi, resta sempre una domanda 

senza risposta anche nell’era del genoma. Forse 

troppo si è pensato alla vecchiaia come fascia di età, 

come contesto sociale, mentre, non si è posta la 

dovuta attenzione all’anziano come individuo. 

È opportuno partire dai bisogni di ciascuno. Si 

deve rimuovere l’illusione che, con la programmazione, 

si possano risolvere i problemi di tutti. Bisogna 

recuperare la storia di ciascun anziano. Dobbiamo 

vincere l’abbaglio che tecnica ed economia, siano in 

grado di aggiustare i problemi del nostro agire. 

II geriatra rifiuta, per natura sua, le chimere, 

mentre cerca la conoscenza. Si fa prossimo ai bisogni 

di ciascun paziente e comprende quanto sia fortunato 

ad avvicinare un anziano. 

Gli anziani, hanno radici abbarbicate nel profondo 

della vita, eppure, sono i più fragili. Ci ricordano, 

che siamo un momento. 

Tutto questo, non è facile. È necessario un impegno 

continuo di studio, di sperimentazione, di ricerca, 

di strategie e di passione. 

Il più grande dono che ci possa fare un anziano, 

e quello di affidarsi alle nostre cure. Dobbiamo 

saper rispondere senza incertezze, senza titubanze, 

anche se talvolta ci costa molto. 

Spesso, il geriatra subisce delle sconfitte, ma non 

si abbatte mai. Sono i suoi pazienti a dargli la forza. 

Gli anziani cercano e pretendono il geriatra, se 

lo hanno conosciuto. 

Lo preferiscono ad altri specialisti, se ne hanno 

l’opportunità. Si sentono, nelle sue mani, più sicuri 

perchè quello è il loro medico. 

Non ci sono nel nostro operare, dei percorsi precostituiti.

6 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio 

Oggi, giustamente, tutte le branche della Medicina, 

stilano le Linee Guida. È vero che l’utilizzo 

delle Linee Guida può essere un punto di appoggio 

utile, ma non può essere l’assoluto. Quando si è vissuto 

molto, ciascuna storia è diversa da un’altra. Il 

geriatra sa, però, che la cura dell’anziano, malgrado 

l’opportunità delle regole, non può essere “rigida”. 

Una Medicina fondata sulle prove, spesso, non 

tiene a mente condizioni importanti come la polipatologia, 

l’autosufficienza e la compliance. 

Comunque, non è mai possibile un calo di tensione 

e di interesse nel nostro agire. 

Da un punto di vista culturale, la sofferenza somatica, 

psichica e ancor più l’abbandono, dovrebbero 

essere al centro di ogni progetto terapeutico. 

Il dolore, in tutte le sue espressioni, è sempre da 

combattere anche se noi ben sappiamo che, in 

fondo, è il vero maestro della vita. 

Le malattie cronico-degenerative, mettono a 

nudo la fragilità dell’anziano ed è questa la battaglia 

più difficile che siamo chiamati a combattere 

tutti i giorni. 

II geriatra, non affronta la sola malattia, ma 

cerca innanzi tutto, l’alleanza con l’anziano ammalato. 

In questa relazione fra malato e medico, sta la 

forza per combattere non solo le malattie, ma la 

disabilità. È un’alleanza capace di spostare “tre 

onde piu in la”, il momento ultimo. 

Questo rapporto coinvolgente, dà forza all’anziano 

ed al geriatra. È per l’uno e per l’altro, la 

molla più efficace. Soprattutto, quando ciò che ci 

sta intorno parla di decadenza e di morte. 

Il medico dei vecchi allontana la rinuncia e la 

pigrizia. Quasi le evita perche sa che, spesso, il 

malato, di suo, si lascia andare e cede. 

Il geriatra ha sempre coscienza di non fare mai 

abbastanza. 

Un’altra connotazione di carattere clinico, forse 

la più importante, si fonda sulla capacità di raggiungere 

precisi risultati. 

Altre specialità, quali le Chirurgie, sono abituate 

a traguardi immediati. 

La nostra, è una Medicina di lunga durata e di 

assistenza non discontinua. Siamo figli di un tempo 

che ci impone di non perdere mai né la forma né il 

ritmo. 

Dobbiamo sempre stare al passo, mai è possibile 

un calo di tensione. Eppure, sono convinto che né 

la fretta né la competizione eccessiva, siano un bene 

per la società. 

Siamo dominati dalla “cultura dell’apriscatole” 

cioè, della fretta, del tutto e subito. 

Una volta, era costume cucinare col fuoco lento. 

Si accendeva il focolare al mattino e, per ore ed ore, 

il paiuolo “era testimone” di una liturgia centellinata. 

Oggi, il forno a microonde domina la scena. 

I vivaisti, sanno bene che le piante piu vendute 

sono quelle che crescono piu in fretta. 

Si posano i pavimenti di legno prefiniti, si mangia 

la pasta precotta, ci si abbronza con le docce 

solari in dieci minuti. 

Gli anziani, mal si adattano ad una vita frenetica. 

L’atleta, nella corsa dei cento metri, raggiunge in 

pochi secondi la meta. II maratoneta deve impegnarsi 

per un tempo lungo, calibra sforzi ed energie per 

ottenere il risultato. II suo è un impegno a distanza. 

Se la corsa dei cento metri è paragonabile all’impegno 

di altre specialità, quali le Chirurgie, mi sembra 

che il maratoneta ricordi il geriatra. 

Eppure, gli outcomes si vedono nel tempo. Ci 

vogliono precisi strumenti per dimostrarli. 

II geriatra, più che rincorrere l’ottimo, cerca il 

possibile. Più che debellare la malattia, combatte la 

disabilità. 

È difficile che in un reparto di Geriatria si possano 

vedere gli anziani fermi a letto. Quasi domina 

l’ossessione che se l’anziano si ferma, non riprenda 

più a camminare. È per questo, che da noi, il 

“fermo a letto”, esiste di rado. 

Il geriatra si propone tutti i giorni, di far “passare” 

la cultura dell’anziano, anche dal punto di vista 

politico. Risveglia nella collettività l’interesse per i 

cittadini vecchi e fragili. Ne coglie la loro bellezza, 

la promuove e la propone con forza. Quasi, la 

impone. Noi, siamo abituati a vedere nella disabilità, 

il problema cardine della Geriatria. La perdita 

di funzione è responsabile della mortalità. Si diceva 

in passato, che agendo sulla malattia era possibile, 

indirettamente, incidere sulla disabilità e, 

quindi, modificare la storia naturale del paziente. 

Oggi, abbiamo imparato che intervenendo sulla 

funzione, spesso, si è in grado di migliorare significativamente 

la qualità della vita dell’anziano. 

Nella cura del vecchio, l’alta tecnologia è importante, 

ma soprattutto, non si debbono mai dimenticare 

le cure, più che la cura. Il contatto fisico che si 

stabilisce con l’esame obiettivo, è un passaggio ineludibile.II 

geriatra deve porre dei limiti allo strapotere 

della tecnica e recuperare la connotazione 

“sensoriale” della Medicina. Nella cura dei nostri 

ammalati, ci servono tutti e cinque i sensi. Non 

dimentichiamo mai, anche, il “buon senso”. 

Come abbiamo detto, non significa che si possa 

o si debba rinunciare alla tecnica, ma si deve saper 

riportare le specifiche tecnologie nell’ambito di una 

razionale gestione. 

Il geriatra usa “la macchina”, senza farne un idolo. 

È importante porre attenzione a quelle aree di 

confine in cui, spesso, si annidano i disagi dell’anziano. 

Soprattutto, si intende parlare dei rapporti 

fra corpo e mente, fra malattia acuta e malattia cronica, 

fra paziente ed ambiente. 

Per fare questo, bisogna conoscere nel profondo, 

la vita del singolo. Solo da lì si puo partire per avere 

cura di un anziano. II geriatra si incontra con questi 

problemi e sa che deve superarli. II paziente ed 

il geriatra, vivono un rapporto di parità. 

Chi cura gli anziani impara a sedersi sul letto e 

guardare l’ammalato non dall’alto al basso, ma diritto 

negli occhi. II geriatra sa bene che nella malattia 

non ci sono gli esonerati, ma solo i rimandati. 

Le cure sono un diritto indiscutibile, in una società 

civile. Questo diritto o è di tutti o è di nessuno.

Nella cura degli ammalati, in tutti i momenti, il 

medico è obbligato ad operare delle scelte che 

devono essere, innanzi tutto, efficaci. 

Inoltre, dobbiamo essere in grado di liberare la 

persona dal dolore. Libera dal dolore, vive con più 

dignità la malattia. È una nobile conquista della 

Medicina moderna. 

L’impegno che ci è richiesto, non è poco. Spesse 

volte, siamo stanchi, ma la stanchezza è utile perchè 

ci rende piu vicini a chi sta male. 

“Gli infermi sono i nostri signori e padroni e noi li 

dobbiamo servire come servi e schiavi”. 

Sono parole scritte, in alto, nell’androne del nostro 

ospedale. Purtroppo, sfuggono alla vista perché 

Grezzana L.G. - Le scelte difficili 7 

siamo sempre di corsa. L’unico padrone è, comunque, 

solo l’ammalato, soprattutto quello anziano e fragile. 

Il geriatra, impara più degli altri a meritarne la 

fiducia. Ne comprende il dolore e ne coglie il disagio. 

Il malato si affida a lui e gliene è grato. 

La relazione con il paziente, è un punto forte e 

fondamentale del nostro lavoro. 

La cura dell’anziano, con gli strumenti di oggi e 

con le conquiste culturali raggiunte, tradisce un 

grande passo avanti rispetto al passato, anche 

recente. 

È una cultura che progredisce, capace di trasformare 

le incertezze in scelte, pur difficili, e di tracciare 

la rotta migliore per i nostri ammalati.

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Il superamento di una certa visione della medicina 

specialistica è già motivo di nuove sperimentazioni. 

Questa nuova tendenza vede la degenza 

come contenitore delle malattie e non trova più nel 

reparto tradizionale diviso per patologie la soluzione 

assistenziale ideale. Le nuove sperimentazioni 

nei progetti di grandi ospedali ad alta specializzazione 

stanno affrontando questo tema ormai in 

maniera operativa. Una grande area di emergenza, 

la rianimazione, l’osservazione breve, una diagnostica 

di primo livello, la stabilizzazione dei casi e 

poi si passa in degenza. La degenza non ha più 

gerarchie di ordine medico, ma è gestita ad alta professionalità 

nell’ambito di un nursing avanzato ed 

altamente specializzato per ottenere setting adeguati 

per ogni patologia. La unica grande divisione 

è quella dell’area: o Medica o Chirurgica. Sono i 

team medici che si spostano e non più i pazienti. 

Questo richiederà modelli di nursing avanzato e 

spesso quasi totipotente, ma inciderà sulle carriere 

di noi tutti appiattendo il profilo verso le Unità 

Semplici aggregate alle Unità Operative o ai 

Dipartimenti? Credo sia presto per poter dettagliare 

un futuro oscuro, anche se in realtà credo che 

ognuno di noi si sia già fatto una propria idea nel 

merito…Cosa deve insegnare questa nuova politica 

organizzativa a noi Geriatri? NULLA dico io. Noi 

per primi abbiamo creato i “Geriatric Counsultation 

Team”. Noi Geriatri nati dapprima come una 

scomoda (o secondaria?) branca della medicina 

interna, siamo via via divenuti i veri specialisti 

della complessità e della fragilità, anche in termini 

di organizzazione dei servizi ospedalieri e territoriali 

e di quella rete dei servizi che come modello 

complesso ha ora invaso tutte le branche della 

medicina moderna. 

Detto questo tuttavia il Dipartimento di Geriatria 

o di continuità delle cure delle persone anziane (ma 

io francamente preferisco di Geriatria) che dovrebbe 

essere quindi il contenitore naturale e culturale di 

tutto quello che si fa, si organizza e si progetta per le 

persone anziane, è decollato solo in certi ambiti di 

eccellenza o dove le singole Scuole di Geriatria sono 

state maggiormente credibili o ascoltate. 

Quasi da secoli andiamo blaterando che nessuno 

si sognerebbe di fare un piano assistenziale o 

socio sanitario per l’infanzia, senza chiamare il rappresentante 

della Pediatria, lo stesso dobbiamo esigere 

per la nostra scienza. È arrivato il momento 

non solo di ululare alla luna, ma di rivendicare un 


“IL DIPARTIMENTO GERIATRICO”, OVVERO LA POLITICA 

SANITARIA DELL'OVVIO 

Cester A., Bergamin C., Benin M., Ferrari M., Murelli T., Fabris R., Formilan M. 

Busonera F., Albanese P., Pozzati G., Bellemo A., Vitale E., Fagherazzi C., Pegoraro F. 

Gatti L., Peruzza S., Ragazzo R., Baggio M.B., Gasparini G., Bollini M.C., De Zottis G. 

Bortolato L., Scalari M., Zebellin G., Lemma S., Polesso R., Brontesi G. 

Dipartimento Geriatrico e della Riabilitazione Az. ULSS 13 Mirano (VE) sede di Dolo 

ruolo operativo e strategico che ci appartiene, pena 

la nostra scomparsa. La credibilità dei singoli rappresentanti 

e la selezione di chi ci rappresenta deve 

uscire dalla mera logica dei poteri interni al sistema 

e far sì che siamo noi stessi a pretendere ed a selezionare 

i “migliori” che ci rappresentino a tutti i 

livelli. Il Dipartimento può essere allora il vero contenitore 

della svolta della Geriatria, di una certa 

sudditanza patita a favore di specialità apparentemente 

più blasonate e che spesso rinfocolano il 

dubbio sul nostro esistere. 

Abbiamo anche noi alcune colpe: il Dipartimento 

è fin troppo spesso considerato dalla Geriatria, come 

una sorta di alibi organizzativo per non essere 

assorbiti dalla macroarea della medicina. E poi? 

Troppo spesso tutto si ferma lì! 

In realtà noi abbiamo ora la forza data non solo 

dall’impatto epidemiologico dell’aumento degli 

anziani e delle fasce più avanzate d’età (longevità 

estrema), ma anche dei risultati di salute raggiunti 

dai nostri interventi. Pur tuttavia nell’area medica 

esiste ancora il pregiudizio di vederci come una 

sorta di sorella povera delle altre branche specialistiche 

più accreditate, di ancella del sapere medico. 

A tutti noi questo mondo di sudditanza intellettuale, 

sembra definitivamente sconfitto dagli ultimi 

risultati delle nostre ricerche: abbiamo identificato 

finalmente nel paziente anziano fragile il target del 

nostro intervento, con la VMD abbiamo la nostra 

metodologia e l’interprofessionalità nell’organizzazione 

dei servizi è la vera forza sociale per portare 

avanti la nostra cultura che è specifica e specialistica. 

Ci è costato anni il processo di differenziazione 

e quando riteniamo di aver definitivamente vinto la 

battaglia per diventare una vera branca specialistica, 

con sapere dedicato, modelli, strumenti, linee 

guida, ecc., si riapre un potenziale fronte di scontro 

con la Medicina Interna che in alcune frange più 

oltranziste, sembra negarci la specificità e la competenza 

diretta se non l’esclusività, nella cura e nella 

presa in carico del malato anziano. Ambedue dobbiamo 

necessariamente occuparci di anziani, ma i 

modelli di intervento sono diversi, come è ora 

diverso il nostro approccio, a noi spetta il lavoro più 

specialistico che è quello della complessità, della 

comorbilità, della polifarmacoterapia e delle patologie 

sociali associate. 

In questo scenario solo in parte chiarito, di una 

moderna geriatria italiana fatta ancora di troppe 

parcellizzazioni di una sola anima, si staglia il futu-


ro della nostra scienza, fatto giustamente secondo 

me, di varie anime (università, ospedale, territorio, 

residenzialità), ma con una sola coscienza: l’interesse 

per la salute dei vecchi. 

Ora citerò brevemente la storia del nostro 

Dipartimento di Geriatria che parte dai primi anni 

‘90 con l’allora Direttore dell’U.O. di Geriatria di 

Noale, il Dr. Adalberto Bordin, che lo volle e lo istituì, 

insieme con la Direzione Strategica dell’ULSS. 

Da allora si è allargato a vari interessi anche nell’ambito 

della ricerca geriatrica e da circa un anno 

supervisiona anche tutte le attività dell’area della 

Riabilitazione (area di cui non parleremo in questo 

articolo). Tutto ciò è ancora diretto da un Geriatra, 

il sottoscritto. 

Brevemente illustriamo l’organizzazione del 

nostro Dipartimento, nato in un’area dell’hinterland 

tra Venezia e Padova, nel territorio di 17 

Comuni con una popolazione di circa 252.667 abitanti 

e con 44.245 over 65enni di questi 19.069 over 

75enni, con un indice di vecchiaia di 129, un po’ più 

basso per il Veneto. Ciò è dovuto all’insediamento 

di giovani coppie in alcune frange periferiche di 

alcuni dei nostri Comuni (minori costi di terreni e 

case) ed ovviamente vi è un aumento del trend di 

crescita di natalità. 

L’organigramma attuale del nostro Dipartimento 

di Geriatria e Riabilitazione per l’area 

Geriatrica è in sintesi il seguente: 

• 1 Divisione di Geriatria a Dolo, con disponibilità 

di 40 p.l. per acuti e 14 p.l. per Lungodegenza 

Geriatrica Riabilitativa, con palestra ed ausilioteca, 

sede del Dipartimento: 

• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l.. 

• Ambulatori: 

- Divisionale; 

- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con 

valutazione neuropsicologica, Counselling genetico 

per marcatori bio umorali di malattia di 

Alzheimer Centro di Ricondizionamento Cognitivo, 

“Banca degli Encefali” con diagnostica 

anatomo patologica in sede; 

- Diabetologia Geriatrica; 

- Reumatologia Geriatrica e Metabolismo dell’- 

Osso (con densitometria mod. “Finger”). 

• 1 Divisione di Geriatria a Mirano, con disponibilità 

di 18 p.l. per acuti e una sede a Noale di 

Lungodegenza Geriatrica con 60 p.l., di cui 5 

posti dedicati agli Stati Vegetativi permanenti, 

aggregato Centro di Terapia Occupazionale (uno 

dei pochi presenti in Italia). È in progetto l’aggregazione 

nella sede Noalese anche di 20 p.l. di 

degenza riabilitativa di II° livello, post intensiva 

a valenza neurologica ed ortopedica. 

• Day Hospital Geriatrico con 8 p.l. 

• Ambulatori : 

- Divisionale; 

- U.V.A. - Centro Invecchiamento Cerebrale, con 

valutazione neuropsicologica; 

- Servizio di Ecografia Diagnostica Interna. 

