Il Patto per la salute e il ruolo dell'Agenas

Anno IX numero 25 2010
Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
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Editoriale Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas Focus on Il nuovo Patto per la salute: Interventi di Ferruccio
Fazio,Vasco Errani, Filippo Palumbo. Il testo integrale del Patto Dalle Regioni La rete oncologica in
Umbria; La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118 Agenas on line ECM - I nuovi criteri di
accreditamento dei provider; La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca Agenas; L’Osservatorio
Buone Pratiche: il feedback dei professionisti

Sommario | monitor 25
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Editoriale
Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
di Renato Balduzzi e Fulvio Moirano
pagina 3
Focus on | Il nuovo Patto per la salute
Il Patto per la salute: un punto di partenza
di Ferruccio Fazio
Le Regioni e il Patto per la salute
di Vasco Errani
Il Patto per la salute: un’occasione per rilanciare la programmazione
di Filippo Palumbo
Il testo integrale del Patto per la salute
Allegati
Riparto 2010 Fsn
pagina 7
pagina 10
pagina 12
pagina 15
pagina 32
pagina 37
Dalle Regioni
La rete oncologica in Umbria
di Maurizio Tonato, Maria Concetta Patisso, Marcello Catanelli, Paolo Di Loreto
La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
di Francesco Enrichens, Danilo Bono
Agenas on line
ECM - I nuovi criteri di accreditamento dei provider
La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca Agenas
di Piergiorgio Duca, Carlo Liva, Pietro Barbieri, Gabriella Geraci, Simona Gorietti
L’ Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
di Barbara Labella, Roberta De Blasi, Quinto Tozzi, Giovanni Caracci
pagina 38
pagina 47
pagina 64
pagina 68
pagina 89

Elementi di analisi
e osservazione
del sistema salute
Trimestrale dell’Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Anno IX Numero 25 2010
Direttore responsabile
Chiara Micali Baratelli
Comitato scientifico
Coordinatore: Gianfranco Gensini
Componenti:Aldo Ancona,
Anna Banchero,Antonio Battista,
Norberto Cau, Francesco Di Stanislao,
Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini,
Elena Granaglia, Roberto Grilli,
Elio Guzzanti, Carlo Liva,
Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,
Federico Spandonaro, Francesco Taroni
Editore
Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Via Puglie, 23 - 00187 ROMA
Tel. 06.427491
www.agenas.it
Progetto grafico, editing
e impaginazione
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali è un ente con personalità
giuridica di diritto pubblico che svolge un ruolo di collegamento e di supporto decisionale
per il Ministero della Salute e le Regioni sulle strategie di sviluppo del
Servizio sanitario nazionale. Questa funzione si articola nelle seguenti specifiche
attività: la valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza; la rilevazione
e l'analisi dei costi; la formulazione di proposte per l’organizzazione dei
servizi sanitari; l’analisi delle innovazioni di sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza;
lo sviluppo e la diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure; il
monitoraggio dei tempi di attesa; la gestione delle procedure per l’educazione continua
in medicina.
Via V. Carpaccio, 18
00147 Roma
Stampa
Cecom
Bracigliano (Sa)
Registrazione
presso il Tribunale di Roma
n. 560 del 15.10.2002
Finito di stampare
nel mese di maggio 2010
L’Agenzia oggi | Presidente Renato Balduzzi;Direttore Fulvio Moirano
Consiglio di amministrazione Carlo Lucchina, Pier Natale Mengozzi,
Filippo Palumbo, Giuseppe Zuccatelli
Collegio dei revisori dei conti_Emanuele Carabotta (Presidente),
Nicola Begini, Bruno De Cristofaro
I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria
• Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento
• Innovazione, sperimentazione e sviluppo • Formazione - Sistema nazionale
di Educazione Continua in Medicina ECM • Documentazione, informazione
e comunicazione • Affari generali e personale • Ragioneria ed economato
Periodico associato
all’Unione Stampa
Periodica Italiana
www.agenas.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di

Editoriale | Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
➔
Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
3
di Renato Balduzzi * , Fulvio Moirano **
*
Presidente, ** Direttore
Agenas,Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
Il nuovo Patto per la salute 2010-2012, sancito tra il Governo e le Regioni lo
scorso dicembre, rappresenta un atto politico importante per il settore sanitario,
dal momento che definisce nel dettaglio gli impegni prioritari per la gestione
della sanità nel prossimo triennio. Si è trattato di un accordo raggiunto dopo
mesi di riflessione e di dibattito, durante i quali gli attori coinvolti nella stesura
del testo si sono adoperati per trovare un equilibrio tra il rispetto degli obiettivi
di finanza pubblica – a partire da quelli del Trattato di Maastricht – e l’individuazione
di scelte utili a migliorare la qualità dei servizi, a promuovere l’appropriatezza
delle prestazioni e a garantire l’unitarietà del sistema.
Nel testo del Patto, infatti, da una parte le Regioni ribadiscono il loro impegno
ad assicurare l’equilibrio finanziario della gestione sanitaria in condizioni di
efficienza ed appropriatezza, e, da parte sua, lo Stato si impegna ad assicurare la
copertura del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale garantendo risorse aggiuntive
per 1.600 milioni di euro per l’anno 2010 e di 1.719 milioni di euro
per l’anno 2011, per poi pervenire, nel 2012, a un incremento del 2,8% rispetto
all’anno precedente.Tali somme rappresentano una quantificazione che Stato
e Regioni hanno ritenuto congrua per erogare i servizi sanitari, evitando al
contempo che le risorse destinate ai piani di rientro diventino una modalità ordinaria
di rifinanziamento della sanità regionale.
I contenuti principali del Patto riguardano l’avvio di un diverso sistema

Editoriale | Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
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di monitoraggio dei fattori di spesa e la puntualizzazione
delle modalità di adozione, conduzione
e verifica dei piani di rientro e degli eventuali
commissariamenti.
Per quanto riguarda il sistema di monitoraggio,
la principale novità è relativa alla previsione di un
nuovo organismo definito “Struttura Tecnica di
Monitoraggio Paritetica”, istituito presso la Conferenza
Stato-Regioni e che sarà formato da componenti
scelti, in maniera paritetica, tra Ministero
dell’Economia e delle Finanze,Ministero della Salute
e Dipartimento per gli Affari regionali da un
lato e dall’altro dai rappresentanti delle Regioni
con competenze di tipo economico e sanitario.
La nuova Struttura Tecnica di Monitoraggio
Paritetica, che si avvale del supporto delle due
Agenzie nazionali, l’Agenas e l’Aifa, si affianca ai
preesistenti tavoli tecnici: il Tavolo di verifica degli
adempimenti presso il Ministero dell’Economia
e Finanze e il Comitato per la verifica dei Lea,
presso il Ministero della Salute, che fino ad oggi
hanno condotto l’istruttoria dei piani di rientro.
La scelta di istituire la StrutturaTecnica di Monitoraggio
Paritetica è motivata, nello stesso Patto,
dalla sentita necessità delle Regioni di potersi confrontare,
anche ai fini di un’autovalutazione,in un
organismo proprio,sia pure a composizione paritetica
e funzionante con il supporto di Agenas e
Aifa (art.2,comma 1,dell’Intesa sancita in sede di
Conferenza Stato-Regioni del 3 dicembre 2009).
Il Patto per la salute prevede che i tre tavoli
tecnici si dotino di regolamenti che ne disciplinino
il funzionamento dei lavori, sulla base di
criteri di trasparenza e di simmetria informativa,
mentre la loro attività e il loro funzionamento
sono disciplinati da regolamenti da approvarsi
anch’essi in sede di Conferenza Stato-Regioni.
L’altro aspetto di rilievo riguarda una serie di
provvedimenti per le Regioni che risultano in
disequilibrio economico: applicazione automatica
di misure obbligatorie riguardanti l’innalzamento
dell’aliquota Irap e dell’addizionale regionale
Irpef nei limiti massimi di legge; blocco del
turn-over del personale del Ssr; divieto di effettuare
spese non obbligatorie (per queste due ultime
sanzioni si veda il nuovo testo dell’art. 1,
comma 174,della legge 30 dicembre 2004,n.311,
come da ultimo modificato dall’art.2,comma 76,
della legge 23 dicembre 2009, n. 191, finanziaria
per il 2010). La Regione interessata è tenuta ad
inviare una certificazione annuale attestante il rispetto
dei predetti vincoli, con modalità che andranno
definite nei regolamenti dei tavoli di verifica.Viene
stabilita l’obbligatorietà di elaborare
un piano di rientro in caso di disavanzo sanitario
strutturale superiore al 5% (e non più al 7%, come
prevedeva la precedente Intesa del 23 marzo
2005). Nell’ambito di elaborazione dei piani di
rientro si conferma il ruolo di supporto, oggi obbligatorio,
dell’Agenas,cui viene accomunata,per
la prima volta, un altro organo tecnico-scientifico
del Servizio sanitario nazionale, l’Aifa. Le fasi
successive di valutazione dell’adeguatezza del piano
vengono presidiate dalla nuova struttura tecnica
di monitoraggio, oltre che dalla Conferenza
Stato-Regioni, che deve tener conto del parere
della prima (si veda l’art.2,comma 78 della menzionata
legge n. 191 del 2009).
La mancata presentazione del piano, o l’accertata
inadeguatezza dello stesso, comportano
l’avvio di una procedura sostitutiva. Il Consiglio
dei Ministri, ai sensi dell’art. 120 Cost., nomina
il Presidente della Regione quale Commissario
ad acta per la predisposizione e l’attuazione del
piano. Il presupposto giuridico di tale nomina
richiede non solo un disavanzo economico, ma
anche la mancata garanzia dei livelli essenziali di
assistenza (LEA). Lo stesso legislatore, con l’art.

Editoriale | Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
4 del d.l. 1° ottobre 2007, convertito, con modificazioni,
dalla legge 29 novembre 2007, n. 222,
ha sottolineato che, ai fini del commissariamento,
vi debba essere un disavanzo tale “da mettere
in pericolo la tutela dell’unità economica e
dei livelli essenziali delle prestazioni”, prevedendo
la compresenza di tali presupposti (e dando
così svolgimento e interpretazione al secondo
comma dell’art. 120 Cost.).
La compresenza e contestualità dei due momenti,
quello attinente al mancato equilibrio finanziario
e quello concernente le carenze nella
prestazione dei servizi, sono oggi affermate con
chiarezza già nel momento della descrizione dei
contenuti del piano di rientro, che deve contenere
(art. 2, comma 77 legge cit.) “sia le misure
di riequilibrio del profilo erogativi dei livelli essenziali
di assistenza, per renderlo conforme a
quello desumibile dal vigente piano sanitario nazionale
e dal vigente decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri di fissazione dei medesimi
livelli essenziali di assistenza, sia le misure per
garantire l’equilibrio di bilancio sanitario in ciascuno
degli anni compresi nel piano stesso”.
Il mantenimento in un organo regionale della
funzione commissariale si collega all’esigenza di
conciliare gli interventi per un ripiano rapido del
deficit di bilancio con gli strumenti strutturali di
riorganizzazione complessiva del sistema dei Servizi
sanitari regionali.Tuttavia, ciò lascia aperti i
problemi della compresenza in un unico soggetto,
il Presidente della Regione, delle funzioni di
controllante e controllato e della definizione degli
equilibri tra le diverse competenze attribuite
agli organi regionali di governo rispetto a quelli
individuati per il Commissario ad acta dallo stesso
Patto per la salute (sui quali si veda oggi la sent.
n. 2 del 2010 della Corte costituzionale).
Con la procedura sostitutiva sono adottate nuove
misure particolarmente incisive, quali la decadenza
automatica dell’alta dirigenza a nomina fiduciaria
(direttori generali, amministrativi e sanitari),
nonché l’incremento in misure fisse delle
aliquote Irap e Irpef oltre al livello massimo
stabilito dalla legge (si veda sul punto l’art. 2,
comma 79 della legge finanziaria per il 2010)
Il Patto per la salute contiene altre norme rilevanti
su diversi aspetti tra cui la razionalizzazione
della rete ospedaliera e l’incremento dell’appropriatezza
dei ricoveri ospedalieri, con modifica
degli standard nazionali (da 4,5 a 4 posti
letto per mille abitanti comprensivi di 0,7 posti
letto per riabilitazione e lungodegenza post-acuzie
come dotazione media regionale). Rispetto a
questi standard è compatibile una variazione fino
al 5% in aumento sulla base di una valutazione
apposita effettuata dalla struttura tecnica di
monitoraggio con il supporto dell’Agenas, in relazione
a condizioni demografiche dipendenti dal
peso della popolazione ultrasettantacinquenne.
Per la prima volta viene chiarito che negli standard
nazionali non è compresa la quota di posti
letto dedicata in maniera prevalente o esclusiva
ai pazienti provenienti da altre regioni, fino alla
stipula di apposito accordo che fisserà i principi
relativi alla mobilità interregionale. È inoltre prevista
l’adozione di un’intesa Stato-Regioni per
definire linee di indirizzo per promuovere la qualificazione
della rete ospedaliera e la razionalizzazione
della funzione ospedaliera sulla base di
un documento tecnico che dovrà essere redatto
direttamente dall’Agenas in tempi ristretti.
In vista dell’adozione del nuovo provvedimento
di revisione straordinaria dei livelli essenziali
di assistenza (Lea), il Patto sceglie di proseguire
nella linea dell’appropriatezza organizzativa,
approvando un nuovo elenco di prestazioni
“ad alto rischio di inappropriatezza se ero-
5

Editoriale | Il Patto per la salute e il ruolo dell’Agenas
6
gate in regime di ricovero ordinario” (da 43 a
108 DRG), trasferibili in ricovero diurno entro
i valori soglia stabiliti dalle Regioni. La novità
in quest’ambito non si limita a questo ampliamento,
ma riguarda anche l’approvazione di un
diverso elenco di prestazioni “potenzialmente
inappropriate” se erogate in day surgery, trasferibili
in regime ambulatoriale (pur in ambulatori
protetti, operanti in sede ospedaliera).
È opportuno ricordare in questa sede che, in
materia di accreditamento e remunerazione, l’Agenas
ha condotto un’indagine nazionale,su mandato
delle Regioni e del Ministero nei mesi di
giugno-luglio 2009, evidenziando la necessità di
prorogare il termine per concludere il processo
per l’accreditamento definitivo delle strutture private
operanti per conto del Ssn. Il Patto, all’art.
7, ha recepito i risultati dell’indagine e prorogato
tale termine al 31 dicembre 2010, con disposizione
resa esecutiva dall’art. 2, comma 100 della
legge n. 191/2009, ritenendo, con tale atto, importante
favorire strategie di coinvolgimento delle
istituzioni private negli obiettivi programmatici
del Ssn in una logica di integrazione.
Altra novità di rilievo è l’attenzione che viene
dedicata agli aspetti di continuità assistenziale
e di sviluppo dei servizi territoriali.A tal fine
si prevede l’adozione di un’intesa su questi temi
e di un atto programmatico per promuovere una
più adeguata distribuzione delle prestazioni domiciliari,
residenziali e semi-residenziali rivolte
ai soggetti non autosufficienti. Il Patto prevede
che l’ammissione alle varie forme di assistenza
sia subordinata a una valutazione multidimensionale
con gli strumenti valutativi già concordati
dalle Regioni con il Ministero della Salute
e i relativi flussi informativi vengono attivati definitivamente
con le modalità che saranno concordate
in cabina di regia.
La necessità di lavorare per l’appropriatezza e
per l’efficienza si sviluppa anche sul diverso tema
dell’assistenza farmaceutica e dei dispositivi
medici. In quest’ottica verranno costituiti due tavoli
di lavoro, entrambi con il supporto dell’Agenas
e dell’Aifa: uno per un’organica proposta
sul governo e il monitoraggio dell’assistenza farmaceutica
e un altro per l’unificazione delle competenze
sul prontuario dei dispositivi medici, attualmente
attribuiti a diversi soggetti.
In conclusione, ci troviamo di fronte ad un
accordo che apre una nuova stagione di impegni
istituzionali per il prossimo triennio nella gestione
del Ssn. Di fatto, il Patto per la salute coinvolge
i diversi attori in un processo di maggiore
responsabilizzazione, non solo sugli aspetti di
equilibrio economico-finanziario, ma anche sull’inderogabile
necessità di una maggiore qualificazione
dei servizi. In quest’ambito, l’Agenas è
chiamata a svolgere una funzione importante a
supporto delle Regioni e del Ministero in diversi
campi, un ruolo per il cui svolgimento si
richiede un sistema di rete e di collaborazione
già attivato, ma che andrà incrementato ulteriormente
nel prossimo futuro.

FO
Focus on | Il nuovo Patto per la Salute: un punto di partenza
➔
Il nuovo Patto per la salute:
un punto di partenza
7
è stato penalizzato, ma, anzi, è stato incentivato.
Il Patto costituisce, senza dubbio, un accordo quadro che ha il pregio di fissare
per la sanità risorse certe, ma pone anche alcune premesse per ulteriori sviluppi
nella direzione di una migliore qualità del sistema.
Una sanità sostenibile ed equa, infatti, nasce non soltanto da un equilibrato
bilanciamento di scelte politiche, tecniche, amministrative e dalla capacità di cogliere
i frutti della ricerca scientifica, ma anche da un continuo confronto e coinvolgimento
con tutti i soggetti e gli attori interessati: le istituzioni, gli operatori
e, soprattutto, i cittadini.
I temi sul tappeto che oggi richiedono di essere affrontati – ed in parte lo sono
già stati – con urgenza e pragmatismo, sono molti, dall’approvazione dei disedi
Ferruccio Fazio
Ministro della Salute
Sono convinto che una “buona”politica in materia di salute pubblica abbia come
obiettivo non solo l’economicità della governance del sistema, ma anche il
rispetto dei principi di efficacia che sono alla base della nostra sanità nazionale.
Sul versante dell’economia, devo ricordare che, con l’accordo sottoscritto dal
Governo e dalle Regioni nel Patto per la salute, ci troviamo di fronte ad un aumento
di risorse per la sanità per il prossimo triennio; un risultato da non sottovalutare,
considerando che stiamo attraversando un momento di crisi e che la
sanità è uno dei pochi settori della pubblica amministrazione che, non solo non

Focus on | Il Patto per la salute
8
gni di legge sul rischio clinico e sul governo clinico,
alla prevenzione, alla ricerca, alla formazione
dei professionisti, al riconoscimento del merito,
al federalismo solidale, ai livelli essenziali di assistenza,
all’individuazione di linee guida che siano
uniformi su tutto il territorio nazionale.
In questa direzione credo che il nuovo Patto
per la salute 2010-2012 segni qualche discontinuità
rispetto al passato. Certamente, gli aspetti
economici sono trattati in modo importante, dal
momento che l’accordo affronta nel dettaglio gli
aspetti legati ai piani di rientro dal disavanzo; tuttavia
sono presenti, e declinati in modo molto
specifico, anche i temi legati alla qualità delle prestazioni
erogate, in particolare per quanto riguarda
gli aspetti correlati alla salute e alla garanzia
dell’erogazione dei livelli essenziali di assistenza
che vengono presentati in un elenco di
indicatori allegati al patto stesso.
Il Patto prevede, inoltre, un’attività di monitoraggio
delle prestazioni erogate e della rete dell’assistenza
che già era presente nel patto precedente
ma che noi abbiamo inteso rafforzare e
rendere maggiormente dettagliata.
Naturalmente, occorre sottolineare che, per
quanto riguarda gli aspetti economici, sono presenti
nel Patto alcuni parametri piuttosto stringenti,
e, anche in questo caso, rispetto al patto
precedente, più incisivi. Per fare un esempio, nel
Patto per la salute precedente erano previsti i
“fondini” di accompagnamento, ovvero le Regioni
nel loro complesso accantonavano, sottraendole
al fondo, una certa quota di risorse, da
utilizzare per accompagnare, nel triennio, le Regioni
soggette a piani di rientro, secondo una logica
a scalare di anno in anno. Nel nuovo Patto
il “fondino” non esiste più, è stato soppresso perché
le Regioni hanno preferito adottare una strategia
diversa, privilegiando la responsabilizzazione
di ogni singola Regione.
Oggi, ogni Regione assume in proprio la responsabilità
nella gestione del suo bilancio e mette
in atto, nel caso, i correttivi necessari per ripianare
il disavanzo.
Questa nuova impostazione risponde, evidentemente,
ad una logica di programmazione
che tiene conto dell’autonomia ma anche della
responsabilità di ognuno e che trova la sua ragion
d’essere nell’ottica del federalismo fiscale,
una meta alla quale occorrerà giungere nei prossimi
anni.
A questo proposito, dobbiamo rilevare che nel
Patto sono stati introdotti anche alcuni fattori di
deterrenza, rafforzati rispetto al passato; per esempio,
la soglia del 5% del disavanzo, oltre la quale
si rende necessario presentare un piano di rientro
che, se disatteso, determina il commissariamento.
Nell’accordo è previsto, inoltre, che il
commissariamento comporti, tra l’altro, anche la
decadenza delle figure direzionali della sanità regionale
(direttori generali delle Asl, direttori sanitari,
direttori amministrativi, nonché il direttore
generale dell’assessorato).
Nel testo dell’Intesa vengono, inoltre, definiti
nel dettaglio molti degli aspetti basilari che riguardano
il buon funzionamento della sanità. In
particolare, viene prevista la razionalizzazione
della rete ospedaliera e l’incremento dell’appropriatezza
nel ricorso ai ricoveri ospedalieri (art.6),
ed una revisione normativa in materia di accreditamento
e di remunerazione delle prestazioni
sanitarie (art.7), favorendo strategie di coinvolgimento
anche delle istituzioni sanitarie private
negli obiettivi programmatici, nella partecipazione
alle politiche di qualità ed appropriatezza
e nel controllo della spesa.
Nel contesto del Patto per la salute desidero
sottolineare il rafforzamento del ruolo che è sta-

Il nuovo Patto per la salute: un punto di partenza
to attribuito all’Agenas per quanto attiene ai suoi
compiti di monitoraggio e valutazione delle performance.
Infatti, al di là degli adempimenti formali
specifici previsti dal Patto, l’Agenzia, dovrà
– come è sempre stato nelle mie intenzioni –
mettere a sistema le competenze necessarie a monitorare
e promuovere l’efficacia e l’efficienza
delle attività regionali ed aziendali.
A questo scopo, è evidente che è necessario
che Agenas possa disporre di una struttura adeguata,
sia dal punto di vista normativo che organizzativo,
per affrontare un impegno di tale
consistenza. Per questi motivi, l’Agenzia ha di
recente modificato il proprio regolamento per
introdurre figure professionali in grado di portare
avanti queste nuove attività: personale medico,
sanitario, economico, professionale, ingegneristico.
Si tratta di figure professionali che andranno
“sul campo” con il compito di coadiuvare le
Regioni, soprattutto quelle soggette ai piani di
rientro, con funzioni di supporto tecnico-organizzativo
e di programmazione; fermo restando,
naturalmente, che la decisione ultima di ogni
atto legislativo è di carattere politico e compete
agli organismi istituzionali delle Regioni.
L’esperienza maturata sin qui dall’Agenzia nelle
sue attività di affiancamento alle Regioni soggette
ai piani di rientro dimostra che il risanamento
passa non solo dal versante economico
ma anche da una riconversione delle attività, attraverso
la de-ospedalizzazione ed il potenziamento
dell’assistenza sul territorio.
Si tratta di rimodulare la rete ospedaliera, sia
ben chiaro, non di chiudere gli ospedali, ma di
riqualificare l’intera offerta, potenziando l’assistenza
territoriale.
In questa stessa direzione si muovono anche
le convenzioni che abbiamo stipulato e rinnovato
con i medici di medicina generale, con gli
specialisti ambulatoriali, con gli operatori della
continuità assistenziale, con la medicina d’urgenza,
con il 118 ecc.
Con questi obiettivi, abbiamo intrapreso tutta
una serie di azioni che intendono incidere nella
logica del rafforzamento delle competenze territoriali,
che sono le uniche che possono decongestionare
gli ospedali e consentire, inoltre,
di avere costi compatibili con il finanziamento
del Servizio sanitario.
9

Focus on | Il Patto per la salute
Le Regioni e il Patto per la salute
di Vasco Errani
Presidente della Conferenza dei Presidenti delle Regioni
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Il nuovo Patto per la salute sancisce un’intesa fra le Regioni e lo Stato finalmente
raggiunta grazie alla tenace iniziativa delle Regioni per creare le condizioni
minime necessarie per governare la sanità. Il lungo ed impegnativo lavoro
durato ben otto mesi ha portato da un lato ad impegnare il governo nazionale a
livelli accettabili (anche se non sufficienti) di finanziamento del Servizio sanitario
nazionale per il prossimo triennio, assieme a nuove misure per il monitoraggio
della spesa ed il governo dei piani di rientro per le Regioni in difficoltà e, dall’altro,
a delineare una ulteriore razionalizzazione della rete ospedaliera che dovrebbe
completare la transizione organizzativa dei sistemi sanitari regionali verso l’assistenza
territoriale.
Il Patto crea le condizioni minime indispensabili perché le Regioni possano
governare i loro sistemi sanitari nel prossimo triennio. Esso costituisce, tuttavia,
soltanto una precondizione ed un punto di partenza per affrontare con qualche
speranza di successo i difficili impegni che attendono il governo centrale come i
nuovi governi regionali sia nel piano del governo che della gestione.
Due punti mi sembrano fondamentali.
Non mi stanco di sottolineare come le misure di riorganizzazione e di razionalizzazione
dell’assistenza ospedaliera, inclusa la riduzione dei posti letto e la chiusura
dei piccoli ospedali, debbano necessariamente accompagnarsi ad estesi, complessi
e costosi interventi di rafforzamento dei servizi territoriali, di natura residenziale
ambulatoriale e domiciliare, inclusi quelli convenzionalmente attribuiti
al settore socio-sanitario. Questi programmi devono spesso anticipare, al massimo
essere contestuali, agli interventi di riordino ospedaliero; sono molto complessi sul
piano politico-istituzionale, in quanto richiedono lo sviluppo di nuove relazioni
fra la Regione ed i Comuni; sono spesso impegnativi anche sul piano finanziario,
perché gli effetti economici della riorganizzazione ospedaliera (quando sono presenti)
sono dilazionati nel tempo e, nel breve periodo, sono sovrastati dagli investimenti
necessari allo sviluppo della rete assistenziale.

Le Regioni e il Patto per la salute
Il rischio di una programmazione miope e
concentrata sul breve periodo è di provocare un
vuoto assistenziale che ricadrebbe sui segmenti
più vulnerabili della popolazione e inciderebbe
negativamente sulla qualità delle prestazioni, sulla
continuità della cura e sulle condizioni di lavoro
degli operatori, come da più parti è stato
paventato.
Il federalismo fiscale è probabilmente destinato
ad occupare gran parte della restante legislatura
nazionale e a costituire il primo banco prova
dei nuovi governi regionali. È quella la sede in
cui ci aspettiamo vengano finalmente risolti punti
su cui si è a lungo ed inutilmente discusso in
questi anni, dall’annoso tema dei criteri di riparto
alla più recente questione dei costi standard.
Accanto ai problemi finanziari, che sono destinati
a riformulare in termini nuovi temi tradizionali,
mi sembra continui a rimanere pericolosamente
in ombra la necessità di riconsiderare le
forme di governo delle relazioni fra lo Stato e le
Regioni, finora affrontate soltanto dal ristretto
punto di vista dei Piani di rientro. La forma che
le relazioni fra lo Stato e le Regioni necessitano
di essere adeguate al nuovo livello di responsabilità
e di solidarietà nazionale a cui ogni Regione
è chiamata nel momento in cui aumentano i suoi
margini di autonomia sul piano finanziario.Anche
su questo terreno, come già è accaduto in passato,
la sanità è destinata ad essere il banco di prova
di una delle più grandi innovazioni istituzionali
nella storia della Repubblica.
11

Focus on | Il Patto per la salute
Il Patto per la salute, un’occasione
per rilanciare la programmazione
di Filippo Palumbo
Capo Dipartimento della Qualità - Ministero della Salute
12
Il Patto per la salute segna una nuova tappa del percorso condiviso tra Stato e
Regioni che da molti anni stanno costruendo un modello di governance sanitaria
del Servizio sanitario nazionale, basato su un costante e crescente ricorso allo
strumento “pattizio”.
Dal 2000 fino a tutt’oggi sono stati stipulati una serie di Accordi, Intese o Patti
per la Salute, sanciti in Conferenza Stato-Regioni, attraverso i quali si sono assicurate
la regolazione e la programmazione del Ssn.
Attraverso questi strumenti concertativi si sono via via affermati una serie di
principi e di elementi programmatici, tra cui è importante ricordare:
1. il principio regolatorio del cosiddetto “chi rompe paga”, in base al quale il
Governo nazionale e le singole Regioni vedono attribuirsi specifiche responsabilità
nel compiere le proprie scelte e nell’affrontarne le relative conseguenze;
2. il principio regolatorio in base al quale, annualmente, una volta ripartite tra
le Regioni le disponibilità finanziarie complessive per il Ssn, per ciascuna
Regione una quota delle risorse ad essa attribuita (inizialmente fissata al 4-
5% e poi fissata al 3%) viene considerata “premiale”. Ciò comporta che tale
quota viene effettivamente erogata solo a seguito di una verifica annuale
che attiene sia gli aspetti economico finanziari (il mantenimento dell’equilibrio
di bilancio) sia quelli assistenziali (l’erogazione effettiva dei Livelli essenziali
di assistenza);
3. la presa d’atto, sul piano programmatico, del forte condizionamento che sempre
di più sarà costituito, nel nostro Paese, dal peso dei problemi assistenziali
connessi, da un lato, alla non autosufficienza legata all’invecchiamento della
popolazione e, dall’altro, al consolidarsi di alcuni sottogruppi di popolazione
assistita caratterizzati da un eccezionale bisogno di ricorso a servizi sanitari

Il Patto per la salute, un’occasione per rilanciare la programmazione
(di tipo diagnostico, terapeutico, riabilitativo
e assistenziale) ad alto costo, che non sarebbe
etico limitare o addirittura negare;
4. la conseguente consapevolezza che, in una
situazione di confermata limitatezza delle
risorse disponibili (resa ancor più stringente
dall’attuale ciclo sfavorevole dello sviluppo
economico del Paese) è necessario mettere
in campo iniziative che consentano di
razionalizzare il sistema in modo da mantenere
l’erogazione dei livelli di assistenza fin
qui assicurati nel Paese e, al tempo stesso,
reggere all’impatto delle sfide sul piano assistenziale
che il quadro epidemiologico e
demografico sopra richiamato ci pone nel
medio e nel lungo periodo.
Il nuovo Patto per la salute sottoscritto per il
triennio 2010-2012 dà continuità a questa impostazione,
dando, in primo luogo, certezza di risorse
per il Servizio sanitario nazionale su un arco
pluriennale, prevedendo, comunque, una crescita
del finanziamento pur nei limiti della compatibilità
con la programmazione finanziaria del
Paese.
Con il nuovo Patto si sono perfezionati i sistemi
di controllo per le Regioni in disavanzo,
accompagnandole con un affiancamento dei Ministeri
competenti, fino all’eventuale commissariamento,
per favorire le scelte più appropriate e
meno dispendiose per i cittadini dei loro territori,
aiutandole nell’organizzazione strutturale del
sistema sanitario e dei servizi.
Si è partiti dalla constatazione che queste Regioni
hanno uno sviluppo non controllato dell’assistenza
ospedaliera, con costi elevati, senza offrire
le adeguate cure domiciliari e residenziali
agli anziani, ai portatori di handicap, ai pazienti
psichiatrici ed a coloro che si trovano nelle fasi
terminali della vita.
Le scelte strategiche della politica sanitaria
del prossimo triennio, in termini di opportunità
e di vincoli, si caratterizzeranno fortemente
verso:
1. il miglioramento e potenziamento delle attività
di prevenzione;
2. la riorganizzazione ed il potenziamento delle
cure primarie;
3. la promozione e la diffusione, nei servizi
sanitari, della clinical governace per la qualità
e la sicurezza dei pazienti, con forte attenzione
ai costi sostenuti nello scegliere
tra le diverse opzioni disponibili di pari efficacia;
4. il potenziamento dei sistemi di rete nazionali
e sovraregionali (malattie rare, trapianti
etc.);
5. il rilancio dell’integrazione sociosanitaria;
6. la promozione del ruolo del cittadino e delle
associazioni nella gestione e nel controllo
delle prestazioni del servizio sanitario;
7. il miglioramento e la qualificazione del personale
dei servizi sanitari.
Da parte governativa l’impostazione sarà quella
di applicare ai vari sistemi regionali una pressione
selettiva in grado di incoraggiare le buone
pratiche e scoraggiare la cattive, in riferimento alle
due direttrici definite da:
• l’incremento dell’efficienza collegata al buon
uso dei fattori di produzione dei servizi sanitari
(risorse umane e beni e servizi);
• l’efficacia e l’appropriatezza nelle realizzazione
dei percorsi di diagnosi, cura, riabilitazione
e assistenza.
Operativamente, nel rapporto tra Governo e
Regioni viene schematicamente confermato questo
quadro regolatorio:
1. verifiche trimestrali sull’andamento economico
finanziario per singola regione al fine
13

Focus on | Il Patto per la salute
14
di cogliere e correggere tempestivamente
eventuali tendenze negative e scostamenti;
2. verifiche annuali delle performance regionali,
alle quali è subordinata la effettiva erogazione
di una parte dell’assegnazione assentita
ogni anno alle singole regioni (3%) ;
3. verifiche annuali del mantenimento dell’equilibrio
di bilancio da parte delle singole
Regioni che sono obbligate a coprire eventuali
disavanzi, pena l’incremento automatico
dell’addizionale Irpef e della maggiorazione
Irap;
4. possibilità per le Regioni dichiarate inadempienti,
per uno o più anni, di recuperare
le quota premiali del 3% negate, attraverso
la sottoscrizione con il Ministero della
salute ed il Ministero dell’economia e delle
finanze di appositi Piani triennali di rientro;
5. obbligo per le Regioni dichiarate inadempienti.
per uno o più anni, ai sensi del punto
1 e che abbiano un disavanzo annuo
superiore al 5% di recuperare le quote del
3% negate ed accedere ad eventuali risorse
aggiuntive (oggi costituite dai Fondi Fas) attraverso
la sottoscrizione di un Piano di
rientro sul quale si esprime la Conferenza
Stato Regioni con la successiva approvazione
da parte del Consiglio dei Ministri.
Le attività di monitoraggio previste riguarderanno
la riorganizzazione della rete ospedaliera,
la qualificazione e l’appropriatezza dell’assistenza
territoriale, l’assistenza farmaceutica, la qualità dei
dati contabili, di struttura e di attività.
È evidente, però, che l’affinamento dei sistemi
di valutazione dovrà essere strettamente collegato
alla programmazione, per incentivare la capacità
di programmare.
Non c’è valutazione senza programmazione e
non c’è programmazione senza valutazione.
Come conseguenza dell’accordo raggiunto nel
Patto, saremo in grado, nei prossimi mesi, di definire
il Piano sanitario nazionale 2010-2012, per
farne uno strumento efficace per promuovere un
adeguamento della programmazione regionale
anche al fine di determinare la ricostruzione di
un rapporto positivo tra sanità e sviluppo socioeconomico
delle singole Regioni.

