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INTRODUZIONE Il progressivo invecchiamento della popolazione e le trasformazioni riguardanti il ruolo dell’ospedale sempre più orientato alla gestione delle fasi acute di malattia, alle attività di alta specialità e di alto contenuto tecnologico, rendono assai attuale ed importante la tematica dell’integrazione dell’ospedale con i servizi territoriali. I dati più interessanti su cui ci sembra opportuno riflettere riguardano l’aspettativa di vita della popolazione, le modifiche della morbilità e l’attuale prevalenza di modelli assistenziali diretti a ridurre la degenza ed i posti letto negli ospedali. Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 <strong>Gennaio</strong>/Febbraio 21 LA CONTINUITÀ DELLE CURE NEGLI INTERVENTI PER IL PAZIENTE ANZIANO POST-ACUTO E CRONICO. L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO Simoncelli M.*, Lacetera A.** *Dirigente Medico Dipartimento di Medicina Riabilitativa, **Direttore Dipartimento Continuità Assistenziale Transmurale Sommario: La continuità delle cure negli interventi per gli anziani rappresenta una modalità organizzativa di grande qualità, in grado di garantire un percorso completo, intergrato e personalizzato a seconda dei bisogni all’interno dei servizi sanitari, socio – sanitari e/o assistenziali. Negli ultimi anni la Zona Territoriale di Fano, ha lavorato per costruire un percorso di continuità assistenziale per il paziente anziano post – acuto e cronico: sono state attivate le unita operative ospedaliere rispettivamente di Medicina Riabilitativa (Cod. 56) e di Lungodegenza post – acuzie (Cod.60), la residenzialità extraospedaliera con le Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A), è stata potenziata l’Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) ed implementate le Dimissioni Protette. Infine, nel 2006, per valorizzare adeguatamente queste risorse strutturali ed organizzative sono stati istituiti, in via sperimentale, il “Dipartimento Transmurale di Continuità Assistenziale” ed il “Dipartimento di Riabilitazione” anch’esso trasmurale. I suddetti Dipartimenti, con funzioni di regia, rispondono alla necessità di superare le frammentazioni del sistema sanitario, ottimizzare l’accesso alle cure e favorire la presa in carico omogenea ed efficace dei pazienti attraverso l’integrazione ed il coordinamento di figure professionali e di livelli assistenziali diversi. Parole chiave: Continuità, Anziano, Dipartimento. Summary: Continuing care for the elderly is a high – quality organizational choice. It allows for complete, integrated and personalized assistance within the health and welfare systems. In recent years, the Health Unit of Fano has been engaged in setting up a plan for continuity of care, addressed to the elderly affected by chronic diseases or recovering from acute illnesses. The project has involved jointly the Long – Term Care Unit of the local hospital, as well as nursing and long – term health care homes out of the hospital (Nursing Home). The project for Integrated Home Assistance has been further strengthened, and a project for “Protected Discharge“ has been implemented. In order to further enhance and integrate these organizational structures and initiatives, in 2006 the Health Unit of Fano has introduced, as an experiment, two new departments: the “Department of Continuing Care” and the “Department of Rehabilitation”. The departments have competences both within and outside of the local hospital, over the geographical area covered by the Health Unit of Fano. A major aim of these departments is to reduce the fragmentation in socio – sanitary interventions of the Health System, improve the access to health and social care, and guarantee consistency of interventions through the coordination of multiple professional profiles and degrees of assistance. Key words: Continuing care, Elderly, Department. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Antonio Lacetera U.O. Lungodegenza post - Acuzie Zona Territoriale 3 - ASUR Marche Via V. Veneto 38 - 61034 Fano (PU) Tel.: 0721882233 E-mail: antonio.lacetera@asl3.marche.it Nell’arco di tempo 2001-2051 le persone di età superiore a 65 anni in Italia passeranno da 10.56 milioni a 17.81 milioni, gli over 75 dal 7.19 al 20.51% e gli over 85 dall’1.79 al 7.14%. Pertanto, essendo ben noto che il fabbisogno di assistenza inizia a crescere all’approssimarsi dei 65 anni, con incremento esponenziale negli anni successivi, l’O.E.C.D., tenuto conto dell’aumento della popolazione ultrasessantacinquenne nei prossimi anni, stima una crescita della spesa sanitaria entro il 2050 tra lo 0.7 ed il 2.3 del PIL che rappresenta una cifra enorme. Questo aumento dipenderà essenzialmente dall’incremento delle malattie croniche che riconoscono nell’invecchiamento uno dei principali fattori di rischio non modificabili. Contrariamente alla percezione comune che colloca geograficamente le patologie classiche (diabete, malattie cardiovascolari e neoplastiche) nel mondo ricco, la realtà è decisamente un’altra, in quanto è “l’epidemia di cronicità” a mietere l’80% delle vittime nei Paesi a basso e medio reddito: nel 2005 dei 55 milioni di morti,