• RSA di Noale di cura e recupero funzionale, con 

20 p.l. (pur essendo organizzativamente struttura 

extra ospedaliera a prevalente carattere sociale, è 

situata dentro le mura dell’Ospedale e funzionalmente 

collegata con il Dipartimento), ha indirizzo 

neuro motorio e mentale. 

• Nel Territorio operano anche 5 Geriatri 

Territoriali tutti dipendenti, Dirigenti medici 

ospedalieri di I° Livello. Esiste una completa collaborazione 

con la Dirigenza dei Servizi Sociali e 

Territoriali e questa attività non è pensata in 

sostituzione dei MMG (Medici di Medicina Generale), 

ma in integrazione e consulenza presso i 

nostri 2 Distretti Socio-Sanitari, coordinata dai 

Direttori dei Distretti. Tale attività risulta funzionalmente 

collegata al Dipartimento. I geriatri 

Territoriali dedicano le loro competenze a: 

- U.V.M.D. Unità Valutativa MultiDimensionale, 

- Consultorio Geriatrico Distrettuale; 

- Consulenze e Valutazioni domiciliari su richiesta 

del MMG; 

- Consulenze ai MMG e coordinamento sanitario 

delle 7 strutture residenziali per anziani del 

nostro territorio (sedi di Mirano, Salzano, 

Scorzè, Spinea, Noale, Dolo e Strà), attività normata 

da apposita Convenzione, 

- Valutazione ed eventuale prescrizione per ausili 

di uso geriatrico; 

- Attività di screening della demenza sul territorio 

in collegamento con il nostro Centro per 

l’Invecchiamento Cerebrale. 

Permettetemi allora anche alcune riflessioni 

conclusive su un tema che mi auguro sarà in futuro 

fonte ed oggetto di riflessioni ed approfondimenti 

spero anche appassionati da parte della 

nostra categoria. 

• Il vecchio è in tutti i punti della rete e deve essere 

“intercettato” funzionalmente per problemi di 

salute, da ogni attore della rete, in qualsiasi posto 

si trovi (Ospedale, Distretto, Territorio, Residenze), 

con il giusto coordinamento delle risorse 

e senza attività spontaneistiche (continuing care), 

nel concetto dell’unicità di prestazioni dell’Azienda. 

Ciò e valido sia che il vecchio provenga 

da dimissione Ospedaliera verso il Territorio, sia 

dal Territorio verso l’Ospedale, sia che si esprimano 

bisogni di cure nel territorio. A questo 

serve il contenitore naturale del Dipartimento 

Geriatrico. Si impone anche un sistema di classificazione/valutazione 

degli anziani che indirizzi 

alle cure, ai profili funzionali ed ai carichi di lavoro 

che sia valicato e condiviso. 

• Il Dipartimento Geriatrico Strutturale Tran- murale 

deve essere il luogo di regia non solo gerarchica, 

ma funzionale ed organizzativa delle attività 

riguardanti il soggetto anziano fragile, inoltre 

deve essere autonomo per le specifiche peculiarità 

organizzative e le particolarità collegate alla 

condizione anziana: Fragilità, Comorbilità, Alta 

Instabilità Clinica, frequente presenza di Sociopatie 

collegate, insomma per l’essenza stessa del

concetto di specializzazione della Geriatria, che 

solo la Geriatria stessa può governare. 

• L’approccio della vision geriatrica dipartimentale 

è l’interdisciplinarietà con metodi di valutazione 

condivisi e multidimensionali. La metodologia di 

lavoro geriatrica è specifica e particolare (tecniche 

di VMD di I° e di II° livello). Il Direttore del 

Dipartimento ha quindi funzioni di coordinamento 

e deve rappresentare l’apice della piramide 

nel senso della “cultura geriatrica” e non può 

che essere un Geriatra. Il Direttore di un Dipartimento 

è un Coordinatore di funzioni anche 

di altre strutture purché finalizzate al raggiungimento 

degli obiettivi del Dipartimento. Nella 

nostra realtà il Dipartimento non può che essere 

Funzionale e Trans Murale ed autonomo da gerarchie 

imposte dalle previste macroaggregazioni 

dipartimentali d’area (macro area medica, chirurgica, 

dei servizi, ecc.). 

• Forte è il rapporto di collaborazione anche in termini 

di programmazione, con i Distretti, i MMG, 

le UVMD dell’area anziani, le forze sociali anche 

comunali, il Volontariato integrato (ed in particolar 

modo con la Direzione Sociale aziendale: Piani 

di zona, Convenzioni con le residenze, ecc.), 

con l’apporto del Dipartimento dell’Assistenza 

(particolarmente nelle sue componenti di Assistenza 

Territoriale e Riabilitativa). 

Cester A. – “Il dipartimento geriatrico”... 11 

Il nostro Dipartimento è inoltre da tempo convenzionato 

con la Scuola di Specializzazione di Geriatria 

dell’Università di Padova e luogo di formazione 

degli specializzandi, abbiamo anche in corso 

una convenzione con l’ITC Istituto di Terapia Cognitivo 

Comportamentale-Scuola di Specializzazione 

in Psicoterapia (che le nostre Psicologhe 

frequentano), è attivata insieme all’Anatomia Patologica 

una Convenzione finalizzata alla ricerca 

scientifica con il Centro CNR Center of Metalloprotein 

dell’Università di Biologia di Padova, 

diretto dal Prof. Paolo Zatta per i bio marcatori 

genetici di demenza. 

Nel 2005 il nostro Dipartimento è stato ampliato 

all’area riabilitativa con aumento della complessità 

gestionale e coinvolgimento di degenze e servizi 

riabilitativi per tutte le età. La gestione si è fatta 

molto più intricata e gravosa dal punto di vista della 

governabilità, tuttavia credo che geriatria e riabilitazione 

abbiano culturalmente matrici intellettuali 

comuni: si parte dalle abilità residue per costruire 

un progetto assistenziale individuale. 

Sarà per noi facile convivere ed integrarsi culturalmente 

se ognuno rispetterà le persone e le singole 

competenze. 

Il resto è fatto dalla passione, che come in amore, 

o c’è o non si può inventarla…

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DEMENZE E CAREGIVER 

Salvo R., Filippi A., Virdis V., Falconi S., Rotondo A., Nieddu A. 

U.O.C. Geriatria - U.V.A. - Policlinico Sassarese, Sassari 

Le demenze rappresentano una severa patologia 

che coinvolge la persona affetta da malattia e, contestualmente, 

la famiglia all’interno della quale il 

malato vive. 

Ogni malato di demenza presenta una propria 

storia di malattia con una evoluzione condizionata 

dalla progressione del disturbo cognitivo, dalla 

comparsa di disturbi del comportamento, dalla presenza 

di comorbilità somatica e decadimento funzionale. 

È importante pertanto che il caregiver principale 

possa poter contare su un gruppo di persone di riferimento 

quali il proprio medico di fiducia, gli assistenti 

sanitari e il personale socio-assistenziale. 

CHI SONO I CAREGIVER? 

In Italia l’assistenza alle persone con malattia di 

Alzheimer è sostenuta prevalentemente nell’ambito 

familiare. Nei pazienti che afferiscono al nostro centro 

sono assistiti in famiglia l’84% e sono istituzionalizzati 

il 16%. 

La maggioranza dei caregiver è rappresentata 

da persone di sesso femminile (78%) e la percentuale 

di donne cresce al crescere della gravità della 

malattia degli assistiti (coloro che assistono malati 

gravi sono, per l’81,1%, donne) (Tab. 1 e 2). 

Il 30,9% ha fino a 45 anni di età, il 38,2% ha tra 

46 e 60 anni, mentre il 17,9% ha tra 61 e 70 anni e il 

13% oltre 70 anni. Il 31,9% dei caregiver è pensionato, 

il 27,7% è casalinga, il 20,6% impiegato/insegnante, 

il 5,7% artigiano-commerciante e il 4,4% 

professionista-dirigente. Inoltre i caregiver sono nel 

49,6% dei casi, figli/e degli assistiti, nel 34,1% partner-coniuge 

e nel 65,4% dei casi, il malto vive con la 

persona che la assiste (percentuale che sale al 75,4% 

nel caso di malattia grave (Tab. 3). 

Due terzi di loro ha un altro lavoro, oltre che 

l’occupazione di assistere il proprio familiare. 

Il carico assistenziale aumenta con la gravità della 

Tab. 1 - Distribuzione del Caregiver per sesso (Censis mod. 1999) 

% 

maschio 26,2 

femmina 73,8 

Tab. 2 - Distribuzione del Caregiver per sesso e per stadio della 

malattia del paziente (valore in %) (Censis 1999) 

Severa Grave Moderata Lieve Totale (%) 

maschio 18,8 24,4 27,3 27,9 26,2 

femmina 81,2 75,6 72,7 72,1 73,8 


malattia e differisce a seconda del tipo di demenza. 

Nella Malattia di Alzheimer, ad esempio, il decorso 

della malattia è lentamente progressivo, mentre 

nella Demenza Vascolare il decorso della malattia 

è fluttuante e presenta momenti di peggioramento 

e momenti di stabilizzazione. 

COSA FANNO I CAREGIVER? 

Il caregiver si prende cura di un’altra persona 

che presenta una condizione di malattia che genera 

progressiva perdita della propria autosufficienza e 

necessita pertanto di costante aiuto. 

La persona che riceve l’aiuto di solito ha bisogno 

di cura per lo svolgimento delle attività quotidiane 

strumentali e di base quali, ad esempio, pulizia personale, 

pulizia della casa, preparazione dei pasti, 

operazioni bancarie, postali, acquisti di prima necessità, 

spostamenti etc. 

Il compito dell’assistenza al paziente demente è 

importante e muta nel corso dell’intero periodo di 

assistenza. I bisogni assistenziali diventano gradualmente 

crescenti in relazione alla progressione 

della malattia, all’aumento della disabilità e alla 

comparsa di disturbi psicotici e comportamentali, 

che possono portare alla necessità che il paziente 

possa essere istituzionalizzato, fino a concludersi 

con il decesso del paziente. 

Il nostro gruppo di lavoro ha effettuato uno studio 

prospettico della durata di un anno, su 82 

pazienti anziani (25 maschi e 57 femmine, età media 

di 75 anni) affetti da demenza (malattia di 

Alzheimer, demenza vascolare e demenza frontale), 

per valutare i principali disturbi del comportamento, 

sia in ambito familiare che sociale, ed il loro carico 

sul personale di assistenza. Degli 82 pazienti 

presi in esame, 70 erano assistiti in famiglia e 12 istituzionalizzati 

in case di riposo. 

Tutti i pazienti sono stati primariamente sottoposti 

a valutazione degli esami ematochimici (emocromo, 

vitam. B12 e folati, funzionalità tiroidea), 

neuroradiologici (TC cranio e/o RMN encefalo, 

SPECT) e test psicometrici specifici (di seguito indicati), 

atti a differenziare i vari tipi di demenza. Le 

scale di valutazione utilizzate che ci hanno permesso 

di quantificare e qualificare i disturbi per tutti i 

pazienti sono state: MMSE, Hachinski, CDR, BANS-s, 

ADL, IADL, NPI-UCLA, IMD. 

Le scale utilizzate per i caregiver familiari (Caregiver 

Burden Inventory e Brief Symptom Inventory) 

e quella per i caregiver istituzionali (Di 

Gruetzner) hanno invece evidenziato quali siano i 

disturbi di maggiore rilievo a carico dei caregiver.


Tab. 3 - Grado di parentela dei caregiver con i pazienti assistiti per area geografica (val. %) 

È stata evidenziata una sostanziale differenza 

tra i pazienti affetti da malattia di Alzheimer (DAT) 

e quelli con demenza vascolare (VD) in relazione 

alla prevalenza dei disturbi del comportamento 

(vedi Tab. 4). 

Infatti, oltre ai disturbi della memoria e al disorientamento 

temporo-spaziale, nei primi prevalgono 

l’affacendamento afinalistico ed il comportamento 

motorio aberrante, e nei secondi l’ansia, la 

depressione e l’insonnia. 

Inoltre, è stata osservata una differenza tra caregiver 

“familiari” e “istituzionali” relativamente al 

carico affettivo ed al coinvolgimento nelle attività 

sociali. Infatti, la maggior parte dei caregiver dei 

pazienti assistiti in famiglia presenta un disturbo 

depressivo con stato d’ansia ed insonnia, che si 

ripercuote poi sulla loro attività lavorativa e relazionale. 

I caregiver istituzionali invece assistono con 

impegno i loro pazienti, non presentando però fenomeni 

depressivi legati alla loro attività lavorativa. 

I risultati del nostro studio hanno quindi dimostrato 

che lo stress del caregiver è correlato alla gra- 

Reazioni emotive Reazioni fisiche 

rabbia affaticamento 

disperazione malattie 

imbarazzo 

senso di colpa 

riso, amore, gioia 

dolore 

depressione 

isolamento 

preoccupazioni 

essere fiduciosi 

essere realistici 

Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud e Isole Totale 

Partner/coniuge 30.9 30.6 41.4 34.6 34.1 

Figlio/a 52.7 52.4 46.6 46.0 49.6 

Fratello/Sorella 2.3 1.9 1.1 3.8 2.4 

Nipote 4.3 3.8 1.1 3.3 3.2 

Altro 9.8 11.3 9.8 12.3 10.7 

Totale 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 

Tab. 4 

Pincipali reazioni del Cargiver di fronte al compito dell’assistenza. 

vità dei disturbi del comportamento ed è direttamente 

proporzionale al progressivo aggravamento 

delle condizioni cliniche e del quadro psicopatologico 

del paziente, nonché al coinvolgimento affettivo 

del caregiver stesso. 

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AL 

PAZIENTE 

Molti familiari dei pazienti affetti da demenza non 

vorrebbero informare il loro caro circa la patologia in 

atto e le conseguenze che questa potrebbe portare. 

In realtà è importante che il paziente sia informato 

perché la consapevolezza della diagnosi gli 

permette di progettare come godere del tempo che 

resta di inalterata attività mentale e di programmare 

il suo futuro. 

Il malato spesso sospetta già la diagnosi e in 

mancanza di adeguate informazioni può perdere 

fiducia nei confronti del medico e dei familiari 

giungendo a volte ad averne persino paura. 

Dopo la comunicazione della diagnosi un sostegno 

medico, psicologico e assistenziale dovrebbe essere 

a disposizione del paziente e della sua famiglia. 

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AI FAMILIARI 

Essere correttamente informati circa la malattia 

e la sua evoluzione consente di ridurre il “BUR- 

DEN” cioè il peso fisico e psichico indotto dalla 

malattia sui familiari. 

Esistono organizzazioni di supporto che possono 

aiutare il caregiver in caso di necessità. 

L’obiettivo è quello di rassicurare il familiare, 

che rimane comunque il principale “ gestore “ della 

situazione. 

Il familiare che viene correttamente informato 

impara a convivere con la malattia e di conseguenza 

sviluppa meno stress e realizza una migliore 

interazione con il malato. 

COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI AL 

CAREGIVER ISTITUZIONALE 

È importante che il medico informi anche il 

caregiver istituzionale della storia familiare e sanitaria 

del paziente, nonché della naturale evoluzione 

della patologia. 

È fondamentale un buon approccio iniziale con 

il paziente perché da questo dipende la collabora-

zione reciproca nella gestione delle attività della 

vita quotidiana. 

Questo è importante per non creare ostacolo nel 

riconoscere e rispettare le scelte e le abilità del paziente. 

SCALE DI VALUTAZIONE 

Caregiver burden inventory, usata per la valutazione 

del carico assistenziale dei pazienti dementi e 

Neuropsychiatric inventory, usata per la valutazione 

dei disturbi del comportamento. 

Per quanto riguarda la prima scala di valutazione 

sono stati effettuati vari studi per verificare la 

sua validità. 

La scala è composta da 24 item suddivisi in sottogruppi: 

- Il Time Dependent Burden (TB) indaga lo stress derivante 

dalla sensazione di sacrificio del proprio 

tempo personale; 

- Il Development Burden (DB) è relativo al senso di fallimento 

delle proprie aspettative di vita; 

- Il Phisical Burden (PB) valuta l’entità della fatica 

fisica; 

- Il Social Burden (SB) valuta lo stress derivante dalla 

perdita dei contatti sociali; 

- L’Emotional Burden (EB) valuta il carico relativo 

allo stress emotivo; 

Il punteggio totale va da un minimo di 0 a un 

massimo di 96. 

Per quanto riguarda la seconda scala di valutazione 

questa è utile nella identificazione dei disturbi 

neuropsichiatrici in pazienti con demenza. 

Essa costituisce un importante fattore diagnostico 

e prognostico, soprattutto per la gestione delle 

complicanze. 

Prende in esame alcuni disturbi del comportamento 

quali: 

deliri allucinazioni 

agitazione/aggressività depressione/disforia 

ansia esaltazione/euforia 

apatia/indifferenza disinibizione 

irritabilità/labilità attiv. motoria aberrante 

disturbi del sonno disturbi dell'appetito 

Molti studi dimostrano che la salute del caregiver 

declina con il procedere della malattia del congiunto. 

I sintomi in genere sono: 

- Ansia e depressione; 

- Insonnia; 

- Scarsa concentrazione; 

- Disturbi somatici (gastrici, cefalea); 

- Disturbi osteoarticolari. 

Diventare caregiver quindi implica l’assunzione 

di nuove responsabilità e ruoli, implica effettuare 

cambiamenti che richiedono una maggiore capacità 

di adattamento. Bisogna istruire il caregiver a porre 

attenzione alla comunicazione verbale e non verbale 

perché il messaggio giunge al paziente anche 

attraverso la modalità con cui si propone. 

Salvo R. – Demenze e Caregiver 15 

CONSIGLI PER IL CAREGIVER 

Prendersi del tempo libero, per evadere dalla situazione 

troppo pesante e per riposare; 

Frequentare gli amici, per avere conforto e sostegno; 

Evitare l’isolamento, frequentando gruppi di incontro 

con altre famiglie; 

Cercare aiuto, e supporto psicologico. 

L’interazione sociale infatti può aiutare a raggiungere 

una maggiore efficienza. 

L’interazione con il paziente può migliorare la 

qualità della propria assistenza e la partecipazione 

giornaliera alla vita del paziente può aumentare il 

coinvolgimento emotivo. 

È molto importante mantenere l’autonomia 

funzionale del paziente: 

- Prevenendo e controllando le malattie concomitanti; 

- Correggendo i disturbi psicotici e comportamentali; 

- Introducendo modifiche ambientali; 

- Prevenendo complicanze tipo malnutrizione, disidratazione, 

malattie infettive, stipsi, lesioni da decubito. 

QUALI SONO GLI INTERVENTI CHE DOBBIAMO 

ADOTTARE? 

Dobbiamo istruire i caregiver sui diversi modi 

di comunicazione da usare con il paziente, aiutarli 

a capire e gestire i propri sentimenti nei confronti 

del paziente, aiutarli a recuperare uno spazio di 

vita autonoma che consenta loro di affidare le cure 

del paziente ad altri. 