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
La Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano nell’odierna seduta del 3 dicembre 2009
(omissis)
sancisce Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento
e di Bolzano nei termini sotto indicati:
ARTICOLO 1
(Determinazione del fabbisogno del Servizio sanitario nazionale
e dei fabbisogni regionali)
1. Al fine del rispetto degli obblighi assunti in sede comunitaria dall’Italia e
per tenere conto delle compatibilità e dei vincoli di finanza pubblica, il livello
standard complessivo del finanziamento a cui concorre ordinariamente lo Stato
è definito come di seguito indicato. Le regioni devono assicurare l’equilibrio
economico finanziario della gestione sanitaria in condizioni di efficienza ed appropriatezza.
2. Lo Stato si impegna ad assicurare in relazione al livello del finanziamento
del servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato stabilito
dalla vigente legislazione, pari a 104.614 milioni di euro per l’anno 2010 ed a
106.934 milioni di euro per l’anno 2011 – di cui agli articoli 61 e 79 del decreto-legge
112/2008 e all’articolo 1-ter della legge 3 agosto 2009, n. 102, comprensivi
della riattribuzione dell’importo di 800 milioni di euro di cui all’articolo
22, comma 2 del DL 78/2009 e dei 50 milioni da erogarsi in favore dell’ospedale
pediatrico Bambino Gesù di cui all’articolo 22, comma 6 del citato
DL 78/2009 e non comprensivo delle somme destinate al finanziamento della
medicina penitenziaria, di cui all’articolo 2, comma 283, della legge 24 dicembre
2007, n. 244 – risorse aggiuntive pari a 1.600 milioni di euro per l’anno 2010
e a 1.719 milioni di euro per l’anno 2011.
3. Per l’anno 2012 lo Stato si impegna ad assicurare risorse aggiuntive tali da garantire
un incremento del livello del finanziamento rispetto all’anno 2011 del 2,8%.
15

Focus on | Il Patto per la salute
16
4. A tali risorse aggiuntive concorrono:
a) il riconoscimento con riferimento alla competenza
2010 di incrementi da rinnovo
contrattuale pari a quelli derivanti dal riconoscimento
dell’indennità di vacanza
contrattuale con economie pari a 466 milioni
di euro annui;
b) il finanziamento a carico del bilancio dello
Stato di 584 milioni di euro per l’anno
2010 e di 419 milioni di euro per l’anno
2011;
c) le ulteriori misure che lo Stato si impegna
ad adottare nel corso del 2010 dirette ad
assicurare l’intero importo delle predette
risorse aggiuntive.
5. Lo Stato si impegna inoltre ad adottare nel
corso del 2010 ulteriori misure dirette a garantire
un ulteriore finanziamento qualora al personale
dipendente e convenzionato del Ssn vengano
riconosciuti con riferimento alla competenza
2010 incrementi da rinnovo contrattuale
superiori a quelli derivanti dal riconoscimento
dell’indennità di vacanza contrattuale.
6. Si conviene che eventuali risparmi nella
gestione del servizio sanitario nazionale effettuati
dalle regioni rimangono nella disponibilità
delle regioni stesse.
7. Le risorse di cui all’articolo 1, commi 34 e
34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662 non
sono da considerarsi contabilmente vincolate,
bensì programmabili al fine di consentire specifiche
verifiche circa il raggiungimento degli
obiettivi fissati nell’ambito dei livelli essenziali
di assistenza. Per le regioni interessate ai piani di
rientro la fissazione degli obiettivi va integrata
con quella dei medesimi piani.
8. Per quanto attiene alle esigenze di adeguamento
strutturale e tecnologico del Servizio
sanitario nazionale si conviene sull’opportunità
di ampliare lo spazio di programmabilità
degli interventi previsti nel programma
straordinario di investimenti di edilizia sanitaria,
elevandolo dagli attuali 23 miliardi di euro,
ai sensi dell’articolo 2, comma 279, della
legge 244/2007, a 24 miliardi di euro, destinando
tale incremento prioritariamente alle
regioni che hanno esaurito le loro disponibilità
attraverso la sottoscrizione di accordi. Si
conviene inoltre sulla possibilità di utilizzare,
per gli interventi di edilizia sanitaria, anche le
risorse FAS di competenza regionale, fermo restando
l’inserimento di tali interventi nell’ambito
dell’ordinaria programmazione concordata
con lo Stato.
9. Lo Stato si impegna a garantire nel bilancio
pluriennale 2010-2012 ai fini del finanziamento
dell’edilizia sanitaria ex articolo 20 della
legge 67/1988, in aggiunta alle risorse stanziate
per il 2009 pari a 1.174 milioni di euro, 4.715
milioni di euro.
ARTICOLO 2
(Avvio di un sistema di monitoraggio dei fattori
di spesa)
1. Le Regioni convengono sulla opportunità
di confrontarsi, ai fini di un’autovalutazione
regionale e dell’avvio di un sistema di monitoraggio
dello stato dei propri servizi sanitari regionali
in seno alla struttura tecnica di monitoraggio
di cui all’articolo 3, comma 2, su indicatori
di efficienza ed appropriatezza allocativa delle
risorse, come specificati nel comma 2, rapportati
agli indicatori di cui all’allegato 3 e correlati
a valutazioni sull’erogazione dei LEA, avvalendosi
anche dell’AGENAS. Governo e Regioni
convengono che settori strategici in cui
operare al fine di qualificare i servizi sanitari regionali
e garantire maggiore soddisfacimento dei

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
bisogni dei cittadini ed al tempo stesso un maggior
controllo della spesa sono:
a) riorganizzazione delle reti regionali di assistenza
ospedaliera;
b) assistenza farmaceutica;
c) governo del personale;
d) qualificazione dell’assistenza specialistica;
e) meccanismi di regolazione del mercato e
del rapporto pubblico privato;
f) accordi sulla mobilità interregionale;
g) assistenza territoriale e post acuta;
h) potenziamento dei procedimenti amministrativo
contabili, ivi compreso il progetto
tessera sanitaria;
i) rilancio delle attività di prevenzione.
2. Costituiscono indicatori di efficienza ed
appropriatezza le seguenti grandezze:
a) indicatori del rispetto della programmazione
nazionale (allegato 1);
b) indicatori sui costi medi (allegato 2);
c) standard dei posti letto ospedalieri, come
definito dalla vigente legislazione e dalla
presente Intesa;
d) standard del tasso di ospedalizzazione;
e) standard del costo del personale: si considera
anomala una spesa di personale, con
oneri a carico del Servizio sanitario nazionale
(e quindi inclusiva degli oneri del personale
a tempo indeterminato, con forme
di lavoro flessibile e del personale interinale),
di valore medio pro-capite (calcolato
sulle unità di personale), superiore al valore
medio delle regioni in equilibrio economico
e che garantiscano l’erogazione dei
LEA con adeguati standard di appropriatezza,
di efficacia e di efficienza;
f) standard della numerosità del personale:
1) con riferimento agli ospedali pubblici
(aziende e presidi a gestione diretta), si
considera anomala la presenza di un numero
medio di unità di personale per
posto letto superiore al numero medio
registrato dalle regioni in equilibrio economico
e che garantiscano l’erogazione
dei LEA con adeguati standard di appropriatezza,
di efficacia e di efficienza;
2) con riferimento alle aziende sanitarie si
considera anomala la presenza di un numero
medio di unità di personale per unità
di popolazione assistita superiore al numero
medio, corretto per il rapporto tra
erogatori pubblici e privati accreditati,registrato
dalle regioni in equilibrio economico
e che garantiscano l’erogazione
dei LEA con adeguati standard di appropriatezza,
di efficacia e di efficienza;
g) standard di struttura: si considera anomala
la presenza sul territorio di ospedali pubblici
con numero medio di posti letto inferiore
al numero medio registrato dalle regioni
in equilibrio economico economico
e che garantiscano l’erogazione dei LEA
con adeguati standard di appropriatezza, di
efficacia e di efficienza;
h) standard di appropriatezza, di efficacia e di
efficienza (Allegato 3).
3. Ai fini del calcolo degli indicatori di cui al
comma 2 si considerano in equilibrio economico
le regioni che garantiscano l’erogazione dei
LEA con adeguati standard di appropriatezza, di
efficacia e di efficienza, individuate in base a criteri
stabiliti con intesa, ai sensi dell’art. 8, comma
6, della legge 5 giugno 2006, n. 131, da stipulare
in sede di Conferenza Stato –Regioni con
il supporto della struttura tecnica di monitoraggio
di cui all’articolo 3, comma 2.
4. Gli esiti del confronto di cui al comma 1)
non costituiscono vincolo per l’attuazione del-
17

Focus on | Il Patto per la salute
18
la legge 5 maggio 2009, n. 42, e per la valutazione
degli adempimenti regionali previsti dalla
normativa vigente. Gli stessi sono messi a disposizione
della Commissione tecnica paritetica per
l’attuazione del federalismo fiscale di cui all’articolo
4 della legge 5 maggio 2009, n. 42.
ARTICOLO 3
(Organismi di monitoraggio)
1. Sono confermate le funzioni, previste dall’ordinamento
vigente, delTavolo di verifica degli
adempimenti e del Comitato permanente per
la verifica dei Livelli essenziali di assistenza di cui
rispettivamente agli articoli 12 e 9 dell’Intesa del
23 marzo 2005, in materia delle verifiche trimestrali
e annuali degli adempimenti regionali
e dell’attuazione dei Piani di rientro.
2. Per lo svolgimento dei compiti di cui all’articolo
2, comma 1, all’articolo 4, comma 2,
all’articolo 13, comma 4 e all’articolo 14, comma
2, è istituita, quale struttura tecnica di supporto
della Conferenza Stato-Regioni, la Struttura
tecnica di monitoraggio paritetica, come di
seguito composta:
a) sei rappresentanti del Ministero dell’economia
e delle finanze, del Ministero del lavoro,
della salute e delle politiche sociali e
del Dipartimento per gli Affari regionali;
b) sei rappresentanti delle regioni di cui tre di
competenza di tipo economico e tre di
competenza sanitaria;
c) un rappresentante della Segreteria della
Conferenza delle Regioni e Province autonome
ed un rappresentante della Segreteria
della Conferenza Stato-Regioni.
3. Le designazione dei componenti della
Struttura tecnica di monitoraggio sono acquisite
in sede di Conferenza Stato-Regioni.
4. La Struttura tecnica di monitoraggio è
presieduta da un ulteriore componente, scelto
d’intesa fra lo Stato e le Regioni e si avvale per
lo svolgimento delle proprie funzioni del supporto
dell’AGENAS e dell’AIFA. I tavoli tecnici
di cui al presente articolo si dotano di regolamenti
che ne disciplinano il funzionamento
dei lavori, sulla base di criteri di trasparenza e
di simmetria informativa. L’attività ed il funzionamento
sono disciplinati da regolamenti
approvati in sede di Conferenza Stato Regioni.
Per i tavoli di cui al comma 1 i regolamenti
si applicano a decorrere dalle verifiche degli
adempimenti di competenza dell’esercizio
2010; nelle more dell’approvazione dei nuovi
regolamenti continuano ad applicarsi quelli vigenti.
ARTICOLO 4
(Adempimenti per l’accesso al finanziamento
integrativo del Servizio sanitario nazionale)
1. In relazione alla necessità di garantire il coordinamento
della funzione di governo della spesa,
per il periodo 2010-2012, ai fini dell’accesso
al finanziamento integrativo del Servizio sanitario
nazionale, costituiscono adempimento regionale
i seguenti:
a) gli adempimenti regionali previsti dalla legislazione
vigente;
b) gli adempimenti derivanti dagli Accordi e
dalle Intese intervenute fra lo Stato, le regioni
e le province autonome di Trento e
di Bolzano, ivi compresi quelli rilevanti ai
fini della garanzia dell’equilibrio economico-finanziario
e della verifica dell’erogazione
dei Livelli essenziali di assistenza indicati
annualmente dal Comitato permanente
per la verifica dei LEA e dal Tavolo
di verifica degli adempimenti, di cui rispettivamente
agli articoli 9 e 12 dell’Inte-

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
sa Stato Regioni del 23 marzo 2005 (d’ora
in poi rispettivamente Comitato LEA e
Tavolo di verifica);
c) le regioni e le province autonome si impegnano
ad inviare al Comitato LEA entro
il 31 dicembre 2009, e comunque con
cadenza annuale, un provvedimento ricognitivo,
sottoscritto dal dirigente responsabile
del procedimento, relativo alle prestazioni
aggiuntive rispetto a quelle previste
dall’ordinamento vigente in materia di livelli
essenziali aggiuntivi con la indicazione
della specifica fonte di finanziamento,
non a carico del Servizio sanitario nazionale,
corredata da relazione tecnica analitica
sulla congruità del finanziamento predisposto;
d) le regioni e le province autonome assolvono
agli altri adempimenti previsti dalla presente
Intesa.
2. La Struttura tecnica di monitoraggio provvede
all’aggiornamento degli strumenti di valutazione
e monitoraggio, da sottoporre alla approvazione
della Conferenza Stato Regioni, al
fine di snellire e semplificare gli attuali adempimenti
ed individuare un apposito set di indicatori
per aree prioritarie di particolare rilevanza
in materia di attuazione dei LEA, tenendo conto
degli indicatori già resi disponibili dal Ministero
del lavoro, della salute e delle politiche sociali
e delle esperienze già operative in diverse
realtà regionali, anche promuovendo le eventuali
necessarie modifiche normative.
ARTICOLO 5
(Rimodulazione tariffaria e partecipazione al costo
delle prestazioni sanitarie)
1. Fermo restando quanto stabilito dall’articolo
1, comma 174, della legge 311/2004 in materia
di copertura del disavanzo sanitario, al fine
dell’efficientamento del sistema sanitario e al fine
di non determinare tensioni nei bilanci regionali
extrasanitari e di non dover ricorrere necessariamente
all’attivazione della leva fiscale regionale,
le Regioni e le Province autonome, nel
caso in cui si profili, sulla base dei dati relativi al
II trimestre proiettati su base annua tenendo conto
dei trend stagionali, uno squilibrio di bilancio
del settore sanitario pari o superiore al 5%,
ovvero di livello inferiore qualora gli automatismi
fiscali o altre risorse di bilancio della regione
non garantiscano con la quota libera la copertura
integrale del disavanzo, fermo restando
l’obbligo di copertura previsto dalla vigente normativa,
si impegnano ad attivare, per un importo
di manovra pari ad almeno il 20 per cento
dello squilibrio stimato:
a) ulteriori misure in materia di regressione
tariffaria (abbattimento per le attività di riabilitazione
ospedaliera effettuate dalle strutture
private accreditate della soglia di degenza
da 60 a 45 giorni al fine dell’applicazione
della riduzione tariffaria giornaliera
del 40%, innalzamento della percentuale
di regressione tariffaria giornaliera dal
30% al 40% per le attività di lungodegenza
di durata superiore ai 60 giorni);
b) misure per garantire l’equilibrio economico-finanziario
della specifica gestione dell’attività
libero-professionale intramuraria
anche attraverso l’eventuale incremento delle
tariffe delle prestazioni rese;
c) misure di partecipazione al costo delle prestazioni
sanitarie.
2. Le misure di cui al presente articolo sono
oggetto di verifica da parte del Tavolo di verifica
degli adempimenti regionali e gli esiti sono
comunicati alla Struttura di monitoraggio.
19

Focus on | Il Patto per la salute
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ARTICOLO 6
(Razionalizzazione della rete ospedaliera e incremento
dell’appropriatezza nel ricorso ai ricoveri ospedalieri)
1. Le Regioni e le Province autonome si impegnano
ad adottare provvedimenti di riduzione
dello standard dei posti letto ospedalieri accreditati
ed effettivamente a carico del servizio
sanitario regionale, non superiore a 4 posti letto
per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto
per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza
post-acuzie, adeguando coerentemente
le dotazioni organiche dei presidi ospedalieri
pubblici.Tale riduzione è finalizzata a promuovere
il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero
diurno e dal ricovero diurno all’assistenza
in regime ambulatoriale e a favorire l’assistenza
residenziale e domiciliare. A tale adempimento
le regioni sottoposte ai piani di rientro provvedono
entro il 31 dicembre 2010 e le altre regioni
entro il 30 giugno 2011.
2. Rispetto a tali standard è compatibile una
variazione, che non può superare il 5% in aumento
fino alla definizione di una diversa misura
da parte della Conferenza Stato- Regioni sulla
base di un’apposita valutazione effettuata dalla
Struttura tecnica di monitoraggio con il supporto
dell’Agenas, in relazione a condizioni demografiche
relative al peso della popolazione ultrasettantacinquenne.
I provvedimenti da adottare
per il raggiungimento di tale obiettivo devono
prevedere il raggiungimento dello standard
entro l’anno 2011, precisando gli obiettivi intermedi
per l’anno 2010, oggetto di verifica. Restano
ferme eventuali minori dotazioni programmate
nelle Regioni impegnate nei piani di
rientro.
3. Nei medesimi standard non è compresa la
quota di posti letto dedicati in via prevalente o
esclusiva ai pazienti provenienti dalle altre regioni,
registrata nell’anno 2008, fino alla stipula
dell’accordo di cui al comma 4.
4. Fermo restando quanto previsto dall’articolo
19, entro il 30 giugno 2010 in sede di Conferenza
Stato-Regioni è definito un Accordo per
la fissazione dei principi di programmazione dei
posti letto dedicati in via prevalente o esclusiva
ai pazienti provenienti dalle altre regioni.
5. In vista dell’adozione del provvedimento
di revisione straordinaria del DPCM di definizione
dei livelli essenziali di assistenza, secondo
quanto previsto dal punto 2.4 del Patto per la
salute del 28 settembre 2006, si conviene che la
lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza,
di cui all’allegato 2C del DPCM 29 novembre
2001, venga integrata dalle Regioni e
dalle Province autonome in base alla lista contenuta
negli elenchi A e B allegati alla presente
intesa. Le Regioni e le province autonome assicurano
l’erogazione delle prestazioni già rese in
regime di ricovero ordinario, in regime di ricovero
diurno ovvero in regime ambulatoriale. Nel
caso di ricorso al regime ambulatoriale, le Regioni
e le province autonome provvedono a definire
per le singole prestazioni o per pacchetti
di prestazioni, in via provvisoria, adeguati importi
tariffari e adeguate forme di partecipazione
alla spesa, determinati in maniera da assicurare
minori oneri a carico del Servizio sanitario
nazionale rispetto alla erogazione in regime ospedaliero.
ARTICOLO 7
(Accreditamento e remunerazione)
1. Si conviene, nel rispetto degli obiettivi programmati
di finanza pubblica, di stipulare un’intesa
ai sensi dell’art. 8, comma 6, della legge n.
131 del 2003 in sede di Conferenza Stato-Regioni
finalizzata a promuovere una revisione nor-

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
mativa in materia di accreditamento e di remunerazione
delle prestazioni sanitarie, anche al fine
di tenere conto della particolare funzione degli
ospedali religiosi classificati.
2. Si conviene sulla necessità di prorogare al
31 dicembre 2010 il termine entro il quale concludere
il processo per l’accreditamento definitivo
delle strutture private operanti per conto del
Servizio sanitario nazionale.
3. Nelle more della revisione normativa, per
assicurare che l’integrazione tra erogatori pubblici
ed erogatori privati sia ancorata alla prioritaria
esigenza di garantire qualità nei processi di
diagnosi, cura e riabilitazione, con intesa Stato
Regioni, ai sensi dell’art. 8, comma 6, della legge
5 giugno 2006, n. 131, vengono definiti gli
indirizzi per l’applicazione di principi e norme
fondamentali previste dalla vigente legislazione
nazionale e regionale in materia di relazioni con
le istituzioni sanitarie private, favorendo strategie
di coinvolgimento delle medesime negli
obiettivi programmatici, nella partecipazione alle
politiche di qualità ed appropriatezza, e nel
controllo della spesa.
ARTICOLO 8
(Assistenza farmaceutica e dispositivi medici)
1. Governo e Regioni si impegnano a costituire
un apposito tavolo composto da tre rappresentanti
regionali, tre rappresentanti ministeriali,
un rappresentante dell’AIFA ed uno dell’AGENAS
che formuli una organica proposta,
entro 30 giorni, sulla base dei seguenti principi,
nel rispetto degli equilibri di finanza pubblica:
a) definire modalità e strumenti per il governo
dell’assistenza farmaceutica ospedaliera;
b) garantire da parte dell’AIFA la messa a disposizione
delle Regioni di dati analitici sui
consumi farmaceutici al fine di consentire
alle Regioni un reale monitoraggio della
spesa;
c) revisione dell’attuale disciplina del ricorso
ai farmaci off label;
d) monitoraggio della spesa farmaceutica, anche
al fine di formulare proposte per assicurare
il rispetto dei tetti programmati.
2. Si conviene di unificare le competenze attualmente
attribuite a soggetti diversi in materia
di prontuario dei dispositivi medici (Ministero
del lavoro, della salute e delle politiche sociali,
AIFA,AGENAS, ISS) valorizzando in particolare
la funzione di agenzia dell’AIFA. È altresì
costituito a livello nazionale apposito tavolo
di lavoro con la partecipazione delle Regioni,
del Ministero del lavoro, della salute e delle
politiche sociali e delle Agenzie nazionali (AI-
FA, AGENAS e ISS) con il compito di:
a) definire procedure di condivisione delle
esperienze in atto;
b) individuare i livelli appropriati di valutazione
dell’immissione sul mercato e di monitoraggio
dei prezzi di acquisto almeno
per i dispositivi e le tecnologie di maggior
impatto;
c) proporre un’intesa, ai sensi dell’art. 8, comma
6, della legge 5 giugno 2006, n. 131, da
approvarsi, in sede di Conferenza Stato-
Regioni, entro il 31 dicembre 2010.
ARTICOLO 9
(Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti
anziani e agli altri soggetti non autosufficienti)
1. Al fine di promuovere una più adeguata distribuzione
delle prestazioni assistenziali domiciliari
e residenziali rivolte ai pazienti anziani non
autosufficienti, si conviene che:
a) anche al fine di agevolare i processi di deospedalizzazione,
nelle singole regioni e pro-
21

Focus on | Il Patto per la salute
22
vince autonome la dotazione di posti letto
di residenzialità e delle strutture di semiresidenzialità
e l’organizzazione dell’assistenza
domiciliare per i pazienti anziani e gli
altri soggetti non autosufficienti sono oggetto
di uno specifico atto di programmazione
integrata, in coerenza con le linee
prestazionali previste nel vigente DPCM
di fissazione dei LEA;
b) l’ammissione alle varie forme di assistenza
residenziale e domiciliare è subordinata alla
effettuazione di una valutazione multidimensionale
effettuata con gli strumenti valutativi
già concordati dalle Regioni con il
Ministero, del lavoro, della salute e delle politiche
sociali. La metodologia adottata dalle
singole Regioni è comunicata al Comitato
permanente per la verifica dei Livelli
Essenziali di Assistenza di cui all’articolo 9
dell’Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005,
che ne verifica la corrispondenza con gli
strumenti valutativi sopra richiamati;
c) con le modalità concordate in sede di Cabina
di regia del NSIS sono definitivamente
attivati i flussi informativi relativi alle prestazioni
di assistenza domiciliare e di assistenza
residenziale afferenti al NSIS. La valorizzazione
delle prestazioni registrate in
detti flussi informativi deve coincidere con
i valori riportati nel modello LA relativi all’assistenza
residenziale e domiciliare.
ARTICOLO 10
(Monitoraggio e verifica dei LEA)
1. Si conviene, coerentemente con quanto stabilito
con l’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo
2005, nell’ambito di quanto disposto dall’art. 4,
comma 2, del presente patto, di aggiornare il
provvedimento relativo al sistema di indicatori
di garanzia dei Livelli Essenziali di Assistenza di
cui all’articolo 9 del decreto legislativo 18 febbraio
2000, n. 56.
2. Si conviene di utilizzare, nella fase transitoria,
l’apposito set di indicatori, già approvato
per l’anno 2007 dal Comitato permanente per
la verifica dei Livelli Essenziali di Assistenza di
cui all’articolo 9 dell’Intesa Stato Regioni del 23
marzo 2005, che, annualmente aggiornato dallo
stesso Comitato, incorpora l’apparato valutativo
utilizzato per la verifica degli aspetti di propria
competenza nell’ambito della verifica annuale
degli adempimenti.
3. Si conviene di monitorare l’andamento dei
Livelli Essenziali di Assistenza in relazione alla
definizione dei costi standard in attuazione del
federalismo fiscale.
ARTICOLO 11
(Qualità dei dati contabili, di struttura e di attività)
1. In funzione della necessità di garantire nel
settore sanitario il coordinamento della funzione
di governo della spesa e il miglioramento della
qualità dei relativi dati contabili e gestionali e
delle procedure sottostanti alla loro produzione
e rappresentazione, anche in relazione all’attuazione
del federalismo fiscale, le Regioni e le Province
autonome si impegnano a garantire l’accertamento
della qualità delle procedure amministrativo
contabili sottostanti alla corretta contabilizzazione
dei fatti aziendali, nonché la qualità
dei dati contabili.A tal fine:
a) le regioni effettuano una valutazione straordinaria
dello stato delle procedure amministrativo
contabili, con conseguente certificazione
della qualità dei dati contabili
delle aziende e del consolidato regionale
relativi all’anno 2008: a tale adempimento
provvedono le regioni sottoposte ai Piani

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
di rientro entro il 31 ottobre 2010 e le altre
regioni entro il 30 giugno 2011;
b) le regioni sottoposte ai piani di rientro dai
disavanzi sanitari, per tutta la durata dei piani
intensificano le verifiche periodiche delle
procedure amministrativo contabili, ai fini
della certificazione annuale dei bilanci
delle aziende e del bilancio sanitario consolidato
regionale;
c) le regioni, per l’implementazione e la messa
a regime delle conseguenti attività regionali,
ivi comprese le attività eventualmente
necessarie per pervenire alla certificabilità
dei bilanci, possono fare ricorso alle
risorse di cui all’articolo 20 della legge
11 marzo 1988, n. 67;
d) le regioni si impegnano ad avviare le procedure
per perseguire la certificabilità dei
bilanci.
2. L’accertamento di cui al comma 1 è effettuato
sulla base di criteri e modalità per la certificazione
dei bilanci delle aziende sanitarie locali,
delle aziende ospedaliere, degli IRCCS pubblici,
anche trasformati in fondazioni, degli IZS
e delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi
i policlinici universitari, fissati con decreto
del Ministro del lavoro, della salute e delle politiche
sociali, di concerto con il Ministro dell’economia
e delle finanze, d’intesa con la Conferenza
Stato-Regioni, da emanarsi entro il 31 marzo
2010, in attuazione dell’articolo 1, comma
291 della legge 23 dicembre 2005 n. 266, concernente
i criteri e le modalità di certificazione
dei bilanci delle predette aziende del servizio sanitario
nazionale.
3. Le regioni si impegnano a potenziare le rilevazioni
concernenti le strutture eroganti le prestazioni
di assistenza territoriale ambulatoriale e
domiciliare, assistenza territoriale semiresidenziale,
assistenza territoriale residenziale e le relative
prestazioni erogate.
4. Quanto previsto dai commi 1 e 2 del presente
articolo costituisce adempimento delle regioni
ai sensi dell’articolo 4.
ARTICOLO 12
(Personale del servizio sanitario regionale)
1. Ferme restando le finalità di cui all’articolo
1, comma 565, della legge 27 dicembre 2006, n.
296, Stato e Regioni concordano che i relativi
vincoli per il contenimento della spesa sono prorogati
per il periodo 2010-2012. Le Regioni e le
Province autonome si impegnano, in connessione
con i processi di riorganizzazione,ivi compresi
quelli di razionalizzazione e di efficientamento
della rete ospedaliera, all’ulteriore contenimento
della spesa di personale degli enti del Servizio sanitario
nazionale, compreso quello operante nelle
aziende ospedaliero universitaria a carico anche
parziale del SSN, anche attraverso:
a) la definizione di misure di riduzione stabile
della consistenza organica del personale
in servizio e di conseguente ridimensionamento
dei fondi della contrattazione integrativa
di cui ai contratti collettivi nazionali
del predetto personale;
b) la fissazione di parametri standard per l’individuazione
delle strutture semplici e complesse,
nonché delle posizioni organizzative
e di coordinamento rispettivamente delle
aree della dirigenza e del personale del
comparto del Servizio sanitario nazionale,
nel rispetto comunque delle disponibilità
dei fondi per il finanziamento della contrattazione
integrativa così come rideterminati
ai sensi di quanto previsto alla lettera
a). Il Comitato permanente per la verifica
dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui
23

