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24 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 Gennaio/Febbraio
nella regione Marche, è infatti in grado di fornire,
ad esempio attraverso le Residenze Sanitarie
Riabilitative (R.S.R.), prestazioni di
ricovero extraospedaliero per i soggetti non
autosufficienti, anziani e non, che devono
completare il processo di recupero o con esiti
stabilizzati di patologie fisiche, psichiche, sensoriali
o miste, attualmente non assicurate dal
settore pubblico. Naturalmente le specificità dell’attività
privata impediscono una integrazione
che riguardi anche gli aspetti budgettari, per cui
nel tempo si potrebbe ipotizzare di istituire con le
strutture private un dipartimento funzionale.
Invece, il “Dipartimento di Continuità Assistenziale
Transmurale” comprende strutturalmente
la u.o. complessa per acuti di Geriatria,
l’u.o. complessa di Lungodegenza postacuzie
dell’ospedale di rete di Fano e le u.o.
complesse di Medicina generale con annesse le
u.o. semplici di Lungodegenza post -acuzie
degli ospedali di polo di Pergola e Fossombrone,
le RSA di Mondavio e Fossombrone,
l’u.o. semplice di Cure palliative e
l’Hospice (di prossima attivazione). Sempre al
“Dipartimento di Continuità Assistenziale
Transmurale” sono poi funzionalmente annesse
l’A.D.I. e le Residenze Protette, che gerarchicamente
e strutturalmente continuano però
a dipendere dal Distretto (Cfr.Fig. 3).
Nell’ambito del Dipartimento di Riabilitazione
lo specialista fisiatra è il professionista
naturalmente deputato alla guida del percorso
terapeutico-riabilitativo, ed a coordinare ed
integrare tutte le attività e le diverse professionalità
che intervengono nel processo riabilitativo,
evitando che le risorse disponibili vengano
settorializzate, ad esempio disperdendole
secondo le diverse specializzazioni d’organo
(neurologia, ortopedia, medicina, pneumologia,
ginecologia, urologia).
All’interno del “Dipartimento di continuità
Riferimenti normativi: Determina n. 649 del 18/7/2006 relativa
alla istituzione dei nuovi Dipartimenti Sanitari della Zona
Territoriale n. 3 - Fano.
Fig. 3 - Dipartimento trasmurale di riabilitazione istituito
presso ASUR zona territoriale 3, Fano.
assistenziale”, lo strumento fondamentale per
governare i flussi e garantire l’appropriatezza
dei percorsi di cura all’interno dell’ospedale e
dall’ospedale al territorio è dato dall’Unità
Valutativa Ospedaliera (U.V.O.), composta dal
medico geriatra, dall’infermiere Case manager
e/o dalla Caposala, e dall’assistente sociale
(tutti afferenti alla LPA). In sintesi, il percorso
che viene seguito è il seguente: i pazienti non
completamente stabilizzati e spesso fragili dal
punto di vista sanitario e/o assistenziale, e per
i quali le u.o. per acuti non ritengono possibile
una dimissione ordinaria, vengono valutati
dall’U.V.O. che stabilisce i successivi passaggi
che contemplano la gestione in Lungodegenza
post-acuzie, in R.S.A. o in A.D.I. secondo protocolli
definiti che prevedono criteri di eleggibilità
e di esclusione. L’U.V.O. si raccorda poi
con l’Unità Valutativa Distrettuale (U.V.D.),
per quanto riguarda le Dimissione protette e
per l’accesso alle Residenze Protette e ne condivide
metodologie e strumenti. L’U.V.D. invece
possiede una funzione di regia nella definizione
dei percorsi più appropriati per i pazienti
non autosufficienti provenienti dal domicilio
che devono accedere ai servizi territoriali.
L’U.V.D. della Zona Territoriale 3 ha la caratteristica
di essere costituita oltre che, dal medico
di Medicina Generale, dal medico di Distretto,
dall’Assistente sociale del comune di Fano, e
dall’Infermiere, anche da un geriatra della
Lungodegenza post-acuzie. Questa variante
nella composizione dell’U.V.D. deve essere
interpretata come la fattiva integrazione tra
assistenza ospedaliera e territoriale, all’interno
di un’ottica tesa a favorire ed a perfezionare la
continuità del percorso assistenziale del
paziente, in cui U.V.O. ed U.V.D. trovano la
loro piena valorizzazione.
Qualora la valutazione individui come prevalente
un problema riabilitativo verrà consultato
il team riabilitativo guidato dallo specialista
Fisiatra per decidere l’eventuale trasferimento
nella Struttura Riabilitativa appropriata
(Cfr. Fig. 4).
Invece per il paziente anziano cronico proveniente
dal domicilio è l’U.V.D. che attraverso
una valutazione multidimensionale decide
l’eventuale accesso in strutture socio-sanitarie,
le R.S.A., o in strutture socio-assistenziali,
quali le R.P., oppure ai diversi servizi domiciliari,
a seconda del grado di bisogno sanitario
e sociale del paziente. Anche in questo caso,
qualora la valutazione multidimensionale evidenzi
uno specifico bisogno riabilitativo sarà
l’equipe riabilitativa guidata dalla fisiatra a
confermare la necessità di una presa in carico
riabilitativa del paziente, e quindi decidere in
maniera appropriata la tipologia, le modalità,
la sede di erogazione e la durata del trattamento
riabilitativo (Cfr. Fig. 5).