Dobbiamo sostenerli nella riorganizzazione pratica 

della vita quotidiana, importante nella gestione 

di un malato affetto da demenza, insegnare loro a 

mantenere al massimo le capacità residue del 

paziente. 

IN CHE MODO? 

Organizzando gruppi di sostegno per il contenimento 

delle proprie emozioni, organizzando gruppi 

di apprendimento sul significato e la gestione 

della malattia, organizzando terapie individuali per 

i momenti di crisi, organizzando corsi di formazione 

per medici, infermieri, terapisti della riabilitazione, 

assistenti sociali e altri caregiver istituzionali. 

CONCLUSIONI 

Lo stress del caregiver misurato con la NPI e la 

CBI risulta direttamente correlato con la sua età, 

con le ore di assistenza fornite, con la perdita funzionale 

del malato, con le spese sostenute, con l’abitare 

in città e inversamente correlato col grado di 

parentela e con la sedazione del paziente. 

I disturbi del comportamento e le disabilità dei 

pazienti affetti da demenza condizionano maggiormente 

il carico tempo dipendente. 

Il carico psicofisico invece è determinato principalmente 

da ansia e depressione del caregiver. 

All’interno delle famiglie vengono individuate 

le principali risorse umane ed economiche per dare


risposte alle esigenze assistenziali delle persone 

con demenza. È la famiglia che sostiene i costi 

anche intangibili della gestione delle problematiche 

connesse all’assistenza dei dementi. È necessario 

pertanto che al centro delle nuove elaborazioni 

legislative a favore delle persone con demenza non 

1. TRABUCCHI M., BOFFELLI S.: “La gestione del paziente demente”, 

Critical Medicine Publishing; 2004. 

2. LONGO A., Mecocci P., Senin U.: “Alzheimer : un aiuto per chi aiuta”, 

La voce edizioni; 1998. 

3. MARVARDI M., MATTIOLI P., NIEDDU A., MECOCCI P. and Al. and 

study group on brain aging of SIGG: “The Caregiver Burden Inventory in 

evaluating the burden of caregivers of elderly dement patients: results 

BIBLIOGRAFIA 

venga trascurata la risorsa “famiglia”, non solo in 

termini squisitamente economici ma anche dando a 

queste persone la possibilità di una adeguata formazione 

perché la risposta ai bisogni delle persone 

con demenza sia del massimo livello. 

from a multicenter study”, Aging Clin. And Exp.Res, Febr. 2005; vol. 17, 

n. 1: 46-53. 

4. PECCARISI C.: “Rating Scales delle demenze” Edifarm; 2003. 

5. BARTORELLI L.: “I bisogni del caregiver” G. Gerontol. 2003; 51: 332- 

336. 

6. ANGELI F.: “La mente rubata” Censis; 2004.

INTRODUZIONE 

Per Infezione Ospedaliera (I.O.) (1) si intende 

una “condizione localizzata o sistemica derivante 

da: reazione patologica alla presenza di agenti 

infettivi o loro tossine, non presente o in incubazione 

al momento dell’ammissione in ospedale, evidenziata 

almeno 72 ore dopo il ricovero. Poiché il 

periodo di incubazione varia a seconda del tipo di 

patogeno e delle condizioni del paziente, ogni 

sospetta infezione nosocomiale deve essere valutata 

singolarmente. Sono da considerarsi infezioni 

nosocomiali anche le infezioni acquisite in ospedale 

ma resesi evidenti dopo la dimissione (in relazione 

allo specifico periodo di incubazione) e le infezioni 

neonatali che risultino dal passaggio attraverso 

il canale del parto”. 

Le I.O. costituiscono un problema estremamente 

attuale e possiedono una notevole rilevanza in 

rapporto agli esiti in termini di morbilità, mortalità, 

danno sociale, umano ed economico. Nonostante la 

riduzione della durata e del numero dei ricoveri, la 

conoscenza dei fattori di rischio e delle metodiche 

di prevenzione, la frequenza delle I.O. non è attualmente 

in declino. In Europa il tasso di prevalenza 

delle I.O. varia tra il 5 ed il 10%. 


LE INFEZIONI OSPEDALIERE NELL'U.O. DI GERIATRIA 

DELL'OSPEDALE DI ROVERETO: IMPORTANZA 

DELLE INFEZIONI URINARIE 

Boni M., Minervini S., Broch D., Pitteri A., Gualdi P.*, Collini L.*, Schinella M.* 

Mariotti G.**, Girardello R. 

A.P.S.S. Trento, Ospedale S. Maria del Carmine, Rovereto, UO di Geriatria, *Dipartimento di Laboratorio, **Direzione Medica 

Riassunto: Le infezioni ospedaliere (I.O.) costituiscono un problema di grande rilevanza e attualità, nel panorama delle strutture 

sanitarie. Nell’Ospedale di Rovereto il Laboratorio di Chimica Clinica e Microbiologia (LCCM) si è dotato di un nuovo strumento 

informatico, il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statistiche e 

rilevazioni epidemiologiche. Le I.O. di più frequente riscontro in Geriatria sono risultate le infezioni delle vie urinarie, che costituiscono 

il 57,7% nella casistica globale, toccano il 70,4% in quella della Geriatria e raggiungono il 92% delle I.O. nelle pazienti 

geriatriche di sesso femminile. 

Parole chiave: Infezioni ospedaliere, Paziente anziano. 

Summary: Nosocomial infections (N.I.) are a major and actual problem for health structures. In Rovereto General Hospital, the 

Department of Microbiology achieved VIGI@ct, a new informatic tool for statistical and epidemiological detection and alert of N.I. 

and Multiresistant Bacteria. Most frequent N.I. are Urinary Tract Infections (U.T.I.), wich gains 57,7% of whole cases, are 70,4% 

of N.I. in Geriatric Unit, and reach 92% of N.I. in female geriatric inpatients. 

Key Words: Nosocomial infections, Elderly inpatient. 


Dr.ssa Morena Boni 

UO Geriatria Ospedale S. Maria del Carmine 

Viale Verona, 4 - 38068 Rovereto (TN) 

Tel./Fax: 0464 403499 

E-mail: morena.boni@apss.tn.it 

Pochi sono gli studi di incidenza, il più importante, 

lo studio SENIC (Study on the Efficacy of 

Nosocomial Infection Control) è stato condotto 

negli USA nel decennio 1980-1990 ed ha coinvolto 

338 ospedali, rilevando un’incidenza di I.O. del 

5,7% (2). 

In Italia le stime evidenziano un 5-8% di pazienti 

ospedalizzati che contraggono un’I.O. e nell’1% 

essa è causa di decesso (3). Circa il 50% delle I.O. è 

appannaggio della popolazione anziana. Nei 

pazienti in età geriatrica l’incidenza delle I.O. varia 

dal 5,6 al 16,9/1000 giornate di degenza a seconda 

dei vari studi (4). Purtroppo gli studi di prevalenza 

ed incidenza che vengono normalmente utilizzati 

per il monitoraggio delle I.O. presentano molti limiti, 

pertanto negli ultimi anni sono stati elaborati 

sistemi basati sulla sorveglianza continuativa dei 

dati microbiologici. 

Il nostro studio è stato rivolto alla rilevazione 

dei casi di I.O. nella nostra U.O., supportato da un 

nuovo strumento informatico, il VIGI@ct, in dotazione 

presso il Laboratorio di Chimica Clinica e 

Microbiologia (LCCM) del nostro ospedale ed in 

collaborazione con il Comitato Aziendale per la 

Sorveglianza e il Controllo delle Infezioni Correlate 

ai Processi Assistenziali (CIPASS) di cui siamo 

membri. 

MATERIALI E METODI 

Nel 2003 il LCCM (3) si è dotato, per la prima 

volta in Italia, di un nuovo strumento informatico, 

il VIGI@ct per la rilevazione e l’allerta di I.O. e di


Batteri Multiresistenti e per l’esecuzione di statistiche 

e rilevazioni epidemiologiche. 

Il VIGI@ct, in connessione con il Sistema 

Informatico del Laboratorio e dell’Ospedale, analizza 

il complesso delle informazioni riguardanti i 

dati anagrafici del paziente, il tempo intercorso tra 

l’inizio del ricovero e la comparsa di infezione, la 

tipologia del campione, il germe in causa, le caratteristiche 

microbiologiche del germe e la sua antibiotico-resistenza 

o sensibilità. L’allarme di “Presunta 

I.O.” scatta in Laboratorio quando i dati raccolti 

sono conformi alla “definizione nazionale, regionale 

e locale di I.O.” viene attivato l’infermiere 

epidemiologo che si reca nell’U.O. interessata, contatta 

il medico referente che, visionata la documentazione 

clinica e microbiologica, conferma o esclude 

l’origine ospedaliera dell’infezione. I dati validati 

vengono inseriti definitivamente nel sistema 

operativo del Laboratorio ottenendo la formale 

classificazione dell’infezione. 

Nel gennaio del 2004, l’U.O. di Geriatria, in fase 

sperimentale e come primo Reparto del nostro 

Ospedale, ha dato il via all’indagine epidemiologica. 

Nei mesi successivi altri Reparti ospedalieri 

(U.O. di Medicina Interna ed Isolamento, U.O. di 

Chirurgia Generale) hanno aderito all’iniziativa. 

La fase di sperimentazione, condotta nell’anno 

2004, è stata caratterizzata da una progressiva e 

puntuale messa a punto del sistema, condizionando 

pertanto l’accuratezza dei dati rilevati. 

Ciò nonostante il 16.1.04 è stata identificata per 

la prima volta, presso la nostra U.O., in tempo reale 

1 infezione ospedaliera e 2 presunte infezioni. 

RISULTATI 

Nel corso degli anni, dalla nostra U.O. sono stati 

inviati in LCCM un numero progressivamente 

maggiore di prelievi biologici: 

Anno n. Prelievi Negativi Positivi 

Biologici Tot - % Tot - % 

2003 1388 1149 - 83 239 - 17 

2004 1456 1187 - 81 269 - 19 

2005 1832 1492 - 81 34 - 19 

Nel 2004, presso la nostra U.O., sono state confermate 

33 I.O. così suddivise: 22 (66,6%) Infezioni 

Urinarie, 6 (18,1%) Infezioni Respiratorie, 2 (6%) 

Infezioni da CVC, 2 (6%) Batteriemie, 1 (3%) Infezione 

cutanea. Per il 2004 non è per altro stato 

possibile calcolare il tasso di I.O. data la parzialità 

del campione rilevato. 

Il lavoro di rilevazione dei dati delle I.O., ormai 

organizzato e standardizzato, è proseguito nel 

2005(5,6). Nel corso dell’anno sono state segnalate 

dal LCCM un totale di 287 “Presunte I.O.”: di queste 

161 (56,1%) sono state confermate come I.O. 

Le 161 I. O. confermate, sono risultate 71 (44%) 

in Geriatria, 45 (28%) in Medicina, 34 (21%) in 

Tipo di Infezione n° % 

Infezione vie urinarie 93 57.7 

Polmonite ed infezioni tratto resp. 23 14.3 

Infezione ferita chirurgica 8 5 

Batteriemia 14 8.7 

Infezione da CVC 9 5.6 

Infezione da apparato gastroenter. 5 3.1 

Infezione cutanea 8 5 

Altro 1 0.6 

Totale 161 100 

Chirurgia, 11 (7%) nella sezione di Malattie infettive. 

Nell’U.O. di Geriatria nel 2005 sono state quindi 

confermate 71 Infezioni Ospedaliere così suddivise: 

Infezioni Maschile Femminile Totale 

n° % n° % n° % 

Urinarie 12 40 38 92.8 50 70.4 

Respiratorie 12 40 1 2.4 13 18.3 

Batteriemie 5 16.7 1 2.4 6 8.5 

Cute e mucose 1 3.3 1 2.4 2 2.8 

Incrociando i dati di laboratorio ottenuti con il 

sistema VIGI@ct con il numero di ricoveri del 2005 

è stato possibile calcolare il tasso di I.O. nei 4 reparti 

coinvolti nella rilevazione dei dati: 

UUOO I.O. N. Ricoveri Tasso I.O. per 

Confermate 100 ricoveri 

Medicina 45 1251 3,6 

Chirurgia 34 1326 2,6 

Geriatria 71 1212 5,9 

Mal. Infett. 11 136 8,1 

Totale 161 3925 4,1 

DISCUSSIONE 

L’adozione del nuovo sistema informatico ha 

nettamente modificato il nostro modo di porci nei 

confronti delle I.O. I dati rilevati in tempo reale ed 

il possibile, costante monitoraggio delle I.O. fanno 

sì che la lotta alle infezioni ospedaliere non sia più 

soltanto un fatto teorico e che si possa concretamente 

ridurre la loro incidenza. 

Un fatto per noi rilevante è l’essere stati i primi 

a credere e ad impegnarci nel costruire il percorso 

ed i protocolli di rilevazione dei dati che ci hanno 

permesso di giungere a questi risultati. 

Per quanto riguarda l’incidenza delle I.O. nella 

nostra U.O. sicuramente anche nel 2005 si è confermato 

il dato parziale dell’anno precedente: il ruolo 

prevalente delle Infezioni Urinarie. 

Vista la portata del problema, ci è parso utile 

avviare una serie di progetti formativi e operativi, 

diretti ai Medici, agli Infermieri e agli Operatori di 

Assistenza, con l’obiettivo di migliorare le tecniche 

e la qualità dell’assistenza, nonché l’integrazione

tra le varie figure professionali che si trovano ad 

operare sul paziente anziano ricoverato nel nostro 

reparto. Una più approfondita informazione sui rischi 

infettivi e sulle corrette metodiche igienico as- 

1. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) report, data summary 

from October 1986-April 1996, issued May 1996. Am J Infect 

Control 1996; 24: 380-388. 

2. HUGHES J.M.: “Study on the efficacy of Nosocomial Infection Control 

(SENIC Project): results and implications for the future.” Chemiotherapy 

1998; 34: 553-561. 

3. SCHINELLA M.: “L’osservatorio Microbiologico” Supplemento settem- 

Boni M. – Le infezioni ospedaliere nell’U.O. di geriatria... 19 

BIBLIOGRAFIA 

sistenziali e preventive, ed una migliore collaborazione 

e integrazione tra le varie professionalità 

coinvolte nel processo di cura sono le armi più efficaci 

a nostra disposizione. 

bre 2004. 

4. DAL SANTO P.: “Le infezioni nosocomiali nella popolazione in età 

geriatrica” Geriatria 2004; XVI; 1; 5-14. 

5. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Gennaio-Giugno 

2005; n. 10. 

6. SCHINELLA M.: “L’Osservatorio Microbiologico”, Luglio-Dicembre 

2005; n. 11.

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INTRODUZIONE 

Il progressivo invecchiamento della popolazione 

e le trasformazioni riguardanti il ruolo dell’ospedale 

sempre più orientato alla gestione 

delle fasi acute di malattia, alle attività di alta 

specialità e di alto contenuto tecnologico, rendono 

assai attuale ed importante la tematica dell’integrazione 

dell’ospedale con i servizi territoriali. 

I dati più interessanti su cui ci sembra opportuno 

riflettere riguardano l’aspettativa di 

vita della popolazione, le modifiche della morbilità 

e l’attuale prevalenza di modelli assistenziali 

diretti a ridurre la degenza ed i posti letto 

negli ospedali. 


LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL 

PAZIENTE ANZIANO POST-ACUTO E CRONICO. 

L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO 

Simoncelli M.*, Lacetera A.** 

*Dirigente Medico Dipartimento di Medicina Riabilitativa, **Direttore Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale 

Sommario: La continuità delle cure negli interventi per gli anziani rappresenta una modalità organizzativa di grande qualità, in 

grado di garantire un percorso completo, intergrato e personalizzato a seconda dei bisogni all’interno dei servizi sanitari, socio – 

sanitari e/o assistenziali. Negli ultimi anni la Zona Territoriale di Fano, ha lavorato per costruire un percorso di continuità assistenziale 

per il paziente anziano post – acuto e cronico: sono state attivate le unita operative ospedaliere rispettivamente di 

Medicina Riabilitativa (Cod. 56) e di Lungodegenza post – acuzie (Cod.60), la residenzialità extraospedaliera con le Residenze 

Sanitarie Assistenziali (R.S.A), è stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) ed implementate le Dimissioni 

Protette. Infine, nel 2006, per valorizzare adeguatamente queste risorse strutturali ed organizzative sono stati istituiti, in via sperimentale, 

il “Dipartimento Transmurale di Continuità Assistenziale” ed il “Dipartimento di Riabilitazione” anch’esso trasmurale. 

I suddetti Dipartimenti, con funzioni di regia, rispondono alla necessità di superare le frammentazioni del sistema sanitario, 

ottimizzare l’accesso alle cure e favorire la presa in carico omogenea ed efficace dei pazienti attraverso l’integrazione ed il coordinamento 

di figure professionali e di livelli assistenziali diversi. 

Parole chiave: Continuità, Anziano, Dipartimento. 

Summary: Continuing care for the elderly is a high – quality organizational choice. It allows for complete, integrated and personalized 

assistance within the health and welfare systems. In recent years, the Health Unit of Fano has been engaged in setting up 

a plan for continuity of care, addressed to the elderly affected by chronic diseases or recovering from acute illnesses. The project 

has involved jointly the Long – Term Care Unit of the local hospital, as well as nursing and long – term health care homes out of 

the hospital (Nursing Home). The project for Integrated Home Assistance has been further strengthened, and a project for 

“Protected Discharge“ has been implemented. In order to further enhance and integrate these organizational structures and initiatives, 

in 2006 the Health Unit of Fano has introduced, as an experiment, two new departments: the “Department of Continuing 

Care” and the “Department of Rehabilitation”. The departments have competences both within and outside of the local hospital, 

over the geographical area covered by the Health Unit of Fano. A major aim of these departments is to reduce the fragmentation 

in socio – sanitary interventions of the Health System, improve the access to health and social care, and guarantee consistency of 

interventions through the coordination of multiple professional profiles and degrees of assistance. 

Key words: Continuing care, Elderly, Department. 


Dott. Antonio Lacetera 

U.O. Lungodegenza post - Acuzie 

Zona Territoriale 3 - ASUR Marche 

Via V. Veneto 38 - 61034 Fano (PU) 

Tel.: 0721882233 

E-mail: antonio.lacetera@asl3.marche.it 

Nell’arco di tempo 2001-2051 le persone di 

età superiore a 65 anni in Italia passeranno da 

10.56 milioni a 17.81 milioni, gli over 75 dal 

7.19 al 20.51% e gli over 85 dall’1.79 al 7.14%. 