Focus on | Il Patto per la salute
24
all’articolo 9 dell’Intesa Stato Regioni del
23 marzo 2005 provvede alla verifica della
coerenza dei parametri adottati dalle singole
Regioni e Province autonome con uno
standard di riferimento adottato dal medesimo
Comitato entro il 28 febbraio 2010.
2. I protocolli di intesa Università – Regione
recanti disposizioni o indirizzi contrastanti
con le indicazioni e i parametri di cui al comma
1 sono da adeguarsi. In caso di mancato adeguamento
eventuali costi eccedenti detti parametri
non possono essere posti a carico del Servizio
Sanitario Nazionale, bensì, per quanto di
rispettiva competenza, a carico del bilancio regionale
e dell’Università.
3. Agli adempimenti recati dal presente articolo
le regioni sottoposte ai piani di rientro provvedono
entro il 30 giugno 2010, le altre regioni
entro il 31 dicembre 2010
4. Ai fini della verifica degli adempimenti recati
dal presente articolo, la regione è valutata
adempiente se è accertato l’effettivo conseguimento
degli obiettivi. In caso contrario è valutata
adempiente solo ove abbia comunque assicurato
l’equilibrio economico.
ARTICOLO 13
(Garanzia dell’equilibrio economico-finanziario)
1. Per le regioni che risultano in disequilibrio
economico si applicano le disposizioni di cui al
presente articolo.
2. All’esito della verifica degli adempimenti
regionali relativa all’anno precedente ai sensi e
per gli effetti dell’ articolo 1, comma 174, della
legge 30 dicembre 2004, n. 311, nel caso di disavanzo
sanitario non coperto in tutto o in parte,
alla regione interessata si applicano, oltre le
vigenti disposizioni riguardanti l’innalzamento
automatico delle aliquote IRAP e addizionale
regionale IRPEF nella misura massima prevista
dalla legislazione vigente, il blocco automatico
del turn-over del personale del SSR sino al 31
dicembre del secondo anno successivo e il divieto
di effettuare spese non obbligatorie per il
medesimo periodo. Gli atti emanati e i contratti
stipulati in violazione del blocco automatico
del turn over e del divieto di effettuare spese non
obbligatorie sono nulli. In sede di verifica annuale
degli adempimenti la regione interessata è
tenuta ad inviare una certificazione, sottoscritta
dal rappresentante legale dell’ente e dal responsabile
del servizio finanziario, attestante il rispetto
dei predetti vincoli; le modalità di verifica del
presente adempimento sono definite nell’ambito
del regolamento di cui all’articolo 3, comma
4, della presente Intesa.
3. È definito quale standard dimensionale del
disavanzo sanitario strutturale, rispetto al finanziamento
ordinario e alle maggiori entrate proprie
sanitarie, il livello del 5%, ancorché coperto
dalla regione, ovvero il livello inferiore al 5%
qualora gli automatismi fiscali o altre risorse di
bilancio della regione non garantiscano con la
quota libera la copertura integrale del disavanzo.
Nel caso di raggiungimento o superamento
di detto standard dimensionale, la regione interessata
è altresì tenuta a presentare entro il successivo
10 giugno un piano di rientro di durata
non superiore al triennio, elaborato con l’ausilio
dell’AIFA e dell’AGENAS ai sensi dell’articolo
1, comma 180, della legge 30 dicembre
2004, per le parti non in contrasto con la presente
Intesa, che contenga sia le misure di riequilibrio
del profilo erogativo dei livelli essenziali
di assistenza, per renderlo conforme a quello
desumibile dal vigente Piano sanitario nazionale
e dal vigente decreto del Presidente del
Consiglio dei ministri di fissazione dei medesi-

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
mi livelli essenziali di assistenza, sia le misure per
garantire l’equilibrio di bilancio sanitario in ciascuno
degli anni compresi nel piano stesso.
4. Il piano di rientro,approvato dalla Regione,
è valutato dalla Struttura tecnica di monitoraggio
di cui all’articolo 3,comma 2,della presente Intesa
e dalla Conferenza Stato- Regioni nel termine
perentorio, rispettivamente, di 30 e di 45 giorni
dall’approvazione della regione.La Conferenza Stato
Regioni, nell’esprimere il parere, tiene conto
del parere della Struttura, ove espresso.
5. Il Consiglio dei ministri, su proposta del
Ministro dell’economia e delle finanze, di concerto
col Ministro della salute, sentito il Ministro
per i rapporti con le regioni, decorsi i termini di
cui al comma 4, accerta l’adeguatezza del piano
presentato anche in mancanza dei pareri delle citate
Struttura tecnica e Conferenza. In caso di riscontro
positivo, il piano è approvato dal Consiglio
dei ministri ed è immediatamente efficace
ed esecutivo per la regione. In caso di riscontro
negativo, ovvero in caso di mancata presentazione
del piano, il Consiglio dei ministri, in attuazione
dell’articolo 120 della Costituzione, nomina
il presidente della regione commissario ad
acta per la predisposizione entro i successivi trenta
giorni del piano di rientro e per la sua attuazione
per l’intera durata del piano stesso.
A seguito della nomina del presidente quale
commissario ad acta:
a) oltre all’applicazione delle misure previste
dall’articolo 1, comma 174, della legge 30
dicembre 2004, n. 311, come integrato dalla
presente Intesa, in via automatica sono
sospesi i trasferimenti erariali a carattere
non obbligatorio e, sempre in via automatica,
decadono i direttori generali, amministrativi
e sanitari degli enti del servizio
sanitario regionale, nonché dell’assessorato
regionale competente. Con DPCM, sentita
la Conferenza Stato-Regioni, sono individuati
i trasferimenti erariali a carattere
obbligatorio;
b) con riferimento all’esercizio in corso alla
data della delibera di nomina, sono incrementate
in via automatica, in aggiunta a
quanto previsto dal comma 6, nelle misure
fisse di 0,15 punti percentuali l’aliquota
dell’imposta regionale sulle attività produttive
e di 0,30 punti percentuali l’addizionale
all’imposta sul reddito delle persone
fisiche rispetto al livello delle aliquote
vigenti, secondo le modalità previste dall’articolo
1, comma 174, della legge 30 dicembre
2004, n. 311.
6. Per la regione sottoposta a piano di rientro
resta fermo l’obbligo del mantenimento, per
l’intera durata del piano, delle aliquote IRAP e
addizionale regionale all’IRPEF ove scattate automaticamente
ai sensi dell’art. 1, comma 174,
della legge n. 311 del 2004. Gli interventi individuati
dal piano sono vincolanti per la regione,
che è obbligata a rimuovere i provvedimenti, anche
legislativi, e a non adottarne di nuovi che
siano di ostacolo alla piena attuazione del piano
di rientro. Resta fermo quanto previsto dall’articolo
1, comma 796, lettera b), ottavo periodo,
della legge 23 dicembre 2006, n. 296 in merito
alla possibilità, qualora sia verificato che il rispetto
degli obiettivi intermedi sia stato conseguito
con risultati quantitativamente migliori, di
riduzione delle aliquote fiscali nell’esercizio successivo
per la quota corrispondente al miglior
risultato ottenuto; analoga misura di attenuazione
si può applicare anche al blocco del turn over
e al divieto di effettuare spese non obbligatorie
in presenza delle medesime condizioni di attuazione
del piano.
25

Focus on | Il Patto per la salute
26
7. La verifica dell’attuazione del piano di rientro
avviene con periodicità trimestrale ed annuale,
ferma restando la possibilità di procedere
a verifiche ulteriori previste dal piano stesso o
straordinarie ove ritenute necessarie da una delle
parti. I provvedimenti regionali di spesa e programmazione
sanitaria e comunque tutti i provvedimenti
di impatto sul servizio sanitario regionale
indicati nel Piano in apposito paragrafo
dello stesso, sono trasmessi alla piattaforma informatica
del Ministero del lavoro, della salute e
delle politiche sociali, il cui accesso è consentito
a tutti i componenti degli organismi di cui all’articolo
3. Il Ministero del lavoro, della salute e
delle politiche sociali, di concerto con il Ministero
dell'economia e delle finanze, nell’ambito
dell’attività di affiancamento di propria competenza
nei confronti delle regioni sottoposte al
Piano di rientro dai disavanzi, esprime un parere
preventivo esclusivamente sui provvedimenti
indicati nel Piano di rientro.
8. L’approvazione del piano da parte del Consiglio
dei ministri e la sua attuazione costituiscono
presupposto per l’accesso al maggior finanziamento
dell’esercizio in cui si è verificata
l’inadempienza e di quelli interessati dal piano
stesso. L’erogazione del maggior finanziamento,
dato dalle quote premiali e dalle eventuali ulteriori
risorse finanziate dallo Stato non erogate
in conseguenza di inadempienze pregresse, avviene
per una quota pari al 40% a seguito dell’approvazione
del piano di rientro da parte del
Consiglio dei ministri.
Le restanti somme sono erogate a seguito della
verifica positiva dell’attuazione del Piano,con la
procedura di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto
legge 7 ottobre 2008,n.154,convertito,con
modificazioni,dalla legge 4 dicembre 2008,n.189.
In materia di erogabilità delle somme restano ferme
le disposizioni di cui all’articolo 1,commi 2 e
3, del citato decreto legge 7 ottobre 2008, n. 154
e all’articolo 6-bis, commi 1 e 2, del decreto legge
29 novembre 2008,n.185,convertito con modificazioni
dalla legge 28 gennaio 2009, n. 2.
9. Qualora dall’esito delle verifiche di cui al
precedente comma 7 emerga l’inadempienza della
regione, su proposta del Ministro dell’economia
e delle finanze, di concerto col Ministro del
lavoro, della salute e delle politiche sociali e sentito
il Ministro per i rapporti con le regioni, il
Consiglio dei ministri, sentite la Struttura tecnica
di monitoraggio e la Conferenza Stato-Regioni,
che esprimono il proprio parere entro il
termine perentorio, rispettivamente, di 10 e 20
giorni dalla richiesta, diffida la regione interessata
ad attuare il piano, adottando altresì tutti gli
atti normativi, amministrativi, organizzativi e gestionali
idonei a garantire il conseguimento degli
obiettivi in esso previsti. In caso di perdurante
inadempienza, accertata da Tavolo e Comitato,
il Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro
dell’economia e delle finanze, di concerto
col Ministro del lavoro, della salute e delle politiche
sociali e sentito il Ministro per i rapporti
con le regioni, in attuazione dell’articolo 120
della Costituzione nomina il presidente della regione
quale commissario ad acta per l’intera durata
del Piano di rientro. Il commissario adotta
tutte le misure indicate nel piano, nonché gli ulteriori
atti e provvedimenti normativi, amministrativi,
organizzativi e gestionali da esso implicati
in quanto presupposti o comunque correlati
e necessari alla completa attuazione del Piano
di rientro. Il commissario verifica altresì la piena
ed esatta attuazione del Piano a tutti i livelli
di governo del sistema sanitario regionale.A seguito
della deliberazione di nomina del commissario:

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
a) oltre all’applicazione delle misure previste
dall’articolo 1, comma 174, della legge 30
dicembre 2004, n. 311, come integrato ai
sensi della presente Intesa, in via automatica
sono sospesi i trasferimenti erariali a carattere
non obbligatorio –da individuarsi a
seguito del DPCM di cui al comma 5, lettera
a)- e decadono, sempre in via automatica,
i direttori generali, amministrativi e
sanitari degli enti del servizio sanitario regionale,
nonché dell’assessorato regionale
competente;
b) con riferimento all’esercizio in corso alla
data della delibera di nomina, sono incrementate
in via automatica, in aggiunta a
quanto previsto dal comma 6, nelle misure
fisse di 0,15 punti percentuali l’aliquota
dell’imposta regionale sulle attività produttive
e di 0,30 punti percentuali l’addizionale
all’imposta sul reddito delle persone
fisiche rispetto al livello delle aliquote
vigenti, secondo le modalità previste dall’articolo
1, comma 174, della legge 30 dicembre
2004, n. 311.
10. Qualora il presidente della regione, nominato
commissario ad acta per la redazione e l’attuazione
del piano ai sensi dei commi 5 o 9, non
adempia in tutto o in parte all’obbligo di redazione
del piano o agli obblighi, anche temporali,
derivanti dal piano stesso, indipendentemente
dalle ragioni dell’inadempimento il Consiglio dei
ministri, in attuazione dell’articolo 120 della Costituzione,
adotta tutti gli atti necessari ai fini della
predisposizione del piano di rientro e della sua
attuazione. Nei casi di riscontrata difficoltà in sede
di verifica e monitoraggio nell’attuazione del
piano, nei tempi o nella dimensione finanziaria
ivi indicata, il Consiglio dei ministri, in attuazione
dell’articolo 120 della Costituzione, sentita la
regione interessata, nomina uno o più commissari
ad acta di qualificate e comprovate professionalità
ed esperienza in materia di gestione sanitaria
per l’adozione e l’attuazione degli atti indicati
nel piano e non realizzati.
11. Si applicano le disposizioni di cui all’articolo
4, comma 2, terzo, quarto, quinto e sesto periodo,
del decreto legge 1° ottobre 2007, n. 159,
convertito con modificazioni dalla legge 29 novembre
2007, n. 222, e successive modificazioni
ed integrazioni, in materia di soggetti attuatori e
di oneri e risorse della gestione commissariale.
Restano altresì salve le disposizioni in materia di
commissariamenti sanitari che non siano in contrasto
con le disposizioni del presente articolo.
12. L’accertato verificarsi, in sede di verifica
annuale, del mancato raggiungimento degli obiettivi
del piano, con conseguente determinazione
di un disavanzo sanitario, comporta, oltre all’applicazione
delle misure previste dal comma 6 e
ferme restando le misure eventualmente scattate
ai sensi del comma 9, l’incremento nelle misure
fisse di 0,15 punti percentuali dell’aliquota
dell’imposta regionale sulle attività produttive e
di 0,30 punti percentuali dell’addizionale all’imposta
sul reddito delle persone fisiche rispetto
al livello delle aliquote vigenti, secondo le procedure
previste dal citato articolo 1, comma 174,
della legge n. 311 del 2004.
13. Le disposizioni di cui ai commi 6, 8, ultimo
periodo, e da 9 a 12 si applicano anche nei
confronti delle regioni che abbiano avviato le
procedure per il piano di rientro.
14. Per le regioni già sottoposte ai piani di rientro
e già commissariate alla data di entrata in
vigore della legge attuativa della presente Intesa
restano fermi l’assetto della gestione commissariale
previgente per la prosecuzione del piano di
rientro, secondo programmi operativi, coerenti
27

Focus on | Il Patto per la salute
28
con gli obiettivi finanziari programmati, predisposti
dal commissario ad acta, nonché le relative
azioni di supporto contabile e gestionale. E’ fatta
salva la possibilità della regione di presentare un
nuovo piano di rientro ai sensi della disciplina recata
dal presente articolo.A seguito dell’approvazione
del nuovo piano cessano i commissariamenti,
secondo i tempi e le procedure, definite
nel medesimo piano, per il passaggio dalla gestione
straordinaria commissariale alla gestione ordinaria
regionale. In ogni caso si applicano le disposizioni
di cui ai commi 2 e da 6 a 12.
15. Lo Stato si impegna ad adottare misure
legislative dirette a prevedere quanto segue:
a) al fine di assicurare il conseguimento degli
obiettivi dei piani di rientro dai disavanzi
sanitari, sottoscritti ai sensi dell’art. 1, comma
180, della legge 30 dicembre 2004, n.
311, nella loro unitarietà, anche mediante il
regolare svolgimento dei pagamenti dei debiti
accertati in attuazione dei medesimi Piani,
per un periodo di dodici mesi dalla data
di entrata in vigore della legge attuativa
della presente Intesa non possono essere intraprese
o proseguite azioni esecutive nei
confronti delle aziende sanitarie locali e
ospedaliere delle regioni medesime e i pignoramenti
eventualmente eseguiti non vincolano
gli enti debitori ed i tesorieri, i quali
possono disporre delle somme per le finalità
istituzionali degli enti. I relativi debiti
insoluti producono, nel suddetto periodo
di dodici mesi, esclusivamente gli interessi
legali di cui all’articolo 1284 del codice civile,
fatti salvi gli accordi tra le parti che prevedano
tassi di interesse inferiori;
b) le Regioni interessate dai piani di rientro,
d’intesa con il Governo, possono utilizzare,
nel rispetto degli equilibri di finanza
pubblica, a copertura dei debiti sanitari, le
risorse FAS relative ai programmi di interesse
strategico regionale di cui alla delibera
CIPE n. 1/2009, nel limite individuato
nella delibera di presa d’atto dei singoli piani
attuativi regionali da parte del CIPE;
c) limitatamente ai risultati d’esercizio 2009,
nelle regioni per le quali si è verificato il
mancato raggiungimento degli obiettivi
programmati di risanamento e riequilibrio
economico-finanziario contenuti nello specifico
Piano di rientro dei disavanzi sanitari,
di cui all’accordo sottoscritto ai sensi
dell’articolo 1, comma 180, della legge 30
dicembre 2004, n. 311 e successive modificazioni,
è consentito provvedere alla copertura
del disavanzo sanitario mediante risorse
di bilancio regionale a condizione che
le relative misure di copertura, idonee e
congrue, risultino essere state adottate entro
il 31 dicembre 2009;
d) con riferimento ai risultati dell’esercizio
2009 si applicano, secondo le procedure
previste dall’articolo 1, comma 174, della
legge 30 dicembre 2004, n. 311, le disposizioni
di cui al comma 12 in deroga a
quanto stabilito dall’articolo 1, comma 796,
lettera b), sesto periodo, della legge 27 dicembre
2006, n. 296.
ARTICOLO 14
(Piani di rientro per le regioni inadempienti rispetto ad
adempimenti diversi dall’obbligo di equilibrio di bilancio)
1. Per le regioni che risultano inadempienti
per motivi diversi dall’obbligo dell’equilibrio di
bilancio sanitario, si applicano le disposizioni di
cui al presente articolo.
2. Le regioni possono chiedere la sottoscrizione
di un Accordo, con il relativo piano di ri-

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
entro, approvato dalla Regione, ai sensi dell’articolo
1,comma 180,della legge 30 dicembre 2004,
n. 311, per le parti non in contrasto con la presente
legge.Ai fini della sottoscrizione del citato
Accordo il piano di rientro è valutato dalla Struttura
tecnica di monitoraggio di cui all’articolo 3
e dalla Conferenza Stato-Regioni nel termine
perentorio rispettivamente di 15 e di 30 giorni
dall’invio. La Conferenza Stato Regioni, nell’esprimere
il parere, tiene conto del parere della
struttura, ove reso.Alla sottoscrizione del citato
Accordo si dà luogo anche nel caso sia decorso
inutilmente il predetto termine di 30 giorni.
3. La sottoscrizione dell’Accordo e la relativa
attuazione costituiscono presupposto per l’accesso
al maggior finanziamento dell’esercizio in
cui si è verificata l’inadempienza e di quelli interessati
dal Piano di rientro. L’erogazione del
maggior finanziamento avviene per una quota
pari all’80% a seguito della sottoscrizione dell’Accordo.
Le restanti somme sono erogate a seguito
della verifica positiva dell’attuazione del
Piano, con la procedura di cui all’articolo 1, comma
2, del citato decreto legge 7 ottobre 2008, n.
154. In materia di erogabilità delle somme restano
ferme le disposizioni di cui all’articolo 1,
commi 2 e 3, del citato decreto legge 154/2008
e all’articolo 6-bis, commi 1 e 2, del citato decreto
legge 185/2008.
4. Gli interventi individuati dal Piano sono
vincolanti per la regione che è obbligata a rimuovere
i provvedimenti, anche legislativi, e a
non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla
piena attuazione del Piano di rientro.
5. La verifica dell’attuazione del piano di rientro
avviene con periodicità semestrale ed annuale,
ferma restando la possibilità di procedere
a verifiche ulteriori previste dal piano stesso o
straordinarie ove ritenute necessarie da una delle
parti. I provvedimenti regionali di spesa e programmazione
sanitaria e comunque tutti i provvedimenti
di impatto sul servizio sanitario regionale
indicati nel Piano in apposito paragrafo
dello stesso, sono trasmessi alla piattaforma informatica
del Ministero del lavoro, della salute e
delle politiche sociali, il cui accesso è consentito
a tutti i componenti degli organismi di cui all’articolo
3. Il Ministero del lavoro, della salute e
delle politiche sociali, di concerto con il Ministero
dell'economia e delle finanze, nell’ambito
dell’attività di affiancamento di propria competenza
nei confronti delle regioni sottoposte al
Piano di rientro dai disavanzi, esprime un parere
preventivo esclusivamente sui provvedimenti
indicati nel Piano di rientro.
6. Si conviene che le regioni che avrebbero
dovuto sottoscrivere entro il 31 dicembre 2009
un Accordo ai sensi dell’articolo 1, comma 180,
della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e successive
modificazioni, con il relativo piano di rientro,
per la riattribuzione del maggior finanziamento,
possono formalmente chiedere di sottoscrivere
il medesimo Accordo corredando la richiesta
di un adeguato piano di rientro, entro il
termine del 30 aprile 2010. In caso di mancata
sottoscrizione dell’Accordo entro i successivi 90
giorni, la quota di maggior finanziamento si intende
definitivamente sottratta alla competenza
della regione interessata.
ARTICOLO 15
(Piano nazionale della prevenzione)
1. In attuazione dell’Intesa Stato-Regioni del
20 marzo 2008 relativa al Piano nazionale della
prevenzione, si conviene di pervenire entro il 30
giugno 2010 all’approvazione, mediante Intesa
sottoscritta ai sensi dell’articolo 8 comma 6 della
legge 5 giugno 2003, n. 131, del Piano Na-
29

Focus on | Il Patto per la salute
30
zionale per la prevenzione per gli anni 2010-
2012, coerentemente con gli interventi previsti
dal Piano vigente.
2. Le Regioni e le Province autonome convengono
di confermare per gli anni 2010- 2012,
per la completa attuazione del Piano, come previsto
dall’articolo 4 dell’Intesa del 23 marzo 2005,
di destinare 200 milioni di euro, oltre alle risorse
previste dagli accordi per la realizzazione degli
obiettivi del Piano sanitario nazionale, ai sensi
dell’articolo 1, comma 34 della legge 27 dicembre
1996, n.662 e successive integrazioni.
ARTICOLO 16
(Completamento attuazione Intesa Stato Regioni
del 5 ottobre 2006 sul Patto per la salute)
1. Al fine di dare attuazione al punto 4.2 del
Patto per la salute , si conviene di stipulare entro
il 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni ai
sensi dell’articolo 8, comma 6 della legge 5 giugno
2003, n.131 sugli indirizzi per realizzare la
continuità assistenziale dall’ospedale al domicilio
del cittadino-paziente.
2. Al fine di dare attuazione al punto 4.6 del
Patto per la salute si conviene di stipulare entro
il 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni finalizzata
a promuovere adeguati processi di qualificazione
della rete per l’assistenza ospedaliera
con la definizione di indirizzi e linee di razionalizzazione
della funzione ospedaliera, su proposta
del Ministro del lavoro, della salute e delle
politiche sociali di concerto con il Ministro
dell’economia e delle finanze sulla base di una
documento tecnico redatto dall’Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali entro il 31
marzo 2010.
3. Al fine di dare attuazione al punto 4.9 del
Patto per la salute si conviene di stipulare entro
il 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni sugli
indirizzi per l’applicazione dei principi e norme
fondamentali desumibili dalla vigente legislazione
nazionale in materia di relazioni con le
istituzioni sanitarie private, favorendo strategie
di coinvolgimento negli obiettivi programmatici
pubblici, di partecipazione alle politiche di
qualità ed appropriatezza, di controllo dei volumi
e della spesa.
4. Al fine di dare attuazione al punto 4.10 del
Patto per la salute si conviene di stipulare entro
il 30 giugno 2010 l’Intesa Stato-Regioni sul Programma
nazionale per la promozione della qualità
e della clinical governance nel Servizio Sanitario.
ARTICOLO 17
(Nuovo Sistema informativo sanitario)
1. Con la presente Intesa si conviene di stipulare
entro il 30 giugno 2010 l’Accordo quadro
Stato-Regioni tra i Ministri del lavoro, della
salute e delle politiche sociali, dell’economia
e delle finanze, per le riforme e l’innovazione
della pubblica amministrazione e le Regioni e
le Province autonome, di riadeguamento della
composizione e delle modalità di funzionamento
della Cabina di Regia del Nuovo Sistema Informativo
Sanitario, e si dispone una proroga dei
compiti e della composizione della Cabina di regia
del NSIS fino a entrata in vigore del citato
nuovo Accordo.
ARTICOLO 18
(Livello delle anticipazioni del finanziamento del SSN)
1. Sono confermate per il periodo 2010-2012
le disposizioni di cui all’articolo 1, comma 796,
lettera d), della legge 27 dicembre 2006, n. 296
in materia di livello delle erogazioni del finanziamento
del servizio sanitario a cui concorre lo
Stato, di erogazione della quota premiale e di

Il testo del Patto per la Salute 2010-2012
eventuali recuperi, fermo restando quanto disposto
dall’articolo 77-quater del decreto-legge
112/2008.
2. Per le regioni che risultano adempienti nell’ultimo
triennio il livello delle erogazioni, ivi
comprese eventuali anticipazioni, è fissato nella
misura del 98%; tale livello può essere ulteriormente
elevato compatibilmente con gli obblighi
di finanza pubblica.
3. La quota di finanziamento condizionata alla
verifica positiva degli adempimenti regionali
(quota premiale) è confermata nella misura del 3
per cento delle somme dovute a titolo di finanziamento
della quota indistinta del fabbisogno sanitario,
al netto delle entrate proprie e, per la regione
Sicilia, della partecipazione regionale al finanziamento.
Per le regioni che risultano adempienti
nell’ultimo triennio la quota premiale è
determinata nella misura del 2 per cento.
4.Nelle more dell’intesa espressa, ai sensi delle
norme vigenti, dalla Conferenza permanente
per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province
autonome diTrento e di Bolzano sulla ripartizione
delle disponibilità finanziarie complessive
destinate al finanziamento del Servizio sanitario
nazionale, il livello provvisorio delle erogazioni
del finanziamento effettuato in via anticipata
è pari al livello delle erogazioni effettuate
in via anticipata definitiva, a seguito del raggiungimento
dell’Intesa, relative al secondo anno
precedente a quello di riferimento.
ARTICOLO 19
(Mobilità interregionale)
1. Per il conseguimento del livello di appropriatezza
nella erogazione e nella organizzazione
dei servizi di assistenza ospedaliera e specialistica,
le Regioni individuano entro tre mesi
dalla approvazione della presente Intesa adeguati
strumenti di governo della domanda tramite
accordi tra Regioni confinanti per disciplinare
la mobilità sanitaria al fine di:
a) evitare fenomeni distorsivi indotti da differenze
tariffarie e da differenti gradi di applicazione
delle indicazioni di appropriatezza
definite a livello nazionale;
b) favorire collaborazioni interregionali per
attività la cui scala ottimale di organizzazione
possa risultare superiore all’ambito
territoriale regionale;
c) facilitare percorsi di qualificazione ed appropriatezza
dell’attività per le Regioni interessate
dai piani di rientro;
d) individuare meccanismi di controllo dell’insorgere
di eventuali comportamenti opportunistici
di soggetti del sistema attraverso
la definizione di tetti di attività condivisi
funzionali al governo complessivo
della domanda.
ARTICOLO 20
(Recepimento della presente intesa e impegno a
disporre modifiche normative)
1. Il Governo, le Regioni e le Province autonome
si impegnano ad adottare ogni necessario
provvedimento normativo e amministrativo in
attuazione della presente Intesa anche a modifica
o integrazione o abrogazione di norme.
2. Sono fatte salve le competenze delle Regioni
a statuto speciale e delle Province autonome
di Trento e Bolzano che provvedono alle
finalità della presente Intesa ai sensi dei rispettivi
Statuti speciali e delle relative norme di attuazione.
31

Focus on | Il Patto per la salute
Allegati
Allegato 1
Indicatori del rispetto della programmazione nazionale
32
finanziamento pro-capite
finanziamento pro-capite per livello di assistenza (prevenzione, distrettuale
e ospedaliero)
51% distrettuale
5% prevenzione
44% ospedaliero
finanziamento percentuale per livello di assistenza (prevenzione, distrettuale
e ospedaliero)
risultato di gestione (come definito dall’articolo 2, commi 3 e 4) per gli
ultimi tre anni e relative coperture
spesa pro-capite
spesa pro-capite per livello di assistenza (prevenzione, distrettuale e
ospedaliero)
spesa percentuale per livello di assistenza (prevenzione, distrettuale
e ospedaliero).
Allegato 2
Assistenza distrettuale
indicatori sui costi medi per gruppi di prestazioni omogenee
Standard
spesa pro-capite per l’assistenza sanitaria di base
spesa farmaceutica pro-capite (da integrare con altri indicatori Osmed)
spesa pro-capite per assistenza specialistica
spesa pro-capite per assistenza specialistica-attività clinica
spesa pro-capite per assistenza specialistica-attività di laboratorio
spesa pro-capite per assistenza specialistica-attività di diagnostica
strumentale e per immagini
spesa per prestazione per assistenza specialistica
spesa per prestazione per assistenza specialistica - attività clinica
spesa per prestazione per assistenza specialistica - attività di laboratorio
spesa per prestazione per assistenza specialistica - attività di diagnostica
strumentale e per immagini
Assistenza ospedaliera
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4
indicatori sui costi medi per gruppi di prestazioni omogenee
Costo medio dei ricoveri per acuti in degenza ordinaria
Costo medio dei ricoveri per acuti in DH/DS
Costo medio dei ricoveri in riabilitazione (ordinari-diurni)
Costo medio dei ricoveri in lungodegenza
Costo pro-capite per i ricoveri per acuti in degenza ordinaria
Costo pro-capite per i ricoveri per acuti in DH/DS
Costo pro-capite per i ricoveri per la riabilitazione (ordinari + diurni)
Costo pro-capite per i ricoveri per la riabilitazione
Standard
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3 e 4
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2. comma 3

Allegati
Allegato 3
Indicatori di appropriatezza organizzativa
Standard
Degenza media pre-operatoria
Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro due giorni
Percentuale di dimessi da reparti chirurgici con DRG medici
Percentuale di ricoveri con DRG chirurgico sul totale
dei ricoveri (ord+dh)
Percentuale di ricoveri ordinari attribuiti ai DRG ad alto rischio di non
appropriatezza (DPCM LEA) sul totale dei ricoveri (esclusi 006,039,119)
Percentuale di ricoveri m DH medico a carattere diagnostico sul totale
dei ricoveri in DH medico
Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi (0-1-2 giorni) sul totale dei
ricoveri medici
Percentuale di casi medici con degenza oltre-soglia per pazienti con età
>= 65 anni sul totale dei ricoveri medici su pazienti con età > 65 anni
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3 e 4
Valore medio delle regioni di cui all’art. 2 comma 3
33

Focus on | Il Patto per la salute
Allegato A - Prestazioni ad alto rischio di non appropriatezza in regime di
day surgery – trasferibili in regime ambulatoriale
Nota Codice
Descrizione delle prestazioni
34
H 04.43 Liberazione del tunnel carpale (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita
di controllo)
H 04.44 Liberazione del tunnel tarsale (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti, visita
di controllo)
H 08.72 Ricostruzione della palpebra non a tutto spessore. Escluso: riparazione di entropion o ectropion con ricostruzione della palpebra (08.44)
ricostruzione della palpebra con lembo o innesto (08.6)
H 08.74 Ricostruzione della palpebra a tutto spessore. Escluso: riparazione di entropion o ectropion con ricostruzione della palpebra (08.44)
ricostruzione della palpebra con lembo o innesto (08.6)
H 13.19.1 Intervento di cataratta con o senza impianto di lente intraoculare. Incluso: impianto di lenti, visita preintervento e visite di controllo entro
10 giorni, biometria. Non codificabile con 95.13.
13.70.1 Inserzione di cristallino artificiale a scopo rifrattivo (in occhio fachiro)
H 13.72 Impianto secondario di cristallino artificiale
H 13.8 Rimozione di cristallino artificiale impiantato
HR 53.00.1 Riparazione monolaterale di ernia inguinale diretta o indiretta (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)
HR 53.00.2 Riparazione monolaterale di ernia inguinale con innesto o protesi diretta o indiretta (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio,
visita post intervento)
HR 53.21.1 Riparazione monolaterale di ernia crurale con innesto o protesi (Incluso:visita anestesiologica,ECG,esami di laboratorio,visita post intervento)
HR 53.29.1 Riparazione monolaterale di ernia crurale (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)
HR 53.41 Riparazione monolaterale di ernia ombelicale con protesi (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)
HR 53.49.1 Riparazione monolaterale di ernia ombelicale (Incluso: visita anestesiologica, ECG, esami di laboratorio, visita post intervento)
HR 77.56 Riparazione di dito a martello/artiglio (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione
punti,visita di controllo)
HR 80.20 Artroscopia sede non specificata (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti,visita
di controllo)
H 81.72 Artroplastica dell’articolazione metacarpofalangea e interfalangea senza impianto (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento,
intervento, medicazioni, rimozione punti,visita di controllo)
H 81.75 Artroplastica dell’articolazione carpocarpale e carpometacarpale senza impianto (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento,
intervento, medicazioni, rimozione punti,visita di controllo)
HR 84.01 Amputazione e disarticolazione di dita della mano (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni,
rimozione punti,visita di controllo)
HR 84.02 Amputazione e disarticolazione del pollice (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione
punti,visita di controllo)
HR 84.1.1 Amputazione di dita del piede (visita anestesiologica ed anestesia, esami preintervento, intervento, medicazioni, rimozione punti,visita
di controllo)
H 98.51.1 Litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. Prima seduta. Incluso: visita anestesiologica, anestesia, esami
ematochimici, cistoscopia, ecografia dell’addome inferiore, visita urologica di controllo. Non associabile a 98.51.2
H 98.51.2 Litotripsia extracorporea del rene, uretere con cateterismo ureterale. Per seduta successiva alla prima. Incluso: ecografia dell’addome
inferiore, visita urologia di controllo. Non associabile a 98.51.1
H 98.51.3 Litotripsia extracorporea del rene, uretere e/o vescica. Per seduta. Incluso: ecografia dell’addome inferiore, visita urologica di controllo.

