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INTRODUZIONE L’introduzione di nuove apparecchiature ultrasonografiche negli ultimi anni ’90 ha permesso di associare alle informazioni velocitometriche proprie del doppler transcranico le immagini bidimensionali e lo spettro colorimetrico. Questo ha permesso di perfezionare la valutazione emodinamica e di fornire informazioni morfologiche sia vascolari che parenchimali prima non disponibili se non con metodiche radiologiche a più alto costo e talora anche non del tutto scevre da rischi per i pazienti (angiografia e/o risonanza magnetica e/o tomografia assiale computerizzata) (1,2,3,4). Nella nostra unità operativa di Geriatria, da alcuni anni, abbiamo inserito nel protocollo diagnostico dell’ictus cerebrale l’ecocolordoppler transcranico al fine di inquadrare al meglio, a seconda dei vari sottotipi patogenetici, la patologia cerebrovascolare con comprensibili risvolti terapeutici. Nello studio proposto abbiamo preso in esame 51 pazienti ultrasessantacinquenni affetti da ictus cerebrale acuto di tipo ischemico e ne abbiamo definito la eziopatogenesi utilizzando l’ecodoppler transcranico. Come ben noto l’ictus cerebrale viene comunemente classificato in sottotipi patogenetici in accordo con i criteri TOAST: ictus aterotrombotico, cardioembolico, lacunare, criptogenetico, da cause rare (5). Alcuni pazienti sono stati sottoposti allo studio della reattività cerebrovascolare che è una metodica di indagine che valuta la capacità che hanno i piccoli vasi cerebrali di resistenza di variare il loro calibro in risposta a stimoli vasodilatatori o vasocostrittori. In pratica la valutazione della reattività vasomotoria cerebrale permette di avere informazioni circa la capacità da parte del microcircolo cerebrale di adattarsi e permettere una adeguata perfusione cerebrale in risposta a incrementi o decrementi di flusso ematico cerebrale (6,7). MATERIALI E METODI 51 pazienti di età compresa fra 65 e 98 anni, ricoverati consecutivamente presso la nostra unità operativa di geriatria affetti da ictus cerebrale acuto di tipo ischemico, sono stati sottoposti, oltre che ad esame TC cranio in urgenza, anche ad ecocolordoppler transcranico. Fra questi alcuni (35) pazienti sono stati, a distanza, sottoposti ad esame TC di controllo per evidenziare lesioni ischemiche non presenti nelle prime ore. Se necessario è stato ese- Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 <strong>Gennaio</strong>/Febbraio 31 L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO VASCOLARE DELL’ICTUS CEREBRALE NEI PAZIENTI ANZIANI Nicoletti G., Bruno F., Cinnella A., Mascolo E., Silvano G., Zanasi M.*, Ariano L.*, Cannone M.**, Tardi S. Unità Operativa di Geriatria “Ospedale Madonna delle Grazie” Matera, *Struttura Complessa di Geriatria Ospedali Riuniti di Foggia,**Unità Operativa di Medicina Interna, P.O. Canosa di Puglia. guito ecocardiotranstoracico ed eventualmente anche ecocardio transesofageo. L’ecocolordoppler transcranico è stato eseguito con apparecchio ecografico ATL 5000 HDI e con sonda phased array multifrequenza 2-4 Mhz. Se necessario (insufficiente finestra acustica), è stato somministrato, previo consenso informato da parte del paziente o dei familiari, mezzo di contrasto ecografico (esafluoruro di zolfo) di seconda generazione. La scala di Rankin modificata fu eseguita all’ingresso e alla dimissione di ogni paziente. Fra i pazienti che presentavano una disabilità residua alla scala di Rankin < 3 alcuni sono stati sottoposti allo studio della reattività cerebrovascolare. L’ictus è stato diagnosticato come: - Aterotrombotico se agli esami ultrasonografici dei vasi del collo e del Poligono del Willis veniva riscontrata una occlusione o una stenosi superiore al 70% compatibile con il quadro clinico e di neuro imaging. - Cardioembolico se il paziente presentava situazioni ad alto rischio di cardioembolismo (aritmie come fibrillazione o flutter atriale, infarto miocardio recente, acinesia segmentale, trombo cardiaco, vegetazioni valvolari, protesi valvolari cardiache, cardiomiopatia dilatativa, embolia paradossa). - Lacunare se il paziente presentava una tipica sindrome lacunare (ed es. uno stroke motorio puro o uno stroke sensitivo puro o sensitivo-motorio) con un’area ischemica alla TC o RMN < 1,5 cm e in assenza di disfunzione corticale cerebrale. - Indeterminato nei casi in cui non era possibile risalire ad una diagnosi talora anche per un incompleto iter diagnostico cosa che in pazienti molto anziani può talora verificarsi. - Da cause rare (da dissezione, vasculiti, ecc.). RISULTATI Fra i 51 pazienti studiati 14 erano affetti da una fibrillazione o flutter atriale o comunque presentavano condizioni cardiologiche compatibili con cardioembolismo; 17 pazienti presentavano un ictus aterotrombotico; 28 pazienti presentavano infarti lacunari; 1 ictus è stato attribuito a causa rara; 1 ictus è risultato essere da causa sconosciuta. Nell’ambito degli ictus aterotrombotici, 4 erano causati da una occlusione di ACM, 1 da occlusione doppia di ACM e ACA, 3 da stenosi di ACM > 50%, 1 da stenosi di ACP > 50%, 6 pazienti presentavano steno/occlusioni vertebrali (3 della intracranica, 3