Pertanto, essendo ben noto che il fabbisogno di 

assistenza inizia a crescere all’approssimarsi 

dei 65 anni, con incremento esponenziale negli 

anni successivi, l’O.E.C.D., tenuto conto dell’aumento 

della popolazione ultrasessantacinquenne 

nei prossimi anni, stima una crescita 

della spesa sanitaria entro il 2050 tra lo 0.7 ed il 

2.3 del PIL che rappresenta una cifra enorme. 

Questo aumento dipenderà essenzialmente dall’incremento 

delle malattie croniche che riconoscono 

nell’invecchiamento uno dei principali 

fattori di rischio non modificabili. 

Contrariamente alla percezione comune che 

colloca geograficamente le patologie classiche 

(diabete, malattie cardiovascolari e neoplastiche) 

nel mondo ricco, la realtà è decisamente 

un’altra, in quanto è “l’epidemia di cronicità” a 

mietere l’80% delle vittime nei Paesi a basso e 

medio reddito: nel 2005 dei 55 milioni di morti,


35 risultano conseguenza di malattie croniche. 

Secondo il rapporto “Preventing chronic diseases: 

a vital investment” dell’OMS pubblicato 

nel 2005, la cronicità è di gran lunga la prima 

causa di morte nel mondo. 

Un Sistema Sanitario Universalistico quale 

è quello italiano dovrà sempre più farsi carico 

di questi malati “cronici” aventi la peculiarità 

di uscire difficilmente dal Sistema in cui sono 

entrati. Questo tipo di paziente ricorre infatti 

più volte all’ospedalizzazione nelle diverse 

articolazioni di acuzie e post-acuzie, ha spesso 

bisogno di ricorrere alle strutture territoriali, 

ovvero alla residenzialità in forma permanente 

o temporanea, spesso comporta una presa in 

carico riabilitativa, e necessita frequentemente 

di cure sanitarie domiciliari o di prestazioni di 

tipo sociale. 

In questo panorama l’integrazione istituzionale 

tra i diversi livelli assistenziali e tra figure 

professionali diverse costituisce uno strumento 

indispensabile per rendere possibile la 

“Continuità assistenziale”, intesa come modalità 

organizzativa dei servizi che garantisce 

all’assistito un percorso assistenziale completo 

ed integrato, e lo accompagna nei vari e possibili 

passaggi da un setting assistenziale ad un 

altro. Condizione indispensabile per garantire 

la Continuità assistenziale è l’esistenza di una 

rete di servizi sanitari e sociali che in base alla 

normativa nazionale e regionale comprende: 

unità operative per acuti (tra cui Geriatria), 

u.o. di Medicina Riabilitativa – Cod. 56 –, u.o. 

di Lungodegenza postacuzie – Cod. 60 –, 

Presidi di riabilitazione extra-ospedaliera 

(Residenze Sanitarie Riabilitative nella normativa 

della regione Marche), Residenze Sanitarie 

Assistenziali (R.S.A.), Assistenza domiciliare 

integrata (A.D.I.), Centri ambulatoriali di 

Riabilitazione (C.A.R.), Strutture socio-assistenziali 

quali Residenze Protette, Centri 

Diurni per anziani, Case Albergo per anziani, 

Comunità Alloggio, Casa di Riposo, prestazioni 

domiciliari sociali (Cfr. Fig. 1). 

Si comprende facilmente che tale rete dei 

servizi implica una complessità organizzativa, 

in quanto richiede un coordinamento che 

significa messa in comune di risorse umane e 

finanziarie tra i diversi produttori di prestazioni 

sanitarie e sociali ed adozione di una strategia 

unitaria per un fine comune. Il coordinamento 

sottende poi una funzione di regia da 

parte delle strutture direzionali ovvero, in questo 

caso, Azienda sanitaria, Dipartimento, 

Distretto, Comune, tenendo comunque ben 

presente il principio della libertà di scelta del 

cittadino sia verso gli operatori che verso le 

strutture. Chi si trova infatti in condizioni di 

fragilità chiede giustamente e sempre più a 

gran voce di partecipare al progetto sul suo 

stato di salute. 

Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività 

di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche 

20/2000; Legge regione Marche 20/2000. 

Fig. 1 - Principali Strutture ospedaliere e territoriali deputate 

ad accogliere il paziente anziano post-acuto e cronico, 

previste dalla normativa nazionale e dalla normativa 

della regione Marche. 

Attualmente in Italia lo strumento operativo 

attraverso cui garantire la continuità assistenziale 

delle prestazioni erogate dalla rete dei servizi 

socio-sanitari, e leggere allo stesso tempo le 

esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali 

complessi, è dato dalle Unità valutative. 

Le Unità valutative sono infatti équipe professionali, 

con competenze multidisciplinari, 

calate nelle singole realtà distrettuali, cui spetta 

il compito di rilevare e classificare le condizioni 

di bisogno per poter disegnare il percorso 

assistenziale ideale del paziente, da attuarsi 

con il consenso della persona interessata e 

della sua famiglia. In sostanza, l’Unità Valutativa 

ha il compito di filtrare la domanda e 

quindi di identificare per ciascun soggetto la 

soluzione assistenziale più adatta tra quelle 

disponibili, o indicare altri percorsi assistenziali, 

modulando sul singolo caso l’offerta di 

servizi a seconda dell’evoluzione del bisogno. 

L’ESPERIENZA DELLA ZONA 

TERRITORIALE DI FANO 

Partendo dalla considerazione che i Sistemi 

Sanitari impegnano ed impegneranno sempre 

di più importanti risorse nella Long-term care 

è assolutamente necessario il più alto livello di 

razionalizzazione e appropriatezza per eliminare 

sprechi e fornire le prestazioni più efficaci. 

Muovendosi in tale direzione la Zona 

Territoriale 3, facente parte dell’Azienda 

Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche 1 , 

ha iniziato con gradualità e coerenza un suo 

1 L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) è stata istituita con la 

Legge Regionale n. 13 del 20 giugno 2003 "Riorganizzazione del 

Servizio Sanitario regionale" con il compito di svolgere a livello centralizzato, 

funzioni di governo unitario ed omogeneo dei processi 

gestionali, su 13 zone territoriali, secondo modalità definite dalla 

Giunta regionale delle Marche.

specifico cammino. Infatti, in tale territorio, 

sede di una solida cultura geriatrica, sono stati 

fatti progressivi investimenti su forme di assistenza 

ospedaliera ed extra-ospedaliera rivolte 

alla gestione della fase post-acuta. In particolare, 

nel corso degli ultimi sette anni sono state 

istitute: nel 2000, l’u.o. complessa di Lungodegenza 

post-acuzie nell’ospedale di rete di 

Fano; nel 2001, l’ u.o. complessa di Medicina 

Riabilitativa nell’ospedale di polo di Pergola 2 e 

la Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.) 

nel presidio distrettuale di Mondavio. Successivamente, 

nel 2006, sono state attivate le 

u.o. semplici di Lungodegenza post-acuzie 

afferenti rispettivamente agli ospedalieri di 

polo di Pergola e Fossombrone, ed il Centro 

Diurno Alzheimer a Fano. Allo stesso tempo, è 

stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata 

(A.D.I.) e concordemente sono state 

implementate le Dimissioni Protette. 

Proprio per valorizzare adeguatamente 

queste risorse strutturali ed organizzative, ed 

al tempo stesso introdurre aspetti innovativi 

volti ad assicurare un buon livello di integrazione 

e coordinamento tra questi diversi regimi 

assistenziali, sono stati istituiti, nel mese di 

Ottobre 2006, in via sperimentale, come da 

indicazioni regionali dell’A.S.U.R. 3 , rispettivamente 

il “Dipartimento di Continuità Assistenziale 

Transmurale” ed il “Dipartimento di 

Riabilitazione” anch’esso transmurale. 

I suddetti Dipartimenti Transmurali rappresentano 

un modello innovativo di grande 

importanza dal punto di vista culturale ed 

assistenziale, infatti, sebbene la normativa li 

abbia previsti da molti anni, nel tempo si sono 

concretamente realizzati solamente nell’ambito 

psichiatrico e materno-infantile. Solo nell’ultimo 

periodo tale modalità organizzativa si 

sta facendo strada in ambito riabilitativo e 

geriatrico dove è particolarmente sentita la 

necessità di dare risposte unitarie, tempestive, 

razionali e complete ai soggetti fragili che 

necessitano di essere gestiti in fase post-acuta 

e nel lungo termine. In particolare, la tematica 

relativa al Dipartimento di Riabilitazione è 

stata sinora affrontata soltanto da cinque 

regioni italiane, Umbria, Sicilia, Veneto, Basilicata 

ed Emilia Romagna. Queste regioni, 

hanno appunto proposto quale tipologia di 

riferimento il dipartimento transmurale basato 

sulla creazione di una rete integrata di servizi 

che, intervenendo in maniera omogenea ed 

evitando inutili duplicazioni, consenta un’efficiente 

gestione dei percorsi riabilitativi dall’ospedale 

al territorio e viceversa. Invece, il 

Dipartimento Transumurale di continuità assi- 

Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi... 23 

stenziale, costituisce in Italia una ancor più rara 

esperienza. 

Nel concreto, il “Dipartimento di Riabilitazione”, 

implementato nella Zona Territoriale 3 

comprende vari setting riabilitativi ospedalieri 

e territoriali: ovvero per le prestazione di riabilitazione 

intensiva il riferimento è l’u.o. di 

Medicina Riabilitativa, rivolta alla presa in carico 

di pazienti giudicati suscettibili di significativi 

miglioramenti funzionali che si trovano 

nella cosiddetta fase dell’immediata post- acuzie; 

mentre alla erogazione di prestazioni di 

riabilitazione estensiva sono deputati rispettivamente 

4 Centri ambulatoriali (uno dei quali 

interno al presidio ospedaliero di rete di Fano, 

un’altro ubicato nel territorio di Fano ed i 

restanti negli ospedali di polo di Pergola e 

Fossombrone), e 3 Presidi ambulatoriali (uno 

collocato nel territorio di Fano e gli altri presso 

i presidi distrettuali di Mondavio e Mondolfo). 

Ai Centri ambulatoriali di riabilitazione spetta 

la gestione di disabilità importanti con possibili 

esiti permanenti, spesso multiple, che non 

richiedono ricovero, ma la definizione di un 

progetto riabilitativo individuale realizzato da 

una équipe multiprofessionale; invece, ai Presidi 

ambulatoriali di riabilitazione possono 

afferire disabilità transitorie e/o minimali che 

richiedono semplice programma riabilitativo 

“di mantenimento” o di prevenzione del 

degrado motorio-funzionale acquisito (Cfr. 

Fig. 2). 

Il suddetto “Dipartimento di Riabilitazione” 

pubblico si integra inoltre, solamente 

per quanto concerne gli aspetti clinici, con le 

Strutture private accreditate del territorio. Il 

Privato accreditato, fortemente rappresentato 

Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività 

di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche 

20/2000; Legge regione Marche 20/2000. 

Fig. 2 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito 

presso ASUR zona territoriale 3, Fano. 

2 Il piano Sanitario regionale 2003 – 2206 distingue il sistema ospedaliero in “ospedali di rete” mirati a svolgere attività complesse,anche quelle 

di tipo semiintesivo ed intensivo, ed in “ospedali di polo”, ovvero “piccoli ospedali” periferici, prevalentemente deputati a garantire la continuità 

assistenziale. 

3 Determina n. 649 del 18/7/2006 – A.S.U.R., Regione Marche.


nella regione Marche, è infatti in grado di fornire, 

ad esempio attraverso le Residenze Sanitarie 

Riabilitative (R.S.R.), prestazioni di 

ricovero extraospedaliero per i soggetti non 

autosufficienti, anziani e non, che devono 

completare il processo di recupero o con esiti 

stabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sensoriali 

o miste, attualmente non assicurate dal 

settore pubblico. Naturalmente le specificità dell’attività 

privata impediscono una integrazione 

che riguardi anche gli aspetti budgettari, per cui 

nel tempo si potrebbe ipotizzare di istituire con le 

strutture private un dipartimento funzionale. 

Invece, il “Dipartimento di Continuità Assistenziale 

Transmurale” comprende strutturalmente 

la u.o. complessa per acuti di Geriatria, 

l’u.o. complessa di Lungodegenza postacuzie 

dell’ospedale di rete di Fano e le u.o. 

complesse di Medicina generale con annesse le 

u.o. semplici di Lungodegenza post -acuzie 

degli ospedali di polo di Pergola e Fossombrone, 

le RSA di Mondavio e Fossombrone, 

l’u.o. semplice di Cure palliative e 

l’Hospice (di prossima attivazione). Sempre al 

“Dipartimento di Continuità Assistenziale 

Transmurale” sono poi funzionalmente annesse 

l’A.D.I. e le Residenze Protette, che gerarchicamente 

e strutturalmente continuano però 

a dipendere dal Distretto (Cfr.Fig. 3). 

Nell’ambito del Dipartimento di Riabilitazione 

lo specialista fisiatra è il professionista 

naturalmente deputato alla guida del percorso 

terapeutico-riabilitativo, ed a coordinare ed 

integrare tutte le attività e le diverse professionalità 

che intervengono nel processo riabilitativo, 

evitando che le risorse disponibili vengano 

settorializzate, ad esempio disperdendole 

secondo le diverse specializzazioni d’organo 

(neurologia, ortopedia, medicina, pneumologia, 

ginecologia, urologia). 

All’interno del “Dipartimento di continuità 

Riferimenti normativi: Determina n. 649 del 18/7/2006 relativa 

alla istituzione dei nuovi Dipartimenti Sanitari della Zona 

Territoriale n. 3 - Fano. 

Fig. 3 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito 

presso ASUR zona territoriale 3, Fano. 

assistenziale”, lo strumento fondamentale per 

governare i flussi e garantire l’appropriatezza 

dei percorsi di cura all’interno dell’ospedale e 

dall’ospedale al territorio è dato dall’Unità 

Valutativa Ospedaliera (U.V.O.), composta dal 

medico geriatra, dall’infermiere Case manager 

e/o dalla Caposala, e dall’assistente sociale 

(tutti afferenti alla LPA). In sintesi, il percorso 

che viene seguito è il seguente: i pazienti non 

completamente stabilizzati e spesso fragili dal 

punto di vista sanitario e/o assistenziale, e per 

i quali le u.o. per acuti non ritengono possibile 

una dimissione ordinaria, vengono valutati 

dall’U.V.O. che stabilisce i successivi passaggi 

che contemplano la gestione in Lungodegenza 

post-acuzie, in R.S.A. o in A.D.I. secondo protocolli 

definiti che prevedono criteri di eleggibilità 

e di esclusione. L’U.V.O. si raccorda poi 

con l’Unità Valutativa Distrettuale (U.V.D.), 

per quanto riguarda le Dimissione protette e 

per l’accesso alle Residenze Protette e ne condivide 

metodologie e strumenti. L’U.V.D. invece 

possiede una funzione di regia nella definizione 

dei percorsi più appropriati per i pazienti 

non autosufficienti provenienti dal domicilio 

che devono accedere ai servizi territoriali. 

L’U.V.D. della Zona Territoriale 3 ha la caratteristica 

di essere costituita oltre che, dal medico 

di Medicina Generale, dal medico di Distretto, 

dall’Assistente sociale del comune di Fano, e 

dall’Infermiere, anche da un geriatra della 

Lungodegenza post-acuzie. Questa variante 

nella composizione dell’U.V.D. deve essere 

interpretata come la fattiva integrazione tra 

assistenza ospedaliera e territoriale, all’interno 

di un’ottica tesa a favorire ed a perfezionare la 

continuità del percorso assistenziale del 

paziente, in cui U.V.O. ed U.V.D. trovano la 

loro piena valorizzazione. 

Qualora la valutazione individui come prevalente 

un problema riabilitativo verrà consultato 

il team riabilitativo guidato dallo specialista 

Fisiatra per decidere l’eventuale trasferimento 

nella Struttura Riabilitativa appropriata 

(Cfr. Fig. 4). 

Invece per il paziente anziano cronico proveniente 

dal domicilio è l’U.V.D. che attraverso 

una valutazione multidimensionale decide 

l’eventuale accesso in strutture socio-sanitarie, 

le R.S.A., o in strutture socio-assistenziali, 

quali le R.P., oppure ai diversi servizi domiciliari, 

a seconda del grado di bisogno sanitario 

e sociale del paziente. Anche in questo caso, 

qualora la valutazione multidimensionale evidenzi 

uno specifico bisogno riabilitativo sarà 

l’equipe riabilitativa guidata dalla fisiatra a 

confermare la necessità di una presa in carico 

riabilitativa del paziente, e quindi decidere in 

maniera appropriata la tipologia, le modalità, 

la sede di erogazione e la durata del trattamento 

riabilitativo (Cfr. Fig. 5).

Fig. 4 - Percorso assistenziale del paziente anziano postacuto 

A.S.U.R. Zona Territoriale 3. 

L’integrazione che così si realizza può essere 

una grande occasione per il superamento 

della frattura fra l’ospedale e medicina territoriale, 

della competizione fra settore pubblico e 

privato, della conflittualità tra le varie professioni 

sanitarie e dell’incomprensione fra settore 

sanitario e settore sociale. 

In sostanza i Dipartimenti di “Riabilitazione” 

e di “Continuità Assistenziale Transmurale”, 

attraverso la valutazione multidimensionale 

e multiprofessionale intendono: 

• Definire, attuare, e monitorare percorsi diagnostici-terapeutici 

che facilitino l’accesso ai 

1. GENUINI G.F., RIZZINI P., TRABUCCHI M.,VASARA F.: “Rapporto 

Sanità 2005” Invecchiamento della popolazione e servizi sanitari”, Il 

Mulino, Bologna; 2005. 

2. PESARESI F., SIMONCELLI M.: “La riabilitazione ospedaliera e la 

Lungodegenza post-acuzie in Italia”, Franco Angeli/Sanità, Milano; 2002. 

3. Elaborazione 2006 Ambrosetti su dati: “Population Division of the 

Department of Economic and Social Affairs of the United National 

Secretariat”. 

4. GOBBI B.: “La cronicità il primo Killer”, Sole 24 ore Sanità, 18-24 ottobre, 2005. 

5. MACIOCCO G., ROTI L.: “Chronic care model, guida per l'assistenza 

Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi... 25 

BIBLIOGRAFIA 

Fig. 5 - Percorso assistenziale del paziente anziano cronico 

nell'A.S.U.R. Zona Territoriale 3. 

servizi e favoriscano una presa in carico omogenea 

ed efficace di pazienti quasi sempre 

in condizioni di fragilità; 

• Assistere le persone nel rispetto di alcuni 

principi come la continuità, la coerenza, la 

globalità, l’interattività, l’adattabilità, la trasversalità; 

• Collocare il paziente al centro del sistema 

rispettando le sue preferenze; 

• Favorire l’interdisciplinarità mediante la 

promozione del reciproco scambio di competenze 

e professionalità. 

di domani”, Sole 24 ore Sanità, 25 aprile/1 maggio 2006. 