Allegati
Allegato B (cfr.Articolo 6, comma 5)
DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria
DR MD Tip
Descrizione DRG
006 1 Decompressione del tunnel carpale
008 C Interventi su nervi periferici e cranici e altri interventi su sistema nervoso senza CC
013 Sclerosi multipla e atassia cerebellare
019 1 M Malattie dei nervi cranici e periferici senza CC
036 2 C Interventi sulla retina
038 2 C Interventi primari sull’iride
039 2 C Interventi sul cristallino con o senza vitrectomia
040 2 C Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita, età >17 anni
041 2 C Interventi sulle strutture extraoculari eccetto l’orbita, età 17 anni senza CC
051 3 C Interventi sulle ghiandole salivari eccetto sialoadenectomia
055 3 C Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola
059 3 C Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età >17 anni
060 3 C Tonsillectomia e/o adenoidectomia, età 17 anni
062 3 C Miringotomia con inserzione di tubo, età 17 anni senza CC (eccetto ricoveri 0-1 giorni)
163 6 C Interventi per ernia, età < 18 anni (eccetto ricoveri 0-1 giorni)
168 3 C Interventi sulla bocca con CC
169 3 C Interventi sulla bocca senza CC
183 M Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell’apparato digerente, età > 17 anni senza CC
184 M Esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell’apparato digerente, età < 18 anni (eccetto urgenze)
187 M Estrazioni e riparazioni dentali
189 6 Altre diagnosi relative all’apparato digerente età > 17 anni senza CC
206 7 M Malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite alcolica senza CC
208 7 M Malattie delle vie biliari senza CC (eccetto urgenze)
227 8 C Interventi sui tessuti molli senza CC
228 C Interventi maggiori sul pollice e sulle articolazioni o altri interventi mano o polso con CC
229 C Interventi su mano o polso eccetto interventi maggiori sulle articolazioni senza CC
232 C Artroscopia
241 8 M Malattie del tessuto connettivo senza CC
243 8 M Affezioni mediche del dorso (eccetto urgenze)
245 8 M Malattie dell’osso e artropatie specifiche senza CC
248 8 M Tendinite, miosite e borsite
249 8 M Assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto
251 Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età > 17 anni senza CC
252 M Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di avambraccio, mano e piede, età < 18 anni
254 M Fratture, distorsioni, stiramenti e lussazioni di braccio, gamba eccetto piede, età > 17 anni senza CC
256 M Altre diagnosi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo
262 C Biopsia della mammella e escissione locale non per neoplasie maligne (codice intervento 85.20 e 85.21)
35
segue a pag. 36

Focus on | Il Patto per la salute
segue da pag. 35
Allegato B (cfr.Articolo 6, comma 5)
DRG ad alto rischio di non appropriatezza in regime di degenza ordinaria
DR MD Tip
Descrizione DRG
36
266 C Trapianti di pelle e/o sbrigliamenti eccetto per ulcere della pelle/cellulite senza CC
268 Chirurgia plastica della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella
270 9 C Altri interventi su pelle, tessuto sottocutaneo e mammella senza CC
276 9 M Patologie non maligne della mammella
281 M Traumi della pelle,del tessuto sottocutaneo e della mammella, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)
282 M Traumi della pelle,del tessuto sottocutaneo e della mammella, età < 18 anni (eccetto urgenze)
283 M Malattie minori della pelle con CC
284 9 M Malattie minori della pelle senza CC
294 10 M Diabete età > 35 anni (eccetto urgenze)
295 10 M Diabete età < 36 anni
299 10 M Difetti congeniti del metabolismo
301 10 M Malattie endocrine senza CC
317 11 Ricovero per dialisi renale
323 11 M Calcolosi urinaria con CC e/o litotripsia mediante ultrasuoni
324 11 M Calcolosi urinaria senza CC (eccetto urgenze)
326 11 M Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)
327 11 M Segni e sintomi relativi a rene e vie urinarie, età < 18 anni
329 11 M Stenosi uretrale, età > 17 anni senza CC
332 11 M Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età > 17 anni senza CC
333 11 M Altre diagnosi relative a rene e vie urinarie, età < 18 anni
339 12 C Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età > 17 anni
340 12 C Interventi sul testicolo non per neoplasie maligne, età < 18 anni
342 12 C Circoncisione, età > 17 anni
343 12 C Circoncisione, età < 18 anni
345 12 C Altri interventi sull’apparato riproduttivo maschile eccetto per neoplasie maligne
349 12 M Ipertrofia prostatica benigna senza CC
351 12 M Sterilizzazione maschile
352 12 M Altre diagnosi relative all’apparato riproduttivo maschile
360 13 C Interventi su vagina, cervice e vulva
362 13 C Occlusione endoscopica delle tube
364 13 C Dilatazione e raschiamento, conizzazione eccetto per neoplasie maligne
369 13 M Disturbi mestruali e altri disturbi dell’apparato riproduttivo femminile
377 14 C Diagnosi relative a postparto e postaborto con intervento chirurgico
381 14 C Aborto con dilatazione e raschiamento, mediante dilatazione e isterectomia
384 14 M Altre diagnosi preparto senza complicazioni mediche
395 16 M Anomalie dei globuli rossi, età > 17 anni senza CC (eccetto urgenze)
396 16 M Anomalie dei globuli rossi, età < 18 anni
399 16 M Disturbi sistema reticoloendoteliale immunitario senza CC
404 17 M Linfoma e leucemia non acuta senza CC
409 17 M Radioterapia
410 17 M Chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta
411 17 M Anamnesi di neoplasia maligna senza endoscopia
412 17 Anamnesi di neoplasia maligna con endoscopia
426 19 M Nevrosi depressive (eccetto urgenze)
427 19 M Nevrosi eccetto nevrosi depressive (eccetto urgenze)
429 19 M Disturbi organici e ritardo mentale
465 23 M Assistenza riabilitativa con anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria
466 23 Assistenza riabilitativa senza anamnesi di neoplasia maligna come diagnosi secondaria
467 23 M Altri fattori che influenzano lo stato di salute (eccetto urgenze)
490 25 M HIV associato o non ad altre patologie correlate
503 C Interventi sul ginocchio senza diagnosi principale di infezione
538 8 C Escissione locale e rimozione di mezzi di fissazione interna eccetto anca e femore
563 1 M Convulsioni, età > 17 anni senza CC
564 Cefalea, età > 17 anni

Allegati
Riparto delle risorse finanziarie per la sanità
dopo l'accordo delle Regioni - Anno 2010
Regioni Quote regionali 1 % Popolazione residente Finanziamento
(mln. euro) sul totale al 1-01-2009 procapite (euro)
Valle d’Aosta 218,97 0,21 127.065 1.723,29
Lombardia 16.660,72 16,19 9.742.676 1.710,08
P.A. Bolzano 832,17 0,81 498.857 1.668,15
P.A.Trento 883,39 0,86 519.800 1.699,48
Veneto 8.325,82 8,09 4.885.548 1.704,17
FriuliVenezia Giulia 2.161,67 2,10 1.230.936 1.756,12
Liguria 3.022,83 2,94 1.615.064 1.871,65
Emilia Romagna 7.592,88 7,38 4.337.979 1.750,33
Toscana 6.535,99 6,35 3.707.818 1.762,76
Umbria 1.572,30 1,53 894.222 1.758,29
Marche 2.741,25 2,66 1.569.578 1.746,49
Lazio 9.585,08 9,32 5.626.710 1.703,50
Abruzzo 2.306,47 2,24 1.334.675 1.728,11
Molise 557,19 0,54 320.795 1.736,90
Campania 9.580,13 9,31 5.812.962 1.648,06
Puglia 6.840,73 6,65 4.079.702 1.676,77
Basilicata 1.022,04 0,99 590.601 1.730,51
Calabria 3.403,88 3,31 2.008.709 1.694,56
Sicilia 8.455,72 8,22 5.037.799 1.678,46
Sardegna 2.837,46 2,76 1.671.001 1.698,06
Totale 102.895,49 100,00 60.045.068 1.713,64
37
1
Il riparto è al netto di 2.4 miliardi di euro di fondi vincolati e di ulteriori 167,8 milioni di euro per la medicina penitenziaria
Fonte: elaborazione "Il Bisturi" su dati Regioni e Istat

RDalle Regioni | La rete oncologica in Umbria
➔
La rete oncologica in Umbria
di Maurizio Tonato * , Maria Concetta Patisso ** , Marcello Catanelli *** , Paolo Di Loreto °
*
Coordinatore rete oncologica regionale Umbria
**
Assessorato alla sanità Regione Umbria
***
Dirigente Programmazione socio-sanitaria dell’assistenza di base e ospedaliera
***
Coordinatore rete oncologica regionale Umbria
°
Direttore generale Assessorato alla sanità Regione Umbria
L’
oncologia costituisce una delle priorità del sistema
salute in ambito nazionale, sia per l’incidenza
(250.000 nuovi casi l’anno), che per la prevalenza
dei tumori in Italia (nel 2010 sono previsti
oltre 2 milioni di casi). La regione Umbria
è da tempo orientata a sviluppare un’adeguata
programmazione volta a migliorare tutti gli aspetti
della lotta contro il cancro, sia per quanto riguarda
la prevenzione che per la qualità dell’assistenza
e della ricerca.
Ripercorrendo a ritroso l’analisi delle impostazioni
di carattere normativo, vediamo che la
programmazione sanitaria regionale aveva assunto,
già nel PSR 1999-2001, i principi della
teoria sulla burocrazia professionale di Mintzberg,
nella quale vengono privilegiati, all’interno
del sistema sanitario, modelli organizzativi a
matrice, prevedendo, quindi, oltre alla classica
impostazione dipartimentale, anche impostazioni
orizzontali che pongono al centro dell’attenzione
il percorso assistenziale. È stata così focalizzata
l’attenzione sul processo piuttosto che sulla
singola prestazione, sui meccanismi di coordinamento
piuttosto che sulla struttura organizzativa,
il che ha favorito la creazione di un circuito
“virtuoso” di comportamenti coerenti rispetto
all’intero processo sanitario ed al problema di
salute globalmente inteso.
In seguito, mantenendo questa impostazione
di base, il PSR del 2003-2005 assume il governo
clinico come strategia per la “costruzione di
appropriate relazioni funzionali nelle aziende sanitarie
tra le responsabilità cliniche ed organizzative per
migliorare la qualità dell’assistenza”.

La rete oncologica in Umbria
Promuovendo il governo clinico, il Piano ridefinisce
le relazioni tra le competenze professionali
e quelle organizzative, ne modifica le attribuzioni,
riconoscendo da un lato al potere degli
organi di autogoverno (collegio di direzione,
équipe territoriali, dipartimenti, servizi) dei professionisti
l’onere di sviluppare nella pratica professionale
materie innovative e qualificanti, mentre
consegna alla direzione aziendale ed ai responsabili
di struttura una condizione relazionale
ottimale per realizzare la missione aziendale
e perseguire gli obiettivi di salute.
Ne deriva l’adozione nelle strutture di modelli
organizzativi finalizzati a favorire e creare
meccanismi che permettano azioni coordinate
tra un numero elevato di ruoli interdipendenti,
ma tutti centrati sul paziente. I principi fondamentali
che, secondo il Piano Sanitario Regionale,
qualificano “il governo della pratica clinica” sono
la collaborazione multidisciplinare e multi
professionale e la responsabilizzazione e partecipazione
dei cittadini e degli operatori.
In questa cornice, nel 2005 prende avvio in
Umbria l’attività del centro di riferimento oncologico
regionale (CRO).
Fino a quel momento, in Umbria esistevano
competenze e figure professionali oncologiche
altamente qualificate, ma che risultavano spesso
operanti in maniera autonoma e non coordinata
tra loro, con una evidente dispersione di risorse
umane ed economiche, peraltro sempre
molto limitate, sia nel campo dell’attività assistenziale
che in quello della ricerca.
L’istituzione delle Divisioni di Oncologia Medica
e di Radioterapia nelle Aziende Ospedaliere
di Perugia e di Terni e dei Servizi Oncologici,
in tutte le quattro Asl della regione, pur facilitando
una migliore copertura del territorio ed
una certa integrazione, aveva permesso una risposta
alla domanda assistenziale oncologica solo
parziale e difforme tra sede e sede.
L’offerta infatti presentava ancora delle criticità
rappresentate soprattutto da:
• scarsa visibilità di “sistema” per gli utenti e
per gli operatori;
• percorsi assistenziali non sufficientemente
strutturati;
• disomogeneità delle prestazioni, dei modelli,
delle procedure;
• inadeguata implementazione dell’alta specialità
e della ricerca, specie nel loro trasferimento
nell’offerta clinica.
In questo contesto, fin dal 2005, le finalità del
CRO sono state quelle di favorire:
• l’applicazione della programmazione regionale
in materia dì prevenzione e cura
delle malattie neoplastiche;
• l’effettivo coordinamento delle strutture regionali
al fine di permettere la continuità
assistenziale nella fase di diagnosi e di cura
sia intra che extra ospedaliera;
• l’integrazione di tutte le competenze cliniche
attraverso i gruppi multidisciplinari
per patologia;
39

Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria
40
• il miglioramento continuo della qualità dell'assistenza
attraverso il coinvolgimento dei
professionisti nella valutazione dell'efficacia,
della appropriatezza, della sicurezza e
dell’equità e dell’efficienza dell’attività clinica;
• l’integrazione tra le strutture oncologiche
regionali in un sistema che coinvolgesse anche
i medici di medicina generale;
• il coordinamento delle attività di ricerca translazionale
e clinica in campo oncologico.
Tutto ciò ha portato a sostenere tutte le iniziative
volte alla realizzazione e all’organizzazione
di una Rete Oncologica Regionale, avendo
a modello quanto già realizzato nella Regione
Piemonte ed inToscana, e che avesse come obiettivo
sostanziale la presa in carico sistematica e
continuativa di ogni paziente del territorio regionale.
In una fase iniziale il passo più importante è
stato l’aggregazione dei professionisti nei Gruppi
Multidisciplinari per Patologia (GMP), un elemento
che ha determinato un forte cambiamento
culturale verso l’attitudine al confronto e alla
considerazione del bene comune rappresentato
dal paziente nella sua centralità.
A questo riguardo, si può affermare che la necessità
di fare sistema, di riunire le potenzialità e
di incanalarle verso un obiettivo ben chiaro,è stata
avvertita dagli stessi operatori come un elemento
positivo e pertanto sono stati loro i più
convinti sostenitori della realizzazione dell’attuale
modello di rete.
A questo primo passo sono seguite diverse iniziative
per definire percorsi diagnostici e terapeutici
comuni, sono state elaborate linee guida
utilizzando la metodologia raccomandata dal
SNLG dell’ISS, è stato attivato un portale informatico
dedicato, che oltre a costituire una importante
sorgente di informazioni, ha rappresentato
un utile strumento di lavoro. Inoltre è
stato attivato un servizio di documentazione
scientifica volto a fornire ai gruppi multidisciplinari,
nella loro area riservata, gli articoli scientifici
più recenti attinenti alle tematiche di loro
competenza.
È da sottolineare come in questo contesto sia
stata fattiva e determinante la collaborazione con
il Registro Tumori Umbro di Popolazione
(RTUP), peraltro uno dei pochi registri a dimensione
regionale.Tale collaborazione ha permesso
di estendere le attività del Registro verso
le indagini valutative di processo e di outcome,
configurando una potenzialità di sviluppo notevole
e legata ovviamente al progresso tecnologico
nel campo dell’informatica.
Questo esempio organizzativo, si realizza pienamente
nel dicembre 2008 con l’istituzione
della rete oncologica regionale (DGR n. 1662).
A conferma di tale scelta, il nuovo Piano sanitario
regionale 2009-2011, fa delle reti cliniche
uno dei cardini della programmazione sanitaria
per il triennio: “Le reti cliniche offrono l’opportunità
di integrare più strettamente l’assistenza
ospedaliera e l’assistenza primaria attraverso la condivisione
di percorsi assistenziali coordinati e integrati”.
Peraltro le finalità della rete oncologica regionale
dell’Umbria sono perfettamente in linea
con quanto recentemente presentato nel piano
oncologico nazionale 2010-2012 del Ministero
della Salute, che vengono integralmente riportate
nel riquadro.
La rete oncologica regionale (ROR) dell’Umbria
è costituita da una aggregazione funzionale
ed integrata di servizi distrettuali ed ospedalieri
delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende
ospedaliere,basata su un coordinamento regiona-

La rete oncologica in Umbria
Azioni Programmatiche Piano Oncologico Nazionale triennio 2010-2012
• Definire i percorsi assistenziali programmati per le principali patologie e situazioni cliniche.
• Assicurare la presa in carico dell’assistito nell’intero percorso assistenziale.
• Assicurare la multidisciplinarietà dell’assistenza attraverso l’istituzione di gruppi specifici per patologia.
• Favorire l’inserimento dei pazienti in programmi di ricerca clinica.
• Promuovere la creazione di infrastrutture finalizzate alla ricerca clinica (ad esempio bio-banche).
• Coordinare le professionalità e le istituzioni coinvolte nella prevenzione, diagnosi, terapia.
• Garantire equità di accesso alle cure oncologiche a tutti i cittadini.
• Definire percorsi di cura condivisi per specifiche patologie oncologiche (clinical pathways o PDTA).
• Sviluppare modelli organizzativi volti ad ottimizzare il coordinamento e l’integrazione dei percorsi di cura
oncologici, riabilitativi, e di cure palliative, sulla base dei bisogni espressi dai pazienti.
• Sperimentare sistemi di gestione innovativi basati sulla retribuzione di percorsi di cura, piuttosto che sulla singola
prestazione.
• Definire una piattaforma condivisa di informazioni del paziente disponibili alle istituzioni / figure professionali
coinvolte nell’assistenza: sistemi informativi, cartelle telematiche, linee guida, registri di patologia,ecc.
• Valorizzare le risorse dal volontariato operativo a livello ospedaliero e sul territorio.
• Creare un network delle Reti oncologiche regionali, Rete delle reti, la cui governance è demandata al Ministero
della Salute.
Fonte: Ministero della Salute
41
le (CRR) che si articola, dal punto di vista organizzativo,
in un Comitato di coordinamento regionale
(CCR), in un Comitato tecnico scientifico
(CTS) e in un coordinatore regionale.
Il Comitato di coordinamento regionale
(CCR) è composto dal responsabile della programmazione
sanitaria regionale, dai Direttori
Sanitari di tutte le Aziende e dai rappresentanti
delle strutture oncologiche, oltre che dal referente
per il registro tumori e da un rappresentante
ufficiale dell’università.
Tale composizione favorisce l’integrazione tra
le responsabilità cliniche e le responsabilità organizzative
sostenendo la realizzazione dei principi
del governo clinico.
IL CCR provvede a promuovere l’operatività
della rete delle cure, assicurando prestazioni
di alta qualità e clinicamente appropriate ed efficaci
su tutto il territorio regionale, garantendo
il superamento delle disomogeneità territoriali
nell’erogazione delle prestazioni, promuovendo
l’integrazione, l’interazione e la collaborazione
tra i nodi della rete.A tal fine il CCR,
con il supporto del Comitato Tecnico Scientifico,
elabora, in coerenza con gli obiettivi e gli
indirizzi strategici definiti nella programmazione
regionale e nella programmazione attuativa
aziendale, il piano organizzativo della rete con
valenza triennale da aggiornare annualmente, il
piano annuale delle attività, il piano unitario dello
sviluppo delle tecnologie innovative HTA.
Il Comitato tecnico scientifico (CTS)
supporta l’azione della Rete per quanto riguarda
le tematiche di ordine scientifico nelle aree
della epidemiologia clinica e della prevenzione,
dell’assistenza, della ricerca e della formazione.
In particolare le funzioni del Comitato sono:
• delineare obiettivi importanti per la ricerca
in campo oncologico, soprattutto
nell’ambito della ricerca indipendente e favorire
la partecipazione e lo svolgimento
delle sperimentazioni cliniche;
• promuovere e sostenere l’attività dei Gruppi
Multidisciplinari e la loro integrazione
fino alla dimensione regionale;
• approvare Linee guida regionali per patologia
e raccomandazioni cliniche
condivise proposte dai gruppi multidisciplinari,
curare la loro implementazione e
verificarne il risultato;

Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria
42
• proporre la costituzione di gruppi di lavoro
su temi di particolare interesse e attualità;
• esprimere un parere su l’acquisizione di dotazioni
strumentali e/o procedure utili
a migliorare l’assistenza oncologica;
• elaborare programmi didattici e formativi
per medici specialisti, medici di medicina
generale, infermieri ed altre professioni
sanitarie.
I componenti del CTS, scelti sulla base dei criteri
approvati dal Comitato di coordinamento,
sono i responsabili delle strutture complesse e dei
servizi di oncologia, del Registro Tumori Umbro
di popolazione, delle discipline con competenza
oncologica generale (radiologia, anatomia
patologica, chirurgia, medicina nucleare), della
Prevenzione e del Sistema Informativo della Direzione
Generale della Regione Umbria e i rappresentanti
dei Medici e dei Pediatri di famiglia.
Inoltre, sono chiamati a partecipare alle sedute
del CTS per problematiche specifiche: i referenti
dei Gruppi Multidisciplinari Regionali,
aziendali e interaziendali, i coordinatori dei Gruppi
di Lavoro, i direttori delle Scuole di Specializzazione
in Oncologia dell’Università di Perugia,
ricercatori universitari con prevalente interesse
in campo oncologico, consulenti esterni di
chiara fama, il responsabile del Centro di Riferimento
Regionale CERPEA (Centro regionale
per la promozione dell’efficacia e dell’appropriatezza
in ambito sanitario), il responsabile regionale
della LILT (Lega Italiana lotta ai tumori),
i referenti del Coordinamento delle Associazioni
di volontariato in oncologia ed infine i
responsabili degli Hospice.
IL MODELLO ORGANIZZATIVO
DELLA RETE
La realtà territoriale e dell’organizzazione sanitaria
della Regione Umbria ha reso opportuna
l’individuazione di 2 poli oncologici (HUB),
rispettivamente rappresentati dalle Aziende Ospedaliere
di Perugia eTerni, e di un insieme di sno-
Figura 1 - Poli e Spoke

La rete oncologica in Umbria
di periferici (SPOKE) rappresentati dai Servizi
Oncologici delle Asl.
Il polo oncologico(HUB) è rappresentato
dall’insieme delle strutture e competenze oncologiche
presenti nelle aziende Ospedaliero – Universitarie
formanti un unicum funzionale ed organizzativo
sul modello dei Comprehensive cancer
centers, istituzionalmente impegnate nello sviluppo
delle conoscenze, in grado di garantire attività
assistenziali anche di alta specialità, di poter
offrire una elevata produttività scientifica, di
sviluppare ed acquisire tecnologie innovative, di
effettuare ricerca di base e clinica oltre alla capacità
di formare il personale. Infine sarà prerogativa
del polo oncologico la possibilità di svolgere
quel tipo di ricerca,oggi comunemente definita
“traslazionale”, cioè in grado di trasferire
rapidamente nella pratica clinica quelli che sono
i risultati delle ricerche più avanzate.
L’unità organizzativa essenziale del polo oncologico
è data dal Dipartimento di Oncologia
che è presente, sia pure con composizioni diverse,
in entrambe le aziende ospedaliere di Perugia
e Terni.
Come configurati oggi i dipartimenti aziendali
di oncologia non potrebbero svolgere tutte
le funzioni del polo: è pertanto indispensabile il
coinvolgimento di discipline con competenza
oncologica generale quali l’Anatomia Patologica,
la Medicina Nucleare, la Radiologia ed il Laboratorio
e di tutte le altre discipline cliniche con
prevalente interesse oncologico di una loro branca
e facenti parte dei gruppi multidisciplinari.
Il nuovo piano sanitario regionale rafforza infatti
la“centralità”dei dipartimenti in relazione alla
scelta di promuovere uno sviluppo organizzativo
del sistema regionale basato sulle reti cliniche.
L’altro elemento della rete è rappresentato dai
servizi oncologici (SPOKE) oggi presenti in
tutte le Asl e che sono così configurati:
• ASL 1, Dipartimento di Oncologia comprendente
la radioterapia (Città di Castello)
ed una unità operativa semplice dipartimentale
di oncologia medica operante
presso gli ospedali di Città di Castello, Branca
e Umbertide;
• ASL 2, Unità operativa semplice dipartimentale
di oncologia medica operante negli
ospedali di Assisi, Marsciano, Città della
Pieve,Todi;
• ASL 3, Unità operativa semplice dipartimentale
attiva presso gli ospedali di Foligno
e Spoleto. Una struttura semplice di
radioterapia è attiva presso l’Ospedale di
Spoleto;
• ASL 4, Unità operative semplici dipartimentali
di oncologia medica attive negli
ospedali di Narni-Amelia e di Orvieto.
Di recente, su indicazione del CCR, è stata
completata una rilevazione delle strutture, del
personale, delle strumentazioni, e dell’attività clinica
complessiva, finalizzata alla conoscenza dello
status quo per valutare i punti critici e le potenzialità
del sistema.
Le competenze dei Servizi oncologici sono
così riassumibili:
1. accoglienza oncologica e prime visite;
2. attività di prevenzione e diagnosi precoce
(esecuzione di screening);
3. diagnostica per immagini per la diagnosi e
la stadiazione;
4. chirurgia generale e specialistica (ove presente);
5. terapia medica in day-hospital ed ambulatorio
nell'ambito di protocolli standard o
di ricerca concordati con le Aziende Ospedale
o a valenza regionale;
6. follow-up di pazienti;
43

Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria
44
7. collaborazione nelle attività territoriali di
assistenza domiciliare, favorendo l’integrazione
con le cure palliative e con le attività
di volontariato.
Con la costituzione della rete oncologica si
realizza a pieno la strategia della multidisciplinarietà,
già avviata dal Centro di riferimento
oncologico (CRO). Il principio su cui si basa la
multidisciplinarietà è di prevedere fin dall’inizio
del percorso assistenziale il coinvolgimento di
tutte le figure professionali coinvolte. In tal modo
è possibile attuare una piena sinergia tra gli
operatori, volta a definire in modo coordinato
ed in un tempo unico il percorso ottimale per
ogni singolo paziente.
Inoltre, il gruppo multidisciplinare svolge altri
importanti compiti che nel loro insieme sono
riportati nella tabella che segue.
ATTIVITÀ DEI GRUPPI
MULTIDISCIPLINARI PER PATOLOGIA
• Discussione collegiale dei casi clinici
• Stesura linee guida per patologia
• Individuazione di percorsi diagnostici e terapeutici
ottimali
• Aggiornamento della letteratura
• Elaborazione e/o partecipazione a programmi
di ricerca di interesse multidciplinare
• Attività seminariale
La strategia della multidisciplinarietà è diventata
pratica comune presso i poli oncologici di
Perugia eTerni, dove sono attivi i seguenti GMP
aziendali.
Alcuni gruppi multidisciplinari dei due poli
comprendono anche specialisti delle Asl territoriali
di riferimento. In tal caso i gruppi si definiscono
interaziendali.
I GMP devono essere implementati anche
presso gli ospedali delle Aziende territoriali, per
le patologie più frequenti e con maggiore impatto
nella pratica clinica come avviene per esempio
nella Asl 3, dove presso l’ospedale di Foligno
è già attivo il GMP per la patologia mammaria.
Alcuni gruppi multidisciplinari hanno una dimensione
regionale (GMR). Sono gruppi multidisciplinari
per malattie in genere più rare e per
Gruppi multisciplinari
Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Perugia
sono operanti i seguenti Gruppi Multidisciplinari
Aziendali e Interaziendali (Asl 2) (delibera n.
1934 del 4/10/02):
• per la patologia mammaria
• per la patologia toracica
• per le neoplasie della testa e del collo
• per le metastatasi epatiche
• per la patologia neuro-oncologica
• per la dermatologia
• per la patologia uro-oncologica
• per la patologia ginecologica
Gruppi multisciplinari
Nell’ambito dell’Azienda Ospedale di Terni sono
operanti i seguenti Gruppi Multidisciplinari
Aziendali e Interaziendali (Asl 4):
• per la patologia mammaria
• per la patologia toracica
• per le neoplasie della testa e del collo
• per pancreas e vie biliari
• per la patologia neuro-oncologica
• per la patologia del colon
• per la dermatologia
• per la patologia uro-oncologica
• per la patologia ginecologica

La rete oncologica in Umbria
le quali è necessaria una frequenza minore di riunioni
e consultazioni. I gruppi già costituiti sono
quelli relativi ai tumori della tiroide e ai tumori
neuroendocrini; in via di costituzione sono
i gruppi per il melanoma, per i tumori rari e
per l’oncologia pediatrica.
Il funzionamento dei gruppi e le modalità di
accesso sono regolate da alcune norme riportate
di seguito.
Regolamento dei GMP
• L’accesso dei pazienti avviene mediante
richiesta da parte del medico curante o del
medico responsabile del Sistema di Accoglienza
Oncologica, corredata di impegnativa per
consulenza multidisciplinare e sintetica relazione
clinica che presuppone adeguata informazione
e l’assenso del paziente
• Al termine della valutazione viene compilato il
referto collegiale su carta intestata della
ROR e del GMP, firmato poi dagli specialisti che
hanno analizzato e discusso il caso.Tale referto
deve essere inviato al medico responsabile
delle cure e al medico di famiglia
• Per ciascun GMP è nominato un referente al
quale è attribuito il compito di coordinare il
Gruppo, convocare le riunioni, stendere un verbale
delle stesse e curare la refertazione del caso
Per favorire l’avvio del percorso assistenziale
dei pazienti in un’ottica di approccio integrato
multidisciplinare è prevista l’organizzazione, presso
i poli oncologici e i servizi oncologici territoriali,
di punti di accoglienza, luoghi dove
personale dedicato accoglie i nuovi pazienti ed
effettua una prima valutazione clinica, fornisce
informazioni circa i servizi erogati, le modalità
di accesso ecc. Successivamente si attiva il gruppo
multidisciplinare di competenza e ci si adopera
per garantire la continuità assistenziale attraverso
il monitoraggio del percorso individuale
del paziente, la pronta accessibilità alla documentazione
da parte di tutti gli specialisti coinvolti
e il flusso delle informazioni nel sistema informatico
regionale.
I punti di accoglienza costituiscono, pertanto,
i terminali operativi della rete, garantendo a
tutti i cittadini un accesso facile e l’avvio di un
percorso assistenziale secondo standard di qualità
e sicurezza.
Inoltre, sono previsti nel modello organizzativo
le seguenti modalità di aggregazione dei professionisti
per affrontare e risolvere problemi di
particolare rilevanza.
I gruppi di lavoro rappresentano uno strumento
di aggregazione e di collaborazione tra
diverse competenze specialistiche per poter studiare
un argomento specifico, valutarne la rilevanza,
prospettare risposte e/o soluzioni. Un
esempio è dato dai gruppi di lavoro già esistenti,
quali quelli per la epidemiologia dei tumori,
per la psiconcologia, per la problematica trombosi-cancro,
per la valutazione dell’uso dei marker
tumorali.A breve termine saranno costituiti
i gruppi di lavoro per la riabilitazione in oncologia
e per la terapia di supporto e palliativa.
I membri del gruppo di lavoro nominano un loro
coordinatore che farà parte del CTS come
membro cooptato, convocherà le riunioni del
gruppo e ne guiderà l’attività.
Commissioni vengono istituite per competenze
e tematiche trasversali quali la formazione,
la ricerca e l’informatizzazione.Tali commissioni
coinvolgono le figure professionali con
specifica competenza con la funzione di elaborare
un documento o un programma che approvato
dal CCR diventerà operativo su tutto
l’ambito regionale.
Progetti di Rete al fine di migliorare gli standard
operativi della rete possono essere elaborati
progetti su specifiche tematiche.
Tavoli di coordinamento per coordinare
l’attività delle varie discipline non oncologiche
45

Dalle Regioni | La rete oncologica in Umbria
46
ma con competenza oncologica generale quali
l’Anatomia Patologica, la Medicina Nucleare, la
Radiologia, la Chirurgia Generale e favorire la
loro interazione con la rete oncologica.
CONCLUSIONI
L’esperienza accumulata in più di dieci anni
di lavoro e di accurata programmazione sul territorio
regionale permette di affermare che il percorso
che ha condotto all’attuale costituzione della
rete oncologica regionale ha consentito di innovare
in maniera significativa, sia dal punto di
vista assistenziale che scientifico, l’approccio alla
patologia tumorale, dando rilevanza significativa
alla presa in carico del singolo paziente per quanto
riguarda sia la prevenzione, che la continuità
di cura in fase diagnostica e terapeutica.
Base fondamentale di questo approccio è il ricorso
sistematico e continuo alla multidisciplinarietà
che prevede per ogni paziente una valutazione
e una discussione collegiale, l’elaborazione
di un indirizzo diagnostico e terapeutico
nella realizzazione del quale tutte le competenze
professionali utili alla gestione di quel caso
clinico devono essere coinvolte. Ciò rende possibile
un confronto continuo di idee ed esperienze,
un acculturamento sistematico di tutti gli
specialisti coinvolti, la formazione di una mentalità
che favorisca il dialogo.
Per il paziente il grande vantaggio della rete
consiste nel sapere di essere in qualche modo garantito
dal “sistema” di lavoro, di poter trarre benefici
dalle conoscenze e dall'esperienza di tutti
gli specialisti e di vedere applicata al proprio
caso la terapia migliore oggi disponibile.
Tutto ciò sarà più facile ed efficace con il ricorso
sempre più frequente a tecnologie avanzate,
specialmente nell’ambito dell’ informatizzazione
delle varie procedure, già in parte realizzate,
in modo tale da facilitare al massimo la
circolazione delle informazioni all’interno della
Rete, condivisibili da tutti, con vantaggi facilmente
intuibili.Tra l’altro, l’informatizzazione
consentirà di coinvolgere i medici di famiglia nel
ciclo virtuoso della riqualificazione dell’assistenza
oncologica.
Con l’informatizzazione si potrà, infatti, fornire
ai medici di famiglia l’opportunità di accedere
alle raccomandazioni cliniche adottate, agli
studi in corso e di conoscere l’attività dei vari
gruppi multidisciplinari e tutte le iniziative formative
adottate dalla rete.
Possiamo concludere che l’impegno delle istituzioni,
dei professionisti, del volontariato in una
iniziativa cosi valida e soprattutto condivisa sono
di ottimo auspicio a che ai cittadini dell’Umbria
venga offerta una prospettiva di ulteriore
miglioramento dell’assistenza oncologica
rispetto allo standard attuale, per molti aspetti già
soddisfacente.