32 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 <strong>Gennaio</strong>/Febbraio della extracranica), 2 pazienti avevano occlusioni della carotide extracranica. L’ictus la cui eziopatogenesi è risultata essere una causa rara è stato determinato da una dissezione di arteria vertebrale a livello cervicale. L’inquadramento diagnostico è stato fatto dapprima con ecocolordoppler. Successivamente è stata eseguita una angio RMN che ha confermato la diagnosi di dissezione dell’arteria vertebrale. Per quanto riguarda il caso di ictus classificato da causa sconosciuta, non è stato possibile, nonostante l’iter diagnostico, effettuare un inquadramento eziopatogenetico. E’ stato eseguito anche un doppler transcranico con fisiologica agitata allo scopo di mettere in evidenza la presenza di uno shunt destro/sinistro (pervietà del forame ovale), ma anche questa indagine è risultata negativa. DISCUSSIONE L’ecocolordoppler transcranico è un esame utile nell’inquadramento diagnostico dell’ictus cerebrale acuto dei pazienti anziani ricoverati presso la nostra Unità Operativa di Geriatria e questo ha permesso di adeguare al meglio l’approccio terapeutico. Nei pazienti anziani è particolarmente importante fare diagnosi di sottotipo patogenetico dell’ictus e se ciò lo si fa in modo non invasivo e a letto del malato diventa un valore aggiunto nell’assistenza ai pazienti geriatrici. Questo ha permesso di approcciare dal punto di vista terapeutico nel migliore dei modi i pazienti pur con la limitazione derivata dalla non elegibilità dei pazienti alla trombolisi. D’altro canto la trombolisi già di per sè gravata da un rischio emorragico in tutte le età, nell’anziano andrebbe riservata a soggetti accuratamente selezionati dove l’ecodoppler transcranico avrebbe sicuramente una grande importanza. Inoltre, l’esecuzione in acuto dell’ecocolordoppler transcranico, ha permesso di fornire informazioni prognostiche che altrimenti in nessun modo avremmo potuto avere. Infatti, a parità di sintomatologia e di quadro TAC, il riscontro, nelle prime ore di insorgenza di un ictus cerebrale ischemico, di una assenza di patologia steno-occlusiva a carico dei vasi del Poligono del Willis è indicativo di una prognosi quoad vitam favorevole. (2,8) Non è possibile, a tutt’oggi, ricavare questa informazione nelle prime fasi dell’ictus ischemico, se non con indagini di neuroimaging molto costose e difficilmente proponibili su larga scala come può essere considerata, ad esempio, la risonanza magnetica diffusione perfusione. Nella nostra casistica è stata diagnosticata in molti pazienti una patologia steno/occlusiva a carico delle arterie intracraniche. Nonostante le stenosi intracraniche siano riconosciute essere markers di malattia aterosclerotica aggressiva e si associno frequentemente a coronaropatia spesso silente (9), non vi sono dati conclusivi riguardo al loro miglior trattamento (10,11). Inoltre, a nostro avviso, per quella che è la nostra casistica, probabilmente la patologia aterosclerotica intracranica è molto più frequente di quanto non si ritenga generalmente. Questa sottostima è ascrivibile verosimilmente all’assenza fino a pochi anni fa di metodiche non invasive, affidabili, che potessero esplorare il circolo intracranico. L’ecocolordoppler transcranico raggiunge una sensibilità ed una specificità del 100% nella diagnosi delle stenosi intracraniche, confrontato con la metodica di riferimento che ancor oggi è rappresentata dalla angiografia (4). Diversi studi hanno messo in evidenza come l’ecocolordoppler transcranico possa essere utile nella valutazione della reattività cerebrovascolare (12, 13). Lo studio della reattività cerebrovascolare può essere particolarmente importante nell’assessment dei pazienti anziani in quanto ha mostrato essere correlata con vasculopatia cerebrale silente e può condizionare l’approccio terapeutico anche in anziani asintomatici ma potenzialmente a rischio di ictus cerebrale (14,15,16). La nostra esperienza nel trattamento e nel follow up dei pazienti affetti da cerebrovasculopatie ci indica, pur con le limitazioni insite dall’assenza di studi rigorosi, che un assessment cerebrovascolare con lo studio della reattività vasomotoria, può essere di ausilio nell’identificare soggetti asintomatici ma potenzialmente a rischio di evento cerebrovascolare (14). Studi relativamente recenti hanno valutato la possibilità di ottenere indicazioni prognostiche nei pazienti affetti da occlusione della carotide interna mediante la valutazione della reattività cerebrovascolare (17,18,19). I soggetti che presentavano una ridotta reattività cerebrovascolare risultavano esposti ad un rischio significativamen-
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