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specifico cammino. Infatti, in tale territorio, sede di una solida cultura geriatrica, sono stati fatti progressivi investimenti su forme di assistenza ospedaliera ed extra-ospedaliera rivolte alla gestione della fase post-acuta. In particolare, nel corso degli ultimi sette anni sono state istitute: nel 2000, l’u.o. complessa di Lungodegenza post-acuzie nell’ospedale di rete di Fano; nel 2001, l’ u.o. complessa di Medicina Riabilitativa nell’ospedale di polo di Pergola 2 e la Residenza Sanitaria Assistenziale (R.S.A.) nel presidio distrettuale di Mondavio. Successivamente, nel 2006, sono state attivate le u.o. semplici di Lungodegenza post-acuzie afferenti rispettivamente agli ospedalieri di polo di Pergola e Fossombrone, ed il Centro Diurno Alzheimer a Fano. Allo stesso tempo, è stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) e concordemente sono state implementate le Dimissioni Protette. Proprio per valorizzare adeguatamente queste risorse strutturali ed organizzative, ed al tempo stesso introdurre aspetti innovativi volti ad assicurare un buon livello di integrazione e coordinamento tra questi diversi regimi assistenziali, sono stati istituiti, nel mese di Ottobre 2006, in via sperimentale, come da indicazioni regionali dell’A.S.U.R. 3 , rispettivamente il “Dipartimento di Continuità Assistenziale Transmurale” ed il “Dipartimento di Riabilitazione” anch’esso transmurale. I suddetti Dipartimenti Transmurali rappresentano un modello innovativo di grande importanza dal punto di vista culturale ed assistenziale, infatti, sebbene la normativa li abbia previsti da molti anni, nel tempo si sono concretamente realizzati solamente nell’ambito psichiatrico e materno-infantile. Solo nell’ultimo periodo tale modalità organizzativa si sta facendo strada in ambito riabilitativo e geriatrico dove è particolarmente sentita la necessità di dare risposte unitarie, tempestive, razionali e complete ai soggetti fragili che necessitano di essere gestiti in fase post-acuta e nel lungo termine. In particolare, la tematica relativa al Dipartimento di Riabilitazione è stata sinora affrontata soltanto da cinque regioni italiane, Umbria, Sicilia, Veneto, Basilicata ed Emilia Romagna. Queste regioni, hanno appunto proposto quale tipologia di riferimento il dipartimento transmurale basato sulla creazione di una rete integrata di servizi che, intervenendo in maniera omogenea ed evitando inutili duplicazioni, consenta un’efficiente gestione dei percorsi riabilitativi dall’ospedale al territorio e viceversa. Invece, il Dipartimento Transumurale di continuità assi- Simoncelli M. – La continuità delle cure negli interventi... 23 stenziale, costituisce in Italia una ancor più rara esperienza. Nel concreto, il “Dipartimento di Riabilitazione”, implementato nella Zona Territoriale 3 comprende vari setting riabilitativi ospedalieri e territoriali: ovvero per le prestazione di riabilitazione intensiva il riferimento è l’u.o. di Medicina Riabilitativa, rivolta alla presa in carico di pazienti giudicati suscettibili di significativi miglioramenti funzionali che si trovano nella cosiddetta fase dell’immediata post- acuzie; mentre alla erogazione di prestazioni di riabilitazione estensiva sono deputati rispettivamente 4 Centri ambulatoriali (uno dei quali interno al presidio ospedaliero di rete di Fano, un’altro ubicato nel territorio di Fano ed i restanti negli ospedali di polo di Pergola e Fossombrone), e 3 Presidi ambulatoriali (uno collocato nel territorio di Fano e gli altri presso i presidi distrettuali di Mondavio e Mondolfo). Ai Centri ambulatoriali di riabilitazione spetta la gestione di disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che non richiedono ricovero, ma la definizione di un progetto riabilitativo individuale realizzato da una équipe multiprofessionale; invece, ai Presidi ambulatoriali di riabilitazione possono afferire disabilità transitorie e/o minimali che richiedono semplice programma riabilitativo “di mantenimento” o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito (Cfr. Fig. 2). Il suddetto “Dipartimento di Riabilitazione” pubblico si integra inoltre, solamente per quanto concerne gli aspetti clinici, con le Strutture private accreditate del territorio. Il Privato accreditato, fortemente rappresentato Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche 20/2000; Legge regione Marche 20/2000. Fig. 2 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito presso ASUR zona territoriale 3, Fano. 2 Il piano Sanitario regionale 2003 – 2206 distingue il sistema ospedaliero in “ospedali di rete” mirati a svolgere attività complesse,anche quelle di tipo semiintesivo ed intensivo, ed in “ospedali di polo”, ovvero “piccoli ospedali” periferici, prevalentemente deputati a garantire la continuità assistenziale. 3 Determina n. 649 del 18/7/2006 – A.S.U.R., Regione Marche.