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
La rete dell’emergenza sanitaria
in Piemonte: il sistema 118
Evoluzione, criticità,
proposta di un dibattito nazionale ed europeo
di Francesco Enrichens * , Danilo Bono **
* M.D. F.A.C.S. Direttore Dipartimento Chirurgia ASO CTO-Maria Adelaide Torino
Collaboratore Agenas per Emergenza Sanitaria 118 e DEA
Coordinamento Gruppo Tecnico Emergenza Sanitaria Conferenza Stato Regioni
**M.D. Direttore Dipartimento Interaziendale regionale 118 Piemonte
Sono ormai passati 18 anni dallo storico DPR del 27 marzo 1992 che ha dato
il via alla costruzione dell’Emergenza Sanitaria Territoriale 118 in Italia.
In quest’anno 2010 stiamo vivendo un analogo storico momento: l’istituzione
della Scuola di Specializzazione in Medicina di Emergenza.
Il mondo del 118 è cresciuto tumultuosamente, inseguendo un’organizzazione
ottimale, efficiente ed efficace, spesso non senza difficoltà, ma anche con
punte d’eccellenza che rendono orgogliosi gli operatori del sistema.
Tutti abbiamo fatto in questi anni un grande sforzo per consolidare le basi
tecniche dei nostri servizi per condividere le linee d’indirizzo sanitario e per
rendere il più possibile omogenea la Rete Nazionale dell’Emergenza Territoriale.
Il livello di compartecipazione è ampiamente attestato dai numerosi atti
d’intesa Stato Regioni in materia, tuttavia, molto resta ancora da fare, non tutti
hanno chiarezza di obiettivi e, in assenza di una traccia univoca, non tutti hanno
vita facile nei rapporti con le altre componenti del Ssn e non.
Ci aspettano scelte che condizioneranno a lungo termine il futuro dei nostri
medici e di tutti gli operatori che ancora attendono una collocazione maggiormente
definita unita a prospettive di stabilità (dipendenza).
Sfide molto importanti: prima tra tutte il dialogo e i conseguenti meccanismi
d’interazione con i Dea, ma anche con i Distretti e con la Medicina Territoriale,
cui si aggiunge la necessità ormai improrogabile di definire precisi rapporti
con la Protezione Civile e con tutti gli Enti non sanitari che, comunque, incidono
nel soccorso.
Un capitolo importante è rappresentato dai rapporti con il mondo del vo-
47

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
48
lontariato, pilastro imprescindibile che vive anch’esso
momenti di particolare criticità.
La necessità di offrire e ricevere la necessaria
collaborazione con gli altri attori del Sistema Sanitario
non può prescindere da una puntuale definizione
di un sistema omogeneo, un linguaggio
chiaro e comune, basato sull’esaltazione della
multidisciplinarietà che deve dare il meglio
per definire in sicurezza i percorsi del malato attraverso
tutte le fasi territoriali e ospedaliere, facendo
i conti con l’efficienza ma anche con l’efficacia
in un momento di contrazione delle risorse.
Quale insostituibile presidio nel percorso clinico
del paziente acuto, dobbiamo essere aperti
a tutte le integrazioni virtuose nel rispetto della
dignità di un sistema che si è conquistato “in
trincea” la sua credibilità.
Proprio per questo è importante che in questa
fase sia fatto il punto della situazione e si apra
un dibattito tra tutte le regioni sulle scelte fondamentali
per affrontare le criticità e definire la
strategia futura della rete dell’emergenza sanitaria.
L’EMERGENZA TERRITORIALE 118
NELLA REGIONE PIEMONTE
L’area di intervento relativa all’emergenza-urgenza
rappresenta uno dei nodi più critici di tutta
la programmazione sanitaria regionale e si configura
come una delle più importanti variabili
sulle quali è misurata la qualità dell’intero Servizio
sanitario piemontese. La stessa organizzazione
della rete ospedaliera influenza ed è influenzata
dal sistema dell’emergenza urgenza.
Si parla di vero e proprio sistema, in quanto,
conformemente al DPR 27 marzo 1992 (atto
d’indirizzo e coordinamento alle Regioni per la
determinazione dei livelli di assistenza sanitaria
di emergenza), è necessario configurare un insieme
di servizi di emergenza che operano secondo
schemi e strutture in grado di funzionare
in maniera organicamente integrata tra loro
sul territorio.
Il DPR, infatti, ha istituzionalizzato un modello
organizzativo avanzato, costituito da due
ambiti di intervento funzionalmente integrati:
l’ambito extraospedaliero e l’ambito intraospedaliero.
Il modello prevede una forte capacità di condurre
ad un unico sistema l’insieme delle prestazioni
che sono erogate da servizi diversi e di
conseguenza la necessità di integrare la fase di
soccorso e del trasporto con la successiva eventuale
ospedalizzazione del paziente.
Pertanto, la configurazione del sistema presuppone
la definizione delle aree, delle zone
d’intervento, degli obiettivi, delle responsabilità
dei singoli interventi e degli strumenti organizzativi.
In applicazione della normativa nazionale e
delle conseguenti deliberazioni regionali, in Piemonte
la fase dell’emergenza extra ospedaliera
del soccorso ha raggiunto l’attuale impianto strutturale,
costituito da otto Centrali operative (CO)
provinciali.
L’applicazione del nuovo modello e il consolidarsi
del sistema di emergenza territoriale 118,
determinano un profondo cambiamento nelle
modalità del soccorso nella fase extra ospedaliera.
L’entrata a regime del sistema di emergenza
territoriale 118 consente alle CO di assolvere alle
funzioni proprie del sistema di allarme che si
esplica con la ricezione delle richieste di soccorso,
valutazione del grado di complessità dell’intervento
da eseguire, attivazione e coordinamento
del medesimo.
Sul campo si pratica una medicina basata sui

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
protocolli internazionali, finalizzata a una rapida
sequenza di valutazione e trattamento allo
scopo di correggere immediatamente condizioni
pericolose per la vita secondo le priorità,
procedendo a un’adeguata valutazione secondaria
mirata a completare le informazioni
necessarie per un efficiente triage pre-ospedaliero.
La presenza del personale medico nei casi con
pazienti a minor criticità introduce la possibilità
di individuare percorsi assistenziali alternativi
al ricovero presso il Pronto Soccorso risolvendo
l’urgenza sanitaria con il trattamento al domicilio
od indirizzando il paziente al medico curante
o ad altra struttura idonea. Il processo che si
determina rappresenta un’importante svolta che
sposta di almeno un’ora in anticipo tutte le considerazioni
sul soccorso sanitario, comprese quelle
cliniche e fisiopatologiche.
Peraltro la mission della prima ora che il 118
piemontese adotta ha dato idonea garanzia di
fornire la prestazione sull’intero territorio regionale,
configurando il sistema come un indispensabile
tessuto connettivo in grado di aumentare
la collaborazione tra gli ospedali meno
specializzati e di quelli con più elevata specializzazione.
La prima fase del modello organizzativo nazionale
del sistema di emergenza-urgenza è l’allarme.
In Piemonte la sostituzione di tutti i precedenti
numeri di soccorso sanitario si completa
rapidamente, il sistema di allarme viene assicurato
dalle centrali operative, cui fa riferimento
il numero unico telefonico nazionale 118 funzionante
in tutta la regione.A questo scopo alla
loro attivazione, le centrali piemontesi vengono
dotate di centraline proprie che garantiscono gli
alti flussi di entrata necessari, si pensi alle oltre
sessanta chiamate contemporanee per la centrale
di Torino.
L’attuale servizio di emergenza 118 piemontese
è organizzato in otto Centrali Provinciali,
che coordinano cinque postazioni di elisoccorso,
sessantaquattro ambulanze medicalizzate con
medico e infermiere a bordo, dieci mezzi avanzati
di base con il solo infermiere e circa trecento
ambulanze di base con personale volontario (vedi
tab. 2 alla pagina seguente).
La peculiarità del servizio di emergenza territoriale
118 piemontese è la ricerca di un’omogeneità
organizzativa e di prestazione fornita
nell’intero ambito territoriale.Tutto ciò è
consentito dall’impianto deliberativo e amministrativo
e dall’azione del coordinamento dei
Responsabili di Centrale, organo costituitosi in
seno all’assessorato nel 1993 (dal 2005 struttu-
49
Tabella 1 - La rete 118 piemontese in cifre
8 Centrali operative 358 Mezzi di soccorso 5 Basi elisoccorso
ALESSANDRIA (AL) 61 MSA ALESSANDRIA
ASTI (AT) 11 MSAB BORGOSESIA
BIELLA (BI) 286 MSB CUNEO
CUNEO (CN)
NOVARA
NOVARA (NO)
TORINO
TORINO (TO)
VERBANIA (VCO)
VERCELLI (VC)

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
Tabella 2 - 118 Piemonte: l’attività 2008
TOTALI AL118 AT118 BI118 CN118 NO118 TO118 VCO118 VC118
50
Totale Interventi 465.751 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.846 20.393 26.352
CON INVIO DI MEZZO 369.383 36.345 20.772 13.117 44.749 28.428 194.247 15.700 16.025
Primario 362.920 36.320 19.850 13.117 44.142 25.503 194.041 14.479 15.468
Secondario 5.969 25 922 0 607 2.920 205 1.218 72
Ordinario 494 0 0 0 0 5 1 3 485
SENZA INVIO DI MEZZO 96.368 11.757 5.425 2.969 12.224 6.374 42.599 4.693 10.327
RispostaTelefonica 88.536 11.202 5.224 2.791 11.999 5.614 38.018 4.136 9.552
Passata a Guardia Medica 7.832 555 201 178 225 760 4.581 557 775
Per Criticità
Bianco 96.472 8.785 5.048 3.677 7.696 8.947 48.346 5.040 8.933
Verde 218.925 21.745 13.393 5.892 22.240 17.622 121.915 7.527 8.591
Giallo 117.624 13.168 5.513 5.571 18.101 6.049 56.645 5.452 7.125
Rosso 32.735 4.404 2.243 946 8.936 2.184 9.941 2.378 1.703
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352
Per patologia
Etilista 1.457 149 51 230 333 17 618 4 55
Trauma 103.853 10.608 5.170 3.219 13.866 7.461 54.419 4.082 5.028
Cardiocircolatoria 43.577 4.455 2.668 1.982 6.882 2.558 20.721 1.884 2.427
Respiratoria 34.863 4.110 2.217 1.455 4.993 1.952 16.814 1.510 1.812
Neurologica 27.154 2.996 1.622 1.038 4.367 1.492 13.166 1.176 1.297
Psichiatrica 12.699 1.341 887 590 1.965 653 6.241 502 520
Neoplastica 2.678 131 76 74 501 216 1.628 16 36
Intossicazione 4.988 712 196 158 756 289 2.348 371 158
Altra patologia 150.128 14.777 9.248 4.974 16.635 13.881 76.073 6.658 7.882
Non identificata 84.359 8.823 4.062 2.366 6.675 6.283 44.819 4.194 7.137
Non Indicata -
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352
Luogo intervento
Casa 239.578 25.069 13.504 8.450 28.837 19.212 124.450 9.005 11.051
Lavoro 9.403 935 598 276 1.019 927 4.804 307 537
Esercizio Pubblico 13.991 1.408 558 616 1.827 1.214 6.810 854 704
Scuola 3.228 175 114 92 376 232 1.908 104 227
Strada 69.624 6.609 3.028 2.021 7.980 4.896 39.965 2.451 2.674
Impianto sportivo 3.898 259 145 118 778 250 1.910 245 193
Altro 126.034 13.647 8.250 4.513 16.156 8.071 57.000 7.431 10.966
Non Indicato -
Totali 465.756 48.102 26.197 16.086 56.973 34.802 236.847 20.397 26.352
rato in Dipartimento Regionale Interaziendale)
assegnatario fin dall’inizio di compiti di aggiornamento
dei protocolli a valenza regionale
e di proposizione di linee di indirizzo di sistema.
La principale conseguenza è l’adozione da parte
della rete delle CO piemontesi dell’emergenza
territoriale degli stessi protocolli operativi per
l’attività ordinaria, della medesima tipologia di
risposta, di una formazione omogenea del personale
impiegato, di una condivisione delle risorse
coordinate e delle tecnologie di supporto.
Questa compatibilità di procedure, nonché dei
sistemi radio e telefonici, conferisce al sistema
piemontese una predisposizione all’interscambiabilità
delle risorse gestite in caso di necessità
contingenti da parte delle Centrali, mentre l’adozione
del medesimo sistema informatico e il
completamento dei collegamenti telematici hanno
conferito caratteri di unicità nel panorama
nazionale permettendo di far confluire in un
anello telematico tutte le province generando un

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
solo network operativo di risposta all’emergenza.
La sola CO di Torino si differenzia per
caratteristiche dimensionali proporzionali e per
le competenze di centrale di coordinamento
sovraprovinciale, dotata di un coordinamento
regionale per il servizio di elisoccorso, per il
soccorso in ambiente ostile montano e ipogeo,
per il trasporto d’organo e per le maxiemergenze
su scala regionale. Un medesimo organigramma
operativo consente il lavoro ordinario
di ogni Centrale, finalizzato a dare una risposta
appropriata a qualunque richiesta sanitaria pervenuta
da parte della popolazione.
La fase di valutazione è nettamente divisa da
quella di gestione, ed ancora a parte vengono
eseguite le procedure di chiusura degli interventi
cui conseguono le necessarie implicazioni
amministrative.
Nel sottogruppo di valutazione il personale
infermieristico riceve le chiamate, valuta la gravità
della richiesta di soccorso secondo il protocollo
di risposta con la conseguente espressione
di un codice di intervento nel rispetto
delle codifiche ministeriali. Nel sottogruppo di
gestione si attivano e s’inviano i mezzi coordinandone
gli interventi a mezzo delle comunicazioni
radio nel rispetto dei protocolli operativi
di invio mezzi e di assegnazione delle competenze
di ricovero.
Entrambi i sottogruppi possono applicare, in
qualsiasi punto del loro percorso, le istruzioni
pre-arrivo coinvolgendo il personale laico nelle
operazioni di assistenza salvavita. Un medico
in Centrale, presente H 24, segue il complesso
delle fasi del lavoro infermieristico con
compiti di supporto e di supervisione.
L’interscambiabilità dell’attività delle Centrali
si evidenzia nel considerare i vantaggi dell’uso
di un’analoga intervista telefonica in tutte
le province con un’emissione di un codice
compatibile qualunque sia la Centrale che invierà
e gestirà i mezzi.
Il protocollo di risposta e di valutazione
della criticità appare un punto nodale dell’attività
riferita alla risposta all’allarme. È il primo
contatto tra il sistema e l’utente e la necessità
di esprimere un codice preciso non suscettibile
di ambiguità interpretative compatibile
con le codifiche ministeriali, è punto essenziale
per un’adeguata attivazione del sistema
tanto da influenzare tutte le successive fasi
del soccorso. Le necessità sopra elencate,
unite a un’interfaccia con l’utenza sempre più
complessa e l’esigenza di incrementare il livello
già alto della formazione nello specifico
degli operatori infermieristici per questo
compito delicato, nonché l’incremento dei carichi
di lavoro per una progressiva espansione
numerica delle telefonate, hanno spinto il
sistema a intraprendere l’accreditamento del
personale al protocollo di valutazione medical
priority dispatch, metodo internazionalmente
riconosciuto come altamente affidabile,
adottato in Piemonte da tutte le Centrali
operative.
In tale ambito, l’obiettivo è di incentivare i
vantaggi proposti dall’uso tecnicamente codificato
della già citata e abituale pratica da parte
degli infermieri delle tecniche di dispatch life
support, istruzioni pre arrivo fornite per guidare
l’utente all’esecuzione di manovre complesse.
La responsabilità medico organizzativa compete
al responsabile di Centrale: si può distinguere
un profilo di responsabilità riferibile all’attività
operativa del sistema e uno più squisitamente
amministrativo-organizzativo.
Il lavoro dell’attività operativa si svolge nel
51

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
52
rispetto dei protocolli validati dal responsabile
ed applicati dagli infermieri durante l’attivata
ordinaria. Come già detto, un medico in Centrale,
presente H 24, segue il complesso delle
fasi del lavoro infermieristico con compiti di
supporto e di supervisione, conferendo al sistema
una garanzia in termini di flessibilità operativa
in quanto consultabile in caso di nodi
problematici dell’attività.
Al medico spetta la verifica della corretta
applicazione dei protocolli e l’assunzione di
decisioni nei casi non riconducibili agli stessi,
l’effettuazione di consulti clinici telefonici nel
caso di dubbia attribuzione dei codici di invio,
il supporto telefonico ai colleghi e agli infermieri
dei mezzi di soccorso avanzato di base,
la gestione durante il proprio turno delle
relazioni esterne della CO con FFO,VVF, prefetture,
altri enti e medici di altra CO, l’attivazione
di procedure eccezionali quali protocolli
relativi a situazioni particolari e di maxiemergenza.
Il responsabile di centrale è contattato dal
medico di Centrale in tutti quei casi quotidiani
che abbiano un carattere di eccezionalità, secondo
le procedure previste.
Per gli aspetti organizzativi e amministrativi
del sistema ogni responsabile di Centrale dell’Azienda
Sanitaria sede di Centrale Operativa
Provinciale, responsabile di Unità Operativa
Complessa, è stato negli anni referente diretto
degli organi assessorili competenti in materia
di emergenza territoriale.
Ogni responsabile di Centrale Operativa svolge
la sua funzione nel contesto organizzativo
del dipartimento, avvalendosi della collaborazione
dei responsabili infermieristici e dei responsabili
amministrativi.
A livello locale il responsabile di Centrale
Operativa coordina i responsabili medici e infermieristici
delle postazioni di soccorso.
Tale organigramma è strategico: il conferimento
del secondo livello dirigenziale al responsabile
è conseguenza diretta del fatto che
la centrale operativa in quanto gestore di risorse
umane, tecnologiche e per peculiarità di funzioni
svolte è struttura complessa di per se, l’inserimento
del responsabile nella struttura dipartimentale
è riconducibile alla necessità di
rafforzare e completare l’apparato dirigenziale
del sistema, rendendolo effettivamente più autonomo,
nonché in grado di centralizzare l’acquisizione
e l’utilizzo delle risorse avvalendosi
di economie di scala.
In tale ambito si è dimostrato irrinunciabile
che le centrali dispongano di un proprio organico
sanitario, tecnico e amministrativo e che
siano loro attribuite le competenze da parte della
regione al fine di reperirli.
Ogni Centrale è stata dotata di apparati trasmissione
radio necessari a gestire le trasmissioni
ed è stata installata, anche qui in modo
coordinato a livello regionale, una rete di ponti
radio sufficienti alla copertura del territorio.
Le comunicazioni tra Centrale e mezzi sono
gestiti con canali aperti, in uhf, con la possibilità
da parte della Centrale e dei mezzi di
inviare selettive. Le procedure di comunicazione
sono codificate, il sistema ha provveduto
ad un’attenta formazione di tutto il personale
in materia e come già detto le apparecchiature
di tutti i mezzi sono compatibili con
tutte le Centrali.
Il sistema radio stesso sarà prossimamente in
grado di garantire la geo localizzazione di tutti
i mezzi di soccorso.
Il sistema telefonico installato, con unico contratto
della Regione Piemonte, interfaccia e col-

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
lega le otto centrali operative 118, le postazioni
dei mezzi di soccorso ed i Dea.
I flussi 118 garantiscono il traffico in entrata
per richieste di intervento urgente.
Inoltre altri flussi garantiscono il collegamento
con le risorse territoriali del sistema 118. È presente
una rete dati dedicata “MPLS” che interfaccia
e collega il sistema informatico delle centrali
operative 118.
L’intera attività operativa delle Centrali in
Piemonte è gestita con un medesimo supporto
informatico, un software avanzato appositamente
studiato di elevata affidabilità, con un alto
livello di capacità di protezione dei dati.
Questo software, identificato come “Save on
line”, permette la raccolta su una scheda elettronica
di tutte le informazioni della chiamata
e dell’intervento supportando il compito degli
operatori nelle varie fasi del lavoro di Centrale.
Durante la compilazione della scheda nell’intervista
telefonica è permessa tra l’altro l’identificazione
automatica dell’indirizzo già all’immissione
di numero telefonico di rete fissa
con la possibilità di mappare il luogo dell’intervento
su cartografia con i riferimenti medici
più vicini.
La trasmissione tra diversi operatori (ad es.
invio dall’operatore di valutazione a quello di
gestione) è automatica e rende possibile evidenziare
la scheda in più terminali, il che permette
a più persone di collaborare. In fase di
gestione, una videata evidenzia in tempo reale
la situazione operativa di tutti i mezzi, offre supporti
di informazioni inerenti l’attivazione dei
mezzi, come competenze territoriali, numeri
telefonici, ottimizzando il coordinamento in fase
di assegnazione della competenza di ricovero
dando accesso immediato alle informazioni
sui posti letto e sulle possibilità di accettazione
dei pronto soccorso.
La flessibilità del software ha permesso di
ideare nuovi scenari d’uso in gran parte di prossima
attuazione che riflettono la possibilità di
passare a una completa automazione di molte
fasi dell’attività attualmente già semiautomatizzate.
Basti citare la localizzazione automatica del
chiamante, la valutazione a mezzo di scheda del
dispatch pro QA, procedure di monitoraggio
dei mezzi con sistema GPRS, collegamenti centrale
mezzi con invio di dati utilizzando dispositivi
diagnostici per informazione di bordo (Sistema
ORTIVUS), allertamento via rete in automatico
dei pronto soccorso e chiamata dei
reperibili, acquisizione diretta dei dati e della
scheda di intervento dei mezzi, controllo di qualità
centralizzata.
Le potenzialità offerte da un’emergenza gestita
con un supporto in rete si concretizza
quando si pensa alla possibilità dell’interscambiabilità
geografica che consente, qualora se ne
manifesti l’esigenza, di coinvolgere le postazioni
operative di una data provincia nelle operazioni
di un’altra provincia. Ciò assume particolare
importanza in caso di guasti o di maxiemergenza.
Valutate tutte le richieste al fine di rispondere
in modo differenziato alle esigenze, la fase
del soccorso extra ospedaliero si esplica nel
gestire tutti i mezzi di soccorso in funzione dei
livelli di specializzazione, assicurare un trattamento
adeguato sul posto ed in itinere garantendo
al contempo un affidabile triage finalizzato
all’individuazione della struttura più idonea
al ricovero.
La Regione ha provveduto a definire la distribuzione
dei mezzi di soccorso, nel rispetto
degli standard previsti in sede di Conferenza
53

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
54
Stato Regioni e secondo criteri di densità abitativa,
distanze e caratteristiche territoriali.
Il criterio si attua applicando la formula espresse
nel riquadro a pie’ di pagina.
Alle risultanze generali dovranno, assieme ai
Responsabili di Centrale Operativa, essere apposti
alcuni correttivi derivanti da fattori specifici
quali:
• vie di comunicazione;
• vincoli orografici;
• tempi di percorrenza per l’arrivo sul luogo
e relativa ospedalizzazione del paziente;
• distribuzione dei presidi ospedalieri con
Dea o Pronto Soccorso;
• integrazione di risorse in seguito alle limitazioni
operative dei Pronto Soccorso (ad
esempio ridefinizioni della rete dei P.S. con
riconversione di alcuni di questi in Punti
di Primo Intervento);
• flussi turistici stagionali.
I mezzi sono stati reperiti tramite la stipula di
apposite convenzioni con le associazioni di volontariato
(Croce Rossa,Anpas). Le convenzioni
definiscono i requisiti delle ambulanze, delle
dotazioni, del personale, che l’ente di volontariato
fornisce.
La rete delle ambulanze è composta da:
• ambulanze di soccorso di base, con a bordo
almeno autista e barelliere volontari, attivabili
H24 o in regime estemporaneo;
• ambulanze di soccorso avanzato, con infermiere
e medico a bordo, attivabili H24;
• ambulanze di soccorso avanzato di base, con
il solo infermiere a bordo come componente
professionale.
Allo scopo di uniformare il materiale dei mezzi
di tutte le Centrali Operative come l’implementazione
delle apparecchiature elettromedicali,
variazione dei presidi utilizzati, elenco farmaci,
avviene un aggiornamento periodico tramite
una check-list di ambulanza approvata dal
coordinamento dei responsabili di Centrale.
La risposta coordinata si basa su procedure codificate
allo scopo di perseguire in ogni sua fase
uno standard operativo omogeneo.
L’approvvigionamento dei farmaci per le ambulanze
avviene a cadenza periodica presso le
postazioni con un unico centro di costo da parte
di farmacia centralizzata con unico centro di
costo e monitoraggio in tempo reale dei consumi
e delle scadenze.
In ogni Centrale il sottogruppo che si occupa
della gestione delle risorse (nucleo di gestione)
applica procedure comuni e concordate, in
particolare i protocolli di invio mezzi e di ricovero.
A seconda del codice di criticità fornito
dalla valutazione, il protocollo di invio mezzi
prevede l’attivazione di un’unità di soccorso seguendo
criteri di priorità, idoneità e vicinanza
territoriale.
Le comunicazioni radio garantiscono la conoscenza
in tempo reale della situazione operativa
delle risorse gestite. Le informazioni provenienti
dai mezzi sugli orari di partenza dalla postazione,
arrivo e partenza dal luogo dell’evento,
arrivo in ospedale, sono indispensabili per il
coordinamento e per il controllo del rispetto degli
standard dei tempi di intervento, vero indi-
Criteri per la distribuzione dei mezzi di soccorso
n. di Ambulanze Avanzate per Centrale=
(n. abitanti : 60000) + (superficie : 350 Kmq.)
2

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
catore misurabile, che la normativa prevede essere
di otto minuti in ambiente urbano e 20 in
ambiente extra urbano.
L’omogenea formazione del personale operante
e la Certificazione Regionale contribuiscono
a garantire un’uniformità qualitativa
della prestazione fornita dalle equipe di soccorso
in azione, favorendo l’adozione di “comportamenti”
comuni. Uniformi sono anche i
principi dei trattamenti sanitari adottati ispirati
alle linee guida internazionali accreditate.
La comunicazione del codice di rientro, e
di particolari esigenze cliniche riscontrate da
parte dell’equipe, dall’evento anch’essa secondo
una procedura definita, permette al nucleo
di gestione delle Centrali di fornire al
mezzo la competenza di ricovero secondo criteri
di idoneità e di specializzazione del nosocomio.
La registrazione delle comunicazioni telefoniche
e radio, l’uso di schede d’intervento dei
mezzi standard ed uguali in tutto il Piemonte
rende questa prestazione documentabile e verificabile.
L’espletamento della risposta del sistema alla
singola chiamata dell’utente presuppone
quindi una medesima sequenza di eventi in
gran parte riproducibili.Avvenuta la ricezione,
l’infermiere mediante le procedure di valutazione
consistenti nell’intervista protocollata codifica
la richiesta di intervento con un codice.
La scheda di intervento informatizzata passa
automaticamente al nucleo di gestione, dove
utilizzando i criteri del protocollo di invio mezzi
si assegna in risposta ad un dato codice di
valutazione l’unità di soccorso più idonea e vicina,
in generale codici verdi a bassa criticità
ai mezzi di soccorso di base, i codici critici gialli
e rossi ai mezzi con personale medico e infermieristico.
Il mezzo, contattato telefonicamente
o via radio, parte e raggiunge il luogo
dell’evento effettuando le procedure di comunicazione
di partenza e arrivo sul posto. L’equipaggio
di soccorso, ognuno per il grado di
competenza che gli è proprio, effettua la valutazione
e trattamento, terminando le operazioni
sul luogo dell’evento con la comunicazione
alla Centrale di un codice di rientro. La
Centrale provvede, in base al codice di rientro
ricevuto e alle informazioni sulla disponibilità
di accettazione dei pronto soccorso ad assegnare,
applicando il protocollo di ricovero, la
competenza al mezzo informando l’ospedale
ricevente. Il mezzo di soccorso effettua in sicurezza
e monitorando le condizioni del paziente
il trasporto, comunicando la partenza per
e l’arrivo in ospedale. Le operazioni terminano
con la registrazione e la chiusura amministrativa
dell’intervento.
La quotidiana attività operativa prevede una
situazione più complessa determinata dal
giungere contemporaneo di un numero di richieste
anche multiple, con diversi gradi di
criticità, differenziate per tipologia di evento,
urgenze mediche o traumatiche,numero
di feriti, peculiarità di localizzazione, ambiente
urbano o extraurbano e alpino. Ciò presuppone
la capacità di esprimere un coordinamento
che effettui secondo priorità l’attivazione
contemporaneamente di più unità dei
propri mezzi di soccorso, integrandola con
l’allertamento e la collaborazione delle altre
risorse gestite e dei diversi effettori dell’emergenza.
Non trascurabile è la necessità che
questo avvenga in una sapiente ottica di risparmio
delle risorse per rispondere a nuove
richieste.
L’esemplificazione è data dalla gestione con-
55