6. Normativa regionale: D.G.R. 24 Ottobre 2000, n. 2200: L.R.20/2000, 

art.6 “Determinazione dei requisiti minimi richiesti per l'autorizzazione alla 

realizzazione ed all'esercizio di strutture sanitarie e socio-sanitarie”; 

D.G.R. 31 Luglio 2001, n. 1889: L.R. 20/2000, art. 15 “Determinazione dei 

requisiti richiesti per l'accreditamento e la classificazione delle strutture 

sanitarie e socio-sanitarie”. 

7. Normativa nazionale: Conferenza permanente per i rapporti tra Stato, le 

regioni e le province autonome di Trento e Bolzano, Provvedimento 7 maggio 

1998: Linee guida del Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione.

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LA NUTRIZIONE NEL PAZIENTE ANZIANO CON 

DEMENZA DI GRADO SEVERO 

Cancelliere R., Costantini SA., Costantini SI. 

U.O. Geriatria AUSL Rimini 

INTRODUZIONE 

Tra le patologie geriatriche le demenze raggiungono 

i gradi di disabilità e di disagio più elevati in 

assoluto e superiori anche a quelli arrecati dall’ischemia 

cerebrale, dalle patologie cardiovascolari e 

dai disordini muscolo-scheletrici. 

Una revisione sistematica degli studi di prevalenza 

della demenza condotti tra il 1980 ed il 2004 a 

livello mondiale ha portato a stimare che il numero 

di soggetti affetti da questa malattia è dell’ordine di 

quasi 25 milioni di persone con un’incidenza 

annuale di circa 5 milioni di nuovi casi. Se si considera 

costante la prevalenza della demenza, sulla 

base degli studi di crescita demografica si può 

desumere che il numero delle persone affette da 

questa patologia raddoppierà ogni 20 anni fino ad 

arrivare ad 80 milioni nel 2040 (1). 

A distanza di 100 anni dalla prima descrizione 

di un caso di demenza, queste cifre permettono di 

delineare più precisamente la dimensione reale dell’impatto 

che questa malattia riveste su scala mondiale 

in termini di disabilità, ma soprattutto dell’investimento 

necessario in termini di risorse assistenziali 

ed economiche. 

Come è noto, la prevalenza della demenza 

aumenta all’aumentare dell’età ed interessa quindi 

in particolar modo la popolazione anziana con percentuali 

che superano il 40% negli ultranovantenni. 

La storia naturale della malattia prevede un progressivo 

declino funzionale del paziente che richiede 

un carico assistenziale sempre più elevato fino a 

rendere spesso inevitabile l’istituzionalizzazione. 

La morte sopraggiunge in media dopo dieci anni 

dalla diagnosi (2). 

Nelle fasi avanzate della malattia il paziente 

diventa completamente dipendente dagli altri 

anche per quanto riguarda le funzioni più elementari. 

L’alimentazione è tipicamente l’ultima attività 

basale della vita quotidiana ad essere compromessa 

e la sua perdita indica il raggiungimento di una fase 

molto avanzata della malattia. 

Le problematiche dell’alimentazione nei pazienti 

affetti da demenza sono però molteplici e variano 

a seconda dell’evoluzione della malattia. 

Nelle prime fasi il paziente affetto da demenza 

può dimenticarsi di mangiare, può sviluppare apa- 


Dr. Silvio Costantini 

Divisione di Geriatria di Rimini: c/o Ospedale di Rimini 

Via Settembrini, 2 - 47900 Rimini 

Tel.: 0541/705111 


tia e/o depressione e rifiutarsi oppure può diventare 

distratto e alzarsi dalla tavola senza mangiare del 

tutto o in parte. 

Nelle fasi intermedie può prevalere la tendenza al 

wandering con incapacità di restare a lungo seduto 

a tavola con la conseguente necessità, allo stesso 

tempo, di un supplemento calorico giornaliero di 

circa 600 Kcal. 

Nelle fasi avanzate viene perso il riconoscimento 

del cibo e del suo significato compare l’aprassia 

della masticazione e progressivamente disfagia che 

innesca numerose complicanze (disidratazione, 

calo ponderale, ostruzione delle vie aeree e polmoniti 

ab ingestis) creando i presupposti per la malnutrizione 

calorico-proteica (3, 4) (Fig. 1). 

La deglutizione è un atto complesso che richiede 

l’attività coordinata della bocca, del faringe, 

della laringe e dell’esofago; può essere suddivisa in 

almeno cinque fasi: quella gestuale preparatoria, 

l’orale masticatoria, orale propulsiva, faringea ed 

infine quella esofagea. I disturbi della deglutizione 

possono dipendere dalla compromissione di una o 

più di queste fasi. 

La disfagia del paziente affetto da demenza è 

favorita sia dalla perdita di capacità di coordinazione 

motoria, sia dalle alterazioni dello stato di cognitività 

e, non da ultimo, dai farmaci. 

È sempre prioritario ipotizzare una componente 

farmacoindotta della disfagia in quanto riducibile o 

reversibile alla sospensione del farmaco (5). Un frequente 

tipo di disfagia iatrogena è quella indotta 

dai neurolettici, frequentemente utilizzati per il 

controllo dei disturbi comportamentali associati 

alla demenza. Questi farmaci determinano la comparsa 

di disturbi extrapiramidali che possono interferire 

in modo significativo sulla deglutizione sia 

nella fase orale (per es. tremori o difetti di movi- 

Fig. 1 - Disfagia e malnutrizione


mento della lingua) che in quella faringea (movimenti 

irregolari dell’epiglottide, motilità anomala 

della faringe, ecc.). Inoltre i neurolettici inducono 

alterazioni dello stato di coscienza e soprattutto 

xerostomia già in parte presente in tutti gli anziani 

(presbifagia). 

La diagnosi di disfagia comporta la necessità di 

una valutazione completa del paziente sia generale 

che specifica (con studio anatomico e funzionale 

delle varie fasi della deglutizione) (Tab. 1). Sulla 

base della valutazione effettuata è possibile impostare 

un piano terapeutico-riabilitativo individuale 

(Tab. 2). 

STABILIZZAZIONE NUTRIZIONALE: LE SCELTE 

La supplementazione nutrizionale. Nella esperienza 

geriatrica della U.O di Rimini di anziani con 

alimentazione dipendente e laboriosa è stato adottato 

il progetto “Nutrizione Veloce e Sicura” che 

consiste nella somministrazione di un pasto ad alta 

densità calorica e consistenza omogenea, ricavato 

da frullato di carne, verdure e parmigiano in semola 

(“pasto unico”) da utilizzarsi come sostituto dei 

pasti o come integratore. La quota somministrata è 

in media di 515 grammi, fornisce un apporto calorico 

di 610 Kcal e 36 grammi di proteine in un 

tempo di somministrazione ed un rischio di aspiraspirazione 

contenuti. Un’ulteriore scelta nel migliorare 

lo stato nutrizionale nel paziente anziano 

ancora in grado di deglutire sono gli integratori 

orali; ne è stata provata l’efficacia nel migliorare 

l’outcome clinico, lo stato funzionale e nutrizionale, 

la risposta immunitaria e nel favorire la guarigione 

delle lesioni da decubito, senza effetti collaterali 

di rilievo (7). 

La nutrizione enterale (NE) rappresenta sempre 

la prima scelta in caso di nutrizione artificiale (NA) 

Tab. 1 - L'anziano disfagico: valutazione (6) 

• Generale: V.M.D. (CIRS - Barthel Index-MMSE) 

• Specifica: Anamnesi del disturbo 

(dolore, solidi-liquidi, tosse, clino-ortostastismo) 

• Livello di vigilanza, di attenzione e comprensione 

• Livello di motricità e mobilità generale. e specifica arti- testa-os 

• Stato di alimentazione (M.N.A., SCALES, Nutrition 

Score,..) 

• Stato della respirazione (spontanea o con cannula) 

• Valutazione morfodinamica degli organi deglutitori: 

- Labbra, lingua, palato duro, velo del palato, funzione 

velofaringea 

- Motilità e forza mandibolare, elevazione laringea, voce... 

• Valutazione sensibilità superficiale, profonda, termica 

e gustativa 

• Valutazione dei riflessi: della tosse, del vomito e deglutitorio 

• Bedside swallowing assessment (Zaidi 1995-Lim 2001) 

- 10 ml water swallow screening test (penetrazione) 

- Saturazione O2: desaturazione >2% í aspirazione 

silente 

• Dysphagia Outcome and Severity Scale 

Tab. 2 - L'anziano disfagico: piano riabilitativo (6) 

• Osservazione clinico-strumentale 

(postura, respiro, atto deglutitorio) 

• Eliminazione degli errori 

• Trattamento generale 

(consapevolezza, controllo, coordinazione) 

• Tecniche specifiche rieducative 

- Stimolazioni percettive, esercizi. attivi-passivi, prove 

sonore 

• Tecniche specifiche compensatrici: 

- Posizioni facilitanti (capo flesso, capo ruotato e/o inclinato) 

- Deglutizione sopraglottica e supersopraglottica 

- Deglutizione forzata e manovra di Mandelsohn 

• Strategie specifiche adattative: 

- Artifici dietetici (addensanti, diluenti, lubrificanti) 

- Ausili speciali (rimozione SNG!!!) 

- Posizionamento cibo per os 

- Counselling informativo-prescrittivo dei caregiver 

- Linea guida del non fare e del fare 

Fig. 2 - La scelta della via di somministrazione della nutrizione 

artificiale (SIMPE) (15) (legenda: *SNG= sondino naso gastrico; 

°SND= sondino naso-duodenale; **PEG= gastrostomia endoscopica 

per cutanea; **PEJ= digiunostomia endoscopica per 

cutanea). 

nell’anziano che non sia più in grado di alimentarsi 

per os in tutto o in parte. La sua somministrazione 

deve seguire alcune condizioni di base: 

• Valutazione preliminare: deve essere valutata la 

funzione intestinale per quanto concerne la capacità 

di assorbimento e di digestione (tolleranza) e 

la possibilità di assicurare un adeguato stato 

nutrizionale in base a parametri clinico-laboratoristici. 

• Via di somministrazione: il sondino nasogastrico 

(SNG) va preferito per coloro in cui la NE non 

durerà più di trenta giorni. Deve essere presa in 

considerazione l’ipotesi di posizionamento della 

gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) qualora 

la NE duri più di trenta giorni e la previsione 

di sopravvivenza sia maggiore di 6 mesi (8); la 

scelta della PEG è obbligata per coloro che presentino 

stenosi delle alte vie digestive. Questa 

tecnica è ben tollerata, ed in caso di corretta 

gestione da parte di un team ben formato, si ridu-

ce il rischio di aspirazione (8). È necessario che lo 

svuotamento gastrico e la funzione gastrointestinale 

siano normali e che i riflessi della tosse e del 

vomito siano integri. La scelta della PEG è da 

escludere se è impossibile effettuare la gastroscopia, 

se c’è un emorragia o una coagulopatia in 

atto ed anche se il contatto tra parete gastrica ed 

addominale è impossibile (per esempio in caso di 

ascite, obesità, pregressi interventi chirurgici). 

Una ulteriore possibilità è rappresentata dalla 

digiunostomia endoscopica percutanea (PEJ) che 

riduce quasi a zero il rischio di aspirazione della 

miscela da NE nelle vie aeree; la PEJ è la tecnica 

di scelta se il paziente presenta esofagite da 

reflusso, anomalie, neoplasie od esiti di interventi 

su stomaco e pancreas. La PEJ presenta alcune 

limitazioni: il sondino da nutrizione è più piccolo, 

pertanto si ostruisce e si disloca più facilmente; 

sono richieste miscele nutrizionali elementari 

o semi-elementari. Sia per la PEG che per la PEJ 

vanno tenute presenti le problematiche connesse 

alla necessità di anestesia, con rischio di morte, le 

complicanze legate alla manovra: (emorragia, 

perforazione, sepsi, peritonite, fistole, ascessi, 

fascite necrotizzante, infezione dello stoma) e 

non ultimo il rapporto costo/beneficio. Tra le 

complicanza si ricorda la buried bumper sindrome 

che si verifica dopo lunghi tempi di persistenza 

in situ della sonda .e consiste nella tunnelizzazione 

del “fermo” del tubo gastrostomico o digiunostomico 

nella parete addominale e richiede 

spesso escissione chirurgica (10). 

• Tecnica di somministrazione: la miscela nutrizionale 

può essere somministrata in modo continuo 

(mediante nutripompa o per caduta) o a boli 

distanziati, con sostanziale invarianza sugli effetti 

collaterali (residuo gastrico eccessivo, distensione 

addominale, vomito, aspirazione, diarrea osmotica, 

ostruzione e dislocamento del tubo da nutrizione) 

(11). L’incidenza di complicanze viene fortemente 

ridotta dall’utilizzo di nutripompe, specie 

se si applica correttamente uno schema di induzione 

nutrizionale, portando gradualmente il flusso a 

regime (100 ml/h) e programmando un adeguato 

periodo di riposo intestinale; nell’accesso duodenale 

o digiunale è obbligatorio il ricorso a miscele 

industriali somministrate mediante nutripompa. 

Miscele nutrizionali: devono essere somministrate 

miscele enterali di tipo artificiale, equilibrate dal 

punto di vista calorico-proteico, con apporti completi 

di vitamine, oligoelementi, elettroliti ed adeguata 

densità calorica, sterili fino al momento 

della somministrazione. Le miscele artigianalmente 

prodotte ad un costo decisamente inferiore! 

sarebbero da proscrivere nell’anziano per l’elevata 

frequenza di complicanze da contaminazione 

batterica, specie in caso di aspirazione nelle vie 

aeree. In pratica però dopo un più o meno lungo 

periodo di alimentazione “ortodossa” molte famiglie 

imparano a preparare pasti frullati ed ad utilizzarli 

con un relativo controllo igienico. 

Cancelliere R. – La nutrizione nel paziente anziano... 29 

Scelta del tipo di miscela nutrizionale: 

1) Le preparazioni industriali “standard” formiscono 1 

Kcal per ml di soluzione. La loro composizione è 

la seguente: glucidi 48-55% (maltodestrine), lipidi 

25-40% (olii vegetali e trigliceridi a media catena, 

MCT) proteine 12-30% (idrolisati proteine) 

Esse soddisfano la quasi totalità dei bisogni. 

2) Le miscele speciali sono catalogabili nelle seguenti 

tipologie: 

- Elementari: composte da oligosaccardidi, aminoacidi 

singoli più piccoli peptici e trigliceridi a 

media/corta catena. Sono di scelta se le capacità 

digestive/assorbitive sono ridotte (ad esempio 

dopo ampie resezioni intestinali) ma presentano 

lo svantaggio di avere una maggiore osmolarità; 

- Specifiche per patologie associate: insufficienza 

renale cronica (minore contenuto proteico ed elettrolitico), 

cirrosi epatica, sindrome dell’intestino 

corto, insufficienza respiratoria (minore contenuto 

di carboidrati, maggiore contenuto di lipidi), 

immunodepressione; 

Miscele “plus”: a maggiore contenuto calorico 

(1,5-2 Kcal/ml); sono le più efficaci ma anche le 

meno tollerate perché la loro maggiore osmolarità 

frequentemente provoca diarrea e non vanno 

usate nelle prime fasi di rialimentazione, quando 

la mucosa intestinale presenta ridotta capacità di 

assorbimento. 

La nutrizione parenterale (NP) spesso abusata o troppo 

a lungo mantenuta nelle fasi di acuzie, dovrebbe 

essere riservata solo ai casi in cui la NE sia impossibile 

o controindicata per presenza di patologie cardiache 

e/o renali che ne riducono l’applicabilità per labile 

compenso emodinamico e/o per svantaggiosa risposta 

metabolica dei nutrienti somministrati (12). 

Una scelta preferibile di NPT nel paziente anziano 

è rappresentata dalle miscele a minore potere 

calorico ed osmolare, somministrabili mediante 

l’infusione venosa periferica, che consentono di 

evitare le complicanze legate all’accesso venoso 

centrale (CVC). L’incidenza di complicanze dipende 

dal tipo di CVC, dal tipo di soluzione nutrizionale 

utilizzata, dall’utilizzo del CVC a scopo non esclusivamente 

nutrizionale e dal training del team di 

assistenza (13). L’osmolarità delle soluzioni non 

dovrebbe superare i 1000 mOsm/L ed occorre tenere 

presente che il contenuto di lipidi aumenta il 

potere calorico (Intralipid 500 cc al 10% o 250 cc al 

20%= 550 Kcal) ma non riduce l’incidenza di tromboflebiti. 

I cateteri tipo Picc hanno maggiore induzione 

di tromboflebite oltre che maggiori difficoltà 

di inserzione rispetto al catetere succlavio standard; 

nella realtà quotidiana si sono evidenziati risultati 

meno cost-effective rispetto alle aspettative (14). 

IL DILEMMA ETICO 

Decidere come curare un paziente con demenza 

che non in fase agonica, ma che ha smesso di mangiare 

o che comunque ha bisogno di un supporto 

nutrizionale, pone una sfida complessa per tutti 

coloro che sono coinvolti nella sua cura.


Poiché il paziente spesso non può essere chiamato 

in causa nel processo decisionale, esso ricade 

sul team sanitario e sui fanmiliari che si trovano 

dinanzi a scelte comunque difficili. 

Nonostante sia universalmente accettato ed empiricamente 

provato che l’alimentazione è il presupposto 

irrinunciabile per permettere la vita, diversi studi 

clinici hanno messo in dubbio i benefici che potrebbero 

derivare dall’utilizzo della nutrizione enterale nei 

paziente affetti da demenza. C’è difficoltà ad avere un 

supporto adeguato di evidenza poichè non è eticamente 

proponibile effettuare trias clinici randomizzati 

per verificare differenze di aspettativa di vita tra 

paziente nutriti o meno con questa metodica (16). 

In alcune realtà per garantire un adeguato processo 

decisionale è stato creato un team multidisciplinare 

comprendente diverse figure professionali 

(gastroenterologo, nutrizionista, medico curante, 

comitato etico, logoterapista, manager infermieristico), 

consultabile quando viene presa in considerazione 

l’ipotesi di posizionare un “tubo nutrizionale” 

(SNG, PEG, PEJ). Il risultato ottenuto, forse anche 

per la macchinosità organizzativa, è stato quello di 

ridurre drasticamente il numero di malati in cui è 

stata posta l’indicazione per tale procedura (17). 