24 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 <strong>Gennaio</strong>/Febbraio nella regione Marche, è infatti in grado di fornire, ad esempio attraverso le Residenze Sanitarie Riabilitative (R.S.R.), prestazioni di ricovero extraospedaliero per i soggetti non autosufficienti, anziani e non, che devono completare il processo di recupero o con esiti stabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste, attualmente non assicurate dal settore pubblico. Naturalmente le specificità dell’attività privata impediscono una integrazione che riguardi anche gli aspetti budgettari, per cui nel tempo si potrebbe ipotizzare di istituire con le strutture private un dipartimento funzionale. Invece, il “Dipartimento di Continuità Assistenziale Transmurale” comprende strutturalmente la u.o. complessa per acuti di Geriatria, l’u.o. complessa di Lungodegenza postacuzie dell’ospedale di rete di Fano e le u.o. complesse di Medicina generale con annesse le u.o. semplici di Lungodegenza post -acuzie degli ospedali di polo di Pergola e Fossombrone, le RSA di Mondavio e Fossombrone, l’u.o. semplice di Cure palliative e l’Hospice (di prossima attivazione). Sempre al “Dipartimento di Continuità Assistenziale Transmurale” sono poi funzionalmente annesse l’A.D.I. e le Residenze Protette, che gerarchicamente e strutturalmente continuano però a dipendere dal Distretto (Cfr.Fig. 3). Nell’ambito del Dipartimento di Riabilitazione lo specialista fisiatra è il professionista naturalmente deputato alla guida del percorso terapeutico-riabilitativo, ed a coordinare ed integrare tutte le attività e le diverse professionalità che intervengono nel processo riabilitativo, evitando che le risorse disponibili vengano settorializzate, ad esempio disperdendole secondo le diverse specializzazioni d’organo (neurologia, ortopedia, medicina, pneumologia, ginecologia, urologia). All’interno del “Dipartimento di continuità Riferimenti normativi: Determina n. 649 del 18/7/2006 relativa alla istituzione dei nuovi Dipartimenti Sanitari della Zona Territoriale n. 3 - Fano. Fig. 3 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito presso ASUR zona territoriale 3, Fano. assistenziale”, lo strumento fondamentale per governare i flussi e garantire l’appropriatezza dei percorsi di cura all’interno dell’ospedale e dall’ospedale al territorio è dato dall’Unità Valutativa Ospedaliera (U.V.O.), composta dal medico geriatra, dall’infermiere Case manager e/o dalla Caposala, e dall’assistente sociale (tutti afferenti alla LPA). In sintesi, il percorso che viene seguito è il seguente: i pazienti non completamente stabilizzati e spesso fragili dal punto di vista sanitario e/o assistenziale, e per i quali le u.o. per acuti non ritengono possibile una dimissione ordinaria, vengono valutati dall’U.V.O. che stabilisce i successivi passaggi che contemplano la gestione in Lungodegenza post-acuzie, in R.S.A. o in A.D.I. secondo protocolli definiti che prevedono criteri di eleggibilità e di esclusione. L’U.V.O. si raccorda poi con l’Unità Valutativa Distrettuale (U.V.D.), per quanto riguarda le Dimissione protette e per l’accesso alle Residenze Protette e ne condivide metodologie e strumenti. L’U.V.D. invece possiede una funzione di regia nella definizione dei percorsi più appropriati per i pazienti non autosufficienti provenienti dal domicilio che devono accedere ai servizi territoriali. L’U.V.D. della Zona Territoriale 3 ha la caratteristica di essere costituita oltre che, dal medico di Medicina Generale, dal medico di Distretto, dall’Assistente sociale del comune di Fano, e dall’Infermiere, anche da un geriatra della Lungodegenza post-acuzie. Questa variante nella composizione dell’U.V.D. deve essere interpretata come la fattiva integrazione tra assistenza ospedaliera e territoriale, all’interno di un’ottica tesa a favorire ed a perfezionare la continuità del percorso assistenziale del paziente, in cui U.V.O. ed U.V.D. trovano la loro piena valorizzazione. Qualora la valutazione individui come prevalente un problema riabilitativo verrà consultato il team riabilitativo guidato dallo specialista Fisiatra per decidere l’eventuale trasferimento nella Struttura Riabilitativa appropriata (Cfr. Fig. 4). Invece per il paziente anziano cronico proveniente dal domicilio è l’U.V.D. che attraverso una valutazione multidimensionale decide l’eventuale accesso in strutture socio-sanitarie, le R.S.A., o in strutture socio-assistenziali, quali le R.P., oppure ai diversi servizi domiciliari, a seconda del grado di bisogno sanitario e sociale del paziente. Anche in questo caso, qualora la valutazione multidimensionale evidenzi uno specifico bisogno riabilitativo sarà l’equipe riabilitativa guidata dalla fisiatra a confermare la necessità di una presa in carico riabilitativa del paziente, e quindi decidere in maniera appropriata la tipologia, le modalità, la sede di erogazione e la durata del trattamento riabilitativo (Cfr. Fig. 5).
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