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
56
temporanea di più mezzi di terra e aerei negli
incidenti stradali che coinvolgono più veicoli,
con immediato allertamento per protocollo dei
VVF e delle FFO, oppure il protocollo degli interventi
in ambiente alpino gestito con l’invio
del mezzo aereo e la collaborazione con le squadre
di terra del soccorso alpino.
IL SERVIZIO DI ELISOCCORSO
Nel novero delle risorse gestite dalla centrali
operative, una trattazione a parte è necessaria
per il servizio di elisoccorso piemontese che si
avvale di cinque basi operative.
Gli elicotteri nel 2009 hanno effettuato
un totale di circa 3.000 missioni, di queste
2.643 erano trasporti primari, 119 secondari
da ospedale a ospedale e 238 interventi
in ambiente alpino.
Il coordinamento operativo del servizio è affidato
alla CO di Torino, nel quale un sottogruppo
infermieristico-tecnico, con il supporto
del medico di Centrale e del tecnico del soccorso
alpino, raccoglie ed autorizza le richieste
di intervento di mezzo aereo a favore di tutte
le centrali provinciali.
La missione primaria di soccorso è autorizzata
nel rispetto del protocollo di gestione dell’elisoccorso,
che prevede la comparazione dei tempi
di volo con i tempi di percorrenza dei mezzi
di terra, gli eventi condizionanti che individuino
la necessità di lunghe percorrenze in rientro
per il ricovero in strutture adeguate e specializzate
e, in ultimo, l’accessibilità della scena di soccorso.
I requisiti oggettivi che portano ad assegnare
un intervento all’elicottero non fanno eccezione
e non si discostano da quelli di tutte le
altre risorse attivabili. La scelta si effettua quando
il mezzo aereo risulta essere il mezzo disponibile
più idoneo e più vicino come risposta
a un codice di valutazione.
I trasporti secondari vengono autorizzati
dal medico di Centrale secondo un protocollo
che verifichi l’idoneità della richiesta per
comprovati vantaggi all’invio del mezzo aereo
in quelle situazioni tempo-dipendenti e
di necessaria atraumaticità del trasporto, accertata
la reale disponibilità del nosocomio
accettante.
Al fine di gestire al meglio il servizio, la Regione
ha individuato un coordinamento regionale
dell’elisoccorso, al quale oltre a definire
le linee operative del servizio competono
gli aspetti tecnici della gara per il contratto
pluriennale per la gestione del servizio. Nell’appalto
vigente sono state definite le caratteristiche
dei veicoli, requisiti di sicurezza, tipologia
ed addestramento del personale di bordo.
I cinque veicoli in attività sulle basi piemontesi
sono di classe A prestazione 1, tutti
dotati di medesime attrezzature di bordo fra
cui il verricello. Le variazioni dei kit d’attrezzatura
dei velivoli in corso d’opera competono
al coordinamento dell’elisoccorso. Il personale
è composto da un pilota e dal tecnico
della ditta appaltatrice, medico anestesista e infermiere
dalle aziende sanitarie regionali, tecnico
del soccorso.Tutto il personale è accreditato
da uno specifico corso regionale dell’elisoccorso.
In seno all’assessorato Sanità ed al
coordinamento regionale elisoccorso si è costituita
una commissione tecnica dell’elisoccorso.
IL PERSONALE SANITARIO
Il sistema 118 piemontese si avvale di personale
infermieristico, medico, tecnico e amministrativo.
A questo si deve aggiungere il per-

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
sonale volontario fornito dalle associazioni di
volontariato.
Il personale infermieristico che lavora nelle
Centrali Operative fa parte di un organico dedicato,
ed è dipendente dell’azienda sede di CO.
Il personale infermieristico che lavora sul territorio
proviene dagli organici dei pronto-soccorso
di riferimento territoriale per la postazione,
o da reparti di area critica dell’azienda
competente territorialmente, o ancora dal personale
della Centrale.
Sia che faccia parte dell’organico dedicato o
che sia comandato da altro servizio, il personale
infermieristico impiegato deve essere in possesso
dell’apposito corso di formazione regionale
del 118.
Il personale medico che lavora in centrale
operativa e sui mezzi di soccorso territoriale in
Piemonte è personale inizialmente convenzionato
ora integrato nella dipendenza per oltre i
due terzi, nelle 8 aziende sede di CO, per la disciplina
Medicina e Chirurgia di Accettazione
e di Urgenza.
Tutti i medici, convenzionati e dipendenti,
svolgono quota parte delle ore nei pronto soccorso
delle aziende.
Il percorso di formazione dei rispettivi profili
professionali è stato definito da una determina
regionale su proposta del coordinamento
dei responsabili di centrale.
Per quanto riguarda il personale volontario
coinvolto nelle attività di emergenza, un’imponente
azione di accreditamento è stata realizzata
su una popolazione di 33.000 volontari mediante
una serie di corsi specifici della durata di
circa 100 ore tra parti teoriche ed esercitazioni
pratiche, allo scopo di uniformare le conoscenze
del personale già operante da anni con i nuovi
arrivati. Il tutto basato sulla certificazione regionale
e su di un unico manuale condiviso e
costruito insieme a Cri e Anpas e acquisito con
delibera regionale.
LA RETE DELLE PATOLOGIE COMPLESSE
I requisiti essenziali comuni a tutte le reti,
per qualsiasi patologia, si possono riassumere
nei seguenti punti fondamentali:
1) identificazione di Centri di riferimento
per il trattamento di specifiche patologie
ad alta complessità che necessitano di elevate
competenze professionali specialistiche
sia mono sia multidisciplinari e di idonee
tecnologie;
2) trasmissione dal territorio – Sistema 118
– ai Dea di I-II livello e tra i Dea dei dati
clinici e strumentali previsti dai protocolli
relativi alle specifiche patologie e dell’imaging
relativo (progettoTempore); ciò
comporta il completamento della informatizzazione
di tutti i Dea /Pronto Soccorso.
Attualmente in Piemonte sono attivate: Rete
per la patologia cardiovascolare acuta, Rete
per la patologia cerebro-vascolare, Rete per l’emergenza-urgenza
traumatologica.
Altre reti specifiche, come quella delle emergenze
neonatali, con i relativi percorsi, sono state
in gran parte già attivate, ed altre sono in via
di attivazione.
Fondamentale per la gestione delle reti è il
ProgettoTempore, attività diTeleconsulto Medico
Piemonte Ospedali in Rete realizzata quale
ampliamento dell’originario Progetto Patatrac,
legato al trattamento sia dei traumi cranici
sia di ulteriori patologie, quali lo stroke e le
ustioni gravi.
Compito del 118 nel 2010 sarà l’organizzazione
del trasporto secondario urgente in fun-
57

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
Tabella 3 - Il costo della rete del 118 piemontese
Anno 2008
TOTALE
58
Rimborso Associazioni
· Convenzioni in forma continuativa 21.770.236,23
· Convenzioni in forma estemporanea 4.310.430,27
· Saldo(+/-) Convenzioni Anno precedente in forma continuativa 191.734,87
Costi gestione struttura
· Spese dirette locali a disposizione Associazioni 46.751,49
Costo del personale
· inf. dipendenti Ssn (costi effettivi) 21.041.816,59
· inf. dipendenti Ssn (straordinario) 84.966,16
· inf. dipendenti Ssn (buoni pasto) 39.882,05
. medici dipendenti Ssn 2.569.648,42
· medici convenzionati Emerg.Territoriale 30.306.225,86
· abbigliamento personale sanitario 682.964,62
· altro 2.184.218,17
Attrezzature sanitarie
Spese dirette
· manutenzione attrezzature sanitarie 1.320.596,53
· materiale sanitario di consumo 6.669,92
Quote Ammortamento (Costi Plurienn.)
Spese dirette :
· Ammortamento Ambulanze 684.046,52
· Ammortamento Attrezzature Sanitarie 23.645,00
Altri costi 174.109,30
TOTALE COSTI EMERGENZA 85.437.942,00
Costi delle Centrali Operative
Telefoni 272.657,69
Radio 550.256,42
Tecnologie 339.968,03
Manutenzione locali 307.658,43
10.681,00
Automezzi 39.033,67
Costi Informatici 37.859,26
Medici dipendenti Ssn 2.470.326,52
Medici convenzionati Em.Terr. 1.268.156,21
Infermieri Ssn 4.923.358,13
PersonaleTecnico 1.242.106,47
Personale Amministrativo 1.665.968,91
Attività di Formazione 13.543,00
Altro 614.130,86
maxiemergenza 42.752,02
TOTALE COSTI C.O. 13.798.456,62
Costi gestione elisoccorso
- Spese dirette
Spese Contratto Elisoccorso 9.531.589,79
Personale Sanitario (Finanz.Budgetario) 1.869.631,21
Gestione Struttura 357.385,93
Presidi Medici e Farmaci 6.709,56
Altro (specificare) 136.042,05
- Spese indirette :
Costi di locazione e utenze 337.990,42
Convenzione Soccorso Alpino 810.075,06
Altro (specificare) 214.892,53
TOTALE COSTI ELISOCCORSO 13.264.316,55
TOTALE GENERALE 112.500.715,17

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
zione della rete cosi definita con DGR 14 aprile
2008, nonché quello di assistere tutti i teleconsulti
effettuati per via telematica e l’eventuale
movimentazione dei reperibili, ivi compreso il
trasporto neonatale.
I COSTI
Il costo complessivo del 118 piemontese,
comprensivo di elisoccorso, Centrali Operative,
Convenzioni ambulanze, personale medico,
infermieristico, tecnico e amministrativo è stato
per il 2008 di 112.500.715,17 euro (vedi tabella
3).
La previsione dei costi, ivi compresi quelli di
formazione del personale che è gestita dal Dipartimento
118, avviene su base triennale, e ogni
anno viene effettuata una rendicontazione precisa
delle reali spese effettuate.
59

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
Il panorama nazionale: criticità e spunti di riflessione
60
La Società Italiana Sistemi (Sis) 118 ha mirabilmente
espresso nel suo manifesto quelli che
sono i compiti e gli auspici del sistema emergenza
territoriale in Italia e il reale terreno di interazione
con l’emergenza ospedaliera nel rispetto
delle rispettive irrinunciabili autonomie
gestionali e organizzative:
• il “118”, costituisce una struttura agile, versatile,
capace di assolvere tramite il Dispatch tutte
le richieste ed incombenze provenienti dal
territorio, dalle situazione patologiche maggiori
fino alle minori, operando un’accurata selezione
tra i pazienti trattabili sul territorio, in
modo da ridurre il problema dell’iperafflusso ai
Pronto Soccorso, ovvero da trasportare in ospedale,
assistendoli nel trasporto diretto verso l’ospedale
più idoneo alla soluzione della patologia
in atto;
• la Rete Ospedaliera, beneficiando di tali funzioni,
può consentire di dismettere le strutture
di piccole dimensioni, altamente dispendiose e
poco qualificate a causa della bassa casistica e dei
mezzi comunque ridotti, a vantaggio di un minor
numero di strutture di maggiori dimensioni
in cui siano concentrate le attrezzature e siano
provviste del personale e delle tecnologie ed in
cui la qualificazione viene favorita dalla presenza
di un’ampia casistica.
Fermo restando che occorrerà approfondire
le tematiche legate all’emergenza intraospedaliera,
ai DEA, ai Pronto Soccorso, ai punti di primo
intervento e gli aspetti relativi alla interazione
tra questi ed il 118, qui si delineano soltanto
alcune delle criticità che ancora permangono
a vari livelli nel sistema della emergenza
territoriale piemontese così come a vari livelli
su tutto il territorio nazionale.
Alcuni di questi aspetti sono propriamente intrinseci
nei sistemi di emergenza di tutto il mondo,
altri hanno trovato soluzioni parziali e diverse.
Vogliamo qui semplicemente elencarne alcuni,
prendendo spunto da una pubblicazione del
Ministero della salute 1 allo scopo di aprire un dibattito
con Agenas, Ministero della salute e tutte
le società scientifiche (in primis SIS 118, Simeu
e Fimmg, ma anche, ovviamente, tutte quelle
interessate al mondo della emergenza) e gli
Enti istituzionali e di volontariato preposti a vario
titolo al soccorso sanitario e non.
Nel citato documento del Ministero si legge:
Nonostante l'importanza del ruolo svolto e dalle
cospicue risorse utilizzate in termini di uomini, mezzi
e strutture, il Sistema dell'emergenza - urgenza si
presenta ancora frazionato nei singoli ambiti regionali,
frequentemente tra loro non coordinati, e risulta essere
utilizzato spesso in modo inappropriato. Basti
pensare come, nel corso degli anni la numerosità degli
accessi al Pronto Soccorso sia progressivamente aumentata,
determinando spesso situazioni di sovraffollamento
delle strutture e disagi per gli utenti. L’inappropriatezza
risulta evidente, ove si consideri che solo
ad una ridotta proporzione degli accessi in PS segue
il ricovero, ed un’elevata proporzione di casi pre-
1
Relazione sullo stato sanitario del Paese 2007-2008 - I servizi di assistenza sanitaria - Sistema di emergenza ed urgenza,
di M. Giannone,A. Panuccio, Ministero della salute.

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
senta problemi non gravi o urgenti, trattabili in modo
efficace in altre strutture.
La priorità assoluta è sicuramente la completa integrazione
tra D.E.A. e Sistema territoriale 118 al
fine di garantire la continuità dell'assistenza.
Elemento non da trascurare è il ruolo fondamentale
svolto dal Sistema dell’emergenza nella prevenzione
ed educazione della popolazione, sia per
quanto riguarda il corretto accesso ai servizi che per
quanto attiene alla prevenzione di alcuni eventi patologici
ad alta diffusione, come i traumi della strada
o gli incidenti domestici.
Ulteriori indicazioni di programmazione potranno
essere fornite nel momento in cui il sistema
di acquisizione dei dati, previsto dal D.M. 17 dicembre
2008 “istituzione del sistema informativo
per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell’ambito
dell’assistenza sanitaria in emergenza-urgenza”
(GU n. 9 del 13 gennaio 2009), andrà a
regime.
Certamente la rilevazione dei dati e l’incrocio
tra quelli della emergenza territoriale e quella
ospedaliera è per quasi tutti ancora un sogno,
ma questo decreto è sicuramente una pietra miliare
per il sistema.
Analogamente, il grande lavoro svolto dalla
Agenzia del Lazio in collaborazione con la Liguria
e in parte anche con il Piemonte per il
mattone 118-Pronto Soccorso, rappresenta un
enorme traguardo ed un essenziale strumento
per tutte le Regioni. Ogni sforzo andrà in primis
teso alla realizzazione concreta di questi
fondamentali riferimenti.
Il ruolo e le potenzialità delle Centrali Operative
anche come snodo tecnologico, disponibile
per altre funzioni, non è forse stato fino ad
ora compreso e sfruttato a pieno.
Ancora in molte realtà deve essere definito
con chiarezza il ruolo delle Centrali Operative
nella separazione di attività dei trasporti primari
urgenti rispetto ai secondari urgenti ed ai trasporti
ordinari, con separazioni organizzative
chiare con enormi margini di razionalizzazione
e risparmio.
Il personale medico vive ancora difficoltà
contrattuali e disomogeneità di inquadramento
assai problematiche, per non parlare
del ruolo della guardia medica che in questo
contesto necessita di riqualificazione e di
nuove prospettive, quali ad esempio quelle di
raccordo tra emergenza e continuità assistenziale.
Le professioni sanitarie, in particolare quella
infermieristica, pur avendo sviluppato aspetti e
picchi di eccellenza ed autonomie notevoli, ancora
non vedono definito un adeguato percorso
formativo, di competenze e di sviluppo dirigenziale.
Il volontariato sicuramente merita un enorme
spazio ed un dibattito a parte, tanto è complesso
quest’aspetto e tante sono le criticità in
cui si dibatte: quello che opera nell’emergenza
deve essere finalmente pensato come volontariato
professionalizzato, con competenze
e formazione peculiarissime, quasi da intendersi
come anticamera a vera e propria professione
(si pensi al Soccorso Alpino e Speleologico,
ad esempio, che prevede lunga formazione,
certificazione, idoneità fisica e skill
degni di sofisticati professionisti). Dobbiamo,
infatti, rilevare che in molte Regioni esistono
soccorritori dipendenti delle Asl, ma che non
hanno un vero e proprio ruolo di inquadramento.
I rapporti con il mondo delle cure primarie,
con i Distretti e con i medici di medicina generale
sono un altro enorme capitolo di grande
attualità.
61

Dalle Regioni | La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
62
Il 118 e il Pronto soccorso, attraverso i rispettivi
triage, sono gli unici produttori di codici.
In particolare il 118 è, per sua natura e
temporalmente, il primo produttore di codici
bianchi e verdi attraverso il dispatch. Il 118 dispone
di per sé delle tecnologie già implementate
necessarie a concretizzare il ruolo di
interfacce tra cure primarie e mondo ospedaliero
già operativo e funzionante nella fase dell’emergenza,
ancorché migliorabile ed implementabile,
ma potrebbe essere fonte di formidabile
risparmio sia perché tali tecnologie sono
già esistenti, sia perché, già per sua mission,
è filtro rispetto al mondo ospedaliero. Infine,
tra tutti i sistemi, è quello che più ha radici nel
mondo delle cure primarie. Molto, anche sul
piano culturale e formativo, oltre che organizzativo
e di presa in carico, deve essere fatto
nel campo delle emergenze pediatriche.
Ancora permangono difficoltà nei rapporti
tra 118 e Protezione Civile a livello delle singole
Regioni e, pur essendo stati fatti enormi
passi avanti dal punto di vista normativo e operativo
a livello nazionale, ancora non è ben chiaro
il ruolo delle Regioni nella Funzione 2 (sanità)
a livello nazionale.
Esistono problemi nei rapporti con le nazioni
di confine e a livello di Comunità Europea, dove
si registra la totale inesistenza di coordinamento.
Il Ministero della Salute ha partecipato
con entusiasmo ai lavori della WHO e della
Commissione Europea che hanno prodotto le
10 raccomandazioni che sono state ratificate
proprio a Torino nell’ottobre 2008 e successivamente
validate e pubblicate dalla Organizzazione
Mondiale della Sanità. Un enorme lavoro
ci attende in questo campo ma purtroppo si
rileva uno scarso interesse a proseguire su questa
strada da parte delle istituzioni europee. Un
enorme problema tuttora acuto è rappresentato
dalla istituzione del numero unico europeo
112 (NUE 112).
Un elemento positivo, che fa intravedere sviluppi
interessanti, è, comunque, grazie alla Lombardia,
il riconoscimento, all’interno dell’ultimo
progetto presentato in Commissione, della
partecipazione di tre Centrali Operative del 118
alla fase sperimentale.
Il gruppo tecnico dell’emergenza della Conferenza
Stato-Regioni, grazie anche agli ottimi
rapporti con il settore competente del Ministero
ha svolto in questi anni un grande lavoro
teso a mantenere salda la barra del timone sulla
qualità delle prestazioni e sulla omogeneità
della erogazione del servizio di emergenza a livello
nazionale.
Una grande opportunità in questo senso è
fornita dalla collaborazione continua tra Agenas
nella sua opera di affiancamento per la realizzazione
dei piani di rientro, Ministero della
Salute e Regioni al fine di definire percorsi coerenti
e condivisi.
In base alla esperienza Agenas relativa al
supporto fornito alle Regioni sui piani di rientro,
appare evidente come qualunque razionalizzazione
della rete ospedaliera e qualunque
approccio organizzativo all’attività territoriale
relativa alle cure primarie non può
prescindere dalla implementazione di un’efficace
ed efficiente rete della emergenza territoriale
del 118, pena pericolose conseguenze
per la salute dei cittadini, la credibilità della
risposta sanitaria in toto e la duplicazione
scoordinata e costosa delle strutture deputate
al trattamento delle patologie complesse che
a loro volta devono essere coordinate e gestite
in rete.
Analoga considerazione va fatta per quanto

La rete dell’emergenza sanitaria in Piemonte: il sistema 118
riguarda la rete della emergenza ospedaliera (Dea,
P.S., P.P.I.) e l’integrazione funzionale all’interno
di questa e con la rete separata e distinta della
emergenza territoriale.
Infatti le proposte contenute nel riquadro vanno
in questa direzione.
LAVORI IN CORSO
Il gruppo di lavoro costituito da: F. Enrichens, D. Bono, B. Belliero, C. Risso, R. Gullstrand, S. Gariano, L. Negroni,
M.A. Schirru, N. Parisi,W. Ocelli,A. Bono, G. Pochettino, in collaborazione con Agenas e con M. Giannone e A.
Panuccio del Ministero della Salute, sta lavorando a un supplemento di Monitor dedicato all’emergenza Extra e Intraospedaliera
in Italia anche per delineare le linee guida di Agenas in materia.
In particolare, partendo dalle argomentazioni enunciate in più riprese dal ministro Ferruccio Fazio in tema di gestione
dei codici verdi e bianchi e dalla esperienza acquisita attraverso la collaborazione con il Direttore di Agenas
Fulvio Moirano in diverse Regioni, si vuole sottolineare come il sistema territoriale 118 sia già per sua natura interfaccia
tra il mondo delle cure primarie e quello della emergenza ospedaliera, dotato inoltre delle costose tecnologie
per attuare la congiunzione tra questi ambiti. Utilizzando quale terreno comune i codici bianchi e verdi, ci si
prefigge di delineare modelli organizzativi percorribili su scala nazionale.
Per comunicazioni, commenti, suggerimenti, contattare Claudio Risso: claudiorisso99@gmail.com
Coordinamento editoriale: Claudio Risso, Direttore Federsanità Anci Piemonte, collaboratore area della comunicazione
dell’Asl CN1 per il Dipartimento Emergenza 118.
63

genas
Agenas on line | Il regolamento per l’accreditamento dei provider Ecm
ECM - I nuovi criteri di accreditamento
dei provider
64
‘‘S
tate assistendo alla rivoluzione del sistema Ecm, che era attesa da molti anni”.
Così, nel settembre dello scorso anno Ferruccio Fazio, allora viceministro, annunciava
i grandi cambiamenti in corso alla platea intervenuta a Cernobbio al
primo Forum Ecm.
E il nuovo sistema Ecm, i cui criteri sono stati definiti dall’Accordo Stato Regioni
del 5 novembre 2009, ha il suo centro in una novità essenziale: non saranno
più accreditati i singoli eventi ma i provider, gli organizzatori, rendendo
così il sistema più stabile e anche più controllabile.
Proprio a questo aspetto è rivolto il Regolamento applicativo approvato dalla
Commissione nazionale per la formazione continua lo scorso 13 gennaio, del
quale diamo di seguito una sintesi e che può essere visionato integralmente sui
siti del Ministero della Salute (www.salute.gov.it) e di Agenas – Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali (www.agenas.it).
OBIETTIVI FORMATIVI
Gli obiettivi della formazione sono quelli indicati dalla Conferenza Stato Regioni,
suddivisibili in tre tipologie:
• obiettivi formativi tecnico professionali, finalizzati allo sviluppo di competenze
e conoscenze tecnico-professionali nel settore specifico di attività;
• obiettivi formativi di processo, finalizzati allo sviluppo di competenze e conoscenze
idonee al miglioramento della qualità, dell’efficacia, dell’efficienza,
dell’appropriatezza e della sicurezza in relazione a specifici processi di produzione
di servizi e assistenza sanitaria;
• obiettivi formativi di sistema, finalizzati a sviluppare conoscenze e competenze
per il miglioramento dei sistemi sanitari.

Il regolamento per l’accreditamento dei provider Ecm
Queste tre tipologie dovranno articolarsi nel
Dossier formativo del singolo professionista e/o
dell’equipe.
Gli obiettivi formativi di rilievo nazionale saranno
indicati dalla Commissione nazionale Ecm
in relazione ai Lea.
Gli obiettivi di rilievo regionale saranno indicati
dalle singole Regioni sulla base dei propri Piani
sanitari, mentre gli obiettivi di rilievo aziendale
saranno stabili dalla Aziende in relazione alle
specifiche mission.
ENTI ACCREDITANTI
A rilasciare l’accreditamento saranno gli “Enti
accreditanti”, ovvero la Commissione nazionale
per la formazione continua istituita presso
il Ministero della Salute (comunemente indicata
come Commissione nazionale Ecm) e le Regioni
e le Province autonome, che probabilmente
istituiranno propri organismi dedicati.
Di concerto tra loro gli Enti accreditanti dovranno
predisporre un Albo nazionale dei provider
Ecm, consultabile da tutti e che indichi anche
le sanzioni ricevute.
Ciascun Ente dovrà redigere un Rapporto annuale,
che saranno poi vagliati dalla Commissione
nazionale Ecm,unitamente ai rapporti dell’Osservatorio
nazionale e del Cogeaps, per arrivare ad
elaborare un Rapporto annuale sull’Ecm in Italia.
Gli Enti accreditanti avranno anche compiti
di controllo, con l’obbligo di verificare ogni
anno almeno il 10% dei provider da loro accreditati.
REQUISITI DEI PROVIDER
I soggetti che vogliano accreditarsi come provider
di eventi Ecm dovranno fornire documentazione
in merito:
• alla propria natura (ragione sociale, sede legale,
affidabilità economico-finanziaria e in
materia di sicurezza, legalità, previdenza,
ecc.);
• alla propria struttura organizzativa (sedi, attrezzature
disponibili, risorse umane, ecc.);
• all’offerta formativa (progettazione, pianificazione,
verifica di qualità, vigilanza sul
conflitto di interessi, ecc.).
A CHI DEVE RIVOLGERSI IL PROVIDER
“Le Aziende sanitarie e gli altri soggetti erogatori
di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie pubblici
o privati” sono accreditati dalle Regioni o
Province autonome in cui hanno sede, per
eventi in loco o in modalità Fad.
65
I crediti ECM: quanti e come
Nello stesso documento di gennaio si torna anche sulla definizione e la quantificazione dei crediti Ecm.
Il numero di crediti assegnato ad un evento formativo sono definiti “sulla base del tempo, della tipologia formativa e
delle caratteristiche” di ciascun programma educazionale. Sarà lo stesso provider ad attestare i crediti conseguiti da
ogni partecipante, dopo averne accertato il grado di apprendimento. Il provider stesso trasmetterà poi
“tempestivamente” la documentazione sui crediti acquisiti da ciascuno sia all’Ente accreditante che al Cogeaps, il
Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie che riunisce le Federazioni nazionali degli Ordini e dei Collegi
e le Associazioni dei professionisti coinvolti nell’Ecm.
Per il periodo 2008-2010 ogni professionista della sanità dovrà acquisire complessivamente 150 crediti Ecm,
ponendo attenzione che in un singolo anno non siano meno di 25 o più di 75. Potranno però essere inseriti nel
conteggio anche crediti acquisitri nella precedente fase di sperimentazione, fino ad un massimo di 60.

Agenas on line | Il regolamento per l’accreditamento dei provider Ecm
66
Nel caso in cui volessero svolgere eventi al
di fuori della propria area territoriale dovranno
invece richiedere l’accreditamento alla
Commissione nazionale Ecm.
Università, Irccs, Izzss, Ordini e Collegi e le loro
Federazioni, Associazioni professionali e enti di
diritto pubblico di rilevanza nazionale richiedono
l’accreditamento alla Commissione nazionale
Ecm, ma possono anche accreditarsi presso la
Regione o Provincia nella quale hanno sede
legale.
Società scientifiche, agenzie formative, enti di formazione,
fondazioni e gli altri enti pubblici e società
private sottoporranno la richiesta di accreditamento
alla Commissione nazionale Ecm qualora
l’evento preveda di svolgersi in più Regioni
oppure in modalità Fad aperta ai professionisti
indipendentemente dalla loro sede operativa.
I provider non erogatori di prestazioni sanitarie,
infine, potranno richiedere l’accreditamento
agli Enti regionali o provinciali per i corsi Ecm
in modalità Fad rivolti esclusivamente ai professionisti
della Regione o Provincia nella quale
hanno la propria sede legale.
Per ottenere l’accreditamento e mantenerlo
i provider dovranno versare un contributo alle
spese definito da un decreto del Ministero della
Salute, ovvero dalle Regioni e Province autonome.
ACCREDITAMENTO PROVVISORIO
E ACCREDITAMENTO STANDARD
La procedura di accreditamento avviene in
due fasi successive. L’aspirante provider presenta
la domanda di accreditamento, completa della
necessaria documentazione, e l’Ente accreditante,
entro sei mesi, è tenuto a dare risposta e,
in caso positivo, a sancirne l’accreditamento provvisorio.
Dopo dodici mesi di accreditamento provvisorio,
il provider può richiedere l’accreditamento
standard, in merito al quale l’Ente accreditante
dovrà dare risposta entro sei mesi.
PUBBLICITÀ, SPONSORIZZAZIONE
E CONFLITTO D’INTERESSI
Regole più precise per separare l’evento Ecm
da forme pubblicitarie. Gli sponsor potranno presentare
i propri prodotti in spazi separati delle sedi
di eventi residenziali o indicare il proprio ruolo
di sostegno nell’ultima pagina di supporti di studio
cartacei o in modalità Fad.Si chiede che il supporto
finanziario sia dichiarato e che lo sponsor
non condizioni l’organizzazione, i contenuti e la
gestione delle attività Ecm.
I primi 40 provider accreditati
Il 22 aprile scorso la Commissione nazionale Ecm ha espresso parere positivo all’accreditamento provvisorio dei
primi 40 provider Fad, il cui elenco sarà pubblicato sul sito dell’Agenas (www.agenas.it).
La commissione ha anche annunciato che a partire da maggio saranno avviate le procedure per l’accreditamento
dei provider che intendono erogare la formazione continua residenziale, congressuale e sul campo.
Nell'Home Page dell'AGENAS saranno presenti le modalità per acquisire le credenziali d'accesso per
l'accreditamento.

Il regolamento per l’accreditamento dei provider Ecm
Regole precise anche per evitare il conflitto
di interessi. Il conflitto di interesse, si legge nel
regolamento,“è la condizione in cui un soggetto
svolge contemporaneamente due ruoli differenti
con possibilità di interferenza dell’uno sull’altro”.
Inoltre, dovrà essere di esclusiva responsabilità
del provider la scelta di obiettivi, contenuti e
tecniche didattiche relative all’evento.
Regole di trasparenza anche per i relatori/moderatori/formatori
che dovranno rilasciare
dichiarazioni esplicite in merito alle proprie
fonti di finanziamento degli ultimi due
anni.
67

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
La continuità assistenziale:
sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
di Piergiorgio Duca * , Carlo Liva ** , Pietro Barbieri *** , Gabriella Geraci ° , Simona Gorietti °°
*
Università degli Studi - Milano
L’
Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha svolto negli anni 2006-2008
**
Azienda Ulss 9 di Treviso
***
A.O. di Melegnano (Mi)
°
Azienda Usl Roma C
°°
Agenas
un’importante progetto dal titolo “Sperimentazione di una serie di indicatori per
la misura della continuità assistenziale”, finanziato dal Ministero della Salute (ex
art. 12 del D.Lgs 502/92 e s.m.i) e finalizzato a validare alcuni indicatori sanitari
di sistema utili a misurare la continuità assistenziale, uno degli elementi fondamentali
per la governance del sistema e, per questo motivo, obiettivo strategico
del Ssn. Prima di questa ricerca finalizzata l’Agenzia aveva già condotto studi incentrati
sugli indicatori per la valutazione della qualità delle attività sanitarie, rispettivamente
nel 2003 in ambito ospedaliero e nel 2004 in ambito socio-sanitario
del territorio.
La mancanza di continuità assistenziale impatta fortemente sulla qualità delle
prestazioni sanitarie erogate per trattare patologie croniche, situazioni acute complesse,
condizioni terminali, oltre a produrre nel paziente la percezione di “vuoto
assistenziale” da parte dell’istituzione e determinare costi più alti per efficacia
sub-ottimale dei trattamenti, ricoveri evitabili e ricoveri ripetuti non programmati,
ricorso improprio ai servizi. Considerando queste criticità come premessa,
la ricerca condotta dall’Agenas ha voluto approfondire la tematica della continuità
assistenziale, sia sotto il profilo organizzativo che clinico, analizzando “un sistema”
di indicatori sanitari focalizzati sulla dimensione gestionale, informazionale
e relazionale della continuità dell’assistenza. Le otto Unità Operative (UU.OO.)
partecipanti al progetto (vedi tab. 1), rappresentate da sette Regioni e una Azienda
sanitaria, hanno avuto come obiettivo prioritario l’identificazione, la sperimentazione
e la validazione di un insieme di indicatori specifici di continuità assistenziale,
per determinate patologie e particolari problemi di salute, e la verifica
della loro sostenibilità, specificità, sensibilità, e rilevanza, evidenziando le problematiche
relative all’utilizzabilità dei sistemi informativi correnti.