22 Geriatria 2007 Vol. XIX; n. 1 <strong>Gennaio</strong>/Febbraio 35 risultano conseguenza di malattie croniche. Secondo il rapporto “Preventing chronic diseases: a vital investment” dell’OMS pubblicato nel 2005, la cronicità è di gran lunga la prima causa di morte nel mondo. Un Sistema Sanitario Universalistico quale è quello italiano dovrà sempre più farsi carico di questi malati “cronici” aventi la peculiarità di uscire difficilmente dal Sistema in cui sono entrati. Questo tipo di paziente ricorre infatti più volte all’ospedalizzazione nelle diverse articolazioni di acuzie e post-acuzie, ha spesso bisogno di ricorrere alle strutture territoriali, ovvero alla residenzialità in forma permanente o temporanea, spesso comporta una presa in carico riabilitativa, e necessita frequentemente di cure sanitarie domiciliari o di prestazioni di tipo sociale. In questo panorama l’integrazione istituzionale tra i diversi livelli assistenziali e tra figure professionali diverse costituisce uno strumento indispensabile per rendere possibile la “Continuità assistenziale”, intesa come modalità organizzativa dei servizi che garantisce all’assistito un percorso assistenziale completo ed integrato, e lo accompagna nei vari e possibili passaggi da un setting assistenziale ad un altro. Condizione indispensabile per garantire la Continuità assistenziale è l’esistenza di una rete di servizi sanitari e sociali che in base alla normativa nazionale e regionale comprende: unità operative per acuti (tra cui Geriatria), u.o. di Medicina Riabilitativa – Cod. 56 –, u.o. di Lungodegenza postacuzie – Cod. 60 –, Presidi di riabilitazione extra-ospedaliera (Residenze Sanitarie Riabilitative nella normativa della regione Marche), Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A.), Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), Centri ambulatoriali di Riabilitazione (C.A.R.), Strutture socio-assistenziali quali Residenze Protette, Centri Diurni per anziani, Case Albergo per anziani, Comunità Alloggio, Casa di Riposo, prestazioni domiciliari sociali (Cfr. Fig. 1). Si comprende facilmente che tale rete dei servizi implica una complessità organizzativa, in quanto richiede un coordinamento che significa messa in comune di risorse umane e finanziarie tra i diversi produttori di prestazioni sanitarie e sociali ed adozione di una strategia unitaria per un fine comune. Il coordinamento sottende poi una funzione di regia da parte delle strutture direzionali ovvero, in questo caso, Azienda sanitaria, Dipartimento, Distretto, Comune, tenendo comunque ben presente il principio della libertà di scelta del cittadino sia verso gli operatori che verso le strutture. Chi si trova infatti in condizioni di fragilità chiede giustamente e sempre più a gran voce di partecipare al progetto sul suo stato di salute. Riferimenti: Linee guida del Ministero della sanità per le attività di riabilitazione del 7 maggio 1998; Legge regione Marche 20/2000; Legge regione Marche 20/2000. Fig. 1 - Principali Strutture ospedaliere e territoriali deputate ad accogliere il paziente anziano post-acuto e cronico, previste dalla normativa nazionale e dalla normativa della regione Marche. Attualmente in Italia lo strumento operativo attraverso cui garantire la continuità assistenziale delle prestazioni erogate dalla rete dei servizi socio-sanitari, e leggere allo stesso tempo le esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi, è dato dalle Unità valutative. Le Unità valutative sono infatti équipe professionali, con competenze multidisciplinari, calate nelle singole realtà distrettuali, cui spetta il compito di rilevare e classificare le condizioni di bisogno per poter disegnare il percorso assistenziale ideale del paziente, da attuarsi con il consenso della persona interessata e della sua famiglia. In sostanza, l’Unità Valutativa ha il compito di filtrare la domanda e quindi di identificare per ciascun soggetto la soluzione assistenziale più adatta tra quelle disponibili, o indicare altri percorsi assistenziali, modulando sul singolo caso l’offerta di servizi a seconda dell’evoluzione del bisogno. L’ESPERIENZA DELLA ZONA TERRITORIALE DI FANO Partendo dalla considerazione che i Sistemi Sanitari impegnano ed impegneranno sempre di più importanti risorse nella Long-term care è assolutamente necessario il più alto livello di razionalizzazione e appropriatezza per eliminare sprechi e fornire le prestazioni più efficaci. Muovendosi in tale direzione la Zona Territoriale 3, facente parte dell’Azienda Sanitaria Unica Regionale (A.S.U.R.) Marche 1 , ha iniziato con gradualità e coerenza un suo 1 L’Azienda Sanitaria Unica Regionale (ASUR) è stata istituita con la Legge Regionale n. 13 del 20 giugno 2003 "Riorganizzazione del Servizio Sanitario regionale" con il compito di svolgere a livello centralizzato, funzioni di governo unitario ed omogeneo dei processi gestionali, su 13 zone territoriali, secondo modalità definite dalla Giunta regionale delle Marche.
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