Psicogeriatria 110 SUPP Cop 1 - Città di Torino

26 PSICOGERIATRIA 2010; I - SUPPLEMENTO
È evidente che, in un’ottica di Sanità Pubblica, questi
dati giustifichino una grande attenzione per quelle
che sono le strategie organizzative, i percorsi di
cura e le pratiche terapeutiche volte ad avvicinare il
maggior numero di cittadini affetti da depressione
verso un sistema cure adeguate, a contenere i rischi
prognostici correlati a condizioni cliniche non trattate
(cronicizzazione, disabilità permanenti, maggior
incidenza e peggioramento nel decorso di patologie
somatiche, maggior rischio di suicidio) nonché
a formulare programmi volti a monitorare e migliorare
l’appropriatezza degli interventi attuati (Ministero
della Salute 2005).
Facendo propri gli indirizzi del Ministero, la Regione
Liguria, con DGR n 66 del 15.12.2008, formalizzava
la costituzione, all’interno della Commissione
Regionale per l’appropriatezza terapeutica, di una
specifica “Sottocommissione per le patologie psichiatriche
e neurologiche” composta da specialisti
universitari ed ospedalieri (psichiatri, neurologi, farmacologi)
e da un medico di medicina generale. La
Commissione riceveva il preciso mandato di elaborare
linee guida e raccomandazioni cliniche per il
miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva”.
Tenendo conto delle evidenze epidemiologiche e
della composizione strutturale della popolazione
nella nostra Regione con una proporzione crescente
di soggetti anziani, l’attenzione della Commissione
veniva prioritariamente posta sul problema del
trattamento della depressione in età senile ed in particolare
di un suo corretto inquadramento e trattamento
farmacologico.
I lavori della Commissione portavano all’approvazione
da parte della Regione Liguria (DGR 1878 del
22.12.2009) di un documento di indirizzo alle Aziende
Sanitarie ed Enti Equiparati per il trattamento farmacologico
della depressione nel paziente anziano.
Il metodo seguito nella stesura del documento è stato
quello di evitare di limitarsi all’analisi di pattern
prescrittivi, ma di strutturare un ragionamento che,
prendendo spunto da dati di consumo, potesse integrare
informazioni ricavate da linee guida e dati di
letteratura, al fine da definire maggiormente un percorso
diagnostico terapeutico.
Pur non volendo riportare in questa sede integralmente
il documento, verranno illustrate di seguito
alcune riflessioni relative all’utilizzo di farmaci nel
paziente anziano
Psicofarmaci ed anziani
Esiste un’ampia letteratura sull’epidemiologia degli
psicofarmaci che, in Italia e nel mondo, ha identificato
in maniera consistente come nel corso degli ul-
timi decenni si sia assistito ad un fenomeno di crescita
delle prescrizioni di antidepressivi e antipsicotici
in particolare nella popolazione anziana 6 .Considerando
le prescrizioni nel periodo Gennaio-Novembre
2008 (calcolate con DDD per 1000 res/die) la
Liguria mostra un pattern prescrittivo nella popolazuione
generale che è marcatamente superiore alla
media italiana (50 vs 32 DDD nella popolazione residente)
senza grossolane differenze tra le molecole
presenti sul mercato.
L’uso di antidepressivi cresce in progressione con
l’età del paziente (6-7 soggetti di età superiore a 65
anni trattati ogni 100 abitanti contro il 4-5 su 100
nella popolazione generale) senza che questo trovi
alcun riscontro nei tassi di prevalenza (esordio prevalente
della depressione tra 20 e i 40 aa). L’incrocio
dell’epidemiologia dei farmaci con quella delle malattie
farebbe cioè ipotizzare che una frazione rilevante
di prescrizioni sembrerebbe non seguire razionali
clinici ma rispondere piuttosto a problemi
che appartengono ad aree grigie della medicina, in
cui i sintomi psicopatologici si intersecano con malattie
fisiche, bisogni assistenziali e relazionali, problemi
di decadimento cognitivo e conseguenti anomalie
comportamentali 7 .
È altresì noto che una parte considerevole della popolazione
affetta da depressione, malgrado tutti gli
sforzi compiuti nel campo dell’informazione sanitaria
e nel miglioramento del sistema delle cure, ancora
oggi non accede ad alcuna forma di aiuto sanitario
e, tra quelli che arrivano all’attenzione medica,
una quota considerevole di pazienti (dal 40 al
50% dei casi a seconda dei campioni) non riceve
una diagnosi corretta o, se adeguatamente diagnosticata,
non riceve una terapia di dimostrata efficacia,
secondo criteri di EBM (es: uso cronico di ansiolitici
in monoterapia, preparati “aspecifici” come
“tonici”, polivitamici, preparati a base di “erbe” etc).
Ciò può derivare, in particolare nel paziente anziano,
da una serie di pregiudizi di ordine sia culturale
che clinico, quali, ad esempio, ritenere la condizione
depressiva una conseguenza inevitabile della vecchiaia,
il ricondurre la sintomatologia alla coesistenza,
molto frequente, di patologie somatiche o di deficit
cognitivi connessi all’invecchiamento oppure
a ritenere nell’anziano l’impiego di antidepressivi
troppo “rischioso”.
Volendo quindi affrontare il tema dell’appropriatezza
prescrittiva del trattamento antidepressivo nel
soggetto anziano riteniamo che qualsiasi raccomandazione
clinica debba sempre tenere presente questi
diversi punti di osservazione 8 .
Da un lato appare ineludibile uno sforzo per limitare
il ricorso a farmaci antidepressivi a situazioni ben
definite sul piano clinico e secondo attente valuta-