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
I risultati metodologici complessivi del progetto,
ottenuti dalle attività comuni alle UU.OO
partecipanti svolte nel corso di due anni e mezzo
di ricerca, che includono anche la sperimentazione
di un insieme di indicatori di “ospedalizzazione
evitabile” (tratti dall’Agency for Health
Care Reseach and Quality - AHRQ), la continuità
gestionale dello scompenso cardiaco, la formazione
alla comunicazione e le diverse esperienze
regionali sviluppate, sono stati presentati
in occasione di un Convegno Nazionale che si è
svolto a Roma il 25 settembre 2008 e sono attualmente
pubblicati sul sito dell’Agenas (Http://
www.agenas.it/conv_indicatori_cont_assist.htm).
OBIETTIVI PRINCIPALI DEL PROGETTO
1) Identificare, valutare e validare indicatori di
continuità assistenziale per specifiche patologie
e particolari problemi di salute, verificandone
sostenibilità, specificità, sensibilità
e rilevanza.
2) Valutare la sensibilità degli indicatori nel cogliere
la variazione in termini di continuità,
indotta da un intervento sulla qualità della
comunicazione fra gli attori dei processi
assistenziali.
Una delle criticità del sistema sanitario, soprattutto
in relazione alla gestione di condizioni
croniche, è rappresentata dalla frequente mancanza
di continuità assistenziale, percepita soprattutto
dal paziente dimesso dalla struttura di ricovero,
superata l’acuzie, come “mancata presa in
carico” da parte dell’istituzione.
La stessa criticità affligge la qualità delle prestazioni
erogate per il trattamento di condizioni
acute che richiedano tempestività e coordinamento
di interventi a operatori di diversi servizi
e di varia professionalità e competenza.Tale
carenza comporta rilevanti costi aggiuntivi per il
paziente e per il sistema assistenziale, a causa delle
seguenti problematiche: l’efficacia sub-ottimale
dei trattamenti erogati, il verificarsi di ricoveri
evitabili e di ricoveri ripetuti non programmati,
il ricorso improprio ai servizi (ad esempio, il
Pronto Soccorso), l’adozione di percorsi diagnostico-terapeutico-riabilitativi
di ridotta efficacia
per la dilatazione dei tempi di intervento,
la non ottimalità della sequenza e la ridondanza/non
completezza delle procedure alle quali il
paziente viene sottoposto in assenza di una rete
assistenziale connessa e ben funzionante. Non ultimo,
fra i costi da imputare alla mancata promozione
della continuità assistenziale è la disaffezione
che un siffatto stato di cose induce negli
utenti, chiamati a contribuire al finanziamento
fiscale di un sistema percepito come inaffidabile,
e la frustrazione che provoca negli operatori
più sensibili e motivati, che percepiscono di non
poter contribuire, per limiti organizzativi, come
vorrebbero alla corretta gestione di un paziente
complesso che richiede altrettanta complessità
nella cura.
Per affrontare e risolvere questi problemi si è
fatto riferimento a diversi modelli (Disease Management,
Clinical Governance, ecc.), ma in ogni
caso è necessario considerare sia il livello organizzativo,
studiando le tipologie di prestazioni
offerte e la loro sequenza temporale e distribuzione
territoriale, sia il livello clinico, ovvero lo
specifico percorso assistenziale seguito, da confrontare
con percorsi di riferimento che l'evidenza
scientifica o la consolidata buona pratica
clinica considerano ideali. In particolare, per affrontare
il problema organizzativo nella sua complessità,
si sta rivelando di notevole utilità il modello
concettuale generale della “rete”, che ben
rappresenta, sul piano organizzativo e struttura-
69

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
70
le, il modo di rappresentare e analizzare globalmente
un’attività complessa, largamente collaborativa
e integrata, che richiede una pronta e
completa distribuzione dell’informazione utile
fra tutti i nodi connessi, resa praticabile da una
sempre più matura tecnologia informatica. Il modello
della “rete” consente una distribuzione funzionale
“democratica” delle responsabilità e il superamento
del “modello piramidale” tradizionale,
basato invece su di una rigida gerarchia e
sul flusso top-down delle direttive. Il superamento
di tale modello richiede però, per risultare
effettivo ed efficace, lo sviluppo di un sistema
appropriato di controllo, basato su indicatori
di struttura, processo, esito, da definire in modo
specifico per la rete, che fornisca la base pratica
al sistema della responsabilità diffusa cui si è
accennato. Da ciò la necessità di utilizzare indicatori
che, considerando la complessità del percorso
che si intende valutare, siano in grado di
descrivere sia il livello organizzativo (di struttura,
di processo, di appropriatezza, di accessibilità,
di tempestività), sia il livello clinico (di esito
e di processo).
Due sono le conseguenze di quanto detto:
• la necessità di organizzare e favorire la circolazione
tempestiva di tutta l’informazione
utile alla gestione del caso clinico;
• l’esigenza di responsabilizzare tutte le figure
professionali coinvolte nella cura al paziente,
incluso il paziente stesso e gli eventuali
care giver.
Per ambedue le finalità assume particolare importanza
la qualità ed efficacia della comunicazione
e della interazione fra operatori e fra servizi,
oltre a quella con il paziente e, in generale,
con i parenti/care-giver che collaborano alla sua
assistenza.
Tutto questo nella convinzione, per molti aspetti
e in diversi campi suffragata da risultati di ricerca,
che il buon funzionamento di una “rete assistenziale”,
fortemente connessa e ben strutturata,
percorsa da un regolare flusso informativo,
che operi interventi di documentata efficacia,
tempestivi e coordinati, si traduce nel buon trattamento
della cronicità, misurabile attraverso la
riduzione dei ricoveri ripetuti ed evitabili, dell’uso
inappropriato dei servizi di pronto soccorso,
della promozione di un clima lavorativo atto
a motivare tutti gli operatori a dare il meglio nel
conseguire gli obiettivi di un progetto condiviso,
e della risultante soddisfazione del paziente preso
in carico dall’istituzione e reso protagonista
delle decisioni che lo riguardano.
LINEE DI SVILUPPO DELLA RICERCA
A partire dalle premesse e in relazione agli
obiettivi prestabiliti, il progetto si è sviluppato secondo
le seguenti linee di sviluppo.
• Riflessione comune, supportata dalle
rassegne bibliografiche, sitografiche
(con particolare interesse per il documento
di sintesi di Reid R., Haggerty J. e
McKendry R.: Defusing the confusion: concepts
and measures of continuity of healthcare,
March 2002, disponibile dal sito canadese
Htpp://www.chsrf.ca) e delle esperienze
internazionali, prodotte dall’U.O. della
Lombardia, che si sono rivelate particolarmente
utili alla definizione del quadro
concettuale appropriato all’analisi della continuità
assistenziale. È stata descritta l’esperienza
della provincia canadese del Manitoba
in cui la struttura di sanità pubblica (il
Manitoba Centre for Health Policy), al fine
di fornire accurate e tempestive informazioni
a coloro che hanno potere decisionale,
agli studiosi, e a tutti gli erogatori, in

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
un’ottica di continuo miglioramento dell’assistenza,
ha creato un archivio comune
che mette in relazione numerosi database e
descrive gruppi di assistenza e profili di patologie
diversi. L’archivio, denominato Population
Health Reasearch Data Repository,
consente di esplorare anche l’effetto di variabili
epidemiologiche quali reddito, titolo
di studio, impiego e condizione sociale della
popolazione.
• Presentazione, discussione e confronto
sui progetti di intervento già attivi o
da attivare da parte delle UU.OO. aderenti,
con la definizione di specifici indicatori di
struttura, processo ed esito per le particolari
patologie-problemi di interesse locale.
• Organizzazione, attivazione o potenziamento
delle reti assistenziali locali,
specifiche per problema o patologia, mediante
formazione degli operatori alla comunicazione
e all’interazione, con particolare
attenzione alla sperimentazione del processo
formativo messo a punto, erogato e valutato
nei suoi effetti dall’U.O. dell’Azienda
USL Roma C della Regione Lazio (denominata
“Lazio 1”).
• Adattamento della formazione, di cui
al punto precedente, alle specifiche iniziative
locali di intervento “in rete” già attivate,
con valutazione di efficacia formativa.
• Identificazione di temi comuni (ricoveri
ripetuti, ricoveri evitabili, scompenso
cardiaco) cui applicare, nel rispetto della disponibilità
locale dei dati amministrativi necessari,
il protocollo comune messo a punto
con il contributo sostanziale dell’U.O.
della Lombardia, che ha anche contribuito
con l’implementazione di un software ad
hoc distribuito su CD a tutte le UU.OO.
per il calcolo degli “indicatori AHRQ” (definiti
Prevention Quality Indicators - PQIs)
appropriati ad evidenziare il fenomeno dei
ricoveri evitabili, attribuibile, almeno in parte,
a insufficienze funzionali e strutturali della
rete assistenziale nel suo complesso.
Facendo riferimento alla revisione sistematica
di letteratura realizzata dai canadesi Reid R., Haggerty
J. e McKendry R. (2002) sono tre le dimensioni
principali della “continuità assistenziale”,
alle quali si intende fare riferimento.
1) Continuità informativa, che consente la
messa a disposizione delle informazioni relative
ai diversi episodi di assistenza inerenti
lo stesso paziente da parte di differenti erogatori,
necessaria ad una cura efficace ed efficiente
soprattutto in situazioni di patologie
complesse, comorbidità, assistenza a malati
cronici con episodi di riacutizzazione o
anche in situazioni acute che richiedano l’intervento
contemporaneo o successivo di differenti
professionalità pur all’interno dello
stesso episodio di cura.
2) Continuità relazionale, relativa alla qualità
della relazione interpersonale che si stabilisce
fra paziente e operatore/servizio sanitario,
in relazione a specifiche problematiche
di salute. Assicura il rispetto del paziente
(empowerment) inteso come portatore
di diritto all’informazione necessaria
per l’affermarsi di una consapevole autonomia
decisionale, supportata dalla competenza
tecnica degli operatori sanitari.
3) Continuità gestionale, relativa all’integrazione
programmata fra le prestazioni
erogate da servizi e operatori diversi o che
necessitano di essere protratte nel tempo
(terapie croniche che vanno eseguite seguendo
precisi schemi di somministrazio-
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Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
72
ne per risultare di documentata efficacia),
che impone soprattutto lo scambio relazionale
e informazionale fra diversi servizi
e operatori.
A questo proposito, è stato definito e sperimentato
dall’U.O.dell’Azienda USL Roma
C della Regione Lazio il percorso di formazione
alla comunicazione per gli
operatori sanitari con gli obiettivi di:
• sviluppare le competenze comunicative
degli operatori socio-sanitari;
• individuare strumenti per migliorare la
relazione con gli utenti;
• implementare strategie di comunicazione
interna;
• sviluppare la capacità di valutare criticamente
le competenze necessarie al lavoro
in gruppo;
• sviluppare la capacità di programmare interventi
di Miglioramento Continuo della
Qualità;
• implementare le capacità di lavoro per
“progetti” e non per “compiti”.
Tali obiettivi sono stati perseguiti attraverso
un percorso articolato su due livelli: il primo
livello, di 40 ore, condotto dai referenti
della Azienda USL Roma C e rivolto agli
“animatori di comunicazione della rete”,
operatori selezionati dai responsabili scientifici
del progetto; il secondo livello, di 21
ore, condotto a cascata dagli “animatori di
comunicazione”, rivolto agli operatori sanitari
della rete assistenziale di riferimento.
Oltre a tale inquadramento concettuale è sostanziale
per la scelta di appropriati indicatori anche
esplicitare:
a) quali siano gli specifici fruitori degli indicatori
di continuità cui si pensa, ovvero ospedale
e/o territorio, in ambito territoriale ristretto
(cittadino), intermedio (regionale), o
esteso (di sistema sanitario);
b) il livello a cui ci si intende muovere, distinguendo
fra indicatori di primo livello, utili
soprattutto per un confronto uniforme tra
realtà diverse e basati su dati amministrativi,
e indicatori di secondo livello, adatti a
soddisfare esigenze locali anche di singolo
servizio, basati prevalentemente su dati rilevati
ad hoc.
c) quali siano i percorsi assistenziali e i problemi/patologie
su cui si intende focalizzare
l’interesse.
A quest’ultimo proposito sono stati identificati
come rilevanti per la sperimentazione della ricerca
i seguenti problemi/patologie:
• scompenso cardiaco
• infarto miocardico acuto e cardiopatia ischemica
• paziente oncologico terminale
• traumatizzato cranico grave
• paziente schizofrenico
• broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO)
• fenomeno dei codici bianchi in PS come
indicatore di “discontinuità” a livello di assistenza
territoriale (medici di medicina generale,
pediatri di libera scelta) o di uso inappropriato
del servizio da parte dell’utenza.
Come modalità di analisi dei dati relativamente
facile da generalizzare, basata sull’elaborazione
di Schede di dimissione ospedaliera (SDO) seguendo
procedure definite e ben rodate da parte
dell’Agenzia AHRQ, si è stabilito di calcolare, per
le UU.OO. che hanno potuto accedere alle informazioni
necessarie, gli indicatori PQIs e di
analizzare il fenomeno dei ricoveri ripetuti di pazienti
con scompenso cardiaco, utilizzando il software
messo a punto dalla U.O. della Lombardia:

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
“In un batter d’ali gli indicatori AHRQ sul tuo desktop”,
che consente:
• il link al sito dell’AHRQ per scaricare i pacchetti
degli indicatori;
• il recupero delle istruzioni di calcolo degli
indicatori;
• la disponibilità dei file necessari per adattare
il tracciato record della versione americana
al tracciato record ministeriale delle
SDO;
• i necessari programmi di calcolo in versione
Windows.
PRODOTTI DELLA RICERCA
Definizione del quadro concettuale
Al fine di valutare la continuità, qualità fondamentale
dell’assistenza a pazienti affetti da patologie
croniche o da condizioni acute che richiedano
un approccio multidisciplinare e multiprofessionale
integrato, occorre analizzare il fenomeno
in tre distinte dimensioni:
• informazionale, relativa allo scambio di
informazioni indispensabili per la appropriata
ed efficace gestione del caso: dipende
dall’esistenza di reti fisiche e da procedure
operative di collegamento fra servizi e
operatori, che favoriscano lo scambio di informazioni
utili con modalità, strumenti e
supporti adeguati a garantirne chiarezza,
completezza e tempestività.Tale dimensione
è necessaria al coordinamento tempestivo
degli interventi fra loro integrati che
escluda ridondanze e doppioni di raccolta
informativa, i quali tendono a favorire discordanze
e a moltiplicare fonti di errore di
raccolta/interpretazione/registrazione di dati.
Gli indicatori appropriati in questo caso
sono quelli definiti “di struttura” (flussi informativi
attivati, modulistica utilizzata, strumentazione
informatica in rete, qualità della
comunicazione in termini di completezza
e di chiarezza, ecc.);
• gestionale, relativa alla sequenza tempestiva
e logicamente ordinata degli interventi
per la diagnosi, la terapia, la riabilitazione:
trova riscontro nel coordinamento delle procedure
di documentata efficacia eseguite dalle
differenti figure professionali coinvolte,
che garantisca che l’azione giusta venga intrapresa
al momento giusto, nei modi e nei
tempi più appropriati per conseguire gli esiti
ottimali.Tali risultati sono ottenuti generalmente
seguendo linee guida o documenti
di consenso largamente condivisi dai quali
è possibile ricavare le raccomandazioni per
l’uso di farmaci e di procedure di controllo
periodico, che consentano di trattare la cronicità
con la minima frequenza di riacutizzazioni,
complicanze, aggravamenti, compatibilmente
con la caratteristica della patologia
in atto e con quelle socio-anagrafiche
e culturali del paziente. Questa dimensione
riguarda sia la costanza e la periodicità
di riferimento, da parte del paziente, a servizi
e operatori appropriati, sia la persistenza
nel tempo del trattamento farmacologico,
valutabile, in prima approssimazione, per
condizioni di cronicità per le quali esistano
tipologie specifiche di trattamento, attraverso
il monitoraggio delle prescrizioni. Indicatori
appropriati in questo caso sono quelli
di struttura (analisi della rete assistenziale
per problema complesso, ad esempio gestione
del paziente con scompenso cardiaco,
gestione del paziente schizofrenico, gestione
del paziente oncologico terminale
ecc.) e di processo (analisi della modalità di
funzionamento della rete in termini di tem-
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Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
74
pi di intervento, sequenza degli interventi,
contenuto degli interventi quali, ad esempio,
la prescrizione farmacologica appropriata
in casi di cronicità, la tempestività di
accesso alla riabilitazione, l’attivazione della
assistenza domiciliare o del ricovero in
Hospice in pazienti non autosufficienti o
terminali, ecc.);
• relazionale, relativa al rapporto di fiducia
da cui dipende l’integrazione fra operatori
e servizi, la compliance del paziente e dei
care-giver, e dalla quale dipende fondamentalmente
sia il clima della relazione operatore/servizio-utente/parente/care-giver,
sia il clima della relazione fra operatori e fra
servizi.Tale dimensione riguarda il coinvolgimento
che si ottiene, motivandoli opportunamente
e rinforzandone periodicamente
la motivazione, da parte di operatori
che sappiano, comunicando e interagendo
con efficacia, promuovere le finalità della
rete assistenziale complessa, che li vede
coinvolti anche attraverso la disponibilità e
capacità di comunicazione efficace con gli
assistiti. Indicatori appropriati sono in questo
caso quelli ormai tradizionali di continuità
assistenziale (indicatori di “COC”,
ovvero “Continuity Of Care Indicators”,
distinguibili in quelli basati sulla durata della
relazione paziente/provider, appropriati
soprattutto ad esprimere la forza della relazione
fiduciale del paziente con il medico
di medicina generale o con un particolare
servizio di riferimento, da quelli basati sulla
densità delle visite o dei contatti nel tempo,
da quelli ancora che, per esprimere la
varietà dei referenti per paziente, vengono
calcolati come indicatori “di dispersione”,
e infine quelli “di sequenza”, appropriati ad
esprimere la continuità relazionale nella situazione
complessa che richieda l’intervento
programmato e sequenziale di diversi operatori
e servizi), insieme a quelli di tipo soggettivo,
non basati come i precedenti su frequenza
e numero dei contatti, ma piuttosto
sul giudizio soggettivo del paziente relativo
alla qualità percepita della relazione
umana con il proprio curante. Questi ultimi
rientrano nel filone della ricerca qualitativa
e sono promossi soprattutto dai fautori
della “narrative based medicine” contrapposta
alla, anziché considerata parte integrante
della,“evidence based medicine”,
percepita come tecnologica e disumanizzante.
Il contributo delle Unità Operative
Al fine di inserire il progetto nell’attività pratica
delle singole UU.OO. partecipanti, oltre alle
linee di sviluppo comuni, si è proceduto a coordinare
e supportare l’attività di definizione e messa
a punto di indicatori di continuità assistenziale
specifici per i progetti già attivati, con il contributo
di ciascuna U.O. sintetizzato di seguito.
Si sottolinea, per rilevanza ed estensione, la peculiarità
dei contributi dell’U.O. Lazio 1 (Azienda
USL Roma C), indirizzata alla formazione
che ha coinvolto operatori di tutte le altre
UU.OO., sia nel modulo di primo livello (formazione
dei formatori), sia nel modulo di secondo
livello (formazione locale), e di quello della
U.O. della Lombardia, che ha svolto anche la
funzione di gruppo di riferimento metodologico
incaricato di svolgere la ricerca bibliografica,
di definire il protocollo per il calcolo degli indicatori
basati sui ricoveri evitabili (i “PQIs” dell’AHRQ)
e la conseguente messa a punto dello
strumento informatico necessario a tutte le

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
UU.OO. (disponibile, con il materiale esplicativo
di supporto, sul sito Http://qindicators.google
pages.com/), di fungere da supporto per l’elaborazione
dei dati SDO (ricoveri evitabili e ricoveri
ripetuti) o l’integrazione della base dati SDO
con il database delle prescrizioni, al fine di valutare
la continuità gestionale attraverso la continuità
di prescrizione dei farmaci raccomandati
da linee guida per il trattamento del paziente con
scompenso cardiaco.
1) Regione Puglia
Responsabile scientifico: Giovanni De Rinaldis,
Direttore U.O. Cardiologia UTIC Ospedale di
Copertino,AUSL LE/1 Lecce.
Progetto in corso: Leonardo.
L’U.O. ha sviluppato un programma regionale
di gestione territoriale dello scompenso cardiaco
e di altre condizioni cardio-vascolari ad elevato
rischio, denominato Progetto Leonardo, che
coinvolge medici di medicina generale e infermieri.
Per i residenti della ASL Lecce/1, l’U.O.
ha svolto, nell’ambito del progetto, le analisi sui
dati di ricovero del 2007, in strutture pubbliche
e private, operando con linkage deterministico
(codice fiscale) l’identificazione dei MMG di ciascun
paziente, così da poter condurre anche un’analisi
che confrontasse i valori di indicatori distinti
per pazienti afferenti a MMG aderenti e non
aderenti al Progetto Leonardo.
2) Regione Marche
Responsabile scientifico: Fabio Filippetti, Responsabile
Osservatorio Epidemiologico regionale.
Progetto in corso: Picenum.
L’U.O. ha elaborato, applicando il software messo
a punto dall’U.O. della Lombardia, gli indicatori
di ospedalizzazione evitabile messi a punto
dall’AHRQ (i “PQIs”) utilizzando l’archivio delle
schede SDO del 2006.
3) Regione Abruzzo
Responsabile scientifico: Rosa Borgia, ASL di
Chieti.
L’U.O. ha considerato in particolare il tema dei
ricoveri ripetuti non programmati in pazienti con
broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
in relazione al già attivo progetto aziendale inerente
la“Gestione integrata della BPCO”. L’estensione
territoriale ha riguardato il Distretto Sanitario
di Base di Francavilla al Mare e la fonte
dei dati è rappresentata dalle SDO del periodo 1
gennaio 2005-30 giugno 2007.
L’assistenza al paziente con BPCO prevede il
coinvolgimento del medico di medicina generale,
del medico di continuità assistenziale, del distretto
sanitario di base, dello specialista pneumologo
a livello territoriale e a livello ospedaliero,
nonché l’esecuzione di periodici controlli
di laboratorio e strumentali. Il mancato coordinamento
fra i nodi della “rete assistenziale” così
definita non può che tradursi in una assistenza
di qualità ridotta il cui effetto è molto verosimilmente
quello di produrre ricoveri ripetuti,
evitabili.
4) Regione Emilia-Romagna
Responsabile scientifico: Maria Rolfini, Responsabile
Programmazione e Sviluppo assistenza domiciliare
e percorsi della continuità assistenziale
della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
della regione.
In particolare l’U.O. in questa ricerca ha sviluppato
un progetto regionale finalizzato all’integrazione
ospedale-territorio per la presa in carico
di pazienti affetti da patologie croniche, ovvero
il paziente oncologico in fase terminale e il
75

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
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paziente con scompenso cardiaco. E’ stato descritto
il percorso assistenziale nella “rete” caratterizzata
dai nodi principali rappresentati da ospedale, assistenza
domiciliare integrata e hospice, nel caso
del paziente oncologico, e tra ospedale, medico
di medicina generale, specialistica di territorio ed
ospedaliera e ADI, per il paziente con scompenso
cardiaco. L’area territoriale indagata comprende
la Provincia di Reggio Emilia e il periodo di
riferimento è rappresentato dal triennio 2005-
2007. Fonti dei dati sono stati l’archivio SDO,
l’archivio SDH (Schede di Dimissione dell’Hospice)
e l’archivio ADI (ASSDOM).
Relativamente allo scompenso cardiaco, è stato
sviluppato dalla U.O. un piano annuale di follow-up
calibrato sul paziente e condiviso dai
MMG, operatori di distretto, e specialisti con la
messa a punto di uno strumento informatico dedicato
(“INFOCLIN”).
5) Regione Lazio 1
Responsabile scientifico: Alessandro Correani, Direzione
Generale Sanità, Regione Lazio.
L’U.O. ha pianificato, erogato e valutato l’attività
di formazione alla comunicazione e interazione
fra operatori sanitari di cui hanno usufruito
tutte le UU.OO., attività ampiamente documentata
nelle premesse e nei risultati conseguiti
presentati, in occasione del Convegno Nazionale,
da parte dell’U.O. dell’Azienda USL Roma C
della Regione Lazio e delle singole UU.OO.
6) Regione Lazio 2
Responsabile scientifico: Enrico Materia, Riccardo
Di Domenicantonio, Laziosanità-ASP
L’U.O. ha prodotto l’analisi dei tassi di ospedalizzazione
evitabile (i PQIs dell’AHRQ) della
Regione Lazio disaggregati per ASL, finalizzata
all’identificazione di potenziali aree critiche in
termini di continuità assistenziale, secondo la procedura
e utilizzando il software predisposto e documentato
dall’U.O. della Lombardia. I dati riguardano
l’ospedalizzazione del 2006 (SDO).
7) Regione Lombardia
Responsabile scientifico: Pietro Barbieri, Responsabile
Qualità Aziendale della Azienda Ospedaliera
di Melegnano.
L’U.O. ha sperimentato gli indicatori di ospedalizzazione
evitabile sviluppati dalla Agenzia
AHRQ (i “PQIs” per gli adulti e i “PDIs” in ambito
pediatrico) e ha fornito supporto tecnicoscientifico
alle altre UU.OO., che hanno condotto
analoga elaborazione, provvedendo agli adattamenti
del software al sistema informativo italiano
e all’assistenza per l’implementazione.
Come temi specifici di particolare interesse ha
provveduto poi ad affrontare:
1) la continuità assistenziale del paziente schizofrenico,
applicando i metodi dell’analisi
della sopravvivenza al ricovero successivo alla
presa in carico come evento indice di fallimento
da interpretare alla luce di specifici
indicatori di qualità-continuità dell’assistenza
e del trattamento farmacologico, utilizzando
dati di un database regionale dedicato
(denominato “PSICHE”);
2) la continuità intra-ospedaliera fra Pronto
Soccorso, unità di terapia intensiva e reparti
di degenza ordinaria;
3) la continuità di trattamento della cardiopatia
ischemica;
4) la continuità gestionale del paziente con infarto
miocardico acuto;
5) la continuità gestionale nel trattamento farmacologico
del paziente con scompenso cardiaco.
Oltre a questi aspetti l’U.O. ha anche provve-

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
duto ad attivare, in via preliminare, la valutazione
di continuità informazionale attraverso l’analisi
delle “lettere di dimissione” informatizzate, applicando
in modo originale i metodi del text-mining.
Un secondo aspetto innovativo promosso
dall’attività di tale U.O. è la preliminare applicazione
dei metodi e dei concetti definiti per altri
contesti (sociologico, economico, biomolecolare)
e messi a punto per l’analisi strutturale delle “reti”,
un tema il cui sviluppo è documentato dal
rapido proliferare delle pubblicazioni scientifiche
e dalla comparsa di articoli anche sulle più prestigiose
riviste mediche.
8) Regione Veneto
Responsabile scientifico: Pietro Paolo Faronato,
Carlo Liva,Azienda ULSS 9 di Treviso.
L’U.O. si è impegnata in particolare alla valutazione
del ricorso inappropriato al Pronto Soccorso,
fenomeno evidenziato dalla frequenza di
codici bianchi in relazione alla tipologia dei pazienti
e alle caratteristiche delle patologie, nonché
al suo andamento temporale ciclico (quotidiano
e settimanale), prendendo in esame tutti gli
accessi del 2007, con un dettaglio di analisi del
mese di novembre 2007 e delle prime due settimane
di marzo dello stesso anno.
Il Pronto Soccorso deve costituire la porta di
accesso al servizio ospedaliero solo in caso di
emergenza valutata dal Medico di medicina generale
o direttamente dal paziente, solo in caso di
effettiva necessità, mentre il sistematico by-pass
dei filtri comporta un sovraccarico di lavoro improprio
per un servizio istituzionalmente deputato
a trattare soltanto le emergenze.
Un secondo tema specifico ha riguardato la
continuità per pazienti con esiti di trauma cranico
grave, dal primo intervento all’attivazione delle
procedure di riabilitazione e di assistenza domiciliare.
Analisi che ha già fornito spunti di intervento
per quanto riguarda la rimodulazione di
alcune procedure. Si sono considerati per tale lavoro,
come semplice studio di fattibilità, solo pazienti
con trauma cranico grave (esclusi cerebrolesi
non da trauma), con degenza superiore ai 5
giorni, considerando che fossero quelli per i quali
la continuità assistenziale fosse massimamente
necessaria per l’efficacia dei trattamenti e la bontà
degli esiti. Sono stati, quindi, presi in esame, pazienti
dimessi nel corso del 2007 con diagnosi di
grave trauma cranico (ICD9cm 850XX o
851XX), residenti nel territorio dell’ULSS, al primo
ricovero, escludendo i deceduti e i dimessi
entro 5 giorni dal ricovero.
Infine, per quanto riguarda il paziente con
scompenso cardiaco, l’U.O. documenta lo sviluppo
di una rete di intervento, con definizione esplicita
di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali
complessi differenziati per livelli di rischio
(classe NYHA), come previsto dalla “Consensus
Conference” Italiana (Italian Heart Journal giugno
2006) e dalle Linee guida internazionali
(ACC/AHA 2005; ESC 2005), che prefigurano
una rete assistenziale i cui nodi sono i seguenti:
• medico di medicina generale come primo
referente e consulente del paziente;
• cardiologo di 1° livello (ambulatoriale) e di
2° (ospedaliero) livello per i necessari approfondimenti;
• infermieri del distretto sanitario di base;
• reparto di ricovero ospedaliero (Cardiologia,
Medicina, Geriatria).
La definizione della struttura della rete, con il
coinvolgimento per la ULSS 9 di Treviso di
389.000 residenti, 270 MMG, 50 cardiologi, 40
infermieri di territorio, e la sua implementazione
ha di fatto richiesto un anno di attività di tipo
preliminare. Ci si ripromette di applicare in
77

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
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un prossimo futuro, gli indicatori “PQIs” (di outcome),
così come l’analisi della continuità della
prescrizione dei farmaci, applicata dall’U.O. della
Lombardia, oltre agli indicatori di struttura e
di processo per la rete stessa.
9) Regione Friuli Venezia-Giulia
Responsabile scientifico: Sandro Centonze,Azienda
Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti”
di Trieste.
L’U.O. si è impegnata nell’implementazione di
uno strumento di valutazione multidimensionale
(“Cartella Multidimensionale”) che, attraverso
la definizione di un algoritmo, facilita la scelta riproducibile,
trasparente ed efficiente del percorso
riabilitativo più appropriato per pazienti colpiti
da ictus e per pazienti sottoposti ad intervento
ortopedico maggiore (interventi su anca e ginocchio),
al fine di favorire il processo di de-ospedalizzazione,
territorializzazione del recupero e
riattivazione della persona. I primi risultati della
applicazione del nuovo protocollo di valutazione
del bisogno riabilitativo dei pazienti ricoverati in
una struttura neurologica e in due strutture ortopediche
sono stati valutati confrontando indicatori
di processo, relativamente ai tempi di cura/presa
in carico, riferiti a tre distinti periodi di
tempo della durata ciascuno di tre mesi: pre-durante
e post-sperimentazione.
LaTabella 1 mostra la sintesi delle attività di ricerca
svolte e in “Appendice” vengono riportati
gli indicatori di continuità assistenziale sperimentati
dalle UU.OO. partecipanti e la bibliografia
minima.
Indicatori AHRQ - “Prevention Quality
Indicators” (PQIs)
Gli indicatori “PQIs”, messi a punto dall’AHRQ,
costituiscono un insieme di misure utilizzabili
a partire dai dati amministrativi SDO, utili
a evidenziare problemi di qualità dell’assistenza
per le condizioni sensibili al sistema delle cu-
Tabella 1 - Sinossi delle attività di ricerca delle UU.OO. (area geografica e
patologia-problema prese in esame, indicatori sperimentati)
U. O. Area geografica Patologia-Problema Indicatori
Puglia Provincia - ASL Scompenso Cardiaco PQIs confronto Leonardo/Non Leonardo
Marche Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra province (Picenum)
Abruzzo Distretto BPCO PQIs e Ricoveri Ripetuti
Emilia-Romagna Provincia Scompenso cardiaco^ Indicatori specifici del progetto già attivato
Lazio 1 Multicentrica Formazione Efficacia formativa e gradimento
Lazio 2 Regione Scompenso Cardiaco PQIs confronto fra ASL
Lombardia Regione Scompenso Cardiaco* PQIs confronti intraregionali
Veneto ASL Scompenso Cardiaco° Attivazione rete
FriuliVenezia-Giulia Provincia Ictus, protesi d'anca Attivazione rete e cartella multidimensionale
^ Ha sviluppato anche l’analisi strutturale e di processo della “rete di assistenza” al paziente oncologico terminale, con indicatori relativi alla continuità assistenziale
in Ospedale, Hospice,ADI
* Ha affrontato anche i seguenti temi:
- Pediatria di base: analisi di indicatori di ricovero evitabile (AHRQ - PDIs)
- Psichiatria: determinanti delle ricadute di psicosi acuta nella schizofrenia (analisi della sopravvivenza)
- Continuità assistenziale intra-ospedaliera
- Continuità Ospedale-Territorio, con particolare riferimento allo scompenso cardiaco (analisi testuale delle “lettere dimissione”)
- Continuità del trattamento nella cardiopatia ischemica (analisi della continuità di prescrizione e tipologia dei “buchi”)
- Continuità gestionale nel trattamento dell’infarto miocardico acuto (analisi strutturale della “rete” nei trasferimenti).
° Ha affrontato anche i seguenti temi:
- Analisi degli accessi in Pronto Soccorso distinti per codice del colore e per potenziali determinanti di accesso inappropriato
- Analisi di processo della “rete assistenziale” del traumatizzato cranico grave: dal primo soccorso alla riabilitazione