Da uno studio effettuato nelle case protette olandesi 

è emerso che in questo Paese prevale la tendenza 

a rinunciare alla nutrizione e alla idratazione artificiale 

dei pazienti con demenza in fase avanzata 

piuttosto che ad iniziarla; nella maggior parte dei 

casi la decisione di fare a meno del supporto nutrizionale 

interessa pazienti in cui sopraggiunge una 

complicanza in fase acuta (infezioni polmonari, 

stroke, infezioni del tratto urinario). Si è visto che la 

sopravvivenza risulta correlata direttamente alla 

quantità di liquidi assunta giornalmente: il 60% 

circa dei pazienti muore entro 1 settimana dal momento 

in cui si interrompe la nutrizione e l’idratazione 

artificiale; i pazienti che sopravvivono più a 

lungo sono quelli in cui l’apporto di liquidi (assun- 

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11. Serpa L.F. et al.: Effects of continuous versus bolus infusion of ente- 

BIBLIOGRAFIA 

ti autonomamente) è maggiore. In questi pazienti è 

stato valutato anche il livello di disagio associato 

all’interruzione del trattamento attraverso scale di 

valutazioni specifiche per i pazienti con demenza 

(DS-DAT). Dopo i primi giorni dall’interruzione il 

livello di disagio tende ovviamente a calare con la 

vitalità del paziente, ed è infatti più alto nei pazienti 

con stato di vigilanza maggiormente preservato e 

sembra essere inversamente correlato al momento 

in cui sopraggiunge la morte (18). 

La realtà italiana e dei paesi latini in genere 

dove non prevale la imposizione assicurativa ma 

una particolare attenzione alla salvaguardia della 

vita, è molto lontana dalle premesse metodologiche 

e dalle conseguenti conclusioni dello studio. 

Ma il problema fondamentale non è tanto quello 

del decidere la cessazione o meno della nutrizione e 

quindi della vita ma è rappresentato dal fatto che i 

pazienti con demenza di grado severo, al contrario 

di quelli oncologici, non vengono considerati come 

pazienti affetti da una condizione patologica terminale 

e per tale ragione non si mettono in atto per 

loro misure di intervento finalizzate al miglioramento 

della qualità di vita ed al controllo palliativo 

dei sintomi, preservandoli da tunnel diagnostici ed 

interventi terapeutici inutilmente aggressivi al limite 

dell’accanimento terapeutico (19). 

Ciò è talmente vero che neppure negli Stati 

Uniti per i malati di demenza sono ancora diffuse, 

come per i malati neoplastici terminali, le “advanced 

directives” o consensi anticipati a procedure di 

rianimazione cardiopolmonare, ospedalizzazione, 

nutrizione artificiale, ecc. 

Questi “testamenti biologici” di estrema attualità 

potrebbero essere di grande aiuto nel processo 

decisionale in tutte le fasi della cura dei malati di 

demenza delle generazioni future ma non darebbero 

che risposte dilatorie ai tanti anziani i cui bisogni 

decisionali straripano ora dalle nostre corsie. 

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INTRODUZIONE 

L’introduzione di nuove apparecchiature ultrasonografiche 

negli ultimi anni ’90 ha permesso di 

associare alle informazioni velocitometriche proprie 

del doppler transcranico le immagini bidimensionali 

e lo spettro colorimetrico. Questo ha permesso 

di perfezionare la valutazione emodinamica 

e di fornire informazioni morfologiche sia vascolari 

che parenchimali prima non disponibili se non con 

metodiche radiologiche a più alto costo e talora 

anche non del tutto scevre da rischi per i pazienti 

(angiografia e/o risonanza magnetica e/o tomografia 

assiale computerizzata) (1,2,3,4). 

Nella nostra unità operativa di Geriatria, da 

alcuni anni, abbiamo inserito nel protocollo diagnostico 

dell’ictus cerebrale l’ecocolordoppler transcranico 

al fine di inquadrare al meglio, a seconda dei 

vari sottotipi patogenetici, la patologia cerebrovascolare 

con comprensibili risvolti terapeutici. Nello 

studio proposto abbiamo preso in esame 51 pazienti 

ultrasessantacinquenni affetti da ictus cerebrale 

acuto di tipo ischemico e ne abbiamo definito la 

eziopatogenesi utilizzando l’ecodoppler transcranico. 

Come ben noto l’ictus cerebrale viene comunemente 

classificato in sottotipi patogenetici in accordo 

con i criteri TOAST: ictus aterotrombotico, cardioembolico, 

lacunare, criptogenetico, da cause 

rare (5). 

Alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studio 

della reattività cerebrovascolare che è una metodica 

di indagine che valuta la capacità che hanno i piccoli 

vasi cerebrali di resistenza di variare il loro calibro 

in risposta a stimoli vasodilatatori o vasocostrittori. 

In pratica la valutazione della reattività vasomotoria 

cerebrale permette di avere informazioni 

circa la capacità da parte del microcircolo cerebrale 

di adattarsi e permettere una adeguata perfusione 

cerebrale in risposta a incrementi o decrementi di 

flusso ematico cerebrale (6,7). 

MATERIALI E METODI 

51 pazienti di età compresa fra 65 e 98 anni, ricoverati 

consecutivamente presso la nostra unità operativa 

di geriatria affetti da ictus cerebrale acuto di 

tipo ischemico, sono stati sottoposti, oltre che ad 

esame TC cranio in urgenza, anche ad ecocolordoppler 

transcranico. Fra questi alcuni (35) pazienti 

sono stati, a distanza, sottoposti ad esame TC di 

controllo per evidenziare lesioni ischemiche non 

presenti nelle prime ore. Se necessario è stato ese- 


L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE 

DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PAZIENTI ANZIANI 

Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M.*, Ariano L.*, 

Cannone M.**, Tardi S. 

Unità Operativa di Geriatria “Ospedale Madonna delle Grazie” Matera, *Struttura Complessa di Geriatria Ospedali Riuniti di 

Foggia,**Unità Operativa di Medicina Interna, P.O. Canosa di Puglia. 

guito ecocardiotranstoracico ed eventualmente 

anche ecocardio transesofageo. 

L’ecocolordoppler transcranico è stato eseguito 

con apparecchio ecografico ATL 5000 HDI e con 

sonda phased array multifrequenza 2-4 Mhz. Se 

necessario (insufficiente finestra acustica), è stato 

somministrato, previo consenso informato da parte 

del paziente o dei familiari, mezzo di contrasto ecografico 

(esafluoruro di zolfo) di seconda generazione. 

La scala di Rankin modificata fu eseguita all’ingresso 

e alla dimissione di ogni paziente. 

Fra i pazienti che presentavano una disabilità 

residua alla scala di Rankin < 3 alcuni sono stati sottoposti 

allo studio della reattività cerebrovascolare. 

L’ictus è stato diagnosticato come: 

- Aterotrombotico se agli esami ultrasonografici dei 

vasi del collo e del Poligono del Willis veniva 

riscontrata una occlusione o una stenosi superiore 

al 70% compatibile con il quadro clinico e di 

neuro imaging. 

- Cardioembolico se il paziente presentava situazioni 

ad alto rischio di cardioembolismo (aritmie 

come fibrillazione o flutter atriale, infarto miocardio 

recente, acinesia segmentale, trombo cardiaco, 

vegetazioni valvolari, protesi valvolari cardiache, 

cardiomiopatia dilatativa, embolia paradossa). 

- Lacunare se il paziente presentava una tipica 

sindrome lacunare (ed es. uno stroke motorio puro 

o uno stroke sensitivo puro o sensitivo-motorio) 

con un’area ischemica alla TC o RMN < 1,5 cm e 

in assenza di disfunzione corticale cerebrale. 

- Indeterminato nei casi in cui non era possibile 

risalire ad una diagnosi talora anche per un incompleto 

iter diagnostico cosa che in pazienti 

molto anziani può talora verificarsi. 

- Da cause rare (da dissezione, vasculiti, ecc.). 

RISULTATI 

Fra i 51 pazienti studiati 14 erano affetti da una 

fibrillazione o flutter atriale o comunque presentavano 

condizioni cardiologiche compatibili con cardioembolismo; 

17 pazienti presentavano un ictus 

aterotrombotico; 28 pazienti presentavano infarti 

lacunari; 1 ictus è stato attribuito a causa rara; 1 

ictus è risultato essere da causa sconosciuta. 

Nell’ambito degli ictus aterotrombotici, 4 erano 

causati da una occlusione di ACM, 1 da occlusione 

doppia di ACM e ACA, 3 da stenosi di ACM > 50%, 

1 da stenosi di ACP > 50%, 6 pazienti presentavano 

steno/occlusioni vertebrali (3 della intracranica, 3


della extracranica), 2 pazienti avevano occlusioni 

della carotide extracranica. 

L’ictus la cui eziopatogenesi è risultata essere 

una causa rara è stato determinato da una dissezione 

di arteria vertebrale a livello cervicale. 

L’inquadramento diagnostico è stato fatto dapprima 

con ecocolordoppler. Successivamente è stata 

eseguita una angio RMN che ha confermato la diagnosi 

di dissezione dell’arteria vertebrale. 

Per quanto riguarda il caso di ictus classificato 

da causa sconosciuta, non è stato possibile, nonostante 

l’iter diagnostico, effettuare un inquadramento 

eziopatogenetico. E’ stato eseguito anche un 

doppler transcranico con fisiologica agitata allo 

scopo di mettere in evidenza la presenza di uno 

shunt destro/sinistro (pervietà del forame ovale), 

ma anche questa indagine è risultata negativa. 

DISCUSSIONE 

L’ecocolordoppler transcranico è un esame utile 

nell’inquadramento diagnostico dell’ictus cerebrale 

acuto dei pazienti anziani ricoverati presso la nostra 

Unità Operativa di Geriatria e questo ha permesso 

di adeguare al meglio l’approccio terapeutico. 

Nei pazienti anziani è particolarmente importante 

fare diagnosi di sottotipo patogenetico dell’ictus 

e se ciò lo si fa in modo non invasivo e a letto del 

malato diventa un valore aggiunto nell’assistenza ai 

pazienti geriatrici. Questo ha permesso di approcciare 

dal punto di vista terapeutico nel migliore dei 

modi i pazienti pur con la limitazione derivata dalla 

non elegibilità dei pazienti alla trombolisi. D’altro 

canto la trombolisi già di per sè gravata da un 

rischio emorragico in tutte le età, nell’anziano 

andrebbe riservata a soggetti accuratamente selezionati 

dove l’ecodoppler transcranico avrebbe 

sicuramente una grande importanza. Inoltre, l’esecuzione 

in acuto dell’ecocolordoppler transcranico, 

ha permesso di fornire informazioni prognostiche 

che altrimenti in nessun modo avremmo potuto 

avere. Infatti, a parità di sintomatologia e di quadro 

TAC, il riscontro, nelle prime ore di insorgenza di 

un ictus cerebrale ischemico, di una assenza di patologia 

steno-occlusiva a carico dei vasi del Poligono 

del Willis è indicativo di una prognosi quoad vitam 

favorevole. (2,8) Non è possibile, a tutt’oggi, ricavare 

questa informazione nelle prime fasi dell’ictus 

ischemico, se non con indagini di neuroimaging 

molto costose e difficilmente proponibili su larga 

scala come può essere considerata, ad esempio, la 

risonanza magnetica diffusione perfusione. 

Nella nostra casistica è stata diagnosticata in 

molti pazienti una patologia steno/occlusiva a carico 

delle arterie intracraniche. Nonostante le stenosi 

intracraniche siano riconosciute essere markers di 

malattia aterosclerotica aggressiva e si associno frequentemente 

a coronaropatia spesso silente (9), 

non vi sono dati conclusivi riguardo al loro miglior 

trattamento (10,11). Inoltre, a nostro avviso, per 

quella che è la nostra casistica, probabilmente la 

patologia aterosclerotica intracranica è molto più 

frequente di quanto non si ritenga generalmente. 

Questa sottostima è ascrivibile verosimilmente 

all’assenza fino a pochi anni fa di metodiche non 

invasive, affidabili, che potessero esplorare il circolo 

intracranico. L’ecocolordoppler transcranico raggiunge 

una sensibilità ed una specificità del 100% 

nella diagnosi delle stenosi intracraniche, confrontato 

con la metodica di riferimento che ancor oggi è 

rappresentata dalla angiografia (4). 

Diversi studi hanno messo in evidenza come l’ecocolordoppler 

transcranico possa essere utile nella 

valutazione della reattività cerebrovascolare (12, 

13). Lo studio della reattività cerebrovascolare può 

essere particolarmente importante nell’assessment 

dei pazienti anziani in quanto ha mostrato essere 

correlata con vasculopatia cerebrale silente e può 

condizionare l’approccio terapeutico anche in 

anziani asintomatici ma potenzialmente a rischio di 

ictus cerebrale (14,15,16). 

La nostra esperienza nel trattamento e nel follow 

up dei pazienti affetti da cerebrovasculopatie ci 

indica, pur con le limitazioni insite dall’assenza di 

studi rigorosi, che un assessment cerebrovascolare 

con lo studio della reattività vasomotoria, può essere 

di ausilio nell’identificare soggetti asintomatici 

ma potenzialmente a rischio di evento cerebrovascolare 

(14). Studi relativamente recenti hanno 

valutato la possibilità di ottenere indicazioni prognostiche 

nei pazienti affetti da occlusione della 

carotide interna mediante la valutazione della reattività 

cerebrovascolare (17,18,19). I soggetti che presentavano 

una ridotta reattività cerebrovascolare 

risultavano esposti ad un rischio significativamen-

te maggiore di evento ischemico cerebrale omolaterale 

alla occlusione. Veniva, inoltre, messa in evidenza 

come nei soggetti con una ridotta reattività 

cerebrovascolare il rischio di ischemia cerebrale 

aumentava significativamente con l’età. Invece, nei 

soggetti con una normale reattività cerebrovascolare, 

il rischio di un evento ischemico cerebrale non 

correlava con l’età. In altre parole, l’età era importante 

solo se il soggetto era affetto da una bassa 

reattività cerebrovascolare (17). D’altra parte, è 

intuitivo considerare come una reattività cerebrovascolare 

conservata sia espressione di un microcircolo 

cerebrale in grado di svolgere una corretta 

“clearance” dei microemboli a cui la stragrande 

maggioranza dei pazienti anziani è sottoposta giornalmente. 

Sarebbe molto interessante anche valutare 

la reattività cerebrovascolare in tutti quei pazienti 

anziani che frequentemente vanno incontro ad 

episodi lipotimici e/o sincopali che restano di difficile 

interpretazione nonostante la completa applicazione 

dei protocolli diagnostici. Infatti, la presenza 

di alterazioni del microcircolo cerebrale potrebbe 

giocare un ruolo rilevante e al momento misconosciuto 

nella patogenesi di tali frequenti sindromi 

tipicamente geriatriche, ma, a tutt’oggi, a nostra 

conoscenza, non ci sono studi al riguardo. 

Inoltre, è da considerare come anche nell’anziano, 

sia pure in modo minore che nel giovane, può 

essere utile eseguire il doppler transcranico per cercare 

un eventuale shunt destro sinistro responsabile 

di patologia cerebrovascolare. 

Nonostante la semplicità di esecuzione, in Italia 

l’utilizzo dell’ecocolordoppler transcranico per la 

valutazione e l’assessment dei pazienti affetti da 

patologia cerebrovascolare è ancora limitato e pertanto 

poco conosciuto. Le difficoltà di esecuzione 

Nicoletti G. – L’inquadramento diagnostico vascolare... 33 

per una insufficiente finestra acustica sono pressoché 

inesistenti grazie alle apparecchiature di nuova 

generazione dotate di seconda armonica e soprattutto 

grazie alla possibile utilizzazione dei mezzi di 

contrasto. Peraltro, la semplicità di esecuzione, il 

basso costo, la ripetibilità, la non invasività e la possibilità 

di esecuzione al letto del malato dovrebbero 

promuoverne la diffusione su larga scala. Inoltre, 

è da considerare come la metodica fornisca informazioni 

di tipo emodinamico che nessuna altra 

metodica di imaging può fornire. 

Anche per questo motivo, a nostro parere, l’utilizzo 

dell’ecodoppler trancranico andrebbe implementato 

potendo aggiungere un ulteriore tassello 

all’assessment globale del paziente geriatrico. 

Pertanto, a nostro avviso, l’utilizzo dell’ecodoppler 

transcranico dovrebbe trovare una condivisa 

ed ampia diffusione soprattutto nei pazienti anziani, 

dove, oltre al suo naturale impiego nell’acuzie, 

per un veloce e corretto inquadramento diagnostico, 

trova spazio anche in campi intriganti come la 

reattività cerebrovascolare nei quali potrebbero 

risiedere le spiegazioni di sintomatologie molto frequenti 

in geriatria e che spesso trovano un difficile 

inquadramento diagnostico. 

CONCLUSIONI 

L’ecodoppler transcranico è un esame non invasivo, 

di basso costo, eseguibile a letto del paziente. 

Nella nostra esperienza è risultato di notevole ausilio 

nell’assessment del paziente anziano e ha permesso 

nell’ictus acuto di avere importanti informazioni 

diagnostiche e prognostiche utili per l’approccio 

terapeutico.


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Iperinsulinemia, insulino-resistenza ed elevati 

livelli plasmatici di citochine proinfiammatorie 

(incluso il TNF-α) sono presenti nella quasi totalità 

dei pazienti con cirrosi epatica (1). L’obesità e 

soprattutto l’accumulo di grasso viscerale riduce la 

funzione degli adipociti e la secrezione delle adipocitochine 

e, di conseguenza, l’alterata liberazione di 

queste sostanze contribuisce all’instaurazione di 

ipertensione arteriosa, ridotta fibrinolisi ed insulino-resistenza 

(2). L’obesità e l’insulino-resistenza 

accelerano la progressione della fibrosi nelle malattie 

croniche del fegato (CLD, Chronic liver diseases) 

(3). Il tessuto adiposo viscerale è quindi un fattore 

causale per la steatosi epatica e la NASH (Nonalcoholic 

steatohepatitis). Il tessuto adiposo (grasso 

bianco) è un attivo organo endocrino che secerne 

diverse sostanze proteiche metabolicamente importanti 

come le adipocitochine e fattori infiammatori 

come il TNF-α e interleuchina-6 ed è pertanto coinvolto 

attivamente in numerosi processi fisiologici e 

fisiopatologici. Negli obesi questo grasso bianco, 

ricco di vasi e fibroblasti, è caratterizzato da un’aumentata 

produzione e secrezione di molecole 

infiammatorie che posseggono effetti sulla fisiologia 

di questo tessuto ed azioni sistemiche su altri 

organi. È anche infiltrato da macrofagi che possono 

rappresentare una cospicua sorgente di citochine 

pro-infiammatorie localmente prodotte. Infatti, 

anche cellule diverse dagli adipociti producono nel 

tessuto adiposo cospicue quantità di interleuchine 

infiammatorie ed altre citochine. Gli adipociti, invece, 

secernono, oltre alla leptina (produttori pressoché 

esclusivi) ed all’adiponectina anche numerosi 

altri fattori coinvolti nel processo infiammatorio 

come PAI-1 (Plasmino-gen-activator inhibitor-1), 

MCP-1 (Monocyte chemoattractant protein-1), IL-8, 

IL-6, IL-10, IL-1β, VEGT (Vascular endothelial 

growth factor), TGF-β1, TN-α, catepsina S, HGF 

(Hepatocyte growth factor) che rappresentano, 


RUOLO DELLA RESISTINA NEI PAZIENTI ANZIANI CON 

MALATTIA CRONICA DEL FEGATO 

Mancinella A.*, Mancinella M. 

