Congressi & Meeting, Dicembre 2002 - Gimmoc.it

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12 GIMMOC Vol. VI C&M 1, 2002 Congressi & Meeting UTI NON COMPLICATE / EXTENDED ABSTRACTS DISCUSSIONE L’aumento di resistenza a svariati antibiotici utilizzati in comunità verso germi definiti “uropatogeni” riporta d’attualità il problema del trattamento delle infezioni urinarie nelle diverse realtà epidemiologiche. La resistenza a cotrimossazolo ed ampicillina supera ormai nei germi Gram-negativi in numerosi paesi valori considerati limite per garantire ampiamente l’efficacia di queste molecole. Seppure in maniera più ristretta anche i fluorochinoloni in alcune zone geografiche (es. Spagna) soffrono il fenomeno della resistenza batterica (Kahlmeter, 2000; Nicolle, 1999; Piddock 1998; Garau et al.,1999). Alla luce di tali considerazioni è sembrato opportuno ottenere informazioni più aggiornate sull’epidemiologia della resistenza locale, in particolare per E. coli il più importante patogeno urinario . Nel presente studio l’attività in vitro di fosfomicina, una delle molecole più utilizzate in Italia per il trattamento delle infezioni urinarie, è stata paragonata con quella di altre molecole di ampio uso nei confronti di E. coli e di un piccolo numero di altri germi Gram-negativi isolati recentemente da urine. La distribuzione delle diverse specie di microrganismi rispecchia la ben nota eziologia dei quadri infettivi urinari dominata da E. coli e le molecole di paragone scelte sono quelle comunemente incluse nelle linee guida per il trattamento delle infezioni urinarie (Bartlett, 2000). Verso E. coli fosfomicina è risultata la molecola più attiva (99% dei ceppi sensibili) seguita da nitrofurantoina (97%) e da amoxicillina/clavulanato (89%). Questo risultato è paragonabile a quelli di altri studi recenti (Kahlmeter, 2000; Arzouni et al., 2000; Chomarat, 2000) che mostrano come fosfomicina non soffra praticamente in alcuna misura il problema della resistenza in questo microrganismo di primaria importanza per le infezioni urinarie non complicate. L’incidenza di refrattarietà a cotrimossazolo è invece ormai tale da non poter più considerare nella nostra realtà epidemiologica il cotrimossazolo come farmaco di prima scelta per le infezioni urinarie. Questo limite del cotrimossazolo nei confronti dei patogeni urinari sembra già essere percepito dalla comunità medica, infatti, dati recenti, fissano nel nostro Paese la percentuale di prescrizione di tale associazione al 5% del totale di tutti gli antibiotici prescritti per i quadri infettivi sopra citati. Allarmante appare il 15% ed il 12% di ceppi insensibili rispettivamente a norfloxacina e ciprofloxacina. Questa tendenza è in chiara correlazione con l’ampio uso di fluorochinoloni in Italia. I fluorochinoloni rappresentano le molecole più utilizzate per la cura delle infezioni urinarie non complicate nel nostro Paese (Naber, 2000a). Nel presente studio, una quota pari all’11% degli stipiti di E.coli è risultata resistente all’associazione amoxicillina/acido clavulanico. Tale insensibilità è da attribuirsi alla produzione di beta-lattamasi cromosomica associata o meno alla sintesi di beta-lattamasi a spettro esteso piuttosto che alla produzione di beta-lattamasi tipo IRT resistenti agli inibitori, non ancora descritte nel nostro Paese. Fosfomicina è il secondo antibiotico più prescritto dopo i fluorochinoloni, ciò nonostante il tasso di resistenza a fosfomicina in E. coli è significativamente inferiore non solo a quello dei fluorochinoloni, ma anche a quello di amoxicillina/clavulanato e cotrimossazolo. Nonostante l’evidente pressione selettiva che fosfomicina dovrebbe esercitare nel nostro Paese a causa del suo largo impiego, la resistenza rimane un evento raro indicando la presenza di altri fattori in gioco nel determinare l’incidenza di refrattarietà. Recentemente il concetto di “prezzo biologico” che deve essere pagato dai microrganismi che hanno acquisito un meccanismo di resistenza ad un antibiotico, è stato sottolineato soprattutto per un altro patogeno: Streptococcus pneumoniae penicillino-resistente (Azoulay-Dupuis et al., 2000; Martinez e Baquero, 2000). La refrattarietà a taluni antibiotici può senza dubbio agevolare un microorganismo in condizioni di pressione selettiva, ma può accompagnarsi alla perdita o alla modificazione di alcune proprietà che lo rendono meno competitivo rispetto ai germi non mutati in assenza di antibiotico. La resistenza alla fosfomicina potrebbe richiedere un “prezzo biologico” più elevato rispetto all’insensibilità ad altre molecole antibatteriche dando luogo ad un processo autolimitante per la propria