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
re ambulatoriali, il che li propone al ruolo di possibili
indicatori “di discontinuità assistenziale”, in
quanto basati su condizioni per le quali una buona
rete di assistenza extraospedaliera deve evitare
o comunque ridurre il rischio di ricovero per
complicanze o aggravamenti.
Quindi i “PQIs”, pur trattandosi di indicatori
basati su dati di ricovero (SDO), consentono di
gettare una luce su quanto succede nell’assistenza
a livello territoriale.Ad esempio, pazienti con
diabete possono essere ospedalizzati a causa di
complicanze della loro malattia, soprattutto se la
loro condizione non è monitorata adeguatamente
e tempestivamente trattata in modo appropriato,
anche favorendo le pratiche di auto-cura che richiedono,
necessariamente, un forte “empowerment”
del paziente, che solo un’efficace comunicazione
e un’appropriata rete assistenziale di riferimento
può contribuire a promuovere.Analogamente,
pazienti ospedalizzati per asma, lo sono
più facilmente qualora la medicina di base non
faccia riferimento alle linee guida di buona pratica
clinica. E così via per tutta la serie degli indicatori
proposti.
Per questo motivo essi possono essere utilizzati
come strumenti di applicazione, relativamente
semplice e quindi generalizzabile, per lo screening
di situazioni locali da approfondire, una volta
che si sia tenuto conto di alcuni fattori rilevanti
di aggiustamento, quali la particolare struttura
per età e composizione per sesso (gli unici
confondenti che si sono dimostrati influenti nelle
preliminari analisi di validazione effettuate dalla
“Stanford University” per conto della Agenzia
AHRQ).
Tali indicatori sono calcolati su base di popolazione,
salvo in qualche caso per cui il denominatore
risulta diversamente definito, aggiustati per
sesso ed età con procedura di “standardizzazione
indiretta” utilizzando i tassi medi specifici della
popolazione, forniti dall’AHRQ, calcolati per il
pool delle istituzioni considerate dalla stessa Agenzia
(livello medio di performance) che, applicati
alla struttura per sesso ed età specifica della realtà
locale, forniscono i “tassi attesi”, specifici per
età, che rapportati agli “osservati” consentono di
ricavare, utilizzando i tassi di ricovero della popolazione
di riferimento (tratti sempre dall’AHRQ),
i “tassi aggiustati”.
I “PQIs” sperimentati fanno riferimento alle
sotto riferite 14 condizioni sensibili ai trattamenti
extra-ospedalieri:
• Complicanze a breve termine del diabete
(PQI 1)
• Appendicite perforata (relativa ai ricoveri
per appendicite verificatisi) (PQI 2)
• Complicanze a lungo termine del diabete
(PQI 3)
• broncopneumopatia cronica ostruttiva,
BPCO (PQI 5)
• Ipertensione (PQI 7)
• Scompenso cardiaco (PQI 8)
• Basso peso alla nascita (relativo al numero
di parti) (PQI 9)
• Disidratazione (PQI 10)
• Polmonite batterica (PQI 11)
• Infezioni urinarie (PQI 12)
• Angina senza procedure (PQI 13)
• Diabete non controllato (PQI 14)
• Asma in paziente adulto (PQI 15)
• Amputazioni delle estremità inferiori in diabetici
(PQI 16)
Le caratteristiche, le criticità e le considerazioni
inerenti gli indicatori “PQIs” sperimentati sono
descritte in “Appendice”.
Ricoveri per tali condizioni potrebbero essere
evitati qualora esistesse una rete assistenziale sul
territorio di buona qualità anche se, naturalmen-
79

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
80
te, anche altri fattori al di fuori del controllo diretto
del sistema sanitario possono avere un ruolo
nel determinarli, come ad esempio, le cattive
condizioni socio-economico-culturali e ambientali
e la scarsa compliance da parte del paziente
alle prescrizioni del medico di base o dell’ambulatorio
specialistico.
Per questo motivo tali indicatori si suggeriscono
solo come strumenti di screening, che solo
un attento studio di correlazione locale può
servire a contestualizzare e a rendere operativamente
efficaci nella valutazione-promozione di
qualità. In alcune situazioni, come quella della
provincia del Manitoba cui si è fatto riferimento
nella sezione delle esperienze internazionali, si è
allestito un sistema integrato di database, che possa
consentire l’analisi “multivariata” aggiustata di
tali dati, pratica che attualmente, per l’esperienza
italiana, può essere considerata ancora troppo onerosa
e comunque sproporzionata e prematura, dato
il livello di intervento in tema di controllo/promozione
della qualità, ancora in fase di promozione
e generalizzazione, da conseguire piuttosto
con la diffusione di procedure e strumenti
che, se anche approssimativi, possano facilmente
risultare applicabili a livello nazionale, con solo
una competenza informatica e statistico-epidemiologica
di base.
Nel software prodotto dall’AHRQ, in realtà,
sono stati considerati due insiemi di covariate per
l’aggiustamento:
• sesso ed età (nella versione applicata nella
ricerca qui documentata);
• sesso, età e decile di livello socioeconomico
per ciascuna “unità locale” (county) considerata.
Il materiale originale di documentazione e di
elaborazione è facilmente accessibile al sito:
Http://www.qualityindicators.ahrq.gov/pqi_overv
iew.htm (oltre che nella sua versione adattata alla
situazione italiana sopra riportata).
CONCLUSIONI
Riassumiamo gli aspetti tecnico-scientifici fondamentali
della ricerca e le sue realizzazioni.
• La maggior parte delle attività svolte, sperimentate
e descritte dalle singole UU.OO.
riguardano la continuità gestionale e si adattano
ai progetti di rete assistenziale già localmente
attivati o in fase di attivazione.
• Prevalentemente dalle UU.OO. sono stati
identificati e sperimentati indicatori di processo
e di esito, così che alcuni dei risultati
prodotti potranno rivelarsi utili soprattutto
in fase di programmazione sanitaria e decisionale,
meno specificamente si dimostreranno
adatti a descrivere e ad operare in modo
puntuale sugli aspetti specifici della continuità
assistenziale e della rete nel suo complesso.
• Solo preliminari e del tutto sperimentali sono
da considerare i risultati relativi all’analisi
delle dimensioni informazionale e relazionale
della continuità, che pure sono stati
affrontati soprattutto dalla U.O. della Lombardia.
• Tradizionali indicatori di continuità
(“COC”,“SECON”, ecc.) si sono dimostrati
di scarsa utilità nell’applicazione specifica
fatta dall’U.O. della Lombardia alla valutazione
della continuità nella gestione del
paziente schizofrenico, poiché tali indicatori
tendono generalmente ad assumere il valore
massimo, manifestando una sorta di “ceiling
effect” dovuto, probabilmente, alle specificità
dell’organizzazione dell’assistenza sanitaria
del nostro Paese al paziente psichiatrico,
e non solo, basata su di un sistema sa-

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
nitario pubblico universale e che per l’assistenza
al paziente psichiatrico prevede un’organizzazione
rigida su base territoriale, che
garantisce il massimo di continuità, almeno
per i pazienti complianti, ovvero che aderiscono
al programma terapeutico e che facciano
riferimento al sistema pubblico di erogazione
dell’assistenza e come tali vengono
registrati nell’archivio Psiche.
• Gli indicatori “PQIs”,consolidati ormai dall’esteso
e approfondito lavoro metodologico
svolto dalle università di Stanford e di California
per conto dell’AHRQ, si sono dimostrati
facilmente applicabili, considerata anche
la qualità del supporto metodologico offerto
dall’AHRQ e la qualità, completezza e
omogeneità dei dati amministrativi che il sistema
SDO mette a disposizione degli operatori
e amministratori locali del nostro Paese.
Resta da approfondire, e rendere più specifica
per la nostra realtà sociale ed istituzionale
il sistema degli aggiustamenti, studiando
più estesamente l’effetto delle “covariate”
individuali, di area geografica e di istituzione,
oltre che il sistema dei valori di riferimento
(benchmark), tenendo conto del fatto
che tali indicatori possono solo parzialmente
essere interpretati come indicatori di
outcome di “mancata continuità assistenziale”.
Tra l’altro essi sono certamente influenzati,
in modo variabile da area ad area e da
azienda ospedaliera ad azienda ospedaliera,
anche dalle caratteristiche socio-anagrafiche
e culturali del singolo paziente, dal fenomeno
dell’inappropriatezza dei ricoveri e dallo
stile di codifica. In parte di questo si è tenuto
conto nel protocollo definito dall’U.O.della
Lombardia, utilizzando il sistema di stadiazione
della gravità e del rischio di morte fornito
dagli APR-DRG. Questo particolare
aspetto, relativo alla necessità di distinguere
fra “ricovero evitabile” e “ricovero inappropriato”,
si può a tutti gli effetti considerare
un valore aggiunto dalla ricerca.
• Per quanto riguarda la valutazione di impatto
dell’attività di formazione alla comunicazione,
prevista, ottimisticamente, attraverso
la valutazione prima/dopo di indicatori
di continuità assistenziale, che fossero
particolarmente sensibili, non si era considerato
il fatto che avrebbero dovuto essere
anche estremamente precoci nel manifestarsi.
È stato ingenuo pensare che nei tempi
di realizzazione del progetto potessero essere
inclusi indicatori di promozione della
formazione, di attuazione della formazione,
di introduzione e implementazione dei cambiamenti
indotti dalle attività di formazione,
di valutazione diretta degli effetti della
stessa. In realtà c’è stato soltanto il tempo di
procedere allo svolgimento delle attività formative,
previste in due moduli successivi, e
di valutare, a distanza di sei mesi dalla fine
dell’attività, la persistenza dei suoi effetti, oltre
che di procedere ad una valutazione di
apprendimento e di gradimento. Quindi,
pur essendo la documentazione dell’efficacia
pratica di ciò che si propone un dato ormai
acquisito come dovuto dalla mentalità
evidence based, che opportunamente tende
sempre più ad improntare di sé la pratica clinica/sanitaria,
insieme a quella della formazione,
non si è potuto formalmente applicare
al nostro caso nel quale si è provveduto
a sostituirlo con una valutazione “surrogata”
i cui risultati sono documentati dal lavoro
svolto dall’U.O. Lazio 1 (Azienda USL
Roma C).
81

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas
82
• Per quanto, infine, riguarda le prospettive di
ricerca che il progetto ha contribuito ad
aprire, è senz’altro da segnalare:
- il filone attivato dall’U.O. della Lombardia,
relativo all’analisi della dimensione
informazionale, attraverso la valutazione
automatica dei contenuti informativi delle
“lettere di dimissione”, applicando i
metodi del text-mining;
- l’identificazione e il primo utilizzo del
ricco materiale prodotto dai ricercatori
che hanno intrapreso, con metodi statistico-matematici
e strumenti informatici,
l’analisi strutturale delle “reti” proponendo
una serie di indicatori applicati soprattutto
in ambito sociologico, ma con
suggestive dimostrazioni di utilità, oggi,
anche in ambito biomolecolare, genetico,
clinico e sanitario, come documentato
da recenti articoli comparsi anche su
alcune delle più prestigiose riviste di medicina.
Si ringraziano tutti i componenti del Gruppo di Ricerca
delle UU.OO. coinvolte (riportate in “Appendice”),
che hanno contribuito con il loro lavoro e la loro
esperienza alla realizzazione del presente progetto.

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice
Appendice
COMPONENTI DEL GRUPPO DI RICERCA
Piergiorgio Duca Coordinatore Scientifico Unità di Statistica Medica e Biometria - Dipartimento di Scienze Cliniche,
Università degli Studi di Milano
Carlo Liva, Giovanni Caracci, Simona Gorietti, Sara Carzaniga Agenas
Pietro Barbieri, Mauro Maistrello, Cristiana Mazzali, Stefano Ballerio, Giovanni Casazza Azienda ospedaliera di
Melegnano, Regione Lombardia
Luca Lattuada, Sandro Centonze, Gabriella Lamprecht Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di
Trieste, Regione Friuli Venezia-Giulia
Carlo Liva, Pier Paolo Faronato, Maila Taverna Azienda ULSS 9 di Treviso, Regione Veneto
Maria Rolfini, Rosanna Carbognani Regione Emilia-Romagna
Fabio Filippetti Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Marche
Rosa Borgia, Renato Lisio, Fernando De Benedetto ASL Chieti, Regione Abruzzo
Agostino Bruni, Alessandro Correani, Elena Leoni, Mario Ronchetti, Gabriella Geraci, Francesca Grimaldi,
Riccardo Di Domenicantonio, Enrico Materia Regione Lazio
Giovanni De Rinaldis Agenzia Regionale Sanitaria, Regione Puglia
83
Bibliografia “minima”
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della continuità assistenziale, Presentazione dei risultati conclusivi: Convegno Nazionale 25
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Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice
84
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La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice
Indicatori di continuità assistenziale
sperimentati dalle UU.OO.
A) PREVENTION QUALITY INDICATORS - PQIs
(TRATTI DALL’AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY)
85
Tabella A - Prevention Quality Indicators -“PQIs”
1. Polmonite batterica
2. Disidratazione
3. Gastroenterite pediatrica
4. Infezione dell’apparato urinario
5. Appendice perforata
6. Basso peso alla nascita
7. Angina senza procedure
8. Scompenso cardiaco
9. Ipertensione
10. Asma in età adulta
11. Asma in età pediatrica
12. Broncopneumopatia cronico-ostruttiva
13. Complicanze immediate del diabete
14. Complicanze tardive del diabete
15. Diabete non controllato
16. Amputazione degli arti inferiori nei pazienti con diabete
Indicatori per la valutazione della qualità
delle attività sanitarie territoriali
Caratteristiche
• Descrivono condizioni definite “ambulatory
care sensitive” e si focalizzano sull’ospedalizzazione
evitabile.
• Allargano la prospettiva, almeno in parte, alla
valutazione dell’attività territoriale.
• Implicano modalità di comunicazione dei
risultati alle strutture territoriali e una metodologia
di intervento condivisa.
• Utilizzano fonti informative amministrative.
Le schede per il calcolo degli indicatori sono
disponibili e periodicamente aggiornate sul sito
web dell’Agenzia americana AHRQ (Http://
www.qualityindicators.ahrq.gov/ ).
Fasi critiche
• Misurazione complementare: l’indicatore
esprime la debolezza di un legame, non la
sua forza
• Numerosi determinanti globali e locali: risorse
strutturali, qualità dell’assistenza territoriale,
appropriatezza del ricovero
• Fonti dei dati: SDO
• “Indicatori AHRQ”
Considerazioni
• I “PQIs” sono facilmente ottenibili dalle
SDO.
• I “PQIs” possono essere utilizzati per una
prima approssimazione nella valutazione della
qualità dell’assistenza territoriale.

Agenas on line | La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice
• Preliminarmente deve essere effettuata una
valutazione della qualità della codifica.
• I fattori devono essere analizzati a livello macro
e a livello locale con differenti strumenti
metodologici.
• Tra i fattori misurabili bisogna includere i
livelli di appropriatezza in tutti i setting di
cura.
• Dopo avere individuato i fattori determinanti
i “PQIs” possono essere utilizzati per
il monitoraggio dell’efficacia degli interventi.
86
B) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE IN PSICHIATRIA (SCHIZOFRENIA)
Tabella B - Indicatori di continuità assistenziale in psichiatria (schizofrenia)
1. Intervallo di tempo tra presa in carico dal SSN e recidiva di psicosi acuta
2. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici tipici)
3. Continuità del trattamento farmacologico (antipsicotici atipici)
4. Indicatori classici di continuità assistenziale (COC, SECON)
5. Modalità di presa in carico
Fasi critiche
• Il calcolo di questi indicatori richiede l’integrazione
dei dati di ricovero, delle attività
ambulatoriali e delle prescrizioni di farmaci.
• È necessario disporre di informazioni attendibili
sulla data della prima presa in carico
(disponibilità di un file dedicato come
il file PSICHE della Lombardia o intervallo
temporale sufficientemente ampio di disponibilità
delle informazioni, ad esempio
anni, per riconoscere la prima recidiva).
Considerazioni
• Gli indicatori classici (COC, SECON, ecc.)
sono poco informativi
• L’indicatore (1), inteso come “failure time”
si tratta con gli strumenti dell’analisi della
sopravvivenza
• Gli indicatori (2) e (3) possono avere un valore
puramente descrittivo, oppure possono
essere considerati covariate tempo-dipendenti
all’interno del modello di Cox
• L’indicatore (5) è la variabile predittiva più
rilevante.

La continuità assistenziale: sintesi dei risultati della ricerca dell’Agenas - Appendice
C) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE INTRA-OSPEDALIERA
Tabella C - Indicatori di continuità assistenziale intra-ospedaliera
1. L’ingresso o il trasferimento alla unità di terapia intensiva è determinato sulla base di criteri prestabiliti
2. Le informazioni sul trattamento sono condivise tra gli operatori medici e infermieristici e all’atto del
trasferimento da un’unità all’altra
3. Durante tutte le fasi del trattamento un professionista qualificato viene identificato come il responsabile
dell’assistenza fornita al paziente
4. Esiste un processo per trasferire in modo appropriato il paziente presso un’altra struttura, in modo da
soddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale
5. All’atto della dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale il paziente riceve istruzioni comprensibili
relative al follow-up
87
• Sono costituiti dagli elementi misurabili degli
standard Joint Commission (JC) relativi
alla continuità assistenziale.Tali indicatori
sono stati adottati in tutti gli ospedali della
Lombardia e si riferiscono in particolare
alle dimensioni informazionale e relazionale
della continuità assistenziale.
Gli indicatori di continuità dell’assistenza corrispondono
agli elementi misurabili degli standard
JC.Tra questi vengono elencati alcuni standard
selezionati in quanto essi si correlano agli altri
indicatori di continuità assistenziale utilizzati
nell’ambito della ricerca.
D) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO
Tabella D - Indicatori di continuità assistenziale nello scompenso cardiaco
1. Intervallo di tempo tra ricoveri successivi per scompenso cardiaco
2. Continuità del trattamento farmacologico con ACE-inibitori
3. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti
4. Continuità del trattamento farmacologico con diuretici risparmiatori di potassio
5. Contenuto informativo delle lettere di dimissione (prevenzione delle recidive di scompenso)
Fasi critiche
• Il calcolo degli indicatori da (1) a (4) richiede
l’integrazione dei dati di ricovero,delle attività
ambulatoriali e delle prescrizioni di farmaci.
• Il calcolo degli indicatori collegati al punto
(5) richiede l’utilizzazione di tecniche di“text
mining” applicate alle lettere di dimissione,
se disponibili in formato elettronico.
Considerazioni
• L’indicatore (1), inteso come “failure time”
si tratta con gli strumenti dell’analisi della
sopravvivenza
• Gli indicatori (2), (3) e (4) possono avere un
valore puramente descrittivo, oppure possono
essere considerati covariate tempo-dipendenti
all’interno del modello di Cox
• L’indicatore (5) attualmente è poco informativo
a causa della scarsità di informazioni
relative all’educazione sanitaria che mediamente
caratterizza le lettere di dimissione.

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E) INDICATORI DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA
Tabella E - Indicatori di continuità assistenziale nella cardiopatia ischemica
88
1. Continuità del trattamento farmacologico con statine nella cardiopatia ischemica
2. Continuità del trattamento farmacologico con beta-bloccanti nella cardiopatia ischemica
3. Continuità del trattamento farmacologico con anti-aggreganti nella cardiopatia ischemica
4. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di centralità della rete
5. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: indicatori di densità della rete
6. Trasferimenti all’interno della rete dell’emergenza nell’infarto miocardico acuto: parametri della curva di potenza
(“power law”) della rete, in relazione alla presenza di “hub”
Fasi critiche
• Il calcolo degli indicatori da (1) a (3) richiede
l’integrazione dei dati di ricovero,
delle attività ambulatoriali e delle prescrizioni
di farmaci
• Il calcolo degli indicatori da (4) a (5) richiede
l’integrazione dei dati di ricovero e
dell’attività di pronto soccorso: la ricostruzione
della rete assistenziale si basa sulle informazioni
contenute nei database amministrativi.
Considerazioni
• Gli indicatori da (1) a (3) sono indicatori di
continuità rilevanti in quanto possono essere
ricondotti a stime di efficacia pratica (“effectiveness”)
• Gli indicatori da (4) a (6) sono mutuati dalla
teoria generale delle reti e la loro implementazione
è ancora da considerare un approccio
sperimentale, dal momento che è
finalizzata a descrivere alcune caratteristiche
strutturali e organizzative del sistema
sanitario, utilizzando come fonte informativa
i database amministrativi. Questi indicatori
sembrano utili dal punto di vista descrittivo
e per seguire l’evoluzione di un sistema
complesso nel tempo, ma devono essere
utilizzati con prudenza per effettuare
simulazioni di interventi di riorganizzazione
della rete assistenziale esistente. Inoltre
attualmente non sono disponibili standard
di riferimento per i “descrittori di rete”
(cioè gli indicatori sviluppati nell’ambito
della teoria matematica delle reti), in base
ai quali effettuare una valutazione dei rilievi
empirici.

L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
L’Osservatorio Buone Pratiche:
il feedback dei professionisti
IL METODO E GLI STRUMENTI
L’indagine sul gradimento, sull’usabilità e sull’utilità dei metodi e degli strumenti
dell’Osservatorio Buone Pratiche (http://www.agenas.it/buone_pratiche/
obp.htm) è stata realizzata al fine di raccogliere giudizi, osservazioni e suggerimenti
sugli strumenti e sui metodi dell’Osservatorio, sia per quanto attiene gli
aspetti tecnici (modalità di compilazione e inoltro delle schede) che i contenuti
dell’iniziativa, con l’obiettivo finale di rendere i risultati delle attività dell’Osservatorio
e le future call for good practice più utili e fruibili per le Regioni e
per i professionisti.
L’indagine si è rivolta a tutti coloro che hanno partecipato alle call for good
practice 2008 e/o 2009, inviando all’Osservatorio, in accordo con la procedura
definita da ciascuna Regione, le loro esperienze di miglioramento della sicudi
Barbara Labella, Roberta De Blasi, Quinto Tozzi, Giovanni Caracci
Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
Nel dicembre 2009, in parallelo alla fase di elaborazione delle informazioni ricevute
in risposta alla call for good practice 2009 1 , l’Osservatorio Buone Pratiche
dell’Agenas ha avviato un’indagine volta a rafforzare la condivisione con le
Regioni, con le organizzazioni sanitarie e con i professionisti in merito ai metodi
e agli strumenti sviluppati e adottati dall’Osservatorio.
Tale attività rientra in quella che si ritiene una fase fondamentale del ciclo
delle buone pratiche (Figura 1) ossia la fase di condivisione, su cui si fonda il
processo di miglioramento continuo dell’Osservatorio e da cui dipende il conseguimento
degli obiettivi che lo stesso si è prefisso.
89
1
Le call for good practice rappresentano lo strumento utilizzato dall’Osservatorio Buone Pratiche di Agenas
per l’individuazione e la raccolta delle esperienze di miglioramento della sicurezza dei pazienti
realizzate dalle Regioni, dalle organizzazioni sanitarie e dai professionisti. Attraverso le call for good
practice 2008 e 2009 sono state raccolte, ad oggi, circa 700 esperienze.

Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
Figura 1 - Il ciclo delle buone pratiche
Condivisione modello
e strumenti
90
Trasferimento
BUONE PRATICHE PER LA
SICUREZZA DEI PAZIENTI
Problema Soluzione Risultati
Individuazione
delle esperienze
Diffusione/
Informazione
Classificazione/
Valutazione
rezza dei pazienti e ai referenti di ciascuna Regione
che hanno coordinato le iniziative a livello
locale.
L’indagine è stata condotta nel periodo 15 dicembre
2009 - 18 gennaio 2010, attraverso un
questionario standardizzato e semistrutturato inviato
in formato elettronico (file pdf compilabile)
ai 315 referenti delle esperienze presenti, ad
oggi, nel database dell’Osservatorio.
I RISULTATI
Il questionario (Figura 2) è stato inviato via
posta elettronica a 315 professionisti; 51 messaggi
sono risultati non recapitati (per indirizzo
di posta elettronica errato, variato o per casella
di posta piena).
La percentuale di risposte, sul totale dei messaggi
recapitati (264) è pari al 29,2%, corrispondente
a 77 questionari compilati e rispediti in
formato elettronico. Il 100% dei questionari ricevuti
risulta compilato in tutti i campi a risposta
chiusa.
Utilità e usabilità degli strumenti
Dall’analisi dei questionari ricevuti è emerso
che la quasi totalità dei professionisti consultati
(97%) reputa che le informazioni contenute nella
scheda di rilevazione delle esperienze siano
adeguate per il conseguimento dell’obiettivo dell’Osservatorio
di promuovere il trasferimento
delle buone pratiche.Alcuni professionisti ritengono,
invece, che la scheda così strutturata lasci
poco spazio ad una completa e chiara descrizio-
segue a pag. 92
▲

L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
Figura 2 - Questionario di feedback
91

Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
92
▲
segue da pag. 90
ne dell’esperienza; costoro preferirebbero che
la scheda di rilevazione contenesse un numero
maggiore di campi liberi.
In risposta al quesito su eventuali difficoltà
tecniche incontrate nella compilazione e/o trasmissione
della scheda, il 79% dei professionisti
dichiara di non aver incontrato alcuna difficoltà.
Risulta interessante notare che le difficoltà
tecniche sono risultate meno rilevanti per i professionisti
nei casi in cui uffici interni della Regione
e/o delle Aziende (molto spesso Uffici
Qualità) si sono posti quali coordinatori dell’iniziativa
a livello locale, fornendo supporto diretto
ai partecipanti.
La seconda parte del questionario verteva sull’utilizzo
dell’archivio web delle esperienze che,
a parere quasi unanime dei rispondenti (96%),
risulta un valido strumento di divulgazione ed
è stato utile, nell’82% dei casi, ad “apprendere”
dall’esperienza altrui e migliorare il proprio lavoro.
Le difficoltà riscontrate nella consultazione
dell’archivio web sono risultate principalmente
nei criteri di ricerca.Alcuni professionisti
hanno suggerito di integrare i criteri di
consultazione del database prevedendo anche
una ricerca per argomento o per disciplina/assistenza.
Alla domanda relativa all’ eventualità di aver
contattato colleghi e/o organizzazioni sanitarie
facenti parte del network dell’Osservatorio Buone
Pratiche con l’obiettivo di acquisire informazioni
di dettaglio su specifiche esperienze
presenti nel database, il 90% ha risposto di non
aver avviato alcun contatto. Nei casi in cui i professionisti
hanno dichiarato di aver contattato o
di essere stati contattati da colleghi, risulta che
tali relazioni hanno avuto un seguito in termini
di replicazione delle esperienze.
Il supporto fornito dal personale dell’Agenas
è stato ritenuto soddisfacente dal 99% di coloro
che ne hanno fatto ricorso.
Proposte e suggerimenti
L’ultima parte del questionario mirava ad
acquisire osservazioni e suggerimenti in merito
ai futuri sviluppi dell’Osservatorio e le azioni
da intraprendere per sfruttare al meglio le
informazioni acquisite tramite le call for good
practice. A tale proposito alcuni rispondenti
hanno proposto l’organizzazione di convegni
e iniziative seminariali a livello nazionale, eventualmente
con cadenza annuale, in cui le regioni
possano confrontarsi su problemi particolari
e/o giornate di approfondimento destinate
ai Risk Manager e i Responsabili Qualità
su temi specifici. È stato inoltre proposto che
l’Osservatorio si faccia da tramite/promotore
per l’organizzazione di incontri periodici monotematici,
anche a livello di singole regioni,
con i referenti delle buone pratiche così da favorire
l'attività di networking tra colleghi della
stessa Regione.
È stato suggerito un ulteriore potenziamento
del servizio web finalizzato ad una maggiore
divulgazione dell’Osservatorio e delle esperienze
da esso raccolte e l’utilizzo, per la stessa
finalità, di ulteriori strumenti di comunicazione
quali riviste specializzate. È stato inoltre suggerito
il coinvolgimento delle società scientifiche
e delle associazioni professionali (collegi e
ordini) per una maggiore e più capillare diffusione
delle pratiche di comprovata efficacia, efficienza
e qualità e per la diffusione delle informazioni
ai professionisti per area tematica di interesse.

L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
Altre proposte avanzate dai professionisti partecipanti
all’indagine riguardano il coinvolgimento
ufficiale delle Direzioni Aziendali, la realizzazione
di un forum aperto agli operatori per
lo scambio di informazioni in merito a “problematiche
quotidiane” e il ruolo dell’Osservatorio
anche quale divulgatore in lingua italiana
di linee guida e documenti di interesse per il tema
della sicurezza dei pazienti prodotti dalle
principali organizzazioni internazionali.Viene
suggerita la realizzazione di una pubblicazione
annuale e la costruzione di un “Catalogo delle
buone pratiche” suddiviso per aree tematiche.
Ulteriori interessanti proposte avanzate dai professionisti
riguardano la verifica dell’applicazione
delle buone pratiche e il monitoraggio tramite
visite sul campo nonché il ruolo dell’Osservatorio
quale promotore della implementazione,
a livello nazionale, delle iniziative particolarmente
significative/efficaci, con il supporto
dei referenti delle stesse iniziative.
L’ultima domanda del questionario mirava a
rilevare suggerimenti in merito alle aree tematiche
su cui focalizzare l’attenzione nella edizione
2010 della call for good practice.
Sono state proposti numerosi ed interessanti
argomenti meritevoli di approfondita trattazione.
Con maggiore frequenza è stato suggerito di
focalizzare la call 2010 sulla sicurezza in ambito
chirurgico e sulle tecnologie biomediche e/o
i sistemi informatici. Altri professionisti ritengono
le infezioni ospedaliere una tematica di
interesse prioritario per la raccolta delle buone
pratiche e altrettanti propongono di focalizzare
l’attenzione, anche per il 2010, sulle raccomandazioni
per la prevenzione degli eventi sentinella.
Maggiori dettagli in merito all’indagine fin
qui sinteticamente descritta sono disponibili per
la consultazione sul sito dell’Agenas:
(http://www.agenas.it/buone_pratiche/Feedb
ack_Osservatorio%20Buone%20Pratiche_df.pdf)
Una sintesi dei risultati dell’indagine, per ciascuna
delle domande a risposta chiusa presenti
nel questionario, viene proposta nella Figura 3.
Il feedback fornito dai professionisti rappresenta
la base di partenza per la fase, attualmen-
93
Figura 3 - Sintesi dei risultati dell’indagine
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3%
97%
21%
79%
34%
66%
4%
96%
18%
82%
1a) Le 1b) Semplicità 1c) Le 2a) L’archivio 2b) L’archivio 2c) Ha 3a) Ha 3b) È stato 3c) C’è stato
informazioni nella informazioni web è uno web è uno incontrato contattato contattato da un seguito a
della scheda compilazione della scheda strumento strumento difficoltà nella qualche qualche questi contatti
sono adeguate e nella sono adeguate valido di valido di consultazione collega e/o collega e/o
trasmissione
divulgazione ‘‘apprendimento’’ dell’archivio organizzazione organizzazione
delle schede
sanitaria sanitaria
Risposta “NO” 3% 21% 34% 4% 18% 84% 90% 79% 87% 1%
Risposta “SI” 97% 79% 66% 96% 82% 16% 10% 21% 13% 99%
84%
16%
90%
10%
79%
21%
87%
13%
1%
99%
4a) Ritiene
soddisfacente
il supporto
dell’Agenda

Agenas on line | L’Osservatorio Buone Pratiche: il feedback dei professionisti
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te in corso, di progettazione della call for good
practice 2010. In particolare sulle proposte avanzate
dai professionisti sono in corso di definizione:
• l’area tematica su cui focalizzare l’attenzione
della call 2010;
• i contenuti della scheda di rilevazione delle
esperienze;
• le procedure tecniche di partecipazione alla
call.
Accogliendo i suggerimenti proposti dai professionisti
è inoltre in corso la pianificazione di
una serie di eventi a livello nazionale e regionale
finalizzati al confronto e allo scambio di
esperienze e all’approfondimento di specifiche
tematiche di particolare rilevanza.