*Direttore incaricato U. O. C. di Geriatria. Az. Osp. S. Giovanni-Addolorata, Roma 

Summary: Having briefly described the interactions between obesiy,insuline-resistance, diabetes type-2 and chronic liver diseases, 

the Authors underline the role of resistin in the development of liver steatosis, NAFLD, SH and cirrhosis. 

Key words: Adipokines, Obesity, Insulin resistance, Diabetes type 2, Hepatic stellate cells, NAFLD, SH, Liver cirrhosis. 


Dott. Mancinella A. 

Direttore inc. Div. Geriatria, Azienda Ospedaliera S. Giovanni 

Addolorata, Roma 

Via Tito Omboni 49 - 00147 Roma 

Tel. e Fax: 06 5137284 

però, meno del 12% dei fattori prodotti dalle cellule 

non-adipocitiche (4). Molti fattori di derivazione 

non solo adipocitica ma anche macrofagica, pertanto, 

producono citochine proinfiammatorie. La perdita 

di peso, infatti, è associata alla riduzione dell’infiltrazione 

macrofagica del grasso bianco, ma 

non alla secrezione di citochine adipocitiche. Ne 

consegue che molti fattori di derivazione macrofagica 

contribuiscono probabilmente alla patogenesi 

dell’insulino-resistenza (5). 

L’obesità deve essere considerata una condizione 

infiammatoria subclinica che promuove la produzione 

di fattori pro-infiammatori (citochine, 

macrofagi) coinvolti nella patogenesi dell’insulinoresistenza; 

inoltre, è un fattore di rischio per lo sviluppo 

di NAFLD. 

In un recente studio su pazienti anziani affetti 

da NAFLD, si è visto che gli obesi (con BMI > 30) 

erano 7 anni più giovani dei loro coetanei magri e 

che nei pazienti obesi il rapporto AST/ALT < 1 era 

più predittivo di NAFLD rispetto ai loro coetanei 

non obesi. Infine, negli stessi pazienti anziani affetti 

da NAFLD i livelli della glicemia a digiuno erano 

significativamente più bassi negli obesi rispetto a 

quelli dei magri. Quest’ultimo dato fa pensare che 

l’insulino-resistenza giochi un ruolo-chiave nella 

fisiopatologia della NAFLD nei soggetti magri (6). 

L’obesità (e l’insulino-resistenza) è associata allo 

sviluppo di NASH (Nonalcoholic steatohepatitis) ed è 

stata individuata come fattore indipendente di progressione 

della fibrosi. Questa, che coinvolge differenti 

tipi di cellule, considerata come una risposta cicatriziale 

che si verifica in diverse condizioni di insulto 

cronico del fegato, è caratterizzata da flogosi, attivazione 

di cellule che producono differenti componenti 

della matrice extracellulare (come le cellule stellate 

epatiche), deposizione e rimodellamento della medesima 

e rigenerazione di cellule epiteliali. La resistina e 

l’adiponectina sono importanti modulatori dell’insulino-resistenza, 

fattore centrale (spesso associato all’obesità) 

per la patogenesi della NAFLD (7). 

La resistina, un ormone polipeptidico principalmente 

derivato dal tessuto adiposo (adipochina) che 

ha un ruolo nell’inibizione dell’adipogenesi e nella 

flogosi, riduce la sensibilità all’insulina negli adipociti, 

nel muscolo scheletrico e negli epatociti ed i


suoi elevati livelli circolanti sono stati associati all’obesità 

ed all’insulino-resistenza (8). Essa è un importante 

anello di congiunzione tra obesità, insulino-resistenza 

(9), diabete tipo 2 e NAFLD (10). 

I livelli plasmatici della resistina sono associati 

con i disturbi del metabolismo glucidico e lipidico. 

Anche nel diabete di tipo 2 la resistina e la adiponectina 

(altamente espressa nel tessuto adiposo 

bianco) giocano un ruolo fondamentale sulla genesi 

dell’insulino-resistenza. 

I livelli plasmatici di adiponectina sono ridotti 

nei soggetti con obesità legata all’insulino-resistenza, 

nel diabete di tipo 2 e nella malattia coronarica. 

Nei diabetici di tipo 2 questi tassi sono ridotti significativamente 

rispetto ai non-diabetici, mentre la 

concentrazione di adiponectina nei diabetici obesi è 

significativamente ridotta rispetto a quella dei diabetici 

non obesi. L’adiponectina plasmatica è correlata 

negativamente con il BMI, glicemia, trigliceridemia 

ed indice di di insulino-resistenza e positivamente 

con l’indice di sensibilità all’insulina. Infine, 

inibisce la neoglucogenesi epatica, promuove l’ossidazione 

degli acidi grassi nel muscolo scheletrico, 

contrasta gli effetti pro-infiammatori del TNF-α 

sulla parete vasale e probabilmente protegge dallo 

sviluppo del processo aterosclerotico. Nei pazienti 

obesi con insulino-resistenza l’adiponectina è ridotta 

non solo nel plasma ma anche nel tessuto adiposo 

e ciò li può predisporre all’instaurarsi di una 

progressiva forma di NAFLD o NASH. Pertanto, 

l’adiponectina possiede effetti antiflogistici, antidiabetici, 

antiobesità e, opponendosi allo sviluppo 

della fibrosi, deve essere considerata come sostanza 

epatoprotettrice (11). 

Elevati livelli di resistina antagonizzano l’azione 

dell’insulina epatica ed incrementano i valori 

plasmatici del glucosio. La resistina plasmatica è 

significativamente aumentata nei diabetici rispetto 

ai non-diabetici e, maggiormente, nei diabetici 

obesi rispetto ai non-obesi. Questi livelli plasmatici 

sono direttamente correlati con il BMI, la glicemia, 

la trigliceridemia e l’indice di insulino-resistenza e, 

negativamente con l’indice di sensibilità all’insulina. 

Tutto ciò suggerisce che nei pazienti diabetici di 

tipo 2 la relazione tra questi due ormoni e la sensibilità 

all’insulina svolge un ruolo decisivo nello sviluppo 

dell’insulino-resistenza (12). Questa adipochina 

possiede potenti proprietà pro-infiammatorie, 

agendo su IL-6 e TNF-α che però vengono soppresse 

dall’intervento dell’NFK-B-inibitore, il più 

importante fattore di inibizione della flogosi resistino-indotta. 

I livelli plasmatici della resistina, elevati 

nei cirrotici, sono anche correlati con quelli plasmatici 

del TNF-α, mentre non si è osservata alcuna 

correlazione tra essi e l’emodinamica epatica, la 

massa grassa corporea, il metabolismo energetico 

ed il grado di insulino-resistenza (13). Questi tassi 

plasmatici aumentano progressivamente con i vari 

stadi clinici della malattia, definiti dalle scale di 

Child-Pugh o Meld (Model for end-stage liver 

disease) (14). In questi pazienti cirrotici l’iperinsuli- 

nemia e gli elevati tassi plasmatici di TNF-α aumentano 

la resistina del tessuto adiposo. I livelli 

plasmatici di resistina sono associati negativamente 

con la produzione epatica di glucosio e positivamente 

con gli acidi grassi liberi circolanti così come 

con la produzione epatica di corpi chetonici. Dopo 

il trapianto del fegato i livelli plasmatici di resistina 

rimangono invariati mentre l’insulino-resistenza è 

significamene aumentata. Anche nei pazienti con 

NAFLD si riscontra una positiva correlazione tra i 

livelli di resistina e l’entità istologica dell’infiammazione. 

Pertanto, gli elevati livelli plasmatici di 

resistina sono in relazione alla gravità istologica 

della malattia, ma non con l’insulino-resistenza ed 

il BMI di questo tipo di pazienti (15). 

La NASH è caratterizzata da elevati livelli plasmatici 

di resistina, se comparata alla steatosi epatica. 

Tali elevati livelli di resistina sono fortemente 

predittivi dello stadio e del grado della NASH e 

possono essere clinicamente utilizzati per differenziare 

pazienti con NASH da quelli con una semplice 

steatosi. Infine, di recente si è visto che la NAFLD 

è associata ad elevati livelli plasmatici di PCR-ad alta 

sensibilità, fattore indipendente che può essere spiegato 

con la microinfiammazione presente nel fegato 

di questi pazienti (16). 

La resistina è direttamente correlata con la 

secrezione insulinica ed inversamente con la sensibilità 

all’insulina nei soggetti con malattie croniche 

del fegato e contribuisce, pertanto, al determinarsi 

di insulino-resistenza. I livelli plasmatici di resistina 

sono inversamente correlati con i marcatori 

della capacità biosintetica del fegato e direttamente 

correlati, probabilmente agendo a livello delle cellule 

stellate epatiche, con i marcatori dell’infiammazione 

come il TNF-α e PCR e con le complicanze 

cliniche (ad es. ipertensione portale). Colture di 

cellule stellate epatiche, che, una volta attivate, giocano 

un ruolo chiave nella patogenesi della flogosi 

epatica e della fibrosi attraverso la produzione di 

metalloproteinasi della matrice extracellulare, 

esposte alla resistina provocano, attraverso l’attivazione 

di NF-kappa B (Nuclear factor-kappa B), 

aumentata espressione di chemochine pro-infiammatorie 

come MCP-1 (Monocyte chemoattractant 

protein-1) ed IL-8 (Interleuchina-8). Anche le catecolamine 

partecipano alla patogenesi dell’ipertensione 

portale e della fibrosi epatica intervenendoo 

sulle cellule stellate epatiche attraverso gli α-1 

adrenocettori, particolarmente aumentati negli 

stadi avanzati della fibrosi. Le cellule stellate epatiche 

attivate sono ricche di questi recettori e la norepinefrina 

provoca in esse multiple e rapide oscillazioni, 

fosforilazione delle catene leggere della miosina 

(MLC II) e contrazione cellulare. Non interviene, 

invece, sulla proliferazione cellulare o sull’espressione 

dell’α-collagene, ma stimola la secrezione 

di chemochine e quella di NF-kappa B (17). 

TNF-α contribuisce alla perpetuazione della 

fibrosi epatica stimolando la produzione di metalloproteinasi-9 

della matrice da parte delle cellule

stellate epatiche e l’immunosoppressore FK506 inibisce 

nelle stesse cellule l’espressione della metalloproteinasi 

della matrice attraverso la via metabolica 

NF-kappa B (18). 

La resistina provoca un rapido aumento della 

concentrazione intracellulare del calcio attraverso il 

suo rilascio nei pools intracellulari inositolo-trifosfato-sensitivi. 

Il chelante intracellulare del calcio 

BAPTA-AM blocca l’attivazione del NF-kappa B 

resistina-indotto e l’espressione di MCP-1. Pertanto, 

la resistina svolge presumibilmente il ruolo di 

una citochina intraepatica, determinando azioni 

pro-infiammatorie nelle cellule stellate epatiche 

attraverso la via metabolica Ca 2+/NF-kappa Bdipendente 

e suggerendo un suo coinvolgimento 

nella fisiopatologia della fibrosi. 

Gli adipociti che producono la resistina hanno 

una riduzione dell’espressione genica per vari fattori 

transizionali, PPAR-γ e la proteina adipocitica che 

lega i grassi (ALBP/a P2). L’eccessiva espressione di 

resistina aumenta i livelli delle tre citochine proinfiammatorie, 

TNF-α, IL-6 e MCP-1 che svolgono 

ruoli importanti sull’insulino-resistenza e nel metabolismo 

glucidico e lipidico durante l’adipogenesi. 

Inoltre, l’eccessiva espressione di resistina negli 

epatociti inibisce l’attività del trasportatore di glucosio 

4 (GLUT 4) e le sue espressioni geniche, riducendo 

del 30% la capacità dell’insulina a legarsi con 

il glucosio. Per completezza ricordiamo che di recente 

è stato investigato il ruolo della ridotta funzio- 

Mancinella A. – Ruolo della resistina nei pazienti anziani... 37 

nalità renale sulla resistina, apparentemente capace 

di inibire l’azione dell’insulina epatica. Inoltre, sono 

stati studiati i possibili legami tra infiammazione e 

insulino-resistenza presente nei pazienti con malattie 

croniche del rene (19). La resistina è associata con 

l’obesità e l’insulino-resistenza e si ipotizza che nei 

pazienti con insufficienza renale i livelli plasmatici 

di resistina siano in relazione con la composizione 

corporea e con l’insulino-resistenza. Diviene, quindi, 

sempre più chiara l’importanza del ruolo del 

rene nell’eliminazione della resistina, specialmente 

nei pazienti con insufficienza renale allo stadio predialitico. 

Nei soggetti non diabetici con insufficienza 

renale avanzata trattata con emodialisi si riscontrano 

elevati livelli di resistina. 

Le procedure emodialitiche non riguardano la 

resistina. Tuttavia, gli aumentati livelli plasmatici di 

resistina nei pazienti emodializzati non sono in relazione 

alla ridotta sensibilità all’insulina riscontrabile 

nell’uremia. La significativa relazione esistente 

tra insulino-resistenza ed i livelli plasmatici di resistina 

veniva meno con il miglioramento del filtrato 

glomerulare; pertanto la resistina non deve essere 

considerata come un verosimile mediatore dell’insulino-resistenza 

nei pazienti con insufficienza renale. 

Nelle malattie croniche del rene, pertanto, gli 

elevati livelli di resistina sono associati al decremento 

del filtrato glomerulare ed ai biomarcatori della 

flogosi, ma non all’insulino-resistenza (20).


1. LIN S. Y., SHEU W. H., CHEN W. Y., LEE F. Y., HANG C. J.: Stimulated 

resistin expression in white adipose of rats with bile duct ligation-induced 

liver cirrhosis: relationship to cirrhotic hyperinsulinemia and increased 

tumor necrosis factor-alpha. Mol. Cell Endocrinol. 2005; 232: 1-8. 

2. SCHAFFLER A., SCHOLMERIC J., BUCHLER C.: Mechanisms of 

disease: adipocytokines and visceral adipose-tissue. Emerging role in 

nonalcoholic fatty liver disease. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 

2005; 2: 273-280. 

3. BERTOLANI C., SANCHO-BRU P., FAILLI P., BATALLER R., ALEFFI 

S., DEFRANCO R., MAZZINGHI B., ROMAGNANI P., DILANI S., GINES 

P.: Resistin as an intrahepatic cytokine:overexpression during chronic 

injury and Induction of proinflammatory actions in hepatic stellate cells. 

Am. J. Pathol. 2006; 169: 2042-2053. 

4. FAIN J. N.: Release of interleukins and other inflammatory cytokines by 

human adipose tissue is enhanced in obesity and primarily due to the 

nonfat cells. Vitam. Horm. 2006; 74: 443-477. 

5. BASTARD J. P. MAACHI M., LAGATHU C., KIM M. J., CARON M., 

VIDAL H., CAPEAU J., FEVE B.: Recent advances in the relationship 

between obesità, inflammation, and insulin resistance. Eur. Cytokine 

Netw 2006; 17: 4-12. 

6. MODI A. A., CHUANG A. Z., ZELA S. A., ANKOMA-SEY V. 

:Comparison of unique clinical indicators of non-alcoholic fatty liver disease 

(NAFLD) in obese and non-obese (lean) patients. Hepatology 2004; 4 

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7. SAMER G., ROSADO B., LINDOR K., CHARLTON M. R.: Adipokine 

levels are predictive of histology in patients with non-alcoholic fatty liver. 

Hepatology 2004; 4 (Suppl. 1): 270-277. 

8. FU Y., LUO L., LUO N., GARVEY W. T.: Proinflammatory cytokine production 

and insulin sensitività regulated by overexpression of resistin in 

3T3-L1 adipocy tes. Nutr. Metab. (London) 2006; 3: 28. 

9. BOKAREWA M., NAGAEV I., DAHLBERG L., SMITH U., TARKOSKI 

A.: Resistin, an adipokine with potent proinflammatory properties. J. 

Immunol. 2005; 174: 5789-5795. 

10. BARANOVA A., GOWDER S. J., SCHLAUCH K., ELARINY H., COL- 

LANTES R., AFENDY A., ONG J.P., GOODMAN Z., CHANDHOKE V., 

YOUNOSSI Z.M.: Gene expression of leptin, resistin, and adiponectin in 

the whitw adipose tissue of obese patients with non-alcoholic Fatty liver 

disease and insuline resistance. Obes. Surg. 2006 ; 16: 1118-1125. 

11. MEIER U., GRESSNER A. M.: Endocrine regulation of energy metabolism: 

review of pathobiochemical and clinical aspects of leptin, ghrelin, 

BIBLIOGRAFIA 

adiiponectin, and resistin. Clin. Chem. 2004; 50: 1511-1525. 

12. LU H. L., WANG H. W., WEN Y., ZHANG M. X., LIN H. H.: Roles of 

adipocyte derived hormone adiponectin and resistin in insulin resistance 

of type 2 diabetes. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 1747-1751. 

13. BAHR M. J., OCKENGA J., BOKER K. H., MANNS M. P., TIETGE U. 

J.: Elevated resistin levels in cirrhosis are associated with the proinflammatory 

state and altered hepatic glucose metabolism but not with insulin 

resistance. Am J. Physiol Endocrinol. Metab. 2006; 291: 199-206. 

14. YAGMUR E., TRAUTWEIN C., GRESSNER A., TACKE F. :Resistin 

serum levels are associated with insulin resistance, disease severity, clinical 

complication and prognosis in patients with chronic liver diseases. 

Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1244-1252. 

15. PAGANO C., SOARDO G., PILON C., MILOCCO C., BASAN L., MILAN 

G., DONNINI D., FAGGIAN D., MUSSAP M., PLEBANI M., AVELLINI C., 

FEDERSPIL G., SECHI L. A., VETTOR R.: Increased serum resistin in 

nonalcoholic fatty liver disease is related to liver disease severity and not to 

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16. RIQUELME A., BAUDRAND R., MORALES A., PEREZ R. M., ALVA- 

REZ M. GONZALEZ R., HERNANDEZ V., SOZA A., ARRESE M.: Highsensitivity 

C-reactive protein, a new marker for non-alcoholic fatty liver 

disease: a population-based-study. Hepatology 2004; 4 (Suppl. 1): 584, 5. 

17. SANCHO-BRU P., BATALLER R., COLMENERO J., GASULL X., 

MORENO M., ARROYO V., BRENNER D. A., GINES P.: Norepinephrine 

induces calcium spikes and proinflammatory actions in human hepatic stellate 

cells. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006; 291: 877-884. 