diffusione. Questa ipotesi sembra essere confermata da studi precedenti condotti presso il nostro Istituto (Li Pira et al., 1987). Tali ricerche mostrano chiaramente come alcuni ceppi mutanti fosfomicino-resistenti di E.coli, K.pneumoniae ed Enterococcus faecalis perdano importanti caratteristiche di patogenicità rispetto ai ceppi isogenici sensibili. In particolare i microorganismi refrattari a fosfomicina risultavano rispetto ai ceppi selvaggi più lenti nella crescita, meno capaci di aderire alle cellule epiteliali e più sensibili all’attività battericida dei fagociti. La resistenza alla fosfomicina, nonostante l’ampio utilizzo da svariati anni nel nostro Paese, potrebbe interferire anche con altre caratteristiche fisiologiche o con altri fattori di patogenicità. Attualmente questo aspetto è ancora in fase di studio presso il nostro Istituto. Al di là delle varie ipotesi che possono essere formulate per trovare una spiegazione alla non diffusione di refrattarietà a fosfomicina ciò che emerge dai presenti dati è che fosfomicina possiede un ottima attività (99% di ceppi sensibili) verso E.coli, che rappresenta la quasi totalità dei patogeni urinari. Nei confronti di questo microorganismo per quanto riguarda la nostra epidemiologia locale fosfomicina risulta superiore a tutte le altre molecole saggiate che possono trovare impiego nelle infezioni urinarie. BIBLIOGRAFIA Arzoni J.P., Bouilloux J.P., de Mouy D., et al. Urinary tract infections in women aged 15 to 65 years in open care practice: momitoring of Escherichia coli sensitivity to fosfomycin trometamol on the basis of the previous history. Med. Malad. Infect. 30: 699-702; 2000. Azoulay-Dupuis E., V. Rieux, M. Muffat-Joly, et al. Relationship between capsular type, penicillin susceptibility, and virulence of human Streptococcus pneumoniae isolates in mice. Antimicrob. Agents Chemother. 44: 1575-1577; 2000. Bartlett J.G. Pocket Book of infectious disease therapy. Pp: 289-290. Lippincott Williams and Wilkins ed.; 2000. Bishop M., Lobel B., Weidner W., Urinary tract infections. Summary of diagnostic and treatment options. Eur. Urol. 39: A1-A12; 2001. Chomarat M. Resistance of bacteria in urinary tract infections. Internat. J. Antimicrob. Agents 16:483- 487; 2000. Garau J., Xercavis M., Rodriguez-Carballeira M., et al. Emergence and dissemination of quinolone-resistant Escherichia coli in the community. Antimicrob. Agents Chemother. 43: 2736-2741; 1999. Hooton T.M. Pathogenesis of urinary tract infections: an update. J. Antimicrob. Chemother. 46 Suppl. S1, 1-7; 2000. Kahlmeter G. The ECO.SENS Project: a prospective, multinational, multicentre epidemiological survey of the prevalence and antimicrobial susceptibility of urinary tract pathogens- interim report. J. Antimicrob. Chemother. 46 Suppl. S1, 15-22; 2000. Kunin C.M. Urinary tract infections in females. Clin Infect. Dis. 18, 1-12; 1994. Li Pira G., Pruzzo C., Schito G.C. Monuril and modification of pathogeneicity traits in resistant microorganisms. Eur. Urol. 13 Suppl. 1, 92-97; 1987. Martinez J.L. and F. Baquero. Mutation frequencies and antibiotic resistance. Antimicrob. Agents Chemother. 44: 1771-1777; 2000. Naber K.G. Survey on antibiotic usage in the treatment of urinary tract infections. J. Antimicrob. Chemother. 46 Suppl. S1, 49-52; 2000 (a). Naber K.G. Treatment options for acute uncomplicated cystitis in adults. J. Antimicrob. Chemother. 46 Suppl. S1, 23-27; 2000. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria that grow Aerobically- Fourth Edition: Approved Standard M7-A5 (2000) and M100-S10 (2000). NCCLS, Wayne, PA. Nicolle L. Pivmecillinam for the treatment of acute uncomplicated urinary infection. Int. J. Clin. Pract. 53: 612-617; 1999. Nicolle L.E., Wise R., Wood M.J. Preface. J. Antimicrob. Chemother. 46 Suppl. S1, iii ; 2000. Piddock L.J.V. Fluoroquinolone resistance. BMJ 317: 1029-1030; 1998. Sefton A.M. The impact of resistance on the managment of urinary tract infections. Internat. J. Antimicrob. Agents 16: 489-491; 2000. GIMMOC Vol. VI C&M 1, 2002 Congressi & Meeting UTI NON COMPLICATE / EXTENDED ABSTRACTS 13
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