18. MIGITA K., MAEDA Y., ABIRU S., NAKAMURA M., KOMORI A., 

YOKOYAMA T., TAKII Y., MORI T., YATSUHASHI H., EDUCHI K., ISHI- 

BASHI H.: Immunosuppressant FK506 inhibits matrix metalloproteinase- 

9 induction in TNF-alpha-stimulated human hepatic stellate cells. Life Sci 

2006; 78: 2510-2515. 

19. AXELSSON J., BERGSTEN A., QURESHI A. R., HEIMBURGER O., 

BARANY P., LONNQVIST F., LINDHOLM B., NORDFORS L., ALVE- 

STRAND A., STEINVINKEL P.: Elevated resistin levels in chronic kidney 

disease are associated with decreased glomerular filtration rate and 

inflammation, but not with insulin resistance. Kidney In. 2006; 69: 596-604. 

20. FILIPPIDIS G., LIAKOPOULOS V., MERTENS P. R., KIROPOULOS 

T., STAKIAS N., VERIKOUKI C., PATSIDIS E., KOUKOULIS G., STEFA- 

NIDIS I.: Resistin serum levels are increase but not correlated with insulin 

resistance in chronic hemodialysis patients. Blood Purif. 2005; 23: 

421-428.

a cura di: 

Sabatini D. 

GLI ANZIANI E IL PRONTO SOCCORSO 

(DI FABIO SALVI) 

Se si chiedesse ad un medico del Pronto 

Soccorso d’un ospedale qualunque di dire – ad 

occhio – la percentuale di anziani che afferisce a 

quel servizio, ci sono buone probabilità che egli la 

stimerà il doppio del reale. La domanda è già stata 

fatta, e la risposta è stata: “Sicuramente superiore al 

40%”. In realtà, i dati epidemiologici di diverse 

nazioni (Stati Uniti, Gran Bretagna, Australia, Canada), 

riportano una percentuale di molto inferiore 

(circa il 18% di tutti gli utenti, con un range dall’11 

al 23%). Sulla stessa riga sono i dati della regione 

Lazio, che mostrano una percentuale di accessi di 

ultra65enni al Pronto Soccorso cresciuta da 17,7% 

(anno 2000) a 19,7% (anno 2005), ma sempre di gran 

lunga inferiore rispetto alla stima percepita. 

Perché questa sovrastima del fenomeno? Ma 

soprattutto: perché il dubbio diffuso e convinto che 

l’utilizzazione del Pronto Soccorso da parte degli 

anziani è più spesso inappropriata? 

Il Dipartimento di Emergenza e di Accettazione 

(DEA), cioè il Pronto Soccorso, si trova ad affrontare, 

negli ultimi anni, un continuo aumento degli 

accessi, attribuibile anche a patologie che non 

rispondono ai criteri di acuzie e di urgenza. Ma non 

sono gli anziani i maggiori utenti, e neppure quelli 

più inadeguati. 

La realtà è un’altra. Risulta, per esempio, che gli 

anziani, rispetto ai più giovani, si rivolgono al DEA 

soprattutto per patologie acute e gravi, smentendo 

il luogo comune che mette al centro del problema le 

cause sociali, la scarsa disponibilità o adeguatezza 

delle strutture territoriali, eccetera. 

Gli anziani arrivano al Pronto Soccorso più spes- 

1. JOHN G. SCHUMACHER: Emergency medicine and older adults: continuing 

challenges and opportunities. Am. J. Emerg. Med. 2005; 23: 556- 

560. 

2. http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/sies/Sies.php?emergenza=sies. 

3. FARANAK AMINZADEH, WILLIAM BURD DALZIEL: Older adults in 


so in ambulanza; utilizzano più esami e risorse per 

la complessità della diagnosi (senza riceverne in 

cambio maggiore accuratezza); sono tenuti in osservazione 

più a lungo; vengono più frequentemente 

ricoverati. Tutto questo ha ripercussioni pratiche e 

psicologiche sul carico di lavoro del Personale del 

DEA, e probabilmente rende ragione della falsa 

percezione di cui s’è detto nel prologo. 

L’altro problema è che gli anziani hanno outcomes 

peggiori dopo la dimissione dal Pronto 

Soccorso, in termini di declino funzionale e cognitivo, 

di visite ripetute al Pronto Soccorso, di ricoveri 

ospedalieri, di istituzionalizzazione, di morte. 

Non sono gli anziani a utilizzare inadeguatamente 

il DEA; è vero invece che il DEA fornisce 

un’inadeguata assistenza agli anziani, perché esso 

non è né nato né organizzato per rispondere ai problemi 

– anche solo squisitamente clinici – dei nostri 

Pazienti. L’attuale sistema organizzativo del DEA è 

orientato sulla patologia emergente, con l’obiettivo 

di risolverla subito, di ridurre al minimo la degenza 

nel Pronto Soccorso, di non ricoverare in corsia; 

si basa sulla cura a domanda; non si adatta alla 

complessità, ai bisogni ed ai tempi dell’anziano. 

Nel frattempo – si dice dappertutto – la popolazione 

invecchia e continuerà ad invecchiare, nell’attesa 

di inventarsi l’ospedale a misura d’anziano, 

cominciando, per esempio, proprio dal Pronto Soccorso. 

NOTE 

BIBLIOGRAFIA 

VITA AGLI ANNI 

I dati della regione Lazio sono presi da: Gestione 

Informazioni Pronto Soccorso ed Emergenza, 

GIPSE; Sistema Informativo Emergenza Sanitaria, 

SIES. 

the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse 

outcomes, and effectiveness of interventions. Ann. Emerg. Med. 2002; 

39: 238-247. 

4. JAMES G. ADAMS, LOWELL W. GERSON: A new model for emergency 

care of geriatric patients. Acad. Emerg. Med. 2003; 10: 271-274.


GERIATRIA NEL MONDO 

a cura di: 

Zanatta A. 

RAPPORTO COSTO EFFICACIA DEL 

CONTROLLO DEL RITMO RISPETTO ALLA 

FREQUENZA IN PAZIENTI CON 

FIBRILLAZIONE ATRIALE 

Il 5-10% degli anziani è portatore di fibrillazione 

atriale. La prevalenza aumenta con l’età ed è correlata 

ad un incremento di disabilità e morte. 

A tutt’oggi non è chiaro quale sia il miglior 

modo di trattarla. 

Nel 2002 è stato pubblicato lo studio AFFIRM 

(gestione della fibrillazione atriale con valutazione 

in follow up). 

Non è stata riscontrata una variazione significativa 

di mortalità tra controllo del ritmo (ripristino 

del ritmo sinusale) nei riguardi di un efficace controllo 

della frequenza ventricolare media. 

In particolare, in questo studio retrospettivo, 

sono stati valutati 4060 pazienti per circa 3,5 anni, 

trattati sia con antiaritmici che con farmaci cronotropi 

negativi. 

I dati emersi hanno valorizzato l’aspetto economico 

del controllo della FVM. 

Questi pazienti utilizzavano risorse inferiori per 

5077 dollari, in quanto ricorrevano meno a visite 

ambulatoriali, DH, ricoveri ospedalieri e a procedure 

quali cardioversione ed impianto di pacemaker. 

La sopravvivenza media in questa coorte di 

popolazione era addirittura, sia pur di poco, superiore 

(29 giorni). 

Gli autori concludono con la considerazione che 

questa alternativa terapeutica non è solo più economica, 

ma anche più efficace e sicura. 

Questi dati necessitano di ulteriori conferme. 

ANN. INTERN. MED 2004; 141: 653-661

Incontri, Riunioni, Notizie 

Nell’ambito delle attività della Sezione Laziale 

della S.I.G.Os., si sta promuovendo ed organizzando 

una riunione (Roma, 13/2/2007) con l’obiettivo 

di analizzare il ruolo del Geriatra nei riguardi dell’accesso 

ad alcune protezioni sociali (indennità di 

accompagnamento, legge quadro 104, patente di 

guida, ecc.), mediante la valutazione geriatrica 

multidimensionale. 

Il giorno 9 Gennaio 2007 è stata convocata a 

Roma una riunione straordinaria del Consiglio 

Direttivo Nazionale per discutere sulla istituzione 

di una rete di eccellenza riguardante i protocolli per 

la sperimentazione clinica nell’anziano e un modello 

di cartella clinica computerizzata per i reparti 

acuti e postacuzie di geriatria. L’iniziativa si svolge 

sotto l’egida dell’AIFA/EMEA, di Società Scientifiche 

Geriatriche e di IRCCS. 

Il giorno 30 Gennaio 2007 è morto il Dott. 

Giuseppe Forestiero che è stato per molti anni primario 

Geriatra dell’Ospedale di Penne (Pescara) e 

socio della S.I.G.Os.. 

Ricordiamo le sue doti professionali ed umane. 

CONGRESSI 

Malattia di Alzheimer di grado medio-grave: 

quale gestione? 

Centro di Riabilitazione “Don UVA” 

Potenza 15 Gennaio 2007 

Per informazioni: 

Eurocongress 

Via Parigi, 32 - 85100 Potenza 

Tel. 097151872 - Fax 0971469429 

Convegno Internazionale 

Il Medico e il malato terminale: il problema 

dell’eutanasia e del trattamento biologico 

Roma 26 gennaio 2007 

Per informazioni 

Mirta Mancinella, Rita Ursino 

Tel 064450208 Fax 064456316 

E-mail: vincenzo.marigliano@uniroma1.it 


CALENDARIO DELLA S.I.G.OS. 

VIII International Conference Alzheimer 

Disease / Parkinson’s Disease 2007 

Salisburgo (Austria) 14-18 Marzo 2007 


www.kenes.com/adpd/ 

4° Corso di Cardiogeriatria 

Bagni di Tivoli (RM) 27 - 28 Aprile 2007 


Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 Roma 

Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 

E.mail: congressline@congressline.net 

VII Congresso Nazionale AIP 

Criticità in Psicogeriatria 

Gardone Riviera 19-21 Aprile 2007 


Società Italiana di Psicogeriatria 

XIX Congresso Nazionale S.I.G.Os. 

La Geriatria...Incontra 

Roma 9-12 Maggio 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


2° Congresso Nazionale FIMeG 

La Longevità tra genetica ed ambiente 

Roma 18-20 Giugno 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


VI European Congress of Gerontology 

Saint Petersburg, Russia, July 5-8 2007 


St. Petersburg Institute of Bioregulation and 

Gerontology 

3, Dynamo Prospect - 197110 St. Petersburg, 

Russia 

XXI Seminario Nazionale S.I.G.Os. 

Alessandria 14-15 Settembre 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 

E.mail: congressline@congressline.net


III Congresso Regionale FIMeG Sez. Lazio 

“L’anziano fragile” anno V 

Roma 18-19 Settembre 2007 

Ospedale Nuovo Regina Margherita 


Midi 2007 srl • Via Germanico, 42 – 00192 Roma 

Tel. 0639733859 

Congresso Interegionale 

Marche - Lazio - Abruzzo - Molise 

Fermo 5-6 Ottobre 2007 



Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 


X Congresso Nazionale Geriatrico “Dottore 

Angelico” Città di Aquino 

La Geriatria si confronta con… 

Città di Aquino 11 Ottobre 2007 

Cassino 12-13 Ottobre 2007 



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La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazione 

articoli contenenti argomenti di geriatria. I contributi 

possono essere redatti come editoriali, articoli originali, 

review, casi clinici, lettere al direttore. 

I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente 

le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che 

sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts 

Submitted to Biomedical Editors editi a cura dell’International 

Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern 

Med 1997; 126: 36-47). 

Non saranno presi in considerazione gli articoli che non 

si uniformano agli standards internazionali. 

I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in triplice 

copia (comprendente pagina di titolo, riassunto in 

inglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle, 

didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a: 

Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica 

Internazionale 


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In caso di invio on-line si prega di salvare il testo in rich 

text format (rtf). 

L’invio del dattiloscritto sottintende che il lavoro non sia 

già stato pubblicato e che, se accettato, non verrà pubblicato 

altrove né integralmente né in parte. 

Tutto il materiale iconografico deve essere originale. 

L’iconografia tratta da altre pubblicazioni deve essere 

corredata da permesso dell’Editore. 

La rivista recepisce i principi presentati nella Dichiarazione 

di Helsinki e ribadisce che tutte le ricerche che coinvolgano 

esseri umani siano condotte in conformità ad essi. 

La rivista recepisce altresì gli International Guiding 

Principles for Biomedical Research Involving Animals 

raccomandati dalla WHO e richiede che tutte le ricerche 

su animali siano condotte in conformità ad essi. 

Il lavoro deve essere accompagnato dalla seguente 

dichiarazione firmata da tutti gli Autori: “I sottoscritti 

Autori trasferiscono la proprietà dei diritti di autore alla 

rivista Geriatria, nella eventualità che il loro lavoro sia 

pubblicato sulla stessa rivista. 

Essi dichiarano che l’articolo è originale, non è stato 

inviato per la pubblicazione ad altra rivista, e non è stato 

già pubblicato. 

Essi dichiarano di essere responsabili della ricerca, che 

hanno progettato e condotto e di aver partecipato alla 

stesura e alla revisione del manoscritto presentato, di cui 

approvano i contenuti. 

Dichiarano inoltre che la ricerca riportata nel loro lavoro 

è stata eseguita nel rispetto della Dichiarazione di 

Helsinki e dei Principi Internazionali che regolano la 

ricerca sugli animali”. 

NORME PER GLI AUTORI 


Gli Autori accettano implicitamente che il lavoro venga 

sottoposto all’esame del Comitato di Lettura. In caso di 

richiesta di modifiche, la nuova versione corretta deve 

essere inviata alla redazione o per posta o per via e-mail 

sottolineando ed evidenziando le parti modificate. La correzione 

delle bozze di stampa dovrà essere limitata alla 

semplice revisione tipografica; eventuali modificazioni 

del testo saranno addebitate agli Autori. Le bozze corrette 

dovranno essere rispedite entro 10 giorni a Geriatria - 

C.E.S.I. - Casa Editrice Scientifica Internazionale, Via 

Cremona, 19 - 00161 Roma. In caso di ritardo, la 

Redazione della rivista potrà correggere d’ufficio le bozze 

in base all’originale pervenuto. 

I moduli per la richiesta di estratti vengono inviati insieme 

alle bozze. 

Gli articoli scientifici 

possono essere redatti nelle seguenti forme: 

Editoriale. Su invito del Direttore, deve riguardare un 

argomento di grande rilevanza in cui l’Autore esprime la 

sua opinione personale. Sono ammesse 10 pagine di 

testo dattiloscritto e 50 citazioni bibliografiche. 

Articolo originale. Deve portare un contributo originale 

all’argomento trattato. Sono ammesse 14 pagine di testo 

dattiloscritto e 80 citazioni bibliografiche. L’articolo deve 

essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, materiali e 

metodi, risultati, discussione, conclusioni. 

Nell’introduzione sintetizzare chiaramente lo scopo 

dello studio. Nella sezione materiali e metodi descrivere 

in sequenza logica come è stato impostato e portato 

avanti lo studio, come sono stati analizzati i dati (quale 

ipotesi è stata testata, tipo di indagine condotta, come è 

stata fatta la randomizzazione, come sono stati reclutati 

e scelti i soggetti, fornire dettagli accurati sulle caratteristiche 

essenziali del trattamento, sui materiali utilizzati, 

sui dosaggi di farmaci, sulle apparecchiature non comuni, 

sul metodo stilistico...). Nella sezione dei risultati 

dare le risposte alle domande poste nell’introduzione. I 

risultati devono essere presentati in modo completo, 

chiaro, conciso eventualmente correlati di figure, grafici 

e tabelle. 

Nella sezione discussione riassumere i risultati principali, 

analizzare criticamente i metodi utilizzati, confrontare 

i risultati ottenuti con gli altri dati della letteratura, 

discutere le implicazioni dei risultati. 

Review. Deve trattare un argomento di attualità ed interesse, 

presentare lo stato delle conoscenze sull’argomento, 

analizzare le differenti opinioni sul problema trattato, 

essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura. 

Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto e 100 

citazioni bibliografiche. 

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare interesse, 

Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni biblio-


grafiche. L’articolo deve essere suddiviso nelle sezioni: 

introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni, 

Preparazione dei lavori 

I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio 

due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) e con 

margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono inviare 

3 copie complete del lavoro (un originale e due fotocopie) 

e conservare una copia dal momento che i dattiloscritti 

non verranno restituiti. Le pagine vanno numerate 

progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del 

lavoro; nome e cognome degli Autori; l’istituzione ove il 

lavoro è stato eseguito; nome, indirizzo completo di 

C.A.P. e telefono dell’Autore al quale dovrà essere inviata 

ogni corrispondenza. 

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto 

e le parole chiave in inglese; il riassunto deve essere 

al massimo di 150 parole. 

Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovrà 

essere così suddiviso: 

Introduzione, breve ma esauriente nel giustificare lo 

scopo del lavoro. 

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi risultino 

nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente. 

Risultati. 

Discussione. 

Conclusioni. 

Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e 

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e compilate 

nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi degli 

Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in lingua 

originale, nome abbreviato della Rivista come riportato 

nell’Index Medicus, anno, numero del volume, pagina 

iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare cognome 

e iniziali del nome dell’Autore (o degli Autori), titolo per 

esteso, nome e città dell’editore, anno, volume, pagina 

iniziale e finale. 

Tabelle: vanno dattiloscritte su fogli separati e devono 

essere contraddistinte da un numero arabo (con riferimento 

dello stesso nel testo), un titolo breve ed una chiara 

e concisa didascalia. 

Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate 

su fogli separati e numerate con numeri arabi corrispondenti 

alle figure cui si riferiscono; devono contenere 

anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce, numeri 

o lettere che identificano parti delle illustrazioni stesse. 

Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scritto 

sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate 

nel testo, il cognome del primo Autore ed una freccia 

indicante la parte alta della figura. 

I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero su 

fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una base 

minima di 11 cm per un’altezza massima di 16 cm. 

Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate. 

Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno 

rifatte a cura dell’Editore e le spese sostenute saranno 

a carico dell’Autore. 

I lavori accettati per la pubblicazione diventano di 

proprietà esclusiva della Casa editrice della Rivista e non 

potranno essere pubblicati altrove senza il permesso scritto 

dell’Editore. 

I lavori vengono accettati alla condizione che non 

siano stati precedentemente pubblicati. 

Gli Autori dovranno indicare sull’apposita scheda, 

che sarà loro inviata insieme alle bozze da correggere, il 

numero degli estratti che intendono ricevere e ciò avrà 

valore di contratto vincolante agli effetti di legge. 

Gli articoli pubblicati su GERIATRIA sono redatti 

sotto la responsabilità degli Autori. 

N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti 

anche su dischetto compilati con programmi 

compatibili: in Macintosh (Word) o MS Dos 

(Wordstar 2000, Word).

Gennaio - Sigot.Org

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